发药差错分析制度和改进措施

第一篇：发药差错分析制度和改进措施

红河州第四人民医院

发药差错分析制度和改进措施

科室要建立发药差错分析登记表，记录发药差错当事人姓名、发生差错的原因、类型、对差错的处理及措施。

出现发药差错时，科室负责人召集全科室人员，对此次差错事故进行分析，讨论。找出发药差错出现的原因；

1.发药人员责任心不强，注意力不集中，印象式发药，导致差错发生；

2.药品种类繁多，许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格等相似的药品，容易出现药品调剂差错；

3.药品在药架上摆放位置发生改变时，药师仍习惯从这个位置取药并不核对就发给患者，造成错误；

4.发药人员未做到“四查十对”，错写药品的用法用量，导致差错出现。

5.发药人员发药业务不熟悉，对药房药品的适应症、用法用量、规格等不能熟悉掌握。

四、根据发药差错性质分类，按一般差错和严重差错进行管理：

1.一般差错:错发药品，及时发现追回或未用于患者；未按处方发药，多发或少发药，经查出者；错发药品，患者已服用，但未造成身体伤害； 2.严重差错：错发药品，用于患者，对患者造成一定的身体损害；麻、毒、精神药处方错配、遗漏或超量或用法错误等已用于病人，未发生严重影响者；药品过期失效、发霉、变质者，已发用于病人者；分装药品错误、用法错误，已发用于病人者；发放假劣药品用于病人者。

五、药剂人员发生差错事故属一般差错者，登记差错，扣罚部分奖金，口头警告教育；属严重差错者，登记差错，做科内通报检查并扣发部分奖金；如发生的差错事故酿成医疗纠纷或造成医疗事故的，由药剂科和医务科处理，由当事人承担相应责任，全科组织学习讨论，并修订相关制度。

六、对此次差错事故提出整改措施；

1.加强药学人员医疗安全意识，增进工作人员的责任心；

2．加强对相似药品的管理及归类，并要求药师熟悉易混淆药品； 3.定期加强药学人员的业务学习。红河州第四人民医院药剂科

第二篇：差错分析制度和改进措施

差错分析制度和改进措施

一、为保证患者安全、有效、合理用药，杜绝发药差错事故再次发生，科室负责人在差错处理结束后，立即组织相关人员，就本次发药差错的发生，进行细致地分析，查找原因。

二、原因查明后，第一时间通报科室全体人员，并以文字形式张贴在醒目位置，并对相关责任人进行批评教育，从而引起相关人员的高度重视。差错分析原因及处理结果详细记录在差错事故登记本中。

三、调剂差错原因有多种，针对不同原因，立即进行整改。

（一）属于医生处方书写潦草、不规范的，与医师沟通解决。

（二）属于外包装、注射剂颜色等易混淆的药品，摆放时要分开位置存放，调剂时要仔细检查，避免发药差错。

（三）属于相关责任人注意力不集中造成的错误，对当事人进行思想教育，让其认识到自己的错误，杜绝此类事件再次发生。

（四）严格执行药品存贮制度，随时保持工作环境有序和整洁，处方药与非处方药；内服药与外用药彻底分开；易混淆药品、易挥发污染品、易燃品妥善处理，杜绝差错隐患。

四、严格遵照药品有效期管理制度，定期检查、登记、上报、处理，避免过期药品流入患者手中。

五、严格执行处方调配、复核发药双签字制度。加强药师自身素质和业务技能及规章制度的教育，增强其责任感，提高其业务水平和 1 能力。

六、药房负责人每月一次对药房工作环境、工作质量、规章制度执行情况进行全面的检查考核，并将检查结果及时反馈给有关部门。

第三篇：发药差错分类、原因及措施

一、差错类别

1.医师处方差错

2.药物品种差错（包装相似、药名相似）3.剂量剂型差错 4.数量差错 5.用法差错

6.发出过期、变质药品 7.错发患者

二、差错原因

1.医师处方原因：处方书写字迹潦草，相似药名混淆，使用不规范英文缩写，对用药政策不熟悉，对所用药不熟悉

2.药师原因：责任心不强，专业素质不高，处方审核不力，发药程序不规范（边配边发、同时接手多张处方等），超负荷工作，精神、身体状况不佳等 3.患者原因：患者催促，患者注意力不集中导致听错、少拿、错拿等 4.环境原因： 环境嘈杂，小孩吵闹，患者的催促和不断咨询等均影响药师的注意力

5.收费环节原因：患者拿有多张处方，但是只有某一张处方需要拿药时，收费员误将所以处方盖上“药费收讫”；患者要求某些药不要或减量，但收费员没标注；“已收费”盖章挡住药品规格等信息

6.管理原因：药品摆放位置经常改变，厂家变更，窗口设计不合理，药房布局不合理，效期药品清理不及时，药品乱摆、混摆，药品储存条件不合理，药房纪律松弛等

三、应对措施

1.行政管理措施：

组织每日检查、每周分析处方，对不合格处方及时通报相关部门； 加强药房纪律管理，严禁工作时间串岗、接听手机，降低外来人员与杂事干扰，最大限度降低个人因素造成的干扰；

健全监督考核，将每个岗位技术含量、工作强度、工作量量化，针对岗位制定严格措施，每月进行检查和讲评；

健全差错报告制度，与奖金挂钩，加大差错处罚力度； 2.教育培训措施：

编写《医院药品目录》、《医院制剂手册》；

编写《处方书写规范》、《常用药品别名通用名易对照手册》供参考学习； 定时排查，列出包装、读音、药品名相似易错药作为差错点，进行警示教育； 设立展板，摘录各重要和易混淆药物用法及注意事项，起随时学习、及时提醒作用；

加强药师专业知识学习，提高业务水平，定期进行业务考核；

加强药师责任心教育，从思想上提高药师对调剂、发药、核对重要性的认识，严格“四查十对”；

树立爱岗敬业精神，培养认真细致的工作作风；

3.服务流程干预措施： 实施双人核发制度； 实施凭号牌取药制度；

安装叫号系统，让患者在在候诊区坐等，减少窗口的拥堵现象； 4.技术改进措施：

全面改造药房设施，调整药位，按剂型、性质、保存条件分类分柜存放； 儿科用药单独摆放； 将包装相似药品分开摆放；

将治疗窗窄的药品标识“高危药品”，将易错药品货位上摆上“易混淆”、“新包装更换期”、“近效期”、“更换厂家”、“一品两规”、“一品两厂家”等辨别标签；

规范发药流程，将收方、调剂、审核3个过程相对独立，减少干扰； 药名相同、规格不同的药物，纳入统计药物管理； 加强与收费处的电话沟通，方便药房核对可能的错误； 加强库存管理，每周盘点药品，重点药品每日盘点； 建立药物咨询窗口，减少高峰期发药窗口前的拥堵现象；

严格发药交代，认真核查患者手中的交方流水号、患者姓名、写清用法用量，尤其是老年人要反复交代；

对于高危药品、特殊储藏条件、特殊用法用量的药品印发可填写备注的不干胶标识；

设立药品管理员，专职负责药品管理，定期检查药品外观、有效期等； 印制药品效期一览表；

发药窗口安装摄像装置，实施24小时监控，便于事后调查核对；

完善交接班制度，对新引进、厂家变更、不同厂家与规格并存、易混淆药品要反复交代，使每人及时了解对能出现的问题，保持警觉性；

与信息科合作，完善药学网络，发现发药错误能迅速查询详细信息，及时与患者及医师联系，采取规避措施；

定期进行患者问卷调查，了解服务满意度情况及存在问题；

对药库、药房的温、湿度进行检测，及时调整冰箱温度，室内温度、湿度；

合理安排药师工作时，保证其工作精力，减少由于疲劳所导致的发药差错； 适时安排窗口发药人员与后台调剂人员轮换，减少因长时间重复而“熟视无睹”造成的差错；

营造和谐的工作氛围，使同事之间保持良好的人际关系及良好的工作环境；

第四篇：发药差错报告制度

发药差错登记、报告制度

一、差错事故的种类

1、处方医师的错误医师由于不了解药名、剂量、规格、配伍变化、用法而书写错误处方，药剂人员未能检查发现，依照错误处方调配发药。

2、调配错误药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用法错误等。

3、标示错误药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、用量时发生错误。

4、管理混乱进药把关不严，药品贮藏不当，配发了过期、失效、霉变的药品等。

5、特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。

6、其他情况如擅离岗位，延误急重病人抢救时机等。

二、差错事故登记报告

1、各部门均应设立差错事故登记本。

2、凡发生差错事故，当事人应及时如实报告，隐瞒不报者，一经查出严肃追究。

3、每月向医务科报告医疗安全情况。

4、发生严重差错应立即报告医务科及院领导。

三、处方调剂差错事故处理办法

1．严格执行“四查十对”制度。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

2．药剂人员在发生差错事故后，应及时采取补救措施，尽可能减轻差错事故造成的后果，同时向科室负责人报告，严重的差错事故应及时向医务科及分管院长报告，以便及时处理，减少损失。

3．建立差错事故登记制度，药房负责人是第一责任人，应认真如实登记差错事故，要认真履行职责。组织人员每月对本月发生的差错事故认真分析讨论，分析发生的原因，提出防范和解决方法。

4．对于发生的差错，如能及时发现，并及时更正，未发生不良后果的，登记后，给予当事人口头警告。

5．发生差错事故，当事人未能及时发现，被临床科室检查发现，当事人应积极主动与临床

科室联系，及时采取补救措施，登记差错并进行相应处罚；造成药品损失的，另由当事责任

人等价赔偿。

6．发生的差错事故，酿成医疗纠纷或造成医疗事故的，按医院的有关文件规定处罚，由当

事人承担相应责任。

四、发药差错分析制度

1、调剂人员责任心不强发生差错某些调剂人员责任心不强，作风松懈，调剂时说闲话，注意力不集中，印象式发药，加之现在药品种类繁多，新药不断推出，各种药品商品名繁多，如果对药房药品的规格剂型、用法用量、适应症及商品名和通用名不能熟悉掌握，又没有良

好的工作习惯和责任心，从而导致调剂差错，这是发生差错原因的重要原因之一。

2、处方调剂未按操作规程完成医院药剂调配人员在处方调配过程中，从处方审核→配药

→核对发药往往由一个人完成，个人的行为过程由于惯性思维误区就很难发现自己在某个环

节上的差错，这也是处方调剂差错的主要原因。

3、医生处方不规范，审核处方未严格把关由于某些医师处方书写规范性差，将药物名称、剂量、剂型、规格、用量、给药途径、给药次数未写清楚或写错。导致药品错发，从而发生

差错。有时甚至发生收款划价差错，造成不良影响。

4、药品未按规定摆放有时药房药品未按规定摆放，如将不同用途的药品混放，外包装相

似的药品混放，商品名和通用名相似的药品存放在一起，调剂人员调剂时未认真核对而发生

差错。

五、预防处方调剂差错事故发生的措施

1、首先要提高药学人员专业技术水平，培养药学人员爱岗敬业精神。医院药剂科要定期对

药学人员进行安全法规和医德医风教育，强化医疗安全意识，不断更新药学人员的知识结构，增进工作人员的责任心，同时培养药学人员良好的工作习惯，树立爱岗敬业的精神，建立适

应本院实际工作的调配及规范服务条例，是预防处方调配差错最根本的措施。

2、建立处方调配流程，合理调整药房布局。为减少和最大限度的避免由于个人因素造成的差错，今后医院应该创造条件将处方调配流程中的处方审核、配药、核对3个环节分为2-3

个区域，使其每个环节相对独立，互不干扰，使处方的调配过程至少由2个人完成，独立值

班时要进行双签字核对，从而有力杜绝了一张处方由一个人完成的人为因素造成的差错发

生。

3、严格规范调剂操作规程。按调剂操作流程要求建立与之相适应的操作规程，对处方的审核、配药、核对发药进行明细分工责任到人，处方审核由药师以上职称的人员负责处方的审核和评估，看处方书写是否规范完整、用药是否合理、处方上的药品齐全，发生问题及时与医生联系，处方合格后再输入微机，核实划价收款是否正确，配药时按处方药品配齐，然后将处方和药品交给复核发药人员，核对发药时按处方核对，看所发药品是否正确，同时向患者说明药品的使用方法和注意事项；把药品交给患者时，要核对患者的姓名、年龄，及所持发票，完成整个调配过程。

4、规范规章制度，奖惩分明。落实各项规章制度，每个工作人员在完成自己的岗位工作后在处方上及时签名或盖章，每月对处方进行抽查，检查处方书写是否规范，岗位人员的签字是否完整及时，检查复核人员是否在岗，发现问题及时解决。做到责任明确，奖惩分明，使处方差错降到最低。

第五篇：门诊药房发药差错分析

门诊药房发药差错分析

【摘要】 调剂是门诊药师直接面向患者的工作岗位，药品发放差错会直接导致用药的安全隐患，因此防止药品发放差错是安全进行药物治疗最基础的保证。

【关键词】 发药差错 表现 原因 防范措施

门诊药房是药剂科工作的第一线，调剂是药师开展药学服务的基础工作，我院是一个二甲医院，门诊药房处方量在600-700多张，两个窗口同时发药，如果不小心发错了药，就会造成不好的影响，因为我们服务的对象是各位患者，由于他们的专业知识有限，不能对所发放的药品进行有效的检查，而药品发放差错会直接导致用药的安全隐患，使治疗失败，严重时还会造成药害事故。为防止药品发放差错，现对发药差错的各种表现、原因及防范措施加以分析。

一、发药差错的各种表现

1.1药品漏发、多发 发放的药品数量上错误，有的药品处方为两盒，只发放了一盒，有的药品处方为一盒，而发放了两盒或两盒以上。

1.2药品错发 这是较为严重的错误，有的为药品规格发放错误，如银杏达莫注射液，有10ml、20ml两种规格，如将20ml 发为10ml使用；有的为药品品种发放错误，如辛伐他汀发为与之包装相似的普伐他汀；有的为药品剂型发放错误，把注射剂发为片剂；有的为用法错误，外用药当成口服药发放；有的发放对象错误，张三的药品发给李四等。

二、发药差错的原因 2.1调配错误

2.1.1药品包装相似 生产厂家相同的药品，如陕西步长出厂的稳心颗粒和脑心通颗粒，包装颜色、大小、印刷字体都极为相似，码放药品时就发生错误，所以造成调配错误。

2.1.2 药品名称相似 有的药品名称相似，如安中片和安乐片，但二者药理作用相去甚远。药师稍有含糊，就会造成调配错误。

2.2工作中精神不集中 药师在工作中态度不严谨，说笑打闹，接电话等行为导致注意力不集中，也是发药差错的重要原因。

三、发药差错的防范

3.1加强劳动纪律，提高业务水平调剂是药师直接面向患者的工作岗位，提供正确的处方审核、调配、复核和发药是对药物治疗最基础的保证[1]，也是药师工作中最重要的内容，是联系、沟通医、药、患最重要的纽带。药师应加强劳动纪律，端正工作作风，上班时间应避免或减少接听电话、聊天等与工作无关的事情，避免干扰造成差错。药师的工作态度要科学严谨，把广大患者的用药安全提高到一个新的认识，认真学习专业知识，提高业务水平，及时掌握药品信息，在正确调剂的前提下，努力实现把调剂工作由“具体操作经验服务型”向“药学知识技术服务型”的转变。

3.2促进药品码放管理，提高调配准确性 药品的正确码放有利于药品的调配，在实际工作中，只允许受过训练并经授权的药学人员往药品货架上码放药品[2]，相同品种而不同规格的药品分开码放，包装相似或读音相似的药品分开码放，在易发生差错的药品码放位置上，可加贴醒目的警示标签，以便药师在配方时注意。

3.3建立复核发药制度，提高发药准确性 复核发药是防范发药差错的重要措施。传统发药模式是集审核、调配、复核、发药为一人，难免出现凭印象发药现象，有错误也不易察觉。随着门诊药房工作量的增加，复核发药势在必行。杜绝一人既调配又发药的同时，应当保证调剂人员。一名发药药师应配备两名调配人员。调配药师接到处方，经过“四查十对”后，先通过电脑进行处方审核，包括药名、药品数量、规格、剂型等，如有差错立即纠正，这是通过电脑一对处方。调配时，药师通过处方调配药品，然后把所调配的药品再和处方核对，做到通过药品二对处方。调配完毕，交于发药药师。要使差错不出门，发药药师必须再次认真全面地审核一遍处方内容，逐个核对处方与调配药品、规格、剂量、用法、用量是否一致，逐个检查药品的外观是否合格（包括形状、色、嗅、味和澄明度），是否在有效期内等，确认无误后方可发药。通过人员复核处方药品，这是三对处方。一旦出现差错事故，在积极进行补救措施的同时，应及时查找出现问题的环节，分析原因，建立差错登记，集体学习讨论，总结教训，杜绝再次发生类似错误。总之，建立复核发药制度，可提高药品发放的准确性，有效地扼制差错事故的发生。同时，门诊药房要科学安排工作人员的负荷，避免疲劳造成差错；药剂科人员应定期、轮流担任各个岗位的工作。3.4医师处方要用通用名 《处方管理办法》明确规定：医师开具处方应使用经批准并公布的药品通用名、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。化学药品的品种很多，名称各异，使用药品通用名，在一定意义上还可有效地区分与原来习惯用名相似的药品，如他巴唑（甲巯咪唑）和地巴唑、消炎痛（吲哚美辛）和消心痛（硝酸异山梨酯）等。

3.5建立首问负责制 在工作中，无论所发生的差错是否与己有关，第一个接到患者询问、投诉的药师必须负责接待患者或其家属，就有关问题进行耐心细致的解答，并立即处理或向上级药师报告，不得推诿和逃避患者家属的询问和投诉，以免事态的进一步扩大。

安全合理地使用药品，是治疗疾病的物质基础，是支持医师诊断的基础保障。因此，我们一定要从根源上杜绝发药差错，为人民群众的健康保驾护航。

参考文献

[1]张石革.全国执业药师继续教育教材.北京：中国中医药出版社，2007：322.[2]张石革.药学综合知识与技能.北京：中国中医药出版社，2007：42