第一篇:我院62例用药错误报告分析
62例用药错误报告分析
成文娜,韩叶坤,丁召兴,丁长玲,刘义升
(滨州医学院附属医院)
[摘要]目的 分析用药差错的成因并寻求降低差错的方法和对策。方法 针对药学部用药差错登记、护理部临床护理质量检查登记中的用药差错,按差错内容及引发差错的原因、引发和发现差错的人员、差错后果分类进行分析。结果 出现差错例数最高项目为药物品种差错,共13例,占21.0%。剂量差错12例,占19.4%。剂型差错和包装相似差错均为10例,占16.1%。其中初级职称引发的差错52例,占83.9%;中级药师引发的差错8例,占12.9%;高级职称差错1例,占0.02%;实习生引发的差错1例,占0.02%。初级职称发现差错22例,占35.5%;中级职称发现差错30例,占48.4%;高级职称发现差错9例,占14.5%;62例用药差错来源于药师的44例,占70.97%;护士17例,占27.42%;医师1例,占0.16%。按差错后果或严重程度分类,尚未出现错误55例,占88.7%;出现错误,但未造成伤害5例,占0.08%;出现错误并造成伤害2例,占0.03%;未发生致死性错误。结论 建设非惩罚性安全用药文化,通过更新系统、规范药品摆放、优化工作规范和流程、加强学习、教育培训,及时分析用药差错的根源并采取措施降低用药风险非常必要。
[关键词]用药错误;成因;防范对策
Analysis on 62 cases of medication errors reporting
CHENG Wen-na,HAN Ye-kun,DING Zhao-xing,DING Chang-ling,LIU Yi-sheng(Affiliated Hospital Of Binzhou Medical College, Shandong Binzhou 256603)[Abstract] Objective To analyze the causes of medication errors and seek counter measures to reduce errors.Methods Registration of the medication errors in Department of Pharmacy and qaulity of care inspection records in accordance with the error contents , causing errors , initiation and found error , error consequences of classification for statistical analysis.Results Highest number of cases result errors projects for drug varieties error of 13 cases, accounting for 21.0%.Dose errors in 12 cases, accounting for 19.4%.Dosage errors and similar errors are packaged in 10 cases, accounting for 16.1%.52 cases in which the errors caused by junior titles , accounting for 83.9%;intermediate pharmacists error caused eight cases , accounting for 12.9%;senior error one case , accounting for 0.02%;errors caused one case of interns , accounting for 0.02%.Junior titles found errors in 22 cases, 35.5%;intermediate grade found errors in 30 cases, 48.4%;senior titles found errors in nine cases , accounting for 14.5%;62 cases from 44 cases pharmacist medication errors , accounting for 70.97%;nurses 17 cases, accounting for 27.42%;doctors one case , accounting for 0.16%.In 62 cases of medication errors,there were 44 cases(70.97%)from pharmacists,17 cases(27.42%)from physicians,1cases(0.16%)from.Nurses.According to the error consequences or severity classification,there were 55 cases(88.7%)with no error,5 cases(0.08%)of errors without harm and 2 cases(0.03%)of errors with harm.Ther e was non-fatal error.Conclusion To establish a good drug safety culture,analyze the root causes of medication errors in a timely manner and to seek solutions to reduce the risk of medication are necessary.[Key words]:Medication errors;Causes;Precaution Countermeasure 药物是用来诊断、治疗及预防疾病的特殊商品,合理的药物治疗能使用药风险减到最低,从而达到提高患者生活质量的治疗效果。但是,由于用药错误导致对患者的损伤也恰好发生在用药治疗时,这些医源性伤害不仅使患者遭受损伤,还会使医疗单位失去信誉,产生不利的后果,更不幸的是还会导致严重的疾病或死亡。用药安全是我国卫生部门的工作重点,用药错误(medication error,ME)是用药安全的重要内容之一。事实证明,医疗技术越是发展,发生差错和不良事件的概率可能就越高[1-3]。文献报道非惩罚性医疗不良事件上报系统可以帮助查找临床工作中存在的安全隐患,从而改进医院管理,减少差错。笔者分析了我院2012年1月至2013年4月份62例用药错误报告,以了解引发差错的危险因素,寻找改进措施,减少调剂差错。1资料与方法 1.1 资料来源
收集2012年1月至2013年4月我院62份用药错误报告,对所收集的用药差错的原因分类汇总,分析成因,提出对策。1.2 方法
将差错报告中各项记录录入Excel表格,按差错内容、引发差错的原因、引发和发现差错的人员、差错后果及严重程度分类进行统计分析。2 结果
2.1 差错报告情况
2012年1月至2013年3月期间共上报用药错误62例,其中一例医师处方开具不合理,17例护理执行医嘱错误,44例药师调剂错误。2.2 差错涉及相关人员
差错引发人员包括医师、护士和药师,引发差错例数分别为1、17和44例,发现差错的人员包括医师、护士、药师和患者。其中初级职称引发的差错52例,占83.9%;中级药师引发的差错8例,占12.9%;高级职称差错1例,占0.02%;实习生引发的差错1例,占0.02%。初级职称发现差错22例,占35.5%;中级职称发现差错30例,占48.4%;高级职称发现差错9例,占14.5%;因未核对出现差错1例,占0.02%。初级职称者发现差错与引起差错之比为1:2.36,中级药师为1:0.27。
2.3 差错内容及原因
差错内容分析见表1,出现差错例数最高项目为药物品种差错,共13例,占21.0%。剂量差错12例,占19.4%。剂型差错和包装相似差错均为10例,占16.1%。错发患者差错9例,占14.5%。数量差错7例,占11.3%。医师处方执行差错1例,占1.6%,该差错内容为医师开具处方时未详细询问患者过敏史,使得磺胺类药物过敏史患者服用塞来昔布而发生不良反应(皮肤瘙痒,双侧腋窝、腹股沟出现散在皮疹),立即停药,给予氯雷他定口服,炉甘石洗剂外用,不良反应消失,痊愈。
引起用药差错因素分析见表2。排在前三位的分别为药名相似18例,占29.03%;外观相似10例,占16.13%;一品双规和错发患者各9例,占14.52%。位置邻近6例,占6例;漏发药品4例,占6.45%;处方打印不清楚导致的差错2例,占3.23%;其他不能识别的原因4例,占6.45%。
表1用药差错类型统计
差错类别 医师处方差错执行
药物品种差错 剂量差错 剂型差错 数量差错 包装相似差错 错发患者
差错例数 13 12 10 7 10 9
构成比 1.6% 21.0% 19.4% 16.1% 11.3% 16.1% 14.5%
表2引起用药差错因素分析
引发差错原因 药名相似 外观相似 一品双规 位置邻近漏发药品
例数 18 10 9 6 4
构成比 29.03% 16.13% 14.52% 9.68% 6.45% 错发对象 处方打印不清楚
其它 9 2 4 14.52% 3.23% 6.45%
2.4 对患者影响
按差错后果或严重程度分类[4],尚未出现错误55例,占88.7%;出现错误,但未造成伤害5例,占0.08%;出现错误并造成伤害2例,占0.03%;未发生致死性错误。3 讨论
3.1 差错原因分析
3.1.1药品名称相似是引发差错的首位原因,占比为29.03%;外观相似导致差错的概率为16.13%,二者合计占比为45.16%。此类差错一旦发生往往不易发现。药品名称存在混乱现象,同名异物、同物异名,甚至产生歧义,药品名称亟待规范。
3.1.2 药品摆放位置不当 本研究结果显示药物位置邻近占差错原因的9.68%。位置邻近致调剂错误常与相似药物相邻、药品摆放密度大、相邻药品间未设置隔板、用量小的药物没有固定货位等因素有关。
3.1.3 同时调配多例患者处方 为节省调剂时间,工作中常有同时调配多例患者处方的情况,导致品种及数量错误。另外,同时调配多例患者处方,需多个药筐上下重叠放置,不利于自查。本研究显示初级职称者发现差错与引起差错之比为1:2.36,中级职称该比例为1:0.27,提示加强培训可提升相关人员对于差错的防范能力。
3.1.4 在62例用药差错中,有18例是护理用药差错,占29.03%。不严格执行查对制度,是造成护理用药差错的原因之一。主要表现为:没有认真查对患者姓名、床号致发错药或漏给药;给药途径错误;药物剂量执行错误,化疗前口服地塞米松20mg,应为26.6片,误算为4片,导致患者化疗延迟一天;对新药配伍禁忌不了解,造成药物浪费,如将复合辅酶加入脂溶水溶性维生素瓶中,脂溶水溶性维生素加入到复合辅酶瓶中,护士给患者换药时及时发现未造成不良后果;1例用药差错是由于医师在药物治疗前没有询问过敏史导致不良反应的发生。3.2 防范措施
3.2.1 加强医务人员职业道德和专业技能的培训,人员管理建立岗位职责,管理要到位,强调无差错概念。定期举行贴近工作实际的业务学习,如药品不良反应、药物配伍禁忌、药品管理相关知识、典型用药差错案例分析并加强讨论,营造良好的学习氛围。利用网络平台,获取最新的药物资讯,以提高专业素养。
3.2.2 加强药品管理。如急救、易混淆药品管理,标示物或用色差区分,外形、规格、颜色及包装相近的药品不要放置于同一区域并有明显标识。高危药品的标识、储存、管理、登记、使用等各涉药环节,要加强质控管理,做到制度化、规范化、流程化、标准化。
3.2.3 推行“安全文化”意识。即将“文化”的所有内涵朝着以安全为目的的方向推进的一种统一的组织行为,以及机构内所有员工对待医疗安全的共同态度、信仰和价值趋向,是将“安全”提升到最优先地位的一种行为[5],错误发生后,不过多指责、不进行严厉批评,发生错误的相关人员应寻找发生错误的原因和提出避免再次发生的有效措施。
3.2.4 增强分析人员专业性。有效识别差错中的关键因素,及时找出系统漏洞,进而做出预警并提出改善措施。通过开展用药差错识别和防范相关内容培训,尤其是对新员工培训格外重要。
3.2.5 加强监控和管理。用药错误应被鉴定和记录,进行原因分析,把用药错误减少到最小。发生用药错误后任何必要的校正疗法和支持疗法都要提供给患者。对于重大临床用药错误,应立即进行事实搜集和调查。需记录事实内容,包括发生了什么、在哪里发生、为什么会发生、怎样发生和谁是相关人员等。应加强全院统一监测、管理、上报模式,对收集数据的可靠性和用药错误报道进行评估,跟踪发生用药错误的药品或药品类型,讨论发生原因,纠正一切错误,预防此类事件再次产生,将药物损害降到最低,为患者用药提供安全防线。参考文献:
[1] 杨杰凤.门诊处方用药差错分析与干预措施探讨[J].临床合理用药杂志,2013,6(25):157-158.[2] 刘青,于明忠,周兴霞.预防用药差错及防范措施[J].中国药事,2013,27(7):766-768. [3] 黄丽芳.我院用药差错的原因与防范分析[J].临床合理用药杂志,2013,6(15):40-41.[4] 吴永佩,张钧.医院管理学· 药事管理分册[M].北京:人民卫生出版社,2012:168-170. [5] 江萍,叶旭春,韩兰萍,等.临床患者安全目标管理实践与体验[J].中华全科医学,2011,9(10):1633-1635. 作者简介:
成文娜,女,研究生,药师 研究方向:中药质量控制
单位:滨州医学院附属医院药学部 联系地址:滨州市黄河二路661号 邮政编码:256603 联系电话:办公电话0543-3256751 手机: *** Email:chengwenna@126.com
第二篇:用药错误报告分析
神经外科用药错误报告分析与整改措施
事件经过及处理:
2012年2月10日夜间11时左右,我科护士在执行晚班洛赛克40mg一次静推时误将10%氯化钾注射液10ml推入患者体内,退完后该护士发现医嘱执行错误,立即立即报告护士长和科主任,科主任立即按高钾血症的处理原则予以紧急处理,并严密观察该患者的生命体征,紧急复查血钾:4.2ol/L;患者生命体征稳定,未出现明显不良反应。
2012年3月14日夜间1:30左右,我科护士给23床患者在执行10%氯化钾注射液10ml配匀浆膳250ml一次鼻饲管喂时,将医嘱执行为匀浆膳250ml一次鼻饲管喂、10%氯化钾注射液10ml一次静推。该护士执行完医嘱,再查看医嘱内容时发现错误,立即报告护士长和科主任,科主任立即按高钾血症的处理原则予以紧急处理,并严密观察该患者的生命体征,紧急复查血钾:3.8mmol/L;患者生命体征稳定,未出现明显不良反应。
原因分析:1.我科患者较多,且大多都是危重症、昏迷患者,执行的小治疗量较大;
2.制度落实不扎实,执行医嘱前未就医嘱具体内容进行查对,未就药物的用法,不良反应等进行查对; 3.相关护士责任心不强,重视不够;
4.相关护士对药物的适应症、用法,不良反应和应急处理等掌握不够; 5未能落实邀请患者及家属主动参与医疗质量安全管理。
整改措施:
1.查对制度的再学习,培训和考核不能达标者停岗待业; 2.加强医护人员的责任心教育
3.针对我科常用药物的适应症、用法,不良反应和应急处理等邀请药剂科药师对我科医护人员作相应的讲座,培训和考核不能达标者停岗待业;
4.落实邀请患者及家属主动参与医疗质量安全管理制度。5.出台奖惩措施,与劳务费挂钩,严重者申请医院解除合同。
第三篇:用药错误报告处理制度
用药错误报告处理制度
生效日期: 2007年8月26日 修订日期:2011年8月1日
二、用药错误按其严重程度可分为:
(一)一般用药错误:指发生了错误,但未造成伤害,或造成轻度或暂时性伤害。
(二)严重用药错误:指造成患者永久性损害或危及生命,如过敏性休克、心律不齐,或造成患者死亡。
三、报告及处理程序:
(一)医务人员在发生用药错误时,需立即采取救治措施,同时报告科室负责人,必要时可越级上报。
(二)按规定上报医务部、护理部、药学部;严重用药错误需立即上报,并形成书面报告,内容包括:
1、用药错误情况:对用药错误进行描述,损害严重程序,事件发生顺序,所涉及人员及工作环境。
2、情况调查:
(1)患者治疗经过,是否已用药;(2)最初的错误是由哪类医务人员所致;(3)错误导致的后果(例如:死亡、损害程序);(4)采用何种干预使患者未发生用药错误;(5)错误发生于何时及如何被发现的;(6)错误发生在什么场合;(7)错误是否涉及其他工作人员;(8)是否向患者提供了咨询。
3、药品情况:药品的通用名、商品名、剂型、批号、含量或浓度、制药公司、包装形式或大小。
4、患者情况:年龄、性别、诊断等。
(三)医务部、护理部接到严重用药错误报告后,立即组织救治,上报分管院长,并按规定向济南市卫生行政部门报告。
1、制订急救措施程序:医务部应立即组织相关科室专家对用药严重错误进行会诊抢救。(1)了解所用药物剂量、给药途径。
(2)判断患者发生的损害为功能性还是病理性的,以及损害严重程度。
(3)根据临床表现积极进行对因、对症以及使药物尽快清除(排泄/滤过)的治疗。
2、现场勘察程序:对疑似用药错误导致严重不良后果的药品,由医患双方共同对现场实物进行封存和启封,封存的现场实物由医疗机构保管;需要检验的,应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验;双方无法共同指定时,由医疗行政部门指定。
四、用药错误的责任认定 YS—026:用药错误报告处理制度
生效日期: 2007年8月26日 修订日期:2011年8月1日
发生用药错误后,应检查用药涉及的诊断、处方、配方、给药、监测、评价等的各个环节,以确定责任人。
(一)医师是疾病诊治的主要责任者。因诊断、处方错误造成的药物性损害,医师应负主要责任。
(二)药师是药品的提供者和药物安全监测者。药师因审方、配发错误等造成的患者受损,药师应承担责任。
(三)护士是用药过程的最后环节。护士因不正确执行医嘱,给药操作错误,临床观察、报告不力等使患者受损,护士应承担责任。1.1.1 YS—027:药品储存制度
生效日期:2011年8月1日 修订日期:
一、总则
(一)在药品的储存环节实行药品质量管理。储存条件应符合国家食品药品监督管理局(SFDA)的有关要求,按国家药典、部颁标准执行。
1、所有药品应储存在适当的地方:场所明亮、整洁、无环境污染源并有相应的消防、安全措施,远离汽车库、油库;用电设备符合安全用电要求;所有药品不得直接放在地面,瓶装药品不允许倒放;
2、根据药品性质选择储存容器,储存药品的容器须符合国家药典或部颁标准;
3、需避光药品应有避光设施如放在避光包装容器内保存;
4、需特殊保管的药品须具有安全功能的专用保管设施(如专柜带锁)和相应保管制度.
5、精、麻、毒、放射药品按相关规定进行存放;
6、药房急救药品应按药品储存要求存放,并放置于安全易取的地方。药房应设有急救药品数量最低警戒线,药房负责人每日清点药品数量并及时补充,以保证急救药品供应。
7、需冷藏的药品,用冰箱或冷柜分类储存,严格控制温度。
8、内服或外用药品分开存放;
9、所有药品,按失效期远近顺序依次存放,以保证药品先进先出,近效期先出;
10、药品储存应摆放应整齐、有序易于取用,药品标签应与药品一一对应,包装相似、通用名相同的药品应分开存放或有警示标志;
11、药品储存区要有检测和调节温度、湿度的设施。
12、注意防盗,安装监视器、报警装置、防盗门等装置;每日清点,预防丢失药品,如果发现帐物不符,应追查原因,并做记录。
(二)对存在下列情况的药品应隔离存放,及时退回药房和药库,直到销毁或返还给供应商,并作书面记录:
1、过期;
2、变质;
3、被污染;
4、标签丢失或模糊不清;
5、退货;
6、破损。
(三)药品只能由相关的医务人员、药学人员保存和使用。未经许可,任何人不得动用药品。人为因素造成的药品损失,由相关人员按科室制度承担赔偿责任。
(四)药物储存条件名词的说明(药库、药房、病区的药品储存必须符合药品储存要求):
1、避光:用不透光的容器包装,如棕色容器或黑纸包裹的无色透明、半透明容器。
第四篇:用药错误报告处理制度
用药错误报告处理制度
一.用药错误的范畴
用药错误是指药物使用过程中出现的任何可预防事件,导致用药不当或患者受损。主要变现为:
(一)处方错误
在处方书写、选药、剂量、剂型、途径、用药时间、用药频次、溶媒选择等方面发生错误。
(二)转抄错误
护士在抄写医嘱时发生的各种错误
(三)配方错误
配发错误的药物、剂量、剂型、不当的配制、标签、包装、配发、储存不当或变质,过期失效的药品。
(四)给药错误
1.投药错误:将药物误给于其他患者。
2.未经处方的用药错误:指未经医师处方而给患者用药,包括继续使用已停用的药物。
3.剂量错误:剂量大于或小于规定剂量或重复用药。
4.途径错误:用药途径不适处方规定的途径,或是途径正确而不为错误,如滴左眼误滴右眼。
5.速率错误:常见于静脉滴注。
6.急性错误:包括未经处方者同意而将片剂粉碎。
7.配置错误:药物在溶解或稀释时发生错误,或发生配伍变化。
8.技术错误:操作技术不当,如输液泵发生操作错误,注射部位未消毒等。9.应用变质药品的错误:使用保存不当的药品,或变质、过期失效的药品。10.时间错误:不按规定时间间隔给药或给药时间发生明显偏差。以下的给药时间偏差被认为是在正常范围内:
(1)规定每4小时给药或给药次数更多时,药物应在规定时间前/后半小时内给予;
(2)规定每12小时给药或给药次数更多(如每6小时,每8小时等)时,药物应在规定时间前/后1小时内给予;
(3)规定大于12小时(如每18小时,每天一次)给药时,药物在规定时间前/后3小时内给予;
(4)规定每周一次给药或给药次数更少时,药物应在规定时间前/后1天内给予;
(5)规定每月一次给药或给药次数更少时,药物应在规定时间前/后1周内给予;
超出上述规定时间之外给药的,视为给药时间错误。
(五)监测错误
未对药物治疗方案或临床、实验室数据做出评价。
二. 用药错误按其严重程度可分为:
(一)一般用药错误:指发生了错误,但未造成伤害,或造成轻度或暂时性伤害。
(二)严重用药错误:指造成患者永久性损害或危及生命,如过敏性休克、心律不齐,或造成患者死亡。三. 报告及处理程序
(一)医务人员在发生用药错误时,需立即采取救治措施,同时报告科室负责人,必要时越级上报。
(二)按规定上报医务科、护理部、药学部;严重用药错误需立即上报,并形成书面报告,内容包括: 1.用药错误情况:对用药错误进行描述,损害严重程度,事件发生顺序,所涉及人员及工作环境。2.情况调查:
(1.)患者治疗经过,是否已用药;(2)最初的错误是由哪类医务人员所致;(3)错误导致的后果(例如:死亡、损害程度);(4)采用何种干预使患者未发生用药错误;(5)错误发生于何时及如何被发现的;(6)错误发生在什么场合;(7)错误是否涉及其他工作人员;(8)是否向患者提供了咨询。
3.药品情况:药品的通用名、商品名、剂型、批号、含量或浓度、制药公司、包装形式或大小。
4.患者情况:年龄、性别、诊断等。
(三)医务科、护理部接到严重用药错误报告后,立即组织救治,上报分管院长,并按规定向卫生行政部门报告。
1.制定急救措施程序:医务科应立即组织相关科室专家对用药严重错误进行会诊抢救。
(1.)了解所用药物剂量、给药途径。
(2.)判断患者发生的损害为功能性还是病理性的,以及损害严重程度。(3.)根据临床表现积极进行对因、对症以及使药物尽快清除(排泄/滤过)的治疗。
2.现场勘查程序:对疑似用药错误导致严重不良后果的药品,由医患双方共同对现场实物进行封存和启封,封存的现场实物由医疗机构保管;需要检验的,应当由双方共同指定的依法具有检验资格的检验机构进行检验;双发无法共同指定时,由医疗行政部门指定。四.用药错误的责任认定
发生用药错误以后,应当检查用药涉及的诊断、处方、配方、给药、监测、评价等各个环节,以确定责任人。
四. 医师是疾病诊治的主要责任者。因诊断、处方错误造成的药物性损害,医师应负主要责任。
五. 药师是药品的提供者和药物安全监测者。药师因审方、配发错误等造成的患者受损,药师应承担责任。
六. 护士用药过程的最后环节。护士因不正确执行医嘱,给药操作错误,临床观察,报告不力等使患者受损,护士应承担责任。
第五篇:xxxx医院用药错误报告制度
xxxx医院用药错误报告制度
为进一步加强我院药事管理,规范药物合理使用,及时、有效控制药品风险,保障公众用药安全。根据《医疗机构药事管理规定》结合我院工作实际特制定用药错误监测报告制度,请遵照执行。
一、临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程,临床用药管理的终结目的是合理用药。临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则,加强协作,知识互补,共同为病人用药的安全性负责。
二、各临床医师严格执行临床查对制度、医嘱制度,医师应根据病情诊断开具处方,一般处方以三日量为限,对于某些慢性病或特殊情况可酌情延长。处方当日有效,超过期限须经医师更改日期,重新签字方可调配。
三、对违反规定,乱开处方,滥用药品的情况,药剂科有权拒绝调配,情节严重应报告分管院长及质管科检查处理。
四、药剂师对每一张处方均应审核,有权监督医生科学用药,合理用药,并给予用药指导。医院药房应设有处方权签字留样,药学人员须在核对处方签字后方可发药。
五、药剂师发药时必须向患者或临床医护人员,讲清药品的服用剂量、方法和注意事项。
六、临床护理人员执行医嘱时必须严格进行“四查十对”,抢救病人执行口头医嘱时,执行者必须口头复诵一遍,核对无误后方可执行,并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。
七、发现患者用药后出现异常情况,临床医护人员应立即对患者进行相应处理,并积极查找原因,并将有关情况立即通知医务科。
八、药剂科及临床各科室应将院内外发生的用药错误类型及药品损害事件定期向院内进行通告,以便于临床医务人员及时改进用药环节和培训员工预防此类错误。
九、药事管理与药物治疗学委员会要定期召开会议对我院临床用药情况进行总结,从制度上、管理上查找漏洞,及时总结经验、吸取教训。