门诊药房常见发药差错及防范措施论文

第一篇：门诊药房常见发药差错及防范措施论文

门诊药房常见发药差错及防范措施论文

【摘要】目的：防范门诊药房发药差错，杜绝药疗事故发生。策略：从药品、药师等方面分析门诊药房常见调剂差错，并采取相应的防范措施。结果：确保患者用药安全、合理、有效。结论：提高药剂人员的服务水平，查找不安全因素，确保为患者提供安全有效的药学服务。

【关键词】门诊药房；发药差错；防范措施

1007-8517（2014）19-0132-01

门诊药房是医院面向社会服务的一个重要窗口，它的优劣不仅在某种程度上反映了药剂科人员的素质和专业水平，而且直接影响到医院的医疗质量和社会声誉。如何减少差错及事故的发生是提高医疗质量、防止纠纷的重要因素[1]。

1资料与策略

收集我院2013年1月至12月门诊药房发药差错登记，共记录39例。对记录在册的理由进行分析并归类，报告如下。

2结果

2.1名称相似的药品差错此类差错有6例，占差错的15.4%。名称相似的药品很多，如依那普利与贝那普利，辛伐他汀与洛伐他汀，药师在没有仔细核对处方的情况下，急于调配药品造成发药差错。

2.2同种药品不同规格的发药差错此类差错有8例，占差错的20.5%。如红霉素肠溶胶囊0.125g和红霉素肠溶胶囊0.25g；阿奇霉素0.5g和阿奇霉素0.25g，若药师调配药品时，不仔细核对药品规格，很容易出现差错。

2.3有效成分相同，剂型不同的药品差错此类差错有10例，占差错的25.6%。如盐酸左氧氟沙星胶囊和盐酸左氧氟沙星片，头孢克肟分散片与头孢克肟颗粒等。药师在调配药品时，不仔细核对药物剂型，易引发差错。

2.4包装相似药品差错此类差错有5例，占差错的12.8%。这种情况多出现于同一厂家生产的药品，如我院有某厂家生产的依巴斯汀和爱普列特，这两种药品其作用完全不同，但外包装大小和颜色都极为相似，极易发生药品差错。

2.5药品数量差错此类差错有10例，占差错总数的25.6%。由于药师劳动强度大，易发生疲劳感，容易把处方中同时存在多种药品的数量看串，发生投药差错。

3讨论

药师有时因劳动强度过大，遇到患者较多的高峰时段，药师易产生从速心理，不仔细核对处方，单人发药，不实行双复核制度，把药品直接投出窗口，既容易造成错发药品，又容易导致患者之间取错药品。同时长时间工作易产生大脑疲劳，在疲劳工作状态下导致药品调配差错。外界干扰，药师调配药品时，外界环境吵杂，药师之间相互聊天，患者之间聊天，患者咨询理由等，都会分散药师注意力，导致调配差错。药师工作不熟练，责任心不强，马虎大意，随意摆放药品，发药时没有仔细逐一核对，易造成错发。

4防范措施

4.1严格制度健全各项规章制度，严格执行“四查十对”制度，制定药品调配操作规程。好的工作程序对用药安全至关重要，如果药房调剂程序做得足够规范，调配、核对、发药各司其职，那么处方调剂出现差错就会比之前呈几何倍数下降[2]。

4.2实现药物一品双规在药品多元化的今天，应落实药物一品双规制度，不得随意增加药物的品规数量，从而减少药品调剂差错的发生。

4.3加强药师培训，提高风险意识在调研中发现，新聘药师和实习学生，发生差错占半数以上，因此，药师岗位培训是提高业务水平的重要手段[3]。全体药剂人员要认识到错发药品的后果和危害性，在发药之前要认真审核处方，不要同时调配多张处方，加强责任心，培训认真细致的工作作风，严格执行双人复核制度，不仅保证患者用药安全，同时也是减少药患纠纷的必要措施。

4.4减轻工作压力，合理安排窗口人员配备超负荷的工作使药剂人员神经处于高度紧张的疲劳状态，尤其在患者较多的高峰时段，应合理配备窗口人员的数量，开设药物咨询窗口，专门解答患者用药理由，保证药品调剂人员的精力，避开因疲劳、忙乱工作而导致的药品调配差错。

4.5合理摆放药品，建立警示标志按药理作用将药品进行分类，摆放药品时要确保品名与货架上的标签严格对应（药名、规格、生产厂家）[4]，把外观相似容易错发的药品分开摆放，高危药品单独存放。将高危药品、易混淆的药品、近效期药品等建立醒目标志。

4.6建立发药错误登记、报告制度对发药时出现的各种差错，当事人应及时如实报告，发生严重差错应立即上报上级职能部门及分管领导，并应设立差错事故登记本以及时登记差错。在定期学习中进行分析、总结，以避开相同的差错事故的再次发生。

5小结

随着卫生体制改革的不断深入，医疗技术的不断发展，新的技术和新的药物也不断的出现，患者对医院要求越来越高，包括对门诊药房的服务也提出了更高的要求。我们必须提高对药剂人员的服务水平，加强对专业知识的培训，加强对工作技能的提升，加强药品质量的各项管理，查找到任何不安全的因素，确保为患者提供安全有效的优质药学服务[5]。确保用药的安全性、有效性与经济性，同时提高药师的社会地位，体现药师的社会价值。

参考文献

[1]薛玉华，杨乃华.谈某院门诊处方差错及防范措施[J].中国医药指南，2011，9（21）：379-380

[2]许虹娟.西药房中确保发药准确的分析[J].临床合理用药，2013，6（11）：95-96

[3]栾潇潇，陈珲，李星，等.门诊药房调配差错理由分析及干预措施讨论[J].中国药物应用与监测，2013，10（2）：115-116

[4]斌兰.门诊药房发药差错的理由分析及防范[J].中国药事，2013，27（10）：1108-1109

[5]唐巧萍，王彦东.门诊药房差错理由分析及防范措施[J].包头医学，2013，37（4）：251-252

第二篇：门诊药房发药差错分析

门诊药房发药差错分析

【摘要】 调剂是门诊药师直接面向患者的工作岗位，药品发放差错会直接导致用药的安全隐患，因此防止药品发放差错是安全进行药物治疗最基础的保证。

【关键词】 发药差错 表现 原因 防范措施

门诊药房是药剂科工作的第一线，调剂是药师开展药学服务的基础工作，我院是一个二甲医院，门诊药房处方量在600-700多张，两个窗口同时发药，如果不小心发错了药，就会造成不好的影响，因为我们服务的对象是各位患者，由于他们的专业知识有限，不能对所发放的药品进行有效的检查，而药品发放差错会直接导致用药的安全隐患，使治疗失败，严重时还会造成药害事故。为防止药品发放差错，现对发药差错的各种表现、原因及防范措施加以分析。

一、发药差错的各种表现

1.1药品漏发、多发 发放的药品数量上错误，有的药品处方为两盒，只发放了一盒，有的药品处方为一盒，而发放了两盒或两盒以上。

1.2药品错发 这是较为严重的错误，有的为药品规格发放错误，如银杏达莫注射液，有10ml、20ml两种规格，如将20ml 发为10ml使用；有的为药品品种发放错误，如辛伐他汀发为与之包装相似的普伐他汀；有的为药品剂型发放错误，把注射剂发为片剂；有的为用法错误，外用药当成口服药发放；有的发放对象错误，张三的药品发给李四等。

二、发药差错的原因 2.1调配错误

2.1.1药品包装相似 生产厂家相同的药品，如陕西步长出厂的稳心颗粒和脑心通颗粒，包装颜色、大小、印刷字体都极为相似，码放药品时就发生错误，所以造成调配错误。

2.1.2 药品名称相似 有的药品名称相似，如安中片和安乐片，但二者药理作用相去甚远。药师稍有含糊，就会造成调配错误。

2.2工作中精神不集中 药师在工作中态度不严谨，说笑打闹，接电话等行为导致注意力不集中，也是发药差错的重要原因。

三、发药差错的防范

3.1加强劳动纪律，提高业务水平调剂是药师直接面向患者的工作岗位，提供正确的处方审核、调配、复核和发药是对药物治疗最基础的保证[1]，也是药师工作中最重要的内容，是联系、沟通医、药、患最重要的纽带。药师应加强劳动纪律，端正工作作风，上班时间应避免或减少接听电话、聊天等与工作无关的事情，避免干扰造成差错。药师的工作态度要科学严谨，把广大患者的用药安全提高到一个新的认识，认真学习专业知识，提高业务水平，及时掌握药品信息，在正确调剂的前提下，努力实现把调剂工作由“具体操作经验服务型”向“药学知识技术服务型”的转变。

3.2促进药品码放管理，提高调配准确性 药品的正确码放有利于药品的调配，在实际工作中，只允许受过训练并经授权的药学人员往药品货架上码放药品[2]，相同品种而不同规格的药品分开码放，包装相似或读音相似的药品分开码放，在易发生差错的药品码放位置上，可加贴醒目的警示标签，以便药师在配方时注意。

3.3建立复核发药制度，提高发药准确性 复核发药是防范发药差错的重要措施。传统发药模式是集审核、调配、复核、发药为一人，难免出现凭印象发药现象，有错误也不易察觉。随着门诊药房工作量的增加，复核发药势在必行。杜绝一人既调配又发药的同时，应当保证调剂人员。一名发药药师应配备两名调配人员。调配药师接到处方，经过“四查十对”后，先通过电脑进行处方审核，包括药名、药品数量、规格、剂型等，如有差错立即纠正，这是通过电脑一对处方。调配时，药师通过处方调配药品，然后把所调配的药品再和处方核对，做到通过药品二对处方。调配完毕，交于发药药师。要使差错不出门，发药药师必须再次认真全面地审核一遍处方内容，逐个核对处方与调配药品、规格、剂量、用法、用量是否一致，逐个检查药品的外观是否合格（包括形状、色、嗅、味和澄明度），是否在有效期内等，确认无误后方可发药。通过人员复核处方药品，这是三对处方。一旦出现差错事故，在积极进行补救措施的同时，应及时查找出现问题的环节，分析原因，建立差错登记，集体学习讨论，总结教训，杜绝再次发生类似错误。总之，建立复核发药制度，可提高药品发放的准确性，有效地扼制差错事故的发生。同时，门诊药房要科学安排工作人员的负荷，避免疲劳造成差错；药剂科人员应定期、轮流担任各个岗位的工作。3.4医师处方要用通用名 《处方管理办法》明确规定：医师开具处方应使用经批准并公布的药品通用名、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。化学药品的品种很多，名称各异，使用药品通用名，在一定意义上还可有效地区分与原来习惯用名相似的药品，如他巴唑（甲巯咪唑）和地巴唑、消炎痛（吲哚美辛）和消心痛（硝酸异山梨酯）等。

3.5建立首问负责制 在工作中，无论所发生的差错是否与己有关，第一个接到患者询问、投诉的药师必须负责接待患者或其家属，就有关问题进行耐心细致的解答，并立即处理或向上级药师报告，不得推诿和逃避患者家属的询问和投诉，以免事态的进一步扩大。

安全合理地使用药品，是治疗疾病的物质基础，是支持医师诊断的基础保障。因此，我们一定要从根源上杜绝发药差错，为人民群众的健康保驾护航。

参考文献

[1]张石革.全国执业药师继续教育教材.北京：中国中医药出版社，2007：322.[2]张石革.药学综合知识与技能.北京：中国中医药出版社，2007：42

第三篇：药房差错原因分析及防范措施

药房差错原因及防范措施

近年来，医疗纠纷在不断增加，赔偿金额在不断上升。这一方面说明群众的法制观念、自我保护意识在不断增强；另一方面也对医务人员提出了更高的要求。作为医院药房工作人员如何避免与己有关的医疗纠纷的发生，是值得每一位药剂人员共同研讨的大问题。

药房发生差错，从表现形式看有轻有重，轻的不易觉察，如把多酶片错发成酵母片；重则可引起病人死亡，如把氯化钾针错当成外观相似的碳酸氢钠针发出。药房差错的最终结果一是给病人及家属带来不必要的伤害和不必要的经济负担，延误治疗；二是有损病人对医院的信任感，影响医院和医护人员声誉，给医院带来不必要的经济损失。作为药房工作人员，要充分认识出现药品差错的危害性，提高遵守岗位职责的自觉性，树立对病人高度负责的责任心，逐步培养耐心细致的工作作风，这样在药房调剂工作中才能少出错、不出错。

本人结合自己二十多年来从事医院药房调剂和药房管理的工作实际，认为引起药房差错的具体原因主要有以下几种：

脱岗

尤其是中午、晚上一个人单独值班时，假若来了急诊病人，急需抢救药品，这时找不到药房值班人员，肯定耽误抢救，所以，脱岗毫无疑问会造成责任事故。

对策：值班人员一定要坚守工作岗位；接班前吃饭，接班后不得私自外出吃饭；值班时不得外出办私事。上厕所或者是到药库领取药品（应当是正常上班时间准备好各种药品，不应当一人单独值班时间去领取药品）那几分钟，也应与有关人员或急诊室医生打招呼。

值班人员心情不好或疲劳

当值班人员心情不好，如和家人、邻居生气或家中有病人，或亲人过世，思想过度悲伤，这些都有可能会给病人拿错药。疲劳情况主要发生在科室有人请假，其他人员连续几天值班，休息不好，或下班后家中有私事影响了休息和睡眠，上班时迷迷瞪瞪，这时极易发错药物。

对策：一是心情不好时不要值守发药窗口，必要时可调班休息；二是下班后注意休息。有些人下班后打牌、打麻将玩通宵，第二天再上班，就可能会发生差错。当晚上要值夜班时，下午最好休息１~２小时，以保持晚上有充沛的精力。

上班时间会客

一边发药，一边和朋友、熟人闲聊，三心二意，这也是导致发错药物的常见原因。

对策：严格劳动纪律，上班时间不会客，非药房工作人员严禁到药房闲聊。

看电脑发药

目前不少医院药房采用电脑管理，其软件各有不同。一般情况是药房人员看方输入，电脑自动划价。发药时一般先从电脑调出处方核对一下，然后按方发药。但有个别司药人员可能不仔细核对处方而凭电脑发药，如果输入时一旦有误，必然导致发药错误。

对策：从电脑调出核对处方以后，发药时仍然要严格按处方上书写的，一样一样调剂。这样做即便是输入有误，但最终不至于发药错误。只凭电脑或凭记忆发药必须杜绝。

医生书写潦草

外行人常把医生的处方称之为“天书”，说明目前普遍存在医生处方书写不规范的问题。但作为药房工作人员必须对医生处方准确无误地识别，绝对不能凭推敲判断调剂处方。前几年河南省登封市发生一起药店工作人员“车马不分，致人死命”事件，就是医生处方书写不规范，调剂人员错把“车前子”当“马前子”发出，结果造成病人服药后死亡。另外，有部分医生开方用不规范英文缩写或自编代码，这也给药房调剂增加了难度。

对策：药房人员要和医生密切联系，督促医生正确、规范书写处方。一旦有弄不清楚的处方，千万不可“估计”调配，一定要和处方医生取得联系，弄清楚以后再行调配。对于医师所开规范英文缩写，每一个调配人员必须熟练掌握，掌握不住，不准值守发药窗口。必要时要对照工具书进行核对，无误后再行调配。对于一些易于记混的缩写代号或自编不规范缩写，要求医生杜绝使用。

医生开错处方，药房未能及时识别

医生在处方时由于种种原因有可能将药物的名称、剂型、含量、用法、用量、给药途径、给药次数、药物浓度等写错，这方面虽然主要责任在医生，但作为一名药师，如果未能及时识别，而是按错误处方调配，最终仍有不可推卸的责任。这方面例子很多，工作中也很常见。如把地巴唑开成他巴唑，把阿托品含量0.5mg错开成0.5g，不写药物剂型、把只限肌注的药物作静注，把一日二次开成一日三次，液体中加入氯化钾的浓度高于0.3%等。某医院曾发生一起医生给一患儿使用丁胺卡那霉素超过药典规定剂量，最后患者发生耳聋，家属要求医院巨额赔偿事件。医生开错处方另一类型是把有配伍禁忌的药品合用，如葡萄糖酸钙注射液和强心苷类注射液合用，一张处方同时开两种氨基糖苷类抗生素，酵母片和磺胺类药物合用等等。另一类错误处方是给患某一种疾病的患者开禁用的药物，如孕妇禁用某些峻下类药物和有致畸作用的药物；肝脏病患者要慎用利福平、异烟肼等有肝毒性的药物；肾功能有损伤的病人禁用有肾毒性的头孢类抗生素；气管炎患者禁用心得安；七岁以下患儿禁用四环素类药物；十二岁以下儿童禁用氟喹诺酮类药物等等。

对策：药房人员要正确识别医生开错的处方，自己必须有扎实的药学理论基础，必须加强业务学习，对常用药物的名称、别名、含量、用法用量、使用注意事项、配伍禁忌、病种禁忌都较熟练地掌握，这样才能及时识别医生处方中的错误。一旦发现医生处方中有误，必须和医生联系，由处方医生更正，药房人员不得擅自更改医生处方。

药名相近的药物、外观相近的药物调配错误

如利血平与利血生、地巴唑与他巴唑、降压灵与降糖灵、菌必治与淋必治、心痛定与消心痛、复方氨基酸与支链氨基酸等药物，药名相近，易调配错误；氯化钾针与碳酸氢钠针、土霉素与酵母片等，这些药品外观相近，在药房都有可能发生调配错误。

对策：调配这些药品时要特别注意，仔细核对处方与药品标签。另外，把这些易混药品分开摆放，不要放在相邻位置，可减少调配错误的发生。

特殊用法交代不清

如ＰＰ粉，是妇科常用药物，应配成1:5000的浓度外洗阴部。但对于一些农村妇女，由于文化水平不高，有的又羞于多问，极易发生错误。据报道，有将其内服的，有将其直接外用的，有配液浓度不准（多为过浓）的，这些都会给患者造成用药局部的腐蚀伤害。加之该药多为药房自己分装，小包装上无详细使用说明，一旦出现使用后伤害，病人有可能追究药房人员没有交代清楚用法用量的责任。

对策：除发药时口头交代清楚用法用量外，使用专用外包装袋，外包装袋上必须印上详细用法用量。对瓶内加有干燥剂的药品要口头交代瓶内有干燥剂，并说明“干燥剂不可内服”；有些药品用法特殊，如“用时需摇匀”；阿托品眼药水点眼时需压迫内眵（大眼角）；利福平、白内停等眼药水用前需将药片放入溶媒中溶解后方可使用等，这些发药前都需特别交代。

药品过期、变质

超过有效期的药品属于法定劣药，严禁发出。一旦发出，病人使用后无论是否造成伤害，病人都有权利追究药房人员的责任。有些过期药品使用后易引起不良反应，如过期的四环素可引起恶心、呕吐、蛋白尿、酸中毒、糖尿、氨基酸尿等症状。药品变质指的主要情形有药片裂片，胶囊霉变，注射剂发生渗析、变色、长霉，乳膏剂发生油、水分层等。某医院近年连续发生两起药房人员发出的大瓶输液中有絮状物事件，偏巧又遇上加药护士没有仔细检查就给病人输上了，结果患者输液过 程中自己发现药中有絮状物，尽管护士立即更换了液体，没有给病人造成明显身体伤害，但病人拒不交出所用变质药品，并扬言要到新闻媒体告发。医院怕影响声誉只好赔款私了，第一次赔款2000元，第二次病人索要20万，经双方讨价还价最后赔了2万元，但病人要求对变质药液造成的“远期”危害保留继续索赔的权利。

对策：药房工作人员要严格遵守药品先进先出的一般操作规程，严防发出过期、变质药品。药房工作人员要经常对药品进行检查，查看是否有过期失效、霉烂变质的现象。现行药库电脑管理系统，一般都有效期药品警告程序，药品一旦过期没有用完，电脑会提醒操作人员。因此要充分利用电脑这一功能，一旦发现药品过期或霉烂、变质，要毫不怜惜、毫不犹豫地销毁，否则造成的损失有可能会比报损药品高得多。输液中出现絮状现象多是输液瓶在运输中碰撞出现裂纹以致污染的结果，药房人员往往由于发药繁忙而忽略对大输液质量的检查，只要逐一检查，差错就会降到最低程度。

发错了患者

这种情况多发生在取药病人集中的时段，再碰上两个病人名字相近或相同时，就更容易出现发药错误。

对策：发药病人多时要维护好秩序，让病人排队取药；调配处方时调配好一张再接第二张；发药时一定要看清病人姓名，叫名发药。必要时还要询问病人什么病、在哪科就医，以确保发药无误。

用空药瓶装零药

目前药房发出的零药多采用印制的纸质服药袋分装，药物容易受潮。这些分装药发出后患者常要求“找个空药瓶装”，这时有些年轻司药人员会随便找个空药瓶递给患者让其使用。患者也许当时会记住药瓶与药“内外不是一家”，但时间长了有可能忘记，而按照药瓶上的说明服药，这必然会造成服药差错。

对策：给患者尽量找原装药瓶装零药，实在是找不到原装瓶用其他空药瓶时，一定要把上面的标签撕掉，然后再手与一个标签贴上，并注明药品名称、用法用量、效期等重要内容。

分装药袋上用法用量等书写潦草

如把“1”写得像“7”，把“1/2片”（最好写成“半片”）写得像“一次2片”，这些都会引起病人服药错误。

对策：书写药袋一定要工整，发药时再让病人看一下，确定他是否能看得懂，看不懂或理解错误时立即纠正。

出现差错后没有及时采取措施，以至造成更严重的后果

对策：出现差错后千万不能设法掩盖，幻想蒙蔽过关。正确的处理办法是先不要考虑个人得失，应争分夺秒，尽可能早地找到患者进行更正。几年前河南一家省级大医院在河南电视上登紧急启示，寻找一名取错药的患者；前几年北京一家药店的年轻营业员给病人发错药，他在报纸上及时刊登紧急启示，寻找患者。这些事例最后都得到了患者的谅解，受到了社会舆论的好评。

另外，调配处方时应严格操作规程，严格执行核对制度，至少要有核对步骤，即自己调配，自己核对，不经核对药品不得发出。对于病人因种种原因退回药房的药品要逐一核对，对字迹不清者、病人在院外自己购买的药品拒绝退回药房。所退药品经核对无误后方可与库存药品放在一起。这些都是减少药房发药错误的必要措施。

药房工作既是十分辛苦的工作，又是责任重大的工作。只有刻苦学习业务知识，养成认真、细心的工作作风，时刻把病人的安危放在心上，才能让医疗纠纷远离药房。

第四篇：门诊药房差错原因及对策

门诊药房差错原因及对策

门诊药房是医院直接面对患者、开放性的服务窗口。肩负着就诊患者的处方调配及各科室所需药品的供应工作。是体现医院整体服务水平的一个重要岗位。门诊药房的服务质量不仅映了药剂科的整体管理水平、人员素质、专业水准，而且直接影响到医院的医疗质量和声誉等。故对门诊药房投药差错原因进行分析．有利于增强药师的责任心和服务意识。对防止药品差错的发生起着重要作用。1药品差错的类型

1．1剂量差错处方剂量与包装药品剂量不一致时，药师需拆算，注射剂的g、mg与支，口服药的g、mg与片的拆算均易引起误差。如治疗高血压的洛汀新有l0mg和5mg两种规格．如果病情轻的患者一次服用剂量较大的药品时就会造成降压迅速引起副作用。

1．2剂型差错如将“达克宁栓”发成“达克宁霜”；“酮康唑片”发成“酮康唑霜”。治疗慢性结肠炎的“柳氮磺吡啶”有片课剂和栓剂2种．栓剂是药物经直肠接吸收，对肝脏、胃肠副作用小，如将栓剂错法成片剂．将达不到应有的治疗效果。

1．3数量差错取药高峰时，药师可能会同时接收几张处方。不仔细核对姓名和药名而造成多或少发药。尤其是调配大处方时．拿到一种药品就摆放窗口一种，在药师拿下一种药品时，病人会以为药已配齐而离开。

1．4药品相似造成的差错如将“潘生丁”的英文名“Persantin”看成“胃复安～Paspertin”。将“克林霉素”错看成“克拉霉素”。克拉霉素属于大环内酯类．与克林霉素的抗菌谱有所差异．错看则很有可能达不到治疗效果。

1．5外观包装相似造成的差错一般同一生产厂家生产的药品除标签不同外，均采用统一包装。若药剂人员疏忽。可能把“皮炎平霜”错看成“皮康霜”。如将眼科用于冲洗的“硼酸水”错看成“冰醋酸”，就会导致病人受到伤害。1．6处方书写错误

医师所开处方有误或者由于书写潦草产生差错。如将“他巴唑”错写成“地巴唑”．由于是治疗不同病症的药物。若错用其后果不堪设想。“立复汀”喷鼻外用制剂，而“立复丁”为抗消化性溃疡针剂，不仅发音极为相似．而且容易写错。如写不清楚就会发生差错。1．7分发过期或变质的药物差错药品均具有有效期限。当药物超过有效期或库存时间过长可发生霉变，如将过期或变质药品发给病人。易造成严重后果．如把变质、失效的四环素发给病人。可因肾小管再吸收功能被抑制而引起：恶心、呕吐、蛋白尿、中毒糖尿等症状。1．8习惯印象造成的差错某些药品的剂量、常用量恒定，因患者病情变化而改变剂量时，不认真核对处方。仍按惯例就会出错。药品摆放位置变动时，药师仍按习惯取药也不认真核对而造成错误。如将头孢噻肟钠错发成头孢曲松钠

1．9 维生素B6注射液错发成维生素Bl注射液(前者能静注。而后者不能)等。2产生药品差错的原因

2．1医师方面①医师询问病情不详，造成错误用药。如未询问过敏史。而造成的患者过敏。⑦医师将药物剂量、剂型、用法、用量、给药途径、给药次数等指标写错或书写不规范。使调剂人员产生误解。③医师对某些药物特别是新药的用法用量配伍禁忌等了解不全面．造成一定程度上的用药盲目性。

2．2药师方面①工作特点：由于门诊药房工作量大任务琐碎，易使药师产生疲惫感，进而影响药品配发。另外。有时药师心理及生理健康状况欠佳工作时外界干扰等因素都是导致药品差错发生的原因。②业务水平：医药工业飞速发展，新药层出不穷，药品知识不断更新。药师在繁重琐碎的早常工作中消耗掉大部分精力。专业技术培训又不能满足新变化的需要，药师专业水平提高绶慢，特别是临床诊疗知识的缺乏。使其指导临床用药无所适从。③工作作风：门诊药房药剂人员必须严格执行操作规范及配方时要经过审阅、调配、复核、发药等程序的技术处理。才能完成配方发药过程。需掌握足够的药学专业知识，对处方的内容进行审阅．有无不合理的地方。如发现处方中有重复用药、配伍禁忌、老人和儿童剂量不妥等．应及时与医师沟通协商，如何修改或怎样通过改变给药顺序得以纠正．药师在医师患者中起到桥梁作用。在发出药品时，怎样向患者作详细的交待甚至包括在用药过程中可能出现的副作用及如何处理等，都应做到心中有数。应付起来才能得心应手。不按规则的自觉性，加强责任心。培养府细致的工作作风。加强医师与药师的沟通。不断交换药品疗效、价格等信息，发现问题应及时交换意见。对护士应经常驻进行岗位培训，掌握必要的药物基础知识，了解常用药物的配伍禁忌注意事项等。

2．3护士方面部分药品(如注射剂)是由护士负责给患者用药。护士负有核对及准确调配使用药品的责任。如果护士的工作出现漏洞，就有可能丧失发现错误的最后机会。或由于配伍禁忌使用不当等原因。造成不良后果。

2．4患者方面患者取药是就医过程的最后环节。此时患者已经经历了挂号、就诊、检查、交费等，身心已疲惫，易产生烦燥情绪．催促药师．也有可能导致药品差错发生．另外，老年患者、母亲带儿童取药时，常有少拿，错拿现象。3预防差错产生的对策 3．1制订必要的处方调配制度

①提倡处方朗读制度：接到处方时，必须看清处方的每一个字，通读处方，并且读出声音来，这样可以避免眼到心不到．大幅减少误看、漏看。②处方审核及双复核制度：审核处方要由具有一定资历的药师担任。审核处方必须和处方上的临床诊断结合起来，要审核医师所开药品是否和所诊断的疾病相符，处方上药品的用法用量是否和说明书或药典相符，处方上的药品有无配伍禁忌等。对有疑问的处方要及时和医生沟通。一个药师调配好的药品在发给患者前，要由另处一个药师复核所调配的药品是否和医师所开的处方相符。处方上的姓名性别年龄等项是否和患者相符。这就是双复核。发药时严格的查对制度是严防差错的必要措施。③药品拆零管理制度：调配过程中遇到有盒装药品必须拆零时。应把该盒药品的无标注重要信息的盒盖撕毁，对于拆零的瓶装药品则应集中摆放。这些措施可防止把已拆零的药品当成整盒(瓶)的药品误发给患者。④调配过程及调配环境管理制度：调配过程及调配环境无序，调配过程忙忙乱乱，调配环境杂乱无序是调配药品出错的一大因素。⑤药品摆放制度：为了防止取错药，药品上架要分类摆放，且必须保持药品的陈列整齐，严禁一排(列)药中有两种不同的药品或不同规格化的药品。药品摆放时对易于混淆的包装相似的药品不得摆放在一起；药理相反的药品不得摆放在一起；滴耳液与滴眼液不得摆放在一起；肌肉注射药和静脉注射药不得摆放在一起；外用药应有单独药柜摆放。不得和其它药品摆放在一起；不得随便移动药品摆放的位置。新药上架时要及时告知同事其品名。药理作用、上架位置等相关信息，并提醒注意与现有的某种药品想混淆。保证调配过程的有序进行及调配环境的整洁有序，也是防止差错的有效制度之一。一是接处方要有序。一张处方未调配完之前不允许接第二张处方；二是调配处方要有序。每取一种药品必须读出每盒(瓶)药的名称及规格，无论业务有多熟，都不允许仅凭对药品的印象取药，调配处方要按从左到右、从上到下的顺序调配，严禁踊跃调配处方；三是发药要有序，要遵循谁收处方谁发药，从哪个窗口进来的处方，该处方的药就要从哪个窗口发出去的原则。发药也应按药品在处方中的顺序发放。发药时如暂时无人来取药并且该处方的药品有需要特别交待的注意事项时，严禁在药品包装袋上注明患者姓名后放于窗台上让患者自行取走；四是患者也应有序，患者取药必须排队，忌一个取药窗口挤着一大堆人，这种情况加大了患者取错药的可能；五是工作环境应整洁有序。工作环境杂乱无序，处方随意摆放或已调配的同一处方的药品没有集中放在一起，极易造成漏发药给患者的情况。因此。要保持调配环境的洁。调配台不得摆放与调配无关的器物；已调配好的处方叠放整齐。并不得放于调配台；同一患者的药品调配好后必须用一篮子或别的适宜的容器盛放。这可避免把调配好的药漏发给患者的可能。实践证明，采取上述措施可大大降低差错事故发生率。3．2加强继续教育与培训丰富的药学基础理论知识和扎实的实践操作能力是保证处方调配质量的基础。药剂工作是一项技术性很强的工作．不是简简单单的照方发药，而是要经过审阅、调配、复核、发药等程序的技术处理。才能完成配方发药过程。需掌握足够的药学专业知识．对处方的内容进行审阅，有无不合理的地方，如重复用药、配伍禁忌、老人和儿童剂量不妥等。在发出药品时．怎样向病人作详尽的交代。甚至包括在用药过程中可能出现的副作用处理等，都应做到心中有数，应付起来才能得心应手。患者通过药剂人员的技术服务感觉踏实、放心。从而获得安全感、依赖感，消除对治疗放法、所用药物存在有疑虑的心理．增强战用疾病的信心。

3．3培养高度的责任心和严谨的工作作风树立“以病人为中心”的服务意识，培养高度的责任心和严谨的工作作风。这样才能自觉遵守各项制度和岗位职责，做到收方认真审核，配方复核仔细杳对，发药交代耐心细致；有效减少因疏忽造成的调剂差错。

3．4加强沟通与交流①药师与医生护士之间：与医务人员缺少交流一直被认为是导致药物治疗错误的因素。例如。当医师的处方不明确时，药师不去澄清．就很可能发生错误。医师处方不确切，就必须鉴别清楚才能继续工作。同样，如果护士在给药前询问病人有否过敏史并向病人介绍药品的用途与使用方法也有利于发现错误。“三人行必有我师”，为避免药物治疗错误的发生，药物使用权过程各环节的医务人员均应不耻不同。⑦药师与病人之间：发药前最后一次的安全核对应是对病人的指导。与病人交谈有利药师根据病人的状况核对药品与剂量，有利于药师发现在药物治疗过程中的错误。药师在将药品交给病人前与病人交谈．既强化了自己在病人面前的专业形象，又强化了错误的防范。③药师与药师之间：药师之间工作心得的交流可促进药师业务水平的提高。尤其是差错事故的经验总结和交流，可将他人的教训转化为自已的经验，对差错的预防起重要作用。4结语

保证病人用药的安全有效是每一位医务人员的神圣职责，药师是病人使用药物过程中保架护航的中坚力量。多项研究已经证明，在减少药源性损害方面，药师已经并且继续发挥着巨大的作用。疏忽和误解是造成差错的根本原因。疏忽常发生于注意力不集中时，而误解是因为无足够的知识或是由不正确的信息而导致。因此．加强制度建设。努力提高业务素质．树立“以病人为中心”的服务宗旨和严谨的工作作风是预防差错发生的根本保证。

第五篇：门诊药房发药差错的原因分析及其预防应对措施

门诊药房发药差错的原因分析及其预防应对措施

黄艳芬

云南省富宁县人民医院药剂科 663400

摘要：目的 减少药品调剂工作中出现的发药差错，提高门诊药房的服务水平，为患者提供高质量的医疗卫生服务。方法 通过总结分析门诊药房药品调剂工作中出现差错的各种因素，并制定有效预防应对措施。发药差错的原因有临床医师出现的差错、门诊药房管理因素、药师出现的差错、患者因素。预防应对措施包括完善药房管理、对药师进行教育培训、规范药品摆放、加强不合理处方的审核、重视发药交待和用药指导。结果 2012年全年未发生一起重大发药差错，无严重医患纠纷发生。结论 采取有效的预防应对措施可有效降低门诊药房发药差错，提高医院药学服务的质量。

关键词：门诊药房；发药差错；药品调剂；原因分析；预防应对措施

Analysis on the causes of outpatient pharmacy dispensing error and

its preventive countermeasures

HUANG Yan-fen Department of pharmacy, People's Hospital of Funing, Yunnan Province, 663400 Abstract: 【Objects】 To reduce dispensing errors occur in the work of dispensing drugs, raise the level of outpatient pharmacy services for patients and provide high-quality health services.【Methods】 The causes of outpatient pharmacy dispensing error were summarized and analyzed, and effective preventive countermeasures were developed.The causes of dispensing error included clinician error, outpatient pharmacy management factors, pharmacists error occurs, patient factors.Preventive measures included improving pharmacy management, education and training for pharmacists, regulating drug placed, strengthen irrational prescription audit and attention for dispensing confessed and medication guidance.【Results】In 2012 there were no major dispensing errors and no serious medical disputes occurred.【Conclusions】By taking effective preventive countermeasures, the outpatient pharmacy dispensing errors could be effectively reduce, and the quality of hospital pharmacy services could be improved.Keywords: outpatient pharmacy;dispensing errors;pharmaceutical dispensing;cause analysis;preventive countermeasures

随着我国民众生活水平的提高和临床药品种类的增多，患者对医院医疗卫生服务的需求越来越高。门诊药房是医院的重要形象窗口，药品调剂工作也是构成医院医疗卫生服务的重要组成部分，药品调剂的质量会影响病员用药的有效性、顺应性与安全性，更体现医院整体的服务质量[1, 2]。如果在药品调剂中出现差错可能会使患者用药后无法获得临床医师预期的治疗效果，甚至会影响患者的健康安全，导致医患纠纷和医疗诉讼。因此，门诊药房防范发药差错极为重要，这对药师的职业道德和业务素质提出更高的要求，也对门诊药房的服务流程和服务水平提出更高的要求[3, 4]。为了最大限度地减少药品调剂工作中出现的发药差错，提高门诊药房的服务水平，为患者提供高质量的医疗卫生服务，我科通过总结分析门诊药房药品调剂工作中出现差错的各种因素，并制定有效预防应对措施，2012年全年未发生一起重大发药差错，无严重医患纠纷发生。1 发药差错的原因分析 1.1 临床医师出现的差错

临床医师由于笔误或书写处方马虎了事，会造成处方书写差错，主要包括药物剂型、剂量、药物浓度、给药次数和给药途径等项目的差错。药师在审核处方时会发现医师的处方书写差错，但有时候即使书写错误，处方看上去似乎还是合理适宜的，因此这类处方书写差错不易发现和纠正。例如：将10 %氯化钾注射液书写为10 %氯化钠注射液；将药物的给药频率一日1次书写为一日2次等。1.2 门诊药房管理因素

过去门诊药房缺少完善的药品调剂工作规章制度和操作规范，尤其缺少药品调剂差错相关的管理规范及补救措施。门急诊窗口调配发药人员的排班不合理，造成部分药师连续上班而疲劳懈怠，有时发药双人核对制度未能严格执行，出现个人单独审方调配和核对发药的现象。对于业务水平不高、工作态度不积极、经常出现调剂差错的药师没有问责和处罚措施加以约束。药品的摆放没有按照剂型、药理作用等进行分类储存，名称、包装相似的药品没有分隔存放和警示标志。以上诸多药房管理因素均增加发药差错出现的可能性[5, 6]。1.3 药师出现的差错

1.3.1 药师审核处方不严格

药师审核处方不严格是造成门诊药房发药差错的主要原因，而造成药师审核处方不严格的原因主要有[7]：①工作积极性不够，审方马虎了事。对临床医师开具的不规范处方，包括字迹潦草、临床诊断、剂型、剂量、规格书写不清晰或处方内容缺项视而不见，听之任之。②工作负荷过大。我国人口众多，医院患者量很大，会造成药师超负荷工作，身心疲劳，甚至带病上班，这难免给药品调剂工作带来差错。③工作环境因素。医院由于患者很多，环境嘲杂，加之药师发药时可能会被电话、患者咨询等打搅而分心，这都是导致发药差错的原因。由于药师审核处方不严格而导致的差错主要有以下几种情形[8-10]。①药物品种差错。药品名称相似会造成药师的发药差错，例如：奥美拉唑肠溶片错发成埃索美拉唑镁肠溶片。②药品数量差错。③药品规格差错。由于有些药品有两种或两种以上的规格，而比较容易导致发药差错。④药品剂型差错。有些药品有两种或两种以上的剂型也容易引起剂型差错，如：硝苯地平有常释片、缓释片和控释片。⑤包装相似药品差错。包装相似，印刷颜色相似的药品容易发错，这类药品往往是同一个厂家的不同品种。比如：缬沙坦胶囊（代文）错发为贝那普利片（洛汀新）。⑥药品用法用量差错。药师书写药品用法用量标签时可能会看错、抄错，或者发药交待用法时候说错或交待不详。⑦未审核皮试结果发药。对于部分必须做皮试才能发药的药品，药师应仔细审核批示结果和皮试批号。不过患者在下一步的输液前，护士会核对皮试结果而纠正这一类发药差错。1.3.2 药师缺乏药学专业知识

门诊药房的调剂发药工作是专业性较强的工作，对医院药剂人员的药学专业知识与技能的要求很高。但部分药剂人员对药学的相关专业知识的掌握程度不够，不了解药品的相关法律法规，对药品的适应证、不良反应、配伍禁忌等把握不够全面，对临床中新出现的药品了解不足，不仔细阅读药品说明书，甚至有时候由于缺乏专业知识而仅凭个人经验调配处方，因而无法对临床医师开具处方的用药合理性做出准确的判断和审核[11]。

1.4 患者因素

窗口发药的过程中由于环境嘈杂地方、口音不同或病员姓名相似等因素，患者可能听错姓名而取错药，或者患者在窗口上没有将所有药品全部取走，也可导致发药差错的产生。2 发药差错的预防应对措施 2.1 完善药房管理

药剂科管理者应进一步加强门诊药房相关制度的建设，完善药房管理工作。包括制定和落实组长药师责任制，药品调剂差错登记制度，处方双人核对发药制度，适当的奖惩制度等 2 [12]。进一步完善药房工作的流程和规范，并将主要注意点张贴于药房显眼处，使药师时刻铭记操作规程，在发药时做到“四查十对”；切实落实双人核发制度，单人值班时严格自我核对并双签字确认发药。登记每次药品调剂差错，明确责任人，并分析原因，寻找进一步改进的措施。将发药差错与奖金挂钩，制定适当的奖惩措施，可以增强药师的工作积极性与责任心。安排足够人数的药师在一线窗口，合理排班，避免连续上班和疲劳懈怠。药房管理人员对各个窗口和药师进行定期检查，严肃工作纪律。2.2 对药师进行教育培训

药房管理人员应教育药师从思想上对调配发药工作引起足够的重视，使药师充分地认识到自己工作的价值和意义。为了提高药师的专业知识和业务素质，将各科常用药物的用法用量、注意事项和配伍禁忌，临床新药的适应证、药理作用、用法用量等进行摘录和总结，以此教育门诊药房药师，使其提高专业知识和业务水平。对药师进行定期的药学专业技术考核，找出每位药师在专业知识、业务技能方面的不足，从而在业余时间补充知识，提高自身的业务水平。

2.3 规范药品摆放

将门诊药房的易混药名、包装相似药品、规格剂型不止一种的药品进行总结，将这些药品分开摆放，并贴上警示标签加以提醒[13]。2.4 加强不合理处方的审核

培养药师对临床中出现的不合理处方进行认真仔细的审核，若发现处方中存在的问题应及时反馈，并与处方医师进行充分的沟通，避免因为未审核出不合理处方而调剂出与患者病情不符，或具有禁忌证、严重不良反应的药品。2.5 重视发药交待和用药指导

窗口药师应向患者交待药品使用的有关注意事项，尤其是特殊用法的药品，可避免误服误用而导致不良后果。如：服用酮替芬片期间应避免危险性工作，奥美拉唑应空腹服用，阿卡波糖片应进餐时服用等。对于特殊保存的药品，应向患者交待该药物的特殊储存条件与方法，如：巴曲酶注射液应置2℃ ~ 8℃冰箱中冷藏，左氧氟沙星注射液应避光保存等。门诊药房开展药物咨询工作，由经验丰富的资深药师进行用药咨询工作，与患者面对面地交流，协助解决患者在用药时的各类困难和问题。3 讨论

随着我国医疗水平的提高，医院药学工作已经不能仅仅局限于保障药品供应这个基本要求，药学服务的重心已从对物的管理转变为对人的服务，应为广大患者提供全面的药学服务与人文关怀[14]。药品的调配发药时整个门诊医疗服务的最后一个环节，其质量对医院整体声誉的影响较大，发药差错可导致严重药物不良反应，甚至可能会影响患者的生命安全。在药学服务中，药师有义务防止发药差错，保证患者有效、安全地使用药品。本文分析了门诊药房发药差错的各种原因，采取完善药房管理、对药师进行教育培训、规范药品摆放、加强不合理处方的审核、重视发药交待和用药指导等预防应对措施，有效降低了门诊药房发药差错。参考文献

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