院感检测指标和分级防护制度

第一篇：院感检测指标和分级防护制度

医院感染监测部分指标

医院感染监测部分指标：医院医院感染发病率≤8％，清洁手术切口感染率≤0.5%，医院感染现患率≤10%，现患调查实查率≥96%，医疗器械清洗、消毒、灭菌合格率100%，1.手消毒效果监测：卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/ cm2外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm22.物体表面消毒效果监测：I、II类区域：细菌总数≤5cfu/ m3III、IV类区域：细菌总数≤5cfu/ m33.空气消毒效果监测：洁净区域：细菌总数≤4cfu/ 30min·平皿II类区域：细菌总数≤4cfu/ 15min·平皿 III、IV类区域：细菌总数≤4cfu/5min·平皿4.消毒液的监测：灭菌用消毒液的菌落总数应为0cfu/ ml

皮肤粘膜消毒液菌落总数应为≤10cfu/ ml

消毒用消毒液的菌落总数应为≤100cfu/ ml5.内镜的监测：消毒后内镜合格标准为：细菌总数<20cfu/镜，不能检出致病菌；灭菌后内镜合格标准为：无菌生长。6.血液透析液的监测：透析用水细菌菌落总数≤200cfu/ml透析液细菌菌落总数≤200cfu/ml，不得检出致病微生物。7.压力蒸汽灭菌效果监测：物理监测：每次

化学监测：每包

生物监测：每包

B—D试验：每日

分级防护管理制度

1.根据卫生部《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》制定以下内容：

1.1 工作人员上岗着装符合要求(工作帽、白衣，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩)。

1.2 工作人员的发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告医院感染管理办公室应立刻报告医院感染管理办公室。

1.3 在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。...1.根据卫生部《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》制定以下内容：

1.1 工作人员上岗着装符合要求(工作帽、白衣，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩)。

1.2 工作人员的发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告医院感染管理办公室应立刻报告医院感染管理办公室。

1.3 在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。

2.各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。

3.医院感染实行分级防护的原则

3.1 基本防护

适用对象：在医院传染病区、发热门(急)诊以外的从事诊疗工作的医护技人员

防护配备：白大衣、工作裤、内层圆领工作服、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。

防护要求：按照标准预防的原则。

3.2 加强防护

防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员;进入传染病区的医护技工作人员;传染病流行期间的发热门诊、SARS 病房的工作人员(医、护、技、工、勤);转运疑似SARS 和临床诊断SARS 病人的医务人员如司机。

着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔离衣(进入传染病区时)、防护镜(进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时)、外科口罩(进入传染病区时)、手套(医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时)、面罩(有可能被体液、血液分泌物喷溅时、鞋套(进入传染病房或病区)。admin@cyl114.com

3.3 严密防护

防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。

防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。

第二篇：院感制度

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目 录

院内感染管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„2 病房感染管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„3 门诊、急诊感染管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„4 消毒供应室感染管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„5 内窥镜室感染管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„6 手术室感染管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„7 产房、人流室、母婴室感染管理制度„„„„„„„„„„„„„„8 口腔科感染管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„9 治疗室、处置室、换药室、注射室感染管理制度„„„„„„„„10 检验科感染管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„11 放射科感染管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„12 肠道门诊感染管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„13 发热门诊感染管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„14 医院污水处理感染管理制度洗衣房感染管理制度„„„„„„„„15 针灸科医院感染控制制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„16

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院内感染管理制度

一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。

二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。

三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。

四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。

五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10％以内。

六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。

七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。

八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。

九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。

十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。

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病房感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。

2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。

3、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。

5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。

6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。

7、弯盘、体温计等用后立即消毒处理。

8、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。

9、一次性餐具、便器固定使用，保持清洁。

10、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。

11、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

12、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

13、垃圾置塑料袋内，送定点站处理。

重庆新欧中西医结合医院 门诊、急诊感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》有关规定。

2、肠道门诊执行《肠道门诊医院感染管理制度》。

3、一律使用一次性注射用品，用后由回收站统一回收。

4、门诊体温计由服务中心统一消毒发放，回收。

5、压舌板采用一人一用一灭菌，用后统一由供应室回收。

6、建立日常清洁制度。

7、各诊室要有流动水洗手设备。

8、门诊各治疗室均应有紫外线灯管，每天照射一次。

9、各科室桌、椅、床、地面、窗台用清水擦拭每日一次，有污染时用500mg/l含氯制剂擦拭。

10、抢救室环境整洁，尽量控制陪客，减少室内污染，定时通风。

11、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理，消毒剂用500mg/L含氯制剂。

12、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。

13、病人离开抢救室后，应及时进行终末消毒，以便应急。

14、门急诊治疗室、换药室参照相应制度，观察室参照病房的医院感染管理制度。

重庆新欧中西医结合医院 消毒供应室感染管理制度

一、严格区分污染区、清洁区、无菌区、采用强行通过方式，路线不逆行。

二、污染、清洁、无菌物品分窗收发，分室存放，设单独窗口发放，严格控制外来人员入内。

三、严格掌握各种医疗器材的洗涤、包装、消毒技术规程。

四、包布容器保持清洁、干燥、完整、一用一洗。

五、各种消毒包应有明显灭菌标志，如名称、消毒日期、有效期、责任人、消毒者。标志不清，记录不全均不得发放。

六、严格掌握高压灭菌操作技能，每包放化学指标剂，每日做B-D试验，每锅有物理监测记录，每月一次生物检测。

七、进入无菌室必须更衣、换鞋、洗手，无菌物品每月一次细菌培养，每月一次空气、工作人员手、物体表面、消毒液培养。

八、每天一次紫外线照射，灯管二周一次95%酒精擦拭。

九、一次性用品及医疗废物管理

1、注射器、输血器、输液器等由供应室统一领取并进行质量验收，未拆除外包装放入专室内，已拆除外包装可放入无菌物品存放间。

2、使用后由供应室一对一以旧换新，统一毁型，浸泡消毒（1000mg/L康威达浸泡1小时）实行登记签名。

3、医疗废物由专人负责分类、装箱，每1—2天由废物处置中心专用车回收，做好登记签名工作。

4、回收点保持环境卫生，堆放整齐，门窗加固防盗。

重庆新欧中西医结合医院 内窥镜室感染管理制度

1、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应接受相关医院感染管理知识培训。

2、设诊疗区和清洁消毒区，保持室内清洁。

3、不同部位内镜的诊疗应当分室进行。

4、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品。

5、内镜及附件的清洗、消毒或灭菌程序必须遵照国家2004版《内镜清洗消毒技术规范》进行操作。

6、进行内窥镜诊疗前需对病人做乙肝表面抗原（HBsAg）过筛检查，必要时进行抗-HBV、HCV、HIV过筛检查。对HBsAg阳性者或特殊感染和非特异结肠炎患者等应使用专用内镜或安排在每日诊疗工作的最后。

7、每日诊疗工作结束，用75%乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜内。对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洁消毒。

8、每日诊疗工作前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。采用2%戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟。

9、做好内镜诊疗、清洗、消毒登记工作。

10、储存柜每周清洁消毒一次。

11、每日监测使用消毒液的有效浓度并记录，低于有效浓度立即更换。每日室内紫外线消毒。

12、每月一次对空气、物表、工作人员手、戊二醛培养。

重庆新欧中西医结合医院 手术室感染管理制度

1、手术室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。

2、手术室设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术室有醒目标志，并靠近手术室入口处。

3、手术器具及物品必须一用一灭菌，能高压蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。

4、使用后手术用器具及物品应先除污染，彻底清洁干净，再消毒灭菌，其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒彻底清洁干净，再消毒灭菌。

5、麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。

6、洗手刷应一用一灭菌，洗手开关采用感应式。采用消毒液体皂，擦手毛巾一用一灭菌。

7、手术人员入室必须更换衣裤、鞋帽，去除首饰、项链，头发不得外露，有严重呼吸道感染不宜上手术台，工作人员外出必须更换衣服、鞋。

8、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。

9、严格执行卫生，消毒制度，必须湿式清洁，每周五下午为固定卫生日。

10、严格参观制度，严格限制手术室内人员数量，手术期间避免频繁开门。

11、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，手术间严格终末消毒。

12、手术废弃物品应装入黄色塑料袋内，锐利刀片、缝针等物品装入锐器盒内，封闭运送，无害化处理。

13、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁。

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产房、人流室、母婴室感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》和《手术室医院感染管理制度》有关管理。

2、产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立，便于管理。

3、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区、区域之间标志明显，无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室、产妇接收区、污物区、卫生间、车辆转换处。

4、应根据标准预防的原则实施消毒隔离。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭运送，无害化处理；房间应严格进行终末消毒处理。

5、工作人员进入分娩室要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或消毒，必要是载手套。

6、建立清洁消毒制度和每周卫生日制度，物体表面、地面、鞋底每日用500mg/L含氯制剂擦拭，分娩后进行常规擦拭消毒和紫外线照射。

7、母婴室内每张产妇床位的使用面积应不少于5.5-6.5平方米，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于0.5-1平方米。

8、母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。

9、产妇哺乳前应洗手、清洁奶头，哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。

10、婴儿用眼药水、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。对母亲HBsAg阳性及其它传染病的婴儿最后沐浴，并做好相关消毒处置。

11、患有皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。

12、严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触女儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。

13、母婴出院后，其床单、保温箱等应彻底终末消毒。

重庆新欧中西医结合医院 口腔科感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》有关规定。

2、设器械清洗消毒室、诊疗室、操作室。

3、保持诊室空气流通、环境整洁，每天工作结束后进行空气消毒。

4、对每位病人操作前后必须洗手，操作时戴口罩、帽子，原则上戴手套必要时配戴防护镜。

5、器械消毒灭菌按照“去污染——清洗——消毒/灭菌”原则。

6、诊室地面、物表、无影灯拉手每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭，遇有污染时，随时消毒。

7、口腔检查用口镜、弯盘、镊子、探针、注射器等采用一次性。用后先用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后作无害化处理。

8、修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复材料应使用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟。

9、进入口腔内的器械一人一套一用一消毒/灭菌。能压力蒸汽灭菌的避免使用化学灭菌剂。

10、灭菌器每月生物监测一次，空气、物表、手、消毒用品每月培养一次。

11、每日对化学灭菌剂进行有效浓度监测。

12、污染、清洁、无菌物品分开存放，严禁一次性物品重复使用。

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治疗室、处置室、换药室、注射室感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》有关规定。

2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。

3、无菌物品必须一人一用一灭菌。

4、室内设有流动水洗设施。

5、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

6、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不超过24小时，提倡使用小包装。

7、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂，或消毒手。

8、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地严格隔离，处理后进行严格终末消毒，不得进入换药室。感染性敷料应放在黄色防渗的污物袋内，及时焚烧处理，污物桶定时清洁消毒。

9、坚持每日清洁地面，湿式清扫，桌面用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每日紫外照射二次。

10、每月空气培养一次，有据可查。

重庆新欧中西医结合医院 检验科感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。

2、室内每天开窗通风换气数次。

3、工作前后、检验同类标本后、再检验别一类标本前用肥皂流水洗手。肝炎、结核等传染病检验戴手套，检验后立即用1000mg/L有效氯浸泡手，再用清水冲洗。

4、桌、椅、凳等表面和地面的清洁区湿式清洁每日1次，污染区每日工作前后用500mg/L的含氯制剂擦拭各1次。

5、工作衣帽每周换洗二次，拖鞋每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭1次。

6、抹布、拖把等清洁消毒器材分室使用。

7、检验报告单电脑纸打印发出。

8、空气用紫外线每日消毒一次。

9、器材严格执行一用一消毒或灭菌，原则上各类金属、玻璃、塑料、橡胶用后用1000mg/L含氯制剂浸泡4h，再清洗烤干，必要时用前高压灭菌。

10、贵重仪器污染时用2%碱性戊二醛擦拭消毒，作用30-60min，平时保持清洁。

11、废弃固体标本及一次性器材焚烧，体液标本用2000mg/L含氯制剂浸泡2-4小时倒入厕所，每日处理1-2次，抽血针筒用后一对一调换，并装入危险品专用箱内焚烧。

12、棉球罐、棉签每日一换，扎脉带一用一消毒。

13、室内空气、物表、手、医疗用品每月监测一次。

14、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片。

重庆新欧中西医结合医院 放射科感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。

2、工作人员衣帽整齐，工作场所整洁。

3、室内每日通风，紫外线消毒一次。

4、调钡用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一灭菌。

5、钡剂灌肠器必须高压灭菌，肛管按消毒——清洗——灭菌程序进行，做到一人一根。

6、公用鞋每周清洁消毒二次。

7、传染病人检查后按常规进行消毒。

8、血管造影室管理要求同手术室。

重庆新欧中西医结合医院 肠道门诊感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。

2、应装纱窗、纱门，并搞好灭四害工作。

3、医疗用品相对固定，设有专用厕所，挂号收费、化验、配药、注射在隔离门诊内进行，并有专职医务人员办理。

4、对病人呕吐物、排泄物及厕所应严格消毒（用1000mg/L含氯制剂浸泡1小时），接触污物时应戴手套，并做到勤洗手。

5、医务人员在肠道门诊时必须穿工作服，戴工作帽、口罩，并每周更换2次，有污染时应随时更换，每次接触病人或离开诊室时，必须做好手的清洗或消毒。

6、每日上下班时用1000mg/L含气制剂擦拭桌、椅、凳、地面，并用紫外线照射半小时。

7、门诊的医疗用品（血压计、听诊器）一般情况下每日用1000mg/L含氯制剂擦拭一次，有污染时随时消毒，体温计由服务中心集中消毒后供应。

8、对暂未住院有肠道传染病病人应向其做好卫生宣教，发给消毒药物并指导消毒方法。

9、各种使用过的一次性用品做到一对一发放，医用固体废物按医院相关制度执行，集中回收处理。

重庆新欧中西医结合医院 发热门诊感染管理制度

1、根据感染性疾病科门诊的特点，门诊与门诊设立应相对独立，与其他科室的医患间进出无交叉，且根据传染病的传播途径特点，要求发热门诊患者与肠道门诊、肝炎门诊患者无交叉，各功能区做到标记明显，便于患者就医，门诊中布局合理，分区清楚，符合医院感染预防与控制要求。

2、设置独立的挂号收费室，候诊区和诊室治疗室、隔离观察室，检验室、放射检查室，药房（或药柜输液等“一条龙”服务模式，并有专用卫生间（配有洗手池抗菌洗手液或含醇手快速消毒剂）。

3、各室按规范建筑布局。

4、严格遵守消毒技术规范，严格消毒，严格落实医务人员防护措施，尤其手部卫生。

5、根据呼吸道传播途径，采取空气隔离，飞沫隔离与接触隔离措施，在两种传染病门诊同时开诊时应防止不同区域的患者交叉。

重庆新欧中西医结合医院 医院污水处理感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。

2、保持污水排放系统顺利通畅，定期对医院排放系统进行维修。

3、工作人员做好自身防护，采集污水时戴手套，操作后洗手。

4、每日监测污水总余氯2次，并做好登记。

5、每月做好污水粪大肠杆菌检测，有报告并备查。

6、每年做好致病菌（沙门氏菌、志贺菌）检测，不得少于2次。

7、在传染病流行期间，应增加污水处理消毒剂的投放量，保证污水处理的余氯含量>6.5mg/L.8、保持室内空气流量，环境清洁。

9、污水处理原料妥善保管，合理配比。

重庆新欧中西医结合医院 洗衣房感染管理制度

1、布局合理，洁污分开，通风良好，物流由污到洁，强行通过，不得逆流。

2、定点定时收集污物，避免在病房清点，盛放容器应洁污分开，并每日清洗消毒。

3、认真执行衣物清洁的规章制度，分类清洗。工作服单独洗，被血液、体液污染的物品应单独消毒、清洗。消毒用500mg/L含氯制剂浸泡30min，传染病污染的衣物封闭运输，先消毒后清洗。

4、清洁物品专区专柜存放。

5、工作环境保持卫生，定时开窗通风，每日用清水擦拭桌、椅、工作台面、地面二次，每周大扫除。污染区用消毒液擦拭。

6、洗衣池（机）做到定期消毒，特别是洗可能有传染性的衣被后，就用500mg/L含氯制剂消毒。

7、做到勤洗手，勤换工作服。

重庆新欧中西医结合医院 针灸科医院感染控制制度

1、一次性针灸针在有效期使用；

2、一次性针灸针用后，医院统一回收焚收处理。重复使用的双灭菌。

3、无菌持物钳干式保存，每4小时更换1次，并注明起用日期和时间。

4、医务人员每次针灸治疗后认真洗手，接触特殊传染病患者用75%酒精消毒双手。

5、消毒液每天现配现用，保持有效浓度。

第三篇：院感制度

医院感染管理委员会的主要职责：

一.依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规则、管理制度，并组织实施。

二.依据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见。

三.对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。

四.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项；遇有紧急问题随时召开。

▲医院感染管理专职人员必须经过省级以上卫生行政部门指定的医院感染管理培训单位的培训，取得省级卫生行政颁发的《医院感染管理专业岗位培训证书》，考核合格方能上岗。

医院感染管理科（专职人员）的主要职责：

一.根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准。决定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。

二.负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。

三.负责进行医院感染发病情况的检测，定期对医院环境

卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总 分析监督结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。四.对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。

五.参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。六.对购入消毒药械、一次使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。

七.开展医院感染的专题研究；有条件的省市级医院、医学院校附属医院可建立实验室或研究室。

八.及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。

医务管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责：

一.协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。

二.监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。

三.发生医院感染；流行或暴发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力的调配；组织对病人的治疗和善

后处理。

护理管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责：

一.协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。

二.监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关 医院感染管理的规章制度。

三.发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力的调配。

总务后勤科在医院感染管理工作中应履行下列职责：

一.负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。二.负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。

三.监督医院营养室的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。

四.对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。

药剂科在医院感染管理工作中应履行下列职责：

一.负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。

二.及时为临床提供抗感染药物信息。

三.督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。

检验科在医院感染管理工作中应履行下列职责：

一． 负责医院感染常规微生物学监测。

二． 开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院分布。

三． 发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。

临床科室医院感染管理小组主要职责：

一． 负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。二． 对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

三． 督促检查本科室抗感染药物使用情况。四． 组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。五． 督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。六． 做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。

医务人员在医院感染管理中应履行下列职责：

一.严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

二.掌握抗感染药物临床合格应用原则，做到合理使用。三.掌握医院感染诊断标准。

四.发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有关医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《床染病防治法》的规定报告。

五.参加预防、控制医院感染知识的培训。

六.掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

医院感染管理小组主要职责：

一． 负责制定本科室医院感染管理规章制度、感控流程、应急预案，并监督落实。

二． 负责监督检查本科室有关医院感染各项工作，对医院感染可疑或确诊病例，可能存在医院感染环节、传播途径进行检测，并采取有效防治措施。

三． 对医院感染散发病例要按要求登记报告。出现聚集性

发病或爆发流行时，及时启动应急预案。积极隔离治疗病人，保护现场做好消毒工作，保存可疑污染来源物品和病人临床标本，立即上报有关部门。对法定传染病要根据我国传染病要根据我国传染病防治法要求报告。

四． 按要求对医院感染病例及时采集临床标本，进行细菌学检查和药敏试验。

五． 制定本科抗菌药物合理使用制度，并监督检查使用情况，防止耐药菌株产生，减少抗菌药物毒副作用和经济上不必要浪费，加强多重耐药菌及泛耐药菌的监测工作。

六． 有针对性开展目标监测，采取有效措施降低本科室医院感染发生率。

七． 组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平。

八． 严格监督执行无菌操作技术，加强无菌物品管理，切实做好对卫生员、陪住者、探视者的卫生学管理。九． 结合本科临床实际，开展医院感染科研工作。

监控医生职责：

一． 在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科医院感染监控计划的实施。

二． 监督和检查本病房医师无菌操作技术和抗菌药物合理使用情况，加强对多重耐药菌及泛药菌的监测及其感染的预防控制。

三． 严格掌握医院感染诊断标准，对疑似和确诊医院感染病人应及时进行细菌培养和药敏试验，判断可疑传播途径，采取措施控制医院感染的续发和蔓延。四． 当发生医院感染聚集性发病、暴发和流行时，应立即通知科主任和医院感染管理科，积极配合专职人员开展流行病学调查和制定、落实控制措施。

五． 根据院方规定完成各种医院感染监测及监测资料的上报工作。

监控护士职责：

一． 在科护士长及医院感染专职人员指导下，监督本病房医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作、手卫生及职业防护等的落实情况。

二． 对可疑似或确诊医院感染病例，督促住院医师及时填表上报，并留取标本送细菌学检查及药敏试验。三． 监督检查病房日常消毒、终末消毒、传染与感染病人、特殊多重耐药菌株感染病人的隔离消毒管理情况。四． 做好高危易感人群的保护性隔离。

五． 监督检查病房配置和使用消毒药械情况，即一次性医

疗用品使用和处理情况。

六． 监督检查卫生员、配膳员清洁消毒与配膳卫生情况。七． 负责对本科病人有关医院感染知识的宣传，并组织科内人员参加有关医院感染的知识培训，知其然并知其所以然。

第四篇：院感制度

各部门医院感染管理职责

医院感染管理委员会职责

一、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防

和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

二、根据预防医院感染和卫生学要求，对本院的建筑设计、重点科室建设的基本

标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

三、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评 价。

四、研究并确定本医院感染重点部门、重点环节、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染中的责任。

五、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病 原体感染事例等事件时的控制预案。

六、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

七、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事委员会提出合理使用抗菌药物 的指导意见。

八、其他有关医院感染管理的重要事宜。

医务部门在医院感染管理中的职责

一、负责医院感染预防与控制的组织协调工作；

二、监督检查医院感染管理制度的落实情况；

三、组织医院感染病人的治疗和善后处理工作；

四、组织医院感染有关业务的培训工作；

五、上级赋予的其他职责。

护理部门在感染管理中的工作职责

一、协助组织对全院护理人员进行预防医院感染知识的培训；

二、贯彻执行医院感染管理的有关规章制度，监督检查有关人员对无菌操作、消毒、灭菌、隔离、一次性使用无菌医疗用品管理制度的执行情况；

三、发生医院感染流行或暴发趋势时，协助医院感染管理科调查。

院务部门在医院感染管理中的职责

一、负责饮食和洗衣房的卫生监督管理工作；

二、组织实施医疗废物和污水的处理工作；

三、组织饮食、保洁和洗衣人员的有关业务培训工作；

四、上级赋予的其他职责。

医院感染管理科职责

一、拟制医院感染管理工作计划、工作制度和医院感染应急方案，并组织实 施；

二、监测、分析和评估医院感染发病情况，并提出控制措施；

三、监督检查医院感染管理情况，并实施技术指导；

四、对传染病的医院感染控制工作提供技术指导，负责监督管理传染病监测

报告。要有传染病监控网络，有传染病鉴定、确认、报告制度及流程。要有疫情 报告的专职机构和人员。

按国家与军队规定填报传染病报告卡和网络直报。传染

病报告和分析资料保存 3 年。

五、对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程 进行审核、提出意见并有记录。

六、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作进行指导，建立 健全职业卫生安全防护体系，成立医院职业暴露评估专家组，进行必要的伤害等

级评估，有职业接触原因分析和改进防范措施记录。

七、有完善的手卫生规章制度，定期对临床科室进行指导和督查；

八、落实培训与教育制度，医院感染控制科主任至少每年参加一次全国或全

军医院感染管理专业培训或学术交流活动。专职人员至少每年参加一次全国省、市专业培训或学术交流活动。所以专职人员（工作满 1 个的）有岗位培训证书。

有全院各类人员的分类教育培训与考核方案及实施记录。全院性培训每年至少组 织 1 次。

岗前教育与培训时间不少于 4 学时。

在职医务人员的知识培训，每人每 年不少于 4 学时。

九、药事管理委员会中应有感染管理专职人员，参与抗感染药物应用的管理 工作；

十、对消毒药械和一次怕医疗器械、器具的相关证明进行的审核并签字，医 学工程科或相关部门要将所有消毒器械档案复印件交由感染控制科留存，便于感

染控制科对消毒设备的使用情况进行监督检查。

十一、对国家卫生行政部门批准的【消】字号的产品及消毒前使用的酶洗液和 除锈剂等相关产品由感染控制科进行采购发放，负责指导临床科室使用。

检验科在医院感染管理中的职责

一、负责医院感染常规微生物监测。

二、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊感染微生物的

耐药性监测；定期总结、分析，及时向有关部门反馈监测结果，并向全院公布。

三、发生医院感染暴发流行时，负责相关检验工作。

四、参与本院环境卫生学监测工作。

五、上级赋予的其他职责。

临床微生物实验室在医院感染管理中的职责

一、做好病原菌的监测

二、1）检测标本：临床各科室送检的标本，包括病人感染部位、消毒剂、消毒

各管的采样标本、环境消毒如空气采样标本（特别是手术室、换药室、治疗室、制剂室、母婴同室、透析室、ICU 病房等）以及医生的手部消毒后的标本等进行 细菌、真菌、分离培养。）检测的病原体：各种细菌、真菌。特别是注意监测国内外研究热点的病原菌，MRSA、VISA/VRSA、VRE、HLAR、PRP 菌株等产酶菌株。

三、发现医院感染流行菌株及时报告医院感染管理控制科和相关科室。

四、及时报告传染性强的细菌，如结核杆菌、伤寒沙门菌等，以便及时采取措施，防止其蔓延。

五、参加医院感染病例讨论。

六、定期报告常见细菌的耐药性，以利临床治疗选药（每季度一次）。

药剂科在医院感染管理中的职责

一、负责本院抗感染药物应用管理，定期总结、分析和通报应用情况；

二、负责向临床提供抗感染药物信息；

三、负责消毒剂的应用管理工作；

四、上级赋予的其他职责

科室医院感染管理小组的职责

一、认真落实医院感染管理的有关规章制度、标准。根据本科室的特点，制定具 体管理细则并组织实施。

二、负责本科室医院感染的监测、登记、报告和控制工作，对医院感染病例及感 染环节进行监测（包括目标性监测），采取有效措施，降低本科室医院感染发病 率。

发现医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查和落 实各式控制措施。

三、督促本科室人员落实无菌操作技术规范和消毒隔离制度。

四、负责本科室感染病例的病原学检查工作

五、监督检查本科室抗感染药物的使用情况

六、组织本科室预防控制医院感染知识的培训工作

七、负责本科室卫生员、配膳员、伤病员及其陪护和探视者的健康教育工作

八、上级赋予的其他职责

抗菌药物临床应用监测小组职责

第五篇：院感制度

医院感染管理制度

一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。

二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。

三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。

四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。

五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10％以内。

六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。

七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。

八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。

九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。

十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。病房感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。

2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。

3、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。

5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。

6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。

7、弯盘、体温计等用后立即消毒处理。

8、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。

9、一次性餐具、便器固定使用，保持清洁。

10、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。

11、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

12、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

13、垃圾置塑料袋内，送定点站处理。门诊、急诊感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》有关规定。

2、肠道门诊执行《肠道门诊医院感染管理制度》。

3、一律使用一次性注射用品，用后由回收站统一回收。

4、门诊体温计由服务中心统一消毒发放，回收。

5、压舌板采用一人一用一灭菌，用后统一由供应室回收。

6、建立日常清洁制度。

7、各诊室要有流动水洗手设备。

8、门诊各治疗室均应有紫外线灯管，每天照射一次。

9、各科室桌、椅、床、地面、窗台用清水擦拭每日一次，有污染时用500mg/l含氯制剂擦拭。

10、抢救室环境整洁，尽量控制陪客，减少室内污染，定时通风。

11、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理，消毒剂用500mg/L含氯制剂。

12、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。

13、病人离开抢救室后，应及时进行终末消毒，以便应急。

14、门急诊治疗室、换药室参照相应制度，观察室参照病房的医院感染管理制度。消毒供应室感染管理制度

一、严格区分污染区、清洁区、无菌区、采用强行通过方式，路线不逆行。

二、污染、清洁、无菌物品分窗收发，分室存放，设单独窗口发放，严格控制外来人员入内。

三、严格掌握各种医疗器材的洗涤、包装、消毒技术规程。

四、包布容器保持清洁、干燥、完整、一用一洗。

五、各种消毒包应有明显灭菌标志，如名称、消毒日期、有效期、责任人、消毒者。标志不清，记录不全均不得发放。

六、严格掌握高压灭菌操作技能，每包放化学指标剂，每日做B-D试验，每锅有物理监测记录，每月一次生物检测。

七、进入无菌室必须更衣、换鞋、洗手，无菌物品每月一次细菌培养，每月一次空气、工作人员手、物体表面、消毒液培养。

八、每天一次紫外线照射，灯管二周一次95%酒精擦拭。九、一次性用品及医疗废物管理

1、注射器、输血器、输液器等由供应室统一领取并进行质量验收，未拆除外包装放入专室内，已拆除外包装可放入无菌物品存放间。

2、使用后由供应室一对一以旧换新，统一毁型，浸泡消毒（1000mg/L康威达浸泡1小时）实行登记签名。

3、医疗废物由专人负责分类、装箱，每1—2天由废物处置中心专用车回收，做好登记签名工作。

4、回收点保持环境卫生，堆放整齐，门窗加固防盗。内窥镜室感染管理制度

1、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应接受相关医院感染管理知识培训。

2、设诊疗区和清洁消毒区，保持室内清洁。

3、不同部位内镜的诊疗应当分室进行。

4、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品。

5、内镜及附件的清洗、消毒或灭菌程序必须遵照国家2004版《内镜清洗消毒技术规范》进行操作。

6、进行内窥镜诊疗前需对病人做乙肝表面抗原（HBsAg）过筛检查，必要时进行抗-HBV、HCV、HIV过筛检查。对HBsAg阳性者或特殊感染和非特异结肠炎患者等应使用专用内镜或安排在每日诊疗工作的最后。

7、每日诊疗工作结束，用75%乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜内。对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洁消毒。

8、每日诊疗工作前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。采用2%戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟。

9、做好内镜诊疗、清洗、消毒登记工作。

10、储存柜每周清洁消毒一次。

11、每日监测使用消毒液的有效浓度并记录，低于有效浓度立即更换。每日室内紫外线消毒。

12、每月一次对空气、物表、工作人员手、戊二醛培养。手术室感染管理制度

1、手术室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。

2、手术室设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术室有醒目标志，并靠近手术室入口处。

3、手术器具及物品必须一用一灭菌，能高压蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。

4、使用后手术用器具及物品应先除污染，彻底清洁干净，再消毒灭菌，其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒彻底清洁干净，再消毒灭菌。

5、麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。

6、洗手刷应一用一灭菌，洗手开关采用感应式。采用消毒液体皂，擦手毛巾一用一灭菌。

7、手术人员入室必须更换衣裤、鞋帽，去除首饰、项链，头发不得外露，有严重呼吸道感染不宜上手术台，工作人员外出必须更换衣服、鞋。

8、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。

9、严格执行卫生，消毒制度，必须湿式清洁，每周五下午为固定卫生日。

10、严格参观制度，严格限制手术室内人员数量，手术期间避免频繁开门。

11、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，手术间严格终末消毒。

12、手术废弃物品应装入黄色塑料袋内，锐利刀片、缝针等物品装入锐器盒内，封闭运送，无害化处理。

13、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁。产房、人流室、母婴室感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》和《手术室医院感染管理制度》有关管理。

2、产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立，便于管理。

3、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区、区域之间标志明显，无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室、产妇接收区、污物区、卫生间、车辆转换处。

4、应根据标准预防的原则实施消毒隔离。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭运送，无害化处理；房间应严格进行终末消毒处理。

5、工作人员进入分娩室要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或消毒，必要是载手套。

6、建立清洁消毒制度和每周卫生日制度，物体表面、地面、鞋底每日用500mg/L含氯制剂擦拭，分娩后进行常规擦拭消毒和紫外线照射。

7、母婴室内每张产妇床位的使用面积应不少于5.5-6.5平方米，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于0.5-1平方米。

8、母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。

9、产妇哺乳前应洗手、清洁奶头，哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。

10、婴儿用眼药水、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。对母亲HBsAg阳性及其它传染病的婴儿最后沐浴，并做好相关消毒处置。

11、患有皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。

12、严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触女儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。

13、母婴出院后，其床单、保温箱等应彻底终末消毒。口腔科感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》有关规定。

2、设器械清洗消毒室、诊疗室、操作室。

3、保持诊室空气流通、环境整洁，每天工作结束后进行空气消毒。

4、对每位病人操作前后必须洗手，操作时戴口罩、帽子，原则上戴手套必要时配戴防护镜。

5、器械消毒灭菌按照“去污染——清洗——消毒/灭菌”原则。

6、诊室地面、物表、无影灯拉手每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭，遇有污染时，随时消毒。

7、口腔检查用口镜、弯盘、镊子、探针、注射器等采用一次性。用后先用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后作无害化处理。

8、修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复材料应使用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟。

9、进入口腔内的器械一人一套一用一消毒/灭菌。能压力蒸汽灭菌的避免使用化学灭菌剂。

10、灭菌器每月生物监测一次，空气、物表、手、消毒用品每月培养一次。

11、每日对化学灭菌剂进行有效浓度监测。

12、污染、清洁、无菌物品分开存放，严禁一次性物品重复使用。治疗室、处置室、换药室、注射室感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》有关规定。

2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。

3、无菌物品必须一人一用一灭菌。

4、室内设有流动水洗设施。

5、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

6、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不超过24小时，提倡使用小包装。

7、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂，或消毒手。

8、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地严格隔离，处理后进行严格终末消毒，不得进入换药室。感染性敷料应放在黄色防渗的污物袋内，及时焚烧处理，污物桶定时清洁消毒。

9、坚持每日清洁地面，湿式清扫，桌面用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每日紫外照射二次。

10、每月空气培养一次，有据可查。检验科感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。

2、室内每天开窗通风换气数次。

3、工作前后、检验同类标本后、再检验别一类标本前用肥皂流水洗手。肝炎、结核等传染病检验戴手套，检验后立即用1000mg/L有效氯浸泡手，再用清水冲洗。

4、桌、椅、凳等表面和地面的清洁区湿式清洁每日1次，污染区每日工作前后用500mg/L的含氯制剂擦拭各1次。

5、工作衣帽每周换洗二次，拖鞋每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭1次。

6、抹布、拖把等清洁消毒器材分室使用。

7、检验报告单电脑纸打印发出。

8、空气用紫外线每日消毒一次。

9、器材严格执行一用一消毒或灭菌，原则上各类金属、玻璃、塑料、橡胶用后用1000mg/L含氯制剂浸泡4h，再清洗烤干，必要时用前高压灭菌。

10、贵重仪器污染时用2%碱性戊二醛擦拭消毒，作用30-60min，平时保持清洁。

11、废弃固体标本及一次性器材焚烧，体液标本用2000mg/L含氯制剂浸泡2-4小时倒入厕所，每日处理1-2次，抽血针筒用后一对一调换，并装入危险品专用箱内焚烧。

12、棉球罐、棉签每日一换，扎脉带一用一消毒。

13、室内空气、物表、手、医疗用品每月监测一次。

14、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片。放射科感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。

2、工作人员衣帽整齐，工作场所整洁。

3、室内每日通风，紫外线消毒一次。

4、调钡用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一灭菌。

5、钡剂灌肠器必须高压灭菌，肛管按消毒——清洗——灭菌程序进行，做到一人一根。

6、公用鞋每周清洁消毒二次。

7、传染病人检查后按常规进行消毒。

8、血管造影室管理要求同手术室。肠道门诊感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。

2、应装纱窗、纱门，并搞好灭四害工作。

3、医疗用品相对固定，设有专用厕所，挂号收费、化验、配药、注射在隔离门诊内进行，并有专职医务人员办理。

4、对病人呕吐物、排泄物及厕所应严格消毒（用1000mg/L含氯制剂浸泡1小时），接触污物时应戴手套，并做到勤洗手。

5、医务人员在肠道门诊时必须穿工作服，戴工作帽、口罩，并每周更换2次，有污染时应随时更换，每次接触病人或离开诊室时，必须做好手的清洗或消毒。

6、每日上下班时用1000mg/L含气制剂擦拭桌、椅、凳、地面，并用紫外线照射半小时。

7、门诊的医疗用品（血压计、听诊器）一般情况下每日用1000mg/L含氯制剂擦拭一次，有污染时随时消毒，体温计由服务中心集中消毒后供应。

8、对暂未住院有肠道传染病病人应向其做好卫生宣教，发给消毒药物并指导消毒方法。

9、各种使用过的一次性用品做到一对一发放，医用固体废物按医院相关制度执行，集中回收处理。

医院污水处理感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。

2、保持污水排放系统顺利通畅，定期对医院排放系统进行维修。

3、工作人员做好自身防护，采集污水时戴手套，操作后洗手。

4、每日监测污水总余氯2次，并做好登记。

5、每月做好污水粪大肠杆菌检测，有报告并备查。

6、每年做好致病菌（沙门氏菌、志贺菌）检测，不得少于2次。

7、在传染病流行期间，应增加污水处理消毒剂的投放量，保证污水处理的余氯含量>6.5mg/L.8、保持室内空气流量，环境清洁。

9、污水处理原料妥善保管，合理配比。洗衣房感染管理制度

1、布局合理，洁污分开，通风良好，物流由污到洁，强行通过，不得逆流。

2、定点定时收集污物，避免在病房清点，盛放容器应洁污分开，并每日清洗消毒。

3、认真执行衣物清洁的规章制度，分类清洗。工作服单独洗，被血液、体液污染的物品应单独消毒、清洗。消毒用500mg/L含氯制剂浸泡30min，传染病污染的衣物封闭运输，先消毒后清洗。

4、清洁物品专区专柜存放。

5、工作环境保持卫生，定时开窗通风，每日用清水擦拭桌、椅、工作台面、地面二次，每周大扫除。污染区用消毒液擦拭。

6、洗衣池（机）做到定期消毒，特别是洗可能有传染性的衣被后，就用90℃以上的热水或500mg/L含氯制剂消毒。

7、做到勤洗手，勤换工作服。针灸科医院感染控制制度

1、一次性针灸针在有效期使用；

2、一次性针灸针用后，医院统一回收焚收处理。重复使用的双灭菌。

3、无菌持物钳干式保存，每4小时更换1次，并注明起用日期和时间。

4、医务人员每次针灸治疗后认真洗手，接触特殊传染病患者用75%酒精消毒双手。

5、消毒液每天现配现用，保持有效浓度。