发药差错登记、报告制度及处置程序[精选合集]

第一篇：发药差错登记、报告制度及处置程序

发药差错登记、报告制度及处置程序

一、差错事故的种类

1、处方医师的错误 医师由于不了解药名、剂量、规格、配伍变化、用法而书写错误处方,药剂人员未能检查发现,依照错误处方调配发药。

2、调配错误 药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用法错误等。

3、标示错误 药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、用量时发生错误。

4、管理混乱 药品效期管理不严药品贮藏不当等原因配发了过期、失效、霉变的药品等。

5、特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。

6、其他情况 如擅离岗位延误急重病人抢救时机等。

二、差错事故登记报告

1、各部门均应设立差错事故登记本。

2、凡发生差错事故，当事人应及时如实报告，隐瞒不报者，一经查出严肃追究。

3、每月向上级职能部门报告医疗安全情况。

4、发生严重差错应立即报告上级职能部门及分管院领导。

三、处方调剂差错事故处理办法

1严格执行“四查十对”制度。查处方对科别、姓名、年龄查药品对药名、剂型、规格、数量查配伍禁忌对药品性状、用法用

量查用药合理性对临床诊断。

2药剂人员在发生差错事故后应及时采取补救措施尽可能减轻差错事故造成的后果同时向科室负责人报告严重的差错事故应及时向上级职能部门及分管院长报告以便及时处理减少损失。

3建立差错事故登记制度药房负责人是第一责任人应认真如实登记差错事故要认真履行职责。组织人员每月对本月发生的差错事故认真分析讨论分析发生的原因提出防范和解决方法。

4对于发生的差错如能及时发现并及时更正未发生不良后果的登记后给予当事人口头警告。

5发生差错事故当事人未能及时发现被临床科室检查发现当事人应积极主动与临床科室联系及时采取补救措施登记差错并进行相应处罚造成药品损失的另由当事责任人等价赔偿。

6发生的差错事故酿成医疗纠纷或造成医疗事故的按医院的有关文件规定处罚由当事人承担相应责任。

四、发药差错原因分析

1、调剂人员责任心不强发生差错 某些调剂人员责任心不强作风松懈注意力不集中印象式发药加之现在药品种类繁多如果对药房药品的规格剂型、用法用量、适应症及商品名和通用名不能熟悉掌握又没有良好的工作习惯和责任心从而导致调剂差错这是发生差错原因的重要原因之一。

2、处方调剂未按操作规程完成 医院药剂调配人员在处方调配过程中从处方审核→配药→核对→发药未严格操作规程而出现某个环节上 的差错这也是处方调剂差错的主要原因。

3、医生处方不规范审核处方未严格把关 由于某些医师处方规范性差将药物剂量、剂型、规格、用量、给药途径、给药次数未注明或错误。导致药品错发从而发生差错。

4、药品未按规定摆放 有时药房药品未按规定摆放如将不同用途的药品混放外包装相似的药品混放商品名和通用名相似的药品存放在一起调剂人员调剂时未认真核对而发生差错。

五、预防处方调剂差错事故发生的措施

1、首先要提高药学人员专业技术水平培养药学人员爱岗敬业精神。药学部要定期对药学人员进行安全法规和医德医风教育强化医疗安全意识不断更新药学人员的知识结构增进工作人员的责任心同时培养药学人员良好的工作习惯树立爱岗敬业的精神建立适应本院实际工作的调配及规范服务条例是预防处方调配差错最根本的措施。

2、建立处方调剂流程合理调整药房布局。为减少和最大限度的避免由于个人因素造成的差错优化处方调剂工作流程保证处方的审核、核对、发药由药师以上药学技术人员完成调配可由药士操作整个过程至少由2个人完成独立值班时要进行双签字核对最大限度的减少差错发生。

3、严格规范调剂操作规程。发现问题及时与医师联系。配药时按处方药品配齐然后将处方和药品交给复核发药人员核对发药时按处方核对要核对患者的姓名、年龄同时向患者说明药品的使用方法和注意事项完成整个调配过程。

4、落实各项规章制度奖惩分明。工作人员在完成自己的岗位工作后在处方上及时签名或盖章每月对处方进行抽查检查处方是否规范岗位人员的签字是否完整及时检查复核人员是否在岗等发现问题及时解决。做到责任明确奖惩分明使处方差错降到最低。

发药差错分析制度

一、科室要建立发药差错分析登记表，记录发药差错当事人姓名、发生差错的原因、类型、对差错的处理及措施。

二、出现发药差错时，科室负责人召集全科室人员，对此次差错事故进行分析，讨论。

三、找出发药差错出现的原因；

1.发药人员责任心不强，注意力不集中，印象式发药，导致差错发生；

2.药品种类繁多，许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格等相似的药品，容易出现药品调剂差错；

3.药品在药架上摆放位置发生改变时，药师仍习惯从这个位置取药并不核对就发给患者，造成错误；

4.发药人员未做到“四查十对”，错写药品的用法用量，导致差错出现。

5.发药人员发药业务不熟悉，对药房药品的适应症、用法用量、规格等不能熟悉掌握。

四、根据发药差错性质分类，按一般差错和严重差错进行管理： 1.一般差错:错发药品，及时发现追回或未用于患者；未按处方发药，多发或少发药，经查出者；错发药品，患者已服用，但为造成身体伤害；

2.严重差错：错发药品，用于患者，对患者造成一定的身体损害；

麻、毒、精神药处方错配、遗漏或超量或用法错误等已用于病人，未发生严重影响者；药品过期失效、发霉、变质者，已发用于病人者；分装药品错误、用法错误，已发用于病人者；发放假劣药品用于病人者。

五、药剂人员发生差错事故属一般差错者，登记差错，扣罚部分奖金，口头警告教育；属严重差错者，登记差错，做课内通报检查并扣发部分奖金；如发生的差错事故酿成医疗纠纷或造成医疗事故的，由医务安全办公室处理，由当事人承担相应责任，全科组织学习讨论，并制定相关制度。

六、对此次差错事故提出整改措施；

1.加强药学人员医疗安全意识，增进工作人员的责任心； 2．加强对相似药品的管理及归类，并要求药师熟悉易混淆药品； 3.定期加强药学人员的业务学习。

第二篇：发药差错报告制度

发药差错登记、报告制度

一、差错事故的种类

1、处方医师的错误医师由于不了解药名、剂量、规格、配伍变化、用法而书写错误处方，药剂人员未能检查发现，依照错误处方调配发药。

2、调配错误药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用法错误等。

3、标示错误药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、用量时发生错误。

4、管理混乱进药把关不严，药品贮藏不当，配发了过期、失效、霉变的药品等。

5、特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。

6、其他情况如擅离岗位，延误急重病人抢救时机等。

二、差错事故登记报告

1、各部门均应设立差错事故登记本。

2、凡发生差错事故，当事人应及时如实报告，隐瞒不报者，一经查出严肃追究。

3、每月向医务科报告医疗安全情况。

4、发生严重差错应立即报告医务科及院领导。

三、处方调剂差错事故处理办法

1．严格执行“四查十对”制度。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

2．药剂人员在发生差错事故后，应及时采取补救措施，尽可能减轻差错事故造成的后果，同时向科室负责人报告，严重的差错事故应及时向医务科及分管院长报告，以便及时处理，减少损失。

3．建立差错事故登记制度，药房负责人是第一责任人，应认真如实登记差错事故，要认真履行职责。组织人员每月对本月发生的差错事故认真分析讨论，分析发生的原因，提出防范和解决方法。

4．对于发生的差错，如能及时发现，并及时更正，未发生不良后果的，登记后，给予当事人口头警告。

5．发生差错事故，当事人未能及时发现，被临床科室检查发现，当事人应积极主动与临床

科室联系，及时采取补救措施，登记差错并进行相应处罚；造成药品损失的，另由当事责任

人等价赔偿。

6．发生的差错事故，酿成医疗纠纷或造成医疗事故的，按医院的有关文件规定处罚，由当

事人承担相应责任。

四、发药差错分析制度

1、调剂人员责任心不强发生差错某些调剂人员责任心不强，作风松懈，调剂时说闲话，注意力不集中，印象式发药，加之现在药品种类繁多，新药不断推出，各种药品商品名繁多，如果对药房药品的规格剂型、用法用量、适应症及商品名和通用名不能熟悉掌握，又没有良

好的工作习惯和责任心，从而导致调剂差错，这是发生差错原因的重要原因之一。

2、处方调剂未按操作规程完成医院药剂调配人员在处方调配过程中，从处方审核→配药

→核对发药往往由一个人完成，个人的行为过程由于惯性思维误区就很难发现自己在某个环

节上的差错，这也是处方调剂差错的主要原因。

3、医生处方不规范，审核处方未严格把关由于某些医师处方书写规范性差，将药物名称、剂量、剂型、规格、用量、给药途径、给药次数未写清楚或写错。导致药品错发，从而发生

差错。有时甚至发生收款划价差错，造成不良影响。

4、药品未按规定摆放有时药房药品未按规定摆放，如将不同用途的药品混放，外包装相

似的药品混放，商品名和通用名相似的药品存放在一起，调剂人员调剂时未认真核对而发生

差错。

五、预防处方调剂差错事故发生的措施

1、首先要提高药学人员专业技术水平，培养药学人员爱岗敬业精神。医院药剂科要定期对

药学人员进行安全法规和医德医风教育，强化医疗安全意识，不断更新药学人员的知识结构，增进工作人员的责任心，同时培养药学人员良好的工作习惯，树立爱岗敬业的精神，建立适

应本院实际工作的调配及规范服务条例，是预防处方调配差错最根本的措施。

2、建立处方调配流程，合理调整药房布局。为减少和最大限度的避免由于个人因素造成的差错，今后医院应该创造条件将处方调配流程中的处方审核、配药、核对3个环节分为2-3

个区域，使其每个环节相对独立，互不干扰，使处方的调配过程至少由2个人完成，独立值

班时要进行双签字核对，从而有力杜绝了一张处方由一个人完成的人为因素造成的差错发

生。

3、严格规范调剂操作规程。按调剂操作流程要求建立与之相适应的操作规程，对处方的审核、配药、核对发药进行明细分工责任到人，处方审核由药师以上职称的人员负责处方的审核和评估，看处方书写是否规范完整、用药是否合理、处方上的药品齐全，发生问题及时与医生联系，处方合格后再输入微机，核实划价收款是否正确，配药时按处方药品配齐，然后将处方和药品交给复核发药人员，核对发药时按处方核对，看所发药品是否正确，同时向患者说明药品的使用方法和注意事项；把药品交给患者时，要核对患者的姓名、年龄，及所持发票，完成整个调配过程。

4、规范规章制度，奖惩分明。落实各项规章制度，每个工作人员在完成自己的岗位工作后在处方上及时签名或盖章，每月对处方进行抽查，检查处方书写是否规范，岗位人员的签字是否完整及时，检查复核人员是否在岗，发现问题及时解决。做到责任明确，奖惩分明，使处方差错降到最低。

第三篇：差错事故登记报告制度

差错事故登记报告制度

一、发生差错事故时，当事的义务人员应立即向组长汇报，班组长根据差错事故性质，逐级向上级汇报，不可隐瞒。

二、对造成差错事故的直接负责者，应根据其差错事故等级，情节轻重、认识态度和一贯表现，按《医疗事故处理条例》给予处分。

三、严重差错在科内书面检查，并在适当范围批评帮助，报医务科、医疗纠纷处理办公室，由本人在一周内认真写出书面检查，并在科内接受批评帮助，报医务科由医务科填写事故登记表。

四、各科室内均均建立差错事故等级制度，每月将本科发生的医疗事故、差错如实登记，组织科内全体同志认真讨论，分析原因，吸取教训，总结经验，提出预防差错，事故发生的具体措施。

第四篇：发药差错分类、原因及措施

一、差错类别

1.医师处方差错

2.药物品种差错（包装相似、药名相似）3.剂量剂型差错 4.数量差错 5.用法差错

6.发出过期、变质药品 7.错发患者

二、差错原因

1.医师处方原因：处方书写字迹潦草，相似药名混淆，使用不规范英文缩写，对用药政策不熟悉，对所用药不熟悉

2.药师原因：责任心不强，专业素质不高，处方审核不力，发药程序不规范（边配边发、同时接手多张处方等），超负荷工作，精神、身体状况不佳等 3.患者原因：患者催促，患者注意力不集中导致听错、少拿、错拿等 4.环境原因： 环境嘈杂，小孩吵闹，患者的催促和不断咨询等均影响药师的注意力

5.收费环节原因：患者拿有多张处方，但是只有某一张处方需要拿药时，收费员误将所以处方盖上“药费收讫”；患者要求某些药不要或减量，但收费员没标注；“已收费”盖章挡住药品规格等信息

6.管理原因：药品摆放位置经常改变，厂家变更，窗口设计不合理，药房布局不合理，效期药品清理不及时，药品乱摆、混摆，药品储存条件不合理，药房纪律松弛等

三、应对措施

1.行政管理措施：

组织每日检查、每周分析处方，对不合格处方及时通报相关部门； 加强药房纪律管理，严禁工作时间串岗、接听手机，降低外来人员与杂事干扰，最大限度降低个人因素造成的干扰；

健全监督考核，将每个岗位技术含量、工作强度、工作量量化，针对岗位制定严格措施，每月进行检查和讲评；

健全差错报告制度，与奖金挂钩，加大差错处罚力度； 2.教育培训措施：

编写《医院药品目录》、《医院制剂手册》；

编写《处方书写规范》、《常用药品别名通用名易对照手册》供参考学习； 定时排查，列出包装、读音、药品名相似易错药作为差错点，进行警示教育； 设立展板，摘录各重要和易混淆药物用法及注意事项，起随时学习、及时提醒作用；

加强药师专业知识学习，提高业务水平，定期进行业务考核；

加强药师责任心教育，从思想上提高药师对调剂、发药、核对重要性的认识，严格“四查十对”；

树立爱岗敬业精神，培养认真细致的工作作风；

3.服务流程干预措施： 实施双人核发制度； 实施凭号牌取药制度；

安装叫号系统，让患者在在候诊区坐等，减少窗口的拥堵现象； 4.技术改进措施：

全面改造药房设施，调整药位，按剂型、性质、保存条件分类分柜存放； 儿科用药单独摆放； 将包装相似药品分开摆放；

将治疗窗窄的药品标识“高危药品”，将易错药品货位上摆上“易混淆”、“新包装更换期”、“近效期”、“更换厂家”、“一品两规”、“一品两厂家”等辨别标签；

规范发药流程，将收方、调剂、审核3个过程相对独立，减少干扰； 药名相同、规格不同的药物，纳入统计药物管理； 加强与收费处的电话沟通，方便药房核对可能的错误； 加强库存管理，每周盘点药品，重点药品每日盘点； 建立药物咨询窗口，减少高峰期发药窗口前的拥堵现象；

严格发药交代，认真核查患者手中的交方流水号、患者姓名、写清用法用量，尤其是老年人要反复交代；

对于高危药品、特殊储藏条件、特殊用法用量的药品印发可填写备注的不干胶标识；

设立药品管理员，专职负责药品管理，定期检查药品外观、有效期等； 印制药品效期一览表；

发药窗口安装摄像装置，实施24小时监控，便于事后调查核对；

完善交接班制度，对新引进、厂家变更、不同厂家与规格并存、易混淆药品要反复交代，使每人及时了解对能出现的问题，保持警觉性；

与信息科合作，完善药学网络，发现发药错误能迅速查询详细信息，及时与患者及医师联系，采取规避措施；

定期进行患者问卷调查，了解服务满意度情况及存在问题；

对药库、药房的温、湿度进行检测，及时调整冰箱温度，室内温度、湿度；

合理安排药师工作时，保证其工作精力，减少由于疲劳所导致的发药差错； 适时安排窗口发药人员与后台调剂人员轮换，减少因长时间重复而“熟视无睹”造成的差错；

营造和谐的工作氛围，使同事之间保持良好的人际关系及良好的工作环境；

第五篇：发药差错管理规定

发药差错管理规定

为预防用药差错事故的发生，确保患者的用药安全，根据《处方管理办法》相关规定，特制定我院发药差错管理规定。

一 发药差错种类

1、处方医师的错误 医师由于不了解药名、剂型、规格、配伍禁忌、用法用量而书写错误处方，药剂人员未能检查发现，依照错误处方调配发药。

2、调配错误 药剂人员错误调配药品品种、剂型、规格、数量以及用法用量错误等。

3、标示错误 药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、剂型、规格以及用法用量时发生错误。

4、管理混乱 进药把关不严，药品贮藏不当，配发了过期、失效、霉变的药品等。

5、特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。

6、其他情况 如擅离岗位，延误急重病人抢救时机等。

二 发药差错登记报告

药品调剂部门均应设立差错登记本。部门负责人是第一责任人，应认真履行职责，如实登记发药差错并报告。发生发药差错时遵照以下程序登记、报告。

1、药剂人员发现发药差错应第一时间向调剂室负责人报告，调剂室负责人应及时向科主任报告，科主任向院领导及医务科报告，并启动应急预案，采取补救措施，防止不良事件发生。

2、凡发生差错事故，当事人应及时如实报告，隐瞒不报者，一经查出严肃追究。

3、发生严重差错应立即报告科主任、医务科及院领导。

4、部门负责人及时登记发药差错。

三 发药差错分析

1、部门负责人要如实填写差错登记表，记录发药差错责任人、差错内容、差错的原因分析、对差错的处理及整改措施。

2、出现发药差错时，部门负责人召集全科室人员，对此次差错事故进行分析，讨论。

3、分析发药差错出现的原因

（1）药剂人员责任心不强，注意力不集中，印象式发药，导致差错发生。

（2）药品种类繁多，许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格等相似的药品，容易出现药品调剂差错。

（3）药品在药架上摆放位置发生改变时，药剂人员仍习惯从这个位置取药并不核对就发给患者，造成错误。

（4）药剂人员未做到“四查十对”，未对处方用药适宜性进行审核，导致差错出现。

（5）药剂人员发药交代不清楚、标示错误等导致出现差错。（6）药剂人员发药业务不熟悉，对药房药品的适应症、用法用量、规格等不能熟悉掌握。

四 发药差错监督管理

1、根据发药差错性质分类，按一般差错和严重差错进行管理（1）一般差错:错发药品，及时发现追回或未用于患者；未按处方发药，多发或少发药，经查出者；错发药品，患者已服用，但未造成身体伤害；

（2）严重差错：错发药品，用于患者，对患者造成一定的身体损害；麻醉、毒性、精神药处方错配、遗漏或超量或用法错误等已用于病人，未发生严重影响；药品过期失效、发霉、变质，已发用于病人；分装药品错误、用法错误，已发用于病人；发放假劣药品用于病人。

2、药剂人员发生差错事故属一般差错者，登记差错，扣罚部分奖金，口头警告教育；属严重差错者，登记差错，做科内通报检查并扣发部分奖金；如发生的差错事故酿成医疗纠纷或造成医疗事故的，按医院的有关文件规定处罚，由当事人承担相应责任。

五 差错整改措施与防范

1、提高药剂人员专业技术水平，培养药剂人员爱岗敬业精神 药剂科要定期对药学人员进行安全法规和医德医风教育，强化医疗安全意识，不断更新药剂人员的知识结构，增进工作人员的责任心，培养药剂人员良好的工作习惯，树立爱岗敬业的精神，建立适应本院实际工作的调配及规范服务条例，是预防处方调配差错最根本措施。

2、建立处方调配流程，合理调整药房布局

为减少和最大限度的避免由于个人因素造成的差错，今后医院应该创造条件将处方调配流程中的处方审核、配药、核对3个环节分为2-3个区域，使其每个环节相对独立，互不干扰，使处方的调配过程至少由2个人完成，从而有力杜绝了一张处方由一个人完成的人为因素造成的差错发生。

3、严格规范调剂操作规程

按调剂操作流程要求建立与之相适应的操作规程，严格执行“四查十对”制度，严守操作规程，并定期考核。对处方的审核、配药、核对发药进行明细分工责任到人，处方审核由药师以上职称的人员负责处方的审核和评估，看处方书写是否规范完整、用药是否合理、处方上的药品齐全，发生问题及时与医生联系，处方合格后再输入微机，核实划价收款是否正确，配药时按处方药品配齐，然后将处方和药品交给复核发药人员，核对发药时按处方核对，看所发药品是否正确，同时向患者说明药品的使用方法和注意事项；把药品交给患者时，要核对患者的姓名、年龄，及所持发票，完成整个调配过程。

4、加强对特殊药品、高危药品、易混淆药品的管理及归类，要求药剂人员熟悉摆放位置和相关规定。

5、规范规章制度，奖惩分明

落实各项规章制度，药剂人员在完成自己的岗位工作后在处方上及时签名或盖章，每月对处方进行抽查，检查处方书写是否规范，药剂人员的签字是否完整及时，检查复核人员是否在岗，发现问题及时解决。做到责任明确，奖惩分明，使处方差错降到最低。部门负责人负责每月组织人员对本月发生的差错事故认真分析讨论，分析发生的原因，提出防范和解决方法，完善各项规章制度,保证患者用药安全。