第一篇：医保题库2015
填空
1、在一个参保年度内，在校学生和非在校未成年居民医保基金最高支付限额为 万元；其他参保居民医保基金支付限额为 万元。答案：10 7
2、沧州市不同级别的定点医疗机构首次住院起付标准为：一级医疗机构（含社区卫生服务机构）元；二级医疗机构 元；三级医疗机构 元。
答案：300 600 900
3、参保人员经批准转往外地医疗机构就医发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准为 元。答案：2000
4、参保人员经批准转往外地医疗机构就医发生的符合规定的住院医疗费用，医保基金支付比例在本市三级定点医疗机构支付比例基础上。答案：降低10%
5、居民基本医疗保险基金支付范围，严格按照我省城镇基本医疗保险、、等有关规定执行。少年儿童用药和诊疗项目范围，按照国家和省的相关规定执行。超出规定范围和标准的医疗费用，医保基金不予支付。
答案：药品目录 诊疗项目 医疗服务设施标准
6、在一个年度内，我市职工医保统筹基金累计最高支付限额为 元。答案：7万
7、参保人员患病需要在本市参保地医疗定点机构住院治疗，应在入院 小时内使用社会保障卡（医保IC卡）办理住院手续。答案：24小时
8、参保人员在本市范围内定点医疗机构就医，须主动出示 和。经诊断需要住院治疗的，应在入院24小时内使用社会保障卡（医保IC卡）办理住院手续。
答案：身份证（户口本）社会保障卡（医保卡和IC卡）。
9、我市医疗保险重症病种范围：、、。答案：恶性肿瘤放化疗 尿毒症透析治疗 组织器官移植术后抗排异药物治疗。
10、按规定享受统筹基金支付的重症门诊医疗待遇。重症认定期限为 年，到期后需要继续治疗应重新审批。答案：一年
11、参保人员出院带药量为：急性病不得超过 日量，慢性病不得超过 日量，中草药不得超过 剂量，且不得带输液和注射药品。答案：3 7 7
12、参保职工重症门诊统筹基金支付标准：一个年度内个人只支付选定定点医疗机构的 起付标准，起付标准以上符合规定范围的医疗费用，医保基金支付比例按住院标准执行。答案：首次住院
13、参保居民（不包括大学生）在本人选定的门诊统筹定点医疗机构就诊每次发生的符合规定的普通门诊医疗费用，金额在 元以上的部分，门诊统筹基金支付 %，一个年度内门诊统筹基金累计支付限额为 元。
答案：20 50 200
14、参保人员经本市定点医疗机构不能确诊的疑难病症或因条件所限不能在本市定点医疗机构进行诊治的危重病参保患者，可以申请办理。答案：市外转诊转院
15、参保人员因急诊抢救可就近在非定点医疗机构住院治疗，应在住院 日内（节假日顺延）向参保地医保经办机构治疗。未按规定办理备案手续或非急诊抢救住院治疗所发生的医疗费用，统筹基金不予支付。答案：3
16、参保人员住院治疗过程跨年度的，按出院时间确定其医保待遇支付年度。如参保患者当年度发生的医疗费用较高，可自愿在当年的 办理住院医疗费用结算手续，并重新办理入院，住院医疗费用按不同年度分别计算。答案：12月底
17、参保居民连续参保缴费 年以上的，每增加一个缴费年度，医保基金支付比例增加1%，增加的比例最高不超过10%。参保后中断缴费再次参保的，连续缴费年限重新计算。答案：5
18、参保居民连续参保缴费5年以上的，每增加一个缴费年度，医保基金支付比例增加，增加的比例最高不超。参保后中断缴费再次参保的，连续缴费年限重新计算。答案：1% 10%
19、本市参保职工在定点医疗机构发生符合规定的住院医疗费用，起付标准以上最高支付限额以下符合政策规定的住院医疗费用，统筹基金支付比例为：在职职工 %，退休人员 %。答案： 90 93 20、本市参保职工慢性病每年组织认定一次，申请人须填报《沧州市职工基本医疗保险慢性病申请表》，提供近期的疾病诊断证明及相关病历资料，并参加 组织的慢性病专项体检。经专家委员会认定符合标准的参保人员，按规定享受统筹基金支付的慢性病门诊医疗待遇。
答案：当地人力资源和社会保障行政部门
21、在一个年度内，慢性病参保人员在本人选定的定点医疗机构门诊发生的符合病种支付范围的医疗费用，统筹基金起付标准为 元，起付标准以上符合相关规定的医疗费用，单个病种年度累计统筹基金最高支付限额为 元，每增加一个病种增加 元，年度累计最高支付限额为 元。答案：500 1500 500 3000
22、在一个年度内，慢性病参保人员在本人选定的定点医疗机构门诊发生的符合病种支付范围的医疗费用，统筹基金起付标准为500元，起付标准以上符合相关规定的医疗费用，统筹基金支付比例为在职职工 %，退休人员 %。答案：70 73
23、急诊留观、抢救后立即住院治疗（急诊抢救与住院时间未间断）的参保人员，其住院前急诊留观、抢救的符合规定的门诊医疗费用与 合并计算。住院前的 不能与住院医疗费用合并计算。
答案：住院医疗费用 普通门诊医疗费用
24、我市参保人员在急诊强求留观期间死亡未办理住院的，其符合规定的 由统筹基金按住院有关规定标准支付。答案：急诊抢救医疗费用
25、参保人员使用基本医疗保险药品目录中“乙类目录”的药品所发生的费用，先由参保人员自付，再按基本医疗保险的规定支付。答案：10%
26、属于基本医疗保险支付部分费用的大型医疗设备检查和治疗项目以内的费用，先由参保人员自付，再按基本医疗保险的规定支付。答案：10%
27、参保人员因意外伤害办理住院手续时，接诊医师应详细询问外伤情况，根据患者本人或知情的陪同人员对受伤经过的第一陈述，如实填写。
答案：《沧州市基本医疗保险意外伤害住院申报表》
28、定点零售药店如有违规行为，人力资源和社会保障行政部门可视不同情况给予通报批评，责令限期整改，暂停 的医保服务资格；整改不合格或情节严重的，取消定点资格，医保经办机构解除服务协议；骗取医保基金支出的，责令退回骗取的医保基金，处骗取金额 的罚款；构成犯罪的，移交司法机关处理。答案：3至12个月，2倍以上5倍以下
29、城镇职工基本医疗保险制度坚持、、、、的方针，基本医疗保险水平与本市经济社会发展水平相适应。答案：广覆盖 保基本 多层次 可持续
30、我市城镇职工统筹基金支付比例为：在职职工，退休职工 报销比例。答案：90% 93%
31、基本医疗保险药品目录中“乙类目录”的药品所发生的费用，先由参保人员自付，再按基本医疗保险的规定支付。答案：10%
32、我市城镇职工医保统筹基金最高支付限额：在一个年度内统筹基金累计最高支付限额为 元。答案：7万
33、定点医疗机构在收治参保人员住院时，应认真核验住院患者的参保身份，切实做到、、相符，防止。
答案：人 证 卡 冒名住院
34、在为参保患者提供医疗服务时，定点医疗机构应当做到、、、。
答案：合理检查 合理用药 合理治疗 合理收费
35、参保人员因所住定点医疗机构条件所限，在不转院的情况下，需要到其他医疗机构进行检查、治疗的，应由定点医疗机构医保科填报 到属地医保经办机构办理审批手续。未办理批准手续所发生的医疗费用，统筹基金不予支付。答案：《外检外治审批表》
36、我市城镇居民医保基金支付比例：一级定点医疗机构为 ；二级定点医疗机构为 ；三级定点医疗机构为。答案：85% 75% 65%
37、城镇居民医保基金最高支付限额：在一个参保年度内，在校学生和非在校未成年居民医保基金最高支付限额为 元；其他参保居民医保基金最高支付限额为 元。答案：10万 7万
38、门诊慢性病和重症参保人员，应在参保地医保经办机构指定的定点医疗机构中自主选定 家作为本人慢性病或重症门诊治疗定点医疗机构，按自然年度一定一年不变，需要变更门诊定点医疗机构的，可于每年 月份到参保地医保经办机构办理变更手续。答案:1 12
39、用人单位常驻外地工作一年以上的在职职工和异地安臵的退休人员，可在参保登记时或于每年 月份由所在用人单位到参保地医保经办机构办理异地居住就医登记备案手续。答案: 12 40、定点医疗机构和定点零售药店应于每月 日前将上月参保人员发生的医疗费用及有关资料报属地医保经办机构审核。医保经办机构在收到费用资料后 个工作日内，按结算办法的规定将应由统筹基金和个人账户支付的合理医疗费用按 拨付，其余 留作服务质量保证金，根据年终考核情况再予拨付。答案: 10 20 90% 10%
41、用人单位不办理医疗保险登记的，由 责令限期整改；逾期不改正的，对用人单位处应缴医疗保险费数额 以上 以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处 元以上 元以下罚款。
答案: 人力资源社会保障行政部门 1倍 3倍 500 3000
42、城镇基本医疗保险定点零售药店定点资格有效期为 年，到期验证延期。定点资格有效期满前 个月内，定点零售药店可向当地医疗保险行政部门提出延期申请。答案: 3 2
43、门诊慢性病认定的有效期为 年，期满后参保在职职工应进行复查未进行复查的停止享受门诊慢性病医疗待遇。退休人员不参加复查。答案: 4
44、住院定点医疗机构的定点资格有效期限为 年，期满愿意继续承担医保定点服务的，应在有效期届满前 个月内，向同级人力资源和社会保障行政部门提供有效申请。答案: 3 2
45、住院定点医疗机构、等变更的，应自批准变更之日起 个工作日内到原申请地人力资源和社会保障行政部门办理变更登记手续，并报市人力资源和社会保障行政部门备案。答案: 名称 法人代表或负责人 15
46、我市定点医疗机构服务协议有效期为 年，任意一方违反协议，堆放均有权解除协议，但须提前 个月通知对方。答案: 1 1
47、定点零售药店服务协议有效期为 年，任意一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前 个月通知对方。答案: 1 1
48、定点医疗机构在本单位显著位臵悬挂 标牌，并妥善管理，不得 或 ；设立医保 ；设臵 和，公布医疗保险 与，无偿提供参保人员社会保障卡余额查询服务。
答案: 沧州市城镇基本医疗保险定点医疗机构 转让 损坏专用窗口 医疗保险政策宣传栏 医疗保险意见箱 咨询 投诉电话
49、定点医疗机构对参保人员的医疗费用要单独，并有义务为医保经办机构提供审核医疗费用所需的全部 及。答案: 建账 诊治资料 账目清单
50、从2014年1月1日起，将血友病纳入本市城镇基本医疗保险门诊 病种范围。答案: 重症（大病）
51、参保人员在本市定点医疗机构就医，经诊断需要住院治疗的，应在入院 小时内使用社会保障卡（医保IC卡）办理住院手续。答案: 24
52、新生儿自出生之日起 日内办理参保登记和缴纳当年度全额医疗保险费的，自出生之日起享受医保待遇。答案: 90
53、定点医疗机构应做到、、、和 等“五吻合”。
答案: 票据 费用清单 住院医嘱 治疗单 病程记录
54、医师开具西药处方须符合，开具中成药处方须遵循 和理法方药，对于每一 下的同类药品原则上不宜。
答案: 西医疾病诊治原则 中医辨证施治原则 最小分类 叠加使用
55、定点医疗机构应坚持“以病人为中心”的服务准则，严格执行 和 的原则，、、、，采取有效措施控制医疗费用的不合理增长，减轻参保患者个人负担。
答案: 首诊负责制 因病施治 合理检查 合理治疗 合理用药 合规收费 56、2014年5月，10岁的参保居民妞妞在中心医院住院治疗，她所享受的医疗保险统筹基金最高支付限额应为 万元。答案: 10
57、定点医疗机构和定点零售药店不得以任何理由、任何方式为参保人员在 就医购药购物提供划卡服务。答案: 非定点单位
58、参保人员单次住院使用体内臵换人工器官、体内臵放人工材料和一次性医用材料的费用，按 累计支付。答案: 分段分比例
59、参保人员住院治疗过程跨年度的，按 时间确定其医保待遇支付年度。答案: 出院
60、定点医疗机构诊疗项目对码要落实专人负责制，对码要准确，不得随意改变对码项目，确保分类清楚、准确，严禁、或。
答案: 串换 牵强套用 分解
61、参保人员因急诊抢救在非定点医疗机构及外地医疗机构发生的住院医疗费用，先由个人现金垫付，从出院之日起 日内，携相关手续及费用资料到参保地医保经办机构申请审核报销。答案: 60 62、严格执行基本医疗保险划卡支付范围，严禁、以物代药或 项目。
答案: 以药易药 串换诊疗
63、定点零售药店为参保人员提供处方外配和非处方药购买服务，必须做到药品、。为避免出现药事责任，药店必须配备 或，并保证在岗。答案: 质量合格 安全有效 执业药师 执业资格的药学技术人员 64、定点药店被吊销 和，自吊销之日起终止协议，期间发生的医药费用医保机构不予支持。答案: 《药品经营企业许可证》 《营业执照》
65、参保人员持定点医疗机构医生开具的处方（以下称外配处方）到定点药店调剂，药店须查验其 是否与 相符，准确无误符合规定后才能予以调剂。
答案: 基本医疗保险证件有关项目 所持处方
66、定点药店必须将参保人员发生的医药费用于 按要求上传医保中心，并及时备份。定期维护医保计算机系统，保证医保软件系统正常运转，信息传输、、。答案: 当日 通畅、完整、准确
67、定点药店严格执行药监部门的相关规定，收费项目、。答案: 公开规范 明码标价
68、获得医疗保险定点资格的药店需与当地医疗保险经办机构签订，办理。答案: 服务协议 办理计算机联网
69、定点单位不得随意转移医保定点单位经营权，确因需要、、等任何一项须 时应立即向医保中心写出书面报告。
答案: 名称 地址 法人 变更 70、定点零售药店向参保 出售处方药时，必须遵守处方药销售的有关政策规定。处方要，并保存 年以上，以备核查。
答案: 持卡人 单独装订 两
71、定点零售药店应严格执行药监部门的相关规定，从 采购药品，建立有关药品、医用材料等所有经营项目的 账薄，并按月装订记账凭证，以备核查。
答案: 合法的药品生产企业或批发企业 购、销、存
72、定点零售药店必须建立参保人员个人帐户 台帐，指单次刷卡金额达到 元及以上，并保存 年时间备查。答案: 大额消费 500 2 73、参保人员医保ＩＣ卡（社会保障卡）丢失可在 或 进行挂失登记。
答案: 医疗和生育保险科 药店
74、定点零售药店要坚持从 进药，所购药品必须有，不准购进、。
答案: 正规渠道 批准文号 假药 劣药
75、定点零售药店有义务为参保人员提供、、、等服务，不得推诿和拒绝持卡人的正当要求。
答案: 社保卡（医保卡）密码修改 个人账户余额查询 社保卡挂失 政策解释
76、定点药店计算机管理系统中的 必须与医保中心的。若定点药店发现内容不能与医保中心数据完全一致，应及时通过 提交医保中心，并在医保中心对定点药店提交的内容进行核实后。
答案: 药品信息 完全一致 医保网络 启用
77、我市参保人员持卡购药结算费用时，定点零售药店工作人员应查验其 是否相符。若非本人购药时，还应要求持卡人出示其，并认真全面做好登记。
答案: 人（证、卡）或社保卡 有效身份证（或其他有效证件）78、定点门诊服务协议有效期为 年，任意一方违反协议，堆放均有权解除协议，但须提前 个月通知对方。答案:1 1 79、门诊定点医疗机构的定点资格有效期限为 年，期满愿意继续承担医保定点服务的，应在有效期届满前 个月内，向同级人力资源和社会保障行政部门提出有效申请。答案: 3 2 80、定点门诊应在显要位臵悬挂 标牌，并，不得转让或损坏；设臵 和，公布医疗保险咨询与投诉电话，无偿提供参保人员社保卡 服务。
答案: 河北省城镇基本医疗保险定点医疗机构 妥善管理 医疗保险政策宣传栏 医疗保险意见箱 余额查询 81、医疗定点机构应在营业场所适当位臵设臵
和，全部药品实行 并在 上对医保药品作规范化的明确提示。
答案： 医疗保险政策宣传栏 医疗保险意见箱
明码标价 商品标价牌
82、我市门诊定点医疗机构应严格执行卫生部颁发的、以及其他临床诊疗规范。
答案：《处方管理规定》 《抗菌药物临床应用指导原则》 83、按我市医保结算办法的规定将应由医保基金支付的合理医疗费用按90%拨付，其余10%留作。答案：服务质量保证金
84、、按我市医保结算办法的规定将应由医保基金支付的合理医疗费用按 拨付，其余 留作服务质量保证金。答案：90% 10% 单选
1、在一个参保年度内，在校学生和非在校未成年居民医保基金最高支付限额为 万元；其他参保居民医保基金支付限额为 万元。A 10 5 B 10 7 C15 7 D 15 5
2、沧州市不同级别的定点医疗机构首次住院起付标准为：一级医疗机构（含社区卫生服务机构）元；二级医疗机构 元；三级医疗机构 元。
A 300 600 900 B300 200 100 C100 200 300 D900 600 300
3、参保人员经批准转往外地医疗机构就医发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准为 元。
A 900 B 1000 C 2000 D 1500
4、参保人员经批准转往外地医疗机构就医发生的符合规定的住院医疗费用，医保基金支付比例在本市三级定点医疗机构支付比例基础上。
A 降低10% B 提高10% C 降低20% D 提高20%
5、在一个年度内，我市职工医保统筹基金累计最高支付限额为 元。A 6万 B 7万 C 8万 D 9万
6、参保人员患病需要在本市参保地医疗定点机构住院治疗，应在入院 小时内使用社会保障卡（医保IC卡）办理住院手续。A 72 B 36 C 24 D 12
7、不属于我市医疗保险重症病种范围的病种是：
A 恶性肿瘤放化疗 B 尿毒症透析治疗、C 组织器官移植术后抗排异药物治疗 D 陈旧性心肌梗塞
8、按规定享受统筹基金支付的重症门诊医疗待遇。认定期限为 年，到期后需要继续治疗应重新审批。A 1年 B 3年 C 5年 D 10年
9、参保人员出院带药量为：急性病不得超过 日量，慢性病不得超过 日量，中草药不得超过 剂量，且不得带输液和注射药品。A 3 7 7 B 5 5 10 C 7 7 10 D 10 10 15
10、参保职工重症门诊统筹基金支付标准：一个年度内个人只支付选定定点医疗机构的 起付标准，起付标准以上符合规定范围的医疗费用，医保基金支付比例按住院标准执行。
A300元 B600元 C900元 D按定点医疗机构的门槛费执行
12、参保居民（不包括大学生）在本人选定的门诊统筹定点医疗机构就诊每次发生的符合规定的普通门诊医疗费用，金额在 元以上的部分，门诊统筹基金支付 %，一个年度内门诊统筹基金累计支付限额为 元。
A 20 50 200 B 30 60 300 C 40 70 400 D 50 80 500
13、参保人员因急诊抢救可就近在非定点医疗机构住院治疗，应在住院 日内（节假日顺延）向参保地医保经办机构治疗。未按规定办理备案手续或非急诊抢救住院治疗所发生的医疗费用，统筹基金不予支付。
A 1 B 2 C 3 D 4
14、参保人员住院治疗过程跨年度的，按出院时间确定其医保待遇支付年度。如参保患者当年度发生的医疗费用较高，可自愿在当年的 办理住院医疗费用结算手续，并重新办理入院，住院医疗费用按不同年度分别计算。
A 11月底 B 12月底 C 1月底 D 2月底
15、参保居民连续参保缴费5年以上的，每增加一个缴费年度，医保基金支付比例增加，增加的比例最高不超过。参保后中断缴费再次参保的，连续缴费年限重新计算。
A 1% 5% B 1% 10% C 2% 5% D 2% 10%
16、本市参保职工在定点医疗机构发生符合规定的住院医疗费用，起付标准以上最高支付限额以下符合政策规定的住院医疗费用，统筹基金支付比例为：在职职工，退休人员。A50% 53% B 60% 63% C 70% 73% D 90% 93%
17、在一个年度内，慢性病参保人员在本人选定的定点医疗机构门诊发生的符合病种支付范围的医疗费用，统筹基金起付标准为 元，起付标准以上符合相关规定的医疗费用，单个病种年度累计统筹基金最高支付限额为 元，每增加一个病种增加 元，年度累计最高支付限额为 元。
A 500 1500 500 3000 B 100 1000 200 2000 B 900 1500 500 3000 D 500 1000 500 3000
18、在一个年度内，慢性病参保人员在本人选定的定点医疗机构门诊发生的符合病种支付范围的医疗费用，统筹基金起付标准为500元，起付标准以上符合相关规定的医疗费用，统筹基金支付比例为在职职工，退休人员。
A 40% 43% B 70% 73% C 90% 93% D 100% 100%
19、定点零售药店的地址、名称、法人代表等发生变化的，应自药监部门批准变更之日起 个工作日内携带有关批准文件到原申请地人力资源和社会保障行政部门申请办理变更手续，同时报市人力资源和社会保障行政部门局备案。
A 5 B 7 C 10 D 15 20、门诊定点医疗机构的定点资格有效期限为 年，期满愿意继续承担医保定点服务的，应在有效期届满前 个月内，向同级人力资源和社会保障行政部门提出有效申请。
A 3 2 B 2 3 C 1 6 D 5 1
21、定点门诊服务协议有效期为 年，任意一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前 个月通知对方。A 1 1 B 2 2 C 3 3 D 4 4
22、定点零售药店必须建立参保人员个人帐户大额消费台帐，指单次刷卡金额达到 元及以上，并保存 年时间备查。500 2 A 100 1 B 200 1 C 500 2 D 1000 2
23、定点零售药店向参保持卡人出售处方药时，必须遵守处方药销售的有关政策规定。处方要单独装订，并保存 年以上，以备核查。
A 1 B 2 C 3 D 4
24、参保人员因急诊抢救在非定点医疗机构及外地医疗机构发生的住院医疗费用，先由个 人现金垫付，从出院之日起 日内，携相关手续及费用资料到参保地医保经办机构申请审核报销。A 15 B 30 C 60 D 90 25、2014年5月，10岁的参保居民牛牛在中心医院住院治疗，她所享受的医保统筹基金最高支付限额应为 万元。A 5 B 7 C 10 D 30
26、按我市医保结算办法的规定将应由医保基金支付的合理医疗费用按 拨付，其余 留作服务质量保证金。A 70% 30% B 80% 20% C 90% 10% D 100% 0
27、一个医保结算年度内，参保人员在本市定点医疗机构多次住院的，第三次起付标准为。
A 300 B 200 C 100 D 不再设起付标准 简答
1、哪些医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？（1）应当从工伤保险基金中支付的；（2）应当由第三人负担的；（3）应当由公共卫生负担的；
（4）在国外以及港、澳、台地区就医的；（5）按有关政策规定不予支付的其他情形。
2、职工医保个人账户的适用范围是什么？
（1）在定点医疗机构进行健康体检的费用；非医保诊疗项目和药品的费用；乙肝疫苗、狂犬疫苗、结核菌疫苗、流感疫苗等预防接种的费用。
（2）在定点零售药店购买所需国药准字药品，具有食药监械、管械准字号的医疗器械，具有卫消字号的消杀用品，具有国食健字号、卫食健字号的保健品以及计划生育用品的费用。
3、参保人员在市内定点医疗机构住院使用乙类药品、特殊检查治疗项目以及一次性医用材料时，个人先负担部分是如何规定的？ 参保人员使用基本医疗保险药品目录中“乙类目录”的药品所发生的费用，先由参保人员自付10%，再按基本医疗保险的规定支付。属于基本医疗保险支付部分费用的大型医疗设备检查和治疗项目以内的费用，先由参保人员自付10%，再按基本医疗保险的规定支付。参保人员单次住院使用体内臵换人工器官、体内臵放人工材料和一次性医用材料的费用，按下列标准分段分比例累计支付：总额在5000元及以下的，个人先自付10%；5000—10000元（含10000元）的，个人先自付15%；10000元—20000元（含20000元）的，个人先自付20%；20000—30000元（含30000元）的，个人先自付30%；30000元以上的个人先自付40%。参保人员先按规定比例自付后，再按基本医疗保险的规定支付。
4、参保人员在定点医疗机构如何办理住院？
参保人员在本市范围内定点医疗机构就医，须主动出示身份证和社会保障卡（医保证和IC卡）。经诊断需要住院治疗的，应在入院24小时内使用社会保障卡（医保IC卡）办理住院手续，并向定点医疗机构预交一定数额的押金，用于支付应由个人承担的医疗费用。押金数额由定点医疗机构根据病情确定。参保人员未按规定使用社会保障卡（医保IC卡）办理住院手续所发生的医疗费用，统筹基金不予以支付。
5、异地居住的参保人员如何办理住院手续？
异地居住的参保人员患病就医，应到本人选定的医疗机构就医，并在入院3日内（节假日顺延）由用人单位或本人向参保地医疗保险经办机构备案。因病情需要转往居住地非选定医疗机构治疗的，应由所选定的医疗机构开具转诊转院证明，并在入院3日内（节假日顺延）报参保地医保经办机构备案。未办理备案手续所发生的住院医疗费用，统筹基金不予支付。
6、参保人员急诊费用是否报销？
参保人员急诊留观、抢救后立即住院治疗（急诊抢救与住院时间未间断）的参保人员，其住院前急诊留观、抢救的符合规定的门诊医疗费用与住院医疗费用合并计算。住院前的普通门诊医疗费用不能与住院医疗费用合并计算。参保人员在急诊抢救留观期间死亡未办理住院的，其符合规定的急诊抢救医疗费用由统筹基金按住院有关规定标准支付。
7、参保人员在非定点和外地急诊抢救怎么报销？
参保人员因急诊抢救在非定点医疗机构以及在外地医疗机构发生的住院医疗费用，先由个人现金垫付，从出院之日起60日内，由用人单位经办人员或本人、家属持参保人员身份证（原件和复印件）、社会保障卡（医保IC卡）、诊断证明、病历复印件（出院小结、首页、住院病历、医嘱单等加盖医院公章）、有效票据、费用明细总清单、相关审批或登记备案手续等资料到参保地医保经办机构申请审核报销。按规定报销的医疗费用由参保地医保经办机构通过银行转账方式拨至本人社会保障卡（医保IC卡）中的银行储蓄账户。超过60日不办理审核报销的，医保经办机构不再受理和报销，其住院费用由个人自负。
8、意外保险不予报销范围？ 参保人员遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，属于工伤保险基金支付的意外伤害住院医疗费用、因打架斗殴、酗酒滋事、吸毒、违法犯罪、自残或者自杀（精神病人除外）、交通事故、医疗事故和其他应当由第三人负担的意外伤害住院医疗费用，不得纳入基本医疗保险基金的支付范围。
9、参保人员因意外伤害需住院治疗时，如何办理相关医保手续？ 参保人员因意外伤害办理住院手续时，接诊医师应详细询问外伤情况，根据患者本人或知情的陪同人员对受伤经过的第一陈述，如实填写《沧州市基本医疗保险意外伤害住院申报表》（一式两份），将具体致伤原因及受伤经过填写完整；同时，诊治科室应在外伤患者入院24小时内会同本院医保科工作人员按相关政策规定认定是否属于医疗保险基金支付范围，签署意见并盖章，于2个工作日内报属地医保经办机构案。
10、定点零售药店不得经营哪范围？
不得经营、摆放、存储食物、日用百货、化妆品、日用杂品、健身器材、小家电、工艺美术等商品，营业执照经营范围中包括以上商品的，应到相关部门办理注销。定点零售药店如实行会员制，积分赠送或者换购的礼品也必须是药品允许经营的产品，不允许积分赠米面粮油、卫生纸、洗衣粉等生活用品。
11、定点零售药店如有违规行为，人力资源和社会保障行政部门及医保经办机构如何处理？
定点零售药店如有违规行为，人力资源和社会保障行政部门可视不同情况给予通报批评，责令限期整改，暂停3至12个月的医保服务资格；整改不合格或情节严重的，取消定点资格，医保经办机构解除服务协议；骗取医保基金支出的，责令退回骗取的医保基金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；构成犯罪的，移交司法机关处理。
12、哪些情形属于定点零售药店的严重违规行为，医保经办机构有权追回已发生的违规费用？
（1）营业期间无药师在岗，营业人员未取得相应职业资格证书的；（2）药店的地址、名称、法人代表等基础信息发生变更，逾期未办理变更手续的；
（3）无正当理由拒绝为参保人员提供医保结算服务，或拒绝提供医保刷卡结算凭证的；
（4为参保人员提供虚假发票、以药易药、以药易物骗取医保基金的；（5）以定点零售药店名义进行商业及性病广告宣传销售药品和保健食品的；
（6）药房或药库内发现假冒、伪劣、过期、失效药品或有非国药准（健、消、械）字以外的商品；
（7）对医保基金支付范围的经营项目采取有奖销售、附赠药品或礼品等促销活动的；
（8）医保药品库、收费库对照管理混乱，进销存账物不符的；（9）采取空划卡、划卡后现金退付等手段套取医保基金的；（10）将定点零售药店或柜台承包、出租、转让、提供给其他单位或个人从事经营或开展其他活动的；（11）为未取得医保定点资格的零售药店或医疗机构及其他商业服务机构提供医保刷卡结算服务的；
（12）采取伪造处方、外配处方的手段骗取医保基金的；（13）采取虚假报、冒领的手段骗取医保基金的；（14）对参保人员刷医保卡购药实行加价出售的；（15）恶意攻击医保网络，造成网络瘫痪或数据破坏的；（16）拒绝、阻扰、不配合医保监督检查工作的；（17）违反物价、药监等部门规定并被查处的；（18）其他严重的违规违约行为。
13、定点零售药店名称、地址、法定代表人（或负责人）等情况发生变化时，应如何办理？
定点零售药店的地址、名称、法人代表等发生变化的，应自药监部门批准变更之日起15个工作日内携带有关批准文件到原申请地人力资源和社会保障行政部门申请办理变更手续，同时报市人力资源和社会保障行政部门局备案。地址变更的定点零售药店应重新按新申报的程序进行资格审定。
14、持卡人一日内多次购药或一次购药金额较大的，定点零售药店应如何处理？
持卡人一日内多次购药或一次购药金额较大（尤其是要求将卡上资金一次性用完）的，定点零售药店必须认真核实其身份，并作必要的详细情况记录，如有可疑情况，可扣留其社保卡（医保证、IC卡）并立即向医保经办机构报告。
15、哪些情形属于定点门诊的严重违规行为，医保经办机构有权追回已发生的违规费用？
未认真检验医保就医凭证，发生冒名就诊造成医保基金损失的；在诊疗过程中的检查、治疗、用药等与病情不符或提供过度医疗服务，造成医保基金损失的；提供虚假疾病诊断证明、门诊病历、处方和医疗票据等资料，骗取医保基金支出的；违反物价规定，超标准收费或者分解、重复收费的；以为参保病人治疗为名开具药品处方或购药凭证，串通参保人员不取药而兑换现金、有价证劵或其他物品的行为；将科室出租、并为承租科室或分级机构提供医保划卡结算的；以定点医疗机构名义进行商业及性病广告宣传的；医保药品库、收费库对照管理混乱的；进销存账物严重不符，提供虚假票据，以非法手段返利促销，套取医疗保险基金的；医保药品备药率不达标的；药房及药库内发现假冒、伪劣、过期、失效药品或有非国药准字（健、消、械）字以外的商品；未取得医保定点资格的医疗机构、零售药店及其他商业服务机构和个人，提供医保划卡结算的；私自将医保计算机专用线路接驳未经允许的计算机等相关设备的行为；恶意攻击医保网络，造成网络瘫痪或数据破坏的行为；违反《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等法律和规定，当年被卫生、物价、药监等部门处罚超过两次的；违反医疗保险有关政策规定的其他行为。
16、定点医院如有违规行为，人力资源和社会保障行政部门及医保经办机构如何处理？
定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由人力资源和社会保障行政部门依据情节轻重进行通报批评，限期整改，责令中止3至12个月医保服务资格；拒不整改或整改无效的，由医保经办机构解除服务协议；骗取医疗保险基金的，依据《中华人民共和国社会保险法》的有关规定处理。
17、哪些情形属于定点医院的严重违规行为，医保经办机构有权追回已发生的违规费用？
未认真核验身份证明和社会保障卡（医保证和IC卡）导致他人冒名住院的；将不符合住院标准的参保人员收入住院治疗或者故意延长住院期限、分解住院、办理虚假住院和冒名住院的；利用参保人员的医保凭证，通过编造就诊记录等非法手段，骗取医保基金的；采取虚记费用、重复收费、分解收费、串换药品或诊疗项目、提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费用票据等手段骗取医疗保险基金的；不按处方配售药品或超剂量配售药品，擅自更改外配处方的；违反诊疗项目收费标准和药品价格政策，弄虚作假，造成医疗保险基金损失的；允许使用医保个人账户资金购买规定范围外的日用品或利用社会保障卡（医保IC卡）合谋套取现金的；进销和存账、存物严重不符，提供虚假票据，以非法手段返利促销等，套取医保基金的；转借医疗保险POS（服务终端）给非定点单位使用或代非定点单位使用个人账户基金进行结算的；
第二篇：医保题库
医保题库
1、参保人员在住院期间因病情需要到外院检查、治疗时，其医疗费用如何结算？
答：患者先全额垫付，出院时按基本医疗保险的有关规定进行结算后，患者垫付的费用由医疗机构给予报销。
我院的外诊流程：（1）医务处审批同意（2）患者先全额垫付（3）外诊项目符合基本医疗保险报销的项目按医保结算（4）患者垫付的费用（自费项目除外）由财务处给予报销。
2、参保人员在非基本医疗保险定点的医疗机构就医所发生的医疗费用，医疗保险基金是否支付？
答：参保人员无论什么原因，在非基本医疗保险定点的医疗机构就医所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
3、参保人员在检查、治疗项目中，使用单项费用超过500元（含500元）的医用材料（含一次性医疗器械、一次性进口医用材料等）所发生的费用，医疗保险基金如何支付？
答：费用的70％纳入医疗保险基金支付范围，个人自费承担30%。
4、先天性疾病就医，医疗保险基金如何支付？
答：除心脏及血管先天性疾病可以按医疗保险基金支付以外，其他先天性疾病均自费。
5、参保人员住院期间中途转院，能否按连续住院对待？
答：于转出后24小时内再入院的，可以按照连续住院对待；不符合上述规定的，按重新住院对待。
6、医保病人出院后，因同一种疾病在非急诊状态下再次入院，需要间隔几天以上方可办理入院？
答：7天。
7、医保离休人员的床位费，医保基金最高可支付多少？ 答：80元/床日。
8、患者住院期间请假外出，在请假期间医院收取的医疗费用，医疗保险基金是否予以支付？
答：不予以支付。
9、皮肤缝合器、诺和笔、诺和针、尿袋费用，医疗保险基金是否子以支付？ 答：不予以支付。
10、参保人员因交通事故或其它责任事故造成伤害而发生的医疗费用是否应该由医疗保险基金支付？
答：能够提供公安部门关于肇事方逃逸证明的，其医疗费用可按规定纳入医疗保险基金支付范围；无法提供证明的，其医疗费用医疗保险基金不予以支付。
11、患精神病的参保人员因自杀、自残、酗酒而发生的医疗费用，医疗保险基金是否予以支付？
答：发病期间发生的医疗费用，医疗保险基金予以支付。
12、在非本人定点医疗机构非急诊就医，医疗保险基金如何支付？ 答：不予支付。
13、自杀、自残、酗酒、吸毒、打架斗殴、其他违法行为造成的伤害，医疗保险基金如何支付？
答：不予支付。
14、猫、狗等动物抓伤或咬伤，医疗保险基金如何支付？
答：如果是流浪猫、狗等动物抓伤或咬伤可以按医保报销，如果是有主人的猫、狗等动物抓伤或咬伤不能按医保报销。
15、参保人在非本人定点医疗机构急诊就医，其发生的治疗费用，医疗保险基金是否给予支付？
答：（1）使用急诊科的急诊处方并盖有急诊章，或使用加盖急诊章的北京市医疗保险专用处方。
（2）提供急诊证明。（3）收据盖有急诊章。
16、医保病人门诊次均费用多少？ 答： 360元。
17、医保大额病人承担的自付比例是多少？
答：医保支付费用一年内10万以上为大额。医保封顶线为30万。在职病人大额自付15%，退休病人大额自付10%。
18、参保人员入住抢救病房有无天数限制？ 答：没有天数限制，但医生应根据病人病情严格按照诊疗常规入住抢救病房。
19、参保人员入住重症监护病房有无天数限制？（急性心梗有另行规定）答：符合入住指征的限报14天。
20、急性心梗参保病人入住重症监护病房有无天数限制？ 答：限报7天。
21、参保人员输血前进行肝炎、艾滋病、梅毒等抗原及抗体检测项目的检查，医疗保险基金是否予以支付？
答：按照规定，一次住院期间肝炎、艾滋病、梅毒等抗原及抗体检测只支付一次的检测费用。结果异常复查的，医生应在出院诊断证明书上有结果异常的诊断方可予以支付。
22、患者因HBsAg(＋)或抗HCV(＋)，在住院期间此项目多次化验，如果医生在出院诊断证明书上没有相应诊断，医疗保险基金将如何支付？
答：按照规定，一次住院期间肝炎、艾滋病、梅毒等抗原及抗体检测只支付一次的检测费用。结果异常复查的，医生应在出院诊断证明书上有结果异常的诊断方可予以支付。
23、参保人员在一次住院期间，定点医疗机构为其每次输血前均做ABO血型正（反）定型测定，其费用医疗保险基金如何支付？ 答：在一次住院期间内，医疗保险基金仅支付一次费用。
24、定点医疗机构应在住院参保人员出院之日起几个工作日内完成住院医疗费用的结算工作？
答：3个工作日。
25、哪些患者需要首诊社区就诊？ 答：老年人、无业居民、超转人员。
26、超出药品说明书范围的用法、用量及适应症用药，医疗保险基金如何支付？
答：不予支付。
27、对于药品说明书中有诸如“近年来有报道试用于„„”、“国外有报道可用于„„”、“试用于„„”、“近年来有关文献报道„„”等描述的适应症，医疗保险基金能否支付？
答：不予支付。
28、外伤患者，出院诊断证明上注明什么是医疗保险基金支付的依据？ 答：外伤原因。
29、棉签是否属于医疗保险基金支付范围？ 答：不属于。
30、超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，包括药品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，医生应与病人签订什么协议书？
答：自费协议书。
31、医保十种慢性病是指哪些疾病？
答：患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大。
32、定点医疗机构应如何掌握参保人员的出院开药量？ 答：原则上不得超过7日量，行动不变的可开2周量。
33、十种慢性病的并发症和伴随症的开药量能否遵照十种慢性病开药量规定？
答：（1）对于十种慢性病就医取药时，同时开取并发症（冠心病伴高血脂、糖尿病周围血管病变、糖尿病眼病、糖尿病肾病）用药的，开药量视同十种慢病。
（2）伴随其他疾病时（如感冒）则应严格掌握相应政策，不能视同十种慢病开药。
（3）以上并发症单独就医时，应严格掌握相应政策，不能视同十种慢病开药。
34、参保人员在定点医疗机构门诊就医服用中药汤剂，其开药量应如何掌握？ 答：开药量应按照门诊开药量的有关规定执行，即：“门诊开药量急性病不得超过三日量，慢性病不超过七日量，行动不便的可开两周量；患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病，且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过一个月量”。
35、出院带药能否带针剂？
答：除胰岛素针剂以外，其他针剂不可出院带药。
36、胰岛素针剂出院带药最多几支？ 答：2支
37、小抢救的收费标准对参与抢救医师有何要求？ 答；必须有副主任医师参加。
38、术中免缝拉链，医疗保险基金如何支付？ 答：不予支付。
39、盐酸氨溴索注射液用于雾化吸入、庆大霉素注射液用于膀胱冲洗属于什么医保问题？如何避免拒付？
答：属于超说明书适应症用药（或改变用药途径），与病人签自费协议，自费用药可避免拒付。
40、北京市发展和改革委员会、北京市卫生局《关于进一步规范和取消部分医疗服务项目收费的通知》（京发改【2006】237号）中规定，“手术中使用外用盐水不再另行收费。凡用于冲洗目的的盐水均不能另行收费”，对此，医疗保险基金应如何支付其费用？
答：手术中凡用于冲洗目的的盐水均不能另行收费，其费用医疗保险基金不予支付。
41、定点医疗机构收取的“气压式血液循环驱动”费用，医疗保险基金如何支付？
答:定点医疗机构收取的“气压式血液循环驱动”费用，医疗保险基金每单肢每天仅支付一次。
42、诊疗项目“冬病夏治消喘膏穴位外敷”中的“冬病夏治”仅指中医药治未病冬病夏治，即三伏贴，每伏贴敷1至3次，可以纳入医疗保险基金支付范围;三伏天以外时间收取的该诊疗项目费用，医疗保险基金如何支付？
答：不予支付。
43、诊疗项目“冬病夏治消喘膏穴位外敷”即三伏贴。一般每伏贴几次符合医疗保险基金支付？
答：一般每伏贴敷1至3次，三伏共需要进行3至9次冬病夏治贴敷治疗。
44、“冬病夏治消喘膏穴位外敷”用于治疗哪些病种？
答：原则上即呼吸系统（支气管炎、支气管哮喘）、风湿与类风湿性关节炎。
45、中药泡洗：按照《北京市统一医疗服务收费标准》，诊疗项目中药泡洗内容后附说明为空，理解为不能单独收取中草药费用。但医院认为中药泡洗须使用中草药，可以单独收取中草药费用。中药泡洗能否单独收取中草药费用？
答：中药泡洗 10元/人次的收费中已包含中草药的费用，医疗机构不得再另行收取中草药费用。
46、中药熏治，可以收取药费吗？
答：可以收取。中药熏治3元/人次，其内容说明中规定“药费另收”。
47、参保人员因中枢神经系统疾病及损伤进行物理、康复治疗的，医疗保险基金如何支付？
答：医疗保险基金仅支付其发病后6个月内的物理、康复治疗的费用。
48、参保人员因其他疾病及损伤进行物理、康复治疗的，医疗保险基金仅支付其发病几个月内的物理、康复治疗费？
答：三个月。
49、医生为参保人员开处方时，如何做到符合医保报销规定？ 答：根据医保限适征及药品说明书开方，诊断齐全。
50、门诊医生在开药时，如何防止单次开药超量？
答；（1）系统会提示（2）翻看上次开药记录（3）查看病人病历本
51、什么是单次开药超量？
答：按照医保开药急三慢七行动不便不超过15天，十种慢病不超过30天的原则，超出上述开药天数即为单次开药超量。
52、医保、公疗、工伤、新农合、高保、离休、本院职工、自费、生育险的病人使用超报销范围的药品、治疗、检查、材料等项目，是否需要签自费协议？
答：除自费病人以外的费别，只要病人使用了自费、自付、不符合医保物价报销规定的项目，医生都应该与病人签订自费协议书。
53、癌症晚期、偏瘫、植物人状态、老年痴呆的参保人员由于年龄较大、长期卧床在家进行鼻饲护理，需要补充肠内营养，自费给病人及家庭造成很大的经济负担，参保人反应较强烈。对于这类参保人员是否可以支付其肠内营养剂的费用？
答：处于稳定状态的参保人员使用该药时仍按照医保适应症执行，门诊使用需个人自费负担。住院病人危重期时，符合较长时间不能进食者可以纳入医保报销。
54、阿托伐他汀钙的医保适应症 ？
答：
1、动脉粥样硬化并高脂血症；2.家族性高胆固醇血症。
55、重症患者使用白蛋白需低于（）g/L，医疗保险基金予以支付？ 答：25G。
56、肝硬化腹水或胸水患者、癌症腹水或胸水患者白蛋白需低于（）g/L，医疗保险基金予以支付？
答：30G。
57、喜炎平注射液说明书适应症是什么？ 答：支气管炎、扁桃体炎、菌痢。
58、鹿瓜多肽注射液医保限适症是什么？
答：（1）重度骨关节炎；（2）骨折；（3）类风湿性关节炎
59、鹿瓜多肽注射液一个疗程几天？ 答：15天一个疗程。
60、注射用丹参多酚酸盐医保限适症是什么？ 答：限心绞痛。
61、多烯磷脂酰胆碱注射液医保限适症是什么？ 答；限严重肝病。
62、长春西汀注射液说明书适应症是什么？ 答：脑梗塞后遗症、脑出血后遗症、脑动脉硬化。
63、注射用硫酸依替米星限二线用药，如何理解二线用药？
答：基金支付时应有使用《药品目录》一线药品无效或不能耐受的依据，方可使用依替米星。
64、胰岛素强化治疗医保限适症是什么？ 答：（1）Ⅰ型糖尿病；
（2）妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠；（3）Ⅱ型糖尿病围手术期限报7天
65、药品适应症中重度疾病、严重合并症应如何把握？如：硫酸氨基葡萄糖片限重度骨关节炎，如诊断为骨关节炎，是否符合适应症？甘精胰岛素注射液，限反复发作低血糖或有重度合并症的老年糖尿病患者，如老年患者诊断为糖尿病是否符合适应症？
答：对于适应症中涉及重度疾病或严重合并症的药品，医疗机构在使用时应严格掌握其适应症，诊断要体现“重度”，如未能提供符合“重度”适应症的相应诊断，医保基金不予支付。
66、医生为保护胃黏膜的病人使用奥美拉唑，为何遭到拒付？ 答：诊断与说明书适应症不符。
67、西洋参、紫河车作为单味或复方使用，医疗保险基金是否支付？ 答：不予支付。
68、对于医保范围内可报销的材料，如无任何诊疗项目是否可以单独收费？ 答：对于有物价收费依据，却没有任何诊疗项目单独申报的医用耗材医保基金不予支付。
69、病人自行在家换药，只需要到医院让医生开些敷料，收据中只有敷料费用，会被医保中心拒付吗？
答：会。因为材料费是伴随相应的诊治项目，没有相应诊疗项目，医保不与支付材料费。
70、何种情况下可以收取“可吸收缝合线”费用，“动脉、深静脉置管”时可以使用吗？
答：“可吸收缝合线”只有在手术（项目编码以“W04”开头的诊疗项目）时才可收取。“动脉、深静脉置管”是治疗费，所以不得收取该缝线。
71、拆线时可以收取换药弯盘及敷料费用吗？
答：拆线内容说明为“含敷料费”，收费标准为0.8元/针，因而只能按照实际数量收取拆线费用，其他任何费用均不得收取。
72、患者足部、背部均有伤口，医生同时予以换药，能否收取2个换药费用？ 答：不得收取2个换药费用，换药的计价单位是“人次”不是“部位”，所以无论几个部位都只能收取1次换药费用。
73、为患者做腹部穿刺治疗，物价能否允许收取腹腔穿刺包的费用？ 答：根据物价收费规定，做腹部穿刺时可以收取一次性空针的费用，不能收取腹腔穿刺包的费用。
74、案例：治疗骨关节病时医院需要对患者进行关节腔药品注射，此操作是应该按照关节穿刺（20元/人次）收费还是按照关节穿刺术（119元/例）收费？个别医院仅在病程记录中简单书写操作过程，记录于某日在病房做关节穿刺术。此种情况能否按关节穿刺术收取？关节穿刺与关节穿刺术应如何界定？
答：如定点医疗机构能够提供完整的关节穿刺术的相关手术资料，包括术前谈话、麻醉记录单、手术记录单、术中护理记录单等，可按关节穿刺术（119元/例）进行支付；如只在病程记录中简单书写操作过程，则只能按关节穿刺（20元/人次）进行支付。
75、案例：患者为双侧肢体、胸、腹、背部多发脂肪瘤，同时进行上述部位手术，应按何标准收取手术费？
答：根据北京市物价局、北京市卫生局《北京市统一医疗服务收费标准》手术收费说明的通知规定，按照不同切口双侧肢体和双侧器官手术收费的标准，最多收取两例手术费用、一例麻醉费用。
76、诊断“尿潴留”，收费为一次性导尿包1个，物价收费合理吗？医保支付费用吗？
答：不合理收费，医保不报销。（1）缺诊疗项目。
（2）单独收取材料费，没有相应诊疗项目，不符合医保报销规定。
77、门诊病人输液观察治疗，医生同时开具了“门诊常规输液观察费”和“床位费”，是否违反了物价收费政策？
答：违反物价收费政策。同时收取属重复收费。如病人确实需要卧床的，只能开取床位费，不得再另外收取“门诊常规输液观察费”。
78、“双下肢动、静脉超声检查”按动脉、静脉分别收费，符合物价规定吗？ 答：双下肢动、静脉属于“四肢血管”系统，应按单系统收费，将“双下肢动、静脉超声检查”按动脉、静脉分别收费，不符合物价规定。
79、患者一次就诊进行多个数字化摄影检查，医保基金如何支付？ 答：根据北京市物价政策管理规定，数字化摄影检查按人次收费，一次进行多个数字化摄影检查，医保基金只支付一个检查的费用。
80、医生同时给患者开具“腹部B超”及“心脏超声”检查，违反物价收费政策吗？
答：不违反。在超声波检查收费中包括有“各系统超声检查、腔内超声检查、心脏超声检查、超声血管检查”等几大部分，所以“腹部B超（是按系统收费）”及“心脏超声（是按人次收费）”同时开取并不违反物价政策。
81、医生在医生工作站给患者开具超声检查申请时，分别选了“腹部”及“妇产科”检查，会被医保中心拒付吗？
答：会。因为“腹部B超”及“妇产科：子宫、附件”都是“各系统超声检查”系统分类的子项目，医生这样开单，系统会生成两个超声检查费用，所以会被拒付。
82、一次性注射器用于口腔冲洗、换药，医疗保险基金是否予以支付？ 答：不予支付。
83、对以工伤诊断入院的工伤职工，应按照什么原则进行治疗？ 答：围绕受伤部位及所患职业病进行治疗。
84、属于治疗工伤以及由工伤引起的其他疾病的医疗费用，工伤保险基金是否予以支付？
答：予以支付。
85、治疗非工伤引发的疾病所发生的医疗费用，工伤保险基金是否予以支付？ 答：不予支付
86、工伤病人出院带药能否带工伤以外其他疾病的药品吗？ 答：不可以。
87、工伤患者住院床位费，工伤医疗保险基金最高可支付多少？ 答：24元/床日。
88、房山新农合每张处方不能超过多少元？ 答： 160元。
89、房山新农合住院周期多少天？
答：住院周期不超过60天，60天以外的费用不予报销。
90、不是我院定点村的房山新农合病人，发生的医药费能在我院报销吗？ 答：门诊、住院发生的医药费均不能在我院报销。有急诊证明也不可以报销。
91、房山新农合患者出院带药有何规定？ 答：出院带药自费。
92、房山新农合患者外伤住院有何规定？ 答：无论何种原因均全额交费。
93、丰台新农出院带药有什么要求？
答：丰农出院带药同医保要求，原则上不得超过7日量，行动不便的可开2周量。
94、丰台新农合单次门诊诊疗药费不超过多少元？ 答： 600元。
95、丰台新农合、房山新农合门诊、住院最高封顶线？ 答：门诊3000元、住院18万元。
96、丰台新农合病人办理转诊转院手续时能转到部队医院吗？ 答：不能。
97、需要90天结账的人员有哪些？
答：医保病人需要90天结账。包括：在职、退休、一老一小、超转、无业医保病人。
第三篇：医保知识考试题库
工伤保险
一、单项选择
1.一至四级工伤职工应当缴纳医疗保险费，用人单位和职工个人以（）为基数，缴纳基本医疗保险费。（A）
A、伤残津贴
B、职工工资
C、一次性伤残补助金
D、单位平均工资
2.工亡职工子女
的，可按规定申请供养亲属抚恤金。A、未满16周岁
B、未满18周岁
C、未满14周岁
D、为完成学业的 3、7.职工被确诊为职业病的，一次性工伤医疗补助金在上述标准基础上加发（A）。：
A、50%
B、25%
C、75%
D、40%
4、工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，可按月领取生活护理费。生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上职工月平均工资的。（A）
A、50%、40%、30%
B、60%、50%、40%
C、50%、45%、40% D、70%、50%、30% 5.工伤职工与用人单位解除或者终止劳动合同时，距法定退休年龄不足5年的，每减少1年一次性伤残就业补助金递减（B）。
A．10% B．20% C．30% D．40% 6.职工因工死亡，其供养亲属享受抚恤金待遇的资格，按（A）核定 A．职工因工死亡时的条件 B．工伤认定时的条件 C、职工家庭情况 D、职工社会关系情况
7职工住院治疗工伤的伙食补助费,凭住院发票按天数实行定额补助,补助标准为:烟台市境内每人每天()、境外每人每天()。（B）
A.10元、15元 B.15元、20元 C.10元、20元 D.15元、15元
二、多项选择
1.根据鲁政发【2011】25号山东省贯彻《工伤保险条例》实施办法，一次性工伤医疗补助金的具体标准为解除或终止劳动合同时统筹地区上职工月平均工资的：（ABCD）
A、7级13 个月 B、8级 10个月 C、9级7 个月 D、10级 4个月
2.一次性伤残就业补助金的具体标准为解除或终止劳动合同时（统筹地区上职工月平均工资的：（ABCD）
A、7级20个月
B8级16个月
C、9级12月
D、10级8个月
3、职工因工致残被鉴定为5级、6级伤残的，从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：（BC）
A、5级伤残为17个月的本人工资 B、6级伤残为16个月的本人工资 C、5级伤残为18个月的本人工资 D、6级伤残为15个月的本人工资 4.工伤医疗待遇包括以下哪些内容（ABD）
A．治疗工伤所需挂号费、医疗费、药费、住院费等费用符合烟台市工伤保险药品、诊疗和服务设施目录范围的。
B．住院伙食补助费。C．市内交通费
D工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行康复性治疗所发生的符合条件的康复费用。
5.领取抚恤金人员停止享受抚恤金待遇的条件有哪些？（ABCDE）
A．年满18周岁且未完全丧失劳动能力的； B．就业或参军的； C．工亡职工配偶再婚的； D．被他人或组织收养的； E．死亡的。
6.职工因工致残被鉴定为7-10级伤残的，一次性伤残补助金，标准正确的是：（AB）
A．七级13个月 B．八级11个月 C．九级8个月 D．十级6个月
7.工伤职工在什么情况下停止享受工伤保险待遇？（ABCD）A．丧失享受待遇条件的 B．拒不接受劳动能力鉴定的 C．拒绝治疗的
D．被判刑正在收监执行的 E．单位倒闭的 8.伤残职工与单位解除劳动合同，办理一次性工伤医疗补助金需要下列哪些材料？（ABCDE）
A.单位填写的《烟台市工伤待遇审批表》 B.工伤认定书，劳动能力鉴定书原件和复印件 C.解除（终止）劳动合同证明书原件和复印件 D.企业缴纳社会保险减少表原件复和印件
E.用人单位支付一次性伤残就业补助金的财务凭证原件和复印件
9.因工伤发生的下列费用，按照国家规定由用人单位支付：（ACD）
A.治疗工伤期间的工资福利
B.一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴 C.五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴
D.终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性伤残就业补助金 10.以下说法正确的是：（BCD）
A.职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，停工留薪期内原工资福利待遇不变，由工伤保险基金按月支付。
B.工伤职工在停工留薪期内，除法律规定的情形外，用人单位不得与其解除或终止劳动关系。
C.工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，按照国家有关规定享受基本养老保险待遇。
D.工伤职工认为疾病与工伤有因果关系的，可在申请劳动能力鉴定时一并提出确认申请。
三、判断题 1、1至4级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，其符合供养条件的直系亲属可以享受供养亲属抚恤金待遇。（√）
2、工伤职工就医使用烟台市工伤保险《药品、诊疗项目和医疗服务设施目录》范围内的没有规定起付标准和报销比例。也就是说全额给予报销。（√）
3、工伤职工应在工伤保险定点医疗机构就医。急救患者可以就近医疗机构抢救。病情稳定后不用转到定点医疗机构继续治疗。（×）
4、破产、关闭、解散和注销企业被鉴定为1-4级的工伤职工以及因工死亡职工供养亲属享受的工伤保险待遇应停止发放。（×）
5.由交通事故引发的工伤，应当首先按照《道路交通安全法》及有关规定处理，之后再由工伤保险基金支付。（√）
6.工伤职工与用人单位解除或者终止劳动合同时，达到法定退休年龄或者按规定办理了退休手续的，应支付一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。（×）
7.职工离休、退休、退职后被确诊为职业病的，可以按规定享受工伤医疗待遇。（√）
8.工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以配置辅助器具。（√）
9.用人单位未在规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生的符合《条例》规定的工伤待遇等有关费用由职工本人负担。（×）
10.用人单位不申报工伤，职工本人可以申报。（√）
11.根据鲁政发【2011】25号_山东省贯彻《工伤保险条例》实施办法，应当参加工伤保险而未参加的用人单位职工发生工伤的，由(该用人单位)按照《条例》和本办法规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。（√）
12.工伤职工旧伤复发，应填写《工伤职工旧伤复发就医审批表》，由治疗工伤的医疗机构主治医师填写就医意见，用人单位盖章后报工伤保险经办机构审批备案。对是否属于旧伤复发有争议的，由 劳动能力鉴定委员会确定。（√）
医疗保险
一、判断题
1、基本医疗保险统筹基金，是以所有用人单位为职工缴纳的医疗保险费中，扣除划入参保人员个人账户部分后剩余的部分为主组成的资金。（√）
2、基本医疗保险个人账户资金，主要用于支付本人发生的基本医疗费用中非统筹基金支付的费用。（√）
3、社会医疗保险费是按照国家或地方政府规定的统一费率征收，国家给予各种优惠政策，使医疗保险基金保值和增值，从而保证医疗保险待遇的合理支付。（√）4、2010年10月28日，《中华人民共和国社会保险法》经第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议通过，并于2011年7月1日起施行。（√）
5、我市城镇职工基本医疗保险参保人员恶性肿瘤患者在市内定点医疗机构因放疗或化疗住院的，一个统筹内只支付一个起付线。（√）
6、《中华人民共和国社会保险法》规定，我国建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。（√）
7、城镇职工基本医疗保险参保人员患大病重症，在一个统筹内超过基本医疗保险最高限额18.5万元以上15万元以内的医疗费用，符合基本医疗服务范围和支付规定的，可以享受大病救助。（√）
8、城镇职工普通门诊费用，由个人账户或个人现金支付。（√）
9、城镇居民普通门诊在定点医疗机构发生的费用一个医疗每次门诊起付线50元，统筹部分按照50%报销，最高支付200元。（√）
10、参加本市生育保险，及时足额缴纳生育保险费的单位，其女职工生育后可享受生育保险基金支付的1000元生育津贴。（×）
11、参保人员将本人医疗保险卡借给他人使用或委托定点机构保管不属于医疗保险违规行为。（×）
12、参保人员伪造、涂改病历、处方、费用单据等凭证，虚报冒领医药费用，超剂量配药，转手倒卖，非法牟利及串通定点机构骗取医疗保险基金等均属于医疗保险违规行为。（√）
13、基本医疗保险药品目录是由国家及省（自治区、直辖市）劳动和社会保障行政部门负责组织制定的基本医疗保险的用药范围，即可由基本医疗保险基金支付的药品范畴。（√）
14、城镇各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工（含建国前老工人），城镇个体经济组织业主及其从业人员和灵活就业人员，都应参加城镇职工基本医疗保险。（√）
15、按照相关政策，申请了破产、关闭、注销的用人单位，单位职工欠缴的保险费用可以免于缴纳。（×）
16、如果城镇职工到达退休年龄所缴纳的养老保险和医疗保险仍不够退休缴费年限，可以申请一次性补缴剩余缴费年限的保险费用。（√）
17、新参保职工参加基本医疗保险并连续缴费不满一年住院的，按照规定医疗保险基金不予支付。（×）
18、参保人员在办理基本医疗保险结算业务时，如果丢失了原始发票，可以提供加盖医院公章的发票复印件，两者均不能提供的，基本医疗保险统筹基金不予支付。（×）
19、参保人员经急诊抢救好转未住院的，抢救费用由个人承担；经急诊抢救转住院治疗的，抢救费用合并住院费用结算。（√）
20、参保患者在定点医院办理入院手续时，持社会保障卡到医院住院处办理医保登记手续；暂无社会保障卡的，持身份证办理。（√）
21、因为交通事故受伤住院的，如果患者在交通事故中没有任何责任，医疗保险统筹基金可以按照意外伤害相关规定给予报销。（×）
22、恶性肿瘤患者，在一个医疗内多次因放、化疗住院的，只扣一次起付线。（√）
23、烟台市辖六区为同一参保区域，在六区范围内定点医院就医，无需办理非参保地就医手续，按正常待遇支付，六区的参保人员到各县市区就诊的，应先到各区的医疗保险经办机构办理非参保地就医手续，未办理非参保地就医手续的，按低于正常待遇10%标准执行。（√）
24、新参加医疗保险的职工（含中断1年以上又重新参保的人员），必须缴费满半年后方可享受社会统筹医疗金的待遇。未满一年的，按社会统筹医疗金支付待遇的50%执行。（√）
25、大病医疗救助基金按照“互助共济、分散风险”的原则，由参加基本医疗保险的单位和参保人员共同缴费归集。（√）
26、我市工伤保险参保范围包括本市各类企业以及有雇工的个体工商户的职工(雇工)、各类机关、事业单位、民间非营利组织的工作人员。（√）
27、参保人员使用《烟台市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》外的药品发生的费用，基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金均不予支付。（√）
28、实行定点医疗机构管理，有利于促进医疗机构提高服务质量，降低医疗成本，控制医疗费用过快增长，保障参保人员的医疗消费利益，保证医疗保险基金收支平衡。（√）
29、对定点机构的违规行为，劳动保障部门视情节轻重，予以通报批评、限期整改、暂停定点结算、终止服务协议直至取消定点资格。触犯法律的，由相关部门依法追究刑事责任。（√）
30、参加城镇职工基本医疗保险的人员办理退休手续时，其基本医疗保险缴费年限（含视同缴费年限）男不满25年、女不满20年的，须由职工按退休时本人工资9%的比例一次性补齐男25年、女20年的基本医疗保险费；退休时，无当年缴费基数的，以不低于上全省在岗职工平均工资的60%为基数缴纳。（√）
31、医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围的有：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的。（√）
32、统筹病种患者日常就医购药，按照就近、方便、自愿的原则，到定点医疗机构和定点零售药店就医购药。所选定点医疗机构、零售药店原则上在一个医疗内不得变更。（√）
30、按照新的《烟台市居民基本医疗保险暂行办法实施细则》规定，居民甲类慢性病共 种，乙类慢性病 8 种。（√）
31、用人单位应按本单位职工工资总额的7%缴纳基本医疗保险费，在职职工按本人工资的2%缴纳。根据经济发展及基金收支状况，缴费比例可做适当调整。医疗保险费与其它社会保险费实行集中、统一征缴。（√）32、2015年开始居民基本医疗保险一个医疗保险内，统筹基金支付住院费用、慢性病门诊医疗费用、生育医疗费用、未成年居民意外伤害门诊医疗费用不能超过最高支付限额。统筹基金年最高支付限额：一档缴费的为14万元，二档缴费的为17万元。（√）
33、新生儿自出生之日起90日内办理参保手续并缴纳出生当年居民基本医疗保险费，自出生之日起享受居民医疗保险待遇。（√）34、2015年起居民基本医疗保险个人缴费标准分两档：一档为每人每年100元，二档为每人每年300元，各级政府补助标准为每人每年360元；各类在校学生和其他未成年居民按 一 档缴费。其他居民中原参加城镇居民基本医疗保险的按 二
档缴费；特殊群体按 一档 档标准缴费，各级政府（管委）应按相关规定对个人缴费部分给予全额或者部分资助，享受 二 档待遇。（√）35、2015年开始居民基本医疗保险实行年缴费制度，每年9月1日至12月31日为下一参保缴费期，参保居民应于参保缴费期内缴纳下一基本医疗保险费，参保缴费期外不再办理参保登记和缴费手续（不含新生儿）。（√）
二、单项选择题
1、参加城镇职工保险的患者在三级医院住院的起付标准是（C）A、400元B、500元C、600元D、700元
2、下列关于基本医疗保险缴费年限的说法√的是（A）A、基本医疗保险男的需缴满25年，女的需缴满20年 B、基本医疗保险男的需缴满20年，女的需缴满15年 C、基本医疗保险男的需缴满25年，女的需缴满15年 D、基本医疗保险男的需缴满30年，女的需缴满25年
3、下列关于基本医疗保险的说法×的是（C）
A、城镇所有用人单位及其职工均要参加基本医疗保险，实行属地管理
B、基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合 C、基本医疗保险费用应该由用人单位承担并统一征缴 D、基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应
4、下列说法×的是（B）
A、基本医疗保险的基本目标是“保基本、广覆盖、多层次、可持续”
B、同一参保单位的职工根据不同的缴费水平确定不同的医疗保险待遇
C、基本医疗保险具有“广泛性、共济性、强制性”的特点 D、基本医疗保险统筹基金的支付标准根据以收定支、收支平衡
5、下列哪一项不属于我国城镇职工基本医疗保险覆盖范围（C）A、企业
B、机关、事业单位 C、在校学生 D、社会团体
6、下列哪一项不符合异地就医报销条件（B）A、开具转诊转院证明的
B、非本市户籍回户口所在地就医的 C、办理异地安置手续的 D、单位因公外派的
7、根据现行政策规定，因（A）住院的，一个医疗只扣一次起付线。
A、恶性肿瘤放、化疗 B、心力衰竭 C、脑梗死 D、精神障碍
8、烟台市城镇职工一个医疗基本医疗保险包括大额救助在内最高支付上限是（B）。
A、18.5万元B、33.5万元C、15万元D、35万元
9、下列哪项不属于住院报销需要提交的资料（D）A、住院原始发票 B、住院费用明细 C、住院病历 D、门诊病历
10、下列哪种情况不属于基本医疗保险报销范围（C）A、突发疾病住院 B、意外摔倒住院 C、交通事故住院 D、精神障碍住院
11、参保人员患病发生的超过医疗统筹金最高支付限额以上的医疗费用，由社会医疗保险经办机构按（A）的标准从大额医疗救助基金中支付。
A、90%
B、80%
C、75%
D、95%
12、参加城镇职工保险的患者在一级医院住院的起付标准是（C）A、400元B、500元C、200元D、700元
13、参加城镇职工保险的患者在二级医院住院的起付标准是（A）A、400元B、500元C、200元D、700元
14、参加居民基本医疗保险的患者在三级医院住院的起付标准是（D）
A、400元B、500元C、600元D、700元
15、参加居民基本医疗保险的患者在二级医院住院的起付标准是（B）
A、400元B、500元C、600元D、700元
16、参加居民基本医疗保险的患者在一级医院住院的起付标准是（D）
A、400元B、500元C、600元D、300元 17、2015年开始参保居民中符合计划生育政策的孕产妇产前检查、住院分娩实行定额支付，标准为每人每次
元。（B）
A、800
B、1000
C、1500
D、900 18、2015开始未成年居民发生意外伤害事故，符合规定的门诊医疗费用，超过60元以上的部分，由统筹基金支付
，一个医疗保险内最高支付限额为
元。（A）
A、90 %，3000
B、90 %，2000
C、85 %，3000
D、95 %，3000
三、多项选择题
1、统筹病种的认定按下列那些程序办理（ABC）
（A）按照《统筹病种认定细则》，由定点医院副主任以上医师填写《统筹病种认定审批表》。
（B）由定点医院医疗保险管理办公室审查签署意见并盖章。（C）由社会医疗保险经办机构统一组织有关专家认定。（D）认定后选择自己方便报销的定点医院或社区签订服务协议。
2、统筹病种认定需报那些材料（ABCD）（A）身份证
（B）《统筹病种认定审批表》；（C）近半年内住院病历；
（D）各类诊断依据（如：CT报告、病理报告、检查报告等）。
3、统筹病种患者的下列那些门诊医疗费用不予从医疗统筹金中支付（ABCDE）
（A）《基本医疗保险药品目录》以外的药品；（B）治疗非统筹病种的药品；
（C）在非定点医院、药店购买的药品；（D）处方、发票与病历记录不相符的药品；（E）超过正常剂量的药品；
5、下列那些疾病属于大病统筹病种：（ABCD）(A)白血病；
(B)肾功能衰竭尿毒症期；(C)脑出血后遗症；(D)颅内占位性病变；
6、下列那些情况的医疗费,不予从统筹基金中支付（ABCD）(A)因交通事故及医疗事故发生的医疗费用；
(B)因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用；(C)违反基本医疗保险有关政策规定的医疗费用；
(D)国家、省有明文规定不予从基本医疗保险基金开支的费用。
7、以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额C的罚款。
A．1倍以上
B．１倍以上３倍以下 C．2倍以上5倍以下
D．3倍以上
8、我国的基本医疗保险制度的特点（ABC）。A、广泛性
B、共济性
C、强制性
D、自觉性
9、基本医疗费用指符合（ABC）的药品和项目。
A、基本医疗保险药品目录
B、诊疗项目和医疗服务设施范围
C、支付标准
D、所有医疗项目支出
10、统筹基金主要用于支付参保人员的（ABCD）。A、住院基本医疗费用
B、门诊统筹费用
C门诊慢性病
D、门诊大病专项费用。
11、自2015年开始儿童患
、、三种疾病，实行定点救治、规范诊疗、限额管理、全额支付。限额以内的医疗费用由居民医疗保险和医疗救助按比例分担，其中居民医疗保险承担80%(不设起付线)，医疗救助承担20%；超出限额部分由医疗机构承担。A、急性白血病
B、先天性心脏病
C、唇腭裂
D、尿毒症
12、统筹病种患者在选择的定点医院就医时，需持（ABC）。A、身份证或社会保障卡
B、《医疗保险专用病历手册》
C、医疗保险专用处方本
D、户口簿
13、基本医疗保险基金，由
和
构成。（AB）A、统筹基金
B、个人账户基金
C、企业年金
14、城镇职工住院报销比例为（ABCD）：
A、一级医院，起付标准以上至最高支付限额的部分报销比例为90%；
B、二级医院，起付标准至10000元的部分报销比例为85%，10000元以上至最高支付限额的部分报销比例为90%；
C、三级医院，起付标准至5000元的部分报销比例为80%，5000元至10000元的部分报销比例为85%，10000元以上至最高支付限额的部分报销比例为90%；
D、退休人员在上述支付比例的基础上再提高5%。
15、参加烟台市职工基本医疗保险的职工允许办理个人账户结清手续的条件是（ABCD）。
A、参保人员调离烟台市的；
B、参保人员死亡的；
C、参保人员出国定居的；
D、退休人员办理异地居住手续的。
16、个人账户金按照“效率优先、兼顾公平、适当照顾老年人”的原则，标准为：（ABCD）。
A、35周岁以下（不含35周岁）在职职工月划入额=本人月缴费工资× 2.3 %；
B、35周岁以上至45周岁以下（不含45周岁）在职职工月划入额=本人月缴费工资× 2.7 % C、45周岁以上在职职工月划入额=本人月缴费工资× 3.4 %； D、退休人员月划入额=本人年龄× 1.5。17、2015年开始居民基本医疗保险门诊慢性病患者在协议定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，起付标准以上部分按照下列那些标准支付：（AB）
A、一档缴费的甲类门诊慢性病按40%比例支付，乙类门诊慢性病按35%比例支付；
B、二档缴费的甲类门诊慢性病按60%比例支付，乙类门诊慢性病按50%比例支付。
C、一档缴费的甲类门诊慢性病按50%比例支付，乙类门诊慢性病按35%比例支付；
D、二档缴费的甲类门诊慢性病按60%比例支付，乙类门诊慢性病按40%比例支付。18、2015年开始在一个医疗保险内，参保居民因病每次住院发生的符合规定的医疗费用，在起付标准至最高支付限额以内的，根据医院等级按以下标准支付：（ABC）
A、按一档缴费的，一级医院实施基本药物制度的按80%支付(基本药物按90%支付)，未实施基本药物制度的按60%支付；二级医院按58%支付；三级医院按45%支付。
B、按二档缴费的，一级医院按85%支付(基本药物按90%支付)，二级医院按70%支付，三级医院按60%支付。
C、未成年居民、特殊群体享受成年居民二档缴费的医疗保险待遇。
D、按一档缴费的，一级医院实施基本药物制度的按80%支付，二级医院按58%支付，三级医院按45%支付。
生育保险
一、单项选择
1、符合计划生育相关规定的女职工，因生育或引、流产所发生的医疗费用，实行定额结算制度。定额费用不包括（B）（A）产前检查费（B）产前诊断费（C）生育医疗费（D）生育津贴
2、符合计划生育政策规定生育或流产的女职工，享受下列生育保险待遇：（A）（A）生育产假（B）生育津贴
（C）生育医疗费
（D）国家和本省规定与生育保险有关的其他费用
3、在异地工作的参保职工生育，引产或者流产时，由用人单位于职工生育或计划生育手术前一个月填写
，到当地经办机构办理审批手续。
A、烟台市生育保险备案表
B、烟台市生育保险异地生育审批表 C、烟台市生育保险异地生育备案表
D、烟台市生育保险待遇拨付表
二、多项选择
1、女职工生育或流产，按照国家和省的有关规定享受产假待遇有
（ABCDE）。
（A）女职工生育产假为 98 天。
（B）女职工生育为剖腹产的，增加产假 天。
（C）女职工生育多胞胎的，每多生育一婴，增加产假15天。（D）女职工生育属晚育的，增加产假
天。
（E）女职工怀孕不满2个月流产的，产假为
15天；怀孕满2个月（含2个月）不满3个月流产的，产假为20 天；怀孕满3个月（含3个月）不满4个月流产的，产假为30 天；女职工怀孕满4个月（含4个月）以上流产的，产假为 42 天。
2、开发区参保单位女职工生育医疗费定额标准为（ABCD）： A、顺产为1500元，剖腹产为 3500 元；
B、妊娠不满4个月以下流产的，定额为 400 元； C、妊娠4个月以上流产、引产的，定额为 900 元。
D、放置（取出）宫内节育器的，定额为180元；皮下埋植术、取出皮埋术，定额为120元；绝育手术的，定额为1200元；复通手术的，定额为1500元
3、参保女职工在领取生育保险费用时，须提供
、、材料，到当地社保经办机构办理生育保险待遇审核手续。（ABC）A、《计划生育服务手册》或《准生证》
B、出生医学证明原件和复印件
C、行剖腹产手术的参保女职工须《剖腹产术登记表》
D、准生证
三、判断
1、职工在生育时已经连续足额缴纳生育保险一年以上的，可以享受保险待遇。（√）2、2013年12月1号以后生育时缴费不满一年的，不享受生育保险待遇。（√）
3、因医学原因终止妊娠的不享受生育保险待遇。（×）
4、在国外或者港澳台地区生育或者实施计划生育手术的费用，生育保险基金不予支付。√）
5、未经过审批到烟台市行政区域外医疗机构或到非定医疗机构生育或者实施计划生育手术的费用，生育保险基金不予支付。（√）
6、女职工在规定的产假期间，享受生育津贴。生育津贴以
女职工所在用人单位上职工月平均工资除以30天乘以产假天数为计算标准，按应享受的生育产假 天数
计发。生育津贴由社会医疗保险经办机构从生育保险基金中支付。（√）
7、无剖宫产手术指正，自行要求剖宫产手术的，其生育保险待遇是如何规定的：对于不具备剖宫产手术指正，职工自行要求实施剖宫产手术的，按顺产标准计发生育医疗费和生育津贴。（√）
8、无剖腹产手术适应症而自行选择剖腹产的，按顺产的标准支付生育保险待遇。参保女职工需实行剖腹产手术，必须由医生填写
剖宫产情况登记表
，由
科主任
签字并加盖医保办印章，交参保职工报经办机构备案。（√）
9、因医学原因终止妊娠以及生育后避孕失败终止妊娠都可享受生育保险待遇，但生育后避孕失败终止妊娠的，生育保险基金只支付医疗费，不享受生育津贴。（√）
第四篇：医保医师考试题库整理版
单选题
1、基本医疗保险包括（）C.职工医疗保险和居民医疗保险
2、实施基本医疗保险市级统筹的第一责任人是（）A.市、区县人民政府
3、职工基本医疗保险费由（）缴纳 C.用人单位和职工
4、用人单位与职工建立或者解除劳动（人事）关系的，应当在()日内到医疗保险经办机构办理基本医疗保险参保缴费或者停保手续 B.30
5、职工基本医疗保险缴费基数不得低于上全省在岗职工平均工资（）B.60%
6、职工基本医疗保险缴费基数不得高于上全省在岗职工平均工资（）D.300%
7、职工平均工资低于上全省在岗职工平均工资60%的困难企业，以本单位全部职工缴费工资之和为基数，按()的比例缴纳,个人不缴费，实行单建统筹 B.5%
8、按困难企业参加职工基本医疗保险的参保人员()B.享受住院、特殊疾病门诊和门诊统筹待遇待遇
9、参加职工基本医疗保险的灵活就业人员按照（）比例缴费 B.5%
10、灵活就业人员参加职工基本医疗保险的在职人员（）B.享受住院、特殊疾病门诊和门诊统筹待遇
11、灵活就业人员参加职工基本医疗保险，退休时达到医疗保险规定缴费年限的，退休后（）B.享受医疗个人帐户、住院和特病门诊、门诊统筹待遇
12、灵活就业人员首次参加职工基本医疗保险和大额医疗救助的，（）内不享受统筹基金支付待遇 B.6个月
13、与城镇用人单位建立稳定劳动关系的农民工，应当参加()基本医疗保险 B.职工
14、农民工参加职工基本医疗保险按全省在岗职工平均工资的（）比例缴费 D.2%
15、参加农民工基本医疗保险的人员（）B.享受住院、特殊疾病门诊和门诊统筹待遇待遇
16、大额医疗救助金按全省上在岗职工平均工资（）标准筹集，由用人单位代扣，与基本医疗保险费同期缴纳 A.0.25%
17、参加农民工医疗保险大额医疗救助金由()承担 A.用人单位
18、.用人单位或者参保人员补缴基本医疗保险费，补缴时间超过（）个月的，缴费基数不得低于实际办理补缴时上全省在岗职工平均工资 D.12
19、职工退休，医疗保险累计缴费年限男满（）年、女满（）年的，自退休次月起享受退休人员基本医疗保险待遇。D.30年 25年 20、职工退休时，达到医疗保险缴费规定年限的，自退休（）起享受退休人员基本医疗保险待遇 D.次月
21、对用人单位不按规定办理医疗保险参保缴费、转移接续、在职转退休等手续造成参保人员医疗费不能报销的由（）承担 B.用人单位
22、对于职工基本医疗保险个人帐户划入比例说法错误的是（）B.单位缴费部分45岁以下在职职工本人缴费工资的2.2%
23、我市基本医疗保险最高支付限额说法错误的是（）D.居民基本医疗保险12万元
24、我市职工基本医疗保险大额医疗救助金最高限额为（）D.25万元
25、我市基本医疗保险统筹基金实行市级调剂金制度，市直及各区县每年按基本医疗保险统筹基金征缴计划的（）上解调剂金 A.5%
26、市直及各区县调剂金累计结余超过当期统筹基金收入的()时暂停提取 B.20%
27、医疗保险市级统筹前累计结余基金及市级统筹后每年产生的结余，都属（）A.市级统筹累计结余
28、各级医疗保险基金收支出现缺口需动用累计结余基金或者申请市级调剂金的，区县由（）会同同级财政部门提出书面申请 C.本级人力资源社会保障部门
29、医疗保险经办机构、住院定点医疗机构、门诊统筹定点医疗机构和定点药品经营单位以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额（）的罚款 A.二倍以上五倍以下
30、举报案件经查证属实的，不涉及基本医疗保险基金的，按不超过（）元的标准对举报人给予奖励 B.500元
31、举报案件经查证属实的，涉及基本医疗保险基金的，按依法追回违规金额的（）对举报人给予奖励，最高不超过20000元 A.10%
32、参保人员骗取医疗保险待遇的，除追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，给予通报批评，暂停其（）的医疗保险待遇 B.1年
33、特殊疾病门诊医疗费在职和退休人员的年起付标准为（）C.700元
34、特殊疾病门诊用药按最长（）日剂量控制 D.30
35、参保病人入院后需在（）内将参保患者处方信息上传 B.48小时
36、市内住院前（）小时内发生的门诊费用可以纳入本次住院医疗费用中结算 B.24
37、参保人员在各级医疗机构住院个人总负担占总医疗费比例不超过（）D.30%
38、在职职工在三级医院第一次住院的起付标准（）C.700
39、退休人员在三级医院第一次住院的起付标准（）B.400 40、在职职工在一个内第三次住院的起付线是（）D.0
41、关于我市在职职工住院起付标准说法错误的是（）B.在一个统筹第2次住院三级医院700元
42、关于我市参保的退休人员住院报销比例说法错误的是（）D.15万元至25万元报80%
43、参保患者出院需要带药的，慢性病最长不超过（）量 C.1个月
44、在职职工超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上至大额医疗救助基金最高支付限额部分，由大额医疗救助基金支付比例()C.90％
45、符合统筹基金支付范围的医疗费用，起付标准以上至10000元部分，在职人员个人负担比例为（）。B.15%
46、使用乙类目录的药品发生的费用个人先自负比例是（）A.5% 47、100元以上国产一次性医用材料个人先自负（）C.20％ 48、100元以上进口一次性医用材料个人先自负（）D.40％
49、一次收费2000元以上的诊疗项目个人先自负（）A.5% 50、参保人员住院高压氧治疗发生的费用个人先自负（）B.10％
51、医疗直线加速器进行检查、治疗的费用个人先自负（）B.10％
52、立体定向放射装置（χ一刀、γ一刀）发生的费用个人先自负（）B.10％
53、参保人员使用心脏起搏器发生的费用个人先自负（）C.20％
54、参保人员使用人工关节发生的费用个人先自负（）C.20％
55、参保人员使用血管支架发生的费用个人先自负（）C.20％
56、参保人员使用人工晶体发生的费用个人先自负（）C.20％
57、参保人员抗肿瘤细胞免疫疗法、微波刀治疗、肿瘤及心脑血管系统的介入治疗费用发生的费用个人先自负（）B.10％
58、参保人员肾脏、骨髓移植的手术费用发生的费用个人先自负（）A.5%
59、参保人员心脏激光打孔和快中子治疗费用发生的费用个人先自负（）B.10％ 60、职工住院治疗时做彩超检查发生的费用个人先自负（）B.10％ 61、肿瘤及心脑血管病介入治疗费用个人先自负（）B.10％ 62、参保人员住院监护病房费用个人先自负（）C.20％ 63、参保人员住院层流病房床位费用个人先自负（）C.20％ 64、参保人员住院做PET发生的费用个人先自负（）D.100％
65、参保人员在三级医院住院，自费药品费用占药品总费用比例不得高于（）B.8% 66、参保人员在三级医院住院药品费用占总医疗费用比例不得高于（）A.50% 67、参保人员在二级医院住院药品费用占总医疗费用比例不得高于（）B.55% 68、参保人员在一级医院住院药品费用占总医疗费用比例不得高于（）D.65% 69、《处方管理办法》规定每张处方原则上不超过（）种药品 D.5 70、《处方管理办法》规定每张处方同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型均不得超过（）种药品 A.2 71、《处方管理办法》规定每张处方组成类同的复方制剂不得超过（）种药品 A.2 72、医保医师须在参保人员入院（）小时内完成首次病程记录 A.8 73、医保医师须在参保人员入院（）小时内完成入院记录 C.48 74、下列医疗保险基金可给予支付是（）A.使用审批后的血液制品
75、定点医疗机构使用大型仪器设备，MRI、CT、ECT检查阳性率分别不低于（）A.80% 70% 60% 76、对定点医疗机构考核指标说法错误的是()C.三级医院自费药品占药品总费用不得高于3% 77、以下诊疗项目个人先行自负比例说法正确的是（）B.抗肿瘤细胞免疫疗法个人先自负10% 78、以下乙类药品个人先自负比例说法错误的是（）A.重组人血小板生成素（注射剂）个人先自负5% 79、我市对部分高值医用耗材实行最高限价，下列说法错误的是（）C.进口高值医用耗材最高限价内的部分个人先负担40% 80、血液透析收费标准确定为三级医院（）元/次 C.380 81、血液透析收费标准确定为二级医院（）元/次 A.360 82、血液滤过收费标准为（）元/次 C.680 83、在一个医疗内，符合门诊透析治疗发生的医疗费用，职工基本医疗保险至大额医疗救助统筹基金支付范围内个人自付费用超过（）元可享受补助 D.2000 84、在一个医疗内，符合门诊透析治疗发生的医疗费用，职工基本医疗保险至大额医疗救助统筹基金支付范围内个人自付费用超过2000元的补助比例为（）C.60％
85、我市参保人员因病情需要转往市外住院治疗的，应当经当地最高级别的医疗机构出具转诊证明，在入院前或入院（）内报参保地医疗保险经办机构审批后方可报销转诊费用 C.3个工作日 86、关于我市不具备转诊资格的定点医疗机构说法错误的是（）C.市直参保职工由五莲县人民医院出具异地转诊证明
87、器官移植或者癌症放化疗患者需短期内多次复诊的，可办理一次性复诊备案手续，有效时限为（）A.１８０天
88、因公出差、探亲或准假外出的参保人员因急、危重病在市外医院急诊住院时，须在入院后（）个工作日内向所在单位报告，由单位出具书面证明材料到参保地医保经办机构办理急诊住院登记备案手续 C.3 89、转诊转院病人须持《日照市城镇基本医疗保险参保人员异地转诊转院审批表》到医疗保险经办机构备案，备案后至入院有效时间为（）D.60 90、特病门诊病种异地转诊手术治疗后跨的，须经（）出具转诊证明，到参保地医保经办机构登记备案 A.原转出医院
91、需转往省联网医院住院治疗的患者，持《日照市城镇基本医疗保险参保人员异地转诊转院审批表》，到（）办理联网备案手续 B.参保地医保经办机构
92、申请异地安置和长期驻外备案人员，异地居住和长期驻外时间不低于()B.一年 93、异地安置人员在居住地最多可以选定（）所定点医院 B.2 94、特保人员定点医院选定后，由单位到所属医疗保险经办机构备案，（）内不得变更 A.1年 95、下列医疗机构属于我市协议定点医院的是（）C.复旦大学医学院附属华山医院 96、下列医疗机构不属于我市协议定点医院的是（）D.天津血液病医院
97、异地医疗发生的特病门诊和住院医疗费用自受理之日起（）个工作日完成审核并支付医疗费 D.30 98、转往市外协议医院发生的符合规定的医疗费用个人先自负（）B.10％ 99、转往市外非协议医院发生的符合规定的医疗费用个人先自负（）D.20％ 100、市外急诊住院发生的符合规定的医疗费用个人先自负（）D.30％
101、经批准转诊转院住院前（）小时内发生的门诊费用可以纳入本次住院医疗费用中结算 D.72 102、在省内联网医院住院人员发生的医疗费在（）即时结算 C.就诊医院 103、市外非联网医院住院发生的医疗费到（）报销 B.参保地医保经办机构 104、已进行联网医院住院备案的患者，出院时未在联网医院即时结算的，回参保地（）A.不予报销
105、不属于省内联网医院医疗保险报销政策的是（）B.异地安置人员特病门诊直接结算 106、异地安置人员在参保地住院发生的医疗费按（）标准报销 D.市外转诊政策
107、不符合异地安置医疗保险政策的是（）D.居住地非定点医疗机构按非协议医院报销 108、经批准异地转诊转院人员自出院之日起逾期（）不结算的，医疗保险统筹基金不予支付 B.1年
109、下列关于我市2014年居民参保缴费说法错误的是（）C.成年居民每人每年180元
110、居民特殊疾病门诊起付线每年（）元 D.500 111、居民市内住院起付线为100元的定点医疗机构是（）D.实施基本药物制度一级医院 112、下列不属于我市居民医疗保险特殊疾病门诊病种的（）C.冠心病 113、下列不属于我市居民医疗保险特殊疾病门诊病种的（）C.消化道溃疡 114、居民在三级医院第一次市内住院，起付线标准为（）元 D.500 115、省外异地居住居民发生的医疗费用，报销比例（）A.与市内住院相同 116、居民转往市外协议医院发生的医疗费个人先自负（）A.10% 117、居民转往市外非协议医院发生的医疗费用，个人先自负（）B.20% 118、居民异地急诊住院发生的医疗费用，个人自付（）后，剩余部分与市内三级住院相同 C.30% 119、2014年居民住院报销比例说法错误的是（）A.一级医院报销90% 120、参保女性居民计划内生育的补助标准是（）A.在分娩医院定额结算500元
121、学生因意外伤害发生的合规门诊医疗费，100元以上至1000元报销比例为（）D.60% 122、学生因意外伤害发生的合规门诊医疗费，一个内最高支付限额（）C.1000 元 123、按学制缴费并参加集体签约的在校学生，个人年缴费标准为（）元 D.30元 124、医保医师在协议期内违规扣分累计达6分的，暂停医疗保险服务()个月 B.6、125、医保医师在协议期内违规扣分累计达()分的终止协议 B.10 126、医保医师一次扣10分的违规行为是（）B.提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医保基金的;127、医保医师一次扣４分的违规行为是（）A.不因病施治，开虚假处方、大处方、人情方的;128、医保医师一次扣2分的违规行为是（）B.不核验参保人员社保卡、《医疗保险证》，造成医保基金损失的
129、医保医师一次扣1分的违规行为是（）B.超规定剂量配药
130、医保医师不核验参保人员身份证、社保卡造成医疗保险基金损失，一次扣（）分 C.2 131、医保医师将非参保人员医疗费用列入医疗保险支付范围的，一次扣（）分 D.10分 132、医保医师将门诊病人挂床住院或冒名住院一次扣（）分 A.10 133、医保医师门（急）诊、入出院记录不真实、不完整，导致将非医疗保险病种列入医疗保险支付范围的一次扣（）B.4 134、医保医师对医疗保险政策解释不准确导致参保人员投诉的，一次扣（）分 D.1 135、对严重医疗保险违规负有直接责任的医保医师除取消医保医师资格外，（）年内不得晋级晋职 C.三
136、对冒名住院追究责任，从重处理的是（）A.定点医疗机构经治医师与主管护士 137、下列不属于大病据实结算病种是（）A.恶性肿瘤放化疗
138、下列关于单病种医疗费结算说法错误的是（）D.个人总负担等于总医疗费减去定额标准 139、下列关于普通病种限额结算说法错误的是（）A.对每一个普通病种住院医疗费进行限额结算
140、下列关于参保人员发生的医疗费用结算方式说法错误的是 A.莒县参保职工在市医院发生的住院医疗费用到莒县医保处结算 141、单纯阑尾炎切除术在二级医院单病种结算医疗费定额标准为（）元 A.4800 142、定点医疗机构应于每月（）前，将上月发生的住院和特殊疾病门诊医疗费报送辖区内医疗保险经办机构 A.15 143、市内定点医疗机构上月发生的应由统筹基金支付的住院和特殊疾病门诊医疗费，管辖地医疗保险经办机构应于每月()日前完成拨付 C.25 144、门诊统筹定点医疗机构上季度发生的应由统筹基金支付的门诊统筹医疗费，管辖地医疗保险经办机构应于次季度首月（）日前完成拨付 C.25 145、根据定点医疗机构考核结果，兑付保证金比例说法错误的是 D.不满60分的全部扣除，但保留其定点医疗资格
146、下列关于参保人员发生的医疗费用结算方式说法错误的是 A.莒县参保职工在市医院发生的住院医疗费用到莒县医保处结算 147、医疗机构申请医疗保险住院定点的，须具备卫生行政部门批准的住院床位和实际开放床位数达到（）张以上 B.20 148、申请定点药品经营单位，基本医疗保险药品目录范围内的的药品品种需达到（）C.200种以上 149、以下不符合定点药品经营单位基本条件的是（）B.配备1名以上执业药师或主管药师，营业人员培训合格
150、定点药品经营单位对医疗保险经办机构下达的违约通知有异议的，应在（）个工作日提出复议，逾期不提出的视为默认 B.10 151、下列不属于挂床住院的是（）C.续请假1天以上或累计请假2天以上的 152、职工和成年居民门诊统筹基金支付的比例为（）A.50％ 153、下列不属于职工特殊疾病门诊病种的是（）C.消化道溃疡
154、关于参保职工申办特病门诊医疗证与享受待遇时间说法错误的是（）D.全市为特病人员提供医疗服务的所有住院定点医疗机构都可作为个人定点医院
155、下列关于在校学生参加居民医疗保险政策说法错误的是（）C.按规定时间参保缴费的医疗待遇自次月起享受
156、居民大病保险的起付线是（）元 C.10000 157、在一个医疗内，居民大病保险补偿最高限额是()C.20万
158、居民大病保险补偿比例是（）C.1万元以上至10万元50%、10万元以上至20万元60% 159、我市承办居民大病保险的商业保险机构是（）A.中国人寿保险公司
160、居民在市内定点医疗机构住院大病保险医疗费如何结算（）A.与居民基本医疗保险同时联网结算
161、参保居民在市外定点医疗机构如何结算大病保险医疗费（）C.居民基本医疗保险结算完成后，到参保地医疗保险经办机构大病保险结算窗口
162、医疗保险总量控制的原则是（）B.以收定支，收支平衡，略有结余
163、各高校在校学生在规定时间内参保登记并缴纳基本医疗保险费的，医疗保险待遇从参保登记之月起享受，连续累计满（）个月后停止 D.12个月
164、以患者治疗为名开具药品处方，患者不取药品兑换其他物品的，根据日照市医疗保险定岗医师服务协议规定扣（）分 D.10 165、根据《日照市城镇基本医疗保险住院定点医疗机构服务协议》，定点医疗机构上人均住院费用统筹基金支付部分高于同类同级别定点医疗机构平均数（）以上部分不计入限额基数 C.15% 166、根据《日照市城镇基本医疗保险住院定点医疗机构服务协议》，定点医疗机构上住院和特病门诊超限额10%以上的，增长率扣（）个百分点 B.1 167、根据《日照市城镇基本医疗保险定点医疗机构分级管理考核标准》，以下说法正确的是（）D.门诊处方合格率95%以上的，每降低一个百分点扣0.1分 168、根据《日照市城镇基本医疗保险住院定点医疗机构服务协议》，甲方查实乙方发生违规费用后，以书面形式将违规事项、金额、处理意见及赔付违约金等有关事宜通知乙方，乙方若存在异议，应在接到通知（）日内提出书面意见 C.7 169、住院定点医疗机构超限额医疗费用是指（）C.普通病种住院和特病门诊合并计算超限额医疗费
170、住院定点医疗机构普通病种住院和特病门诊实行限额管理的主要方法是（）A.超支分担，结余留用
171、以下康复项目1个疾病过程支付不超过6个月的是（）C.脑瘫肢体综合训练
172、.特保人员按照基本医疗保险三个目录支付标准，属乙类目录药品或者基金支付部分费用的项目，个人承担总额在一个自然内累计超过（）元的按比例进行年终报销结算 D.5000元 173、特保人员按照基本医疗保险三个目录支付标准，属乙类目录药品或者基金支付部分费用的项目，个人承担总额在一个自然内累计超出部分按（）的比例进行年终报销结算 C.80% 174、人工全髋关节的限价是多少（）A.12000元
175、结核病单病种结算医疗费定额标准是（）元 B.6900元
176、三级医院基本医疗保险支付普通床位费最高限额每日不超（）元 D.25元 177、二级医院基本医疗保险支付普通床位费最高限额每日不超（）元 B.20元 178、一级医院基本医疗保险支付普通床位费最高限额每日不超（）元 A.15元
179、自2015起，居民应当按时连续参保缴费，每中断一年（不满一年按一年计算），医疗保险待遇开始享受时间延后1个月，最长不超过（）个月 B.3 180、参加居民基本医疗保险1年以上的，转入参保单位参保的，自身份转换（）起享受职工基本医疗保险待遇 C.当月
181、参加居民基本医疗保险1年以上的，转为灵活就业人员参加职工基本医疗保险的，自身份转换（）起享受职工基本医疗保险待遇 B.次日
182、统筹范围外转入的流动就业人员在办理医疗保险关系转移接续过程中，中断缴纳医疗保险费超过规定时间的，从实际办理接续缴费后连续缴费的第（）个月起，按规定享受医疗保险统筹金支付待遇 B.7个月
183、统筹范围外转入的流动就业人员医疗保险关系在（）个月内办理转移接续的，自参保之月起享受基本医疗保险待遇 A.3个月 184、高校毕业生在校期间已参加城镇居民基本医疗保险，中断缴费（）个月内办理职工基本医疗保险参保缴费的，自实际办理职工基本医疗保险缴费的次月起，享受统筹金支付待遇 C.9个月
185、失业人员在领取失业保险金期间按规定缴纳的基本医疗保险费从（）中支付 A.失业保险基金 186、2011年1月1日后在档案托管机构办理退休的原市属国有和县以上集体企业破产清算分流职工,可按()时上全省在岗职工平均工资的5%,一次性补缴基本医疗保险最低缴费年限及实际缴费满10年的年限 B.退休时 187、2015年居民基本医疗保险一级医疗机构报销比例是（）A.80%（其中基本药物90%）188、2015年居民基本医疗保险二级医疗机构报销比例是（）A.70%（其中基本药物80%）189、2015年居民基本医疗保险三级医疗机构报销比例是（）A.起付标准至15万元部分55% 190、2015年起成年居民基本医疗保险缴费年限按（）的比例折算为职工基本医疗保险缴费年限 B.5折
191、自2015年起居民大病保险不再执行20类重大疾病补偿政策，统一按（）进行补偿 B.基本医疗保险个人负担合规医疗费用额度
192、居民大病保险实行（）统筹 A.省级
193、自2015起，居民应担按时连续参保缴费，每中断一年（不满一年按一年计算），医疗保险待遇开始享受时间延后（）个月，最长不超过（）个月 C.1 3 194、自2015年起，新生儿出生当年，随其母居民医保缴费状态获得享受居民医保待遇资格；其母未参加居民医保或当期未缴费的，新生儿自出生（）个月内办理参保缴费手续后，自出生之日起按规定享受居民医保待遇 D.10 195、灵活就业人员医疗保险缴费基数执行标准()B.省社平工资100%，196、在校学生发生意外伤害事故，其门急诊费用100元以上部分，医疗保险统筹基金支付（），每个最高支付1000元 D.60% 197、在实施基本药物制度的乡镇、村、社区卫生服务机构就医的居民，暂不签约，无起付标准，报销比例为（），每人每年最高报销（）D.50% 150 198、以下属于单病种定额结算的病种是（）D.阑尾炎手术治疗
199、基本医疗的三个目录包括、基本医疗保险诊疗项目、基本医疗服务设施标准和急救、抢救的医疗费用 B.基本医疗保险药品目录
200、基本医疗保险医疗服务设施主要包括（）和门（急）诊留观床位费 A.住院床位费 多选题
1、城镇所有用人单位包括（）ABCD
2、关于医疗保险缴费基数，下列说法正确的是（）ABCD
3、实行基本医疗保险市级统筹，坚持医疗保险水平与我市（）相适应 AB
4、职工基本医疗保险最低缴费年限制度规定，职工退休时，基本医疗保险累计缴费年限（）AD
5、用人单位或个人中断缴费超过（）月后补缴的，补缴期间参保人员不享受统筹金支付待遇 AB
6、我市医疗保险实行市级统筹的险种是（）ABC
7、医疗保险市级统筹包括的主要内容有（）ABCD
8、医疗保险个人账户资金由（）组成 ABCD
9、参保人员有下列行为之一的，暂停其一年的医疗保险待遇（）ABCD
10、定点药品经营单位及其工作人员违反基本医疗保险管理制度和规定的处罚措施有（）ABCD
11、定点药品经营单位及其工作人员有以下行为的（），责令限期改正，追回经济损失，情节严重的取消定点资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任 ABCD
12、按灵活就业参加医疗保险的人员，下列关于医疗保险个人账户说法正确的是（）BC
13、用人单位和职工缴费率根据（）调整 AB
14、党政机关单位按（）申报缴费基数 ABCD
15、事业单位按（）申报缴费基数 ABCD
16、企业、民办非企业单位按（）等项目申报缴费基数 ABCD
17、公务员医疗补助缴费比例说法错误的是（）BCD
18、日照市城镇基本医疗保险市级统筹定点单位包括（）ABC
19、《日照市人民政府关于解决停产困难国有和县以上集体企业职工等人员基本医疗保险问题的意见》（日政发〔2010〕63号）解决的是哪些人的医疗保障问题（）ABC 20、根据（），需对医疗保险起付标准、最高支付限额和支付比例进行调整的，由市人力资源社会保障部门会同市财政部门确定 AB
21、医保医师在医疗保险工作中的主要职责是（）ABCD
22、基本医疗保险“三个目录”是指（）ABC
23、下列哪些属于医疗保险不予支付的诊疗项目（）ABCD
24、下列哪些属于医疗保险不予支付的服务设施（）B C D
25、按照日照市医疗保险定岗医师服务协议，定岗医师服务违规扣4分的情况是（）BC
26、门诊统筹医疗费用报销范围包括（）ABC
27、退休人员住院报销比例为（）ABCD
28、下列属于违规医疗费认定范围的有（）ABCD
29、参保人员住院时需先个人自负5％的诊疗项目有（）ACD 30、基本医疗保险基金不予支付费用的服务项目有（）ABCD
31、参保人员患以下哪些病种并具备医疗康复指征的，定点医疗机构为其实施康复医疗的住院或特殊疾病门诊费可纳入城镇基本医疗保险统筹基金支付范围（）ABCD
32、经医疗保险经办机构批准的，转往异地就医联网医院住院前72小时内的门诊费用，参保人员持（）回参保地医疗保险经办机构（按照省转诊有关政策规定）审核报销 ABCD
33、下列哪些病种属于居民基本医疗保险特殊疾病病种（）ABD
34、申请异地安置条件有（）AC
35、退休人员办理异地安置所需的资料是（）ABD
36、单位在职人员办理异地安置所需的资料是（）AB
37、灵活就业在职人员办理异地安置所需的资料是（）标准答案： AB
38、已办理转诊转院手续，在转入医院手术治疗后需复查的，可凭以下（）资料到参保地医保经办机构办理登记备案 AB
39、属特病门诊病种异地转诊手术治疗后，年内需要到手术医院复诊的，可提供（），直接到参保地医保经办机构办理复诊备案手续 AC 40、定点医疗机构及其工作人员有下列（）行为的，责令限期改正，追回经济损失，情节严重的取消定点资格；对负有直接责任的医师取消定岗医师资格，三年内不得晋级晋职；构成犯罪的，移交司法部门处理 ABCD
41、下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围的是（）ABCD
42、医疗保险定岗医师有以下（）违规行为的一次计10分 BC
43、医疗保险定岗医师有以下（）违规行为的一次计４分 ACD
44、医疗保险定岗医师有以下（）违规行为的一次计２分 BC
45、医疗保险定岗医师有以下（）违规行为的一次计1分 ABC
46、在职人员住院报销比例为（）ACD
47、违反《社会保险法》规定，隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金或者违规投资运营的，应当如何处置？ ABD
48、参保居民转诊转院发生的符合规定的医疗费用，个人先自负比例说法正确的是（）ABC
49、市内住院医疗费复合式结算是指（）ABCD 50、我市对违规医保医师主要处罚有（）ABCD
51、在一个医疗内，尿毒症透析治疗发生的基本医疗保险至大额医疗救助统筹基金支付范围的个人自付费用二次报销政策是（）。ABCD 52、2015年，对于按学制缴费并参加集体签约的学生在签约定点医疗机构就医，发生的符合门诊统筹基金支付范围内的医疗费用，以下表述正确的是（）ACD
53、自2015年起，同时具备下列哪些条件的外市户籍人员也可参加我市居民基本医疗保险（）ABD
54、参保居民市内首次住院起付线标准（）ABCD
55、医保医师准入条件是（）ABC
56、参保居民发生的医疗费用，以下哪些情况不能报销（）ABC 57、2015年居民基本医疗保险缴费标准表述正确的是（）ABCD 58、2015年居民医疗保险政策中关于门诊统筹的表述错误的是（）ABCD
59、下列哪几项符合门诊统筹政策规定（）ABD 60、2014年城镇居民医疗保险政策表述错误的是（）BCD 61、参保人员转诊转院的报销需提报的材料有（）ABCD 62、下列哪项不属于居民医疗保险特殊疾病门诊病种（）ABD 63、医疗保险费用结算公式正确的是（）ABCD 64、下列属于基本医疗保险不予报销的诊疗项目有（）ABCD 65、下列属于基本医疗保险不予报销的服务设施有（）ABC 66、以下医疗机构属于日照市异地协议定点医疗机构的是（）ABCD 67、以下属于参保居民可申请办理的特殊疾病病种是（）ABC 68、申请与单位缴费脱钩的退休人员，实际缴费达不到10年，以下补缴方式说法正确的是（）ABCD 69、以下属于挂床住院的是（）ABCD 70、参保人员特殊疾病门诊处方用量规定说法正确的有（）ABCD 71、在职职工市内首次住院起付线标准为（）BC 72、以下哪些情况参保人员在补缴期内住院不能报销（）ABCD 73、下列哪些属于医疗保险不予支付的诊疗项目（）ABCD 74、我市根据定点医疗机构分级管理的规定，按照考核情况，将定点医疗机构分为（）多个等级 ABCD 75、定点医疗机构分级管理预留质量保证金的比例是（）ABCD 76、下列哪项属于灵活就业人员医疗保险政策规定（）标准答案： ABCD 77、定点医疗机构健全医疗保险组织机构的要求是（）ABCD 78、下列哪项属于医疗保险违规行为（）ABCD 79、定点医疗机构发生以下哪些医疗费用基本医疗保险不予报销（）ABCD 80、以下哪项属于定点药品经营单位应当符合的基本条件（）ACD 81、以下属于居民基本医疗保险特殊疾病门诊病种的有（）ABCD 82、职工特殊疾病门诊医疗管理实行（）ABC 83、下列哪些费用纳入门诊统筹基金支付范围（）BCD 84、参保人员因下列（）病种住院发生的应由统筹金支付的费用，按项目审核，按规定比例据实结算 ACD 85、以下诊疗项目个人先自负比例，说法正确的是（）ABD 86、在职职工住院起付标准正确的是（）ACD 87、下列哪项属于职工特殊疾病门诊病种（）ABD 88、下列项目医疗保险基金不予支付是（）BCD 89、具备转诊资格的定点医疗机构是（）ABD 90、下列属于大病据实结算的病种（）BCD 91、参保人员有下列行为之一的，除追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，给予通报批评，暂停其一年的医疗保险待遇，建议用人单位给予行政处分；骗取基本医疗保险待遇的，由人力资源社会保障部门依照《山东省社会保险稽查办法》等社会保险法律、法规进行处理；构成犯罪的，移交司法部门处理 ABCD 92、住院参保人员因病情需要，确需使用医疗保险“三个目录”范围以外的自费项目，应（）ABCD 93、定点医疗机构要严格按照诊疗项目及服务设施及相应的费用标准收费，不得（）ABCD 94、医疗保险基金当期出现收不抵支时，按以下（）规定申请使用市级调剂金及累计结余基金 ABCD 95、定点单位有下列情形之一的，取消定点单位资格，终止医疗服务协议（）ABCD 96、住院定点医疗机构服务协议所指参保人员是指（）AB 97、住院定点医疗机构服务协议所指定点医疗机构仅为与医疗保险经办机构签订本协议的医疗机构本部，不包括其所属的（）ABCD 98、医疗保险经办机构有权对违反医疗保险规定的医保医师（），构成犯罪的，移交司法部门处理。ABCD 99、定点医疗机构对意外伤害患者书写病历时，应做到（）ABCD 100、定点单位应加强参保人员医疗费用管理，下列说法正确的是（）ABCD 101、属于医疗保险稽核对象的有（）ABCD 102、参加职工基本医疗保险不享受医疗保险个人帐户待遇的人员有（）标准答案： ABCD 103、定点医疗机构为参保人员办理住院登记手续时，应（）ABCD 104、参保人员住院时不能提供身份证或社会保障卡的，下列说法正确是（）BCD 105、医疗保险稽核方式有（）ABCD 106、以下属于日照市基本医疗保险康复定点医疗机构的是（）ABCD 107、参保人员患以下哪些病种并具备康复指征，定点医疗机构为其实施康复医疗的费用可纳入城镇基本医疗保险统筹基金支付范围（）ABCD 108、关于在校学生按学制参加居民基本医疗保险，办理医疗保险关系接续的说法正确的是（）ABD 109、参保人员住院上传的主要信息是（）ABCD
110、关于转诊转院备案手续说法正确是（）AC 111、某企业37岁中层干部陈三，医疗保险缴费基数为5000元，下列说法正确是（）ABC 112、参保职工张某26岁，2013年因急性胰腺炎在东港区人民医院住院1次，总医疗费12000元，符合医疗保险三个目录纳入统筹额为10000元，下列说法正确是（）BC 113、某AA级定点医疗机构年初预留质量保证金4万元，年底执行医保政策考核分数为89.8分，质量保证金兑付正确是（）BD 114、根据《日照市城镇基本医疗保险住院定点医疗机构服务协议》，以下说法正确的是（）ABD 115、自2013起，对全市住院定点医疗机构超限额医疗费用实行超支先负担结算说法正确的是（）ABCD 116、自2013起，对住院定点医疗机构超限额医疗费先负担后，剩余部分（“超限额分担费用”）医疗保险统筹基金与定点医疗机构按（）比例分担 ABCD 117、对医疗保险参保人员重点稽查的范围和内容是（）ABCD 118、对医疗保险经办人员重点稽查的范围和内容是（）ABCD 119、对医疗保险定点医疗机构重点稽查的范围和内容是（）ABCD 120、医疗保险稽查流程是（）ABCD 121、目前职工可申报的医疗康复疾病有（）ABCD 122、以下康复项目1个疾病过程支付不超过3个月的有（）ABCD 123、《药品目录》分为（）ACD 124、参保人员使用药品发生的费用，具体支付标准按（）规定执行 ABC 125、《药品目录》中三七皂苷注射制剂包括（）ABCD 126、银杏叶注射剂包括（）ABCD 127、虫草菌发酵制剂包括（）ABCD 128、灵活就业人员可自愿参加的 医疗保险有（）ABC 129、对于职工医疗保险个人帐户可以提取现金使用说法正确的是（）ABCD 130、下列关于社会保障卡的使用方法说法正确的是（）ABC 131、下列哪些费用纳入门诊统筹基金支付范围（）ABCD 132、社会保险业务档案保管期限分为永久和定期两类，定期保管期限分为（）年 ABCD 133、定点医疗机构医疗保险经办人员的职责有（）ABCD 134、门诊统筹遵循（）原则 ABD 135、关于缴费基数正常调整说法正确的是（AD 136、关于医疗保险个人账户发放说法正确的是（）。ABCD 137、下列关于个人账户、社保卡、医保卡说法正确的是（）ABCD 138、下列关于退休人员参保缴费说法错误的是()BCD 139、从基金角度看，职工基本医疗保险待遇包括（）AB 140、从医疗费用形成角度看，职工基本医疗保险待遇包括（）ACD 141、下列哪些人员为特保人员？（）ACD 142、市直特保人员可以选择的定点医院有（）CD 143、对于职工基本医疗保险个人帐户划入比例说法正确的是（）ABCD 144、下例关于灵活就业人员医疗保险待遇说法正确的是（）ABCD 145、参保人员住院登记时，应持的有效证件有（）ABC 146、城镇基本医疗保险市内定点医疗机构医疗费用审核实行（）相结合的方式 CD 147、门诊统筹定点医疗机构应当严格执行（）原则，以病人为中心，合理检查，合理治疗，合理用药 BC 148、定点单位审查和确定的原则包括（）ABCD 149、下列关于定点单位说法正确的是（）ABCD 150、下列哪项属于居民医疗保险特殊疾病门诊病种（）AC 151、下列哪项不属于居民医疗保险特殊疾病门诊病种（）ABD 152、下列哪项属于门诊统筹报销项目（）CD 153、医疗保险经办机构与门诊统筹定点医疗机构采取（）方式进行结算 ABC 154、居民在一个内首次住院的起付标准是（）CD 155、自2015年起，居民市内住院政策范围内医疗费用，起付标准以上至最高支付限额部分，报销比例为（）AB 156、人力资源社会保障部门对实施基本药物的社区卫生服务中心、乡镇卫生院，按照（）的方式实行绩效考核管理 ABCD 157、居民基本医疗保险管理，原则上参照职工基本医疗保险的有关规定执行，主要包括（）ABCD 158、2014年，城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围的特殊疾病门诊和住院医疗费用，起付标准以上至最高支付限额以内的部分，报销比例为（）ABC 159、社会保险行政部门实施监督检查时，被检查的用人单位和个人应该履行的义务是（）ACD 160、自2015年起，新生儿医疗保障待遇为：（）AB 161、2015年起，居民参保范围为（）AB 162、居民基本医疗保险坚持（）原则 ABC 163、2015居民个人缴费标准为（）ACD 164、居民政府补助标准为（）AC 165、《社会保险法》对基本医疗保险待遇的规定是（）ABCD 166、2014年，参保人员在非实施基本药物制度的社区卫生服务机构签约就医，发生符合门诊统筹基金支付范围的医疗费用，基金支付办法为（）ABC 167、在校学生发生的无责任人的意外伤害事故，门诊支付办法为（）ABD 168、2015年，在实施基本药物制度的乡镇、村、社区卫生服务机构就医，门诊统筹政策规定为（）BCD 169、我省居民大病保险工作的的基本原则为（）ABCD 170、用人单位或者个人对社会保险经办机构不依法办理（）或者侵害其他社会保险权益的行为，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼 ABCD 171、2014年，居民大病保险支付标准为（）ABCD 172、新农合与城镇居民医疗保险整合的主要内容是（）ABCD 173、2015年参保居民享受基本医疗保险待遇时间是（）ABCD 174、住院定点医疗机构超限额医疗费用是指（）AB 175、住院定点医疗机构普通病种住院和特病门诊实行限额管理的主要方法是（）AD 176、我市基本医疗保险最高支付限额说法正确的是（）ABCD 177、根据定点医疗机构考核结果，兑付保证金比例是（）ABCD 178、医疗保险总量控制的方法是（）ABCD 179、按困难企业单建统筹方式参加职工基本医疗保险的参保人员可享受()BCD 180、灵活就业人员参加职工基本医疗保险的在职人员享受（）BCD 181、参加农民工基本医疗保险的人员享受（）BCD 182、大额医疗救助金按全省上在岗职工平均工资的筹集比例，错误的是（）BCD 183、下列属于居民基本医疗保险参保范围的是（）ABCD 184、整合后原城镇居民医保和新农合定点医疗机构如何过渡（）ACD 185、社区卫生服务中心和乡镇卫生院负责所辖实施基本药物制度的社区卫生服务站、一体化村卫生室的医疗服务管理内容是（）ABCD 186、居民基本医疗保险基金管理的措施是（）ABCD 187、2014年与2015年居民基本医疗保险政策不同点是（）ABCD 188、参保人员异地稽查的主要方式是（）ABCD 189、医疗保险经办机构与定点医疗机构实行“一对一”结算范围是（）AC 190、在职职工市内住院与市外转诊住院起付标准 正确的是（）ABC 191、退休人员市内住院与市外转诊住院起付标准正确的是（）ABC 192、异地安置人员在本人选定的定点医院与联网医院住院起付标准有何不同（）ABCD 193、城镇居民在市内医院住院与联网医院住院起付标准有何不同（）ABC 194、在职职工市内住院与市外转诊医院住院报销比例有何不同（）ABD 195、退休人员市内住院与市外转诊医院住院报销比例有何不同（）ABD 196、异地安置人员在本人选定的定点医院与联网医院三级医院住院报销比例有何不同（）ABCD 197、城镇居民在市内住院与市外转诊住院报销比例有何不同（）ABD 198、省联网医院“三个目录”管理使用与我市有何不同（）ABCD 199、计划内女职工生育费用由哪报销（）ABCD 200、某定点医疗机构2013年职工普通住院限额500万元、特病门诊限额100万元，本限额实际发生统筹基金额700万元，计算超限额分担正确的是（）ABC窗体底端
判 断 题
2014年城镇居民和新农合二十类重大疾病大病保险的补偿比例是1万元以下的部分给予17%补偿，1万元以上的部分给予73% 正确 2015年居民医疗保险最高支付限额30万元 正确
2015年高血压病Ⅲ期纳入居民基本医疗保险特殊疾病门诊病种范围 正确 W、我市于2015年1月1日起实行全市统一的居民基本医疗保险制度正确
B、本参加居民基本医疗保险的人员，个人不再缴费即可享受居在大病保险待遇。正确 C、参保人员患脑瘫并具备医疗康复指征的，定点医疗机构为其实施康复医疗的住院或特殊疾病门诊费可纳入基本医疗保险统筹基金支付范围 正确
C、参保单位欠缴医疗保险费的,参保人员先自费出院结算或暂停出院结算，单位补缴后方可按规定在定点医疗机构进行医保结
算 正确
C、参保人员住院时肝移植需先自负5％的手术费用 错误
C、参保人员收入低于省在岗职工平均工资60%的，缴费基数按实际收入计算 错误 C、参保人员退休后，应在12个月内办理医疗保险待遇在职转退休 正确
C、参保人员退休后，应在12个月内办理医疗保险待遇在职转退休，超过12个月办理的，其统筹待遇在办理后享受 正确
C、参保人员持社会保障卡到市级统筹定点药品经营单位购药享受不低于3%的优惠 正确 C、参保人员达到最低缴费年限自退休当月起享受退休人员基本医疗保险待遇 错误 C、参加公务员医疗补助或者建立企业补充医疗保险的，其职工和退休人员应当缴纳的大额医疗救助金可以分别从公务员医疗补助或者企业补充医疗保险费中列支 正确
C、串换药品或诊疗项目发生的费用属违规医疗费 正确
D、大额医疗救助金的缴纳标准为全省上在岗职工平均工资0.25% 正确
G、各定点医疗机构普通病种住院限额额度，根据其近二年平均统筹基金支付总额结合增长率加权计算 正确
G、各定点医疗机构特病门诊限额额度，根据其本定点人数乘以上人均特病门诊统筹金支付额结合增长率加权计算 正确 G、个人账户资金只能用于支付本人的门诊医疗费用和住院医疗费用中个人自负部分 正确
G、各类器官或组织移植的器官源或组织源基本医疗保险基金不予支付 正确 G、挂床住院发生的医疗费用属违规医疗费 正确
G、根据统筹基金结余情况和全市职工平均工资变动情况，需对起付标准、最高支付限额和支付比例进行调整的，由市人力资源
社会保障部门会同市财政部门确定 正确
J、甲类药品属于门诊统筹医疗费报销范围 正确
J、基本药物中乙类药品属于门诊统筹医疗费报销范围 正确
J、基本医疗保险全部诊疗项目属于门诊统筹医疗费报销范围 错误 J、建立举报奖励制度，奖励所需专项资金由同级财政负担。鼓励社会各界对定点单位违反基本医疗保险管理规定、侵害参保人员合
法权益的行为进行举报，举报受理机关应当为举报人保密 正确 J、建立全市医疗保险经办机构
对定点单位统一医疗服务行为监管、统一医疗费用审核结算机制 正确J、居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合 正确 W、我市建立城镇基本医疗保险统筹基金市级调剂金制度正确
L、离休人员、建国前老工人、1—6级革命伤残军人及伤残警察，统称为特保人员正确 L、灵活就业人员中断缴费9个月后补缴的，补缴期间及实际上办理缴费后6个月内不享受医疗保险保险 正确
L、灵活就业人员应当在每年6月1日起9个月内缴纳当年6月到次年5月医疗保险费正确 L、灵活就业人员首次参加职工基本医疗保险和大额医疗救助的，自实际办理参保缴费之月起6个月内不享受统筹待遇，从实际办理缴费后连续缴费的第7个月起，按规定享受统筹待遇 正确
M、门诊定点医疗机构只承担参保人员普通门诊就医服务 正确 P、皮肤移植是基本医疗保险基金不予支付费用的治疗项目 错误
R、日照市基本医疗保险市级统筹定点单位与人力资源社会保障行政部门签订服务协议，接受管理 错误
R、日照市基本医疗保险市级统筹定点单位包括定点医疗机构和定点药品经营单位 正确 S、市内住院参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构直接结算 正确
S、实行单建统筹的在职人员无医疗保险个人账户 正确 Y、用人单位和个人依法缴纳社会保险费，有权查询缴费记录、个人权益
记录，要求社会保险经办机构提供社会保险咨询等相关服务 正确 T、特殊疾病并发症检查和用药基本医疗保险基金不予支付 错误 T、特殊疾病门诊病种外检查和用药基本医疗保险基金不予支付 正确 W、违反出院带药规定发生的医疗费用属违规医疗费 正确 X、血友病不属于职工基本医疗保险特殊疾病门诊病种 错误 Y、医疗保险抽审病例，调阅时间一般不得超过2个月 正确
Y、有条件的企业可以建立补充医疗保险，为本单位参保人员提供适当医疗补助。补充医疗保险方案应当经企业职工代表大会审议通
过，报同级人力资源社会保障部门备案 正确
Y、用人单位或者参保人员补缴基本医疗保险费，补缴时间超过12个月的，缴费基数不得低于实际办理补缴时上全省在岗职工
平均工资 正确
Y、用人单位参加职工基本医疗保险并按时缴费的在职工人员，退休时累计缴费达到规定年限的，退休后不再
缴纳基本医疗保险费，按照规定享受基本医疗保险待遇 正确
Y、用人单位或者参保人员补缴基本医疗保险费，补缴时间超过9个月的，缴费基数不得低于实际办理补缴时上全省在岗职工平
均工资 错误
Y、用人单位与职工建立或者解除劳动（人事）关系的，应当在15日内到医疗保险经办机构办理基本医疗保险参保缴费或者停保手
续 错误 Y、已参保单位新增首次参保人员，自实际办理缴费之月起6个月内不享受统筹基金支付待遇，仅按规定享受个人账户待遇正确 Z、住院定点医疗机构除提供门诊医疗服务外，主要承担参保人员住院和特殊疾病门诊治疗 正确
Z、职工基本医疗保险（含农民工）和大额医疗救助、居民基本医疗保险全部纳入市级统筹 正确
W、未经批准纳入基本医疗保障范围的医疗康复项目，基本医疗保险统筹金不予支付 正确 F、非功能性整容、矫形手术医疗保险不予支付 正确
G、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目医疗保险不予支付 正确
Y、医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，基本医疗保险基金不予支付 错误
Y、医疗机构应按要求以实名录入各类收费项目名称，否则费用由医疗机构自行承担 正确 B、办理了异地安置的人员在居住地定点医院发生特病门诊和住院医疗费用，起付线、报销比例与市内医院不同 错误
B、办理了异地安置的人员在非定点医院发生的医疗费用不予报销（急诊住院和有转诊证明的除外）正确
T、特病门诊定点医院一年内不可变更 正确
B、办理了异地安置的人员在定点医院住院不需要备案 错误 Z、只要在异地居住就可以办理异地安置就医 错误
Y、因本市技术和设备条件不能诊治的危重疑难患者，需转市外医院治疗的，由就诊地任意医院主治以上医师填写《日照市基本医疗保险参保人员异地转诊转院审批表》即可错误
C、参保人员凭医院医保办审核、分管院长审查签字加盖医院公章后的《日照市基本医疗保险参保人员异地转诊转院审批表》即可到外地就诊 错误
B、病情危急的，可以由定点医疗机构开具转诊转院证明，先行转诊转院，并自转院之日起3个工作日内报医保经办机构补办审批手续正确
Y、因公出差的参保人员因急、危重病在市外医院急诊住院时，无需到参保地医保经办机构办理住院登记备案手续 错误
C、持《日照市基本医疗保险参保人员异地转诊转院审批表》到医保经办机构备案后有效时间为一年 错误
Y、已办理转诊转院手续，在转入医院手术治疗后需复查的，可直接去复查 错误
C、参保人员住院前发生的符合规定时间的门诊医疗费用，应当提供处方和有效费用单据 正确 B、办理异地安置人员在居住地本人可以选定3家定点医院 错误
Z、在省内联网医院住院人员发生的符合规定的医疗费回参保地医保处报销 错误 J、经批准异地转诊转院人员自出院之日起1年内必须结算 正确
W、外伤人员在联网医院住院的，发生的医疗费用出院时在医院即时报销 错误 Y、医保医师资格被停止的或非医保医师处方上传的费用统筹基金不予支付 正确
D、当医保医师发生调动、解聘、处分及资格注销时，定点医疗机构应立即以书面形式通知医疗经办机构，为其办理注销手续。因未及时办理注销造成的医疗保险基金损失，由定点医疗机构承担正确
Y、医保医师应在参保人员入院24小时内，完成首次病程记录书写，48小时内完成入院记录书写错误 错误
C、参保人员因病情需要，确需使用医疗保险“三个目录”范围以外的自费项目，无需征求参保人员或其家属意见，可直接使用 错误
D、定点医疗机构应严格执行国家和山东省基本医疗保险用药范围的规定，因重复用药、过量用药、病种外用药等发生的费用由定点医疗机构承担 正确
M、每张门诊处方不得超过五种药品，一次处方剂量坚持门诊急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最长不超过30天量的原则给药 正确
C、参保患者药品费用支出占医疗总费用的比例三级医院不高于50%，二级医院不高于55%，其它医疗机构不高于65% 正确 Y、医保医师在接诊参保人员普通门诊、特病门诊、住院治疗时，必须核对其持有的社保卡或身份证是否与本人相符 正确 Q、器官移植患者或癌症放化疗患者需短期内多次复诊的,可办理一次性复诊备案手续，有效时限为180天 正确
T、特殊疾病门诊医疗费采取按项目审核统筹金支付总额限额结算的复合式结算办法 正确 Y、医保医师为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医保基金的一次扣10分 正确
Y、医保医师不因病施治，开虚假处方、大处方、人情方的一次扣4分 正确 Y、因病情需要到异地就医的人员可打电话备案 错误
J、居民市内住院前24小时、经批准异地转诊转院住院前72小时的门诊医疗费用可以纳入当次住院医疗费用结算正确
Y、异地转诊转院自医保经办机构备案之日起有效时限为60天 正确 C、参保人员入院48小时内完成入院登记与处方上传 正确
C、参保人员住院医疗费自出院之日起逾期1年以上的统筹基金不予支付 正确 C、参保人员因病情确需使用医疗保险“三个目录”范围以外的自费项目，应事前征求参保人员或其家属意见，并签订《自费项目告知书》，否则发生的医疗费用由定点医疗机构承担正确
Z、住院期间发生的门诊医疗费用由定点医院或患者承担 正确
A、按学制缴费并参加了门诊统筹集体签约的学生在其它门诊定点医疗机构也可以享受待遇 错误 Z、张某发现某医院违反基本医疗保险支付规定进行实名举报，经查实已支付基金12万元，按举报奖励政策规定奖励张某1.2万元 正确
Y、一个内，可以自由变更门诊统筹定点医疗机构 错误
C、参保人员将社保卡转借他人住院使用并发生医疗费报销的，除追回基金外，给予暂停一年医疗待遇 正确
F、符合市外转诊转院的医疗费用个人负担比例为协议医院10%、非协议医院20%、急诊30%，剩余部分与市内三级医院相同 正确
J、基本医疗保险统筹基金和个人账户、大额医疗救助基金，分别核算，不得互相挤占 正确 Z、在实行药品零差价的门诊统筹定点机构报销时，也要缴纳10元起付线 错误 S、实行单建统筹的参保人员退休后无个人账户 错误
Y、用人单位未按时足额缴纳社会保险的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠费之日起，按日加收万分之三的滞纳金 错误
C、参保人员在境外逗留期间发生的费用可回参保地报销 错误
C、参保人员应在医疗内凭本人身份证到门诊定点医疗机构进行门诊统筹签约 正确 Y、以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款 正确
R、《日照市基本医疗保险定点医疗机构分级管理考核标准》中自费药品费用占住院总费用比例不高于3% 正确
G、关于《日照市基本医疗保险市级统筹定点药品经营单位服务协议》，甲方对乙方的违约处理一经作出，下达违约扣款通知，被处理单位有异议的应在10个工作日提出，逾期不提出的，视为默认 错误
H、患者出院带药慢性病最长不超过1个月量 正确
C、参保居民建立的普通门诊个人账户金额不纳入本最高支付额度 正确
Z、在校学生发生的无责任人意外人身伤害，在定点医疗机构发生的门、急诊医疗费用也可以报销 正确
W、无能力足额缴纳职工基本医疗保险费的灵活就业人员，可以参加居民基本医疗保险 正确 Y、与用人单位建立稳定劳动关系的农民工，应当参加职工基本医疗保险 正确 C、参加基本医疗保险尿毒症患者门诊透析治疗，腹膜透析液属于医用耗材 正确
C、参保人员在市内定点医疗机构发生的特病门诊医疗费用，可直接在联网医院即时结算 正确 T、特殊疾病门诊医疗管理实行全市统一病种范围、统一申报鉴定流程和标准、统一结算管理办法 正确
J、举报案件经查证属实的，涉及基本医疗保险基金的，按依法追回违规金额的10% 对举报人给予奖励，最高不超过10000元 错误 W、卫生信用档案考核评价包括医疗保险管理部分和医院管理综合部分，各占100分，经考核达到180分以上的为“卫生信用档案优秀”单位 正确
Y、医院医保办工作人员通过联网系统，于病人入院48小时内将其住院有关信息上传市金保信息系统，留存《住院证明》，告知患者在住院期间随身携带社会保障卡或身份证，以备医保经办机构随时稽查标准答案： 正确
G、根据《日照市医疗保险定岗医师服务协议》，甲乙双方如需终止本协议，必须提前30日通知对方。协议期满，甲乙双方可续签本协议正确
D、单位职工可同时参加职工基本医疗保险和居民基本医疗保险 错误
Y、医保经办机构应及时向定点医疗机构通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程等变化情况，并组织对定点医疗机构有关人员进行培训 正确
Y、医疗保险经办机构根据《山东省基本医疗保险定点医疗机构分级管理卫生信用档案考核评价标准》及医疗保险政策规定，对定点医疗机构医疗服务管理情况进行定期考核。根据考核结果，对医疗机构建立信用等级制度，实行分级管理正确
Y、医保医师必须按有关规定，切实履行医保医师职责，为参保患者提供优质医疗服务 正确 Z、住院定点单位必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，设立专门医保管理机构，并配备专（兼）职管理人员、医疗保险经办人员和内部医疗保险监督员，开设专门的医保分类结算窗口正确 Z、住院定点单位有责任为医保经办机构提供与基本医疗保险有关的材料和数据，积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监控、审核 正确
Y、医保经办机构工作人员进行日常稽查、重点稽查、夜间稽查等工作，需查看、复印参保患者病历及有关资料、询问当事人的，定点医疗机构应予以合作 正确
Z、住院定点单位应配备社会保障卡读卡设备，并保证网络的的正常运行 正确
Z、住院定点医疗机构为参保患者办理出院结算时，应按规定向参保人员收取其医疗费个人负担部分。住院定点医疗机构未按规定向参保人员收取个人负担费用的，按定点医疗机构虚增医疗费用，除追回相关费用外并暂停医疗服务协议进行整改正确
C、参保人由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。第三人不支付或者无法确定第三人的，属于第三人责任的医疗费用，可申请由基本医疗保险基金按照我市基本医疗保险的有关规定先行支付其住院治疗的医疗费用正确 C、参保人员因意外伤害住院治疗发生的医疗费用，全部由基本医疗保险基金先行支付 错误 C、参保人员因意外伤害住院治疗出院结算前，参保人员或亲属填写《日照市城镇基本医疗保险意外伤害医疗费支付申请表》，详细填写受伤的时间、地点、原因、详细经过、有无第三方责任人，经所在单位（学校、社区、代办机构）核实后盖章，由治疗医院通知与其签订协议的医疗保险经办机构医疗保险稽查人员逐一核实，确定无第三责任人的可按我市基本医疗保险的有关规定进行结算正确 Z、自2014年6月1日起，参保人员住院登记时，应向定点医疗机构出示本人第二代居民身份证（以下简称身份证）或社会保障卡（16周岁以下未成年居民未办理身份证的，可出示户口本或户籍证明），原基本医疗保险证（职工基本医疗保险证、城镇居民基本医疗保险证、新型农村合作医疗证）可以继续使用到2014年12月31日，自2015年1月1日起不再作为住院登记的有效证件正确
J、节假日、双休日期间参保人员在市内定点医疗机构住院治疗的，由定点医疗机构在入院48小时内将参保人员入院信息及处方费用联网上传，因节假日医疗保险经办机构不能联网对入院者审核确认的，放假期间需要办理出院的，参保人员可先行出院暂不办理结算手续，于节后再到定点医疗机构办理出院结算正确
J、节假日、双休日期间参保人转诊到省内联网医院就医的，定点医疗机构要及时办理《转诊证明》），患者或亲属持《转诊证明》到参保地医疗保险经办机构值班地点办理联网备案手续，值班人员要及时联系业务人员即时办理正确
J、节假日、双休日期间参保人员转诊到市外非联网医院就医的，定点医疗机构出具《转诊证 明》后，患者可先行转诊转院治疗，其家属于节后3个工作日到参保地医疗保险经办机构办理备案手续 正确
C、城镇医疗康复项目列入基金支付部分费用的诊疗项目范围，个人先自负比例为5% 正确 P、偏瘫肢体综合训练与运动疗法同时使用时2项均可支付 错误
C、参保人员申请《康复医疗证》自发证之日起按规定享受医疗待遇 正确
T、通用名称中主要化学成分部分与《药品目录》中名称一致且剂型相同，而商品名或规格或生产厂家不同的西药，属于《药品目录》的药品 正确
T、通用名称中主要化学成分部分与《药品目录》中的名称一致且剂型相同，而酸根或盐基不同的西药，属于《药品目录》的药品 正确
T、通用名称中主要化学成分部分与《药品目录》中名称一致且剂型相同，前面冠有“儿童”、“小儿”、“婴幼儿”、“儿童用”、“小儿用”、“婴幼儿用”等的西药，不属于《药品目录》的药品错误 T、通用名称中剂型前的部分与《药品目录》中名称剂型前的部分一致且剂型相同，而商品名或规格或生产厂家不同的中成药，属于《药品目录》的药品 正确
C、长效人胰岛素类似物包括：甘精胰岛素、重组甘精胰岛素和地特胰岛素 正确
Z、中成药剂型中，丸剂包括水丸、蜜丸、水蜜丸、糊丸、浓缩丸、和微丸，不包括滴丸 正确 W、我市目前血液透析收费标准为三级医院380元/次、二级医院360元/次，血液滤过680元/次 正确 D、定点医疗机构不准许对外承包科室 正确
Y、异地安置人员不纳入门诊统筹医疗保险范围 正确
L、灵活就业退休人员首次参加职工医疗保险办理一次性缴费后，医疗保险个人帐户和统筹基金支付待遇自本月享受 错误
S、申请门诊定点的医疗机构至少有1名注册执业地点为本单位的初级以上职称执业医师 错误 D、定点医疗机构歇业6个月以上或停业的可申请保留定点资格 错误
D、定点单位考核评分按百分制计算：参保人满意度调查占10%、日常稽查占30%、考核占60% 正确
Y、医疗保险专家组从市内二级以上综合医院和专科医疗的临床、药学、护理等方面的专中选定 正确
Y、医疗保险专家主要对基本医疗保险参保人员医疗费日常审核或医疗保险基金专项检查中遇到难以界定、涉及医疗技术性问题进行审核认定 正确
C、参保人员在定点医疗机构住院治疗的，出院时与基 本医疗保险一并即时结算，所需医疗费用由商业保险机构审核后及 时拨付定点医疗机构 正确
Y、医疗保险定点医疗机构A、AA、AAA全部由市人社局审批 错误 T、停止领取失业保险金人员应及时办理医疗保险缴费手续 正确 D、定点医疗机构卫生信用等级评定为优秀的，有效期一年 错误 D、定点医疗机构考核标准规定：一张处方书写不规范扣0.1分 正确 Y、医疗保险规定三级医院转诊率不高于5% 正确
Y、医疗保险经办机构抽调病历时，定点医疗机构应不能现场提供病历或出示借阅手续证明的，视为冒名结算 正确
S、社会保险一票征收的项目有养老保险、工伤保险、医疗保险、失业保险、生育保险、公务员医疗补助、大额医疗救助 正确
C、参保人员在异地就医治疗发生的职工和城乡居民大病保险医疗费用，到商业保险机构在参保地医疗保险经办服务大厅设立的窗口审核报销 正确
Z、自2015年居民可自愿选择按照灵活就业人员的办法参加职工基本医疗保险，享受相应医疗保险待遇 正确
J、居民大病保险按当实际缴费人数每人每年35元的标准筹集，由统筹基金拨付商业保险机构 正确
W、我市医疗保险规定，肿瘤患者使用抗肿瘤药物可不受限定使用范围限制 正确 W、我市医疗保险政策规定，心、脑血管疾病患者使用循环系统药物和脑血管药物可不受限定使用范围限制 正确
X、血液制品医疗保险不给予报销 错误
W、市直参保的离休干部不执行医疗保险三个目录管理 错误
T、用人单位应于每年12月25日前，为本单位全部特保人员按照规定数额一次性缴纳下一医疗保障费正确
T、特保人员按照基本医疗保险三个目录支付标准，属乙类目录药品或者基金支付部分费用的项目，个人承担总额在一个自然内累计超过5000元的，超出部分按80%的比例进行年终报销结算 正确
T、特保人员需要转诊的，在本市居住的应当经本人选定的特保定点医院审批即可 正确 T、特保人员的健康查体费可纳入报销范围 错误
Z、住院定点医疗机构超限额费用占本单位总限额指标30%的，定点医疗机构先负担20%。正确 Z、职工医疗保险当期结余职工不低于20％，居民医疗保险不低于15％正确 Z、职工医疗保险统筹基金累计结余控制在可支付6-9个月是最佳 正确
Z、在信息系统对接后，参保居民在市内定点医疗机构大病保险与居民基本医疗保险实现即时结算 正确
J、近视眼矫形术是未成年居民不予支付费用的治疗项目 错误
Y、因公出差的参保人员因急、危重病在市外医院急诊住院时，无需到参保地医保经办机构办理住院登记备案手续 错误
Y、已办理转诊转院手续，在转入医院手术治疗后需复查的，可直接去复查 错误 C、参保人员市内住院和特病门诊政策内个人自费比例三级医院不高于30% 正确
Y、医疗机构、药品经营单位有多个分支机构的，各分支机构不需单独申请定点资格 错误 Y、医疗保险经办机构对定点医疗机构医疗费用实行全部审核的，经稽查复核无误后，在月结算中按实际违规额扣减统筹金结算额 正确
C、参保人员在市内定点医疗机构发生的职工和 城乡居民大病保险医疗费用与基本医疗保险医疗费用，由定点医疗 机构统一结算 正确
Z、住院定点单位应加强对内部各科室医疗保险政策实施情况的监管，建立违规内部处理制度。对投诉、举报或日常检查中发现的问题，及时进行调查处理，并将有关调查资料、整改情况记录归档，同时上报医保经办机构备案正确
Y、医疗保险统筹基金支付的医疗费用，必须经过相关科室初审、复审后财务科方可拨付 正确 C、参保职工一个医疗内符合基本医疗保险统筹待遇规定支付期 间内发生的住院和门诊特殊疾病医疗费用，经职工基本医疗保险、职工大额医疗救助报销后，符合职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施三个目录范围内的个人自负部分，累计超过职 工大病保险起付标准的部分，由职工大病保险给予补偿 正确
D、定点医疗机构考核结果不满60分，质量保证金全部扣除，由人力资源社会保障部门取消其定点医疗资格正确
C、参加公务员医疗补助的人员，在省内联网医院住院时报销公务员医疗补助 错误 A、按困难企业参加职工医疗保险的参保人员，只享受住院医疗待遇 错误
M、门诊 特殊疾病治疗发生的大病保险医疗费用，当未与住院费用一并 结算的，可于次年 3 月底前进行一次性结算正确
C、参加公务员医疗补助的人员以本人缴费工资（养老金）的2.5%划个人帐户 正确
Y、用人单位应当依法办理医疗保险登记，并按医疗保险规定按时足额缴纳医疗保险费 答案：正确
Y、用人单位不按规定及时办理参保缴费手续，造成转入或新参保人员医疗费不能结算的，由用人单位承担 正确
Y、用人单位不按规定及时足额缴纳基本医疗保险费，其参保职工和退休人员的医疗费用，由职工个人承担 错误
Y、医保医师严重违规三年内不行晋级晋职 正确
Y、医疗保险征收计划按上实际征收情况，综合考虑缴费基数上长、参保人员增加等因素确定 正确
Y、医疗保险缴费基数的确定是：党政机关单位按职务工资、级别工资、津贴补贴（工勤人员为岗位工资和技术等级工资、津贴补 贴）申报；事业单位按岗位工资、薪级工资、绩效工资、津贴补贴申报；企业、民办非企业单位按实际发给本单位职工属于工资性质的项目申报正确
Z、自收自支事业单位工作人员也可参加公务员医疗补助 正确
Z、自2015年起居民基本医疗保险在市级统筹基础上基金实行统收统支 正确
第五篇：居民医保考试题题库
2015年潍城区居民基本医疗保险政策考试题
1、自2015年1月起，学生医疗调整为（1月1日）至（12月31日）。居民应于每年（9月1日）至（11月30日）缴纳下一医疗的基本医疗保险费。
2、在本地务工、购房或长期居住的外地常驻居民，可持（工作证明）、（房产证明）、（居住证明）等证明材料到街道人社所办理参保缴费。
3、参保人员在一级医疗机构住院，起付标准为（200元）。
4、参保人员在二级医疗机构住院，起付标准为（600元）。
5、参保人员在三级医疗机构住院，起付标准为（900元）。
6、选择一档缴费的，参保人员可以再市内选择（二级以下）定点医疗机构，若到三级定点医疗机构住院必须经二级医疗机构出具（转诊证明），报（参保地社会保险经办机构）审批。
7、一档缴费的居民，在一级医疗机构的支付比例为（80%），若未经转诊直接到三级医疗机构进行治疗的，按照转诊支付比例的（70%）支付。
8、选择二档缴费的，参保人员可（任意）选择定点医疗机构，9、选择二档缴费的，在一级医院的报销比例为（90%）。
10、因病情需要需转市外住院治疗，需要由（本市三级医疗机构）出院转院证明，经（市级社保办）备案同意方可转市外，发生的住院治疗费用，个人先自负（10%）。
11、普通门诊统筹为（1月1日）至（12月31日）。
12、普通门诊医疗费用报销范围按潍坊市城镇基本医疗保险（《药品目录》）、（《诊疗项目目录》）有关规定执行。
13、参保人员发生的符合规定的普通门诊医疗费按（50%）比例报销，每年最高支付限额（450）元，计入基本医疗保险最高支付限额。
14、普通门诊定点医疗机构原则上应为（一级及以下）基层医疗保险定点医疗机构,优先在实行基本药物制度的基层医疗机构中确定。
15、普通门诊统筹实行(签约制)，凡未与普通门诊定点医疗机构签约的参保人员不享受普通门诊统筹待遇。
16、新生儿参保缴费后，可（随时)签约，自签约之日起生效.17、参保人员与选定的普通门诊定点医疗机构签约后（一年内）不得变更。
18、参保人员持本人（身份证）、（社保卡）等有效证件到签约定点门诊医疗机构就医，实行联网结算，未联网结算费用不予报销。
19、参保人员连续治疗不超过（3）天的，作为一次就诊处理，只负担（一次一般）诊疗费。
20、门诊特殊慢性病是指（病情较重）、（常年用药）、（符合住院治疗指征）、但（可以在门诊实施治疗的）疾病。参加居民基本医疗保险的人员（以下简称“参保人员”）发生的符合规定的医疗费用，由居民医保统筹金按比例报销。
21、门诊特殊慢性病医疗为每年（1月1日）至（12月31日）。
22、我市（一级）（含社区卫生服务中心、站）、（二级）、（三级）居民基本医疗保险定点医疗机构，均可作为门诊特殊慢性病定点医疗机构。
23、患有规定疾病的参保人员凭以下材料办理门诊特殊慢性病相关手续：（《潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病申请表》）（社保卡、身份证、户口簿等有效证件）（二级以上居民基本医疗保险定点医疗机构出具的门诊病历或住院病历、诊断证明等材料；）（近期一寸彩色免冠照片2张）。
24、其中（高血压3期合并心、肾、脑、眼并发症）、（II型糖尿病）、（I型糖尿病）、（慢性活动性肝炎丙肝除外）、（慢性丙型病毒性肝炎）、（类风湿性关节炎）、（冠心病心功能3级）、（慢性肾功能衰竭氮质血症、肾衰竭期）等8种疾病，需由（县级）社会保险经办机构定期组织体检，体检报告作为申报材料之一。其他病种随时申报，即时受理。
25、参保人员（诊疗证）、（专用病历）和（专用处方）为本人专用，不得（转借他人）使用，如有违反，由参保地社会保险经办机构追回已报销费用，并取消其当的门诊特殊慢性病资格。
26、参保人员到定点医疗机构门诊就诊时，须携带（社保卡）、（诊疗证）、（身份证）等有效证件办理联网就医手续。
27、定点医疗机构医务人员应认真核对病人身份和证件，发现就诊者与所持证件身份不符时，应（留取相关证件信息）并及时（通知社会保险经办机构）。
28、医疗终结后，参保人员与医疗机构只结算（个人自负）部分，其余费用由负责结算管理的社会保险经办机构与医疗机构定期结算。
29、门诊特殊慢性病根据病种设定不同的有效期。超过起付标准的部分，按一档缴费的，支付比例为（60%）；按二档缴费的，支付比例为（70%）。
31、定点医疗机构医务人员应规范填写专用病历，清晰、准确、完整地记录病情，详细登记所用（药品）及（诊疗项目）。专用处方应（一式两份），一份用作门诊取药，一份留作存根备查。
32、居民基本医疗保险中乙类药品、特殊检查治疗项目个人首先自负比例均为（22%）。高值医用材料限价以内的部分，个人首先自负比例为（30%），超出限价以上部分统筹基金不予支付。
33、统筹范围外费用占总费用比例：三级医院不得超过10%，二级医院不得超过9%，一级医院不得超过（5%）。
34、当年参保人员重复住院人数占住院总人数比例不超过（10%）。
35、参保人员平均住院日不超过国家卫计委规定的等级医院平均住院天数的（1.3倍）。
36、参保人员每百人次门诊住院率，一、二级医院控制在（5%）以内，三级医院控制在7%以内。
37、强化医保医师服务的管理考核工作。医保医师向参保人员提供医疗服务行为实行积分制管理，一个自然内初始积分为（12分）。具体积分考核办法由市社会保险经办机构负责制定并组织实施。
38、在一个自然内累计扣分达（5分）的，由社会保险经办机构责成其所属定点医疗机构进行（诫勉谈话）；累计扣分（超过5分，低于8分）的，由社会保险经办机构直接约谈，责令改正；累计扣分达8分的，（暂停医疗保险服务3个月）；累计扣分达10分的，（暂停医疗保险服务6个月）；累计扣分达12分以上的，（终止《医保医师服务协议》）并取消其（医保医师资格）。
39、为充分利用我市现有医疗卫生资源，提高基本医疗保险基金的使用效益，降低参保人员医疗负担水平，现对医疗保险参保人员市内定点医疗机构住院期间，因病情需要做相关检查化验，但所住医疗机构尚未开展或无设备等原因造成无法进行而发生的院外医疗保险统筹范围内检查化验费用，纳入（统筹支付报销管 3
理）。
40、参保人员住院需到该医院协议定点医疗机构检查化验时，由所住科室主管医生提出意见，填写（《外院检查化验（医保）申请单》）（向经办机构报送结算材料时，应附该申请单及检查化验报告单复印件），经科主任审查，医院医保办同意后方可进行。如因病情急需检查化验的，病人可先行检查化验，并在（2个）工作日内补办手续。
41、参保人员根据第二条规定发生的外出检查化验费用及检查化验必须的药品、材料等费用，由（首诊医疗机构）计入其住院医疗费用，与社会保险经办机构联网结算；其他医疗费用不得纳入统筹基金支付。
42、联网住院需提供证件：对于未成年居民（没办理身份证的）只需提供（户口本）即可住院，成年居民和老年居民就医提供（身份证）、（社保卡）任一证件均可住院联网。住院期间，所提供证件需随身携带，备查。
43、按一档（110元）交费的，可直接到三级医院住院就医，报销比例为（42%），如果先到市内二级医院住院就诊的，必须由市内二级医院转诊，并填写转院备案表，报区医保经办机构备案的，到三级医院住院就医，报销比例为（60%）。
44、需转市外就医住院的，必须经我市（三级以上）医院出具转院证明。
45、居民基本医疗保险执行全市统一筹资标准。个人缴费设两个档次。一档为每人每年（110）元，二档为每人每年（200）元。
46、新生儿自出生之日起（3）个月内，凭户口本或出生医学证明等到镇街社会保险经办机构办理居民基本医疗保险参保手续，缴纳出生当年的医疗保险费，自出生之日起享受出生当年医疗保险相关待遇，超过（3）个月参保的，自缴费之日起享受医疗保险待遇。
47、选择一档缴费的，参保人员在市内可任意选择二级以下定点医疗机构，到三级定点医疗机构住院应经二级医疗机构出具转诊证明,报参保地社会保险经办机构审核批准，一、二、三级医疗机构支付比例分别为（80%）、（70%）、（60%）。
48、选择二档缴费的，参保人员在市内可任意选择定点医疗机构，一、二、三级医疗机构支付比例分别为（90%）、（80%）、（70%）。参保人员发生急危重病在市内非定点医疗机构和市外医疗机构住院治疗的，发生的符合规定的住院医疗费用，个人先自负（20%）。
49、参保人员符合计划生育政策分娩住院医疗费用纳入居民基本医疗保险支付范
围，实行定额结算，定额标准为（800）元。
50、潍坊市辖（潍城区）、（奎文区）、（坊子区）、（寒亭区），（青州市）、（诸城市）、（寿光市）、（安丘市）、（高密市）、(昌邑市)，(昌乐县)、(临朐县)、另有(高新技术产业开发区)、(经济开发区)、(滨海经济技术开发区)、(峡山生态经济发展区)均可在我院办理住院手续，享受报销政策。
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