护理文书书写中存在的缺陷与对策（共5篇）

第一篇：护理文书书写中存在的缺陷与对策

护理文书书写中存在的缺陷与对策

重庆市九龙坡区第二人民医院 罗小红

【关键词】 护理文书；缺陷；对策

［摘要］ 目的 根据卫生部对护理文书书写的要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范的要求进行书写，提高护理文书书写质量。

方法

通过对在架病历的抽查和出院病历护理文书的检查，对查出的问题进行分析，采取相应对策。通过学习，提高全科护士素质，强化护士法制观念。组织护理文书书写规范的讲课和培训，针对问题进行指导、要求护士掌握护理文书书写的规范性、重要性。加强护理文书书写检查与质量控制，对护理文书书写中存在的问题，及时反馈给当值护士，督促护士对工作不足进行整改。

结果

有效地提高了护理文书的书写质量，基本达到书写规范要求。结论

通过对护理文书书写中产生问题的原因分析，有针对性的采取措施，使问题逐步得到解决，提高护理文书书写质量，减少了因护理文书书写导致中的失误，有效的避免了各种护理纠纷的发生，起到了保护患者及护士的合法权益。1.临床资料

一般资料

我科按照2010年重庆市新的护理文书书写规范进行文书书写，并执行电子文书。对每份病历按照要求进行审核、及时发现问题，护士长带领护士利用早会、科务会、讲座、质控会，对存在的问题进行分析，提出对策，写出整改措施，有效地提高了护理文书书写水平。

1.2 体温单 我院已使用电子病历，主要存在：

1.2.1 患者入科信息错误、打印体温单时选项不全，易漏入院、出院、转入转出、死亡时间，入院时间与实际入科时间不一致（有患者办理了入院手续但并未立即住院者，入科时需通过入院处更改入院时间）。

1.2.2 首次住院未及时录入体温、脉搏、呼吸、血压、体重等信息。

1.2.3 患者不在医院时护士虚填体温、脉搏、呼吸等信息。

1.2.4 未依据文书书写管理条例测量并记录各项信息；未根据医嘱记录血压、体重、大便次数、药物皮试阳性的药名；未根据医嘱记录输入量、饮入量、24小时尿量、呕吐量、吸痰量、引流量等。

1.2.5 发热病人物理降温后半小时无处理结果，未认真执行满页打印。

1.3 医嘱单

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，电子医嘱常见缺陷表现为：

1.3.1.医生开医嘱时的错误，护士在校队医嘱时未认真核对予以及时发现（如开嘱时间、药名、剂量、用法、药房等）；医嘱内容重复。

1.3.2 临时医嘱特别是抢救医嘱的时间与实际不一致（因为多数是抢救后的补录医嘱）。

1.3.3 护士未及时处理各项医嘱，或校队后未及时打印医嘱执行单、临时领药単、长期口服药単，漏执行停止医嘱，漏画药物过敏试验结果。

1.3.4 出院、转科、死亡患者未及时发送停止医嘱（以中夜班多见）。医嘱单漏打印或打印后医生、护士未签名。

1.4.护理记录

我院护理记录分为危重患者记录单、巡视单、健康宣教记录单、其它护理记录单等，是住院患者医疗文件记录的一个重要组成部分，它记载了患者治疗及护理的全过程，反映了患者病情的演变，具有法律效力，是重要的法律资料。因此，护理记录的客观、真实、准确、及时、完整、规范是十分重要的。常见缺陷有以下几点。

1.4.1 楣栏填写 将患者姓名、床号、性别、年龄、住院号、诊断书写错误或漏记录。

1.4.2 护理记录有涂改，卷面不整洁，未按文书书写规范进行划改并行签名，记录后无护士签名或代签名。

1.4.3 护理记录书写格式不符合要求 如时间未按24小时制，未精确到分。实习护士书写记录后注册护士未进行审阅、修改并签字。

1.4.4 记录内容

1.4.4.1 未按护理级别进行记录。

1.4.4.2 未根据医嘱进行观察记录，特殊用药者无效果观察记录，1.4.4.3 未根据专科特点和要求进行观察和记录，记录无个体差异、无针对性、不能反映患者的个体特征。

1.4.4.4 患者发生病情变化时护士未客观、准确、真实、及时、完整的进行记录，无处理措施记录。

1.4.4.5 书写重要病情变化等内容与医生病历记录不相吻合。

1.4.4.6 护理记录缺乏连续性 未能全面的反映整个病情变化的动态过程，未认真观察病情，凭主观映像进行记录。

1.4.4.7 护理记录中医学术语使用不规范，有错别字。

1.4.5 护理计划 护理计划制定不完整，不具有可操作性，项目不齐全，无具体实施时间。患者病情有变化时或医嘱有变动时护士未及时添加或停止护理计划内容，责任组长或护士长未审阅签名。

1.5 病历排序

出院、死亡病历内容不全，某些纪录丢失或错放于其它病历中，排序不规范。2.原因分析

2.1 护士长未严格要求本科护士，对护理文书书写的重要性重视不够。护士长和护理质控组长疏于对文书书写的检查和指导。

2.2 护士对护理记录书写的重要性认识不足，不熟悉护理文书书写规范内容。护士缺乏自我保护意识，记录时不认真，涂改、代写、代签名，执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录。

2.3 医院护理人员编制不够 护士每日疲于奔波在病房间执行基础护理和各种治疗，无足够时间进行文书记录。

2.4 护理记录内容重复，占用护士大量时间，2.5 护士工作责任心不强，不认真、不仔细，不能客观反映患者的真实情况。

2.6 护士理论基础不扎实，记录中医学术语使用不规范，错别字较多，语句不通顺，对书写格式不清楚。3.对策

3.1 科护士长要高度重视护理文书书写工作的重要性，定期组织护士学习相关核心制度及护理常规、应急预案及护理文书书写规范，与科室质控小组成员一起依据质量评价标准，不定期检查和督导。

3.2 定期组织护士对文书书写进行培训。

3.2 对存在问题要及时与当值护士沟通，督促其对工作不足进行整改，并在护士早会、科务会及每月质控会议上进行通报，提出整改意见及措施，在工作中加以落实。

4.小结

护理文书书写质量是整个医院护理质量管理中的重要环节。护理记录书写质量反映了护士的综合素质和技术水平，护士缺乏护理记录书写的基本功，会影响对患者信息采集和治疗护理措施描述的准确性。因此，强化护士的法制观念，使护士能够从法律的高度认识职业的

责任、自己的权利和义务，认识护理记录书写规范化是对护患双方利益的维护。［参考文献］ 卫生部医政司.医疗事故处理条律.北京:中国法制出版社,2002,6.金钰梅.新加坡国立大学医院护理缺陷防范之对策.中华护理杂志,2002,37（12）：964.张晓华.新形势下护理记录中的问题及管理思考.实用护理杂志，2003，19（8）:68-69.江苏省卫生厅.病历书写规范.南京:东南大学出版社,2003,11.张春舫,任景坤.实用护理质量管理与护理记录书写示范.北京：海军出版社，2003,1.王华芬,任蔚虹.应用医嘱执行项目表规范医嘱执行行为的探讨.中国实用护理杂志,2004,20（8）:66.3

第二篇：护理文书记录中存在缺陷及对策

护理文书记录中存在缺陷及对策

摘要 护理文书记录中经常存在不及时，不准确、不使用医学术语，重复累赘，不按“问题—措施—效果”进行连贯记录，有些记录内容甚至与医生记录相悖，非注册护士所签医嘱或护理记录单无带教者签名；这些都是导致医疗护理纠纷的导火索。本文针对以上问题进行分析、整改，提高了护理文件的书写质量和护理人员的法律意识。关键词 护理记录 缺陷 对策

《医疗事故处理条例》的颁布，确立了护理记录是病历的重要组成部分，作为法律性文件为护患双方提高法律保护及举证依据。护理文件书写得到了进一步的规范，但在工作中，护理文件书写存在诸多不足之处。现对我院2008年9月—2008年12月终末病历500份护理记录，根据青海省卫生厅《青海省病历书写规范》中护理文件的书写标准及我院护理病历考核标准进行分析，其查出护理记录缺陷350处，现将护理记录中的缺陷及对策总结如下： 1 存在缺陷

1.1 护理记录不真实，不准确 由于缺乏医护沟通导致医护记录不一致，护理记录中患者主诉与医生记录主诉不符，如医生记录病程为7天，而护士记录为3天。如一患者入院时皮肤有破损，医生记录上有记录破损的部位及范围，而且护士入院情况记录中皮肤完整。如果出现问题患者复印病历造 [1]成纠纷发生。个别护士缺乏责任心，出现页码错误或缺页，有份病历有1页护理记录单缺失。部分病历出院记录及复诊时间未记录。有一带尿管出院的患者，无出院指导及复诊时间，护士已向患者讲明注意事项及拔管时间，但如果在家处理不当而出现问题，因无记录造成举证不力。

1.2 护理记录重点不突出 护理记录千篇一律，如神志清，精神差等，不能从护理记录中体现疾病护理的特点，重点护理内容不突出，对病情变化的记录过程不详细，如意识、瞳孔、患者的排气排便及伤口渗血、引流管引流量、性质及通畅情况，对诊断治疗有重要参考价值的信息和一些特殊的治疗措施及药物应用缺乏记录。

1.3 不能动态连续地进行记录 护理记录是对患者实施治疗，护理及抢救的实际过程的护理活动动态的记录

［１］

如医师医嘱下胸腔穿刺，护士未作任何记录，若患者出现问题查找病历时将无法解释，有些病历未及时更改入院后诊断名称，从入院时“待查”至出院仍是“待查”；护理记录的体温、脉搏与体温单的体温、脉搏不相符。又如留臵导尿患者首次记录有量、颜色，后记录无连续至患者出院无拔管记录，一旦发生感染将引起举证不力。

1.4 涂改、漏记、字迹潦草、错字现象 护理记录单错字、漏字现象比较普遍、字迹潦草无辩认，部分病历出现错误修改较多时，致一个人的笔迹写不同班次，并代她人签名，从而影响护理记录的真实性，导致护患纠纷的发生。1.5 护理记录内容缺项：因抢救患者未及时完成护理记录，抢救完毕也未按《医疗事故处理条例》规定在6小时内补完记录并加以说明导致内容缺项、眉栏填写不全、医嘱漏签名和执行时间、入院时血压无记录，药物皮试结果未标明，患者发热实施物理降温后无降温记录，患者出现药物反应后按医嘱处理无病情变化记录等。

1.6 护士工作责任心不强未履行告知 如术前要有禁食告知但未记录，轻者延误手术，重则危及生命，还有特殊体位告知，如胸、腹腔引流管、导尿管的注意事项告知，特殊药物如多巴胺、硝酸甘油等控制滴速的告知，热水袋安全使用告知等都要认真记录，同时利用所学的医学知识开展健康教育，要使患者明白可能出现的医疗风险和影响自己病情转归的因素，从而避免不良的后果。

1.7 非注册护士所签医嘱或护理记录单无带教老师签名 《护士管理办法》第四章第十九条：“未经护士职业注册者不得从事护理工作”。现阶段由于注册护士严重短缺，临床上会出现非注册护士在带教老师指导下执行医嘱或书写护理记录，由于当时事务繁多而带教老师未能及时签名，一旦有医疗纠纷，此种情况属明显违法行为，必然给医院的举证带来严重负面影响。2 对策

2.1 加强业务培训，提高护理人员综合素质 护理部对全院护士进行职业道德素质培训，培养护士全心全意为人民服务 的思想和自爱、自尊、自强的品质和慎独精神，教育护士树立高度的责任心，忠于职守对患者负责，增强责任意识。2.2 加强护理人员法律观念提高法律意识，为预防医疗事故的发生，护理人员认真学习《医疗事故处理条件》、《护士法》、《医院护理工作管理制度》等有关法律、法规、治疗、护理规范，并在工作中贯彻执行，要求每班必须认真阅读上一班所写的护理记录，接班者发现上一班有错误时提醒其及时更正，护士长每天需对新入院危重病人护理记录予以检查，质控人员在每月护士例会上组织质量分析，指出记录中存在的问题并采取有效的整改措施。

2.3 医护沟通，避免时间书写不一 在易出现时间不一致的各个环节，应及时与医生沟通，确保同步，要求护士每天查对医嘱时发现错误及时更正，护士长在终末质量检查时严格把关避免有纰漏的病历归档。

2.4 规范护理记录书写标准：科室组织学习《青海省病历书写规范》。护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。要求字体清楚，字迹端正、书写工整、书面整洁，不得涂改与剪贴和滥用简化字。组织学习我院护理文件书写考核评分标准，这样护士在书写记录时有规范可循，从而保证护理记录准确、真实的记录患者的病情变化及对患者所做的各项护理工作。

2.5 加强对护理文件质量的管理 建立院科两级质量控制管理，科内质控以护士长为主，进行技术指导，每天自查住院 病历和终末病历的护理文书的书写质量，院内质控人员规范书写格式和要求，对住院病历随机抽查，对终末病历每份进行检查，将检查结果与科室成绩挂钩，奖励优秀病历以减少书写问题，从而确保护理记录书写质量。

2.6 保证合理的护理人力配备 为保证护理工作的安全性，医院应配备足够的护理人员，在繁忙的护理过程中护士经常处于紧张忙碌的工作状态，对护理流程及细节未进行认真观察和记录，就会有漏洞，错记的现象，增加护理缺陷机会，使护理文书存在潜在的法律问题。参考文献 关小琳：护理记录缺陷分析及管理对策［Ｊ］当代护士 2007.8(3)1122 陆文静：护理文件书写中潜在的法律问题及管理对策 护理学报 2008.6.37

第三篇：护理文书书写存在问题

护理文书书写存在问题、原因分析

及整改措施

【关键词】护理 文书书写 存在问题 原因分析 整改措施 护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。1护理文书书写的基本原则

（1）符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求。

（2）符合临床基本诊疗护理常规和规范。

（3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。

（4）有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。

（5）融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术发展水平。

（6）规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。

2护理文书书写的意义［1，2］

2.1评估病人护士可得到病人病情变化、治疗护理及反应的第一手资料。从记录中得到的信息有助于护理人员确定病人存在的问题和制订有针对性的护理措施，也是医师了解病情进展、明确诊断、制定和调整治疗方案的重要参考依据。

2.2调查研究完整的护理记录是护理科研的重要资料，同时也为流行病学研究、传染病管理等提供统计学方面的原始资料。

2.3教学资料一份完整的护理记录可使护生看到护理理论在实践中的具体应用，是教学的最好资料。

2.4考核依据护理文书可在一定程度上反映出一个医院的护理水平，是医院护理管理的重要信息资料，也是医院等级评审中对护理人员考核的参考资料之一。

2.5法律依据护理文书具有法律效力，是法律认可的证据。在法庭上可作为医疗纠纷、医疗事故、人身伤害、保险索赔、刑事案件等的法律依据。

3目前护理文书书写存在的问题

3.1体温单存在的问题（1）点不圆、线不直、连线错误。（2）体温单页面不整洁，刀刮、涂改较多。（3）绘制失真或遗漏，部分护士对病人的呼吸次数根据脉搏来推算；发热病人给予物理降温后，没有绘制30min后的体温；有的病人护理记录单记录“房颤”，但住院很好长时间没有一次绌脉的绘制。（4）项目填写不全、记录不准确，如：血压、过敏史、大小便、体重未及时填写、灌肠后大便情况未按要求记录。（5）计量单位不统一尤其表现在“血压”和“小便”栏。

3.2医嘱单存在的问题（1）临时医嘱有漏签字现象，不知道医嘱是否执行。有以下两种情况：缺药或拒绝执行

未签字；执行后漏签名。（2）执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签字，而是处理医嘱的人一签到底。（3）临时医嘱皮试执行栏执行时间错签为皮试结果时间，而不是做皮试时间。（4）医生常规下医嘱时间习惯为8am或9am，导致处理医嘱时间不准确。（5）医嘱不准确、太笼统，护士盲目执行。如长期医嘱“吸氧”；临时医嘱“地西泮10#交病人”。

3.3护理记录单存在的问题（1）首次护理记录不详细。有的没有过敏史、既往史的记录，如高血压或糖尿病病人由于外科疾病收住入院；病人“压疮”入院，而无压疮部位、面积、分期的描述。（2）词语使用不规范。语句不通顺，书写不规范，随意缩减字，如 “言语不能”、“丁卡 ”、“硝甘”、“神 清 ”、“梦多” 等。（3）记录不客观。记录中存在主观推断如“ 血压偏高”、“体温偏高 ”等；描写“腹痛 ”却没有疼痛性质及部位的描述；写“ 呕吐 ” 但无呕吐物性质的描述，这些均不能客观反映病人的真实情况。（4）护理记录不及时、不完善，缺乏连续性，且存在回忆性记录。一般患者的护理记录不能做到有情况随时记录，或病情变化时只描述了患者的表现及处理措施，没有进行效果评价，没有采用“问题-处理-效果”三段式的方法记录。如患者入院时“头晕”，而后再无头晕情况的描述。夜间给予肌注止痛药，无效果评价，且第二天早晨交班时才记录。（5）记录不准确、缺乏真实性。护士没有亲自去观察病人，只是想当然地参考上一班的记录进行书写；有的存在提前记录。（6）记录频次不规范。未

按频次要求记录，如急诊入院患者不能连续记录2天；手术后病人未按要求连续记录3天，而是按护理级别记录。（7）护理记录泛化，无专科特点。护理记录千篇一律，不能反映个性化病情，记录重点不突出，反映不出专科特点，缺乏有价值的东西，记录中没有体现出观察要点。如脑出血患者没有肢体肌力的描述；眼角膜外伤却无观察视力情况的记录等等。（8）没有转换语。在一般患者护理记录单和危重患者护理记录单之间缺乏转换语，使得记录不连贯。（9）医护配合不协调，记录出现相互矛盾。医生和护士的记录出现书写时间、内容等的不一致。比如医师记录引流量为200ml，而护士记录为150ml；护士记录鼻腔无出血，而医师记录鼻腔出血。出现两者不一致或自相矛盾时就容易对护理记录的真实性产生怀疑。（10）缺少必要的记录内容。对未执行的临时医嘱护理记录中未说明原因；对特殊用药（如化疗药、白蛋白、甘露醇等）无观察记录。

4护理文书书写存在问题的原因分析

4.1医护之间缺少沟通医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。

4.2习惯代替了合法性如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置导尿，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完

液以后拔除尿管更妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。

4.3病情观察不严密部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成了医护记录不一致。

4.4护士法制观念淡薄，缺乏自我保护的意识没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。

4.5责任心不强个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现象。

4.6部分护理人员素质低下护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。

5护理文书书写存在问题的改进方法与措施

5.1转变观念，增强法律意识护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。

5.2医护之间多沟通医护通过沟通，使医护记录达成一致。尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。

5.3加强专科知识培训，提高观察病情的能力

5.4加强对护理人员书写能力的培训护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取整改措施。

5.5加强检查指导、督促和考核护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导，及时发现问题，及时修改，在检查和指导的过程中，要坚持护理记录必须遵循客观事实的原则。严禁主观臆断，注意前后呼应，不能自相矛盾。

5.6做你所写，写你所做

【参考文献】李明珍.护士条例贯彻实施与护士常见疾病护理、应急预案程序及护理工作质量管理评价考核实用手册.北京：中国医科大学出版社，2008，2.李和平.病历书写规范.太原：山西科学技术出版社，2003，232-233

第四篇：零缺陷管理与护理文书书写质量

零缺陷管理与护理文书书写质量

花垣县人民医院 屈飞芳

摘要： 目的 保证护理文书书写质量，预防护理差错事故及纠纷的发生。方法 采用零缺陷管理方法，建立、建全各项规章制度，建立科室护理文书书写质量监控系统，建立病房病历归档流程，对护理文书书写质量进行控制。结果

零缺陷管理应用于护理文书书写显著降低了护理文书书写缺陷的发生率。结论

零缺陷管理提高了护理文书书写质量。

关键词：零缺陷管理；护理文书书写；质量控制

零缺陷管理〔1〕是由著名质量专家philipB.Crosby于1961年提出，他指出“零缺陷”是质量绩效的唯一工作标准，改善质量的基础，在于使每一个人在第一次就把事情做好。他的贡献在于打破了过去发生错误只在事后发现和补救，强调事前预防和过程控制，打破了生产与质检的分离局面，要求每个操作者也是质检者。零缺陷管理作为一种新兴的管理模式，已为越来越多的人所关注。本科从2007年9月开始将零缺陷管理方法应用于护理文书质量控制，显著提高了护理文书书写质量。报告如下： 1 一般资料

本科病床34张，护理人员13人，主管护师3人，护师2人，护士8人，全年共收病人1088例，其中病重病人113例，死亡27例。1088份病历全部及时归档入病案室保管。将2007年1月～2008年4月共1088份病历按护理书写实行零缺陷管理的前后分为对照组和实验组，对照组病历540份，其中病重60份，死亡17例，实验组病历488份，其中病重53份，死亡10份。两组病历情况差异无显著性意义(P＞0.05),具有可比性。2 方法

2.1 科室护理文书书写以湖南省《护理文书书写规范及管理规定》为指导，科室根据专科特点制定《工作质量考核评分标准》及《护理文书书写质量缺陷管理制度》。

2.2 建立科室护理文书书写质量监控系统

2.2.1 成立护理文书书写质量监控小组，护士长担任组长，责任护士担任副组长，科室其他护士为组员。

2.2.2 自控：即全员参与的护理文书书写质量控制，护理人员按书写规范客观、真实、准确、及时、完整的进行护理文书书写。

2.2.3 组控：即环节质量控制，组长和副组长对病房在架病历进行环节质量控制，对护理文书书写的重点、难点进行指导，发现问题及时纠正、整改。检查中发现的护理书写缺陷按《工作质量考核评分标准》进行考核，由相关责任人负责。2.2.4 科控：即终末质量控制，由护士长负责出院病历的终末质量控制，对于病历中出现的轻度缺陷、中度缺陷、重度缺陷，按《护理文书书写质量缺陷管理制度》中规定的相应罚则进行处罚。

2.2.5 制定监控目标：在每月的护理质量讲评上，对护理文书书写存在的缺陷进行评估、分析，制定整改措施，纳入下一个月的重点监控目标。2.3 建立病历归档流程

新病人入院建立病历→每一个在病历上书写的工作人员完成护理书写质量 的自控→责任护士完成护理书写环节质量控制→护士长完成终末质量控制→病历归档，放入病案室保管（原则上归档的病历不再借回修改）。3 结果

笔者统计2007年1月～2008年4月的护理文书书写缺陷314例，护理书写缺陷集中领域表现在：护理书写涂改、刮；字迹潦草；各项表格填写不完整、缺项；三测单与特护单在相同时间栏生命体征不相符；病情观察记录不全；不使用医学术语等。将零缺陷管理前（对照组）与零缺陷管理后（实验组）护理书写缺陷发生情况进行统计比较，对照组护理书写发生数占全年缺陷数85.61%，实验组护理书写缺陷发生数占全年缺陷数14.30%，两者比较有显著差异性（P＜0.01)。见表。

表1 零缺陷管理前后护理文书书写缺陷发生情况比较

（n=314）例（%）

缺陷内容 对照组 实验组 涂改 88(28.02)16(5.09)填写不完整、缺项 70(22.29)5(1.59)三测单与特护单生命体征部不符 40(12.73)11(3.50)病情观察记录不全、不使用医学术语 32(10.19)9(2.86)书写格式不规范 9(2.86)3(0.95)处理医嘱出现疏忽 9(2.86)1(0.31)签名字迹潦草 8(2.54)0(0.0)临时医嘱无签名及执行时 7(2.22)0(0.0)输血无查对人签名 4(1.26)0(0.0)护士记录死亡时间与医生不符 2(0.63)0(0.0)讨论

护理文书书写是护理质量的重要组成部分，它能体现护理的专业特点和学科发展水平，有利于提高护理质量，为教学、科研提供可靠的客观资料，有利于保护护患双方合法权益，预防护理差错事故及纠纷的发生。4.1 全员参与的护理书写质量自控是护理文书零缺陷的基础

护理人员应加强医疗法律法规学习，强化法律安全意识，加强医学专业理论知识学习，规范护理文书书写，养成科学严谨的工作作风，工作中具有高度责任心。管理者要坚持不懈的进行护理书写质量“零缺陷”管理教育，强化各级护理人员护理书写质量的自控意识，全员参与护理文书书写质量管理的全过程。4.2 建立科学的护理书写质量检查责任制

加强小组长负责制的环节质量控制，对护理文书书写的重点、难点进行指导，发现问题及时纠正、整改，能有效地解决护理文书书写中存在的问题，预防护理差错事故。加强由护士长负责的终末质量控制，制定病历归档流程，使护理书写在归档前真正的实现“零缺陷”，有效地提高了护理文书书写质量，是护理文书书写质量零缺陷管理的有力保障。

4.3 建立、建全、落实各项规章制度是实现护理文书书写质量零缺陷管理的关键

建立、建全、落实各项规章制度，使护理文书书写质量细化、量化，使每一个人，每一项书写都有质量标准，使书写质量有章可循，并能有效地运转及持续改进。

5、小结

护理文书书写通过实行零缺陷管理，增强了工作人员的法律安全意识和工作责任心；规范了护理文书书写；提高了护理文书书写质量；制定的各项规章制度，使护理文书书写质量管理有章可循；自控、组控、科控，层层把关的三级质量控制，使护理书写质量真正达到了“零缺陷”。

参 考 文 献 朱少军，王作军，金朝霞等。医疗质量“零缺陷”管理的控讨【J】。中华医院管理杂志，2003，19（8）：483

第五篇：护理文书书写中存在的法律问题

护理文书书写中存在的法律问题

护理文书书写是关于沟通信息、质量控制、法律依据、科研教育效益评估的一项重要工作。护理文书是执行医嘱和护士对病人的病情在全院期间的客观记录，在评价病人在住院期间有医疗争议时，护理文书有重要的举证作用。中华人民共和国国务院令第351号《医疗事故处理条例》规定，病人有权复印或者复制医嘱单、护理记录等相关资料。因此护理文书书写质量和法律责任越发显得重要。

一、护理文书书写中潜在的法律责任问题：

1.字迹不清楚，有涂改。在医疗事件有争议时，存在着举证不力的缺陷。与之相关的法律解释是护理人员工作责任心不强、院方文书缺乏真实性等。

2.病情评估欠真实。由于医护人员沟通少，医生和护士的记录出现差异，护理记录中对病情描述与医生的病程记录的不一致；抢救措施、用药、死亡时间也会不一致。这是潜在发生医疗事故争议时举证不力的关键法律责任问题。

3.客观数据漏记。随着江苏省第4版《病历书写规范》长期医嘱执行单的临床使用，为了方便护士的操作和病人的监督，我院统一将长期医嘱执行单的输液巡视卡放置在病人床边，便于护士更换病人输液后即时记录，但护士执行后有时漏写，核对时发现后可能由非执行护士补记；并且在护理记录中有客观数据记录错误的现象，如阿托品0.5MG写成0.5；重危病人有时按要求漏记录生命体征，这明显存在着法律责任的相关性

4.医嘱开出的时间与护士执行医嘱时间不符。这就潜伏了一个延误抢救与治疗不及时的法律责任。

5.护理措施记录不完整，护理记录重点不突出，护理效果动态评价不及时。护理文书记载了对病人治疗、护理及抢救的全部过程，是重要的法律依据。

二、针对潜在的法律责任问题的对策：

1.提高法律责任、履行法律义务。

2.重视护理书写的法律认知，提高护理书写的自我保护意识。

3.加强护理文书各环节的质量监控，提高护理文书书写的质量。

4.加强规范培训，规范护理文书的书写。

5.培养护士临床护理观察能力，提高护士书写能力。

6.加强医护人员交流，避免记录不符。