门诊药房药品差错原因分析与改进措施（写写帮整理）

第一篇：门诊药房药品差错原因分析与改进措施（写写帮整理）

门诊药房药品差错原因分析与改进措施

曾令杰 寻乌县人民医院药剂科 江西寻乌 342200 摘要：用药是决定患者能否顺利康复的重要内容之一，确保安全、正确的药物使用，门诊药房的管理至关重要。随着人文关怀的普及，门诊药房服务质量的提升已成为医院改革的窗口，对改善医患关系，树立医院良好形象有着极其深远的意义。在门诊药房的服务态度改进的同时，更应当注重给药的准确性，采取提升药师素质，端正服务态度等措施。若曾发生过药品差错问题，应及时对其原因进行分析，并尽快提出可行的改进方法，有效预防。我院门诊药房对门诊药房药品差错原因进行了细致分析，并提出相应改进措施，现汇报如下。

关键词：门诊药房；药品差错；改进措施 1 药品差错的原因分析

药品差错的原因种类繁多，药物从其最初来源到发送至患者手中的过程均可能发生差错。故针对药品差错原因分析应按此顺序进行。1.1 药厂差错

在药品生产过程中，药品剂量或成分添加错误，内容与药盒装配错误。此类错误一经发生，通常为大批量错误，后果非常严重。但其并非医院门诊药房可控，故不细表。1.2 医生医嘱差错 1.2.1 医生字迹潦草

因门诊病人较多，医生工作量大，而医院还未采用电子医嘱。部分医生为节省时间，提升效率，在手写医嘱时字迹较为潦草。尤其是药名简称、剂量、用法等细节，可能发生部分差错。

1.2.2 医嘱不合理

主要为医生未注意药物禁忌问题。（1）孕妇禁忌，如抗病毒类药物等。若医生未详细询问病史，不知患者处于妊娠期，或为对孕妇禁忌药物种类未考虑完全等。此类失误可能导致胎儿畸形、流产、早产等后果，应尽力杜绝。（2）儿童药量问题。因儿童药量通常为成人一半，若医生未在医嘱中注明，可能导致儿童使用剂量严重超标，轻则产生一定副作用，重则导致死亡。（3）配伍禁忌。例如β内酰胺抗生素与大环内酯类产生拮抗作用，轻则降低疗效，重则导致全身反应。中药“十八反”、“十九畏”亦是配伍禁忌的典型代表。（4）诊断失误。患者病情不典型且较复杂，医生诊断失误，导致患者用药错误。1.3 药品储存不当

[2]

[1]1.3.1 药品过期

主要由于药品进货时未检查生产日期与有效期或储存较长时间未处理导致。药物必须在保质期内使用才能发挥其功效，若患者服用已过期药物，可能发生治疗无效、疾病加重、产生变态反应、发生较大毒副作用甚至死亡。1.3.2 药品变质

主要因为药品保存不当。药品需在一定环境中储藏，才有保持其药理活性，进入人体内发挥效应。否则不适宜的环境可能导致其结构改变，失去其原有功能。例如奎尼丁、水杨酸毒扁豆碱、碘仿、肾上腺素等应避光保存；维生素D2、胎盘球蛋白、促皮质素、三磷酸腺苷、辅酶A等需要在2-15℃下保存；氢氧化钠、氢氧化钾、氯化铵、氯化钙等必须避免潮湿环境等。1.4 给药人员失误 1.4.1 药量错误

因药物剂型种类繁多，故给药方式复杂，可能发生多给或少给。而同一种药物亦可存在不同剂型，若选择错误用药方式，可能导致入血药物浓度明显变化，产生极其严重后果。1.4.2 药品种类错误

（1）两种或多种药物名称相似，若未仔细分辨，可能出现失误。（2）部分药物可能存在多种药品名，不熟悉的药剂人员易产生此类错误。（3）同一厂家出产的功效类似，品名相近的药物可能有相似的包装，取药人数较多时，医师若未仔细甄别，患者亦不了解时，可能发生失误。如治疗糖尿病的诺和灵类药物，有诺和灵N、诺和灵R、诺和灵30R、诺和灵50R。2 讨论 2.1 改进措施 2.1.1 规范医嘱

规范药品名称、剂量、使用方法的书写方式，禁用不规范的书写方法，如缩写等。严禁潦草字迹，有条件的医院采用电子医嘱。2.1.2 加强医生处方正确率

（1）在各诊室墙壁上张贴常用药物配伍禁忌。（2）关注存在药物禁忌与用量不同的人群，儿童使用不同颜色处方，育龄妇女须问末次月经等。（3）加强医生问诊技巧，定期进行临床技能培训。2.1.3 药品管理规范

（1）定期检查。药品入院时，严格审查生产日期与保质期，距离过期时间不足保质期

[3]五分之四者视为不合格药品。每月进行药品筛查，距离保质期不足半年者即取消出售。架上药品按照先近后远的原则进行发放。

（2）加强药品保存。将有同样保存需求的药品统一存放，如需避光保存的奎尼丁、水杨酸毒扁豆碱、碘仿、肾上腺素等在暗室存放；需低温保存的维生素D2、胎盘球蛋白、促皮质素、三磷酸腺苷、辅酶A等存入低温控制室；需干燥保存的氢氧化钠、氢氧化钾、氯化铵、氯化钙等在仓库中放入大量干燥器。

（3）规范药品发放。药品发放人员须仔细检查处方与药品名称、剂量等，并核对患者姓名。若其中存在歧义，须向负责医师询问具体信息，得到明确回复后即行给药。2.2 改进意义

改进药品出错应根据药品从药品入院至患者手中过程逐步规范化。其中，建立健全药品管理制度至关重要。各个部门间应注重协调配合，及时沟通，端正负责的服务态度，严格把关。目前，国内已有多家医院开展提高医院药学工作质量活动，将对以后门诊药房发展产生深远影响。而由国内多家医院设计的“优良药房工作准则”可作为药房制度规范化的金标准。

预防门诊药房药品差错工作是一项长期工作，需要医务工作者共同努力。功在当代，利在千秋，对提升疗效、改善预后有重要意义。参考文献

[1]吴清华,许嫣,陆超.门诊药房药品差错发生原因分析及对策[J].临床合理用药,2012,12(5):12A.[2]赵喜荣,安爱军.住院药房药品差错分析及防范措施[J].中国实用医药,2013,8(12):259-260.[3]艾如银.门诊药房药品差错原因分析及对策[J].现代医药卫生,2012,2(28):636-638.[4]贾艳玲.医院门诊药房药品差错分析与防范对策[J].中国现代医生,2011,5(49):94-96.[5]朱文洪.医院住院药房药品差错及防范措施分析[J].中国医药导报,2011,8(3):124-125． [5][4]

第二篇：浅谈药房药品差错原因及防止措施

浅谈药房药品差错原因及防止措施

摘 要：药品的安全关系到患者的健康，做好医院药房药品的监管工作对于维护医院声誉，保障患者各项权利有着重要的意义。笔者将从药房药品的差错分类出发，分析出药品差错的原因，从而探索出相关的防治措施。关键词：药房 药品差错 原因 措施

在近年来的媒体报道中，医疗卫水平的影响很大。然而，由于各种原因的存在，关于药房药品发生的差错事件的报道依然居高不下，这也是当下医疗卫生单位重点关注的问题之一

1药品差错的分类及原因分析

1.1处方错误

处方错误是常见的药品差错之一，多是和开药的医生有关。由于工作的特殊性，医生一般是采用手写的方法，将药品名称写在纸上。一方面，手写的字迹往往没有 打印稿那么明显，所以相关人员在抓药的时候，由于没有看清药品名称而拿错药的现象是时有发生的。另一方面，多是由医生自身因素所导致，如在繁忙的时候，容 易出现视觉性的疲劳，对于患者的年龄和性别等分辨不清，对于孕妇或者是血糖高的特殊人群，在开药的时候也是需要特殊对待的，而这也是很多医生在工作中所忽 略的地方。此外，对于一些新型的药品，尤其是西药，它的用法和用量都有着严格的规定，但是很多的医生都是凭借着自己以往的经验，将用量或者是用法擅自更 改，这对患者的健康造成了极大的威胁。在开药的过程中，患者的病情与所开药品不符也是常见的现象，也就是说没有对症下药，这不仅浪费了大量的钱财，对患者 的身心健康也是一个极大的损害。

1.2调剂错误

调剂错误的分类有很多，如名称相似的药品差错，同名但不同剂型药品差错，同名但不 同厂家生产的厂家药品差错等。有的药品虽然在成分上有很大的相似之处，但是由于加工方法不同，其性质发生了很大的变化，药品在功能以及用法和用量上都有所 不同，调剂人员在取药的时候若是没有多加注意，就会发生工作上的失误。此外，药品摆放的位置也直接影响到调剂员在工作中是否会出现差错。在补充药品的时 候，有的药品在外观上极为相似，调剂师在工作过程中容易出现混淆的现象。加上有的相似药品摆放的位置都比较相近，不但会造成摆放时的错误，在调剂上也会出 现差错。

1.3管理错误

药品管理上的差错是常见的问题。引起管理上差错的因素有很多，如贮藏不当引起的药品受潮，药品过期引起的 药性改变，工作纪律引起的配药过程中的差错。而这些人为因素导致的药品管理差错大多归结于工作人员在药品管理上的的素质，也就是重视程度。医生作为一种特 殊的工作，对工作人员的要求很高，除了掌握专业的技能和知识之外，还需要拥有高度的责任意识和认真的工作态度。部分药房的人员专业素质不高，无法给予患者 相关的用药指导，对处方的审核上没有做到严格把关，不能及时发现药品和诊断不符、药品用法及用量上的错误。

药品的错误因素有很多，其中药剂人 员的责任意识及专业知识是主要的原因。所以，为了提高药品的质量，减少在配药要过程中出现的差错，同时，也是为患者的身心健康考虑，因为药品差错导致的问 题可大可小，不见关系到金钱的浪费，更重要的是患者的健康，所以，应该从处方、药品以及管理上出发，综合考虑各个因素，不断完善药品监督中的错误，从源头 上杜绝药品差错，应该做到以下几个方面。

2药品差错的防范对策

2.1处方管理

处方是药品差错的起始点，所以应该提高 医生的专业知识，督促他们学习各种知识，提高对处方质量的重要性的认识。在处方的书写上面，应该注重三个方面的内容。第一、保证处方的清晰度。尤其是在书 写上面，应该保持字迹的清晰，不采用缩写，杜绝出现模糊字迹的现象。第二、要保证处方内容的真实性和准确性。一般药品会经常更新，随着科技的发展和技术的提高，旧的药品会被不断替换，此时，医生也需要根据实际的需要，及时了解药品的库存及更新状态，以免在配药的过程中出现差错。第三、保证内容的完整性。信息和内容的完整性是为了在出现差错的时候能够有据可依，以免发生不必要的麻烦，在出现问题的时候2.2药品调剂

药品调剂师除了具备专业的药学知识之外，还需要对每一种药品的特性有一个大概的了解。在配药的过程中，除了按照医生所开处方抓 药之外，还需要应用自可行

己的专业知识，对处方的性做一个自己的评估，对于有疑问的处方，应该慎重处理。如交给医生重新审核或者是查询相关资料，以保证患 者的健康，以免造成大的麻烦。在药品的摆放时，应该仔细核对药品的摆放位置，尤其是一些性质相同，外观相似的药品，更需要做进一步的检查，以免造成取药过 程中造成的差错。药品的调剂需要着重核对名称、规格、数量等方面，在确保对药单正确的前提下进行调剂，坚决不能凭着感觉或者是经验工作，此外，在工作量大 的时候，需要做到忙而不乱。

2.3药房管理

除了处方和调剂上的把关之外，还需要对药房进行良好的管理。首先应该提高相关人员的思 想认识，端正服务态度，增强药剂师的职业责任感，提高工作的标准程度和认真程度。药房作为一项服务性的工作，应该对每位工作人员对患者的关心程度做好规范 工作。如设立患者对于药品配药人员的评价系统，药房再将患者对于工作人员的评价作为绩效考核的重要组成部分。此外，还应该建立和健全医疗管理制度，对于药 品管理中出现的差错，应该做到层层追究和步步检核，保证药品质量的完整性，将责任落实到每一位工作人员的身上，提高每个人的工作意识和责任意识。对于违反 者应该给予批评和处罚，以免在工作过程中出现同样的错误，对于优秀的工作人员，应该给予适当的表扬和奖励，以便提高工作的积极性，鼓励大家向着好的方向发展。

小结：防范药房药品差错任重而道远，需要每一位工作人员的共同努力。只有以高的工作标准、强的专业知识、正的工作作风和饱满的工作热情来要求自己，才能 确实做到为患者的身心健康考虑，才能在药品的防范工作中做到有条不紊，而这也是在药房药品的差错的防范中要达到的最终目的。

【参考文献】

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第三篇：门诊药房差错原因及对策

门诊药房差错原因及对策

门诊药房是医院直接面对患者、开放性的服务窗口。肩负着就诊患者的处方调配及各科室所需药品的供应工作。是体现医院整体服务水平的一个重要岗位。门诊药房的服务质量不仅映了药剂科的整体管理水平、人员素质、专业水准，而且直接影响到医院的医疗质量和声誉等。故对门诊药房投药差错原因进行分析．有利于增强药师的责任心和服务意识。对防止药品差错的发生起着重要作用。1药品差错的类型

1．1剂量差错处方剂量与包装药品剂量不一致时，药师需拆算，注射剂的g、mg与支，口服药的g、mg与片的拆算均易引起误差。如治疗高血压的洛汀新有l0mg和5mg两种规格．如果病情轻的患者一次服用剂量较大的药品时就会造成降压迅速引起副作用。

1．2剂型差错如将“达克宁栓”发成“达克宁霜”；“酮康唑片”发成“酮康唑霜”。治疗慢性结肠炎的“柳氮磺吡啶”有片课剂和栓剂2种．栓剂是药物经直肠接吸收，对肝脏、胃肠副作用小，如将栓剂错法成片剂．将达不到应有的治疗效果。

1．3数量差错取药高峰时，药师可能会同时接收几张处方。不仔细核对姓名和药名而造成多或少发药。尤其是调配大处方时．拿到一种药品就摆放窗口一种，在药师拿下一种药品时，病人会以为药已配齐而离开。

1．4药品相似造成的差错如将“潘生丁”的英文名“Persantin”看成“胃复安～Paspertin”。将“克林霉素”错看成“克拉霉素”。克拉霉素属于大环内酯类．与克林霉素的抗菌谱有所差异．错看则很有可能达不到治疗效果。

1．5外观包装相似造成的差错一般同一生产厂家生产的药品除标签不同外，均采用统一包装。若药剂人员疏忽。可能把“皮炎平霜”错看成“皮康霜”。如将眼科用于冲洗的“硼酸水”错看成“冰醋酸”，就会导致病人受到伤害。1．6处方书写错误

医师所开处方有误或者由于书写潦草产生差错。如将“他巴唑”错写成“地巴唑”．由于是治疗不同病症的药物。若错用其后果不堪设想。“立复汀”喷鼻外用制剂，而“立复丁”为抗消化性溃疡针剂，不仅发音极为相似．而且容易写错。如写不清楚就会发生差错。1．7分发过期或变质的药物差错药品均具有有效期限。当药物超过有效期或库存时间过长可发生霉变，如将过期或变质药品发给病人。易造成严重后果．如把变质、失效的四环素发给病人。可因肾小管再吸收功能被抑制而引起：恶心、呕吐、蛋白尿、中毒糖尿等症状。1．8习惯印象造成的差错某些药品的剂量、常用量恒定，因患者病情变化而改变剂量时，不认真核对处方。仍按惯例就会出错。药品摆放位置变动时，药师仍按习惯取药也不认真核对而造成错误。如将头孢噻肟钠错发成头孢曲松钠

1．9 维生素B6注射液错发成维生素Bl注射液(前者能静注。而后者不能)等。2产生药品差错的原因

2．1医师方面①医师询问病情不详，造成错误用药。如未询问过敏史。而造成的患者过敏。⑦医师将药物剂量、剂型、用法、用量、给药途径、给药次数等指标写错或书写不规范。使调剂人员产生误解。③医师对某些药物特别是新药的用法用量配伍禁忌等了解不全面．造成一定程度上的用药盲目性。

2．2药师方面①工作特点：由于门诊药房工作量大任务琐碎，易使药师产生疲惫感，进而影响药品配发。另外。有时药师心理及生理健康状况欠佳工作时外界干扰等因素都是导致药品差错发生的原因。②业务水平：医药工业飞速发展，新药层出不穷，药品知识不断更新。药师在繁重琐碎的早常工作中消耗掉大部分精力。专业技术培训又不能满足新变化的需要，药师专业水平提高绶慢，特别是临床诊疗知识的缺乏。使其指导临床用药无所适从。③工作作风：门诊药房药剂人员必须严格执行操作规范及配方时要经过审阅、调配、复核、发药等程序的技术处理。才能完成配方发药过程。需掌握足够的药学专业知识，对处方的内容进行审阅．有无不合理的地方。如发现处方中有重复用药、配伍禁忌、老人和儿童剂量不妥等．应及时与医师沟通协商，如何修改或怎样通过改变给药顺序得以纠正．药师在医师患者中起到桥梁作用。在发出药品时，怎样向患者作详细的交待甚至包括在用药过程中可能出现的副作用及如何处理等，都应做到心中有数。应付起来才能得心应手。不按规则的自觉性，加强责任心。培养府细致的工作作风。加强医师与药师的沟通。不断交换药品疗效、价格等信息，发现问题应及时交换意见。对护士应经常驻进行岗位培训，掌握必要的药物基础知识，了解常用药物的配伍禁忌注意事项等。

2．3护士方面部分药品(如注射剂)是由护士负责给患者用药。护士负有核对及准确调配使用药品的责任。如果护士的工作出现漏洞，就有可能丧失发现错误的最后机会。或由于配伍禁忌使用不当等原因。造成不良后果。

2．4患者方面患者取药是就医过程的最后环节。此时患者已经经历了挂号、就诊、检查、交费等，身心已疲惫，易产生烦燥情绪．催促药师．也有可能导致药品差错发生．另外，老年患者、母亲带儿童取药时，常有少拿，错拿现象。3预防差错产生的对策 3．1制订必要的处方调配制度

①提倡处方朗读制度：接到处方时，必须看清处方的每一个字，通读处方，并且读出声音来，这样可以避免眼到心不到．大幅减少误看、漏看。②处方审核及双复核制度：审核处方要由具有一定资历的药师担任。审核处方必须和处方上的临床诊断结合起来，要审核医师所开药品是否和所诊断的疾病相符，处方上药品的用法用量是否和说明书或药典相符，处方上的药品有无配伍禁忌等。对有疑问的处方要及时和医生沟通。一个药师调配好的药品在发给患者前，要由另处一个药师复核所调配的药品是否和医师所开的处方相符。处方上的姓名性别年龄等项是否和患者相符。这就是双复核。发药时严格的查对制度是严防差错的必要措施。③药品拆零管理制度：调配过程中遇到有盒装药品必须拆零时。应把该盒药品的无标注重要信息的盒盖撕毁，对于拆零的瓶装药品则应集中摆放。这些措施可防止把已拆零的药品当成整盒(瓶)的药品误发给患者。④调配过程及调配环境管理制度：调配过程及调配环境无序，调配过程忙忙乱乱，调配环境杂乱无序是调配药品出错的一大因素。⑤药品摆放制度：为了防止取错药，药品上架要分类摆放，且必须保持药品的陈列整齐，严禁一排(列)药中有两种不同的药品或不同规格化的药品。药品摆放时对易于混淆的包装相似的药品不得摆放在一起；药理相反的药品不得摆放在一起；滴耳液与滴眼液不得摆放在一起；肌肉注射药和静脉注射药不得摆放在一起；外用药应有单独药柜摆放。不得和其它药品摆放在一起；不得随便移动药品摆放的位置。新药上架时要及时告知同事其品名。药理作用、上架位置等相关信息，并提醒注意与现有的某种药品想混淆。保证调配过程的有序进行及调配环境的整洁有序，也是防止差错的有效制度之一。一是接处方要有序。一张处方未调配完之前不允许接第二张处方；二是调配处方要有序。每取一种药品必须读出每盒(瓶)药的名称及规格，无论业务有多熟，都不允许仅凭对药品的印象取药，调配处方要按从左到右、从上到下的顺序调配，严禁踊跃调配处方；三是发药要有序，要遵循谁收处方谁发药，从哪个窗口进来的处方，该处方的药就要从哪个窗口发出去的原则。发药也应按药品在处方中的顺序发放。发药时如暂时无人来取药并且该处方的药品有需要特别交待的注意事项时，严禁在药品包装袋上注明患者姓名后放于窗台上让患者自行取走；四是患者也应有序，患者取药必须排队，忌一个取药窗口挤着一大堆人，这种情况加大了患者取错药的可能；五是工作环境应整洁有序。工作环境杂乱无序，处方随意摆放或已调配的同一处方的药品没有集中放在一起，极易造成漏发药给患者的情况。因此。要保持调配环境的洁。调配台不得摆放与调配无关的器物；已调配好的处方叠放整齐。并不得放于调配台；同一患者的药品调配好后必须用一篮子或别的适宜的容器盛放。这可避免把调配好的药漏发给患者的可能。实践证明，采取上述措施可大大降低差错事故发生率。3．2加强继续教育与培训丰富的药学基础理论知识和扎实的实践操作能力是保证处方调配质量的基础。药剂工作是一项技术性很强的工作．不是简简单单的照方发药，而是要经过审阅、调配、复核、发药等程序的技术处理。才能完成配方发药过程。需掌握足够的药学专业知识．对处方的内容进行审阅，有无不合理的地方，如重复用药、配伍禁忌、老人和儿童剂量不妥等。在发出药品时．怎样向病人作详尽的交代。甚至包括在用药过程中可能出现的副作用处理等，都应做到心中有数，应付起来才能得心应手。患者通过药剂人员的技术服务感觉踏实、放心。从而获得安全感、依赖感，消除对治疗放法、所用药物存在有疑虑的心理．增强战用疾病的信心。

3．3培养高度的责任心和严谨的工作作风树立“以病人为中心”的服务意识，培养高度的责任心和严谨的工作作风。这样才能自觉遵守各项制度和岗位职责，做到收方认真审核，配方复核仔细杳对，发药交代耐心细致；有效减少因疏忽造成的调剂差错。

3．4加强沟通与交流①药师与医生护士之间：与医务人员缺少交流一直被认为是导致药物治疗错误的因素。例如。当医师的处方不明确时，药师不去澄清．就很可能发生错误。医师处方不确切，就必须鉴别清楚才能继续工作。同样，如果护士在给药前询问病人有否过敏史并向病人介绍药品的用途与使用方法也有利于发现错误。“三人行必有我师”，为避免药物治疗错误的发生，药物使用权过程各环节的医务人员均应不耻不同。⑦药师与病人之间：发药前最后一次的安全核对应是对病人的指导。与病人交谈有利药师根据病人的状况核对药品与剂量，有利于药师发现在药物治疗过程中的错误。药师在将药品交给病人前与病人交谈．既强化了自己在病人面前的专业形象，又强化了错误的防范。③药师与药师之间：药师之间工作心得的交流可促进药师业务水平的提高。尤其是差错事故的经验总结和交流，可将他人的教训转化为自已的经验，对差错的预防起重要作用。4结语

保证病人用药的安全有效是每一位医务人员的神圣职责，药师是病人使用药物过程中保架护航的中坚力量。多项研究已经证明，在减少药源性损害方面，药师已经并且继续发挥着巨大的作用。疏忽和误解是造成差错的根本原因。疏忽常发生于注意力不集中时，而误解是因为无足够的知识或是由不正确的信息而导致。因此．加强制度建设。努力提高业务素质．树立“以病人为中心”的服务宗旨和严谨的工作作风是预防差错发生的根本保证。

第四篇：门诊药房发药差错的原因分析及其预防应对措施

门诊药房发药差错的原因分析及其预防应对措施

黄艳芬

云南省富宁县人民医院药剂科 663400

摘要：目的 减少药品调剂工作中出现的发药差错，提高门诊药房的服务水平，为患者提供高质量的医疗卫生服务。方法 通过总结分析门诊药房药品调剂工作中出现差错的各种因素，并制定有效预防应对措施。发药差错的原因有临床医师出现的差错、门诊药房管理因素、药师出现的差错、患者因素。预防应对措施包括完善药房管理、对药师进行教育培训、规范药品摆放、加强不合理处方的审核、重视发药交待和用药指导。结果 2012年全年未发生一起重大发药差错，无严重医患纠纷发生。结论 采取有效的预防应对措施可有效降低门诊药房发药差错，提高医院药学服务的质量。

关键词：门诊药房；发药差错；药品调剂；原因分析；预防应对措施

Analysis on the causes of outpatient pharmacy dispensing error and

its preventive countermeasures

HUANG Yan-fen Department of pharmacy, People's Hospital of Funing, Yunnan Province, 663400 Abstract: 【Objects】 To reduce dispensing errors occur in the work of dispensing drugs, raise the level of outpatient pharmacy services for patients and provide high-quality health services.【Methods】 The causes of outpatient pharmacy dispensing error were summarized and analyzed, and effective preventive countermeasures were developed.The causes of dispensing error included clinician error, outpatient pharmacy management factors, pharmacists error occurs, patient factors.Preventive measures included improving pharmacy management, education and training for pharmacists, regulating drug placed, strengthen irrational prescription audit and attention for dispensing confessed and medication guidance.【Results】In 2012 there were no major dispensing errors and no serious medical disputes occurred.【Conclusions】By taking effective preventive countermeasures, the outpatient pharmacy dispensing errors could be effectively reduce, and the quality of hospital pharmacy services could be improved.Keywords: outpatient pharmacy;dispensing errors;pharmaceutical dispensing;cause analysis;preventive countermeasures

随着我国民众生活水平的提高和临床药品种类的增多，患者对医院医疗卫生服务的需求越来越高。门诊药房是医院的重要形象窗口，药品调剂工作也是构成医院医疗卫生服务的重要组成部分，药品调剂的质量会影响病员用药的有效性、顺应性与安全性，更体现医院整体的服务质量[1, 2]。如果在药品调剂中出现差错可能会使患者用药后无法获得临床医师预期的治疗效果，甚至会影响患者的健康安全，导致医患纠纷和医疗诉讼。因此，门诊药房防范发药差错极为重要，这对药师的职业道德和业务素质提出更高的要求，也对门诊药房的服务流程和服务水平提出更高的要求[3, 4]。为了最大限度地减少药品调剂工作中出现的发药差错，提高门诊药房的服务水平，为患者提供高质量的医疗卫生服务，我科通过总结分析门诊药房药品调剂工作中出现差错的各种因素，并制定有效预防应对措施，2012年全年未发生一起重大发药差错，无严重医患纠纷发生。1 发药差错的原因分析 1.1 临床医师出现的差错

临床医师由于笔误或书写处方马虎了事，会造成处方书写差错，主要包括药物剂型、剂量、药物浓度、给药次数和给药途径等项目的差错。药师在审核处方时会发现医师的处方书写差错，但有时候即使书写错误，处方看上去似乎还是合理适宜的，因此这类处方书写差错不易发现和纠正。例如：将10 %氯化钾注射液书写为10 %氯化钠注射液；将药物的给药频率一日1次书写为一日2次等。1.2 门诊药房管理因素

过去门诊药房缺少完善的药品调剂工作规章制度和操作规范，尤其缺少药品调剂差错相关的管理规范及补救措施。门急诊窗口调配发药人员的排班不合理，造成部分药师连续上班而疲劳懈怠，有时发药双人核对制度未能严格执行，出现个人单独审方调配和核对发药的现象。对于业务水平不高、工作态度不积极、经常出现调剂差错的药师没有问责和处罚措施加以约束。药品的摆放没有按照剂型、药理作用等进行分类储存，名称、包装相似的药品没有分隔存放和警示标志。以上诸多药房管理因素均增加发药差错出现的可能性[5, 6]。1.3 药师出现的差错

1.3.1 药师审核处方不严格

药师审核处方不严格是造成门诊药房发药差错的主要原因，而造成药师审核处方不严格的原因主要有[7]：①工作积极性不够，审方马虎了事。对临床医师开具的不规范处方，包括字迹潦草、临床诊断、剂型、剂量、规格书写不清晰或处方内容缺项视而不见，听之任之。②工作负荷过大。我国人口众多，医院患者量很大，会造成药师超负荷工作，身心疲劳，甚至带病上班，这难免给药品调剂工作带来差错。③工作环境因素。医院由于患者很多，环境嘲杂，加之药师发药时可能会被电话、患者咨询等打搅而分心，这都是导致发药差错的原因。由于药师审核处方不严格而导致的差错主要有以下几种情形[8-10]。①药物品种差错。药品名称相似会造成药师的发药差错，例如：奥美拉唑肠溶片错发成埃索美拉唑镁肠溶片。②药品数量差错。③药品规格差错。由于有些药品有两种或两种以上的规格，而比较容易导致发药差错。④药品剂型差错。有些药品有两种或两种以上的剂型也容易引起剂型差错，如：硝苯地平有常释片、缓释片和控释片。⑤包装相似药品差错。包装相似，印刷颜色相似的药品容易发错，这类药品往往是同一个厂家的不同品种。比如：缬沙坦胶囊（代文）错发为贝那普利片（洛汀新）。⑥药品用法用量差错。药师书写药品用法用量标签时可能会看错、抄错，或者发药交待用法时候说错或交待不详。⑦未审核皮试结果发药。对于部分必须做皮试才能发药的药品，药师应仔细审核批示结果和皮试批号。不过患者在下一步的输液前，护士会核对皮试结果而纠正这一类发药差错。1.3.2 药师缺乏药学专业知识

门诊药房的调剂发药工作是专业性较强的工作，对医院药剂人员的药学专业知识与技能的要求很高。但部分药剂人员对药学的相关专业知识的掌握程度不够，不了解药品的相关法律法规，对药品的适应证、不良反应、配伍禁忌等把握不够全面，对临床中新出现的药品了解不足，不仔细阅读药品说明书，甚至有时候由于缺乏专业知识而仅凭个人经验调配处方，因而无法对临床医师开具处方的用药合理性做出准确的判断和审核[11]。

1.4 患者因素

窗口发药的过程中由于环境嘈杂地方、口音不同或病员姓名相似等因素，患者可能听错姓名而取错药，或者患者在窗口上没有将所有药品全部取走，也可导致发药差错的产生。2 发药差错的预防应对措施 2.1 完善药房管理

药剂科管理者应进一步加强门诊药房相关制度的建设，完善药房管理工作。包括制定和落实组长药师责任制，药品调剂差错登记制度，处方双人核对发药制度，适当的奖惩制度等 2 [12]。进一步完善药房工作的流程和规范，并将主要注意点张贴于药房显眼处，使药师时刻铭记操作规程，在发药时做到“四查十对”；切实落实双人核发制度，单人值班时严格自我核对并双签字确认发药。登记每次药品调剂差错，明确责任人，并分析原因，寻找进一步改进的措施。将发药差错与奖金挂钩，制定适当的奖惩措施，可以增强药师的工作积极性与责任心。安排足够人数的药师在一线窗口，合理排班，避免连续上班和疲劳懈怠。药房管理人员对各个窗口和药师进行定期检查，严肃工作纪律。2.2 对药师进行教育培训

药房管理人员应教育药师从思想上对调配发药工作引起足够的重视，使药师充分地认识到自己工作的价值和意义。为了提高药师的专业知识和业务素质，将各科常用药物的用法用量、注意事项和配伍禁忌，临床新药的适应证、药理作用、用法用量等进行摘录和总结，以此教育门诊药房药师，使其提高专业知识和业务水平。对药师进行定期的药学专业技术考核，找出每位药师在专业知识、业务技能方面的不足，从而在业余时间补充知识，提高自身的业务水平。

2.3 规范药品摆放

将门诊药房的易混药名、包装相似药品、规格剂型不止一种的药品进行总结，将这些药品分开摆放，并贴上警示标签加以提醒[13]。2.4 加强不合理处方的审核

培养药师对临床中出现的不合理处方进行认真仔细的审核，若发现处方中存在的问题应及时反馈，并与处方医师进行充分的沟通，避免因为未审核出不合理处方而调剂出与患者病情不符，或具有禁忌证、严重不良反应的药品。2.5 重视发药交待和用药指导

窗口药师应向患者交待药品使用的有关注意事项，尤其是特殊用法的药品，可避免误服误用而导致不良后果。如：服用酮替芬片期间应避免危险性工作，奥美拉唑应空腹服用，阿卡波糖片应进餐时服用等。对于特殊保存的药品，应向患者交待该药物的特殊储存条件与方法，如：巴曲酶注射液应置2℃ ~ 8℃冰箱中冷藏，左氧氟沙星注射液应避光保存等。门诊药房开展药物咨询工作，由经验丰富的资深药师进行用药咨询工作，与患者面对面地交流，协助解决患者在用药时的各类困难和问题。3 讨论

随着我国医疗水平的提高，医院药学工作已经不能仅仅局限于保障药品供应这个基本要求，药学服务的重心已从对物的管理转变为对人的服务，应为广大患者提供全面的药学服务与人文关怀[14]。药品的调配发药时整个门诊医疗服务的最后一个环节，其质量对医院整体声誉的影响较大，发药差错可导致严重药物不良反应，甚至可能会影响患者的生命安全。在药学服务中，药师有义务防止发药差错，保证患者有效、安全地使用药品。本文分析了门诊药房发药差错的各种原因，采取完善药房管理、对药师进行教育培训、规范药品摆放、加强不合理处方的审核、重视发药交待和用药指导等预防应对措施，有效降低了门诊药房发药差错。参考文献

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第五篇：门诊药房发药差错分析

门诊药房发药差错分析

【摘要】 调剂是门诊药师直接面向患者的工作岗位，药品发放差错会直接导致用药的安全隐患，因此防止药品发放差错是安全进行药物治疗最基础的保证。

【关键词】 发药差错 表现 原因 防范措施

门诊药房是药剂科工作的第一线，调剂是药师开展药学服务的基础工作，我院是一个二甲医院，门诊药房处方量在600-700多张，两个窗口同时发药，如果不小心发错了药，就会造成不好的影响，因为我们服务的对象是各位患者，由于他们的专业知识有限，不能对所发放的药品进行有效的检查，而药品发放差错会直接导致用药的安全隐患，使治疗失败，严重时还会造成药害事故。为防止药品发放差错，现对发药差错的各种表现、原因及防范措施加以分析。

一、发药差错的各种表现

1.1药品漏发、多发 发放的药品数量上错误，有的药品处方为两盒，只发放了一盒，有的药品处方为一盒，而发放了两盒或两盒以上。

1.2药品错发 这是较为严重的错误，有的为药品规格发放错误，如银杏达莫注射液，有10ml、20ml两种规格，如将20ml 发为10ml使用；有的为药品品种发放错误，如辛伐他汀发为与之包装相似的普伐他汀；有的为药品剂型发放错误，把注射剂发为片剂；有的为用法错误，外用药当成口服药发放；有的发放对象错误，张三的药品发给李四等。

二、发药差错的原因 2.1调配错误

2.1.1药品包装相似 生产厂家相同的药品，如陕西步长出厂的稳心颗粒和脑心通颗粒，包装颜色、大小、印刷字体都极为相似，码放药品时就发生错误，所以造成调配错误。

2.1.2 药品名称相似 有的药品名称相似，如安中片和安乐片，但二者药理作用相去甚远。药师稍有含糊，就会造成调配错误。

2.2工作中精神不集中 药师在工作中态度不严谨，说笑打闹，接电话等行为导致注意力不集中，也是发药差错的重要原因。

三、发药差错的防范

3.1加强劳动纪律，提高业务水平调剂是药师直接面向患者的工作岗位，提供正确的处方审核、调配、复核和发药是对药物治疗最基础的保证[1]，也是药师工作中最重要的内容，是联系、沟通医、药、患最重要的纽带。药师应加强劳动纪律，端正工作作风，上班时间应避免或减少接听电话、聊天等与工作无关的事情，避免干扰造成差错。药师的工作态度要科学严谨，把广大患者的用药安全提高到一个新的认识，认真学习专业知识，提高业务水平，及时掌握药品信息，在正确调剂的前提下，努力实现把调剂工作由“具体操作经验服务型”向“药学知识技术服务型”的转变。

3.2促进药品码放管理，提高调配准确性 药品的正确码放有利于药品的调配，在实际工作中，只允许受过训练并经授权的药学人员往药品货架上码放药品[2]，相同品种而不同规格的药品分开码放，包装相似或读音相似的药品分开码放，在易发生差错的药品码放位置上，可加贴醒目的警示标签，以便药师在配方时注意。

3.3建立复核发药制度，提高发药准确性 复核发药是防范发药差错的重要措施。传统发药模式是集审核、调配、复核、发药为一人，难免出现凭印象发药现象，有错误也不易察觉。随着门诊药房工作量的增加，复核发药势在必行。杜绝一人既调配又发药的同时，应当保证调剂人员。一名发药药师应配备两名调配人员。调配药师接到处方，经过“四查十对”后，先通过电脑进行处方审核，包括药名、药品数量、规格、剂型等，如有差错立即纠正，这是通过电脑一对处方。调配时，药师通过处方调配药品，然后把所调配的药品再和处方核对，做到通过药品二对处方。调配完毕，交于发药药师。要使差错不出门，发药药师必须再次认真全面地审核一遍处方内容，逐个核对处方与调配药品、规格、剂量、用法、用量是否一致，逐个检查药品的外观是否合格（包括形状、色、嗅、味和澄明度），是否在有效期内等，确认无误后方可发药。通过人员复核处方药品，这是三对处方。一旦出现差错事故，在积极进行补救措施的同时，应及时查找出现问题的环节，分析原因，建立差错登记，集体学习讨论，总结教训，杜绝再次发生类似错误。总之，建立复核发药制度，可提高药品发放的准确性，有效地扼制差错事故的发生。同时，门诊药房要科学安排工作人员的负荷，避免疲劳造成差错；药剂科人员应定期、轮流担任各个岗位的工作。3.4医师处方要用通用名 《处方管理办法》明确规定：医师开具处方应使用经批准并公布的药品通用名、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。化学药品的品种很多，名称各异，使用药品通用名，在一定意义上还可有效地区分与原来习惯用名相似的药品，如他巴唑（甲巯咪唑）和地巴唑、消炎痛（吲哚美辛）和消心痛（硝酸异山梨酯）等。

3.5建立首问负责制 在工作中，无论所发生的差错是否与己有关，第一个接到患者询问、投诉的药师必须负责接待患者或其家属，就有关问题进行耐心细致的解答，并立即处理或向上级药师报告，不得推诿和逃避患者家属的询问和投诉，以免事态的进一步扩大。

安全合理地使用药品，是治疗疾病的物质基础，是支持医师诊断的基础保障。因此，我们一定要从根源上杜绝发药差错，为人民群众的健康保驾护航。

参考文献

[1]张石革.全国执业药师继续教育教材.北京：中国中医药出版社，2007：322.[2]张石革.药学综合知识与技能.北京：中国中医药出版社，2007：42