医务科核心制度简报

第一篇：医务科核心制度简报

医务科简报

康桥医院医务科主办 二O一六年六月二十八日

2016年上半年医疗核心制度执行督导总结

为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，医务科于2016年6月28日在全院开展医疗核心制度督导检查，总结如下：

全院总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础管理和环节管理。实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，需转诊病人多能先联系后转诊，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按规定执行，会诊单审签为主治或主治以上医师，全院性会诊由医务科牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“五定”；值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规范》执行；高度重视医患沟通，新入院病人均能填写《入院时知情告知书》，特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。

在督促过程中，我们也发现一些小问题。对于此类问题，经过科室人员的讨论，提出相应整改方案，归类如下：

一、首诊医师负责制 存在问题：

1.由于门诊患者众多，业务量大，不能每个门诊病人都书写病历。2.因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底。

3.如属他科疾病，部分医师未按照要求安排转诊。

整改措施：科室再次重申门诊病历书写的重要性，对于患者众多、业务量大的情况下，可通过适当限号、增加门诊医师等方式解决。对于前次就诊未能完成诊疗服务的患者，优先诊疗。对于转诊患者，首诊医师一定要以负责任的态度安排患者转诊。对病历不能按规定书写的情况，严格落实责任。因病历书写不及时或不书写门诊病历而发生的纠纷一切责任由个人承担，与个人绩效考核挂钩。二、三级医师查房制度

存在问题：对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内容简单。对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或反应不出三级医师查房。整改措施： 1.提高重视、加大管理力度：科主任必须对三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责，层层把关 2.规范临床医师查房行为，加强科室管理：各级医师必须遵守查房规矩。准备充分、准时查房。科主任查房时，护士长和责任护士均应自始至终参与查房。低年资住院医师均要带笔记本，记录主任的分析内容。整个查房要严肃认真。通过规范化查房使得各级医师在查房工作中明确职责，加强责任心。

3.促进医疗文书质量，增强医师责任心：通过对医疗文书严格认真的审查，检验医疗文书的真实性、规范性和及时性，督促临床医生按病历书写规范完成医疗文书，并进行严格的奖惩，对出现的不规范的行为给予严肃处理，从而可以增强各级医师的工作责任心，保证医疗文书质量。

4.强化业务学习，加速人才培训：通过业务学习强化基础理论知识，通过到上级医院培训学习和浏览医学杂志等方法，全面了解本专业现状和新进展，从而提高诊疗水平。

5.加强医德医风建设，强化“以人为本”意识。要清楚自己的角色和承担的义务，理解患者的心理和要求，详细采集病史、认真规范细致体格检查，不要遗漏重要的病史和体征，从而研究透彻自己所管辖的病人。

三、会诊制度

存在问题：会诊单书写过于简单，尤其是门诊病历，夜班会诊医师资格不符合规定，多为低年资医师。

整改措施：高标准严要求，贯彻执行会诊制度，加强门诊病历的管理及书写监督。会诊派主治医师以上职称，夜间急会诊由二线医师负责，随时指导值班住院医师，以提高会诊质量。四：疑难病例讨论制度

存在问题：大部分疑难病历都做到了讨论制度，部分病历讨论过程过于简单，程序化明显。记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的。

整改措施：做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。五：医患沟通制度

存在问题：主管医师能够完成本职的沟通工作，但存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

整改措施：加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重患者，及时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。六：分级护理制度

存在问题：医师对常见疾病的护理级别适用范围都了解，学习情况较好，但对于病情复杂、病情不稳定病历的护理级别掌握不准。整改措施：通过加强业务学习，了解疾病的发展过程，以便更准确掌握护理级别。督查护理工作，要求其完成相应级别的护理工作。七：危重病人抢救制度 存在问题：因危重患者病例少，个别医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。危重患者的抢救记录流于形式。

整改措施：认真组织全科医师进一步学习，掌握制度的内容。学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。八：术前讨论制度

存在问题：讨论记录流于形式，特殊病例存在术前检查不完善，对于手术风险及对策的讨论不足。

整改措施：明确术前讨论可以采取不同的形式，常规手术需注意患者人体差异情况，如糖尿病患者需注意讨论血糖的控制问题，如遇特殊病历讨论，讨论前应查阅相关书籍，提高科室人员业务水平。九：死亡病例讨论制度

存在问题：能够做到每例死亡患者的死亡讨论，对于有争议或纠 纷的病例能够及时上报。由于一些客观原因，患者家人的沟通工作不容易，对于医生的解释不理解。因死亡患者病例少，部分医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。

整改措施：学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。认真讨论死亡原因，吸取经验教训，为以后的抢救积累经验。十：查对制度

存在问题：护士在日常工作中能作到“三查七对”，执行较满意，每天护理查对医嘱及时，发现问题并解决，对于输血及术前病人的查对较认真仔细。主要问题是临时医嘱的执行存在问题，有的没执行，有的执行后未签字。整改措施：加强医护人员之间的沟通，医生下医嘱后及时通知护理人员执行，责任到人。十一：交接班制度

存在问题：交接班记录本书写及时，但内容空洞，重点不突出。整改措施：交班本记录内容要求重点突出，不流于形式。发现无内容交班者责令其改进。

十二：医疗新技术，新项目准入管理制度

存在问题：本科室开展的新技术均有卫生行政部门的批准，并制定的风险防范计划，按步进展。逐步完善。主要问题是开展新技术的人员培养困难，学习机会少，进步缓慢，不能做到真正的技术领先。整改措施：加强人员的培养，做好与医院领导的沟通，争取取得医院的支持。在技术上做到精益求精。十三：临床用血审核制度

存在问题：医师对于输血指征掌握较好，协议书签写完备。主要是采血，送检，取血及输血过程中存在问题，送检及取血一般由患者家人完成，其间有不可控制的因素存在，因患者家人只是简单的送取，不会执行查验工作。

整改措施：尽量要求护士完成输血过程中全部程序，送检及取血由护理人员完成。

十四：手术分级管理制度

存在问题：未能定期对各手术医师进行考核评价，并根据评价结果进行再授权；择期手术患者，对于急危重症患者及合并症较多的患者，手术级别应相应提升一级。

整改措施：制定具体的手术分级制度，使每位医师明确自己的手术范围。定期由科主任、麻醉医师及器械护士等共同参与手术医师考核评价，根据评价结果及时变更手术医师的手术范围。十五：病历书写制度

存在问题：我科医师完成病历基本及时，内容完整，主要问题是病程打印不及时，病程签名不及时，尤其是病历的非主管医师签名。上级医师查房记录内涵欠缺。病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。整改措施：科室病历质量管理小组各司其责，负责科室病历的终末质控。科室人员加强业务学习，提高专业知识，提示病历内涵。我们始终认为，医疗安全无小事，所有医务人员必须严格执行医疗质量安全核心制度，警钟长鸣，才能杜绝或避免医疗安全事故，使我院医疗质量迈上新的台阶，力争今年年度顺利通过二级医院评审。

第二篇：医务科核心制度试卷

医务科核心制度试卷

科室姓名得分

一、选择题（每小题2分，共20分）

1、下列那项符合尊重民族宗教信仰制度（）

（A）满族人不吃狗肉

（B）满族人不把动物血当作“食物”食用

（C）满族人不吃青蛙

（D）满族人不吃牛肉

2、各科室发现或可疑发生医疗器械不良事件时.必须立即填写《可疑医疗器械不良事件报告表》一式二份，在（）小时内报医务科。

（A）12（B）24

（C）48（D）723、下列关于隐私的说法正确的是（）

（A）隐私权是相对的，面对医师患者不应有隐私

（B）患者的既往史，如疾病史、婚姻史、生活史、生育史等不属于隐私范畴

（C）患者在就诊过程中向医师公开但不愿让他人知道的信息、空间和活动都属于患者隐私

（D）患者的隐私是指关于患者隐私部位的信息

4、天主教会的主日是星期（）

（A）一（B）五

（C）六（D）日

5、下列哪项属于术前不良事件（）

（A）周围组织脏器意外损伤（B）病人或身体部位辨识错误

（C）异物(非植入物)遗留体内（D）术后非计划再次手术

6、（）和采购中心共同负责医疗器械不良事件的日常监测工作

（A）医务科（B）护理部

（C）院感科（D）设备科

7、医务科对于科室上报的不良事件，于（）内组织讨论，制定应对措施。

（A）24小时（B）48小时

（C）72小时（D）一周内

8、医疗器械不良事件监测领导小组必须定期认真分析、总结医疗器械不良事件的原因。并及时反馈给（）、采购中心和设备处。

（A）临床科室（B）医务科

（C）护理部（D）院感科

9、医生必须保守患者的秘密，但应考虑除外（）

（A）患者的某些怪癖（B）患者的过失行为

（C）患者的某些心理（D）患者的不良预后

10、某整形医院，为了宣传其美容整形技术，在医疗广告中引用了患者的病例及信息，该医

院侵犯了患者的（）

（A）人格权（B）隐私权

（C）姓名权（D）肖像权

二、填空题（每空格1分，共20分）

（1）医护人员未经患者本人或家属同意，不得私自向他人公开患者、、及、。

（2）不良事件报告制度坚持、、、和。

（3）科室发生不良事件后，报告人可采取多种形式，如填写书面《医疗不良事件报告表》、或发送电子邮件、或电话报告给相关职能部门，报告事件发生的、、、等内容，一般不良事件要求内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头上报告相关上级部门。

（4）医疗安全不良事件的奖惩原则具体指、。

（5）既是病人隐私权的义务实施者，同时也是病人隐私的保护者。

（6）医疗隐患事件包括和。

（7）对突发、群发的医疗器械不良事件，立即向市医疗器械不良事件监测机构报告.并要

在内报送《可疑医疗器械不良 事件报告表》。

三、简答题（每题10分，共30分）

1、医疗隐患的含义。

2、隐私权包括几种权能

3、简述医疗安全不良事件报告范围

四、问答题（每题10分，共30分）

1、保护患者的隐私措施有哪些？（答出5点即可）

2、医疗不良事件报告程序。

3、医疗器械不良事件报告基本原则。

医务科核心制度试卷答案

一、选择题

ACCDBDDADB

二、填空题

（1）个人资料、病史、病程及诊疗过程资料。

（2）行业性、自愿性、保密性、非处罚性和公开性

（3）具体时间、地点、过程、采取的措施、48小时

（4）奖励为主、为报告者保密

（5）医务人员

（6）可控事件、不可控事件

（7）24小时

三、简答题

1、医疗隐患的含义。

医疗隐患是指因诊疗活动中所存在的不稳定并且影响患者安全利益的事件，即有可

能成为医疗纠纷的事件。

2、隐私权包括几种权能。

隐私隐瞒权、隐私利用权、隐私支配权、隐私维护权

3、简述医疗安全不良事件报告范围

①可能导致病人残疾或死亡的事件。

②各类可能引发医疗纠纷的医疗事件。

③不符合临床诊疗规范的操作。

④有助于预防严重医疗差错的发生的事件。

⑤其它可能导致不良后果的隐患。

四、问答题

1、保护患者的隐私措施有哪些？（答出5点即可）

1）了解患者的民族、信仰、风俗、习惯、忌语，使其在不违反医疗护理规定的原则下得到尊重。

2）医护人员未经患者本人或家属同意，不得私自向他人公开患者个人资料、病史、病程及诊疗过程资料。

3）护理人员要注意言谈中不得擅自议论患者及家属的隐私。

4）对特殊疾病的病人，医护人员床头交接时不应交接医疗诊断，应为患者保守医密。

5）对异性患者实施隐私处置时，应有异性医护人员或家属陪伴。

6）危重症病人在更换被服、衣物、翻身时，应尽量减少暴露。

7）为患者处置时要拉帘或关闭治疗室的门或挂 “处置或检查中，请稍候”的提醒标牌。

8）住院病室要男、女患者分开，各病室床间安装拉帘。

9）护理人员进行暴露性治疗、护理、处置等操作时，应加以遮挡或避免无关人员探视。

10）对于院内或科室内安排的参观、学习活动，应征得患者本人同意，并告之学习内容。

11）除实施医疗活动外，不得擅自查阅患者的病历，如因科研、教学需要查阅病历的，需经医务科同意，阅后应立即归还，不得泄露患者隐私。

2、医疗不良事件报告程序

(1)接收报告处室：

①医疗不良事件上报医务科。

②护理不良事件上报护理部。

③感染相关不良事件上报院感科。

④药品不良事件上报药剂科。

⑤医疗器械不良事件上报设备处或医务科。

⑥总务后勤不良事件上报总务科。

⑦安全保卫不良事件上报保卫科。

(2)科室发生不良事件后，利室医务人员、科室主任在及时报告的同时应积极采取措

施，尽最大可能减少或防范不良后果的发生。

(3)职能部门接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节并制定改进措施。

(4)针对科室报告的不良事件，相关职能部门组织相关人员分析，制定对策，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在荫芽状态。

3、医疗器械不良事件报告基本原则

(1)报告医疗器械不良事件应当遵循可疑即报的原则。

(2)因使用医疗器械导致或者可能导致严重伤害或死亡的不良事件。

(3)医疗器械在使用前发现存在质量缺陷和医疗器械在使用过程中虽没有发生不良事件但出现故障或异常现象.也需按可疑医疗器械不良事件报告。

第三篇：医务科制度

医务科制度

1.对政府指令的社区、农村人才培养任务有相关制度。1.3.2.1

2.急诊“绿色通道”相关工作制度。1.3.4.1

3.急诊护士与“120”急救人员间患者交接制度。1.3.4.1

4.特殊急诊病例抢救会诊制度。1.4.3.1

5.医院应急工作程序、启动程序和响应机制的规章制度。

6.医院制订的应急工作程序、启动程序和响应机制的规章制度。

7.预约诊疗工作制度；2.1.2.1

8.医院制订的预约转诊制度；2.1.3.1

9.门诊管理制度；2.2.1.1

10.有急危重症患者优先处置的相关制度。2.2.1.1

11.医院提供有相关制度支持开展多学科综合门诊。2.2.4.1

12.急诊检验、普通影像、药剂科值班制度与管理制度。2.3.1.1

13.医院制定的规范急诊工作的相关制度。2.3.2.1

14.医院制订的急诊患者留观、入院、出院、转科、转院制度。2.4.1.1

15.医院制订有对科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度2.4.1.1

16.有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度。2.4.2.1

17.医院制订的加强医院内患者流转管理的制度。2.4.3.1

18.医院制订的出院患者管理制度（健康教育、随访、预约诊疗）。2.4.4.1

19.医院制订的保障患者合法权益的相关制度。2.6.1.1

20.有开展实验性临床医疗管理的相关制度。2.6.4.1

21.有保护患者隐私权的相关制度。2.6.5.1

22.有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度。2.6.5.1

23.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。2.7.1.1

24.有建立发言人、医疗纠纷范围界定及处理制度。2.7.1.2

25.创建“平安医院”的制度；2.8.6.1

26.有开具医嘱相关制度。（3.2.1.1）

27.紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度。（3.2.2.1）

28.有临床危急值报告制度。（3.2.3.1）

29.手术患者术前准备的相关管理制度。（3.3.1.1）

30.有手术部位识别标示相关制度。（3.3.2.1）

31.手卫生管理相关规章制度。（3.4.1.1）

32.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。（3.5.2.1）

33.医疗安全（不良）事件的报告制度。(4.1.1.3)

34.不良事件呈报非惩罚制度。(4.1.1.3)

35.安全信息与重大不安全事件分析报告制度。

36.科室质量与安全工作制度。三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度。(4.1.1.3)

37.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。(4.2.1.1)

38.有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。(4.2.2.1)

39.有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。(4.2.2.2)

40.有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。（4.2.3.1）

41.有针对主要风险制定相应的制度。（4.2.4.1）

42.有针对主要风险管理相应的制度（4.2.4.3）

43.医疗质量管理规章制度汇编（有完善的质量管理规章制度，并将13项核心制度单独成册）。

44.医疗技术分级管理制度。（4.3.2）

45.医疗技术管理制度。（4．3．2．1）

46.医疗技术临床应用追踪管理制度。（4．3．2．1）

47.有新技术、新项目准入管理制度。（4.3.3.2）

48.医院临床科研医疗技术使用的相关管理制度；（4.3.4.1）

49实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员授权的管理制度。（4.3.5.1）

50.有临床路径开发与实施的规划和相关制度。（4.4.1.1）

51.对入径患者履行知情同意的相关制度。（4.4.2.1）

52.建立临床路径统计工作制度。（4.4.4）

53.患者病情评估管理制度。（4.5.1.1）

54.有规范使用和管理抗菌药物的相关制度。（3.5.2.3）

55.肠道外营养管理的相关制度。(4．5．2．3.2)

56.超常规、超剂量、新途径使用肿瘤化学治疗药物使用管理制度。（4．5．2．3.4）

57.疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度。（4.5.2.8）

58.有院科两级的诊疗质量监督管理制度。（4.5.3.1）

59.院内会诊管理相关制度。（4.5.4.1）

60.医师外出会诊管理制度。（4.5.4.2）

61.有制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范的相关制度。（4.5.5.1）

62.出院指导与随访工作管理相关制度。（4.5.6.1）

63.特定患者（根据临床/科研需要）定期随访工作制度.(4．5．6．2)

64.行手术医师资格准入制度和分级授权管理制度。（4.6.1）

65.手术医师能力评价与再授权的制度。（4.6.1.2）

66.患者病情评估与术前讨论制度。（4.6.2.1）

67.患者知情同意管理的相关制度。（4.6.3.1）

68.重大手术报告审批管理制度。（4.6.4.1）

69.有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。（4.6.5.1）

70.有术后患者管理相关制度。（4.6.7.1）

71.有“非计划再次手术”相关管理制度。（4.6.8.3）

72.麻醉医师资格分级授权管理相关制度。（4.7.1.1）

73.定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度。（4.7.1.2）

74.手术患者麻醉前病情评估制度和麻醉前讨论制度。（4.7.2.1）

75.麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。（4.7.3.1）

76.手术中用血的相关制度。（4.7.7.1）

77.麻醉科相关的规章制度；术后随访制度。

78.麻醉不良事件无责上报制度。

79.手术安全核查与手术风险评估制度。

80.落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。（4.8.2）

81.急诊室工作制度。急诊检诊、分诊制度。（4.8.3.1）

82.急诊留观患者的管理制度。（4.8.3.2）

83.急诊抢救患者优先住院的制度与机制。（4.8.3.3）

84.急诊抢救和会诊的相关制度。（4.8.4.3）

85.开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。（4.8.5）

86.重症医学科各项规章制度。（4.9.2.1）

87.有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度。（4.9.3.1）

88.科室制定医疗安全（不良）事件无责上报制度。

89.突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度。

90.有中医科的工作制度。（4.11.2.1）

91.中、西医科间临床会诊、转诊制度。4.11.2.2

92.有中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度。（4.11.4.1）

93.康复患者及家属满意度评价的制度。（4.12.3.3）

94.有加强住院患者医疗安全管理的制度。（4.12.4.2）

95.有疼痛科工作制度。（4.13.1.1）

96.依据服务范围，建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度。（4.13.2.1）

97.抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度（4.15.5.1）

98.“抗菌药物临床应用和管理实施细则”,“抗菌药物分级管理制度”（4.15.5.2）

99.危急值报告制度（4.16.1.3）

100.实验室安全管理制度（4.16.2.1）

101.易燃、易爆物品的储存使用制度（4.16.2.4）

102.检验报告双签字制度（急诊除外）（4.16.4.2）

103.检验标本验收合格标准与复检制度（4.16.4.2）

104.试剂与校准品管理制度（4.16.5.1）

105.尸体剖检管理制度（4.17.1.1）

106.病理技术人员资格与分级授权管理制度与程序（4.17.2.3）

107.废弃有害液体统一回收制度与程序（4.17.3.1）

108.疑难病例科内会诊制度（4.17.4.1）

109.院际病理切片会诊制度（4.17.4.5）

110.支持下级医院提高解决病理诊断问题的相关制度与程序（4.17.5.1）111.不合格标本处理的制度与程序（4.17.6.3）

112.影像科各项规章制度和技术操作规范（4.18.2.1）质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。（4.18.5.1）

临床输血管理相关制度和实施细则。（4.19.1.2）

113.临床用血申请分级管理制度，明确用血量的审批权限(4.19.1.3)114.输血科工作制度、岗位职责、技术规范、操作规程（4.19.2.1）115.临床用血前评估和用血后效果评价制度（4.19.3.3）

116.输血申请审核登记和用血报批登记制度（4.19.4.1）

117.血液库存管理制度，包括血液预订、接收核对、入库、贮存、出库及库存预警等内容（4.19.4.2）

118.采集血标本与输血标本管理制（4.19.4.3）

119.血液贮存质量监测规范与信息反馈制度（4.19.5.1）

120.输血全过程血液质量管理制度（4.19.5.2）

121.血液输注无效管理措施、输血性传染性疾病管理措施和上报制度（4.19.5.4）122.输血前的输血相容性检测管理制度（4.19.6.1）

123.紧急抢救配合性输血管理制度（4.19.6.3）

124.有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对125.多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚（4.20.5.2）

126.抗菌药物分级管理制度及具体措施(4.20.6.1)

127.细菌耐药监测及预警管理制度（4.20.6.2）

128.（介入治疗）设备使用管理相关制度，有专人负责，有保养、维护、维修记录（4.21.1.2）

129.入诊疗医师资质授权管理制度、流程（4.21.3.1）

130.介入诊疗工作制度、导管室管理制度（4.21.3.3）

131.介入手术室有消毒隔离制度（4.21.3.4）

132.根据《医疗机构血液透析管理规范》制订的规章制度、技术规范、操作规程（4.22.1.1）

133.血液净化质量管理制度（4.22.2.1）

134.血液透析患者登记及病历管理制度（4.22.2.2）

135.透析患者接诊制度中，明确规定了初次透析患者治疗前须进行血液传播性疾136.病检测的项目（4.22.3.2）

137.高压氧科（室）相关管理制度（4.24.1.2）

138.医用氧舱安全管理制度、安全操作规程，医疗护理常规（4.24.2.1）139.进舱人员安全教育制度（4.24.2.2）

140.加压舱内氧浓度控制制度（4.24.2.3）

141.高压氧科（室）质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范等规范性文件（4.24.6.1）

142.临床核医学诊断的相关制度（4.26.5.3）

143.病案科（室）工作制度、规范（4.27.1.2）

144.保护病案及信息安全的相关制度（4.27.3.1）

145.病案的权限管理与审核制度（4.27.5.2）

146.病案服务管理制度（4.27.6.1）

147.输血反应报告、处理制度。

148.临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度。（输血技术操作管理制度及流程）

149.实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度。（5.4.2.1）

150.重点环节应急管理制度。（5.4.6.1）

151.有手术室管理制度。（5.5.1.2.1）

152.有手术室工作制度。（5.5.1.2.1）

153.手术室患者交接制度。（5.5.1.3）

154.术中安全用药制度。（5.5.1.3）

155.有医生、麻醉师、护理人员对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度。（5.5.1.3）

156.有手术患者标本管理制度（5.5.1.3）

157.手术患者体位安全管理制度。

158.手术患者交接、手术安全核查制度。

159.新生儿病房工作制度。（5.5.3.1）

160.有新生儿安全管理制度。（5.5.3.1.1）

161.医院制订的医疗技术应用管理制度；6.1.2.1

162.有医疗技术准入及监督管理的相关制度。6.1.2.1

163.制定完整的医院管理规章制度。6.1.5.1

164.建立多部门共同参与的联席会议制度，定期召开会议并有记录。（6.2.3.1）？

165.有对直接从事临床诊疗工作的国内、外来访者的资质管理制度。6.4.2.2 166.有住院医师规范化培训管理制度。6.4.3.2

167.根据相关法律法规的要求，制订健全医院财务管理制度。6.7.7.1

168.严格执行首诊负责制、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度。6.8.1.3

第四篇：医务科业务查房制度

医务科业务查房制度

业务查房包括两方面内容：

一、协同业务副院长进行医疗业务查房，一般情况每月一次，检查了解病员治疗情况和存在的问题。为下级排忧解难，正确引导，实现科学管理，进行宏观控制。

二、医务科单独查房，一般情况每周下科室参加一次晨间交接班和查房，主要目的是了解各科室医务人员是否严格执行各种操作常规，了解病房工作状态，各运行状态，同时病员对医疗工作的反应，便于我们及时发现情况，及时向上汇报，进一步搞好病房科学化管理。

第五篇：医务十四项护理核心制度

护理核心制度

一、护理质量管理制度

二、病房管理制度

三、抢救工作制度

四、分级护理制度

五、护理交接班制度

六、查对制度

七、给药制度

八、护理查房制度

九、病房一般消毒隔离管理制度

十、护理安全管理制度

十一、护理差错、事故报告制度

护理质量管理制度

医院成立由分管院长、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

一、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。

二、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进

三、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

四、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

五、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

病房管理制度

一、在科组长的领导下，病房管理由护士长负责，全体医护人员参与。

二、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。责任护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。

三、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

四、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。

五、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。

六、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。

七、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。

八、定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。

九、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。

十、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。

十一、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。

抢救工作制度

抢救工作是否迅速，及时，有效是衡量医院业务水平和管理水平的重要标志，是医疗护理工作中一项很重要的任务。

一、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。

二、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。

三、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。

四、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救 的顺利进行。

五、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容

完整、准确。

六、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

七、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。

八、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。

分级护理制度

分级护理是根据患者病情的轻重缓急，护理级别由医生以医嘱的形式下达。分为特别护理、一级护理、二级护理和三级护理。

一、特别护理（用大红色标记）

1、适用于病情危重，需随时观察，以便进行抢救的患者，如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积烧伤和“五衰”等患者。

2、设立专人24小时护理，严密观察病情和生命体征变化；制订护理计划，严格执行各项技术操作规程，落实护理措施，正确执行医嘱，及时准确填写特别护理记录单。备齐急救药品和器材，以便随时急用。认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症，确保患者安全。了解影响患者心理变化的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，适时进行健康教育 二、一级护理（用粉红色标记）

1、适用于病情危重绝对卧床休息的患者，如重大手术后、休克、瘫痪、昏迷、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产儿等。

2、护理要求：(1)每15—30分钟巡视患者一次，密切观察病情变化及生命体征。(2)制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写护理记录单。(3)按需准备抢救药品和器材。(4)认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症。三、二级护理（用蓝色标记）

1、适用于病情较重，生活不能完全自理的患者，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。

2、护理要求：(1)每1—2小时巡视患者一次，注意观察病情。(2)生活上给予必要的协助，了解患者病情动态及心理状态，满足其身心两方面的需要。(3)生活上给予必要的协助。(4)按时记录护理记录单，病情变化时及时记录。四、三级护理（不作标记）

1、适用于病情较轻，生活基本能自理的患者，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段。

2、护理要求：(1)每日巡视患者两次，观察病情。(2)按护理常规护理。(3)督促患者遵守院规，了解患者的病情及心理动态需求。(4)做好健康教育

护理交接班制度

一、病房护士实行24小时二班轮流值班制，值班人员履行各班职责护理患者。

二、每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。

三、交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。

四、对规定交接班的毒、麻、剧、限药及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。

五、除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前10—15分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重、手术、小儿患者以及新入院患者进行床头交接。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。

六、值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。

七、交班内容

患者的心理情况、病情变化、当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科(院)等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。

八、交班方法

1、文字交接：每班书写护理记录单，进行交班。

2、床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及大手术患者、老年患者、小儿患者及特殊心理状况的患者。

3、口头交接：一般患者采取口头交接。

查对制度

查对制度是保证医疗安全，防止事故差错的一项重要制度

一、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，每天总查对。每周大查对一次，护士长参加并签名。每次查对后进行登记，参与查对者签名。

二、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、八对”。三查：操作前、操作中、操作后查对；

七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度、有效期。三、一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱(不超过6小时)。

四、使用药品前要检查药瓶标签上的药名、失效期、批号和药品质量，不符合要求者不得使用。摆药后须经两人查对后再执行。

五、抽取各种血标本在注入容器前，应再次查对标签上的各项内容。

六、无菌手术操作前，须查对用灭菌日期及物品质量

七、手术病人前要查对姓名、床号、年龄、诊断、手术部位、麻醉方式及术前用药。

给药制度

一、护士必须严格根据医

嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。

二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。

三、严格执行三查七对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。

七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。

四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。

五、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。

六、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。

七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。

八、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。

九、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。

护理查房制度

1、每日上午巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。

2、每两周进行一次专科护理业务查房。

3、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。

4、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。

5、典型病例或危重患者随时查房，并做好查房纪录。

6、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。

7、参加医生查房：

病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。

8、有条件的医院，开展主任(副主任)护师、主管护师、护师三级业务查房。

患者健康教育制度

一、护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。

二、健康教育方式

1、个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。

2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。

3、文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行。

三、对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。

1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。

2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。

病房一般消毒隔离管理制度

一、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。

二、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。三、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。

四、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。

五、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。

六、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。

七、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。

八、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。

九、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。

十、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。

十一、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1～2次。

十二、特殊疾病和感染者按相关要求执行。

护理安全管理制度

一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。

二、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。

三、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。

四、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。

五、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

六、供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。

七、对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。

八、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

九、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

十、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

护理差错、事故报告制度

一、各科室建立差错、事故登记本，登记差错、事故发生的经过、原因、后果等并及时上报。

二、发生差错、事故后，要采取积极补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果，护士长应及时进行调查，组织科室有关人员讨论，进行原因的分析和定性，总结经验教训，并进行详细的记录。

三、对发生差错、事故的单位和个人，有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理。

四、护士长应定期组织护士分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。

护理安全管理制度

一、安全管理制度

1、认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工，团结协作，结合各科情况，制定切实可行的防范措施。

2、科室设安全员，每周进行安全检查。护士长每月组织科内人员进行安全护理分析，发现事故隐患及时处理。

3、严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度与分级护理制度，按时巡视病房，认真观察病情变化。

4、严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。

5、每天进行安全评估，做好标识。对危重、手术、老年及小儿患者应加强护理，必要时加床档、约束带，以防坠床，定时翻身，预防褥疮的发生。

6、剧、毒、麻、贵重药品专人保管，加锁，账物相符。

7、抢救器材做到四定(定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理)三及时(及时检查、及时维修、及时补充)，抢救器械做好应急准备，一般不准外借。

8、抢救器材及用物保持性能良好，按时清点交接，严防损坏和遗失。

9、做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。

10、对科室水、电、气加强管理，保证不漏水、漏电、漏气；如有损坏及时维修。

11、内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误用。

二、护理缺陷高危因素防范要点：

护士长对护理缺陷事故发生的高危因素做好相应的防范措施。

（一）高危环节：治疗、危重患者抢救、患者流动管理、工作交接、医护合作性环节、新药新技术应用环节。

防范：

1、对高危环节制定操作规范等预防措施。

2、加强操作过程中的督查。

3、经常查找不安全隐患，善于整改。

（二）高危人群：进修护士、实习护士、新职工；工作时注意力分散、情绪状况不良、业务能力欠缺者；护患交流性格障碍者。防范：

1、加强相关护理人员的培训。

2、关心护士的工作、身心状况。

3、尽一切可能消除交流障碍因素。

（三）高危时段：繁忙、中夜班、交接班、节假日等。防范：

1、护士长根据工作合理安排人力资源。

2、发挥护士长值班功能。

3、节假日有人员储备、安全检查等应对措施。

（四）高危意识：主观意识过强，缺乏安全意识，法制观念淡薄。防范：

1、加强法制学习，强化法律意识。

2、加强安全学习，运用举一反三方法。

3、对护理缺陷、事故认真对待，严肃处理。

三、制订切实可行的防范措施

（一）护理安全常抓不懈。每位护士要主动查找护理安全隐患，护士长经常进行提问、分析、评价、总结。

（二）安全护理纳入病房的目标管理。

1、根据病情、年龄、精神状况，并结合病区环境，护士对患者做安全评估。

2、排班合理（人力资源充足、业务力量分配合理）。

3、开展新治疗、新检查、新药物时应及时组织全体护士对相关知识的进行学习。

4、加强医疗仪器的使用与维护。

四、病房内有危重患者、重大手术及特殊治疗护理时，及时向护理部汇报，并由护士长、高年资护师参加和指导青年护士工作、病情观察，护理文件书写及时、准确、认真、规范。