2015年急诊科医疗质量与安全管理方案

第一篇：2015年急诊科医疗质量与安全管理方案

2015年度急诊科医疗质量与安全管理方案

1、医疗质量与安全管理小组会定期组织质量管理体系进行管理评审，检查全科医疗质量、目标实现情况，随时协调科室各有关部门、科室质量管理体系。定期每月1次召开医疗质量管理小组会议，发布当月质控工作报告，提出存在问题与持续改进的建议和工作计划；如发现存在共性问题需要尽快解决的，则及时召开会议，研究和制订整改方案，付诸实施。

2、医疗质量与安全管理小组组织实施全面质量管理工作，经常做临床指导、督促、检查医疗质量工作管理情况，对于发现的问题及时反馈，做到：

（1）要求科室针对存在的问题进行原因分析，制订整改措施，进行改进运作之后再检查落实整改情况，评价整改效果，提出持续改进意见；

（2）如发现存在有共性意义的问题，则认真进行调研，制订有指导性的管理规定文件下给科室，要求按规定执行，对医疗质量管理工作进行了规范的管理。

3、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度

（1）定期、不定期检查、落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危难患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度的执行情况，保障医疗质量和医疗安全。

（2）贯彻落实《病例书写基本规范》，规范病例书写行为。每月科室质控小组对本科运行病例进行检查，见检查结果认真记录，发现不规范的地方及时整改，保证不合格病例不出科；每月质控科对运行病例进行抽查，对检查中发现的问题进行及时反馈，对终末病例统一检查、评分记录，确保不合格的病历不上架，并将科室评分结果纳入科室医疗质量考核。为了加强病例内涵建设，组织展开专题检查，定期开展病案的点评与优秀的评比，使病案的内涵质量得到不断提高。

（3）认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测，每季由质控小组组织有关部门对急诊处方进行检查，对急诊处方的规范书写、合理用药等进行点评，统计处方合格率，并将结果给予公示。

（4）控制I类切口手术预防用药，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。严格控制药物比例，制订全科室用药比例标准，对科室每月的药品使用情况进行公示，对药品比例超标的科室个人实行扣罚奖金。（5）贯彻实施《手术安全核查制度》，认真做好手术安全核查工作。（6）贯彻实施《医疗不良事件报告制度》，认真做好医疗不良事件报告和科内分析。

4、加强基础质量教育、培训，强化法律意识和质量意识。科室定期、不定期组织全员进行“三基”知识教育，组织学习各项卫生法律法规、诊疗规范、操作规范、工作流程。对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行严肃处理，并实行强化教育。特别对新参加工作的人员进行专项岗前教育，树立良好的法律法规、质量意识。

5、推行临床路径管理，严格按卫生部推出常见病、多发病的单病种临床路径管理，在提高质量管理水平的同时，合理利用有限的医疗资源，提高效率，降低患者基本医疗费用。

第二篇：急诊科医疗质量安全管理与持续改进方案（精选）

急诊科医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：急诊科设置

急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求。考核方法及改进措施：

（1）按照要求急诊科设置应为独立的医疗区域，有急诊“绿色通道”，标志醒目，无障碍，通道衔接通畅，设置了急诊导医。

（2）急诊医疗专业设内、外科两大系列，护理工作由急诊科护士担任。（3）专业队伍相对固定，确保急诊观察床位大于核定床位的2%，监护床位大于核定床位的1%，固定人员按核定床位的1%设置，副高以上人员大于1/3的标准。（4）根据急诊工作的要求，不断优化工作流程，不断满足急诊病人的需要。检查标准2：急救技能掌握（附件1：急诊医生必须掌握的急症诊治及操作技能）（1）急诊医务人员经过医院和科室的培训和考核，能够熟练掌握急诊医生必须 掌握的急症的诊治及相关技能（考核办法见附件2急诊急救培训与考核制度、考核内容见附件3）

（2）熟悉院前急救程序（见附件4：院外急、往诊接待流程）；（3）熟练使用抢救设备。考核方法及改进措施：

（1）坚持岗前培训制度，急诊医师须经过急诊专业培训后上岗（抽查附件1、2内容）；

（2）科室质控小组每月检查急诊医师专业培训记录、资料和急诊抢救工作记录，查看标准执行情况。

（3）每月进行急诊业务学习，及时查找不足，总结经验教训。

（4）及时组织新员工进行院前、院内急救技能培训和考核，保障正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术及喉罩管技术，不断提高急救技能。检查标准3：急救设备、药品的配备及完好率 考核方法：

（1）设备设施：实地查看急救设备设施是否定位放置，是否能够正常使用，完好率能否达到100%，对于临时故障设备是否加以标识及有无应急措施。查看急救设备维修保养记录、交接班记录及设备的调配方案；（2）急救药品及急救物品：查看药品、急救物品的准备是否齐全足量，有无过期药品和消毒物品。现场查看各种无菌包及治疗盘的使用情况；查看质控小组抽查情况记录，查看药品、物品的交接班记录；

（3）现场查看救护车车况及随车必备抢救设施、物品情况； 改进措施：

（1）急诊抢救设备每天有专人负责，做到定期检查、保养、维修并记录交接班记录，保障设备性能良好，处于应急状态。按照要求建立各类设备的应急调配预案，以备应急使用。对于发生故障的急诊抢救设备，应立即报告科室领导及医院设备管理员，并进行设备故障报告登记，同时启动应急调配预案。

（2）严格执行急救药品、物品管理制度：每天进行急救药品、物品交接班清点登记，所消耗药品、物品应及时补充，过期药品及物品应及时淘汰。

（3）医用救护车满足需要，处于应急状态，车载设备齐全（车内必备担架、氧气、急救箱、抢救药品等，完好率100%）检查标准4：急诊管理

（1）查看急诊制度（见附件5急诊工作制度）、首诊负责制、急诊交接班制度和会诊制度等核心制度的落实情况。

（2）急诊环节管理（见附件6危急重症抢救制度、附件7危急重症患者管理制度、附件8急诊绿色通道的有关规定）：急诊辨识及分诊处理能力；急诊“绿色通道”（高效、安全、便捷）情况；科间紧密协作情况，患者转归处理等；（3）建立重点病种（急性心力衰竭、急性冠脉综合症、休克、创伤等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。

（4）每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。考核方法：

（1）模拟现场检查急诊制度及核心制度落实情况；

（2）模拟现场检查急诊抢救，查看5分钟内抢救措施到位情况；

（3）查看重点病种（急性心力衰竭、急性冠脉综合症、休克、创伤等）急诊抢救记录；

（4）查看质控小组检查情况记录、查看质量管理会议记录情况。改进措施：

（1）加强急诊工作制度和医疗核心制度落实，尤其是首诊负责制、急诊交接班和会诊制度的落实，任何科室不得拒绝和推诿病人，跨科病人由首诊科室负责或协商解决，科质控小组定期检查执行情况。

（2）对急诊科留观病人应做好交接班工作，对于留观时间达8小时以上者，应及时请上级医师会诊，作出进一步处置意见。

（4）建立创伤、急性心力衰竭、急性冠脉综合症、休克等急诊服务流程与规范，保证急诊抢救工作及时有效，确保完成5分钟内抢救措施到位、急诊留观时间≤12小时、院内急会诊到位时间≤10分钟等各项质量指标。

（5）急诊检验、放射、输血、药房、B超按照要求24小时接诊，会诊、留观、手术、住院、转诊等环节职责明确，落实规范。检查标准5：急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整 考核方法：

（1）质控小组定期抽查留观病历，检查留观病历病程记录情况，首次记录由首诊医师完成。病志中必须记录生命体征及重要阳性体征，记录每8小时不应少于2次，急、危、重症随时记录；8小时内要有上级医师查房意见；交接班、转科、转院等应有病程记录、有详细的会诊记录和急诊留观医师执行记录；留观72小时应有病情小结；病人离开时应记录去向；每月组织死亡病例讨论。对留观登记本定期进行抽查、统计，达到急诊留观时间平均不超过12小时的标准，查看质控小组抽查情况记录。

（2）检查急诊抢救记录书写情况：急诊抢救记录应按格式要求记载全面完整，接诊时间、病情经过、生命体征、体格检查、辅助检查、印象诊断、抢救经过、转归等均应加以记录。

（3）急诊门诊处方药严格按照规范书写，姓名，性别，时间，科室，诊断要写清晰，无漏项；每张处方不能多于5种药品（包括液体）；处方上不能写化学符号和代码；诊断处严禁写“取药”。

（4）检查医患沟通制度落实情况，做好医患沟通记录。改进措施：

（1）经常性开展急诊抢救医疗文书书写的规范性、及时性、完整性的重要性的教育。要求首诊医师对患者要进行全面检查，及时确诊，合理治疗，并按要求书写门(急)诊病历，做到不推不拖；对疑难重症应祥细检查，并及时请上级医师会诊；遇有多处复合性创伤时，应由首诊医师和有关科室共同给予急救处理；危重患者首诊医师负责转送急诊科进行抢救，情况危急者，首诊医师负责组织就地抢救；凡应收治的特殊抢救病人，如收入科室确有困难，首诊医师应报告医务科和总值班，该部门人员有权临时吩咐有关科室先行治疗，该科不得拒绝；首诊医师有事离岗时，应将所负责的患者交予其它医师负责。

（2）及时进行充分、有效的医患沟通，要告知患者病情情况、诊疗计划、治疗方法、治疗效果（潜在的好处）及药物不良反应等。

（3）对于患者不配合诊疗的情况应及时详细告知可能导致的后果，将告知内容及时记录在“告知登记本”上，并请患者或家属签字。

（4）对需要进行的有一定风险或特殊的诊疗项目，医生应详细向患者及家属讲解诊疗项目的必要性和风险点及针对风险点采取的防范措施，在患者及家属知情、同意、签字的情况下，方可实施诊疗行为。

第三篇：医疗质量与安全管理

医疗质量与安全管理

目录

第一章 医疗质量安全管理制度与规范

第一节 十四项核心制度 第十二节 科室诊疗流程规范 第十三节 转院、转科、出院制度

第十四节 科室患者转入、转出优先诊疗程序与原则 第十五节 120及急诊科、手术室监管制度 第十六节 科室普通患者诊治方案确认的流程 第十七节 科室疑难患者诊治方案确认的流程

第十八节 住院患者诊疗方案临时改变时决定的程序 第十九节 临时改变治疗方案或更改手术方式报告授权程序 第二十节 科室人员紧急替代制度 第二十一节 质量关键过程流程

第二十二节 危重患者管理制度 第二十三节 危重患者报告访视制度 第二十四节 抢救工作制度

第二十五节 异常医疗信息请示报告制度

第二十六节 医疗差错及事故登记报告处理制度

第二十七节 关于紧急封存患者病历及反应标本的程序

第二十八节 科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施 第二十九节 医疗投诉及纠纷的处理程序

第三十节 《医疗事故处理条例》员工教育措施 第三十一节 新技术新业务准入管理制度 第三十二节 新技术、新业务管理制度 第三十三节 第三十四节 第三十五节 第三十六节 手术分级管理制度

手术过程管理规范

手术患者安全管理制度

外科患者围手术期管理制度及流程规范

第三十七节 专家门诊管理制度

第三十八节 关于病案环节 质量管理的职责规定

第三十九节 关于加强心肺脑复苏工作的规定

第四十节 医师基本规范

第四十一节 临床住院医师工作规范

第四十二节 关于签署医疗活动知情同意书的规定

第四十三节 有创操作报批制度

第四十四节 抗菌药物管理与应用规范

第四十五节 药物不良反应监察报告制度

第四十六节 临床输血管理规范 第四十七节 临床输血指征

第四十八节 安全输血操作规程

第四十九节 临床研究、试验、调查管理规定 第二章 医疗质量应急预案与流程

第一节 医院突发公共卫生事件应急预案 第二节 医疗风险差错、事故防范及应急预案 第三节 批量突发意外伤害事件抢救应急预案

第五节 突发人禽流感防治应急预案

第六节 急危重症患者处理应急预案 第七节 处理急危重症患者流程预案 第九节 院内紧急意外事件应急预案 第十节 医院火灾应急预案

第十一节 医院感染暴发应急预案 第十二节 职业中毒的应急处理预案

第十三节 放射事故和核事故的应急处理预案 第三章 常见急危重症抢救程序 第一节 心肺脑复苏程序

第二节 急性呼吸衰竭抢救程序

第三节 急性心肌梗死抢救程序

第四节 急性左心衰竭、肺水肿抢救程序 第五节 严重心律失常抢救程序

第六节 第七节 第八节 第四章 休克抢救程序

急性肾功能衰竭抢救程序

急性中毒抢救程序

急危重症诊治规范

第一节 心脏骤停

第二节 心律失常

第三节 急性心肌梗死 第四节 急性左心衰竭

第五节 高血压危象

第六节 休克

第七节 呼吸衰竭

第八节 急性呼吸窘迫综合征

第九节 重症支气管哮喘

第十节 弥散性血管内凝血

第十一节 上消化道出血

第十二节 急性肾功能衰竭

第十三节 糖尿病昏迷

第十四节 甲亢危象

第十五节 脑血管意外（中风）

第十六节 癫持续状态

第五章 急性中毒及其他因素所致急症诊治规范

第一节 急性中毒抢救程序

第二节 中暑

第三节 电击伤

第四节 溺水

第六章 创伤急救诊治规范

第一节 创伤急救基本技术

第二节 脑损伤

第三节 胸部损伤

第四节 腹腔内脏器损伤

第五节 泌尿系损伤

第六节 烧（烫）伤

第七章 医疗质量安全管理持续改进评价标准

第一节 内/外科系统质量安全管理与持续改进评价标准

第二节 住院病历质量评价标准

第三节 ICU质量安全管理与持续改进评价标准

第四节 急诊科质量安全管理与持续改进评价标准

第五节 麻醉科质量安全管理与持续改进评价标准

第六节 检验、放免专业质量安全管理与持续改进评价标准

第七节 输血质量安全管理与持续改进评价标准

第八节 病理专业质量安全管理与持续改进评价标准

第九节 药学专业质量安全管理与持续改进评价标准

第十节 血液净化质量安全管理与持续改进评价标准

第十一节 医学影像专业质量安全管理与持续改进评价标准

附录F：病历书写基本规范(试行)

第四篇：医疗质量与安全管理

妇产科一病区医疗质量与安全管理控制

小组人员

组长：王丽鸽

成员： 辛宇红 齐慧一 秦凤丽 刘晓媛 房妮 小组人员分工

组长王丽鸽：全盘负责科室医疗质量与安全管理控制情况，检查和监督质控小组的工作落实和实施情况。

辛宇红 ：参与科室医疗质量和安全的具体落实，及时听取医院质量控制小组的检查及反馈意见，并上报科主任，根据反馈结果，及时进行整改，制定整改措施。

秦凤丽 ：负责检查医疗组的质量：病例质量及完成情况，诊疗过程中存在的问题及改进措施，指导下级医生日常的医疗工作，职责制度的落实情况，并及时把存在问题上报科内质量控制小组。

房妮：负责护理质量及个人职责制度的落实情况及在护理工作中存在问题及需要改进的方面，及时把存在问题上报科内质量控制小组。

妇产科一病区科 2017年01月20日

医疗质量控制小组职责

1．医疗质量管理小组是在医院党政领导下的一个科室医疗质量及安全控制科内组织，负责对科室的医疗、科研、教学、医德医风等工作质量进行指导、检查、咨询和监督，组长由科主任兼任，全面负责质量工作的决定和决议。

2．根据医院工作实际，积极运用先进的管理理论，采取依靠技术进步和通过引进竞争机制，逐步实现科学化、标准化管理，从而加强对全科工作的管理。3．加强信息的交流与反馈，加强政策导向，建立和完善激励机制，不断提高各项工作质量。

4．科室或个人，若发生质量上的差错、事故应主动及时地向医疗质量管理小组报告。医疗质量管理委员会应根据情况进行调查，并限期将调查、处理情况报告院质量控制小组，以便对处理意见作出裁决。

5．定期或不定期地在职工中进行质量意识教育，提高对全面质量管理工作重要性的认识，自觉按质量标准进行工作。对质量工作做得好个人要给予表扬和奖励，对差的个人及时给予批评教育并限期改正。

医疗质量指标

一、住院病历的甲级率≥95％，无丙级病历，从2008年9月1日起各临床科室全面实施电子病历，加强一级质控，健全病历质量管理组织，及时检查科室归档病历质量检查登记，督导床科室质控小组工作运行情况，将检查结果纳入评价及奖罚。完善病历质量控制；强化培训、检查及奖罚，定期对的运行病历和归档病历情况进行检查；

二、疑难病例讨论记录、术前病例讨论记录、死亡病例讨论记录、医生交接班记录、科室归档病历质量检查情况登记登记合格率为100%，定期检查执行情况进行，定期评选出表现突出者进行表扬；

三、合理用药率目标≥95％，定期对科室临床医师规范用药进行检查和培训、专题讲座，定期对于合理用药掌握不到位的医师进行缺陷培训等。使用高档贵重药品要听取临床药师的会诊意见，力争达到住院病人抗菌药物使用率≤50%。

四、门诊处方合格率≥95％

所有医师必须严格执行卫生部《处方管理办法》，保证处方质量及合理用药,终末质控；培训与处罚相结合等。开展评选“处方书写评比”活动，定期检查、评选处方书，并及时通报检查结果，以便扬长避短。

五、门诊登记率100%。要求门诊医师详细登记就诊病人资料，门诊工作量大，科室采取增加门诊专家、实习及进修医师陪同专家出门诊等措施保证门诊工作服务质量；定期开展专项检查等。

为保证方案深入落到实处，要求医疗质量管理小组对科室的执行情况进行监督，并定期进行检查，根据方案制定的标准对实行奖罚。

医疗质量及安全管理规章制度

执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。

（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。

（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。（10）按专科收治病人。病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人8小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转

入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。病房主任（副主任）医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；

②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。

（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。

（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。审签主治医师审查的转科、出院病历

重点监督检查内容

⑴病历书写制度及规范

⑵危急重症抢救制度及首诊责任制 ⑶三级医师负责制及查房制度 ⑷术前讨论及手术审批制度 ⑸医嘱制度 ⑹会诊制度 ⑺值班及交班制度

⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度 ⑼医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度 ⑽传染病登记及报告制度 ⑾业务学习制度 ⑿查对制度等

妇产科传染病登记报告制度

1、承担责任范围内突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息报告任务。

2、主管医生为首诊疫情报告人。

3、遇有法定传染病时，应及时认真填写传染病报告卡，并有医嘱。

4、对报告的疑似病例，及时填写疫卡；定期核查门诊日志，确保每位就诊病人信息的完整，对核查出的漏报、误报病例应及时补报和订正；病人出院时，如果与入院诊断病名不符，主管医生需及时填写传染病更正卡。

5、报告的时限、方式按照《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息、报告管理办法》第十八条、第十九条规定执行。（即 首次诊断传染病病人后，应立即填写传染病报告卡。对甲类传染病、传染性非典型肺炎和乙类传染病中艾滋病、肺炭疽、脊髓灰质炎的病人、病原携带者或疑似病人，应于2小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告）

依法执业

1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

5、科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、医疗质量管理小组定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法

管理及考核

（1）、质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

（2）、定期进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

（3）科室医疗质控小组每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

（1）、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，每月有医疗质控办上报业务工作和科室当月的质控工作总结。

（2）科室质控小组要及时听取医院质量控制小组的检查及反馈意见，根据反馈结果，及时进行整改，制定整改措施，并上报相关职能部门。

（3）、积极借鉴和学习其他科室先进的医疗控制和整改计划，不断完善科室的工作计划和工作改进，确保医疗质量，为患者提供优质的服务。（4）医疗质量管理奖惩办法：

奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与个人的效益工资、职称晋升、考核、劳动聘用等挂钩，实行医疗质量单项否决。

第五篇：急诊科医疗质量控制方案（模版）

山东大学齐鲁医院海南分院

保亭县人民医院

急诊科医疗质量控制方案

（2014年）

为了加强医疗质量管理，促进急诊科工作上等级、创特色，强化急诊工作的质量意识何服务意识，提高急诊医疗服务质量，规范医疗行为，制定本方案。

一、急诊医疗质量控制目标：

1.完善的医疗质量管理标准化体系是医疗质量科学化管理的基础，是各级医护人员必须遵守的规范和达到的指标。

2.更新管理观念、用前瞻控制、过程控制、终末控制，实现从被动管理向主动管理改变。

3.重视提高全体人员参与质量管理的自觉性，认识到提高医疗质量是医院工作的中心任务。

4.推行医疗质量管理规范，必须抓各种技术常规、岗位职责、管理制度和行为规范的具体落实尤其是重点抓好基础质量管理规范、临床科室质量规范，确保正常医疗秩序，使正常工作步入规范有序的轨道。

二、成立急诊医疗质量管理小组：

质量管理小组由科主任、科副主任、护士长和一名科员等组成。由科主任任组长，分设医疗质控员、护理质控员、门急诊、留观病历质控员三个质控岗位。分别履行以下职责： 组长对质控工作负总责，负责质量控制的组织、协调工作；质控制度的修订；质控工作岗位分工，职责的调整，确保质控各项工作的落实何质控目标实现。

1.医疗质控员负责对急诊科相关法规、急诊科相关制度、急诊科工作流程等在日常医疗行为中的落实情况进行检查，并向组长汇报检查情况。负责对新上岗的轮转医师进行岗前培训及考核，定期对在岗的医务人员进行知识更新的培训及考核。定期组织科室内业务学习、疑难病例讨论、死亡病例讨论。

2.护理质控员负责对急诊科各项护理制度的执行及达标情况进行检查、监督，并向组长汇报检查情况，提出整改意见，并督促落实。负责对新上岗的轮转护士进行岗前培训及考核，定期对在岗的护士、护师进行知识更新的培训及考核。

3.门急诊、留观病历质控员负责急诊观察室病历及急诊住院病历质量的检查和监督，应定期对科室病历进行检查并对质量进行评分，定期抽查急诊门诊病历、急诊处方，着重对合理检查、合理用药、合理治疗及各种医疗制度的执行情况进行检查、监督，负责向组长汇报检查情况，提出处理意见，并督促落实。

三、急诊科质量控制工作计划

1.建立并汇总急诊科医务人员规章制度及相关法规，建立科室工作流程，定期组织医护人员学习，要求各级医护人员熟知以上各项法规、制度、流程，贯彻至日常工作中。

急诊相关法规：《执业医师法》、《传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医师外出会诊管理暂行规定》、《处方管理方法（试行）》、《病历书写基本规范》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《洗手法》。

科室相关制度：本科室《各级人员岗位职责》、《医疗事故防范和处理预案》、《首诊负责制》、《疑难病例讨论制度》、《会诊制度》、《危重病人抢救制度》、《死亡病例讨论制度》、《病历书写基本规范与管理制度》、《交接班制度》、《急诊抢救工作制度》、《急诊抢救预案》、《入、出重症病房的标准》、《入、出重症病房的护送制度》、《对入住ICU的病人实行预告知制度，签署相关知情同意书》、《观察室制度》、《洗手制度》。

急诊科工作流程：

(1)熟知院前、抢救室、住院的衔接过程，并进行演练。(2)院前急救预案。

(3)急诊室转诊护送制度（包括转院患者应在生命征平稳，并与接诊医院联系后，派专人、专车护送）。

(4)急诊抢救预案（包括各种常见疾病的抢救流程图）。(5)抢救绿色通道制度。

(6)对ICU病人各项特殊检查、有创性抢救操作、特殊治疗进行预告知、签署相关同意书。

急诊工作流程质量控制标准：（1）危重病人抢救脱险率 ≥ 80％。（2）急诊住院留观患者诊断符合率 ≥ 90％。（3）急诊接诊临床诊断符合率 ≥ 90％。（4）医师技术操作合格率 ≥ 95％。（5）急诊病历合格率 ≥ 90％。(6)急诊处方合格率≥ 90％。

（7）护士执行医嘱及时，符合要求，护理技术操作总合格率≥95％。

（8）基础护理合格率 ≥ 90％。（9）危重患者护理合格率 ≥ 95％。（10）护理表格书写合格率 ≥ 95％。（11）传染病漏报率 0。

（12）科室管理合格率 ≥ 95％。（13）医疗工作制度落实合格率 100％。（14）教学任务完成良好率 100％。（15）护理单位管理合格率 ≥ 90％。（16）常规物品消毒灭菌合格率100％。

（17）急诊科各部分设置布局合理，减少交叉穿行，有利于就诊和抢救。清洁和污染区分开，环境整洁、肃穆、工作有序。（18）急诊用运输工具、急救医疗设备及急救药品等做到定品种、定数量、定位置、定专人管理，并严格执行交接班制度，保持性能良好齐全。医疗器械、设备、物品完好率要求达到100％。

（19）有平时呼救和大规模灾害事故以及常见危重病的急救预案。接到呼救后在规定的时间内出动并到达急救现场。（20）医疗事故率 0。2.急诊工作人员规范化培训：

（1）急诊科轮转工作的医护人员，在上岗前必须要进行过急诊医学知识和技能的专门培训，在上岗时进行岗前培训。

一直在急诊岗位工作的急诊科医护人员，定期进行业务学习、知识更新的再培训和考核，并且每年专门培训班的学习和提高（2）每月不得少于一次。

培训内容：包括综合素质的培训和急诊急救医学专业技术和技能的培训。

培训的目的：了解、熟悉急诊和急诊医疗体系的运作程序和特殊的工作性质，系统学习急诊医学知识，熟悉和掌握急救知识和技能，承担医院和基层医疗单位在职医务人员急诊医学教学和业务指导。特定岗位的人员应在培训和资格考核(结合上级部门资格考核结果)合格后方可上岗。人员培训要逐渐规范到上岗证制度和定期考核、复审制度。未能取得上岗证或复审不合格者，不得单独从事急诊、急救工作。

急诊人员培训方式:（1）每年医院内定期组织培训班(每年不得少于一次)。

（2）各级医学会、急诊医学会或其他专业组织开办的继续教育培训班和组织的专业学术会议。（3）急诊抢救预案的修订和学习。（4）科室内定期组织学术活动。（5）结合特定病例进行病例讨论和学习。（6）科室根据具体情况开展的其他专业学术活动。并对培训内容进行考核，考核应同时采用笔试和具体操作的面试两种形式。科室对考核成绩应有一定的奖惩规定，对不合格者要重复培训直至合格为止。要求急诊科医生和到急诊科轮转的医生应具备的基本知识和技能（1）独立开展初级生命支持、初级创伤生命支持和高级心脏生命支持、高级创伤生命支持等的能力。（2）具备心肺复苏的知识和方法。

（3）具有多发伤和复合伤的抢救、处理能力。

（4）具有批量患者，特别是批量创伤患者的初级评估、分检和处理能力。

（5）具有各种意外伤害如中毒、服毒、中暑、自杀、淹溺、触电、烧伤、冻伤、毒蛇(虫)咬(螯)伤等处理能力。（6）各专科常见急诊的抢救和处理能力。（7）院前急救的知识和技能。

（8）与特定的急危重症患者及家属的沟通、解释能力。（9）协调和处理各类纠纷的能力。急诊人员培训内容 急诊医学基本知识：

（1）院前急救和急诊医疗服务体系(EMSS)的运作程序和方法。（2）了解、熟悉急诊科的工作程序和特殊的工作性质。（3）了解流行病和烈性传染病的疫报制度和疫报程序。（4）心搏、呼吸骤停的快速诊断和处理程序。（5）初级生命支持(现场心肺复苏)和高级生命支持方法。（6）初级创伤生命支持和高级创伤生命支持方法。（7）严重多发伤和复合伤的处理。

（8）常见的有机磷中毒、CO中毒、安定类药物中毒和重症中暑的特点、处理原则和治疗方法。

（9）其他各种意外伤害如电击伤、烧伤、自杀、淹溺、毒蛇(虫)咬(螯)伤等的处理原则和方法。（10）紧急手术的围手术处理原则。

（11）各种休克、ARDS、DIC和MODS的预防和治疗原则。（12）急性昏迷的诊断和鉴别诊断。（13）急腹症的诊断和鉴别诊断。

（14）严重水、电解质和酸碱失衡的急诊处理。（15）严重急性过敏反应的处理。（16）各种急性大出血的急诊、急救处理。

（17）全身各主要脏器的急性功能不全或慢性功能衰竭进行性加重的处理。

（18）一些虽属各专科、却十分紧急和危重的病症的急诊处理，如哮喘持续状态，急性心肌梗死，高血压危象，致命性的心律失常，脑出血，大面积脑梗死，癫痫持续状态，甲状腺危象，糖尿病急诊(包括酮症酸中毒、高渗昏迷和低血糖昏迷)，消化道和呼吸道的大出血，小儿高热惊厥，主动脉夹层动脉瘤，头、胸、腹的严重创伤以及严重的骨折等。急诊、急救基本技术：

 现场心肺复苏术(畅通气道、人工呼吸与胸外心脏按压)。 心肺脑复苏中的药物应用。

 心肺复苏中的特殊设备(如萨勃心肺复苏机)的使用。 心脏电除颤和自动体外除颤仪（AED）的使用。 气管内插管。 气管切开术。

 环甲膜穿刺(通气和给药)。 面罩式简易呼吸器的使用。 呼吸器的使用。 心电监护仪的使用。

 抢救异物卡喉窒息的Heimlich手法。 止血。 包扎。 骨折固定。

 搬运、转运伤患者的原则和方法。

 批量创伤患者的初级评估、分检和初步处理的程序以及方法。 深静脉穿刺和插管(包括套管针的使用)。 动脉穿刺和插管。

 微量注射泵和输液泵的使用。 膀胱留置导尿和膀胱穿刺术。 胸腔穿刺和胸腔闭式引流术。 开胸心肺复苏术。 腹腔穿刺和腹腔灌洗术。 心包穿刺术。

 清创术，包括毒蛇(虫)咬(螯)伤的伤口处理。 外周血氧饱和仪和快速血糖自动测定仪的使用。 洗胃术。2.病历质量管理：

（1）由病历质控员对急诊观察室及住院病历，每月不定期抽查架上病历，重点检查入院病历书写是否及时；病程书写是否详尽、规范等，及时发现问题，提出整改意见。病历归档前按照医疗质控指标检查，着重了解各项医疗制度执行的情况，合理诊断、检查、治疗；危重、疑难、急诊手术病例的处理及转归，对检查结果进行评分并上报科室质控小组。

（2）每月由病历质控员对急诊门诊病历及急诊处方进行抽查，重点了解合理检查及合理用药情况，尤其对抗生素的合理应用进行检查、监督。杜绝滥开检查、滥用药，规范抗生素的应用。

四、急诊工作质量控制实施情况：

1.详见各季度急救科质量安全分析报告。（见附件1）2.详见各月份急诊科质控自查记录表。（见附件2）