医疗质量管理体系方案（写写帮推荐）

第一篇：医疗质量管理体系方案（写写帮推荐）

质量控制体系方案

为了加强医院整体质量的管理，充分发挥各个质量管理职能部门的作用，保证我院医疗质量的协调运行。经研究决定，医院成立院、科两级质量管理体系，负责对医院质量的组织、协调、监督、检查、反馈等工作，确保医疗质量得以持续的改进和提高。

一、院科两级质量管理机构及其主要职责

（一）院级质量管理（院级质控）

由院级质量管理机构负责。院级质量管理机构是在院长直接领导下医院质量管理委员会，负责全院的整体医疗质量管理，办公室设于医院质量控制办公室。

院级质量管理机构的主要职责：

1、院级质量管理机构负责对全院进行质量教育和培训工作；负责制定质量管理方案，协助各职能部门制定质量管理标准、质量考核奖惩办法等事宜。

2、院级质量管理机构负责对每月的医院质量管理进行总结、分析，将结果形成文字，以医院政务通报的形式发至全院。同时，院级质控组织每月组织医院质量管理会议,各相关职能部门汇报医院各质量目标检查结果、整改措施；同时，将医院整体质量的检查情况形成报告，交院长办公会研究讨论，制定改进措施并落实。

3、院级质量管理机构每季度负责组织一次多部门进行医院质量管理联合检查，将联合检查结果汇总、分析，并形成报告，交院长办公会，为每季度开展的专题医疗质量和安全工作提供翔实的资料，并制监督、协助相关职能部门提出整改措施。

4、院级质量管理机构每年一次对本年度内的医院质量与安全检查进行一次全面的总结分析，为“全院医疗质量与安全管理”专题会议提供详实的资料。

5、负责对科级质控组织开展的工作情况进行督促、指导，做好全面质量评价工作。

（二）科级质量管理

由科级质量管理机构负责，重大问题可在上级的指导下进行。科级质控小组组长由科主任担任，质控员由护士长、及主治医师以上职称的人员担任。质控小组组长的主要职责：

1、编制本科室的质量工作计划和年度目标并组织实施。

2、制定和修订本科的质量指标和管理标准。

3、加强对科内的质量环节控制和质量水平评价。

4、开展经常性的检查督促活动，做到质量管理有计划、有重点、有记录、有成效，定期对本科室的工作进行考核和控制。

5、定期分析科室在医疗、护理、院感、服务质量等方面存在的问题，并制定改进措施。

质控小组成员的主要职责：

1、对岗位质量进行检查、监督和反馈。

2、掌握本专业领域内的各种规章制度、操作规程，以指导和规范医疗行为。

3、做好质量管理知识的宣传和教育工作。

二、各级质控人员名单

（一）三级质控人员名单：

组 长： 副组长：

成 员：

（二）科级质控组织（后附各科质控小组成员名单）

三、院科两级质控网络

1、各级质量管理机构应努力做好自己的本职工作。两级质量管理机构中，院级质量管理机构统抓全院的质量问题，科级质量管理机构主抓本科室的质量问题。

2、院级质量管理机构要协调和指导各职能科室的质量工作，共同做好质量管理的教育、监督、检查、分析和评价等工作，研究和制定新的质控方案，优化管理。

3、上级质量管理机构要经常询问和了解下级质量管理机构的工作执行情况，并及时指导下级质量管理机构的质量控制工作。下级质量管理机构应将质量管理情况定期、及时的反馈给上级质量管理机构，以便对质量管理实施控制。

4、两级质量管理机构在进行质量管理与控制时，应严格按照有关的法律、法规、规章、制度、方案及措施等的规定，实行医疗质量的制度化、规范化、合理化管理。院科两级质控网络是我院一个从上至下的一套完整、严密的质量管理组织。它对医院整体质量建设直到了良好的保障作用，对促进医院的良性发展有着十分重要的意义。

一、医院质控领导小组（质控科）

（一）负责各职能科室处罚通报材料的汇总、通报；

（二）每季度对全院医疗服务质量进行一次评估，写出报告，同时对评估中发现的缺陷提出处罚建议与改进方法供院领导决策。具体评估内容如下：

1、临床科室医疗流程质量

2、医技科流程质量 3，住院病历终末质量

4、门(急)诊病历质量

5、门(急)诊处方质量

6、门(急)诊合理用药

7、临床科室合理用药

8、月份评估报告

（三）每年至少召开2次全院质量研讨会，提出至少2项质量改进措施：

二、党办、院办公室

1、每月对各科室的医德医风、劳动纪律、环境卫生等进行检查。

2、将每月质控查出的缺陷、扣分情况及整改建议整理后于下月8日前以书面形式上报院质控办。

三、医务科

负责落实《医疗事故处理条例》及其配套文件、《处方管理办法》、《病历书写基本规范实施细则（试行）》、《基本医疗管理制度》、《常见疾病基本诊疗规范》、《综合目标考核细则》、医疗质量核心制度等的有关规定，并进行质控。具体内容如下：

1、负责重点学科建设，对重点学科追踪国内外先进技术的水平；负责科研、教学。

2、按医院分级管理标准要求发展医院技术水平，严格执行技术项目审批制度；

3、各临床科室三级医师结构的合理安排；

4、落实《基本医疗管理制度》，如：紧急情况、重大医疗事件报告制度、危重病人抢救报告制度、会诊制度、手术分级管理制度、三级医师查房制度、交接班制度、输血管理制度等。

5、制定各临床及医技科专科工作制度，血液管理制度、手术分级管理条例、各专科常见病手术的围术期控制方案(手术科室)。

6、加强查处并杜绝冒执业医师签名，严格执行人员、技术准入制度。

7、不定期抽查各临床科室登记本按规定及时记录的情况。

8、严格医疗证明管理。

9、负责每年的三基考核、急救技术操作考核。

10、统计相关指标：三基考核合格率(年度)、有效投诉率(季度)、事故发生率(季度)。

11、负责本院职工继续医学教育，继续医学教育对象达标率≥95％。

12、组织并协调各科室院长查房的实施。

13、每月至少一次对全院各科室的医疗质量、运行病历、终末病历进行检查。

14、将每月质控查出的缺陷、扣分情况及整改建议整理后于下月8日前以书面形式上报院质控办。

三、护理部

负责落实《基本医疗管理制度》、《医院护理工作管理规范》、《护理常规》、《综合目标考核细则》等的有关规定，并进行质控。具体内容如下：

1、每月至少一次护理检查，检查护理记录书写，护理操作，消毒隔离制度的落实等；

2、负责每季度组织一次全院医疗服务质量评估，写出报告交院领导，同时对评估中发现的缺陷提出处罚建议与改进方法供院领导决策；具体评估内容如下：

①对护理流程质量评估并处罚通报。

②对护理终末质量评估并处罚通报。

③对各临床科室护理进行评分、排名。

3、负责护理操作技能、三基知识的考核(每年2次)。

4、加强查处并杜绝假冒执业护士签名，严格执行人员、技术准入制度。

5、不定期抽查各临床科室登记本按规定及时记录的情况。

6、将每月查出的质量缺陷、扣分情况及整改建议整理后于下月8日前以书面形式上报院质控办。

四、医院感染管理科（护理部）

按《医院感染管理规范(试行)》、《消毒技术规范》、《综合目标考核细则》等标准进行质控。具体评估内容如下

1、安排医院感染培训每人每年不少于6小时；

2、每月进行环境卫生、消毒效果监测；

3、每季度对全院各科的医院感染进行流程质量评估及终末质量评估，并分科评分。

4、每季度有医院感染控制分析报告以及改进措施；

6、将以上2～4项查出的质量缺陷、扣分情况及整改建议整理后于下月8日前以书面形式上报院质控科。

7、统计指标：医院感染率、漏报率、消毒合格率。

五、后勤总务科

1、设备配置与医院功能要求相适应。

2、有与重点专科相适应的设备。

3、后勤设备配套。

4、有设备准入制度、设备管理程序并严格执行。

5、每季度写出全院设备准入、使用及完好率评估报告交院质控科。

6、每月对各科的物品、一次性耗材的帐务进行检查。

6、每月对科室的用水、用电、非医疗安全生产等问题进行检查，对查出的质量缺陷、扣分情况及整改建议整理后于下月8日前以书面形式上报院质控办。

六、病案室

1、病案室负责住院病历终末质控，发现有关问题发出整改建议，对不按规定整改的住院病历，统计各项缺陷于下个月8日前上报质控科；

2、病案室负责统计每月病案归档情况并报院领导及质控科。

七、财务科

l、每季度由财务科协同药剂科对处方计价进行抽查、发现中、西药计价误差>1.0元，对责任人每张处方罚款5元；此外，对少收费者，按损失款的3倍给予罚款；

2、每季度由财务科组织抽查门诊收费处、住院收费处的各种收费，凡不按规定项目收费，擅自改变收费范围或收费标准，造成违规重复收费、错误收费以及记错帐、漏收费等导致多收费、少收费者，按实际发生金额的3倍罚款，落实到责任入或科室；

3、每月公布医师的门诊处方人均费用及药品费用比例，违规者按规定处罚(由财务科提供具体数据，并按有关规定落实处罚)；

4、每月对各科室的收费、记账等情况进行检查。

5、每月将上述3项查到的缺陷、扣分情况及整改措施整理后，在下个月8日前报质控科。

八、药剂科

1、每月按照《处方管理办法》的要求对各科处方进行抽查；

2、每月至少一次对药房人员调配药品情况进行抽查：处方签名(或盖章)，药袋注明病人姓名及药物、用法，有无发错药品，少发、多发药品等；

3、每月由药剂科统计并公布抗菌素和其他临床用药使用前20名的药品，并对使用量连续两个月异常增长的药品提交药事委员会讨论是否停止使用。

4、负责抗菌素合理使用的培训，每月对临床抗菌素的合理使用进行检查并通报；

5、每月将上述4项查到的缺陷、扣分情况及整改措施整理后，在下个月8日前报质控科。

九、门诊部

1、由门诊部主任负责每月抽查二次门诊病历及处方书写质量和合理用药，将结果报质控科备案，并通报相关临床科室；

2、检查各专科出诊和专家出诊的情况，协调维护门诊挂号、收费、取药秩序，候诊时间、就诊时间的控制，发现问题及时处理。

3、不定期抽查门诊登记本、治疗操作登记按规定及时记录的情况；

4、门诊患者投诉及医患纠纷的处理。

5、针对科室存在的问题，每月召开1次科室质控小组会议并记录，提出书面整改意见并及时纠正。

6、每月将上述1-4项查到的缺陷、扣分情况及整改措施整理后，在下个月8日前报院质控科。

十、急救中心

1、由急诊科主任负责每月抽查二次急诊病历及处方书写质量和合理用药，将结果报质控科备案，并通报相关临床科室；

2、贯彻落实急诊管理制度，每月抽查急诊病历并记录缺陷和改进措施；

3、不定期抽查急诊各种登记本(995急救管理记录，急诊出诊记录等)按规定及时记录的情况；

4、负责急救技术操作的培训、考核(每季度1次)。

5、针对科室存在的问题，每月召开1次科室质控小组会议并记录，提出书面整改意见并及时纠正。

6、每月将上述1-4项查到的缺陷、扣分情况及整改措施整理后，在下个月8日前报院质控科。

十一、临床科室

1、每月组织本科质控人员对流程质量、终末质量进行评估，并将检查结果及整改建议于下月8日前报质控科备案。

2、每月收回《病人满意度调查表》，统计并填写《病人满意度月报表》于下个月5日前交院办；

3、针对科室存在问题，每月召开一次科室质控小组会议并记录，提出书面整改意见并及时纠正。

十二、医技科

l、每月组织本科质控人员对流程质量、终末质量进行评估，并将检查结果及整改建议于下月8日前报质控科备案。

2、科室质控人员每月对本科报告单进行质量评估并做好记录。

3、针对科室存在问题，每月召开一次科室质控小组会议并记录，提出书面整改意见并及时纠正。

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第二篇：医疗质量管理体系

医院医疗质量管理体系

全程医疗质量控制系统的人员组成分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量管理委员下设医疗质量管理办公室，医疗质量管理办公室是医疗质量管理的主要负责者，护理部、门诊部、院感办等为医院质量管理职能部门，其职责分述如下：

1．医疗质量管理委员会职责

（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。

（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况。及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。2．医务科等职能部门职责

（1）医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业务院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

（二）科室医疗质量控制小组职责。

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：

（1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员 3-5 人组成。

（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（三）医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术 水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度，确保医 疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：

1．门诊医师、（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。2．病房住院医师

（1）病人入院 30 分钟内进行检查并作出初步处理（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人 24 小时、危重病人 6 小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊手术病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24 小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、血电解、胸片和其它所需的专科检查。

3．病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在 48 小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查 房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）入院 3 天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

（6）待诊病人在入院 1 周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。

（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（8）手术前亲自检查病人，做好术前准备，包括术前手术部位标识，按手术分级管理 标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24 小时完成手术记录。

4．病房主任（副主任）医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求 72 小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房 1—2 次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；② 鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊 断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申 请院外会诊。

（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。

第三篇：医疗质量管理体系

医疗质量管理体系

全程医疗质量控制系统由医院医疗管理委员会、科室医疗质量控制小组的院，科两级管理组织组成。

（一）医院医疗质量管理委员会，医院医疗质量管理委员会由院领导、各科负责人组成，院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一负责人者。医院医疗质量控制办公室（副主任办公室）作为常设的办事机构。其职责如下：

1.医疗管理委员会职责

（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。

（2）审核医院内医疗，护理方面的规则制度，并制度各项质量评审要求和奖罚制度。

（3）掌握各科室诊断，治疗，护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

（4）对重大医疗，护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题提出整改要求。

（5）定期向全院通报重大医疗，护理质量情况和处理决定。（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提高院长办公会审议。

2.医疗质量控制办公室职责

（1）医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领

导，对医院全程医疗质量进行监控。

（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果、分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

（5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便于绩效挂钩

（6）定期把不良医疗文件在院内通报。

（二）科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的主要组成部分，科主任室科室医疗质量的第一责任者，科室质量控制小组职责如下：

（1）各科室质量控制小组由科主任或者副主任、护士长和其他相关人员3—4人组成。

（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病治疗常规，药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题，收集与本科相关问题，提出整改措施。

南浦街道社区卫生服务中心

铁锋区中医院 医疗质量管理领导小组

组 长：潘海涛

副组长：付桂侠、黄庆艳 成 员：贾红梅 刘 玲

张玉霞 杜凤芹 翟艳杰 马文奇

林范景 马 宁

医疗质量管理领导小组办公室设在6楼副主任办公室，黄庆艳任办公室主任，办公电话：5877119-603

第四篇：澳大利亚医疗质量管理体系

澳大利亚医疗质量管理体系

曾广基中山大学肿瘤防治中心广东广州510060

【摘要】澳大利亚联邦和州政府为使卫生系统达到所设定的质量管理目标，建立质量管理体系，实施系统的质量管理标准，采取了一系列评价、监测和改进卫生系统医疗质量的措施, 努力改善卫生系统绩效，保证澳大利亚人享有优质、高效、安全、公平、可及的医疗卫生服务。

【关键词】医院管理质量控制质控体系

我近期到澳大利亚访问学习，对比两地的医疗状况，觉得我国医学界在对医疗质量管理的认识及实践上尚有不足之处，中澳两国的医疗质量管理体系存在明显的差异,下面是我对澳洲医疗质量管理体系的一些认识。

1医疗质量管理目标

医疗质量的定义是指在适宜的时候第一时间内用正确的方法解决医疗问题。医疗质量管理目标包括①安全性：避免或减少医疗卫生服务造成的直接或潜在的医疗伤害，把医疗风险降低到最小程度；②有效性：医疗服务应是顾客所期望得到并且能够产生顾客满意效果的；③适宜性：应根据顾客需要和循证医学原则提供适宜的保健或干预行动；④顾客参与：应向顾客提供参与医疗服务计划、监测、评价、决策的条件和机会；⑤可及性：医疗服务的供给取决于顾客需求的评估，而不应因年龄、性别、种族、信仰、地理置、社会经济状况的差异而不同；⑥效率：有效利用配置医疗资源，以最小的投人为顾客产生最大的健康方面的效益。

2健全的医疗质量管理机构和医疗服务质量监控体系

21在澳大利亚联邦政府层面实施评估和监控各医疗机构的服务质量。①澳大利亚联邦政府卫生部专门成立了医疗服务管理部门、卫生系统绩效评估中心、卫生信息系统支持中心、卫生服务质量改进部门和医疗机构服务质量咨询委员会、药物不良药物反应咨询委员会、国家卫生信息管理咨询委员会等附属机构, 制定卫生国家政策法规，设置医疗项目的执行标准，指导医疗服务管理；②澳大利亚医疗质量安全委员会（The Australian Council for Quality and Safety）于2000年1月成立，委员会计划每5年内投资5 000万澳元支持安全质量改进。它在卫生部授权下对医疗服务质量进行监控评估，定期向联邦政府和各州卫生部

长报告各地区医疗服务质量，确定安全质量报告体制建立的方向，制定医疗服务质量的发展战略。比外，它还在网站发布各种医疗质量信息，及时公布不良事件的调查情况和整改措施，推介医疗安全管理的成功经验；③澳大利亚卫生部1999年8月成立了国家卫生绩效委员会（NHPC），负责在整个卫生系统内开发和实施国家卫生系统绩效评价框架，评估卫生服务的投入、产出和结果的绩效，涵盖了医疗质量、健康状况和健康结果、影响健康的决定因素、临床指标等内容，强调了医疗服务的可及性、有效性、适宜性、连续性、技术效率和配置效率、病人反应性、能力和可持续发展程度等，并建立了一个较为完善的“国家公立医院数据库”和“国家医院发病率数据库”，可提供各州评价和改善医疗卫生系统绩效的相关信息；④优质医疗服务委员会于2004年7月成立，主要是与重点领域的临床工作者共同合作研究循证医学，致力于将有效的循证理论推广到医疗机构，利用系统监控和评估计划的实施,并提供技术支持；⑤国家卫生重点行动委员会（NHPAC）于2000年成立，负责向卫生部提供重点领域的绩效改进建议，以弥补安全质量委员会工作范围较广泛的缺陷。

22在州一级层次上，卫生行政主管机构的主要任务是制定本州的卫生政策和战略方向，编制卫生服务发展规划和医疗项目活动管理程序，指导和评估当地的医疗卫生活动，并定期向联邦政府卫生部提出质量管理方面合理化建议。

23各地区的质量管理理事会由各医疗机构的质量管理委员会首脑组成，负责制定质量管理战略发展框架和卫生服务质量标准，收集分析地区质量指标数据，监测和评估当地医疗服务绩效，在各医院组织开展质量安全改进活动。在地区级别，还设立消费者团体和通科医生团体与医疗机构取得联系。

24各医院为了加强院内的组织协调和管理工作，由医院高层管理人员、董事会成员和医生代表组成质量安全委员会，明确各级管理人员（董事会、总经理、服务经理、医疗服务主任、护理部主任）的职责。以卧龙岗公立医院为例，该医院成立了医疗质量改进委员会，由院长直接领导，提供总体指导方针，指导、监督质量改进活动开展；下设临床、医技及护理等部门的分支质量管理委员会，以及药事管理委员会、设备管理委员会、感染控制委员会、医学伦理道德委员会、病案管理委员会、信息系统委员会、医疗废物管理委员会等管理机构，负责完善医院服务规范和医护技术操作标准，并在医院营造质量安全文化的良好氛围

3医疗卫生机构的质量评估认证

澳大利亚卫生部门有一系列的认证制度和具体、明确、可衡量的服务质量指标，以鉴定和保持其服务领域的质量，促进医疗机构持续改进医疗质量,现将各评审机构的医疗质量评估认证方式介绍如下。

31澳大利亚卫生保健服务标准理事会(ACHS)1974年成立，是一个完全独立的、非营利性组织，其评估认证标准由澳大利亚医学院、专业人士协会，政府机构和顾客的代表共同讨论决定，并由ACHS独立地开展两个医疗机构评审项目（绩效评估服务项目及评估和质量改进项目）。①绩效评估服务项目(The

Performance and Outcomes Service)：a.1995～1996年, 在联邦政府及各州卫生部的大力支持下，ACHS组织16个医学院和专业协会共同发展绩效评估服务项目，制定了医疗服务标准和评估程序，利用以网络信息交流为平台的电子绩效评估报告系统，与医疗机构实施双向反馈临床服务绩效信息，并向医疗机构提供质量改进的方案；b.制定一系列临床质量指标，对医疗服务过程及结果进行监测和评估, 要求各医疗机构每6个月对有关数据进行汇总报告，并通过设立指标阈值，来获得某些可能发生的医疗问题的“预警标志”。2003年第5版《认证评估指标手册》中包括药物毒副反应、日间手术/内窥镜检查、医院服务管理程序、感染控制、家庭病床服务、外科学、内科学、妇产科学、儿科学、眼科学、口腔医学、精神病治疗、急诊医学、重症监护、皮肤病学、病理学、肿瘤放射学、放射医学、麻醉学、康复医学等26项监测指标。此外还设立各项单病种指标，如喉癌、乳腺癌术后生存率等，以及医院内部管理指标，如床位使用率、平均住院日、院内感染发生率、病案完整性、医疗差错事故发生率、平均医疗费用支出、病人满意度、病人投诉率、语言翻译工具使用情况、职业防护、环境卫生、医疗废物处理指标等。此外，还将医院和社区临床数据联系起来，监控病人保健的全过程，并利用比较率横向比较所有服务提供者的服务质量，以提升整体卫生服务品质；②评估和质量改进项目(Evaluation and Quality Improvement Program，简称EQuIP)1997年开始实施，全面评估从患者检查、诊断、治疗、转科、出院、随访期间医疗机构的服务质量，协助被评审机构实施质量改进计划, 减少患者就医障碍，减低医疗风险。它的适用范围由开始的急性服务医院扩展到现在养老院、日间手术中心、护理诊所、社区医疗服务、航空医疗和急救车服务等服务项目。2003年第3版《EQuIP评估认证标准》包括服务连续性、领导力和管理能力、人力资源管理、信息管理、医疗技术操作、环境设施等方面内容。目前全国575个私立医疗机构和416个公立医疗机构参与EQuIP的评估认证。认证过程如图1所示

图1ACHS的EQuIP项目评估认证模式32澳大利亚皇家通科医学院于1996年研究制定第一套全国统一的通科医疗服务认证标准和评估程序，现由澳大利亚通科医疗服务评估协会和质量保证协会两家机构负责对全国60％的通科医疗服务机构实施评估认证。2005年推出第2版《通科医疗认证评估手册》共有16项标准，主要包括医疗咨询服务、诊治手段的先进性和合法性、诊疗行为的管理、病案记录质量、服务连续性和可及性、医疗机构之间的协调合作、患者权益尊重和需求满足、医学继续教育、服务态度、医护规章制度落实、患者投诉的处理、临床诊疗措施决策、服务设施、工作环境安全性等项目。认证的目的是鉴定和提高通科医疗的服务质量，没有通过认证的诊所不能获得政府的诊所改进补贴。

33澳大利亚质量委员会1998年制定澳大利亚优质商业服务框架，并采用ADRI循环方法即对策（Approach）、展开（Deployment）、结果（Result）、改进(Improvement)进行评估认证医疗机构质量管理方面的成效，并设立澳大利亚国际商业服务优质奖，每年评选一次，以表彰医疗机构提供的优质服务, 在国际上与美国波多里奇质量金奖、欧洲质量奖、新加坡质量奖的性质相似。澳大利亚优质服务框架分为七个方面：①领导力和创新；②以顾客为中心；③质量管理策略和改进计划；④员工的绩效；⑤服务效果；⑥管理数据质量；⑦信息系统；⑧产品和服务质量；⑨服务连续性。

34国际标准组织（ISO）认证：作为ISO成员的澳大利亚标准委员会发展了一系列医疗卫生服务方面的ISO 9000族标准及操作指引，现由澳大利亚新西兰联合评估机构负责对所有卫生服务行业包括医院、养老院、牙科中心、肿瘤防治中心、急救车服务中心等进行ISO 9001：2000系列评估认证。ISO标准强调以顾客满意为中心和推行文件化制度管理模式，各医疗服务机构根据ISO准则制定质量管理手册，落实各部门各层次管理人员的责任，实施PDCA循环，对关键服务程序实施质量保证、质量控制、质量改进，同时重视顾客的信息反馈，鼓励顾客参与服务管理的决策，提高毡工知识技能，改善服务流程，定期评估及校准各项诊疗服务参数，减少医疗缺陷的发生。

35质量改进委员会负责制定医院和社区卫生机构的服务质量标准和实施评估认证，目前已有160多家医疗机构参与评估。评估标准适用于多种服务领域，其核心内容分为六个部分：管理和领导力、质量改进计划、员工培训和发展、工作环境、顾客权益的尊重、顾客参与服务决策程度，每一部分都有明细的关键绩效指标。

36家庭和社区服务计划（HACC）于1985年在联邦政府资助下开始实施，为老弱病残者提供多样化社区卫生服务。为提高HACC项目服务质量，满足顾客更高的需求，保证服务连续性，减少医疗差错。1995年卫生部设置HACC服务质量标准和配套的评估实施指引，同时鼓励顾客参与评估。该标准包括七个方面：服务的有效性和可及性、医患信息沟通、成本效益最大化、各部门协调合作、对病人隐私、知情同意权的尊重、对医疗纠纷的处理等。

372001年11月澳大利亚视光学委员会制定视光学（验光配镜）方面的服务准则，致力于提高视光学服务质量和专业人员的技术水平。该标准包括服务管理、质量保证（员工技术培训和上岗资格证书）、服务质量、服务设施、医患沟通情况和病案书写质量等方面内容，并由澳大利亚视光学协会以访谈、现场调查及收集病人意见反馈等方式进行检查。

澳大利亚卫生保健机构评审有如下一些特点是值得我们借鉴的：①评审机构是独立的，能自筹活动经费；②评审覆盖面广，评审标准适用于医疗服务的各个领域；③标准统一，定期修订，项目分类详细，易于掌握；④评审指标以医疗质量和病人安全为核心，关注病人需求的满足，强调尊重病人的权利，重点评估质量改进措施的落实；⑤在政府、评审机构和医院之间建立良好的协作关系，提高医疗机构评审工作的整体质量；⑥对公众开放评审结果有助于制定出更好的标准；⑦顾客参与评估及医疗机构高层领导重视配合是评估成功的关键。

4危机处理机制和医疗风险管理

41健全风险管理组织机构：如墨尔本区医院成立危机管理小组，由律师、病人、医生和护士等人员组成，上面与联邦政府和州政府的医疗质量安全委员会相联系，下设风险管理委员会，分别由临床医生、护士、药师和行政管理人员参加。委员会定期收集多渠道、多层面的医疗风险信息，分类整理派送至全院各科室,每月开会讨论医院发生的负性事件, 对医疗安全问题提出解决办法。

42构建医疗安全预警网络系统：1995年《澳大利亚卫生服务质量研究报告》指出医疗系统中50％的医疗不良事件是可避免的，为此澳大利亚患者安全基金会于1996年11月始在全国54％的公立医疗机构建立一个电子意外事件管理系统(Advanced Incident Management System)，医生、护士及其他员工可通过该系统在网上实时报告医疗不良事件，该系统可监控、识别、收集、归类、记录和传送医疗差错、病人投诉、意外事件等的第一手医疗质量信息，及时捕捉危机事件预警信号,并自动按严重程度的级别设置危险因素代码(Severity Assessment Code)，为解决问题提供决策依据。医院管理者可在该系统随时收集各方面及时、准确医疗信息，全面、真实地了解医院存在的医疗风险因素和薄弱环节，尽早识别和发现危机，有效分析诊断危机原因，并快速果断地进行处理。

6加强信息系统建设，健全质量信息体系

61澳大利亚卫生及福利服务研究院在1987年成立,负责为各医疗机构提供完善的卫生服务利用数据信息如医院病例数据、社区服务数据、医疗财政开支及卫生服务绩效信息等，并建立事件报告系统，为医疗机构提供网上信息交流平台。

62采取HIS医院管理信息系统采集、处理、存储、传递和应用各种医院信息，使医院管理者、医务人员以及病人均可随时获得快捷、准确、可靠、完整的信息，以辅助和支持医院的管理决策；电子病历具有完整性、标准化和规范化、易检索、数据共享优势,为医生诊治提供了有力的数据支持。如澳大利亚卧龙

岗公立医院住院病人病案管理系统可根据病人的主要诊断、有无并发症、手术编码等指标计算出病人的DRGs分组以及权重，完成各种治疗方案的管理，并与财务、医技等部门管理系统有良好的接口。

63完善卫生信息的公众报告体制，使公众有机会获得完整及时的信息以进行卫生服务选择，促进医疗机构之间的质量竞争。

7几点启示与借鉴

在澳大利亚卫生质量管理方面，公众责任、管理效能、质量保证以及关注成本效益已成为管理的重点，其先进经验和成功模式值得我国医疗质量管理体系所借鉴：①澳大利亚各州建立一系列科学、合理的质量管理标准和评价方法，并注重各项指标的细化和改善；②医疗卫生服务机构的认证和质量评估是由来自社会各方面的非官方组织来完成，该组织具有对医疗机构的认证资格并负责监督医疗服务质量；③对医疗服务的供方和需方都给予同等的关注，注重医疗服务消费者的意见，强调医疗服务的安全性和有效性，鼓励消费者参与医疗质量的促进以及医疗卫生服务规划的制订；④信息系统的广泛应用为决策的科学化及管理现代化提供了广阔的前景，澳大利亚各级卫生行政管理机构的信息网络、医院的电脑系统使医院管理者及时获取各类医疗卫生服务信息。

参考文献

1郑必先，李少冬.澳大利亚卫生保健机构评审评介［J］.中国医院管理，1995，15（5）： 63.2陈栋，张勘.澳大利亚新南威尔士州的医疗质量管理体系［J］.中国医院管理，2002，22（7）： 19－20.3裴丽昆.澳大利亚卫生系统绩效评价框架［J］.中华医院管理杂志，2004，20（8）： 510－511.4Skok Anita, Macmillan Jenny.Standards and Quality Improvement Processes in Health and Community Services: A Review of the Literature［M］.Victoria: La Trobe University, Australia

第五篇：2014年医疗质量管理体系

2014年xx医院医疗质量管理责任体系

为规范管理我院医护人员的诊疗行为，加强医疗质量管理，特成立我院医疗质量管理责任体系。

一、医疗质量管理责任体系第一责任人医院院长

二、医疗质量管理责任体系组成：

急诊科医疗质量管理小组

外 科医疗质量管理小组

外二科医疗质量管理小组

内一科医疗质量管理小组

内二科医疗质量管理小组

三、医院医疗质量管理体系

医院医疗质量管理体系由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量管理体系下设医疗质量管理办公室(由xx同志担任办公室主任，负责日常工作的组织实施)，医疗质量管理办公室是医疗质量管理的主要负责者，护理部、医务科、院感科等为医院质量管理职能部门。

四、医院医疗质量管理体系职责分述如下：

（一）医疗质量管理领导小组职责

1、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。

2、审核医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

3、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况。及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

4、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

（二）医务科等职能部门职责

1、医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理领导小组的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

2、定期组织会议收集科室主任反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

3、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业务院长或医院医疗质量管理领导小组汇报。

（三）科室医疗质量控制小组职责。

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：

1、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员 3-5 人组成。

2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（四）医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等十三项核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：

1．门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、体格检查认真，要有初步诊断。

（3）合理检查，申请单书写规范。

2．病房住院医师

（1）病人入院 30 分钟内进行检查并作出初步处理

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（入院记录普通病人 24 小时、危重病人 6 小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊手术病人术后6小时内完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便常规化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、血电解、胸片和其它所需的专科检查。

3．病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在 48 小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项；⑤中医理法方药的讲解。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）入院 3 天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

（6）待诊病人在入院 1 周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。

（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

（8）手术前亲自检查病人，做好术前准备，包括术前手术部位标识，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24 小时完成手术记录。

4．病房主任（副主任）医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求 72 小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房 1—2 次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；② 鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展；⑤中医理法方药的讲解。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊 断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。

（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。