发药差错分类、原因及措施

第一篇：发药差错分类、原因及措施

一、差错类别

1.医师处方差错

2.药物品种差错（包装相似、药名相似）3.剂量剂型差错 4.数量差错 5.用法差错

6.发出过期、变质药品 7.错发患者

二、差错原因

1.医师处方原因：处方书写字迹潦草，相似药名混淆，使用不规范英文缩写，对用药政策不熟悉，对所用药不熟悉

2.药师原因：责任心不强，专业素质不高，处方审核不力，发药程序不规范（边配边发、同时接手多张处方等），超负荷工作，精神、身体状况不佳等 3.患者原因：患者催促，患者注意力不集中导致听错、少拿、错拿等 4.环境原因： 环境嘈杂，小孩吵闹，患者的催促和不断咨询等均影响药师的注意力

5.收费环节原因：患者拿有多张处方，但是只有某一张处方需要拿药时，收费员误将所以处方盖上“药费收讫”；患者要求某些药不要或减量，但收费员没标注；“已收费”盖章挡住药品规格等信息

6.管理原因：药品摆放位置经常改变，厂家变更，窗口设计不合理，药房布局不合理，效期药品清理不及时，药品乱摆、混摆，药品储存条件不合理，药房纪律松弛等

三、应对措施

1.行政管理措施：

组织每日检查、每周分析处方，对不合格处方及时通报相关部门； 加强药房纪律管理，严禁工作时间串岗、接听手机，降低外来人员与杂事干扰，最大限度降低个人因素造成的干扰；

健全监督考核，将每个岗位技术含量、工作强度、工作量量化，针对岗位制定严格措施，每月进行检查和讲评；

健全差错报告制度，与奖金挂钩，加大差错处罚力度； 2.教育培训措施：

编写《医院药品目录》、《医院制剂手册》；

编写《处方书写规范》、《常用药品别名通用名易对照手册》供参考学习； 定时排查，列出包装、读音、药品名相似易错药作为差错点，进行警示教育； 设立展板，摘录各重要和易混淆药物用法及注意事项，起随时学习、及时提醒作用；

加强药师专业知识学习，提高业务水平，定期进行业务考核；

加强药师责任心教育，从思想上提高药师对调剂、发药、核对重要性的认识，严格“四查十对”；

树立爱岗敬业精神，培养认真细致的工作作风；

3.服务流程干预措施： 实施双人核发制度； 实施凭号牌取药制度；

安装叫号系统，让患者在在候诊区坐等，减少窗口的拥堵现象； 4.技术改进措施：

全面改造药房设施，调整药位，按剂型、性质、保存条件分类分柜存放； 儿科用药单独摆放； 将包装相似药品分开摆放；

将治疗窗窄的药品标识“高危药品”，将易错药品货位上摆上“易混淆”、“新包装更换期”、“近效期”、“更换厂家”、“一品两规”、“一品两厂家”等辨别标签；

规范发药流程，将收方、调剂、审核3个过程相对独立，减少干扰； 药名相同、规格不同的药物，纳入统计药物管理； 加强与收费处的电话沟通，方便药房核对可能的错误； 加强库存管理，每周盘点药品，重点药品每日盘点； 建立药物咨询窗口，减少高峰期发药窗口前的拥堵现象；

严格发药交代，认真核查患者手中的交方流水号、患者姓名、写清用法用量，尤其是老年人要反复交代；

对于高危药品、特殊储藏条件、特殊用法用量的药品印发可填写备注的不干胶标识；

设立药品管理员，专职负责药品管理，定期检查药品外观、有效期等； 印制药品效期一览表；

发药窗口安装摄像装置，实施24小时监控，便于事后调查核对；

完善交接班制度，对新引进、厂家变更、不同厂家与规格并存、易混淆药品要反复交代，使每人及时了解对能出现的问题，保持警觉性；

与信息科合作，完善药学网络，发现发药错误能迅速查询详细信息，及时与患者及医师联系，采取规避措施；

定期进行患者问卷调查，了解服务满意度情况及存在问题；

对药库、药房的温、湿度进行检测，及时调整冰箱温度，室内温度、湿度；

合理安排药师工作时，保证其工作精力，减少由于疲劳所导致的发药差错； 适时安排窗口发药人员与后台调剂人员轮换，减少因长时间重复而“熟视无睹”造成的差错；

营造和谐的工作氛围，使同事之间保持良好的人际关系及良好的工作环境；

第二篇：发药差错分析制度和改进措施

红河州第四人民医院

发药差错分析制度和改进措施

科室要建立发药差错分析登记表，记录发药差错当事人姓名、发生差错的原因、类型、对差错的处理及措施。

出现发药差错时，科室负责人召集全科室人员，对此次差错事故进行分析，讨论。找出发药差错出现的原因；

1.发药人员责任心不强，注意力不集中，印象式发药，导致差错发生；

2.药品种类繁多，许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格等相似的药品，容易出现药品调剂差错；

3.药品在药架上摆放位置发生改变时，药师仍习惯从这个位置取药并不核对就发给患者，造成错误；

4.发药人员未做到“四查十对”，错写药品的用法用量，导致差错出现。

5.发药人员发药业务不熟悉，对药房药品的适应症、用法用量、规格等不能熟悉掌握。

四、根据发药差错性质分类，按一般差错和严重差错进行管理：

1.一般差错:错发药品，及时发现追回或未用于患者；未按处方发药，多发或少发药，经查出者；错发药品，患者已服用，但未造成身体伤害； 2.严重差错：错发药品，用于患者，对患者造成一定的身体损害；麻、毒、精神药处方错配、遗漏或超量或用法错误等已用于病人，未发生严重影响者；药品过期失效、发霉、变质者，已发用于病人者；分装药品错误、用法错误，已发用于病人者；发放假劣药品用于病人者。

五、药剂人员发生差错事故属一般差错者，登记差错，扣罚部分奖金，口头警告教育；属严重差错者，登记差错，做科内通报检查并扣发部分奖金；如发生的差错事故酿成医疗纠纷或造成医疗事故的，由药剂科和医务科处理，由当事人承担相应责任，全科组织学习讨论，并修订相关制度。

六、对此次差错事故提出整改措施；

1.加强药学人员医疗安全意识，增进工作人员的责任心；

2．加强对相似药品的管理及归类，并要求药师熟悉易混淆药品； 3.定期加强药学人员的业务学习。红河州第四人民医院药剂科

第三篇：门诊药房发药差错的原因分析及其预防应对措施

门诊药房发药差错的原因分析及其预防应对措施

黄艳芬

云南省富宁县人民医院药剂科 663400

摘要：目的 减少药品调剂工作中出现的发药差错，提高门诊药房的服务水平，为患者提供高质量的医疗卫生服务。方法 通过总结分析门诊药房药品调剂工作中出现差错的各种因素，并制定有效预防应对措施。发药差错的原因有临床医师出现的差错、门诊药房管理因素、药师出现的差错、患者因素。预防应对措施包括完善药房管理、对药师进行教育培训、规范药品摆放、加强不合理处方的审核、重视发药交待和用药指导。结果 2012年全年未发生一起重大发药差错，无严重医患纠纷发生。结论 采取有效的预防应对措施可有效降低门诊药房发药差错，提高医院药学服务的质量。

关键词：门诊药房；发药差错；药品调剂；原因分析；预防应对措施

Analysis on the causes of outpatient pharmacy dispensing error and

its preventive countermeasures

HUANG Yan-fen Department of pharmacy, People's Hospital of Funing, Yunnan Province, 663400 Abstract: 【Objects】 To reduce dispensing errors occur in the work of dispensing drugs, raise the level of outpatient pharmacy services for patients and provide high-quality health services.【Methods】 The causes of outpatient pharmacy dispensing error were summarized and analyzed, and effective preventive countermeasures were developed.The causes of dispensing error included clinician error, outpatient pharmacy management factors, pharmacists error occurs, patient factors.Preventive measures included improving pharmacy management, education and training for pharmacists, regulating drug placed, strengthen irrational prescription audit and attention for dispensing confessed and medication guidance.【Results】In 2012 there were no major dispensing errors and no serious medical disputes occurred.【Conclusions】By taking effective preventive countermeasures, the outpatient pharmacy dispensing errors could be effectively reduce, and the quality of hospital pharmacy services could be improved.Keywords: outpatient pharmacy;dispensing errors;pharmaceutical dispensing;cause analysis;preventive countermeasures

随着我国民众生活水平的提高和临床药品种类的增多，患者对医院医疗卫生服务的需求越来越高。门诊药房是医院的重要形象窗口，药品调剂工作也是构成医院医疗卫生服务的重要组成部分，药品调剂的质量会影响病员用药的有效性、顺应性与安全性，更体现医院整体的服务质量[1, 2]。如果在药品调剂中出现差错可能会使患者用药后无法获得临床医师预期的治疗效果，甚至会影响患者的健康安全，导致医患纠纷和医疗诉讼。因此，门诊药房防范发药差错极为重要，这对药师的职业道德和业务素质提出更高的要求，也对门诊药房的服务流程和服务水平提出更高的要求[3, 4]。为了最大限度地减少药品调剂工作中出现的发药差错，提高门诊药房的服务水平，为患者提供高质量的医疗卫生服务，我科通过总结分析门诊药房药品调剂工作中出现差错的各种因素，并制定有效预防应对措施，2012年全年未发生一起重大发药差错，无严重医患纠纷发生。1 发药差错的原因分析 1.1 临床医师出现的差错

临床医师由于笔误或书写处方马虎了事，会造成处方书写差错，主要包括药物剂型、剂量、药物浓度、给药次数和给药途径等项目的差错。药师在审核处方时会发现医师的处方书写差错，但有时候即使书写错误，处方看上去似乎还是合理适宜的，因此这类处方书写差错不易发现和纠正。例如：将10 %氯化钾注射液书写为10 %氯化钠注射液；将药物的给药频率一日1次书写为一日2次等。1.2 门诊药房管理因素

过去门诊药房缺少完善的药品调剂工作规章制度和操作规范，尤其缺少药品调剂差错相关的管理规范及补救措施。门急诊窗口调配发药人员的排班不合理，造成部分药师连续上班而疲劳懈怠，有时发药双人核对制度未能严格执行，出现个人单独审方调配和核对发药的现象。对于业务水平不高、工作态度不积极、经常出现调剂差错的药师没有问责和处罚措施加以约束。药品的摆放没有按照剂型、药理作用等进行分类储存，名称、包装相似的药品没有分隔存放和警示标志。以上诸多药房管理因素均增加发药差错出现的可能性[5, 6]。1.3 药师出现的差错

1.3.1 药师审核处方不严格

药师审核处方不严格是造成门诊药房发药差错的主要原因，而造成药师审核处方不严格的原因主要有[7]：①工作积极性不够，审方马虎了事。对临床医师开具的不规范处方，包括字迹潦草、临床诊断、剂型、剂量、规格书写不清晰或处方内容缺项视而不见，听之任之。②工作负荷过大。我国人口众多，医院患者量很大，会造成药师超负荷工作，身心疲劳，甚至带病上班，这难免给药品调剂工作带来差错。③工作环境因素。医院由于患者很多，环境嘲杂，加之药师发药时可能会被电话、患者咨询等打搅而分心，这都是导致发药差错的原因。由于药师审核处方不严格而导致的差错主要有以下几种情形[8-10]。①药物品种差错。药品名称相似会造成药师的发药差错，例如：奥美拉唑肠溶片错发成埃索美拉唑镁肠溶片。②药品数量差错。③药品规格差错。由于有些药品有两种或两种以上的规格，而比较容易导致发药差错。④药品剂型差错。有些药品有两种或两种以上的剂型也容易引起剂型差错，如：硝苯地平有常释片、缓释片和控释片。⑤包装相似药品差错。包装相似，印刷颜色相似的药品容易发错，这类药品往往是同一个厂家的不同品种。比如：缬沙坦胶囊（代文）错发为贝那普利片（洛汀新）。⑥药品用法用量差错。药师书写药品用法用量标签时可能会看错、抄错，或者发药交待用法时候说错或交待不详。⑦未审核皮试结果发药。对于部分必须做皮试才能发药的药品，药师应仔细审核批示结果和皮试批号。不过患者在下一步的输液前，护士会核对皮试结果而纠正这一类发药差错。1.3.2 药师缺乏药学专业知识

门诊药房的调剂发药工作是专业性较强的工作，对医院药剂人员的药学专业知识与技能的要求很高。但部分药剂人员对药学的相关专业知识的掌握程度不够，不了解药品的相关法律法规，对药品的适应证、不良反应、配伍禁忌等把握不够全面，对临床中新出现的药品了解不足，不仔细阅读药品说明书，甚至有时候由于缺乏专业知识而仅凭个人经验调配处方，因而无法对临床医师开具处方的用药合理性做出准确的判断和审核[11]。

1.4 患者因素

窗口发药的过程中由于环境嘈杂地方、口音不同或病员姓名相似等因素，患者可能听错姓名而取错药，或者患者在窗口上没有将所有药品全部取走，也可导致发药差错的产生。2 发药差错的预防应对措施 2.1 完善药房管理

药剂科管理者应进一步加强门诊药房相关制度的建设，完善药房管理工作。包括制定和落实组长药师责任制，药品调剂差错登记制度，处方双人核对发药制度，适当的奖惩制度等 2 [12]。进一步完善药房工作的流程和规范，并将主要注意点张贴于药房显眼处，使药师时刻铭记操作规程，在发药时做到“四查十对”；切实落实双人核发制度，单人值班时严格自我核对并双签字确认发药。登记每次药品调剂差错，明确责任人，并分析原因，寻找进一步改进的措施。将发药差错与奖金挂钩，制定适当的奖惩措施，可以增强药师的工作积极性与责任心。安排足够人数的药师在一线窗口，合理排班，避免连续上班和疲劳懈怠。药房管理人员对各个窗口和药师进行定期检查，严肃工作纪律。2.2 对药师进行教育培训

药房管理人员应教育药师从思想上对调配发药工作引起足够的重视，使药师充分地认识到自己工作的价值和意义。为了提高药师的专业知识和业务素质，将各科常用药物的用法用量、注意事项和配伍禁忌，临床新药的适应证、药理作用、用法用量等进行摘录和总结，以此教育门诊药房药师，使其提高专业知识和业务水平。对药师进行定期的药学专业技术考核，找出每位药师在专业知识、业务技能方面的不足，从而在业余时间补充知识，提高自身的业务水平。

2.3 规范药品摆放

将门诊药房的易混药名、包装相似药品、规格剂型不止一种的药品进行总结，将这些药品分开摆放，并贴上警示标签加以提醒[13]。2.4 加强不合理处方的审核

培养药师对临床中出现的不合理处方进行认真仔细的审核，若发现处方中存在的问题应及时反馈，并与处方医师进行充分的沟通，避免因为未审核出不合理处方而调剂出与患者病情不符，或具有禁忌证、严重不良反应的药品。2.5 重视发药交待和用药指导

窗口药师应向患者交待药品使用的有关注意事项，尤其是特殊用法的药品，可避免误服误用而导致不良后果。如：服用酮替芬片期间应避免危险性工作，奥美拉唑应空腹服用，阿卡波糖片应进餐时服用等。对于特殊保存的药品，应向患者交待该药物的特殊储存条件与方法，如：巴曲酶注射液应置2℃ ~ 8℃冰箱中冷藏，左氧氟沙星注射液应避光保存等。门诊药房开展药物咨询工作，由经验丰富的资深药师进行用药咨询工作，与患者面对面地交流，协助解决患者在用药时的各类困难和问题。3 讨论

随着我国医疗水平的提高，医院药学工作已经不能仅仅局限于保障药品供应这个基本要求，药学服务的重心已从对物的管理转变为对人的服务，应为广大患者提供全面的药学服务与人文关怀[14]。药品的调配发药时整个门诊医疗服务的最后一个环节，其质量对医院整体声誉的影响较大，发药差错可导致严重药物不良反应，甚至可能会影响患者的生命安全。在药学服务中，药师有义务防止发药差错，保证患者有效、安全地使用药品。本文分析了门诊药房发药差错的各种原因，采取完善药房管理、对药师进行教育培训、规范药品摆放、加强不合理处方的审核、重视发药交待和用药指导等预防应对措施，有效降低了门诊药房发药差错。参考文献

[1] 蒯丽萍，陈盛新，舒丽芯．近10年药房管理专题文献的计量学研究[J].中国药房，2007, 18(19): 1468-1471.[2] 袁进，陈新，季波，等．ISO9001过程方法在规范处方调配中的应用[J].中国药房，2007, 18(1): 35-36.[3] 沈珑慧，章建富．门诊药房发药差错原因分析及对策[J].海峡药学，2009, 21(9): 192-193.[4] 厍士芳．社区卫生服务机构的药房管理[J].中国基层医药，2011, 18(19): 2722-2722.[5] 张爱琴，魏国义．循证医学原理在药房管理中的应用[J].中国药房，2006, 17(5): 345-347.[6] 陈晨，张晓乐，李燕，等．综合性防范措施减少门诊药房发药差错及其隐患的实践[J].中国药房，2005, 16(19): 1465-1467.[7] 刘立新．中医医院处方调配中的问题及对策[J].时珍国医国药，2004, 15(7): 456-457.[8] 张养琳，陈坤全，杨翠琳．在处方调配中提高患者的用药安全和疗效[J].海峡药学，2008, 20(7): 150-152.[9] 陈晓宁．医院门诊药房《处方调配标准操作规程》的制定[J].时珍国医国药，2005, 16(8): 803-804.[10] 刘立新．基层中医医院处方调配中的问题与采取措施[J].时珍国医国药，2005, 16(7): 671-671.[11] 马晓光．门诊药房处方调配中常见失误及预防对策[J].中国误诊学杂志，2008, 8(22): 5391-5391.[12] 陈伟成，赵才兴，张永根．门诊药房《处方调配标准操作规程》的制定[J].中国医院药学杂志，2002, 22(8): 498-498.[13] 刘英杰．基层医院中药房管理存在的问题及改进对策[J].浙江中医药大学学报，2009, 33(4): 584-585.[14] 王丽教．医院药房拆零药品的管理[J].中国医药导报，2008, 5(1): 97-99.

第四篇：发药差错管理规定

发药差错管理规定

为预防用药差错事故的发生，确保患者的用药安全，根据《处方管理办法》相关规定，特制定我院发药差错管理规定。

一 发药差错种类

1、处方医师的错误 医师由于不了解药名、剂型、规格、配伍禁忌、用法用量而书写错误处方，药剂人员未能检查发现，依照错误处方调配发药。

2、调配错误 药剂人员错误调配药品品种、剂型、规格、数量以及用法用量错误等。

3、标示错误 药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、剂型、规格以及用法用量时发生错误。

4、管理混乱 进药把关不严，药品贮藏不当，配发了过期、失效、霉变的药品等。

5、特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。

6、其他情况 如擅离岗位，延误急重病人抢救时机等。

二 发药差错登记报告

药品调剂部门均应设立差错登记本。部门负责人是第一责任人，应认真履行职责，如实登记发药差错并报告。发生发药差错时遵照以下程序登记、报告。

1、药剂人员发现发药差错应第一时间向调剂室负责人报告，调剂室负责人应及时向科主任报告，科主任向院领导及医务科报告，并启动应急预案，采取补救措施，防止不良事件发生。

2、凡发生差错事故，当事人应及时如实报告，隐瞒不报者，一经查出严肃追究。

3、发生严重差错应立即报告科主任、医务科及院领导。

4、部门负责人及时登记发药差错。

三 发药差错分析

1、部门负责人要如实填写差错登记表，记录发药差错责任人、差错内容、差错的原因分析、对差错的处理及整改措施。

2、出现发药差错时，部门负责人召集全科室人员，对此次差错事故进行分析，讨论。

3、分析发药差错出现的原因

（1）药剂人员责任心不强，注意力不集中，印象式发药，导致差错发生。

（2）药品种类繁多，许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格等相似的药品，容易出现药品调剂差错。

（3）药品在药架上摆放位置发生改变时，药剂人员仍习惯从这个位置取药并不核对就发给患者，造成错误。

（4）药剂人员未做到“四查十对”，未对处方用药适宜性进行审核，导致差错出现。

（5）药剂人员发药交代不清楚、标示错误等导致出现差错。（6）药剂人员发药业务不熟悉，对药房药品的适应症、用法用量、规格等不能熟悉掌握。

四 发药差错监督管理

1、根据发药差错性质分类，按一般差错和严重差错进行管理（1）一般差错:错发药品，及时发现追回或未用于患者；未按处方发药，多发或少发药，经查出者；错发药品，患者已服用，但未造成身体伤害；

（2）严重差错：错发药品，用于患者，对患者造成一定的身体损害；麻醉、毒性、精神药处方错配、遗漏或超量或用法错误等已用于病人，未发生严重影响；药品过期失效、发霉、变质，已发用于病人；分装药品错误、用法错误，已发用于病人；发放假劣药品用于病人。

2、药剂人员发生差错事故属一般差错者，登记差错，扣罚部分奖金，口头警告教育；属严重差错者，登记差错，做科内通报检查并扣发部分奖金；如发生的差错事故酿成医疗纠纷或造成医疗事故的，按医院的有关文件规定处罚，由当事人承担相应责任。

五 差错整改措施与防范

1、提高药剂人员专业技术水平，培养药剂人员爱岗敬业精神 药剂科要定期对药学人员进行安全法规和医德医风教育，强化医疗安全意识，不断更新药剂人员的知识结构，增进工作人员的责任心，培养药剂人员良好的工作习惯，树立爱岗敬业的精神，建立适应本院实际工作的调配及规范服务条例，是预防处方调配差错最根本措施。

2、建立处方调配流程，合理调整药房布局

为减少和最大限度的避免由于个人因素造成的差错，今后医院应该创造条件将处方调配流程中的处方审核、配药、核对3个环节分为2-3个区域，使其每个环节相对独立，互不干扰，使处方的调配过程至少由2个人完成，从而有力杜绝了一张处方由一个人完成的人为因素造成的差错发生。

3、严格规范调剂操作规程

按调剂操作流程要求建立与之相适应的操作规程，严格执行“四查十对”制度，严守操作规程，并定期考核。对处方的审核、配药、核对发药进行明细分工责任到人，处方审核由药师以上职称的人员负责处方的审核和评估，看处方书写是否规范完整、用药是否合理、处方上的药品齐全，发生问题及时与医生联系，处方合格后再输入微机，核实划价收款是否正确，配药时按处方药品配齐，然后将处方和药品交给复核发药人员，核对发药时按处方核对，看所发药品是否正确，同时向患者说明药品的使用方法和注意事项；把药品交给患者时，要核对患者的姓名、年龄，及所持发票，完成整个调配过程。

4、加强对特殊药品、高危药品、易混淆药品的管理及归类，要求药剂人员熟悉摆放位置和相关规定。

5、规范规章制度，奖惩分明

落实各项规章制度，药剂人员在完成自己的岗位工作后在处方上及时签名或盖章，每月对处方进行抽查，检查处方书写是否规范，药剂人员的签字是否完整及时，检查复核人员是否在岗，发现问题及时解决。做到责任明确，奖惩分明，使处方差错降到最低。部门负责人负责每月组织人员对本月发生的差错事故认真分析讨论，分析发生的原因，提出防范和解决方法，完善各项规章制度,保证患者用药安全。

第五篇：发药差错管理规定

发药差错管理规定

为预防用药差错事故的发生，确保患者的用药安全，根据《处方管理办法》相关规定，特制定我院发药差错管理规定。

一 发药差错种类

1、处方医师的错误 医师由于不了解药名、剂型、规格、配伍禁忌、用法用量而书写错误处方，药剂人员未能检查发现，依照错误处方调配发药。

2、调配错误 药剂人员错误调配药品品种、剂型、规格、数量以及用法用量错误等。

3、标示错误 药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、剂型、规格以及用法用量时发生错误。

4、管理混乱 进药把关不严，药品贮藏不当，配发了过期、失效、霉变的药品等。

5、特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。

6、其他情况 如擅离岗位，延误急重病人抢救时机等。

二 发药差错登记报告

药品调剂部门均应设立差错登记本。部门负责人是第一责任人，应认真履行职责，如实登记发药差错并报告。发生发药差错时遵照以下程序登记、报告。

1、调剂室工作人员应第一时间向调剂室负责人报告，调剂室负责人应及时向科主任报告，科主任向院领导及医务科报告，并启动应急预案，采取补救措施，防止不良事件发生。

2、凡发生差错事故，当事人应及时如实报告，隐瞒不报者，一经查出严肃追究。

3、发生严重差错应立即报告科主任、医务科及院领导。

4、部门负责人及时登记发药差错。

三 发药差错分析

1、部门负责人要如实填写差错登记表，记录发药差错责任人、差错内容、差错的原因分析、对差错的处理及整改措施。

2、出现发药差错时，部门负责人召集全科室人员，对此次差错事故进行分析，讨论。

3、分析发药差错出现的原因

（1）药剂人员责任心不强，注意力不集中，印象式发药，导致差错发生；

（2）药品种类繁多，许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格等相似的药品，容易出现药品调剂差错；

（3）药品在药架上摆放位置发生改变时，药剂人员仍习惯从这个位置取药并不核对就发给患者，造成错误；

（4）药剂人员未做到“四查十对”，未对处方用药适宜性进行审核，导致差错出现。

（5）药剂人员发药交代不清楚、标示错误等导致出现差错。

（6）药剂人员发药业务不熟悉，对药房药品的适应症、用法用量、规格等不能熟悉掌握。

四 发药差错监督管理

1、根据发药差错性质分类，按一般差错和严重差错进行管理

（1）一般差错:错发药品，及时发现追回或未用于患者；未按处方发药，多发或少发药，经查出者；错发药品，患者已服用，但未造成身体伤害；

（2）严重差错：错发药品，用于患者，对患者造成一定的身体损害；麻醉、毒性、精神药处方错配、遗漏或超量或用法错误等已用于病人，未发生严重影响；药品过期失效、发霉、变质，已发用于病人；分装药品错误、用法错误，已发用于病人；发放假劣药品用于病人。

2、药剂人员发生差错事故属一般差错者，登记差错，扣罚部分奖金，口头警告教育；属严重差错者，登记差错，做科内通报检查并扣发部分奖金；如发生的差错事故酿成医疗纠纷或造成医疗事故的，按医院的有关文件规定处罚，由当事人承担相应责任。

五 差错整改措施与防范

1、加强思想教育，提高药剂人员医疗安全意识，树立安全第一的观念，形成人人关心质量，人人参与质量管理的风气。

2、加强药剂人员的业务学习，严格执行“四查十对”制度，严守操作规程，并定期考核。

3、加强对高危药品、易混淆药品的管理及归类，要求药剂人员熟悉摆放位置和相关规定。

4、部门负责人负责每月组织人员对本月发生的差错事故认真分析讨论，分析发生的原因，提出防范和解决方法，制定和完善各项规章制度。