第一篇：发药差错报告制度
发药差错登记、报告制度
一、差错事故的种类
1、处方医师的错误医师由于不了解药名、剂量、规格、配伍变化、用法而书写错误处方，药剂人员未能检查发现，依照错误处方调配发药。
2、调配错误药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用法错误等。
3、标示错误药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、用量时发生错误。
4、管理混乱进药把关不严，药品贮藏不当，配发了过期、失效、霉变的药品等。
5、特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。
6、其他情况如擅离岗位，延误急重病人抢救时机等。
二、差错事故登记报告
1、各部门均应设立差错事故登记本。
2、凡发生差错事故，当事人应及时如实报告，隐瞒不报者，一经查出严肃追究。
3、每月向医务科报告医疗安全情况。
4、发生严重差错应立即报告医务科及院领导。
三、处方调剂差错事故处理办法
1．严格执行“四查十对”制度。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
2．药剂人员在发生差错事故后，应及时采取补救措施，尽可能减轻差错事故造成的后果，同时向科室负责人报告，严重的差错事故应及时向医务科及分管院长报告，以便及时处理，减少损失。
3．建立差错事故登记制度，药房负责人是第一责任人，应认真如实登记差错事故，要认真履行职责。组织人员每月对本月发生的差错事故认真分析讨论，分析发生的原因，提出防范和解决方法。
4．对于发生的差错，如能及时发现，并及时更正，未发生不良后果的，登记后，给予当事人口头警告。
5．发生差错事故，当事人未能及时发现，被临床科室检查发现，当事人应积极主动与临床
科室联系，及时采取补救措施，登记差错并进行相应处罚；造成药品损失的，另由当事责任
人等价赔偿。
6．发生的差错事故，酿成医疗纠纷或造成医疗事故的，按医院的有关文件规定处罚，由当
事人承担相应责任。
四、发药差错分析制度
1、调剂人员责任心不强发生差错某些调剂人员责任心不强，作风松懈，调剂时说闲话，注意力不集中，印象式发药，加之现在药品种类繁多，新药不断推出，各种药品商品名繁多，如果对药房药品的规格剂型、用法用量、适应症及商品名和通用名不能熟悉掌握，又没有良
好的工作习惯和责任心，从而导致调剂差错，这是发生差错原因的重要原因之一。
2、处方调剂未按操作规程完成医院药剂调配人员在处方调配过程中，从处方审核→配药
→核对发药往往由一个人完成，个人的行为过程由于惯性思维误区就很难发现自己在某个环
节上的差错，这也是处方调剂差错的主要原因。
3、医生处方不规范，审核处方未严格把关由于某些医师处方书写规范性差，将药物名称、剂量、剂型、规格、用量、给药途径、给药次数未写清楚或写错。导致药品错发，从而发生
差错。有时甚至发生收款划价差错，造成不良影响。
4、药品未按规定摆放有时药房药品未按规定摆放，如将不同用途的药品混放，外包装相
似的药品混放，商品名和通用名相似的药品存放在一起，调剂人员调剂时未认真核对而发生
差错。
五、预防处方调剂差错事故发生的措施
1、首先要提高药学人员专业技术水平，培养药学人员爱岗敬业精神。医院药剂科要定期对
药学人员进行安全法规和医德医风教育，强化医疗安全意识，不断更新药学人员的知识结构，增进工作人员的责任心，同时培养药学人员良好的工作习惯，树立爱岗敬业的精神，建立适
应本院实际工作的调配及规范服务条例，是预防处方调配差错最根本的措施。
2、建立处方调配流程，合理调整药房布局。为减少和最大限度的避免由于个人因素造成的差错，今后医院应该创造条件将处方调配流程中的处方审核、配药、核对3个环节分为2-3
个区域，使其每个环节相对独立，互不干扰，使处方的调配过程至少由2个人完成，独立值
班时要进行双签字核对，从而有力杜绝了一张处方由一个人完成的人为因素造成的差错发
生。
3、严格规范调剂操作规程。按调剂操作流程要求建立与之相适应的操作规程，对处方的审核、配药、核对发药进行明细分工责任到人，处方审核由药师以上职称的人员负责处方的审核和评估，看处方书写是否规范完整、用药是否合理、处方上的药品齐全，发生问题及时与医生联系，处方合格后再输入微机，核实划价收款是否正确，配药时按处方药品配齐，然后将处方和药品交给复核发药人员，核对发药时按处方核对，看所发药品是否正确，同时向患者说明药品的使用方法和注意事项；把药品交给患者时，要核对患者的姓名、年龄，及所持发票，完成整个调配过程。
4、规范规章制度，奖惩分明。落实各项规章制度，每个工作人员在完成自己的岗位工作后在处方上及时签名或盖章，每月对处方进行抽查，检查处方书写是否规范，岗位人员的签字是否完整及时，检查复核人员是否在岗，发现问题及时解决。做到责任明确，奖惩分明，使处方差错降到最低。
第二篇：发药差错登记、报告制度及处置程序
发药差错登记、报告制度及处置程序
一、差错事故的种类
1、处方医师的错误 医师由于不了解药名、剂量、规格、配伍变化、用法而书写错误处方,药剂人员未能检查发现,依照错误处方调配发药。
2、调配错误 药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用法错误等。
3、标示错误 药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、用量时发生错误。
4、管理混乱 药品效期管理不严药品贮藏不当等原因配发了过期、失效、霉变的药品等。
5、特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。
6、其他情况 如擅离岗位延误急重病人抢救时机等。
二、差错事故登记报告
1、各部门均应设立差错事故登记本。
2、凡发生差错事故，当事人应及时如实报告，隐瞒不报者，一经查出严肃追究。
3、每月向上级职能部门报告医疗安全情况。
4、发生严重差错应立即报告上级职能部门及分管院领导。
三、处方调剂差错事故处理办法
1严格执行“四查十对”制度。查处方对科别、姓名、年龄查药品对药名、剂型、规格、数量查配伍禁忌对药品性状、用法用
量查用药合理性对临床诊断。
2药剂人员在发生差错事故后应及时采取补救措施尽可能减轻差错事故造成的后果同时向科室负责人报告严重的差错事故应及时向上级职能部门及分管院长报告以便及时处理减少损失。
3建立差错事故登记制度药房负责人是第一责任人应认真如实登记差错事故要认真履行职责。组织人员每月对本月发生的差错事故认真分析讨论分析发生的原因提出防范和解决方法。
4对于发生的差错如能及时发现并及时更正未发生不良后果的登记后给予当事人口头警告。
5发生差错事故当事人未能及时发现被临床科室检查发现当事人应积极主动与临床科室联系及时采取补救措施登记差错并进行相应处罚造成药品损失的另由当事责任人等价赔偿。
6发生的差错事故酿成医疗纠纷或造成医疗事故的按医院的有关文件规定处罚由当事人承担相应责任。
四、发药差错原因分析
1、调剂人员责任心不强发生差错 某些调剂人员责任心不强作风松懈注意力不集中印象式发药加之现在药品种类繁多如果对药房药品的规格剂型、用法用量、适应症及商品名和通用名不能熟悉掌握又没有良好的工作习惯和责任心从而导致调剂差错这是发生差错原因的重要原因之一。
2、处方调剂未按操作规程完成 医院药剂调配人员在处方调配过程中从处方审核→配药→核对→发药未严格操作规程而出现某个环节上 的差错这也是处方调剂差错的主要原因。
3、医生处方不规范审核处方未严格把关 由于某些医师处方规范性差将药物剂量、剂型、规格、用量、给药途径、给药次数未注明或错误。导致药品错发从而发生差错。
4、药品未按规定摆放 有时药房药品未按规定摆放如将不同用途的药品混放外包装相似的药品混放商品名和通用名相似的药品存放在一起调剂人员调剂时未认真核对而发生差错。
五、预防处方调剂差错事故发生的措施
1、首先要提高药学人员专业技术水平培养药学人员爱岗敬业精神。药学部要定期对药学人员进行安全法规和医德医风教育强化医疗安全意识不断更新药学人员的知识结构增进工作人员的责任心同时培养药学人员良好的工作习惯树立爱岗敬业的精神建立适应本院实际工作的调配及规范服务条例是预防处方调配差错最根本的措施。
2、建立处方调剂流程合理调整药房布局。为减少和最大限度的避免由于个人因素造成的差错优化处方调剂工作流程保证处方的审核、核对、发药由药师以上药学技术人员完成调配可由药士操作整个过程至少由2个人完成独立值班时要进行双签字核对最大限度的减少差错发生。
3、严格规范调剂操作规程。发现问题及时与医师联系。配药时按处方药品配齐然后将处方和药品交给复核发药人员核对发药时按处方核对要核对患者的姓名、年龄同时向患者说明药品的使用方法和注意事项完成整个调配过程。
4、落实各项规章制度奖惩分明。工作人员在完成自己的岗位工作后在处方上及时签名或盖章每月对处方进行抽查检查处方是否规范岗位人员的签字是否完整及时检查复核人员是否在岗等发现问题及时解决。做到责任明确奖惩分明使处方差错降到最低。
发药差错分析制度
一、科室要建立发药差错分析登记表，记录发药差错当事人姓名、发生差错的原因、类型、对差错的处理及措施。
二、出现发药差错时，科室负责人召集全科室人员，对此次差错事故进行分析，讨论。
三、找出发药差错出现的原因；
1.发药人员责任心不强，注意力不集中，印象式发药，导致差错发生；
2.药品种类繁多，许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格等相似的药品，容易出现药品调剂差错；
3.药品在药架上摆放位置发生改变时，药师仍习惯从这个位置取药并不核对就发给患者，造成错误；
4.发药人员未做到“四查十对”，错写药品的用法用量，导致差错出现。
5.发药人员发药业务不熟悉，对药房药品的适应症、用法用量、规格等不能熟悉掌握。
四、根据发药差错性质分类，按一般差错和严重差错进行管理： 1.一般差错:错发药品，及时发现追回或未用于患者；未按处方发药，多发或少发药，经查出者；错发药品，患者已服用，但为造成身体伤害；
2.严重差错：错发药品，用于患者，对患者造成一定的身体损害；
麻、毒、精神药处方错配、遗漏或超量或用法错误等已用于病人，未发生严重影响者；药品过期失效、发霉、变质者，已发用于病人者；分装药品错误、用法错误，已发用于病人者；发放假劣药品用于病人者。
五、药剂人员发生差错事故属一般差错者，登记差错，扣罚部分奖金，口头警告教育；属严重差错者，登记差错，做课内通报检查并扣发部分奖金；如发生的差错事故酿成医疗纠纷或造成医疗事故的，由医务安全办公室处理，由当事人承担相应责任，全科组织学习讨论，并制定相关制度。
六、对此次差错事故提出整改措施；
1.加强药学人员医疗安全意识，增进工作人员的责任心； 2．加强对相似药品的管理及归类，并要求药师熟悉易混淆药品； 3.定期加强药学人员的业务学习。
第三篇：发药差错分析制度和改进措施
红河州第四人民医院
发药差错分析制度和改进措施
科室要建立发药差错分析登记表，记录发药差错当事人姓名、发生差错的原因、类型、对差错的处理及措施。
出现发药差错时，科室负责人召集全科室人员，对此次差错事故进行分析，讨论。找出发药差错出现的原因；
1.发药人员责任心不强，注意力不集中，印象式发药，导致差错发生；
2.药品种类繁多，许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格等相似的药品，容易出现药品调剂差错；
3.药品在药架上摆放位置发生改变时，药师仍习惯从这个位置取药并不核对就发给患者，造成错误；
4.发药人员未做到“四查十对”，错写药品的用法用量，导致差错出现。
5.发药人员发药业务不熟悉，对药房药品的适应症、用法用量、规格等不能熟悉掌握。
四、根据发药差错性质分类，按一般差错和严重差错进行管理：
1.一般差错:错发药品，及时发现追回或未用于患者；未按处方发药，多发或少发药，经查出者；错发药品，患者已服用，但未造成身体伤害； 2.严重差错：错发药品，用于患者，对患者造成一定的身体损害；麻、毒、精神药处方错配、遗漏或超量或用法错误等已用于病人，未发生严重影响者；药品过期失效、发霉、变质者，已发用于病人者；分装药品错误、用法错误，已发用于病人者；发放假劣药品用于病人者。
五、药剂人员发生差错事故属一般差错者，登记差错，扣罚部分奖金，口头警告教育；属严重差错者，登记差错，做科内通报检查并扣发部分奖金；如发生的差错事故酿成医疗纠纷或造成医疗事故的，由药剂科和医务科处理，由当事人承担相应责任，全科组织学习讨论，并修订相关制度。
六、对此次差错事故提出整改措施；
1.加强药学人员医疗安全意识，增进工作人员的责任心；
2．加强对相似药品的管理及归类，并要求药师熟悉易混淆药品； 3.定期加强药学人员的业务学习。红河州第四人民医院药剂科
第四篇：发药差错管理规定
发药差错管理规定
为预防用药差错事故的发生，确保患者的用药安全，根据《处方管理办法》相关规定，特制定我院发药差错管理规定。
一 发药差错种类
1、处方医师的错误 医师由于不了解药名、剂型、规格、配伍禁忌、用法用量而书写错误处方，药剂人员未能检查发现，依照错误处方调配发药。
2、调配错误 药剂人员错误调配药品品种、剂型、规格、数量以及用法用量错误等。
3、标示错误 药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、剂型、规格以及用法用量时发生错误。
4、管理混乱 进药把关不严，药品贮藏不当，配发了过期、失效、霉变的药品等。
5、特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。
6、其他情况 如擅离岗位，延误急重病人抢救时机等。
二 发药差错登记报告
药品调剂部门均应设立差错登记本。部门负责人是第一责任人，应认真履行职责，如实登记发药差错并报告。发生发药差错时遵照以下程序登记、报告。
1、药剂人员发现发药差错应第一时间向调剂室负责人报告，调剂室负责人应及时向科主任报告，科主任向院领导及医务科报告，并启动应急预案，采取补救措施，防止不良事件发生。
2、凡发生差错事故，当事人应及时如实报告，隐瞒不报者，一经查出严肃追究。
3、发生严重差错应立即报告科主任、医务科及院领导。
4、部门负责人及时登记发药差错。
三 发药差错分析
1、部门负责人要如实填写差错登记表，记录发药差错责任人、差错内容、差错的原因分析、对差错的处理及整改措施。
2、出现发药差错时，部门负责人召集全科室人员，对此次差错事故进行分析，讨论。
3、分析发药差错出现的原因
（1）药剂人员责任心不强，注意力不集中，印象式发药，导致差错发生。
（2）药品种类繁多，许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格等相似的药品，容易出现药品调剂差错。
（3）药品在药架上摆放位置发生改变时，药剂人员仍习惯从这个位置取药并不核对就发给患者，造成错误。
（4）药剂人员未做到“四查十对”，未对处方用药适宜性进行审核，导致差错出现。
（5）药剂人员发药交代不清楚、标示错误等导致出现差错。（6）药剂人员发药业务不熟悉，对药房药品的适应症、用法用量、规格等不能熟悉掌握。
四 发药差错监督管理
1、根据发药差错性质分类，按一般差错和严重差错进行管理（1）一般差错:错发药品，及时发现追回或未用于患者；未按处方发药，多发或少发药，经查出者；错发药品，患者已服用，但未造成身体伤害；
（2）严重差错：错发药品，用于患者，对患者造成一定的身体损害；麻醉、毒性、精神药处方错配、遗漏或超量或用法错误等已用于病人，未发生严重影响；药品过期失效、发霉、变质，已发用于病人；分装药品错误、用法错误，已发用于病人；发放假劣药品用于病人。
2、药剂人员发生差错事故属一般差错者，登记差错，扣罚部分奖金，口头警告教育；属严重差错者，登记差错，做科内通报检查并扣发部分奖金；如发生的差错事故酿成医疗纠纷或造成医疗事故的，按医院的有关文件规定处罚，由当事人承担相应责任。
五 差错整改措施与防范
1、提高药剂人员专业技术水平，培养药剂人员爱岗敬业精神 药剂科要定期对药学人员进行安全法规和医德医风教育，强化医疗安全意识，不断更新药剂人员的知识结构，增进工作人员的责任心，培养药剂人员良好的工作习惯，树立爱岗敬业的精神，建立适应本院实际工作的调配及规范服务条例，是预防处方调配差错最根本措施。
2、建立处方调配流程，合理调整药房布局
为减少和最大限度的避免由于个人因素造成的差错，今后医院应该创造条件将处方调配流程中的处方审核、配药、核对3个环节分为2-3个区域，使其每个环节相对独立，互不干扰，使处方的调配过程至少由2个人完成，从而有力杜绝了一张处方由一个人完成的人为因素造成的差错发生。
3、严格规范调剂操作规程
按调剂操作流程要求建立与之相适应的操作规程，严格执行“四查十对”制度，严守操作规程，并定期考核。对处方的审核、配药、核对发药进行明细分工责任到人，处方审核由药师以上职称的人员负责处方的审核和评估，看处方书写是否规范完整、用药是否合理、处方上的药品齐全，发生问题及时与医生联系，处方合格后再输入微机，核实划价收款是否正确，配药时按处方药品配齐，然后将处方和药品交给复核发药人员，核对发药时按处方核对，看所发药品是否正确，同时向患者说明药品的使用方法和注意事项；把药品交给患者时，要核对患者的姓名、年龄，及所持发票，完成整个调配过程。
4、加强对特殊药品、高危药品、易混淆药品的管理及归类，要求药剂人员熟悉摆放位置和相关规定。
5、规范规章制度，奖惩分明
落实各项规章制度，药剂人员在完成自己的岗位工作后在处方上及时签名或盖章，每月对处方进行抽查，检查处方书写是否规范，药剂人员的签字是否完整及时，检查复核人员是否在岗，发现问题及时解决。做到责任明确，奖惩分明，使处方差错降到最低。部门负责人负责每月组织人员对本月发生的差错事故认真分析讨论，分析发生的原因，提出防范和解决方法，完善各项规章制度,保证患者用药安全。
第五篇：发药差错管理规定
发药差错管理规定
为预防用药差错事故的发生，确保患者的用药安全，根据《处方管理办法》相关规定，特制定我院发药差错管理规定。
一 发药差错种类
1、处方医师的错误 医师由于不了解药名、剂型、规格、配伍禁忌、用法用量而书写错误处方，药剂人员未能检查发现，依照错误处方调配发药。
2、调配错误 药剂人员错误调配药品品种、剂型、规格、数量以及用法用量错误等。
3、标示错误 药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、剂型、规格以及用法用量时发生错误。
4、管理混乱 进药把关不严，药品贮藏不当，配发了过期、失效、霉变的药品等。
5、特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。
6、其他情况 如擅离岗位，延误急重病人抢救时机等。
二 发药差错登记报告
药品调剂部门均应设立差错登记本。部门负责人是第一责任人，应认真履行职责，如实登记发药差错并报告。发生发药差错时遵照以下程序登记、报告。
1、调剂室工作人员应第一时间向调剂室负责人报告，调剂室负责人应及时向科主任报告，科主任向院领导及医务科报告，并启动应急预案，采取补救措施，防止不良事件发生。
2、凡发生差错事故，当事人应及时如实报告，隐瞒不报者，一经查出严肃追究。
3、发生严重差错应立即报告科主任、医务科及院领导。
4、部门负责人及时登记发药差错。
三 发药差错分析
1、部门负责人要如实填写差错登记表，记录发药差错责任人、差错内容、差错的原因分析、对差错的处理及整改措施。
2、出现发药差错时，部门负责人召集全科室人员，对此次差错事故进行分析，讨论。
3、分析发药差错出现的原因
（1）药剂人员责任心不强，注意力不集中，印象式发药，导致差错发生；
（2）药品种类繁多，许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格等相似的药品，容易出现药品调剂差错；
（3）药品在药架上摆放位置发生改变时，药剂人员仍习惯从这个位置取药并不核对就发给患者，造成错误；
（4）药剂人员未做到“四查十对”，未对处方用药适宜性进行审核，导致差错出现。
（5）药剂人员发药交代不清楚、标示错误等导致出现差错。
（6）药剂人员发药业务不熟悉，对药房药品的适应症、用法用量、规格等不能熟悉掌握。
四 发药差错监督管理
1、根据发药差错性质分类，按一般差错和严重差错进行管理
（1）一般差错:错发药品，及时发现追回或未用于患者；未按处方发药，多发或少发药，经查出者；错发药品，患者已服用，但未造成身体伤害；
（2）严重差错：错发药品，用于患者，对患者造成一定的身体损害；麻醉、毒性、精神药处方错配、遗漏或超量或用法错误等已用于病人，未发生严重影响；药品过期失效、发霉、变质，已发用于病人；分装药品错误、用法错误，已发用于病人；发放假劣药品用于病人。
2、药剂人员发生差错事故属一般差错者，登记差错，扣罚部分奖金，口头警告教育；属严重差错者，登记差错，做科内通报检查并扣发部分奖金；如发生的差错事故酿成医疗纠纷或造成医疗事故的，按医院的有关文件规定处罚，由当事人承担相应责任。
五 差错整改措施与防范
1、加强思想教育，提高药剂人员医疗安全意识，树立安全第一的观念，形成人人关心质量，人人参与质量管理的风气。
2、加强药剂人员的业务学习，严格执行“四查十对”制度，严守操作规程，并定期考核。
3、加强对高危药品、易混淆药品的管理及归类，要求药剂人员熟悉摆放位置和相关规定。
4、部门负责人负责每月组织人员对本月发生的差错事故认真分析讨论，分析发生的原因，提出防范和解决方法，制定和完善各项规章制度。
点击咨询 