对门诊发药差错事故的调查与分析

第一篇：对门诊发药差错事故的调查与分析

对门诊发药差错事故的调查与分析

摘要: 医院药房是医院为病人服务的一个重要部门,其担负着药品的请领,调配,发放,保管及药物咨询服务，负有监督和指导病人安全，有效合理使用药品的责任，是药师和病人面对面进行交流的主要场所。药品发放会直接导致用药的安全隐患，因此防止药品发放差错，是安全进行药物治疗最基础的保证。

关键词：门诊,发药差错,分析

药剂科是为病人服务与直接交流的一个平台，调剂是药剂科工作的第一线，是药师开展药学服务的基础工作，服务的对象是各位患者，准确无误调配处方，发药，保证药品质量，是保证病人用药安全、有效的主要手段。而由于药师在平时工作中的疏忽，不能对所发药品进行有效的检查，而药品发放出错会直接导致用药的安全隐患，使治疗失败，严重时还会造成医疗事故。为防止药品发放的差错，现对发药差错的各种表现、原因及防范措施加以调查分析。

1.发药差错的各种表现

1.1药品漏发、多发：发放药品的数量上的错误，有的药品处方为两盒，只发放一盒，有的药品处方为一盒，而发放了两盒或两盒以上。

1.2药品错发：这是较为严重的错误，有的为药品规格发放错误，如头孢噻 钠粉针剂，有2G和3G两种规格。将2G发成3G，或者是将3G发成2G。有的是药品名类似剂型发放错误，把颗粒剂发放成片剂如氯雷他定和地氯雷他定。还有一种极少见的就是把张三的发给李四。

2.发药错误的原因

2.1药品方面

随着改革开放新形势和医药科学的发展,各种新药层出不穷,同种药品剂型、规格、生产厂家各不相同,包装相同,药名不同,如我院所用药品中胰岛素种类繁多,门冬类就有门冬30胰岛素注射液其中有笔芯有特充；还有其他诺和灵30R笔芯,诺和锐30R笔芯，甘舒霖30R笔芯，甘精胰岛素注射液；妇科用药中硝呋太尔片，硝呋太尔阴道片；还如内科用药奥美拉唑胶囊有国产的有进口的还有注射用的粉针剂；中成药中云南白药胶囊、云南白药气雾剂、云南白药粉；同时同种药品的注射剂、软膏、片剂各不相同，调剂人员稍有偏差即可给患者带去严重后果。

2.2处方方面

医师处方质量也直接关系到取药的正确性，处方书写十分重要，有的处方字迹潦草，剂型、规格书写不清，致使收费人员在电脑输入中将药名、剂型、规格、输入错误。调剂人员稍有不慎就会受其误导。

2.3调剂人员自身原因 2.3.1调配错误

2.3.1.1药品包装相似 生产厂家相同的药品, 如步长脑心通和步长头痛宁、步长稳心颗粒包装类似；摆放药品时就容易发生错误,所以造成调配错误。

2.3.1.2药品名称相似 有的药品名称相似，如氨甲环酸和氨甲苯酸二者药理作用有差别，而且价格相差甚远。药师稍有含糊，就会造成调配错误。

2.3.2工作中精神不集中 药师在工作中态度不严谨，说笑打闹，注意力分散，未执行“四查十对”操作规程，在取药患者多而工作人员少的高峰期时候,只求速度,未求质量,思想麻痹。也是发药差错的重要原因。

3.发药差错的防范

3.1 加强劳动纪律。提高业务水平调剂是药师直接面向患者的工作岗位，提供正确的处方审核、调配、复核和发药是对药物治疗最基础的保证，也是药师中最重要的内容，是联系、沟通医、药、患最重要的纽带。药师应加强劳动纪律，端正工作作风，态度科学严谨，把广大患者的用药安全提高到一个新的认识，认真学习专业知识，提高业务水平，及时掌握药品信息，在正确调剂的前提下，努力实现把调剂工作由“具体操作经验服务型”向“药学知识技术服务型”的转变。

3.2按照分科或分类摆放药品，以提高药品调配的准确性。药品的正确规律摆放有利于药品的调配，在实际工作中，要求药师都参与摆放药品，相同的品种而不同规格的药品分开摆放，包装相似或读音相似的药品分开摆放，在易发生差错的药品摆放位置上，可加以醒目标签,以便在配方时注意。

3.3建立复核发药制度，提高发药的准确性。复核发药是防范发药差错的重要措施。传统发药模式是集体审核、调配、复核、发药为一人，难免出现凭印象发药现象，有错误也不易察觉。随着门诊药房工作量的增加，复核发药势在必行。杜绝一人既调配又发药，同时应保证调剂人员。一名发药药师应配备两名调配人员。调配药师接到处方，经过“四查十对”，先通电脑进行处方审核，包括药名、药品数量、规格、剂型等，如有差错立即纠正，这是通过电脑一对处方。调配时，药师通过处方调配药品，然后把所调配的药品再和处方核对，做到通过药品的二对处方。调配完毕，交于发药药师。要使差错不出门，发药药师必须再次认真全面地审核一遍处方内容，逐个核对处方与调配药品、规格、剂量、用法、用量是否一致，逐个检查药品的外观是否合格（包括、色、嗅、味和澄明度），是否在有效期内等，确认无误后方可发药。通过人员复核处方药品，这是三对处方。一旦出现差错事故，在积极进行补救措施的同时，应及时查找出现问题的环节，分析原因，建立差错登记，集体学习讨论。总结教训，杜绝再次发生类似的错误。总之，建立复核发药制度，可提高药品发放的准确性，有效地扼制差错事故的发生。

3.4医师处方要用通用名《处方管理办法》明确规定：医师开具处方应使用经批准并公布的药品通用名、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。化学药品的品种很多，名称各异，使用药品通用名，在一定意义上还可有效地区分与原来习惯用名相似的药品，如他巴唑（甲巯咪唑）和地巴唑、消炎痛(吲哚美辛）和消心痛（硝酸异山梨酯）等。

3.5建立首问负责制在工作中，无论所发生的差错是否与己有关，第一个接到患者询问、投诉的药师必须负责接待患者或其家属，就有关问题进行耐心细致的解答，并立即处理或向上级药师报告，不得推诿和逃避患者家属的询问和投诉，以免事态的进一步扩大。

3.6药房的环境对调剂工作起到至关重要的作用,药房是重要的部门,其内存放着百万元的药品,非本室人员是不得进入的,整洁、安静的工作环境是减少差错事故发生的必要保证。

安全合理的使用药品，是治疗疾病的物资基础，是支持医师诊断的基础保障。因此，我们一定要从根源上杜绝发药差错，为人民群众的健康保驾护航。参考文献：张石革.全国执业药师继续教育教材.

第二篇：门诊药房发药差错分析

门诊药房发药差错分析

【摘要】 调剂是门诊药师直接面向患者的工作岗位，药品发放差错会直接导致用药的安全隐患，因此防止药品发放差错是安全进行药物治疗最基础的保证。

【关键词】 发药差错 表现 原因 防范措施

门诊药房是药剂科工作的第一线，调剂是药师开展药学服务的基础工作，我院是一个二甲医院，门诊药房处方量在600-700多张，两个窗口同时发药，如果不小心发错了药，就会造成不好的影响，因为我们服务的对象是各位患者，由于他们的专业知识有限，不能对所发放的药品进行有效的检查，而药品发放差错会直接导致用药的安全隐患，使治疗失败，严重时还会造成药害事故。为防止药品发放差错，现对发药差错的各种表现、原因及防范措施加以分析。

一、发药差错的各种表现

1.1药品漏发、多发 发放的药品数量上错误，有的药品处方为两盒，只发放了一盒，有的药品处方为一盒，而发放了两盒或两盒以上。

1.2药品错发 这是较为严重的错误，有的为药品规格发放错误，如银杏达莫注射液，有10ml、20ml两种规格，如将20ml 发为10ml使用；有的为药品品种发放错误，如辛伐他汀发为与之包装相似的普伐他汀；有的为药品剂型发放错误，把注射剂发为片剂；有的为用法错误，外用药当成口服药发放；有的发放对象错误，张三的药品发给李四等。

二、发药差错的原因 2.1调配错误

2.1.1药品包装相似 生产厂家相同的药品，如陕西步长出厂的稳心颗粒和脑心通颗粒，包装颜色、大小、印刷字体都极为相似，码放药品时就发生错误，所以造成调配错误。

2.1.2 药品名称相似 有的药品名称相似，如安中片和安乐片，但二者药理作用相去甚远。药师稍有含糊，就会造成调配错误。

2.2工作中精神不集中 药师在工作中态度不严谨，说笑打闹，接电话等行为导致注意力不集中，也是发药差错的重要原因。

三、发药差错的防范

3.1加强劳动纪律，提高业务水平调剂是药师直接面向患者的工作岗位，提供正确的处方审核、调配、复核和发药是对药物治疗最基础的保证[1]，也是药师工作中最重要的内容，是联系、沟通医、药、患最重要的纽带。药师应加强劳动纪律，端正工作作风，上班时间应避免或减少接听电话、聊天等与工作无关的事情，避免干扰造成差错。药师的工作态度要科学严谨，把广大患者的用药安全提高到一个新的认识，认真学习专业知识，提高业务水平，及时掌握药品信息，在正确调剂的前提下，努力实现把调剂工作由“具体操作经验服务型”向“药学知识技术服务型”的转变。

3.2促进药品码放管理，提高调配准确性 药品的正确码放有利于药品的调配，在实际工作中，只允许受过训练并经授权的药学人员往药品货架上码放药品[2]，相同品种而不同规格的药品分开码放，包装相似或读音相似的药品分开码放，在易发生差错的药品码放位置上，可加贴醒目的警示标签，以便药师在配方时注意。

3.3建立复核发药制度，提高发药准确性 复核发药是防范发药差错的重要措施。传统发药模式是集审核、调配、复核、发药为一人，难免出现凭印象发药现象，有错误也不易察觉。随着门诊药房工作量的增加，复核发药势在必行。杜绝一人既调配又发药的同时，应当保证调剂人员。一名发药药师应配备两名调配人员。调配药师接到处方，经过“四查十对”后，先通过电脑进行处方审核，包括药名、药品数量、规格、剂型等，如有差错立即纠正，这是通过电脑一对处方。调配时，药师通过处方调配药品，然后把所调配的药品再和处方核对，做到通过药品二对处方。调配完毕，交于发药药师。要使差错不出门，发药药师必须再次认真全面地审核一遍处方内容，逐个核对处方与调配药品、规格、剂量、用法、用量是否一致，逐个检查药品的外观是否合格（包括形状、色、嗅、味和澄明度），是否在有效期内等，确认无误后方可发药。通过人员复核处方药品，这是三对处方。一旦出现差错事故，在积极进行补救措施的同时，应及时查找出现问题的环节，分析原因，建立差错登记，集体学习讨论，总结教训，杜绝再次发生类似错误。总之，建立复核发药制度，可提高药品发放的准确性，有效地扼制差错事故的发生。同时，门诊药房要科学安排工作人员的负荷，避免疲劳造成差错；药剂科人员应定期、轮流担任各个岗位的工作。3.4医师处方要用通用名 《处方管理办法》明确规定：医师开具处方应使用经批准并公布的药品通用名、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。化学药品的品种很多，名称各异，使用药品通用名，在一定意义上还可有效地区分与原来习惯用名相似的药品，如他巴唑（甲巯咪唑）和地巴唑、消炎痛（吲哚美辛）和消心痛（硝酸异山梨酯）等。

3.5建立首问负责制 在工作中，无论所发生的差错是否与己有关，第一个接到患者询问、投诉的药师必须负责接待患者或其家属，就有关问题进行耐心细致的解答，并立即处理或向上级药师报告，不得推诿和逃避患者家属的询问和投诉，以免事态的进一步扩大。

安全合理地使用药品，是治疗疾病的物质基础，是支持医师诊断的基础保障。因此，我们一定要从根源上杜绝发药差错，为人民群众的健康保驾护航。

参考文献

[1]张石革.全国执业药师继续教育教材.北京：中国中医药出版社，2007：322.[2]张石革.药学综合知识与技能.北京：中国中医药出版社，2007：42

第三篇：门诊药房常见发药差错及防范措施论文

门诊药房常见发药差错及防范措施论文

【摘要】目的：防范门诊药房发药差错，杜绝药疗事故发生。策略：从药品、药师等方面分析门诊药房常见调剂差错，并采取相应的防范措施。结果：确保患者用药安全、合理、有效。结论：提高药剂人员的服务水平，查找不安全因素，确保为患者提供安全有效的药学服务。

【关键词】门诊药房；发药差错；防范措施

1007-8517（2014）19-0132-01

门诊药房是医院面向社会服务的一个重要窗口，它的优劣不仅在某种程度上反映了药剂科人员的素质和专业水平，而且直接影响到医院的医疗质量和社会声誉。如何减少差错及事故的发生是提高医疗质量、防止纠纷的重要因素[1]。

1资料与策略

收集我院2013年1月至12月门诊药房发药差错登记，共记录39例。对记录在册的理由进行分析并归类，报告如下。

2结果

2.1名称相似的药品差错此类差错有6例，占差错的15.4%。名称相似的药品很多，如依那普利与贝那普利，辛伐他汀与洛伐他汀，药师在没有仔细核对处方的情况下，急于调配药品造成发药差错。

2.2同种药品不同规格的发药差错此类差错有8例，占差错的20.5%。如红霉素肠溶胶囊0.125g和红霉素肠溶胶囊0.25g；阿奇霉素0.5g和阿奇霉素0.25g，若药师调配药品时，不仔细核对药品规格，很容易出现差错。

2.3有效成分相同，剂型不同的药品差错此类差错有10例，占差错的25.6%。如盐酸左氧氟沙星胶囊和盐酸左氧氟沙星片，头孢克肟分散片与头孢克肟颗粒等。药师在调配药品时，不仔细核对药物剂型，易引发差错。

2.4包装相似药品差错此类差错有5例，占差错的12.8%。这种情况多出现于同一厂家生产的药品，如我院有某厂家生产的依巴斯汀和爱普列特，这两种药品其作用完全不同，但外包装大小和颜色都极为相似，极易发生药品差错。

2.5药品数量差错此类差错有10例，占差错总数的25.6%。由于药师劳动强度大，易发生疲劳感，容易把处方中同时存在多种药品的数量看串，发生投药差错。

3讨论

药师有时因劳动强度过大，遇到患者较多的高峰时段，药师易产生从速心理，不仔细核对处方，单人发药，不实行双复核制度，把药品直接投出窗口，既容易造成错发药品，又容易导致患者之间取错药品。同时长时间工作易产生大脑疲劳，在疲劳工作状态下导致药品调配差错。外界干扰，药师调配药品时，外界环境吵杂，药师之间相互聊天，患者之间聊天，患者咨询理由等，都会分散药师注意力，导致调配差错。药师工作不熟练，责任心不强，马虎大意，随意摆放药品，发药时没有仔细逐一核对，易造成错发。

4防范措施

4.1严格制度健全各项规章制度，严格执行“四查十对”制度，制定药品调配操作规程。好的工作程序对用药安全至关重要，如果药房调剂程序做得足够规范，调配、核对、发药各司其职，那么处方调剂出现差错就会比之前呈几何倍数下降[2]。

4.2实现药物一品双规在药品多元化的今天，应落实药物一品双规制度，不得随意增加药物的品规数量，从而减少药品调剂差错的发生。

4.3加强药师培训，提高风险意识在调研中发现，新聘药师和实习学生，发生差错占半数以上，因此，药师岗位培训是提高业务水平的重要手段[3]。全体药剂人员要认识到错发药品的后果和危害性，在发药之前要认真审核处方，不要同时调配多张处方，加强责任心，培训认真细致的工作作风，严格执行双人复核制度，不仅保证患者用药安全，同时也是减少药患纠纷的必要措施。

4.4减轻工作压力，合理安排窗口人员配备超负荷的工作使药剂人员神经处于高度紧张的疲劳状态，尤其在患者较多的高峰时段，应合理配备窗口人员的数量，开设药物咨询窗口，专门解答患者用药理由，保证药品调剂人员的精力，避开因疲劳、忙乱工作而导致的药品调配差错。

4.5合理摆放药品，建立警示标志按药理作用将药品进行分类，摆放药品时要确保品名与货架上的标签严格对应（药名、规格、生产厂家）[4]，把外观相似容易错发的药品分开摆放，高危药品单独存放。将高危药品、易混淆的药品、近效期药品等建立醒目标志。

4.6建立发药错误登记、报告制度对发药时出现的各种差错，当事人应及时如实报告，发生严重差错应立即上报上级职能部门及分管领导，并应设立差错事故登记本以及时登记差错。在定期学习中进行分析、总结，以避开相同的差错事故的再次发生。

5小结

随着卫生体制改革的不断深入，医疗技术的不断发展，新的技术和新的药物也不断的出现，患者对医院要求越来越高，包括对门诊药房的服务也提出了更高的要求。我们必须提高对药剂人员的服务水平，加强对专业知识的培训，加强对工作技能的提升，加强药品质量的各项管理，查找到任何不安全的因素，确保为患者提供安全有效的优质药学服务[5]。确保用药的安全性、有效性与经济性，同时提高药师的社会地位，体现药师的社会价值。

参考文献

[1]薛玉华，杨乃华.谈某院门诊处方差错及防范措施[J].中国医药指南，2011，9（21）：379-380

[2]许虹娟.西药房中确保发药准确的分析[J].临床合理用药，2013，6（11）：95-96

[3]栾潇潇，陈珲，李星，等.门诊药房调配差错理由分析及干预措施讨论[J].中国药物应用与监测，2013，10（2）：115-116

[4]斌兰.门诊药房发药差错的理由分析及防范[J].中国药事，2013，27（10）：1108-1109

[5]唐巧萍，王彦东.门诊药房差错理由分析及防范措施[J].包头医学，2013，37（4）：251-252

第四篇：门诊药房发药差错的原因分析及其预防应对措施

门诊药房发药差错的原因分析及其预防应对措施

黄艳芬

云南省富宁县人民医院药剂科 663400

摘要：目的 减少药品调剂工作中出现的发药差错，提高门诊药房的服务水平，为患者提供高质量的医疗卫生服务。方法 通过总结分析门诊药房药品调剂工作中出现差错的各种因素，并制定有效预防应对措施。发药差错的原因有临床医师出现的差错、门诊药房管理因素、药师出现的差错、患者因素。预防应对措施包括完善药房管理、对药师进行教育培训、规范药品摆放、加强不合理处方的审核、重视发药交待和用药指导。结果 2012年全年未发生一起重大发药差错，无严重医患纠纷发生。结论 采取有效的预防应对措施可有效降低门诊药房发药差错，提高医院药学服务的质量。

关键词：门诊药房；发药差错；药品调剂；原因分析；预防应对措施

Analysis on the causes of outpatient pharmacy dispensing error and

its preventive countermeasures

HUANG Yan-fen Department of pharmacy, People's Hospital of Funing, Yunnan Province, 663400 Abstract: 【Objects】 To reduce dispensing errors occur in the work of dispensing drugs, raise the level of outpatient pharmacy services for patients and provide high-quality health services.【Methods】 The causes of outpatient pharmacy dispensing error were summarized and analyzed, and effective preventive countermeasures were developed.The causes of dispensing error included clinician error, outpatient pharmacy management factors, pharmacists error occurs, patient factors.Preventive measures included improving pharmacy management, education and training for pharmacists, regulating drug placed, strengthen irrational prescription audit and attention for dispensing confessed and medication guidance.【Results】In 2012 there were no major dispensing errors and no serious medical disputes occurred.【Conclusions】By taking effective preventive countermeasures, the outpatient pharmacy dispensing errors could be effectively reduce, and the quality of hospital pharmacy services could be improved.Keywords: outpatient pharmacy;dispensing errors;pharmaceutical dispensing;cause analysis;preventive countermeasures

随着我国民众生活水平的提高和临床药品种类的增多，患者对医院医疗卫生服务的需求越来越高。门诊药房是医院的重要形象窗口，药品调剂工作也是构成医院医疗卫生服务的重要组成部分，药品调剂的质量会影响病员用药的有效性、顺应性与安全性，更体现医院整体的服务质量[1, 2]。如果在药品调剂中出现差错可能会使患者用药后无法获得临床医师预期的治疗效果，甚至会影响患者的健康安全，导致医患纠纷和医疗诉讼。因此，门诊药房防范发药差错极为重要，这对药师的职业道德和业务素质提出更高的要求，也对门诊药房的服务流程和服务水平提出更高的要求[3, 4]。为了最大限度地减少药品调剂工作中出现的发药差错，提高门诊药房的服务水平，为患者提供高质量的医疗卫生服务，我科通过总结分析门诊药房药品调剂工作中出现差错的各种因素，并制定有效预防应对措施，2012年全年未发生一起重大发药差错，无严重医患纠纷发生。1 发药差错的原因分析 1.1 临床医师出现的差错

临床医师由于笔误或书写处方马虎了事，会造成处方书写差错，主要包括药物剂型、剂量、药物浓度、给药次数和给药途径等项目的差错。药师在审核处方时会发现医师的处方书写差错，但有时候即使书写错误，处方看上去似乎还是合理适宜的，因此这类处方书写差错不易发现和纠正。例如：将10 %氯化钾注射液书写为10 %氯化钠注射液；将药物的给药频率一日1次书写为一日2次等。1.2 门诊药房管理因素

过去门诊药房缺少完善的药品调剂工作规章制度和操作规范，尤其缺少药品调剂差错相关的管理规范及补救措施。门急诊窗口调配发药人员的排班不合理，造成部分药师连续上班而疲劳懈怠，有时发药双人核对制度未能严格执行，出现个人单独审方调配和核对发药的现象。对于业务水平不高、工作态度不积极、经常出现调剂差错的药师没有问责和处罚措施加以约束。药品的摆放没有按照剂型、药理作用等进行分类储存，名称、包装相似的药品没有分隔存放和警示标志。以上诸多药房管理因素均增加发药差错出现的可能性[5, 6]。1.3 药师出现的差错

1.3.1 药师审核处方不严格

药师审核处方不严格是造成门诊药房发药差错的主要原因，而造成药师审核处方不严格的原因主要有[7]：①工作积极性不够，审方马虎了事。对临床医师开具的不规范处方，包括字迹潦草、临床诊断、剂型、剂量、规格书写不清晰或处方内容缺项视而不见，听之任之。②工作负荷过大。我国人口众多，医院患者量很大，会造成药师超负荷工作，身心疲劳，甚至带病上班，这难免给药品调剂工作带来差错。③工作环境因素。医院由于患者很多，环境嘲杂，加之药师发药时可能会被电话、患者咨询等打搅而分心，这都是导致发药差错的原因。由于药师审核处方不严格而导致的差错主要有以下几种情形[8-10]。①药物品种差错。药品名称相似会造成药师的发药差错，例如：奥美拉唑肠溶片错发成埃索美拉唑镁肠溶片。②药品数量差错。③药品规格差错。由于有些药品有两种或两种以上的规格，而比较容易导致发药差错。④药品剂型差错。有些药品有两种或两种以上的剂型也容易引起剂型差错，如：硝苯地平有常释片、缓释片和控释片。⑤包装相似药品差错。包装相似，印刷颜色相似的药品容易发错，这类药品往往是同一个厂家的不同品种。比如：缬沙坦胶囊（代文）错发为贝那普利片（洛汀新）。⑥药品用法用量差错。药师书写药品用法用量标签时可能会看错、抄错，或者发药交待用法时候说错或交待不详。⑦未审核皮试结果发药。对于部分必须做皮试才能发药的药品，药师应仔细审核批示结果和皮试批号。不过患者在下一步的输液前，护士会核对皮试结果而纠正这一类发药差错。1.3.2 药师缺乏药学专业知识

门诊药房的调剂发药工作是专业性较强的工作，对医院药剂人员的药学专业知识与技能的要求很高。但部分药剂人员对药学的相关专业知识的掌握程度不够，不了解药品的相关法律法规，对药品的适应证、不良反应、配伍禁忌等把握不够全面，对临床中新出现的药品了解不足，不仔细阅读药品说明书，甚至有时候由于缺乏专业知识而仅凭个人经验调配处方，因而无法对临床医师开具处方的用药合理性做出准确的判断和审核[11]。

1.4 患者因素

窗口发药的过程中由于环境嘈杂地方、口音不同或病员姓名相似等因素，患者可能听错姓名而取错药，或者患者在窗口上没有将所有药品全部取走，也可导致发药差错的产生。2 发药差错的预防应对措施 2.1 完善药房管理

药剂科管理者应进一步加强门诊药房相关制度的建设，完善药房管理工作。包括制定和落实组长药师责任制，药品调剂差错登记制度，处方双人核对发药制度，适当的奖惩制度等 2 [12]。进一步完善药房工作的流程和规范，并将主要注意点张贴于药房显眼处，使药师时刻铭记操作规程，在发药时做到“四查十对”；切实落实双人核发制度，单人值班时严格自我核对并双签字确认发药。登记每次药品调剂差错，明确责任人，并分析原因，寻找进一步改进的措施。将发药差错与奖金挂钩，制定适当的奖惩措施，可以增强药师的工作积极性与责任心。安排足够人数的药师在一线窗口，合理排班，避免连续上班和疲劳懈怠。药房管理人员对各个窗口和药师进行定期检查，严肃工作纪律。2.2 对药师进行教育培训

药房管理人员应教育药师从思想上对调配发药工作引起足够的重视，使药师充分地认识到自己工作的价值和意义。为了提高药师的专业知识和业务素质，将各科常用药物的用法用量、注意事项和配伍禁忌，临床新药的适应证、药理作用、用法用量等进行摘录和总结，以此教育门诊药房药师，使其提高专业知识和业务水平。对药师进行定期的药学专业技术考核，找出每位药师在专业知识、业务技能方面的不足，从而在业余时间补充知识，提高自身的业务水平。

2.3 规范药品摆放

将门诊药房的易混药名、包装相似药品、规格剂型不止一种的药品进行总结，将这些药品分开摆放，并贴上警示标签加以提醒[13]。2.4 加强不合理处方的审核

培养药师对临床中出现的不合理处方进行认真仔细的审核，若发现处方中存在的问题应及时反馈，并与处方医师进行充分的沟通，避免因为未审核出不合理处方而调剂出与患者病情不符，或具有禁忌证、严重不良反应的药品。2.5 重视发药交待和用药指导

窗口药师应向患者交待药品使用的有关注意事项，尤其是特殊用法的药品，可避免误服误用而导致不良后果。如：服用酮替芬片期间应避免危险性工作，奥美拉唑应空腹服用，阿卡波糖片应进餐时服用等。对于特殊保存的药品，应向患者交待该药物的特殊储存条件与方法，如：巴曲酶注射液应置2℃ ~ 8℃冰箱中冷藏，左氧氟沙星注射液应避光保存等。门诊药房开展药物咨询工作，由经验丰富的资深药师进行用药咨询工作，与患者面对面地交流，协助解决患者在用药时的各类困难和问题。3 讨论

随着我国医疗水平的提高，医院药学工作已经不能仅仅局限于保障药品供应这个基本要求，药学服务的重心已从对物的管理转变为对人的服务，应为广大患者提供全面的药学服务与人文关怀[14]。药品的调配发药时整个门诊医疗服务的最后一个环节，其质量对医院整体声誉的影响较大，发药差错可导致严重药物不良反应，甚至可能会影响患者的生命安全。在药学服务中，药师有义务防止发药差错，保证患者有效、安全地使用药品。本文分析了门诊药房发药差错的各种原因，采取完善药房管理、对药师进行教育培训、规范药品摆放、加强不合理处方的审核、重视发药交待和用药指导等预防应对措施，有效降低了门诊药房发药差错。参考文献

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第五篇：发药差错分析制度和改进措施

红河州第四人民医院

发药差错分析制度和改进措施

科室要建立发药差错分析登记表，记录发药差错当事人姓名、发生差错的原因、类型、对差错的处理及措施。

出现发药差错时，科室负责人召集全科室人员，对此次差错事故进行分析，讨论。找出发药差错出现的原因；

1.发药人员责任心不强，注意力不集中，印象式发药，导致差错发生；

2.药品种类繁多，许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格等相似的药品，容易出现药品调剂差错；

3.药品在药架上摆放位置发生改变时，药师仍习惯从这个位置取药并不核对就发给患者，造成错误；

4.发药人员未做到“四查十对”，错写药品的用法用量，导致差错出现。

5.发药人员发药业务不熟悉，对药房药品的适应症、用法用量、规格等不能熟悉掌握。

四、根据发药差错性质分类，按一般差错和严重差错进行管理：

1.一般差错:错发药品，及时发现追回或未用于患者；未按处方发药，多发或少发药，经查出者；错发药品，患者已服用，但未造成身体伤害； 2.严重差错：错发药品，用于患者，对患者造成一定的身体损害；麻、毒、精神药处方错配、遗漏或超量或用法错误等已用于病人，未发生严重影响者；药品过期失效、发霉、变质者，已发用于病人者；分装药品错误、用法错误，已发用于病人者；发放假劣药品用于病人者。

五、药剂人员发生差错事故属一般差错者，登记差错，扣罚部分奖金，口头警告教育；属严重差错者，登记差错，做科内通报检查并扣发部分奖金；如发生的差错事故酿成医疗纠纷或造成医疗事故的，由药剂科和医务科处理，由当事人承担相应责任，全科组织学习讨论，并修订相关制度。

六、对此次差错事故提出整改措施；

1.加强药学人员医疗安全意识，增进工作人员的责任心；

2．加强对相似药品的管理及归类，并要求药师熟悉易混淆药品； 3.定期加强药学人员的业务学习。红河州第四人民医院药剂科