医院护理质量控制要点[共五篇]

第一篇：医院护理质量控制要点

护理质量控制要点

医疗质量是医院各项工作的核心，护理质量的高低与患者的生命与健康息息相关，对医院的两个效益产生着深远的影响。因此，加强医院的护理质量管理，不断提高护理质量、保障护理安全是我们护理工作的最根本的要求和任务。为进一步规范护理质量管理，提高护理质量和护理安全，结合目前医院的具体工作实际，护理部特制订以下护理质量控制要点：

一、护理部质量控制要点

1、健全、完善护理各项规章制度，组织护士学习相关制度职责，严格落实各项护理质量核心制度，护理部定期不定期地对护理人员进行职责制度执行情况的考核。

2、完善各项护理质控要求及评价标准，制订具体的护理质量安全目标，严格遵循护理质量评价标准进行有效控制。

3、成立护理质量控制领导小组，护理部总抓，各科室设护理质量监控小组，负责科室护理质量的过程控制。

4、提高护理人员的综合素质，加强对护士的教育培训，组织护士定期开展业务学习、技能培训、专科进修和急诊抢救的培训演练，进一步提高护理人员的临床实践能力。

5、合理调配护理人力资源，保证各科技术力量的均衡，强化护士长的管理职能，合理排班，以人为本，充分调动护理人员的积极性和主动性，发挥最佳的团队工作效果，协调互补，减少护理隐患和缺陷的发生。

6、加强质量检查和问题反馈，护理部深入各科室，及时了解各科室护理工作中存在的不足和隐患，定期组织召开护士长会议，交流、分析、总结护理质量管理中存在的难点、疑点，提出有效的改进措施。

7、转变护理人员的服务观念，改善服务态度，定期组织护士进行危机意识教育和质量意识教育，提高服务满意度，促进护理质量的提高。

二、各科室具体工作质量控制要点：

1、基础护理控制要点：

1）树立以病人为中心，创造良好的病房环境，保持病房的整洁舒适、温馨怡人，各通道各区域设立明显的安全警示标志、温馨告知，加强安全防护措施，保洁工及时巡查各病房，地面始终保持干燥平整。对年老体弱者应有专人护理，加强陪护和观察，提供全面的生活照料，防止不良事件的发生（如跌倒、噎食、坠床、烫伤等）。

2）新入院病人应及时热情接待，认真全面地进行病情评估，做好入院体检和入院告知工作，精神病人必须切实做好入院时的安全检查，做好家属及陪同人员的解释说明工作。正确执行医嘱，及时准确落实护理措施，严密观察病情变化，对重危病人、疑难病人应加强与医生的联系沟通，认真参与病例讨论和护理方案的拟订。

3）加强病人的基础护理，保持病室空气流通，每天定时开窗通风换气，精神病人应定期协助指导洗澡、更衣，及时为病人增减衣物，每周为病人更换床单位一次，每天为病人提供康复活动，增强病人体质，减少感染机会。

4）严格三查七对，加强工作责任心，防止过失和差错的发生。认真执行无菌操作，加强无菌观念，切实做好护理人员的手卫生工作，无菌物品使用规范，做到一人一使用，防止交叉感染和院内感染的发生。

2、分级护理控制要点：

1）认真执行分级护理制度，按分级护理制度落实各项护理措施，记录护理病历。重危、特级护理病人应严密监护，护理人员应不间断地巡视病人，监测生命体征和观察病情变化，做到心中有数、及时掌握，并能及时正确地采取各种急救措施。随时记录动态的病情变化和措施落实情况。

2）精神病人特级护理、一级护理应严密监护，安置在抢救室或重管室，24小时在工作人员的视线之内，护士、护工应交叉巡视，15-30分钟一次。加强对病人的安全检查和生活护理，严密注意病人的认知、情感、意志及躯体方面等的病情变化。三防病人应做到心中有数，标记醒目，密切注意其变化，尤其加强对重点时段、重点环节、重点地段（如交接班、凌晨、节假日、洗澡、测体温、进餐时、卫生间）的监控。

3）二三级开放病人，进康复科活动必须由工作人员陪同，活动期间必须在工作人员的视线之内，工作人员在巡视病人的过程中应加强对环境设施的检查，发现安全隐患及时报告。活动结束后应仔细做好病人的安全检查和人数的清点工作，有序地返回病房，防止意外的发生。

4）约束病人加强监护，安置在隔离室，加强对病人的解释开导，定时松解、定时观察末梢血液循环及生命体征的变化，做好病人的基础护理，病情控制后及时解除约束，约束要防止其他病人对其的伤害。5)外出检查病人应掌握适应症，躁动、不安心治疗或精神症状明显的病人应一对一陪同，病情允许可延迟检查，在外出检查时，严禁一带多现象，普通病人检查一名工作人员最多不能超过带3名病人，以防意外的发生。

3、病历质量控制要点

1）规范护理病历书写，书写做到客观、真实、及时、准确，记录做到记护理人员所看到的，记护理人员所做的，护理人员应深入沟通，了解病人的整体情况，动态记录病人的病情变化。

2）加强护理人员的法律意识教育，提高护理人员规范书写、依法记录的意识，定期组织护士学习病历书写规范要求，提高护士规范书写护理病历的能力。

3）成立护理病历质控小组，质控人员实时监控科室病历的书写情况，每周至少全面检查一次，及时记录存在的书写问题，护士长定期总结分析，对问题突出的及时反馈到护理部进行分析讨论，提出有效的整改措施。

4）护理部每月进行抽查考核，对科室履次出现的问题（如记录不及时，重抄不及时，重抄现象频繁、甲级病历不达标等）将作出处罚措施。

4、急救物品管理控制要点：

1）急救物品定量定位，专人负责，定期检查保养，保持器械的性能处于完好状态及药品的质量可使用状态。

2）建立急救器械与药品检查登记本，建立急救器械、药品的使用记录本，使用完毕及时消毒处理放回原处或及时补充。

3）抢救车内用物全院统一放置，物品一般不外借，车内用物使用后应及时记录补充。急救器械不能正常运作，护士长应及时与设备科联系，并督促设备科及时修理协调，保证临床诊疗护理的正常开展。

5、护理人员培训教育质量控制要点：

1）认真落实护理人员的业务学习和岗位技能训练制度，护理部制订全院培训教育计划，每季度组织一次全院业务学习和技能培训，每半年举行一次理论考试和技能考核。加强对护理人员的“三基三严”培训，重点进行急诊抢救知识、CPR、心电监护、呼吸机使用的学习培训，鼓励护士积极参加内外科综合知识的学习教育。

2）各科室应结合科室的特点，以服务临床为目的，有计划地组织护理人员进行业务知识和临床操作技能的学习培训，每月有内容、有记录、有考核，护士长要利用各种护士会议、晨间早会等组织学习和提问，加强对护士的技能考核，着力提高护理人员的整体素质和业务水平。

3)护理部每月护理质量检查时结合科室特点进行有针对性地抽查考核，督促护理人员常学习、常复习、常练习，达到急救技能熟练掌握，处理突发事件时能镇定自若、得心应手。

6、服务质量持续改进的控制要点：

1）倡导温馨服务，开展微笑服务、细节服务，规范护理人员的服务用语和服务行为，尊重病人，杜绝生、冷、硬、推现象。2）完善服务项目，简化服务流程，注重换位思考，切实为病人提供优质、高效的护理服务措施，满足病人的心身需要。

3）深入开展工休座谈会，积极征求并听取病人及家属的意见建议，改进服务中的不足和纰漏，尽可能减少因服务不足而引起的投诉和纠纷。

第二篇：护理质量控制

护理质量控制

一、病房护理工作质控

（一）医德医风：

1、护士素质符合护理部要求。（服装、仪表、服务态度等）

2、新病人，要做入院宣教。

3、保持正常的护患关系，不吃请、不收礼，不让病人为自己办私事。

4、每月做满意度调查，满意度不低于95%，对病人提出的意见或建议要有解决措

施。

（二）病房管理

1、监护室管理

1）保持监护室环境整洁、安静、安全，有管理措施。

2）保持监护室设备功能状态完好如氧气、负压吸引、空气压缩管道、监护仪、呼吸机、各种注射泵等。

3）急救物品齐全，摆放位置固定。完好率100%。

4）床头呼叫系统完好，完好率100%。

5）监护室护士24小时巡视。有专人负责。

6）监护室护士负责指导护工为病人做生活护理。

7）其他要求同普通病房下。

2、普通病房管理

1）保持病房整洁，安静，安全，有管理措施。

2）对入院出院病人有管理规章制度、有实施制度（宣教内容）。

3）有探视陪住制度，有管理措施，有专人管理探视人员，设门岗（每日下午

3:00---6:00探视）。做到人人参与管理。

4）护士要经常巡视病房，严格做好交接班，清点病人总数，及时发现擅自离

院的病人，通知当班医生并报告医务处。严格病人请假制度，请假需主管医生签字并书写请假条。

5）护士不离岗串岗，做到及时解决病人痛苦。

6）病房内物品摆放有序做到规格化管理。

A病床摆放位置合理，方便检查和治疗。要随时将床脚闸处于关闭状态，以免摔伤病人。卧床病人设床挡。

B护士工作的（护士站、治疗室、换药室、处置室）办公桌、抽屉各种治疗盘、治疗柜物品摆放有序。符合护理部要求。

C病人床头桌内做到吃、用分开。

D杂物放置不影响美观。大小便器放置床下，用完清洗，保持无异味。鞋放置鞋架上。

E病室阳台做到干净整洁。不许凉晒衣物。不许放置物品过多。做晨晚间护理时清理阳台。

F病人床头应急灯及呼叫器完好，做到随时应用。

G各种护理标记齐全如床头卡、责任护士卡等。

3、急救物品管理

1）急救用品：氧气、吸引器管道通畅，呼吸机、心电图机、电源插座等都按

要求固定放置。

2）抢救车管理：急救药品按规定放置有基数，各种注射器、输液器抢救用物

（开口器、舌钳、口咽通气道、手电筒、导尿管、血压计、听诊器吸引瓶

等）按规定设置。

3）用物完整无缺，应急使用，有交接班清点制度。

4）用物做到四定：定人保管、定时核对消毒、定点放置、定量供应，5）拥物及时送检维修，及时领取。

6）每人做到必须熟练掌握各种仪器的性能，使用方法及常用抢救剂量、药理

作用。

（三）基础护理：大于95%

1、晨晚间护理

病房整洁、舒适，空气新鲜。

1）床单位要求

A床单干燥，平整，枕下无堆放杂物。

B病人身下无头发，碎屑。

C被筒对称与床延平齐。

D病人床单位整洁、干净。

E晨晚间扫床及定时通风。

F床单、被罩、枕套病号服每周更换，随脏随换。

G患者住院必须穿病号服。

2、分级护理标准

1）特级护理

病情危重，随时进行抢救的病人。如开颅手术、垂体瘤手术等。

各种复杂或新开展的大手术后的病人。

严重外伤如颅脑外伤、颅底骨折等。

A监护室有专人护理及配有护工负责生活护理。

B严密观察病情变化，随时测量T、P、R、BP并保持呼吸道通畅，准确记录

24小时出入量。

C制定护理计划或护理重点，特护记录要及时、详细、准确、客观。

D重症病人的生活护理由护士指导协同护工一起完成，做到“六洁”，“四无”

即脸、头发、手足、皮肤、会阴、床单位清洁，无坠床、烫伤、褥疮、交叉感

染的发生。

E严格执行无菌技术操作。

2）一级护理

生活不能完全自理，老年人及术后刚出监护室需继续严密观察病情。

3）二级护理：疾病处于恢复期允许活动，老年人协助下床活动的，需协助完

成生活护理。

4）三级护理：病情稳定完全能自理

要求：一级护理要全护理，不能依靠家属做，可以指导家属做一些简单的工作，如洗脸、洗脚、梳头等，预防烫伤、口腔感染。

具体要求：

1、面部清洁，无污垢、无胶布痕迹，不留胡须。

3、口腔清洁无异味，无事物残渣。

4、头发清洁无异味，梳理整齐。

5、手足清洁，无胶布痕迹，不留长指甲。

6、皮肤清洁，无压痕。自理的病人可在病室内洗澡，避免摔伤、烫伤。

7、会阴部清洁无异味。卧床女病人做会阴擦洗。有留置尿管的病人清洁尿管上的分泌物。妥善固定尿袋并定期更换。

3、临床护理

1）要经常深入病房，及时主动巡视为病人做好护理。

2）主动做好转科护理和生活护理，使病人满意。

3）对重症、一级护理病人要做到六掌握：即全面掌握病情，掌握入院时的诊

断及病情，入院后至今做过的检查和主要处理，目前的诊断、治疗、护理，阳性体征，异常化验结果，及病人的心理问题。

4）保证卧位舒适安全及术后卧位及意义。

5）发口服药要做到及时，服药到口，床头桌上无剩药。需经胃管入药时，应

由护士进行操作，喂完后用温开水冲管，保持胃管通畅。

6）保持各种引流管通畅，及无菌状态，使管不受压不打折。

7）严格执行无菌操作，倾倒各种引流并准确记量。如发现引流液颜色、量、性质发生变化应及时通知医生。

8）无护理并发症如褥疮。

4、入院护理

1）新病人由主管安排床位并通知主管护士接病人做好入院宣教。

2）与营养科联系安排好病人入院后的第一餐。

3）定期为病人做专科宣教及卫生宣教。

5、出院病人的护理

1）做好出院健康指导。

2）告知病人如何办理出院手续。

3）出院的床单位进行清洁消毒。死亡床单位做终末消毒。

6、护理用具配备

1）保证护理用具供应如导尿包、吸痰包、甘油灌肠剂、备皮刀。

2）保证护理盘清洁，定期清洁消毒。

3）护士熟练掌握上述物品的用途及处理方法

4）体温表要保持消毒后备用，并每班清点支数记录，定期检测。

5）血压计，听诊器放置固定位置，并定期校对，定期清洗袖带。

（四）治疗室管理

1、布局合理，严格区分无菌区和非无菌区。无菌物品放置在无菌柜内，无过期物

品，摆放有序。室内清洁，每日每周有消毒制度。

2、医务人员进入治疗室必须衣帽整洁，操作前洗手戴口罩。

3、药品柜管理有序，无过期药品，柜内清洁。每班认真清点备用药和基数药并签

字。毒麻药有专人管理并上锁保存，每班清点数目并登记。用过的毒麻药药要记录在登记本上，并保留空安瓶。做到药不离盒，不拆包装。以防差错。

4、治疗准备工作要布局合理，保证无菌操作。

1）对各种治疗需三查七对。

2）正规无菌操作。

3）三针以上铺无菌盘，并标明铺盘日期、时间。

4）抽好的药液放置时间不宜过长不超过2小时。

5）溶大批药的注射器应适当更换。

6）抽溶抗生素的注射器应分类使用。

7）抽吸药液要完全，不能剩余残留药物。

8）抗生素应现用现配，不宜放置过长。

9）用于封管的肝素水，不宜超过4小时并注明配制时间。

10）加药完毕后应及时填写在输液卡上。需加RI应现用现配。

11）为病人治疗前需第二人核对无误后方可进行。

12）治疗车分上下两层，上为清洁区，摆放无菌物品、治疗盘、本。下为

污染区用于放用过的注射器、针头、输液器、空瓶、止血带、棉签等。

13）每操作完一人用消毒液喷拭双手。

5、冰箱的管理：合理使用，物品摆放有序，药品标签清楚，无过期药物，有定期

除霜制度，无私人用品。

（五）换药室的管理

1、室内布局合理，严格区分无菌区与非无菌区。

2、医护人员进入换药室药衣帽整齐，操作前洗手戴口罩。

3、各种用物摆放合理有序，药品标签清楚并分类放置。

4、严格执行无菌操作。

5、污物处理正确，用过的病人敷料应放置红色塑料袋焚烧。

6、用过的器械应先浸泡消毒在清洗后送供应室消毒。

7、每月做换药室的空气培养和物表培养。

（六）处置室的管理

1、室内布局合理、清洁。

2、用物摆放整齐有序。

3、及时清洗换药碗、盘、剪刀、止血钳、吸引瓶、吸引管、湿化瓶等。凉干备用。

4、每天更换浸泡的消毒液如吸氧装置、吸引装置等，保持有效浓度，并检测。

（七）杂用室管理

1、布局合理，物品摆放整齐。

2、保持室内清洁。

3、每天定时倾倒用过的注射器、针头、输液器。

4、每天更换浸泡的消毒液，保证有效浓度。

5、及时将各种垃圾倾倒，不能堆积。

第三篇：护理质量控制方法

护理质量的控制方法

（一）护理部设专人分管质量管理，护理部下设护理质控组，专人负责全院护理质量控制。

（二）实行三级护理质控管理，三级护理质控组由护理部主任及科护士长、护士长组成，二级质控小组由科护士长和护士长组成，一级质控小组由护士长和护士组成。

（三）各级质控组用随机抽样和常规检查（一级质控小组每月检查2次，二、三级质控组每月检查1次）相结合的方式，根据《广西壮族自治区民族医院临床护理质量考核评价标准》逐项进行质量检查，通过观察、访谈病人及家属、出院后电话回访、访谈护士、查阅记录、护理查房、病区观摩等手段，掌握护士对病人的服务质量，了解病人的实际需要和接受服务的状态，全面、客观、公正地评价病区的护理质量，为质量持续改进提供准确信息。各级质控小组对存在问题及时反馈相关科室护士长或相关人员，护士长及时组织护理人员进行原因分析，提出整改措施，追踪督查整改效果，做好月质控小结；

（四）每月召开一次护士长会议，对全院护理质量检查结果进行反馈、分析与评价。

（五）每月召开一次护理质量管理委员会会议，对共性、反复存在和有争议的问题进行讨论分析，制定整改措施，布置下个月的质控重点。每季度进行全院护理质量评价、分析。

（六）实行护士长夜查房制度，每周进行二次护士长夜查房，检查、督促护理核心制度、护理措施、护理安全措施落实情况，检查、指导、协助夜班护士对危重病人的抢救、护理工作。

（七）实行护士长每日四次查房制度，重点评估新入院、危重、手术后、老年病人，检查各项护理措施落实情况及病人治疗、护理情况，确保护理质量及护理安全。

（八）节假日护理质量控制：

1、各科室在节假日期间应合理排班，必要时排二线班人员。如节假日期间发生突发事件，立即启动相应的护理紧急预案。

2、在节假日期间，如护士长不在岗，应指定专人负责本科室当天的护理质量，并保持通信通畅，及时处理科室内突发事件。

（九）各项制度落实情况的督查：护理部每月抽查3-4项制度落实情况（具体安排详见附表一），督查结果现场立即反馈给护士长或一级质控员，并通过OA网将反馈表发送给护士长，护士长在一周内组织质控员进行分析讨论，提出整改措施并认真落实。护理部一周后再次追踪检查整改落实情况，从而持续改进与提高护理质量，确保护理安全。

第四篇：护理质量控制标准

护理质量控制标准

一、护理部质量标准：

1、护理部有工作计划、季安排、月重点及年工作总结。有护士长例会制度及护士长夜查房制度。

2、有护理各项规章制度，护理常规和各项技术操作规程，各级各类护理人员岗位职责并有落实措施，定期检查。

3、有质量控制管理组织和质量评价体系，有健全的护理工作质量登记、统计制度，不断总结，分析、改进。

4、对各科室危重、大手术病人、抢救工作能进行指导并有定期查房制度，检查护理记录情况。

5、护理管理达到县卫生厅(局)的标准要求。

6、护理科研、训练有计划有落实措施，有科研成果；护理规范化培训和继续护理学教育率100％。

二、护士长工作质量标准

1、护士长具有专科护理学术带头人的水平。

2、准确及时传达医院或护理部有关制度规定和要求，并在实际工作中认真贯彻执行。

3、病区规章制度齐全，岗位职责明确，分工合理，弹性排班。有专科护理常规和技术操作规程等资料，有工作计划与总结。

4、各种登记、报表按要求及时、准确完成，原始资料记录准确、完整。

5、进行日间护士长五查房和月病区护理全面质量检查，发现问题及时进行纠偏处理。每月向全病区护理人员做有关护理工作总结及布置下月工作等，并有记录。

6、教学、科研、训练计划、有落实措施，护理人员考核率及合格率达标，护士规范化培训、继续护理学教育率100％。

7、护理各项质量指标达标率≥80％，病人满意率不低于95％。

8、完成医院或护理部要求的其他有关工作。

三、护理人员服务质量标准：

1、护士着装整洁，仪表端庄，举止稳重，符合职业要求。

2、认真执行护士岗位职责，规章制度，护理常规及技术操作规程等，保障病人安全。

3、护理人员在服务过程中应遵循“热情主动、细致周到、体现人文关怀”的原则，具体要做到以下几点：

(1)注意恰当称谓，实行首诊、首问负责制，营造温馨气氛。(2)将护患沟通和健康教育有机地融入各项扩哩操作过程中。(3)及时满足病人需要。

4、服务对象对护理人员服务态度满意率)95％。

四、基础护理质量标准

1、新入院的病人，由当班护士负责宣教，病人个人卫生良好，并更换住院病人衣服。

2、按护理级别要求，定时巡视病人，认真执行吏接班制度，发现病情变化及时报告医生，及时处理，及时、准确记录。

3、病人床单位，物品摆放整齐，且使用方便；床单被褥平整干燥，无碎屑，床下无杂物，无便器；病人衣裤整洁，穿着舒适。

4、分级护理制度落实，按要求定时做好病人临床护理(含晨晚间护理)。做到六洁：(口腔、头发、皮肤、手足、会阴、肛门)；二短：胡须、指(趾)甲短；四无：无褥疮、无烫伤、无坠床、无并发症；四及时：巡视病房、观察病人、报告医师、处置抢救及时；一保持：各种导管、引流管清洁通畅，定时更换，输液、输血定期观察记录，执行无菌技术的原则。

5、病人卧位舒适，符合病情要求，并有安全措施。

6、护士九知道：床号、姓名、性别、年龄、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。

7、基础护理合格率≥95％。

五、特、一级护理质量标准(一)特级护理质量标准 1、24小时专人床边守护，严密观察病情变化。

2、备好急救药品及器材，随时准备抢救。

3、按护理常规认真落实各项护理措施，记录客观、真实、完整、及时、准确。

4、正确执行医嘱。

5、加强基础护理，严防并发症，确保病人安全。

6、特护合格率)95％。(二)一级护理质量标准

1、按等级护理要求定时巡视，严密观察病情变化，及时发现，及时处理，认真执行交接班制度。

2、正确及时执行医嘱，完成各项治疗。

3、按护理常规，认真落实各项护理措施并记录。

4、落实基础护理质量标准，意识障碍患者必须专人陪护，必要时加护栏。

5、掌握患者一般情况及病情，包括床号、姓名、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。

6、一级护理合格率≥95％。

七、健康教育管理标准

1、有健康教育管理组织。

2、护理人员应人人参与健康教育，并将健康教育贯穿病人从入院到出院全过程。

3、按护理程序实施健康教育，运用沟通技巧。

4、各科室有常见病标准健康教育手册。

5、有完善的健康教育检查标准，定期检查健康教育落实效果，进行分析，评价及反馈。

6、健康教育质量达标率≥90％。

八、消毒隔离质量标准

有预防院内感染的健全组织机构和消毒隔离制度与管理措施。(一)一般标准

1、护士进行无菌操作时要严格遵守无菌操作原则。

2、无菌物品、器材必须放置于无菌物品专用柜储存，无菌物品无过期失效。

3、存放无菌物品(含无菌液)的容器清洁，定期灭菌，无菌物品微生物检测符合要求。

4、熟悉各种消毒方法、消毒液的浓度、配制方法与使用方法，器械消毒达到标准，无菌溶液注明开启日期，超过2小时后不得使用；启封的各种溶媒超过24小时不得使用。

5、实行一人一针一管一消毒。

6、氧气湿化瓶(含瓶内水及连接管)、吸痰管、导尿管、各种引流管等保持管道通畅，按规定时间更换消毒。

(二)饴疗室、处置室、换药室

1、有统一的管理规定。

2、室内清洁整齐，按规定用消毒液拖地及擦拭物体表面，有专用的清洁用具。

3、物品按规定放置，严格区分无菌区、清洁区及污染区，室内无私人物品。

4、定期对物体表面、空气、工作人员的手进行细菌检测，有报告单。(三)病床单位

1、病床单位清洁整齐，被服按时更换，必要时随时更换。

2、病床每天湿扫，做到每床一套湿扫用具，床旁桌、椅每天湿抹，做到一桌一巾，用后彻底消毒。

3、病人离院，床单位必须终末消毒处理。(四)污物处理

1、污被服定点放置，不乱丢乱放。

2、使用过的器械经初步浸泡消毒后，再清洗包装灭菌。

3、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊菌群感染的器械、衣物要按规定严格处理，敷料用特殊医用袋包装，焚烧。(五)便器

1、便器无污垢，用后浸泡消毒。

2、便器消毒液浓度符合要求，并定期更换。(六)常规灭菌物品管理合格率)95％。(七)常规物品灭菌合格率100％。

九、护理安全管理标准

1、明确责任。实行“护理部一护士长”二级目标管理责任制，护理部设立安全领导小组，科室成立安全监控小组。

2、建立安全管理制度，有防范处理护理缺陷和过失的预案。

3、坚持预防为主的原则，重视前馈控制，做到“三预、四抓、两超”，既：预查、预想、预防；抓易出事故的人、时间、环节、部门；超前教育、超前监督。

4、把好物品采购关。在采购护理用品时，做到三证齐全，物品质量、性能符合要求。

5、在医疗活动过程中发生或发现护理过失，可能引起医疗事故的医疗过失行为或发生医疗事故争议的，做到立即逐级汇报。

6、科室有护理过失和缺陷登记本，对发生的过失或缺陷进行登记。

7、护理部每季度、科室每月对出现的过失或缺陷作出定性分析，作出相应的处理，并有改进措施。

十、临床护理教育管理标准

1、明确责任，实行护理部教育学术组和科室教学组二级管理责任条例。

2、建立健全临床护理教育管理制度，有长期、短期教育规划。

3、临床护理教育管理包括：新护士的岗前培训、护士规范化培训、继续护理学教育、护生临床教学、进修生的临床培训。

4、根据不同培训要求有相应的培训计划、内容、方法并实施。

5、实行学分制累积管理，教育对象每年参加认可的护理教育活动不得少于25分。

6、有完善的考核和评价标准，达到计算机管理。

7、不同层次的护理人员，能达到《卫生技术职务试行条例》规定的相应的护理水平。

十一、特殊科室护理质量标准(一)门诊工作质量标准

1、工作人员坚守工作岗位，服装整齐，仪表端庄大方。对病人态度和蔼，彬彬有礼，耐心解答问题。

2、门诊各项制度健全，并严格执行。

3、经常进行卫生宣教工作，介绍卫生防病、计划生育和优生学知识。

4、门诊环境清洁、整齐、安静、有序，设有明显的指示标志，室内布局合理，物品放置规范。尽量简化就诊手续，使病人不因非医疗护理原因在门诊停留时间过长。候诊室秩序良好，每间诊室保持一医一患。

5、预检分诊工作正确熟练，做到传染病人不漏检，对疑是传染病患者，及时隔离，污染物按规定消毒。

6、做好开诊前的准备工作，建立病历，填写楣栏，询问病情，备齐各种检查申请单、处方等用物。合理分诊，复诊病人尽量做到连续门诊。

7、组织好病人的就诊，主动、及时配合医师进行各项诊疗工作，注意观察候诊病人的病情变化，对急症、重症、孕妇、婴幼儿及老弱者酌情提前安排就诊。

8、质量达标率≥90％。

(二)门诊换药室工作质量标准

1、各种规章制度健全，有换药室工作制度。

2、换药室保持清洁、整齐、无杂物，无人吸烟。每日紫外线照射，每周大扫除，有记录。

3、接待病人热情、耐心、有礼貌。

4、严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程，各类消毒物品专柜存放，无过期物品。清洁物品与污染物品分别放在固定位置，清洁区域与污染区域划分清楚。

5、换药用具一人一份，每日消毒一次，每周大消毒一次。消毒液定期更换，无菌器材、持物钳、无菌容器等每周更换两次，并高压灭菌，有登记。

6、每月对各种器械、敷料及工作人员的手等作细菌检测，作好记录及结果分析。

7、设有护患交流本，征求病人的意见和建议。

(五)中心消毒供应室工作质量标准

1、有健全的岗位责任制，以及物品的洗涤、包装、灭菌、存放、质量监测、保管等制度，并认真贯彻执行。

2、工作环境清洁、整齐、安静，物品放置有序，标记醒目。有定期的卫生清扫制度。

3、工作间布局符合科学要求，应严格划分污染区、清洁区、无菌物品存放区。无菌物品与污染物不交叉逆向回传递送。

4、各种医疗用品的回收处理、清洗、包装、消毒灭菌程序符合要求。供应室针头质量合格率≥99％，治疗包消毒灭菌质量合格率100％。

5、设有专门质量检测实验室。按规定进行消毒灭菌检测，并有检测灭菌效果登记。

6、所供应的医疗物品均写明灭菌日期，无过期物品，确保医疗护理安全。

7、面向临床，保证供应，坚持做到下收下送。

8、各种物品管理做到帐目相符，分类放置，交接手续严格，建立完善的统计月报制度，登记数据真实可靠，9、急救物品供应齐全，备足数量，储存量大于总数1/3，以保证临时医疗、抢救时应用。

10、一次性用品回收、管理符合规范，帐物基本相符，定点回收不外流。

11、消毒供应室质量达标率≥90％。(六)手术室工作质量标准

1、手术室感染控制管理

①严格执行无菌操作规程，无菌手术感染率小于0．5％。②有严格的消毒隔离制度，并认真贯彻执行。

③对乙肝、丙肝、戊肝病毒携带者，以及特异感染如破伤风、气性坏疽手术，应安排在指定的手术间，术中严密隔离，术后做好终末消毒。

④每月定期对手术室的空气、医护人员的手、物体表面及无菌物品进行微生物监测。⑤压力灭菌达到无菌要求，定期进行灭菌效果监测，无过期的无菌物品。⑥限制参观手术的人数，严格执行参观制度。⑦手术感染控制管理达到国家卫生标准。

2、手术室内部管理

①手术室环境管理达到清洁、整齐、安静、有序，室内布局合理，陈设规范，严格划分限制区、半限制区和非限制区。

②工作人员按规定着装，工作态度认真，一丝不苟，操作正规、敏捷、准确，积极完成手术配合工作，手术科室对手术室的工作满意率≥90％。

③有预防护理缺陷和过失的预案，护理缺陷、过失发生率控制在允许范围内，做到无事故。④物品器械管理做到专人负责，分类放置，标记醒目；定期清点，达到质量指标要求。⑤有完善的登记、统计制度，数据真实可靠。

⑥为保持工作的连续性，器械护士及巡回护士在手术中途不得换人。⑦手术护理记录单符合要求。

3、手术室各岗位工作质量 器械护士：能熟练地配合手术，严格执行无菌操作。保持器械台及手术区清洁、整齐和干燥。认真做好查对工作(手术部位、用药、输血、器械敷料、手术标本等)，做到异物不 遗留在体腔或组织内，妥善保管切下的标本，防止遗失。

巡回护士：根据患者病情及手术步骤做好物品准备，并保证及时供应，性能良好。术前做好各项查对工作，能主动、准确的配合手术及抢救工作。术毕协助器械护士做好器械、敷料清点，并清洁，整理，并补充手术间的一切物品定位归原。同时，真实、客观、及时、完整、准确地完成护理记录单并签名。

4、手术室质量达标率≥90％。

(十一)人工肾工作质量标准

1、各种规章制度健全，各级人员职责明确。

2、室内布局合理，物品陈设规范，保持清洁、整齐、安静、舒适、空气新鲜。

3、严格执行消毒隔离制度及出入管理制度。进入血透室必须更衣、换鞋，室内每日动态消毒机消毒空气2次，每次2小时。地面和室内用具每日消毒液擦试2—3次。

4、各项操作严格遵守无菌技术操作原则，对透析器、透析管保持良好的护理、专人专用。管道系统接头牢固，无滑脱。

5、透析前及透析后测体重及生命体征并记录。透析过程中密切观察病情，无透析并发症。

6、透析护理记录单记录应客观、及时、真实、准确、完整。

7、熟练掌握透析仪器性能，有专人负责，定期检修。

8、对透析病人应有全面系统的健康教育，使病人掌握有关透析的知识，教会病人自护技巧。

9、每月作常规细菌监测及透出液细菌、真菌培养，有记录及分析评价结果。

第五篇：护理质量控制管理办法

喀什地区第二人民医院心内四组

护理质量控制管理

一、护理质量控制管理小组 组长: 陈惠（主管护师 护士长）

副组长: 李琳(护师)赵文梅（护士）大阿依姑(护师)成员：雒江燕（护士）惠玉凤（护士）郭晓霞（护士）小阿衣古（护士）

二、护理质量控制管理小组职责

（1）协助制定科室护理质量标准。（2）明确护理质量目标。（3）规定职责与职权。

（4）根据护理质量管理标准制定护理质量考核标准。

（5）组织科室护理质量控制过程计划、实施、检查和处理及持续改进。

三、科室护理质量管理小组一级质控组具体分工、职责

（1）病区管理、特一级、基础护理组 组长: 李琳(护师)成员:雒江燕（护士）

职责:负责对本科室环境管理、业务管理、护理安全管理质量基础护理、床单位、病情观察、急救与治疗工作进行监督检查，对存在的问题及时向护士长反馈并在科务会上进行反馈，责任到人，提出整改措施限期整改并监督落实，以达到持续改进的目的。

时间：随时检查，每周至少一次

方法：由成员组织并负责,根据护理部制定的考核标准，对科室病区管理工作、患者基础护理、床单位、病情观察、急救与治疗工作

进行考核，护士长随时抽查。

（2）消毒隔离、抢救药品物品管理组 组长：赵文梅（护士）成员：惠玉凤（护士）

职责：负责对治疗室、病房感染管理、抢救车管理、急救仪器管理质量工作进行检查，对存在的问题及时向护士长反馈并在科务会上反馈，责任到人提出整改措施限期整改并监督落实，以达到持续改进的目的。

时间：每周至少一次。

方法：由成员组织并负责,根据护理部制定的考核标准，对科室治疗室、病房感染管理、抢救车管理、急救仪器管理质量工作进行考核，护士长随时抽查。

（3）护理文书书写质量管理小组 组长：赵文梅（护士）成员：郭晓霞（护士）

职责：负责对科室运行病历护理文书书写质量工作进行检查，进行一级质控，对存在的问题及时向护士长反馈并在科务会上反馈，责任到人提出整改措施限期整改并监督落实，以达到持续改进的目的。

时间：随时检查

方法：由成员组织并负责,根据护理部制定的考核标准，对科室运行病历护理文书书写质量工作进行考核，护士长随时抽查。

（4）健康教育管理小组

组长：大阿依姑(护师)成员：小阿衣古（护士）

职责：负责收发问卷调查表，负责对科室病人健康教育工作进行检查，对存在的问题及时向护士长反馈并在科务会上反馈，责任到人提出整改措施限期整改并监督落实，以达到持续改进的目的。

时间：随时检查

方法：由成员组织并负责,根据护理部制定的考核标准，对科室病人健康教育工作进行考核，护士长随时抽查。

（5）护理实习生进修生管理小组 组长：大阿衣古（护师）李琳（护师）成员： 科室全体护士

职责：负责对所有实习护士进修护士的管理、带教培训及考核，新分配护士入科后的带教、培训及考核工作。

方法：在工作中随时向新分配护士、实习护士、进修护士讲解医院及科室的各项规章制度，并监督他们严格按照规章制度工作，对在工作中存在的问题及不足应及时指出并教会正确方法。负责对他们进行认真严肃的考试及考核，将成绩报告护士长留底备案，对实习护士进修护士实事求是地写出评语。

（6）护理缺陷管理小组 组长：陈惠（护师）成员：全体三级护士

职责：负责对科室护理工作中出现的护理缺陷及护理安全隐患，及时发现并按规定逐级上报，每月在科务会上反馈并提出整改及处理意见，责任到人限期整改，并对整改落实情况进行追踪。

方法：在工作中随时观察并监督各项护理工作的完成情况及护士各项制度的执行情况，及时发现科室护理工作中出现的护理缺陷及护理安全隐患，并及时在科务会上进行通报向新分配护士、实习护士、进修护士讲解医院及科室的各项规章制度，并监督他们严格按照规章制度工作，对在工作中存在的问题及不足应及时指出并教会正确方法。负责对他们进行认真严肃的考试及考核，将成绩报告护士长留底备案，对实习护士进修护士实事求是地写出评语。