用药错误报告处理制度

第一篇：用药错误报告处理制度

用药错误报告处理制度

一．用药错误的范畴

用药错误是指药物使用过程中出现的任何可预防事件，导致用药不当或患者受损。主要变现为：

（一）处方错误

在处方书写、选药、剂量、剂型、途径、用药时间、用药频次、溶媒选择等方面发生错误。

（二）转抄错误

护士在抄写医嘱时发生的各种错误

（三）配方错误

配发错误的药物、剂量、剂型、不当的配制、标签、包装、配发、储存不当或变质，过期失效的药品。

（四）给药错误

1.投药错误：将药物误给于其他患者。

2.未经处方的用药错误：指未经医师处方而给患者用药，包括继续使用已停用的药物。

3.剂量错误：剂量大于或小于规定剂量或重复用药。

4.途径错误：用药途径不适处方规定的途径，或是途径正确而不为错误，如滴左眼误滴右眼。

5.速率错误：常见于静脉滴注。

6.急性错误：包括未经处方者同意而将片剂粉碎。

7.配置错误：药物在溶解或稀释时发生错误，或发生配伍变化。

8.技术错误：操作技术不当，如输液泵发生操作错误，注射部位未消毒等。9.应用变质药品的错误：使用保存不当的药品，或变质、过期失效的药品。10.时间错误：不按规定时间间隔给药或给药时间发生明显偏差。以下的给药时间偏差被认为是在正常范围内：

（1）规定每4小时给药或给药次数更多时，药物应在规定时间前/后半小时内给予；

（2）规定每12小时给药或给药次数更多（如每6小时，每8小时等）时，药物应在规定时间前/后1小时内给予；

（3）规定大于12小时（如每18小时，每天一次）给药时，药物在规定时间前/后3小时内给予；

（4）规定每周一次给药或给药次数更少时，药物应在规定时间前/后1天内给予；

（5）规定每月一次给药或给药次数更少时，药物应在规定时间前/后1周内给予；

超出上述规定时间之外给药的，视为给药时间错误。

（五）监测错误

未对药物治疗方案或临床、实验室数据做出评价。

二． 用药错误按其严重程度可分为：

（一）一般用药错误：指发生了错误，但未造成伤害，或造成轻度或暂时性伤害。

（二）严重用药错误：指造成患者永久性损害或危及生命，如过敏性休克、心律不齐，或造成患者死亡。三． 报告及处理程序

（一）医务人员在发生用药错误时，需立即采取救治措施，同时报告科室负责人，必要时越级上报。

（二）按规定上报医务科、护理部、药学部；严重用药错误需立即上报，并形成书面报告，内容包括： 1.用药错误情况：对用药错误进行描述，损害严重程度，事件发生顺序，所涉及人员及工作环境。2.情况调查：

（1.）患者治疗经过，是否已用药；（2）最初的错误是由哪类医务人员所致；（3）错误导致的后果（例如：死亡、损害程度）；（4）采用何种干预使患者未发生用药错误；（5）错误发生于何时及如何被发现的；（6）错误发生在什么场合；（7）错误是否涉及其他工作人员；（8）是否向患者提供了咨询。

3.药品情况：药品的通用名、商品名、剂型、批号、含量或浓度、制药公司、包装形式或大小。

4.患者情况：年龄、性别、诊断等。

（三）医务科、护理部接到严重用药错误报告后，立即组织救治，上报分管院长，并按规定向卫生行政部门报告。

1.制定急救措施程序：医务科应立即组织相关科室专家对用药严重错误进行会诊抢救。

（1.）了解所用药物剂量、给药途径。

（2.）判断患者发生的损害为功能性还是病理性的，以及损害严重程度。（3.）根据临床表现积极进行对因、对症以及使药物尽快清除（排泄/滤过）的治疗。

2.现场勘查程序：对疑似用药错误导致严重不良后果的药品，由医患双方共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的依法具有检验资格的检验机构进行检验；双发无法共同指定时，由医疗行政部门指定。四．用药错误的责任认定

发生用药错误以后，应当检查用药涉及的诊断、处方、配方、给药、监测、评价等各个环节，以确定责任人。

四． 医师是疾病诊治的主要责任者。因诊断、处方错误造成的药物性损害，医师应负主要责任。

五． 药师是药品的提供者和药物安全监测者。药师因审方、配发错误等造成的患者受损，药师应承担责任。

六． 护士用药过程的最后环节。护士因不正确执行医嘱，给药操作错误，临床观察，报告不力等使患者受损，护士应承担责任。

第二篇：用药错误报告处理制度

用药错误报告处理制度

生效日期： 2007年8月26日 修订日期：2011年8月1日

二、用药错误按其严重程度可分为：

（一）一般用药错误：指发生了错误，但未造成伤害，或造成轻度或暂时性伤害。

（二）严重用药错误：指造成患者永久性损害或危及生命，如过敏性休克、心律不齐，或造成患者死亡。

三、报告及处理程序：

（一）医务人员在发生用药错误时，需立即采取救治措施，同时报告科室负责人，必要时可越级上报。

（二）按规定上报医务部、护理部、药学部；严重用药错误需立即上报，并形成书面报告，内容包括：

1、用药错误情况：对用药错误进行描述，损害严重程序，事件发生顺序，所涉及人员及工作环境。

2、情况调查：

（1）患者治疗经过，是否已用药；（2）最初的错误是由哪类医务人员所致；（3）错误导致的后果(例如：死亡、损害程序)；（4）采用何种干预使患者未发生用药错误；（5）错误发生于何时及如何被发现的；（6）错误发生在什么场合；（7）错误是否涉及其他工作人员；（8）是否向患者提供了咨询。

3、药品情况：药品的通用名、商品名、剂型、批号、含量或浓度、制药公司、包装形式或大小。

4、患者情况：年龄、性别、诊断等。

（三）医务部、护理部接到严重用药错误报告后，立即组织救治，上报分管院长，并按规定向济南市卫生行政部门报告。

1、制订急救措施程序：医务部应立即组织相关科室专家对用药严重错误进行会诊抢救。（1）了解所用药物剂量、给药途径。

（2）判断患者发生的损害为功能性还是病理性的，以及损害严重程度。

（3）根据临床表现积极进行对因、对症以及使药物尽快清除（排泄/滤过）的治疗。

2、现场勘察程序：对疑似用药错误导致严重不良后果的药品，由医患双方共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由医疗行政部门指定。

四、用药错误的责任认定 YS—026：用药错误报告处理制度

生效日期： 2007年8月26日 修订日期：2011年8月1日

发生用药错误后，应检查用药涉及的诊断、处方、配方、给药、监测、评价等的各个环节，以确定责任人。

（一）医师是疾病诊治的主要责任者。因诊断、处方错误造成的药物性损害，医师应负主要责任。

（二）药师是药品的提供者和药物安全监测者。药师因审方、配发错误等造成的患者受损，药师应承担责任。

（三）护士是用药过程的最后环节。护士因不正确执行医嘱，给药操作错误，临床观察、报告不力等使患者受损，护士应承担责任。1.1.1 YS—027：药品储存制度

生效日期：2011年8月1日 修订日期:

一、总则

（一）在药品的储存环节实行药品质量管理。储存条件应符合国家食品药品监督管理局（SFDA）的有关要求，按国家药典、部颁标准执行。

1、所有药品应储存在适当的地方：场所明亮、整洁、无环境污染源并有相应的消防、安全措施，远离汽车库、油库；用电设备符合安全用电要求；所有药品不得直接放在地面，瓶装药品不允许倒放；

2、根据药品性质选择储存容器，储存药品的容器须符合国家药典或部颁标准；

3、需避光药品应有避光设施如放在避光包装容器内保存；

4、需特殊保管的药品须具有安全功能的专用保管设施（如专柜带锁）和相应保管制度．

5、精、麻、毒、放射药品按相关规定进行存放；

6、药房急救药品应按药品储存要求存放，并放置于安全易取的地方。药房应设有急救药品数量最低警戒线，药房负责人每日清点药品数量并及时补充，以保证急救药品供应。

7、需冷藏的药品，用冰箱或冷柜分类储存，严格控制温度。

8、内服或外用药品分开存放；

9、所有药品，按失效期远近顺序依次存放，以保证药品先进先出，近效期先出；

10、药品储存应摆放应整齐、有序易于取用，药品标签应与药品一一对应，包装相似、通用名相同的药品应分开存放或有警示标志；

11、药品储存区要有检测和调节温度、湿度的设施。

12、注意防盗，安装监视器、报警装置、防盗门等装置；每日清点，预防丢失药品，如果发现帐物不符，应追查原因，并做记录。

（二）对存在下列情况的药品应隔离存放，及时退回药房和药库，直到销毁或返还给供应商，并作书面记录：

1、过期；

2、变质；

3、被污染；

4、标签丢失或模糊不清；

5、退货；

6、破损。

（三）药品只能由相关的医务人员、药学人员保存和使用。未经许可，任何人不得动用药品。人为因素造成的药品损失，由相关人员按科室制度承担赔偿责任。

（四）药物储存条件名词的说明（药库、药房、病区的药品储存必须符合药品储存要求）：

1、避光：用不透光的容器包装，如棕色容器或黑纸包裹的无色透明、半透明容器。

第三篇：xxxx医院用药错误报告制度

xxxx医院用药错误报告制度

为进一步加强我院药事管理，规范药物合理使用，及时、有效控制药品风险，保障公众用药安全。根据《医疗机构药事管理规定》结合我院工作实际特制定用药错误监测报告制度，请遵照执行。

一、临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药管理的终结目的是合理用药。临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为病人用药的安全性负责。

二、各临床医师严格执行临床查对制度、医嘱制度，医师应根据病情诊断开具处方，一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。

三、对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告分管院长及质管科检查处理。

四、药剂师对每一张处方均应审核，有权监督医生科学用药，合理用药，并给予用药指导。医院药房应设有处方权签字留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。

五、药剂师发药时必须向患者或临床医护人员，讲清药品的服用剂量、方法和注意事项。

六、临床护理人员执行医嘱时必须严格进行“四查十对”，抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复诵一遍，核对无误后方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。

七、发现患者用药后出现异常情况，临床医护人员应立即对患者进行相应处理，并积极查找原因，并将有关情况立即通知医务科。

八、药剂科及临床各科室应将院内外发生的用药错误类型及药品损害事件定期向院内进行通告，以便于临床医务人员及时改进用药环节和培训员工预防此类错误。

九、药事管理与药物治疗学委员会要定期召开会议对我院临床用药情况进行总结，从制度上、管理上查找漏洞，及时总结经验、吸取教训。

第四篇：用药错误报告处理操作程序

安庆市第一人民医院

用药错误报告处理操作程序

目的：制定用药错误报告处理操作程序，保证患者用药安全，避免医疗安全事件的发生。范围：临床各科室、药学部、护理部、医务科等 责任人：全体医务人员

1、用药错误的定义：

用药错误(ME)是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。

用药错误可发生于处方(医嘱)开具与传递；药品储存、调剂与分发；药品使用与监测；用药指导及药品管理、信息技术等多个环节。其发生可能与专业医疗行为、医疗产品(药品、给药装置等)、工作流程与系统有关。

用药错误与药物不良反应(ADR)一样会导致患者伤害，二者是药物不良事件（ADE）的重要组成部分。

2、上报程序

（1）医务人员在医疗活动中发生用药错误，或患者对其提出质疑时，无论医务人员有无过失，都必须耐心听取患者倾诉，不推诿或逃避患者或家属的投诉或询问，并在2小时内报告本科室负责人，否则追究当事人责任。相关负责人指定专人书面报告药学部、医务科或护理部，内容应包括：①用药错误情况；②药品情况；③患者情况等等（详见《用药错误报告表》）。

（2）接到相关科室报告，医务科（或护理部）应视造成损害程度逐级上报，药学部按要求进行网络直报。

3、用药错误的防范措施

（1）医生医嘱应认真无误，临时口头医嘱须交代清楚；

（2）药师配发药品须认真审方，四查十对，仔细用药交代，避免配伍禁忌以及用药、发药错误；

（3）护士严格执行操作规程及无菌技术操作原则，严格执行查对制度，确保用药患者、药物质量、用药剂量和浓度、用药途径和速度、用药时间和顺序准确无误。在执行给药时，必须按照书面医嘱执行（除抢救外），有疑问的医嘱，须向有关医生询问清楚，无误后方可执行，加强医、药、护之间沟通。

（5）药师、护士对患者提出的疑问，应及时查清，确认无误后向患者解释方可执行，必要时与医生联系。

（6）严格执行交接班制度，特别是对转院、转科、手术回室的病人所带来的药物一定要认真交接，以防用药遗漏、用药重复等现象发生。

（7）用药后主要观察患者反应及病情变化，注重病人主述。

（8）加强重点人群的管理。实习生、新进人员工作经验少、情绪不稳定、责任心不强，要特别关注，排班时要注意人员的搭配，实习人员必须在带教老师指导下操作。（9）一旦出现用药错误，启用《用药错误应急预案》。

4、用药错误应急预案

发现用药错误后应立即停止用药，相关科室及人员应积极应对，妥善处置，努力保障患者的安全。事件处理过程中，相关人员应注意保密，做好患者及其家属的解释工作，最大限度降低或避免药物不良事件。

医务科应立即组织相关科室专家对用药严重错误进行会诊抢救：

（1）了解所用药物剂量、给药途径。

（2）判断患者发生的损害为功能性还是病理性的，以及损害严重程度。

（3）根据临床表现积极进行对因、对症以及使药物尽快清除（排泄/滤过）的治疗并做好记录。

对疑似用药错误导致严重不良后果的药品，即由医患双方共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由具有法定检验资格的检验机构进行检验。

5、根据用药错误的责任，执行医院有关奖惩条例。会同相关科室医、药、护人员分析原因，制定具体的整改措施，并通报警示，防范类似用药错误的发生。附件：《用药错误报告表》 用药错误报告表 错误发生日期

年月日时分

发现错误日期

年月日时分

错误内容

□适应证□禁忌症□相互作用□品种□重复给药□剂型□规格□数量□溶媒□配伍□用量□给药频次□给药途径□给药时间□疗程□给药技术□给药顺序□患者身份□漏给药 □其他：

错误药品是否发给患者

□是□否□不详

患者是否使用了错误药品

□是□否□不详

错误分级

□ A级：客观环境或条件可能引发错误（错误隐患）

□ B级：发生错误但未发给患者, 或已发给患者但患者未使用 □ C级：患者已使用，但未造成伤害

□ D级：患者已使用，需要监测错误对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害

□ E级：错误造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施 □ F级：错误对患者的伤害可导致住院或延长住院时间 □ G级：错误导致患者永久性伤害 □ H级：错误导致患者生命垂危 □ I级：错误导致患者死亡

患者伤害情况

□死亡（直接死因）：死亡时间：年月日 □抢救（措施）：

□残疾（部位、程度）： □暂时伤害（部位、程度）：（恢复过程）：□住院治疗□门诊随访治疗□自行恢复□其它 □无明显伤害

引发错误的因素

□药名相似□外观相似□处方辨认不清□缩写□货位相邻口口头医嘱□分装□稀释□标签□抄方□多科室就诊□环境□疲劳□知识欠缺□培训不足□技术不熟练□设备故障□其他：

发生错误的场所

□门诊诊室□病房医生办公室□门诊药房□病房药房□急诊药房□社区卫生站□护士站□患者床边□门诊输液室/注射室□患者家中□PIVAS

□其他____

引起错误的人员

□初级医生□中级医生□高级医生□实习医生□进修医生□初级药师□中级药师□高级药师□实习药师□进修药师□初级护士□中级护士□高级护士□实习护士□进修护士□患者或家属□其他_

___

其他与错误相关的人员

□初级医生□中级医生□高级医生□实习医生□进修医生□初级药师□中级药师□高级药师□实习药师□进修药师□初级护士□中级护士□高级护士□实习护士□进修护士□患者或家属□无□其他_

___

发现错误的人员

□初级医生□中级医生□高级医生□实习医生□进修医生□初级药师□中级药师□高级药师□实习药师□进修药师□初级护士□中级护士□高级护士□实习护士□进修护士□患者或家属□其他____

错误是如何发现或避免的：

患者姓名

患者年龄

岁

体重：

kg

诊断

患者联系方式

手机号：

性别：

□男□女

错误相关药品

通用名

商品名

生产厂家

药品分类

剂型

规格

包装类型

用法用量

疗程

服药频次

是否能够提供药品标签、处方复印件等资料：□是□否其他____

错误发生的经过：请简述事件经过、后果、相关人员职位、工作环境（如药品条形码、工作人员换班、缺少24小时制药房、药品存放条件等）

对预防类似错误发生的建议：

报告人

科室

职称

联系电话

e-mail

邮编

第五篇：用药错误报告分析

神经外科用药错误报告分析与整改措施

事件经过及处理：

2012年2月10日夜间11时左右，我科护士在执行晚班洛赛克40mg一次静推时误将10%氯化钾注射液10ml推入患者体内，退完后该护士发现医嘱执行错误，立即立即报告护士长和科主任，科主任立即按高钾血症的处理原则予以紧急处理，并严密观察该患者的生命体征，紧急复查血钾：4.2ol/L；患者生命体征稳定，未出现明显不良反应。

2012年3月14日夜间1:30左右，我科护士给23床患者在执行10%氯化钾注射液10ml配匀浆膳250ml一次鼻饲管喂时，将医嘱执行为匀浆膳250ml一次鼻饲管喂、10%氯化钾注射液10ml一次静推。该护士执行完医嘱，再查看医嘱内容时发现错误，立即报告护士长和科主任，科主任立即按高钾血症的处理原则予以紧急处理，并严密观察该患者的生命体征，紧急复查血钾：3.8mmol/L；患者生命体征稳定，未出现明显不良反应。

原因分析：1.我科患者较多，且大多都是危重症、昏迷患者，执行的小治疗量较大；

2.制度落实不扎实，执行医嘱前未就医嘱具体内容进行查对，未就药物的用法，不良反应等进行查对； 3.相关护士责任心不强，重视不够；

4.相关护士对药物的适应症、用法，不良反应和应急处理等掌握不够； 5未能落实邀请患者及家属主动参与医疗质量安全管理。

整改措施：

1.查对制度的再学习，培训和考核不能达标者停岗待业； 2.加强医护人员的责任心教育

3.针对我科常用药物的适应症、用法，不良反应和应急处理等邀请药剂科药师对我科医护人员作相应的讲座，培训和考核不能达标者停岗待业；

4.落实邀请患者及家属主动参与医疗质量安全管理制度。5.出台奖惩措施，与劳务费挂钩，严重者申请医院解除合同。