医院质量改进和病人安全的书面计划和方案,监控指标

第一篇：医院质量改进和病人安全的书面计划和方案,监控指标

医院质量改进和病人安全的 计划/方案和监控指标

大连市第三人民医院

我院医院质量改进与病人安全管理委员会根据《卫生部三级综合医院评审标准实施细则》中的标准，制定2012年医院工作的重点和质量改进计划，着重在病人的医疗安全、病人家属安全及员工安全、规范化医疗服务，尤其强化对病人有重大安全影响的医疗服务规范和流程、提高医疗质量和水平、提高环境、设备、设施及其它服务对医疗的支持、提高病人满意度和员工满意度等项目进行管理与监测。

一、本年度质量改进和病人安全目标

医疗质量改进是一个系统性评价的过程，并且是一个确保为病人提供优质的健康服务以及确保病人安全的过程，这一过程不仅能确保医疗质量及病人安全，并且可持续性的改进医疗服务质量。按照医院《医院管理评价指南实施细则》标准管理体系的要求，进一步正确实施我院质量管理和环境管理安全管理体系，加强重点部位、重点质量管理工作环节和病人医疗安全过程控制，强化科室一级质控的管理职能，将医院2012年的医院质量改进与病人安全管理有关的项目和各项指标为医院本年度控制的目标和任务，实施有效措施积极完成，力争年内减少和杜绝重大差错和事故的发生。

通过对医院重要部门和重要环节质量和病人安全的控制过程的计划、实施，进行衡量和评估，不断持续改进，并进行跟踪，以促进实现医院医疗质量的持续性改进和病人安全目标的实现。

二、医院质量改进及病人安全控制的范围、内容、目标(一)、质量改进及病人安全计划的目标是： 1）、支持实施医院的宗旨；

2）、确保病人及工作人员的安全，满足患者合理的需求，达到患者满意；

3）、医院领导层是实施全院范围的质量改进和病人安全的关键； 4）、积极采取检查、监督、跟踪和反馈，来解决工作中存在的问题，加强部门与科室、科室与科室之间的交流沟通；

5）、不断完善医院的质量管理、质量改进和病人安全管理体系，制定每年度的质量改进控制方案和措施；

6）、医院增加安全目标：1：鼓励不良事件通报；2：改善交接患者沟通与安全；3：提倡患者参与患者安全工作。

(二)、医院质量改进和病人安全管理控制的范围：从病人来院就诊、住院到出院所接受的医疗、护理、服务以及患者来院的医疗安全和环境安全等全过程，涵盖全院临床、医技、职能科室和各级各类人员的工作服务质量。

医院总体临床医疗质量改进和病人安全管理监控的主要指标

1、静脉输液患者身份核查率根据《身份识别码核对制度》，进行静脉输液患者身份核查率监测，以增强医、技、护、药、后勤人员的核对意识，提高服务质量，防止差错事故发生。2011年1月开始实施。由相关部门监测、统计、分析，报医务科。

2、运行病历病程志和归档病历的监测 根据医院《病人评估管理规程》、《病历书写规程》、《护理文书书写与管理规程》，各科室每天由专人对运行病历进行检查、分析、汇总，报医务科。每月医务科、护理部对住院病人病历的病程志和出院病历的质量进行监督检查。

3、检验危急值报告的监测 根据《检验科管理规程》和《检验科危急值报告规程》的要求，监测检验危急值的科学性、实用性和报告情况及科室得到危急值的处理情况，保证病人安全。每月由检验科专人对危急值报告进行监测、分析、汇总，报医务科。

4、住院病人CT增强扫描的质量监测 根据《放射科质量控制规程》，为提高CT放射诊断水平和规范CT增强扫描的各种因素，进行本项目。由放射科开展集体阅片进行放射影像的评价，由医务科对临床要求进行评价。每月进行数据收集和分析。

5、术前暂停核对合格率

医务科、护理部进行所有在手术室进行手术的病人的核查程序，每月进行监督考核，由手术室统计、分析，并报医务科。

6、无菌手术术前预防性抗生素使用的监测；五大类药品的监测排序（前十位）抗生素使用监测到科室，分析统计报告（病历抗菌药物使用分析报告）；抗生素使用药占比；致病菌耐药率分析；围手术期预防性抗生素使用监测分析报告根据国家《抗菌药物临床应用指导原则》、医院《抗菌药物合理使用管理与督导办法》，由临床药学办公室、院感科对所有住院病人手术前使用抗生素进行监测，重点在无菌手术术前预防性用药及术后不使用抗生素，减少静脉点滴药物使用率，达到合理科学用药标准。

7、麻醉、精神药品、高危药品、抢救药品等使用管理监测根据《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》，由临床药学办公室开展深入各临床科室查房及本科室、各临床科室质量小组对麻醉、精神药品、高危药品、抢救药品等使用管理监测，监测报告上报医务科、护理部，针对报告每月进行一次统计分析，并制定相应政策，确保患者使用药物安全。

8、药物不良反应监测根据国家卫生部《药品、医疗器械不良反应报告处理制度》，制定《药物不良反应监测标准》，由临床药学办公室、各科质量小组对药物不良反应的监测报告上报医务处、护理部、医务科，针对报告每月进行一次统计分析，并制定相应政策，确保患者使用药物安全。

9、用药差错及接近失误监测 根据本院制定《医院药物不良反应报告和监测管理办法》《医院药品不良反应/事件报告表》，从药品采购、库管、调配、发放、使用多方面进行监测，由临床药学办公室、各用药部门、医务科、护理部共同进行监测，各部门用药差错调查表每月报医务科、临床药学科进行统计分析，改进流程，采取有效措施减少用药差错的发生，降低用药差错造成的风险，以保证病人安全。本项目长期监测。

10、麻醉恢复室评估完整率监测根据《麻醉科管理规程》、《麻醉科工作管理制度》、《麻醉质量评估管理规程》，麻醉科对进入麻醉恢复室的病人进行监测，包括麻醉、手术过程医嘱的记录和执行，病人在麻醉恢复室的一般情况，复苏时间等。

11、输血过程监测 根据卫生部《临床输血技术规范》、《医院临床用血管理制度》、《医院血液及血液制品管理制度》、《血液及血液制品发放规程》和大连市中心血站相关规定，对血液及血液制品使用进行监测，保证输血安全有效。

12、门、急诊病历质量监测 护理病历质量监测根据国家卫生部、省卫生厅颁布《病历书写规范》和《病人评估管理规程》，由医务科、信息科共同结合省卫生厅门（急）诊病历规格规范，制定我院《门急诊病历质量监测标准》每月由门诊部、医务科对门诊病历进行抽查，对出现的问题进行统计分析，并通过质量简报通报全院，不断改进病案质量。此项目需要长期监测。本年度将加强与门诊部、医务科加强对门诊病历质量的监测。

13、护理病历质量监测根据《病人评估管理规程》，进行护理病历质量监测，保证护理病历书写完整、准确、及时。

14、手卫生监测根据《清洁洗手、手消毒（快速手消毒）、外科洗手操作规程》，对手卫生进行监测，以减少医院感染的风险。

15、药品采购、库存量的监测根据医院的《药品采购程序》进行采购、验货，做好监测记录，确保药品质量。依据《常用药品目录》和每月使用量，确定医院药品的库存基数，使库存药品在合理数量范围，既保证临床药品供应，又不积压药品造成资金的浪费和药品价格调整给医院带来的损失。

16、医用氧气的监测医用气体的稳定是医疗安全的保证，我院医用氧气设备建成使用已经7年，根据《中华人民共和国医院医用分子筛制氧设备通用技术规范（YY标准）》每年由药检所对医院氧气设备进行监测，发现问题，及时改进。

17、清洁手术切口感染率；中心静脉导管相关血流感染发病率；留置导尿管相关泌尿道感染发病率；呼吸机相关肺部感染发病率；医院感染发病率根据本院制定的《放置导尿管感染管制规程》、《呼吸治疗装置感染管制规程》、《各种导管、引流管管理制度》、《医院感染目标性监测规程》、制定《呼吸道、尿道、插管装置、手术创口感染的监测标准》、《感染部位汇总表》《感染监测一览表》，由科室做好每日登记上报，院感科每周到科室收集报告，核实资料，查看病情，并查阅病历，负责统计分析数据，提出改进意见，报业务副院长。

18、病人跌倒报告监测根据医院《病人安全护理规程》、《病人意外事件报告》，制定《患者跌倒风险管理规程》、《住院病人跌倒评估及预防措施记录单》，由各病区、医院内各区域发现者填写《病人跌倒报告表》向护理部报告。护理部组织人员进行调查，每月汇总报医务科，医务科每月对导致病人跌倒的因素进行分析，提出改进意见。

19、万元以上医疗设备故障率的监测根据《医疗设备保养制度》，为保证医疗设备正常使用，制定《万元以上医疗设备故障率监测标准》，由设备科对全院相关仪器设备的运行完好率、故障原因和维修进行检查登记、统计，每月将统计表报器械科。

20、住院病人满意度调查根据医院的管理规定制定《住院病人满意度调查监测标准》，由各病区护士长每月发放《患者满意度调查表》，每月收集上交纪委。纪委每季度到各病区、各病房发放《患者满意度调查表》，并进行统计分析，找出服务的不足之处，将调查结果反馈给医院领导层，以此为根据制定相应的管理制度及改进措施，并将调查结构上报纪委。

21、员工需求调查分析根据对本院员工满意度调查结果，对员工关心的热点、难点、重点问题进行需求调查和分析，了解员工的意愿，改进管理工作。工会及人事部门进行员工需求调查表的设计、发放、回收、统计。将调查结果反馈医院领导层，并上报院办，共同进行分析。

22、收费差错监测由财务处和各部门对收费差错进行监测，由财务处每月一次对收费差错进行统计分析，尤其是新HIS系统使用，对系统的准确性进行监测，改善收费质量，并对多收、少收、重复收的情况进行通报。

23、针刺伤监测根据《医院感染控制手册》、《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护指导原则》、《医院废弃物处理感染管理规程》，院感科监测医院员工锐器伤发生率，并进行统计分析，将结果反馈医院领导层。

三、医院主要监控的质量指标与改进的方法

当以上临床管理、非临床管理和高风险优先级监测项目确定后，流程开始执行，各相关科室、职能部门和医务科将通过流程的回顾，选择监测的部分，设定标准，设计采集数据，进行分析，以此来观察流程是否符合医院运作的期望，并根据所监测到的缺陷，对原有的流程提出改进意见和设计新流程，报医院质量改进与病人安全管理委员会和主管领导批准后实施。医务科负责跟进收集数据，了解改进的效果，及时将信息反馈主管领导，确认是否达到改进目的。流程改进将按照《质量改进和病人安全流程设计规程》执行。

四、医院质量改进的宗旨、愿景及价值观

医院的质量改进计划是通过计划、实施、评估检查、评价这一系统化的管理过程，为病人提供医疗护理健康安全服务，医院的宗旨以及价值观都是促进这一计划的实施。

我们的宗旨是：以提高医疗质量和确保患者安全为根本，以科技进步为先导，为患者提供安全、优质、高效、低耗、温情的医疗服务，构筑以人为本的新型管理关系和和谐的医患关系，促进医院持续改进，确保患者满意。

五、质量改进原则

1、以病人为中心：院内院外始终以病人为中心是所有持续性改进的医院所强调的精髓，通过调查研究，医院对病人有了更深层的了解和理解，以帮助医院改进医疗服务质量和病人安全，更好地满足病人的合理需求。

2、系统性考虑：为了实现持续性改进的目标，医院首先应明确持续性质量改进是一个独立的系统性工作，宗旨是满足病人的合理需求，超出病人的期望。医院的目标是成为对国内外开放的集医疗、科研、教学为一体的医学中心。

3、持续性改进：在实行持续性改进的过程中，医院应分析工作过程以减少不必要的差错，改进医疗服务质量及安全，利用系统性的改进手段来完善医院的制度、程序，满足病人及超越病人的期望。

4、依据数据进行管理：在持续改进中，数据和事实是医院决策的基础。

5、团结协作、互相尊重：医院的所有员工相互间都应尊重对方的尊严、知识以及贡献。医院鼓励所有员工都加入持续改进工作中来，营造一个鼓励创新的环境，并使每位员工体会到个人价值实现的满足感。

6、组织一体化：通过这一项目的实施，医院将质量改进和病人安全融为一体，形成一个综合性、互相制约性的项目，专注于不断的监测和评价过程，为病人提供优质的服务。这一工作为医院提供了一个计划性、系统性和全面性的方法对各项程序、体系、结果进行设计、计划、评估、执行和改进。

六、质量改进机构框架

（一）、医院质量改进与病人安全管理委员会总体负责医院质量改进和病人安全；总体检查各项工作中的持续质量改进行为；

医院院长将授权医务科全权负责，并由各职能科室的负责人及临床科室主任组成，负责整个机构的质量控制和病人安全保障。

医院的医疗服务质量和病人安全同时应有医院质量改进与病人安全管理委员会来监管，医院质量改进与病人安全管理委员会由院长、主管院长、院长助理、医务科科长、各临床科主任、医技及职能管理科室主任组成。该委员会负责制定并实施质量改进和病人安全相关的措施，这些措施由医院质量改进与病人安全管理委员会起草，由医院院长进行审批。

质量管理活动都应以病人为中心，以提高医院医疗质量，确保患者安全为主题，不断持续改进医疗质量，提高服务能力和医院核心竞争能力。

（二）、医院质量改进与病人安全管理委员会为医院的质量监管及改进工作提供指导，确定与服务质量及病人安全相关的关键性、高风险性已出现问题的程序。医院质量改进与病人安全管理委员会对由医疗监管和职能科室收集的数据进行分析，定期与全院员工对质量改进和病人安全项目进行交流，科室向质管部提供临床自检自控的反馈，医院职能管理部门的工作可通过这一过程进行监管。

（三）、质量改进和安全管理的方法和技术

通过收集到的数据和信息，医院质量改进与病人安全管理委员会确定需要改进的首要方面，确保必要资源的合理分配和改进计划的实施，达到预期的目标。

为了达到有效性的目的，一个持续性的质量改进计划需要建立一个组织结构性的循环，设计、衡量、评估、改进和保持构成了我们系统性的改进过程，PDCA循环法(即计划、实施、检查、处理)。

第一步：P计划：在医院领导的直接领导下，制定医院总体质量改进计划，选择医院质量管理监测项目，医务科负责制定质量改进和病人安全计划，并与相关部门、护理部、院感科等人员设计项目的期望标准、采集数据、检查登记表、监测频率、统计处理方法、资源需要、实施时间，报领导批准。

第二步：D实施：医务科对医院各科室监测的项目进行指导。明确各部门、科室的职责任务，按计划要求在工作中认真执行，并落实到具体的人员。

第三步：C检查：医院各科室质控人员根据计划进行数据收集、处理分析、发现缺陷、提出改进措施、重新设计流程，纳入新的内容、报领导批准执行。

第四步：A处理：根据检查结果，将成功的经验加以肯定，形成“标准”，对缺陷程序的进一步改进，采取纠正预防措施，并对存在的问题转下一个循环解决。

（四）、分析 数据分析由医院质量改进与病人安全管理委员会下设的医务科负责实行，并进行结果检测。为了得出结论，信息科收集、分析数据，并将其转化为有用的信息，从事数据分析工作的人员必须懂得信息管理，收集数据方法并会使用统计学工具。持续性改进临床质量及管理质量。收集、归纳分析后的数据被转化为有用的信息，与院内、院外的相关信息相比较。

七、不良事件的监督

当医院发生重大意外事件时，立即启动医院相关的应急预案，并组织相关部门集中评估，进行根本原因分析，追究发生的根源，及时进行改进，避免再次发生，减轻对医院的影响。医院确定的重大意外事件如下：

1、无法解释的或未预见的病人意外死亡；

2、确定的严重输血反应；

3、严重的手术前后的诊断不符及错误的手术部位、错误的手术病人、错误的手术；

4、与病人自身疾病无关的机体功能的重大或永久性丧失；

5、关键的药物治疗失误；

6、重大麻醉事故；

7、严重的药物不良反应；

8、严重和/或引起严重纠纷的并发症；

9、院内感染的爆发；

10、严重医疗设备器械意外；

11、火灾；

12、医用气体重大事故；

13、压力容器重大事故；

14、电梯重大事故；

15、辐射源严重泄漏及重大化学物质泄漏事件；

16、停电事故；

17、水污染事件；

18、食物中毒；

19、婴儿被盗/老年病人走失；20、病人自杀；

21、病人和员工遭外来人员袭击；

22、病人和医院的财产被盗和被破坏；

23、病人之间产生激励矛盾导致伤害

八、当差错或不良事件发生时，医院领导人评价导致差错和不良事件的程序，对有缺陷的程序进行重新设计，检验和监控以防止类似的差错或事件再次发生。如：有发生不良事件时，按不良事件报告制度上报。

差错种类及结果分析 医院鼓励采取前瞻性的计划来改进程序质量，预防工作缺陷，差错种类及结果分析工作至少每年进行一次，这一过程由医院管理者和质量管理科进行监管和改进。

九、各种数据的上报

上报的数据构成有：信息的交流、数据的监测、监测反馈、对特定过程和结果的改进。针对每一项衡量标准的上报，都必须在规定的时间内依规定的书写格式，上报医务科、院办公室。医务科、院办公室负责将数据和信息协调、组织、收集和呈报医院质量改进与病人安全委员会。

十、教育及培训

医院相关科室必须制定各级人员培训的主要内容，并为各级人员提供持续性的教育培训，各级教育培训应具备恰当的课程以进行指定方面的培训及再培训。

上述所得规定与监测项目由2012年一月一日实行

第二篇：医院医疗质量与安全控制指标.方案

医院医疗质量与安全控制指标

一、所有科室：安全指标

（一）医嘱合格率≥95%；处方合格率99%；

（二）危急值报告、登记、处置率：100%；

（三）每年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数：每百张开放床位年报告≥15件；辅助科室≥2件。

（四）不良事件上报率：100%。

（五）传染病漏报率0。

（六）患者满意度≥95%。

二、缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉及纠纷处理及时率100%。

三、临床科室

（一）门诊病历合格率≥95%

（二）甲级病案率＞90%；无丙级病案；

（三）平均住院日

1.医院：住院患者平均住院日≤8.50日；

2.各临床科室：出院患者平均住院日控制指标（见附表一）；

（四）住院时间超30日患者例数；

（五）出入院诊断符合率≥95%；

（六）治愈好转率≥95%；

（七）床位使用率≤93%；

（八）在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。

（九）手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。

（十）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。

（十一）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。

（十二）住院患者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标（另行下发）

（十三）抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标（另行下发）

（十四）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。

（十五）I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%：（十六）药品收入占业务收入比例≤42%；（十七）病案首页主要诊断正确率达100%；（十八）出院病历3天回归率≥90%；

（十九）“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%；（二十）抢救成功率≥80%；

（二十一）输血治疗知情同意书签署率100%。（二十二）输血合格率≥95%；

四、临床路径与单病种质量管理：

（一）医院开展7个病种临床路径管理；

（二）临床路径病例入组率≧50%；

（三）临床路径入组率较前升高；入组完成率≥70%；

五、麻醉质量与安全指标：

（一）麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。

（二）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分大于4分的例数等。

（三）各类术后患者自控镇痛例数（PCA）。

六、ICU质量与安全指标:

抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。

七、急诊科质量与安全指标： 1.急救设备完好率100%； 2.急诊留观时间≤72小时； 3.统计数据：

（1）接受急诊诊疗总例数与死亡的例数；（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数；（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比；

（4）严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手术在30分钟内到达手术室的比率；（5）实施患者病情严重程度评估分级之各级的例数；（6）急诊患者中收入住院例数与比例；（7）急诊住院占全院住院比例。

八、药剂科质量与安全指标：

（一）处方合格率99%；

（二）定期对药库、药房药品质量进行抽检，合格率达 99.8%；

（三）抗菌药物品种原则上不超过35种；

（四）住院患者抗菌药物使用率不超过60%。

（五）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。

（六）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。

（七）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。

（八）抗菌药物占西药出库总金额比重：逐渐降低。

九、检验科质量与安全指标：

（一）临检常规项目≤30分钟出报告;生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告;微生物常规项目≤4个工作日。

（二）急诊检验报告时间：临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。

（三）特殊项目的检测，原则上不应超过2周时间；

（四）检验报告合格率≥95%；

（五）标本合格率≥95%；

（六）仪器设备规范操作合格率≥95%；

（七）POCT项目比对≥95%；

十、输血科质量与安全指标：

（一）血液的出入库记录完整率为100%。

（二）供、受血者血型复查率为100%。

（三）血液有效期内使用率为100%。

（四）临床输血记录合格率和保存完整率为100%；

（五）输血治疗知情同意书签署率100%。

（六）输血治疗合格率≥95%；

十一、病理科质量与安全指标：

（一）病理常规诊断报告准确率≥95%；

（二）病理诊断报告在5个工作日内发出≥85%；

（三）细胞病理诊断报告在2个工作日内发出，抽查达到规定要求≥90%。

（四）常规制片应在取材后1～2个工作日内完成。

（五）常规切片的优良率应≥90%。

（六）术中快速病理：单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成；病理诊断报告在30分钟内完成。术中快速病理诊断准确率应≥ 90%。

十二、影像科质量与安全指标：

（一）大型X线设备检查阳性率≥50%，（二）CT检查阳性率≥60%。

（三）彩超：阳性率≥55%；

（四）设备运行完好率≥95%；

（五）医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。

十三、血液净化科质量与安全指标：（1）血液透析机台数/专职医师/专职护士。（2）血液透析（简称“血透”）总例数。

（3）血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次）。（4）维持血透患者透析1年内死亡率。

（5）血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次。

（6）可复用透析器复用率与平均复用次数。

（7）血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原转阳病例数。（8）血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。

（9）维持性血透患者的死亡例数、血透转腹透例数、血透转肾移植例数。

（10）血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次。

（11）血压控制（透析间期血压90/60～150/90mmHg）例数。（12）平均每名患者透析时间例数。（13）患者主观舒适度评价。（14）腹膜透析例次。

十四、中医质量与安全指标：

（一）中医临床科室病床使用率≥85%，（二）病房中医治疗率≥70%，（三）甲级病案率≥90%。

十五、康复科质量与安全指标：

（一）康复治疗有效率≥90%；

（二）年技术差错率≤1%；

（三）病历和诊疗记录书写合格率≥90%；

（四）住院患者康复功能评定率>98%；

（五）设备完好率＞90%；

（六）平均住院日≤30天。

十六、护理质量与安全指标：

（一）、基础护理合格率≥95%；

（二）、分级护理合格率≥90%；

（三）、急救物品完好率100%；

（四）、护理文书书写合格率≥95%；

（五）、护理核心制度知晓率100%；

（六）、病人对护理工作的满意度≥95%；

（七）、护理技术操作合格率100%；

（八）、“三基”考核合格率100%；

（九）、护理差错发生率“0”；

（十）、压疮发生率“0”；

（十一）、健康宣教覆盖率100%；

（十二）、优质护理服务覆盖率≥50%；

（十三）、病区管理合格率100%。

十七、院感质量与安全指标：

（一）、医院感染监控率为100%

（二）、医院感染现患率≤10%，实查率≥96%，医院感染率≤8%

（三）、医院感染漏报率≤20%

（四）、清洁手术切口感染率≤1.5%；

（五）、无医院感染流行和暴发，暴发报告流程与处置预案知晓率100%；

（六）、住院患者抗菌药物使用率≤60%；

（七）、Ⅰ类切口抗菌药物使用率≤30%；

（八）、限制使用级抗菌药物治疗前微生物检验标本送检率≥50%

（九）、特殊使用级抗菌药物治疗钱微生物检验标本送检率≥80；

（十）、多重耐药知晓率与预防控制执行率100%；

（十一）、医务人员手卫生知晓率100%；

（十二）、洗手正确率≥90%

（十三）、手卫生依从性≥70%

（十四）、一人一针一管执行率100%

（十五）、灭菌合格率100%

（十六）、消毒灭菌效果按规定进行监测，合格率100%（十七）、在职医务人员培训≥6学时/年，新进人员岗前培训≥3学时。

第三篇：2015年医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案(试行)

2015年玉田县医院

医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案

一、指导思想

落实医院承担的各项功能任务，持续改进医疗护理质量，提高医院科学化、制度化、规范化、管理水平，为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，增强医院的竞争力。特制定此持续改进方案。

二、制定依据

（一）《河北省二级综合医院评审标准实施细则》（2014年版）

（二）上级文件要求。

（三）本院相关规定。

三、医疗质量管理体系

（一）院级管理组织

设立医院质量与安全管理委员会，在医院质量与安全管理委员会领导下成立：医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、医学伦理委员会、临床路径管理委员会、技术管理委员会、医学装备管理委员会。

医院质量安全管理委员会主任由刘长杰院长担任，副主任由各位副院长担任，成员由相关职能科室主任担任，办公室设在质管办。

医院质量与安全管理委员会职责：

1、医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门组织，负责全院质量和安全管理工作的督导、检查与协调工作。医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。

2、在委员会主任的领导下，负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》、工作计划、质量目标，建立健全本院的各项质量标准、制度和流程。

3、督促各管理委员会按照医院总体质量和安全管理目标，做好有关质量的检查、考核工作，认真研讨本领域内相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作，实现质量持续改进。

4、听取各委员会工作报告，审定医院质量目标和工作计划；及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推动医院质量与安全管理持续改进。

5、定期开展质量与安全教育和培训工作，提高全员质量与安全意识。

（二）部门质量管理组织

在医院各相关质量管理委员会主任领导下，成立各部门质量和安全管理组织，由各位副院长担任组长，设有医疗医技组、护理组、药事组、控感组、医保农合组、设备组、综合管理组检查小组。

各部门质量管理组织职责：

1、在组长领导下，各部门质量管理组织依据医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，组织制定本部门工作计划及改进方案。

2、组织制定、完善本部门质量与安全管理持续改进考核方案和相关制度、标准、流程和考核标准、考核办法、质量指标。

3、定期、不定期组织对本部门方案的执行情况、制度落实情况、标准执行情况进行考核。对考核结果等进行总结、分析、评价、反馈并提出改进措施。

4、重点检查评价质量上的薄弱环节、不安全因素以及操作常规、医院规章制度（尤其是核心制度、患者安全目标）、各级人员岗位职责的落实情况和科室质量指标完成情况。

5、负责组织本部门员工工作质量与安全管理的教育与培训工作。

（三）科室质量与安全管理小组

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人。各科室质量与安全管理小组由科主任或副主任、护士长和业务骨干3-5人组成，分工明确，责任到人。

科质量与安全管理小组职责：

1、贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、医院各项规章、制度和职责，按任务要求完成质量目标。

2、负责制定本科室质量与安全工作计划、本科室质量与安全管理和持续改进方案及考核方案和相关培训计划。

3、对科室质量与安全情况进行定期、不定期检查，对检查结果进行评价、分析、反馈，提出改进措施并督导落实。

4、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析；对改进取得的成效进行自我评价，提出改进措施。

5、运用质量管理方法与工具推动质量持续改进。

6、对本科室人员进行相关法律、法规、规章制度、技术规范、专科知识和应急能力等的教育和培训。

四、医院质量方针、总体目标、医疗质量总目标、各部门/科室质量目标

（一）医院质量方针：

救死扶伤，以人为本；技术领先，精益求精； 优质服务，安全诚信；团结协作，持续改进。

（二）总体目标：

以《河北省二级综合医院评审标准实施细则》为基本标准，确定我院质量总体目标。第一章至第六章质量目标达标率：

基本标准为C级≥90%、B级≥60%、A级≥20%；

核心标准为C级100%、B≥70%、A≥20%。第七章监测指标：

医院运行基本监测指标、住院患者病种监测指标、单病种质量指标、重症医学（ICU）质量监测指标、合理用药监测指标、医院感染控制质量监测指标以上六项指标目标执行率100%，六项指标中各个项目质量目标达标率符合相关规定。

（三）医疗质量总目标：

1、政府指令性任务完成率100%

2、医疗安全（不良）事件每百张床位年报告≥15 件，医务人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%

3、患者安全目标知晓率≥95%

4、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%

5、院内急会诊到位时间≤10分钟，合格率≥75%

6、病房抢救成功率≥84%

7、重症监护患者入住、出科符合指征≥80%

8、符合“危重程度评分”的重症患者≥30%

9、平均住院日：≤10天（康复治疗平均住院日≤30天）

内一科≤9天，内二科≤10天，内三科≤7天，内四科≤8天，内五科≤8天，内六科≤8天，儿一科≤6天，儿二科≤6天，重症医学科≤12天，感染病区≤11天，中医科≤9天，外一普外科≤8天，外一肝胆外科≤10天，外二科≤13天，外三科≤6天，外四普外科≤7天，外四泌尿外科≤8天，妇产科≤6天，骨一科≤16天，显微外科≤15天，足踝矫形科≤12天，骨三科≤11天，眼科≤8天，耳鼻喉科≤7天，口腔科≤8天

10、入出院诊断符合率≥95%

11、对符合进入临床路径标准的病例入组率达到≥80%，完成率≥70%

12、治愈好转率≥90%

13、甲级病历率≥90%，无丙级病历

14、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%

15、申请单书写合格率≥90%

16、处方合格率≥99% 处方药品通用名合格率≥95%

17、门诊病历书写合格率≥90%

18、急救类、生命支持类医学装备完好率100%

19、计量器具检测合格率并在有效期内100% 20、特殊药品标识和储存符合率≥95%

21、高危药品警示标识符合率≥95%

22、药品收入占医疗总收入比率≤37%

23、抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标2项）：（1）住院患者抗菌药物使用率不超过60%（2）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%（3）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%（4）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下

24、限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50

25、特殊级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率≥80%

26、I类手术切口患者抗菌药物使用率不超过30%

27、基本药物使用金额占总药品金额≥40%

28、急危重症抢救成功率≥80%

29、急诊医护人员设备操作与技能考核合格率≥95% 30、新生儿患者住院死亡率≤0.5%

31、大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%；

32、ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%

33、医学影像诊断与手术后符合率≥90%

34、医技人员“三基”培训率100%、考核合格率≥95%

35、择期手术患者术前平均住院日≤3天

36、手术前后诊断符合率≥95%

37、手术核查手术风险评估执行率≥95%

38、双侧、多重结构、多平面手术患者手术标记执行率≥95%

39、手术医师资格分级授权管理制度与程序知晓率100% 40、手术医师能力评价与再授权的制度与程序知晓率100%

41、麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序麻醉医师知晓率100%

42、麻醉师参加手术安全核查并签字达100%

43、麻醉医师对过程意外与并发症处理规范和流程的知晓率100%

44、输血前感染筛查检测率100%

45、输血治疗知情同意书签署率100％

46、肿瘤手术切除组织送检率100%

47、住院产妇死亡率≤0.02%

48、剖宫产率<40%

49、非医学需要剖宫产率≤15% 50、纯母乳喂养率≥80%

51、患者出院后住院病历在7个工作日内归档率≥90%

52、手卫生依从性≥60%

53、医务人员手卫生知识知晓率100%

54、手术室手卫生执行率100%

55、手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%、其他部门≥95%

56、新生儿室手卫生执行率≥95%

57、相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率≥95%

58、医院感染率发生率≤7%

59、无菌手术切口感染率≤1.5% 60、医院感染漏报率≤20% 61、法定传染病报告率为100% 62、护理人员“三基”培训率100%，考核合格率（标准85分）≥95% 63、护理技术操作合格率（合格分数90分）100% 64、基础护理合格率≥95% 65、危重患者护理合格率≥90% 66、优质护理服务满意度≥90% 67、护理文件书写合格率（合格分数85分）≥90% 68、高危患者入院时跌倒、压疮、坠床风险评估率≥95% 69、康复治疗好转率≥90% 70、年褥疮发生次数0（特殊情况除外）71、医疗器械、物品消毒灭菌合格率100% 72、急救物品完好率100% 73、员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95% 74、医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80% 75、科室员工对本科室主要目标知晓率≥80% 76、全院卫生技术人员继续医学教育达标率≥95% 77、病历书写规范培训率100% 78、患者满意度≥90% 科室质量目标分解

全院医护技科室共同质量目标

1、完成政府指令性任务100%

2、医疗安全（不良）事件每百张床位年报告≥15 件，医务人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%

3、患者安全目标知晓率≥95%

4、手卫生依从性≥60%

5、医务人员手卫生知识知晓率100%

6、医护技人员洗手正确率≥95%

7、医护技人员“三基”培训率100%，考核合格率≥95%

8、员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95%

9、医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80%

10、科室员工对本科室主要目标知晓率≥80%

11、全院卫生技术人员继续医学教育达标率≥95%

12、患者满意度≥90% 内科系统质量目标

1、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%

2、院内急会诊到位时间≤10分钟，合格率≥75%

3、病房抢救成功率≥84%

4、重症监护患者入住、出科符合指征≥80%

5、符合“危重程度评分”的重症患者≥30%

6、平均住院日：≤10天（康复治疗平均住院日≤30天）

内一科≤9天，内二科≤10天，内三科≤7天，内四科≤8天，内五科≤8 天，内六科≤8天，儿一科≤6天，儿二科≤6天，重症医学科≤12天，感染病区≤11天，中医科≤9天

7、入出院诊断符合率≥95%

8、对符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥80%，完成率≥70%

9、治愈好转率≥90%

10、甲级病历率≥90%，无丙级病历

11、申请单书写合格率≥90%

12、急救类、生命支持类医学装备完好率100%

13、计量器具检测合格率并在有效期内100%

14、住院患者抗菌药物使用率不超过60%

15、抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下

16、限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%

17、特殊级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率≥80%

18、特殊药品标识和储存符合率≥95%

19、高危药品警示标识符合率≥95% 20、基本药物使用金额占总药品金额≥40%

21、大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%

22、ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%

23、医学影像诊断与手术后符合率≥90%

24、输血前感染筛查检测率100%

25、输血治疗知情同意书签署率100％

26、医院感染发生率≤7%

27、医院感染漏报率≤20%

28、法定传染病报告率为100%

29、护理技术操作合格率（合格分数90分）100% 30、基础护理合格率≥95%

31、危重患者护理合格率≥90%

32、优质护理服务满意度≥90%

33、护理文件书写合格率（合格分数85分）≥90%

34、高危患者入院时跌倒、压疮、坠床风险评估率≥95%

35、康复治疗好转率≥90%

36、年褥疮发生次数0（特殊情况除外）

37、医疗器械、物品消毒灭菌合格率100%

38、急救物品完好率100%

39、病历书写规范培训率100% 40、新生儿患者住院死亡率≤0.5% 外科系统

1、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%

2、院内急会诊到位时间≤10分钟，合格率≥75%

3、病房抢救成功率≥84%

4、重症监护患者入住、出科符合指征≥80%

5、符合“危重程度评分”的重症患者≥30%

6、平均住院日：≤10天（康复治疗平均住院日≤30天）

外一普外科≤8天，外一肝胆外科≤10天，外二科≤13天，外三科≤6天，外四普外科≤7天，外四泌尿外科≤8天，妇产科≤6天，骨一科≤16天，显微外科≤15天，足踝矫形科≤12天，骨三科≤11天，眼科≤8天，耳鼻喉科≤7天，口腔科≤8天

7、入出院诊断符合率≥95%

8、对符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥80%，入组完成率≥70%

9、治愈好转率≥90%

10、甲级病历率≥90%，无丙级病历

11、申请单书写合格率≥90%

12、急救类、生命支持类医学装备完好率100%

13、计量器具检测合格率并在有效期内100%

14、住院患者抗菌药物使用率不超过60%

15、抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下

16、I类手术切口患者抗菌药物使用率不超过30%

17、限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%

18、特殊级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率≥80%

19、特殊药品标识和储存符合率≥95% 20、高危药品警示标识符合率≥95%

21、基本药物使用金额占总药品金额≥40%

22、择期手术患者术前平均住院日≤3天

23、手术前后诊断符合率≥95%

24、手术核查手术风险评估执行率≥95%

25、双侧、多重结构、多平面手术患者手术标记执行率≥95%

26、手术医师资格分级授权管理制度与程序知晓率100%

27、手术医师能力评价与再授权的制度与程序知晓率100%

28、肿瘤手术切除组织送检率100%

29、住院产妇死亡率≤0.02% 30、剖宫产率<40%

31、非医学需要剖宫产率≤15%

32、纯母乳喂养率≥80%

33、大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%

34、ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%

35、医学影像诊断与手术后符合率≥90%

36、输血前感染筛查检测率100%

37、输血治疗知情同意书签署率100％

38、医院感染发生率≤7%

39、医院感染漏报率≤20% 40、法定传染病报告率为100%

41、护理技术操作合格率（合格分数90分）100%

42、基础护理合格率≥95%

43、危重患者护理合格率≥90%

44、优质护理服务满意度≥90%

45、护理文件书写合格率（合格分数85分）≥90%

46、高危患者入院时跌倒、压疮、坠床风险评估率≥95%

47、康复治疗好转率≥90%

48、年褥疮发生次数0（特殊情况除外）

49、医疗器械、物品消毒灭菌合格率100% 50、急救物品完好率100%

51、病历书写规范培训率100% 麻醉科、手术室

1、麻醉履行患者知情告之率100%

3、麻醉记录单完整率100%

4、手术安全核查与手术风险评估执行率≥95%

5、非危重病人麻醉死亡率≤0.02%

6、麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序麻醉医师知晓率100%

7、麻醉师参加手术安全核查并签字达100%

8、麻醉医师对过程意外与并发症处理规范和流程的知晓率100%

9、急救类、生命支持类医学装备完好率100%

10、计量器具检测合格率并在有效期内100%

11、特殊药品标识和储存符合率≥95%

12、高危药品警示标识符合率≥95%

13、手术室手卫生执行率100%

14、手术室外科洗手操作正确率100%

15、医疗器械、物品消毒灭菌合格率100%

16、手卫生执行率100%

17、外科洗手操作正确率100%

18、手术设备、器械保养合格率100%

19、仪器设备完好率100% 门诊部

1、门诊病历书写合格率≥90%

2、处方合格率≥99%

3、申请单书写合格率≥90%

4、法定传染病报告率100%

5、大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%

6、ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%

7、计量器具检测合格率并在有效期内100%

8、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%

9、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100% 急诊科

1、门诊病历书写合格率≥90%

2、处方合格率≥95%

3、申请单书写合格率≥90%

4、急危重症抢救成功率≥80%

5、急诊留观时间≤72小时

6、急诊人员设备操作与技能考核合格率≥95%

7、法定传染病报告率100%

8、急救设备完好率100%

9、重大疫情、大批伤员抢救上报率100%

10、急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%

11、大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%

12、ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%

13、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100% 药事科

1、调剂室年出门差错率≤0.01%

2、麻醉药品、精神药品及特殊药品管理达标率100%

3、药品库房帐、卡、物符合率100%

4、采购抗菌药物品种≤35种

5、药品入库验收率100%

6、患者窗口取药等候时间≤10分钟

7、特殊药品标识和储存符合率≥95%

8、高危药品警示标识符合率≥95%

9、基本药物使用金额占总药品金额≥40%

10、抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标2项）：（1）住院患者抗菌药物使用率不超过60%（2）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%（3）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%（4）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下

11、限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%

12、特殊级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率≥80%

13、I类手术切口患者抗菌药物使用率不超过30% 心电图室、内镜室

1、医务人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%

2、心电图自检查开始到出具结果时间≤30分钟 超声科、放射科、CT室、核磁室

1、大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%；

2、ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%

3、大型设备检查项目开具检查申请单到出具检查结果时间≤48小时（特殊情况除外）

4、超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟

5、优片率≥70%

6、废片率≤2%

7、影像诊疗设备完好率≥95% 检验科

1、临检、生化、免疫、微生物室间质评合格，PT值>80

2、急诊检验报告时间：临检项目≤30分钟，生化、免疫项目≤2小时报告

3、常规临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告，微生物常规项目≤4个工作日出报告

4、特殊检查项目不超过1周时间

5、检验报告合格率≥95% 病理科

1、常规石蜡切片的优良率（甲乙级切片率）>95%，优级率（甲级率）>35%

2、常规石蜡切片病理报告书写合格率>95%，诊断准确率>99%，3-5个工作日发报告>95%

3、术中冰冻切片病理报告诊断准确率>95%，30分钟以内发报告

4、细胞学诊断准确率80%-95%，1-2个工作日发报告 康复医学科

1、康复治疗有率效≥90%

2、康复病历和康复诊疗记录书写合格率≥90%

3、年技术差错率≦1%

4、康复医学评估完整率>98%

5、设备完好率＞90% 介入室

1、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%

2、手术核查手术风险评估执行率≥95%

3、手术医师资格分级授权管理制度与程序知晓率100%

4、手术医师能力评价与再授权的制度与程序知晓率100%

5、手术感染率≤0.2%

6、大型医疗设备完好率≥90% 高压氧室

1、急救药品、器械、设备完好率100%

2、入舱患者宣教率100%

3、每年事故发生率为0 全院职能科室共同质量目标

1、完成政府指令性任务100%

2、手卫生依从性≥60%

3、医务人员手卫生知识知晓率100%

4、员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95%

5、医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80%

6、科室员工对本科室主要目标知晓率≥80%

7、全院卫生技术人员继续医学教育达标率≥95%

8、满意度≥95% 医务科

1、每月医疗环节质量监管临床科室覆盖率100%

2、每季度医疗环节质量监管医技科室覆盖率100%

3、新技术准入论证、审批、监管率100%

4、甲级病历率≥90%，无丙级病历，住院病案总检查数占总住院病案数≥70%

5、实施临床路径管理的病例数占全部出院病例数≥10%，对实施临床路径管理的科室考核覆盖率100%

6、医疗质量安全事件报告率≥90%

7、医疗医技在岗人员三基训练覆盖率≥95%，考核合格率≥95%

8、完成院领导和上级卫生行政部门指令性任务100%

9、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%

10、院内急会诊到位时间≤10分钟，合格率≥75%

11、重症监护患者入住、出科符合指征≥80%

12、符合“危重程度评分”的重症患者≥30%

13、对符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥80%，入组完成率≥70%

14、甲级病历率≥90%，无丙级病历

15、申请单书写合格率≥90%

16、门诊病历书写合格率≥90%

17、限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%

18、特殊级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率≥80%

19、急危重症抢救成功率≥80% 20、大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%

21、ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%

22、医学影像诊断与手术后符合率≥90%

23、手术核查手术风险评估执行率≥95%

24、双侧、多重结构、多平面手术患者手术标记执行率≥95%

25、手术医师资格分级授权管理制度与程序知晓率100%

26、手术医师能力评价与再授权的制度与程序知晓率100%

27、输血前感染筛查检测率100%

28、输血治疗知情同意书签署率100％

29、肿瘤手术切除组织送检率100% 30、住院产妇死亡率≤0.02%

31、剖宫产率<40%

32、非医学需要剖宫产率≤15%

33、纯母乳喂养率≥80%

34、康复治疗好转率≥90%

35、病历书写规范培训率100% 病案室

1、病房抢救成功率≥84%

2、平均住院日：≤10天（康复治疗平均住院日≤30天）

内一科≤9天，内二科≤10天，内三科≤7天，内四科≤8天，内五科≤8 天，内六科≤8天，儿一科≤6天，儿二科≤6天，重症医学科≤12天，感染病区≤11天，中医科≤10天，外一普外科≤8天，外一肝胆外科≤12天，外二科≤14天，外三科≤6天，外四普外科≤7天，外四泌尿外科≤8天，妇产科≤6天，骨一科≤16天，显微外科≤16天，足踝矫形科≤10天，骨三科≤12天，眼科≤8天，耳鼻喉科≤7天，口腔科≤8天

3、入出院诊断符合率≥95%

4、治愈好转率≥90%

5、手术前后诊断符合率≥95%

6、患者出院后住院病历在7个工作日内归档率≥90%

7、医学影像诊断与手术后符合率≥90% 护理部

1、护理人员技术操作考核率（90分）100%

2、健康教育覆盖率100%

3、开展优质护理病房数≥50%

4、患者对健康教育内容知晓率≥80%

5、纯母乳喂养率≥80%

6、护理人员“三基”培训率100%，考核合格率（85分）≥95%

7、护理技术操作合格率（合格分数90分）100%

8、基础护理合格率≥95%

9、危重患者护理合格率≥90%

10、优质护理服务满意度≥90%

11、护理文件书写合格率（合格分数85分）≥90%

12、高危患者入院时跌倒、压疮、坠床风险评估率≥95%

13、年褥疮发生次数0（特殊情况除外）

14、医疗器械、物品消毒灭菌合格率100%

15、急救物品完好率100%

16、病历书写规范培训率100% 医调办

1、医疗投诉登记率100%

2、患者及患者家属一般投诉处理及时率98%以上

3、医疗纠纷投诉，向唐山市医疗纠纷调解委员会报案及时率100% 住院收费处

1、办理就诊卡等候时间≤8分钟

2、收费准确率100% 服务中心

1、分诊准确率≥80%

2、取药、送化验检查执行率100%

3、患者满意度≥95% 财务科

1、账、表、证符合率100%

2、奖金核算准确率100%

3、职工福利发放按规定期限≤2天

4、财务预算执行率10%左右 院办室

1、外来文件、院内受控文件建档率100%

2、文件审批发放及时、准确率100%

3、各类文件、通知发放下送执行率100%

4、院长办公会决议督导及时率100% 总务科

1、水、暖、木工定期下科室巡视，坚持率100%

2、洗衣房下收、下送坚持率100%

3、帐、卡、物符合率100% 防保科

1、儿童信息系统、接种卡、接种证符合率≥98%

2、“五苗”接种率≥95%

3、儿童系统管理率≥90% 人力资源科

1、定期下科室收取考勤坚持率100%

2、院聘职工档案组建率100%

3、“工资”、“五险一金”调整准确率100%

4、岗前培训率100%，合格率≥95% 物供科

1、采购合格率≥98%

2、帐、卡、物符合率100%

3、临床科室计划物品下送执行率100%

4、一般物资入库验收率100% 控感办

1、医院感染现患率调查实查率≥96%

2、手术室等重点部门外科洗手正确率100%、其他科室洗手正确率≥95%

3、医院感染发生率≤7%

4、无菌手术切口感染率≤1.5%

5、医院感染漏报率≤20%

6、法定传染病报告率为100%

7、医疗器械、物品消毒灭菌合格率100% 安监科

1、院内火灾事故发生率为0

2、特殊岗位工种建档率100%

3、医院职工消防知识培训率为100%

4、医院职工消防器材使用操作考核合格率100% 治安科

1、重大刑事案件正当处置率为100%

2、出警及时率100%

3、交接班及刑事案件登记率100% 质管办

1、每月监督检查完成率100%

2、职能科室人员对本部门、本岗位管理责任目标知晓率≥80% 科教科

1、全院卫生技术人员继续医学教育达标率≥95%

2、参加规范化培训的住院医师占应培训人员比≥70%

3、实习、进修人员岗前培训率100%、合格率100% 消毒供应室

1、下收下送执行率100%

2、医疗器械、物品消毒灭菌合格率100% 监护室

1、仪器保养合格率100%

2、报告书写合格率100%

3、监护及时准确率100% 设备科、设备库

1、急救类、生命支持类医学装备完好率100%

2、计量器具检测合格率并在有效期内100%

3、采购合格率≥98%

4、帐、卡、物符合率100%

5、临床科室计划物品下送执行率100%

6、一般卫生材料、试剂入库验收率100% 机电设备科

1、水、电设备运行正常率100%

2、定期下科室巡视，坚持率100%

3、帐、卡、物符合率100% 医保科

1、医保农合项目检查完成率100%

2、物价执行情况检查完成率100% 信息科

1、HIS、LIS、PACS、EMR系统运行正常率100%

2、定期下科室巡视，坚持率100%

3、帐、卡、物符合率100%

4、采购合格率≥98% 工会 党办室

1、公开医院“三重一大”信息，职工知晓率≥80%

2、医务人员医德医风及党员教育率100%

3、每月组织召开工休座谈会执行率100%

4、每月发放调查问卷执行率100% 体检科

1、所辖区人群健康体检建档率≥50%

2、体检报告回报合格率100% 事业发展科

每周一条新闻YTTV播出率100% 审计科

定期开展项目审计执行率100% 院容办

1、生活垃圾日产日清，完成率100%

2、地面、墙壁、门窗卫生达标率≥90%

3、院内绿化成活率≥95%

4、污水处理执行率100%

5、医疗垃圾转运及时率100%

五、持续改进措施

（一）明确组织，健全制度。及时调整院、科两级医院质量与安全管理组织，保持组织成员组成，科学合理、适时高效。健全、完善医院各项规章制度和各级各类人员岗位职责和各类标准、规范、流程及各种应急预案等。

（二）量化指标、狠抓落实。各级质量管理部门和各科室严格对照《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》总体目标，结合本部门、本科室工作实际，目标分解，量化实施，狠抓落实。

（三）做好培训，留好记录。各职能部门、各科室根据工作分工制定制订详实、可行的各种培训计划，并按计划要求组织培训、考试、考核，保留好记录资料。

（四）突出重点、加强考核。各质量管理部门要重点抓好“医疗十四项核心制度”和“患者十项安全目标”的落实情况，月有考核、总结，季有汇总、分析，年有整改和跟踪验证，并运用质量管理方法与工具推动质量持续改进。

（五）加强沟通、健全协调机制。各质量管理委员会就是各项工作落实的协调责任部门，定期组织相关部门、相关科室、相关人员，对工作中存在的问题进行沟通协调，加以解决。

（六）按需配置、加大投入，保证必要的人员、资金等支持到位。

（七）客观考评、落实奖惩。各相关质管检查小组每月20日前，上报质管办上月检查考核结果，质管办及时经汇总统计，按照《玉田县医院质量与安全奖惩办法》等规定每月兑现奖惩。

附件一：质量与管理组织架构图

附件二：质量与安全管理检查小组成员名单 附件三：科室质量管理小组成员名单 附件四～附件十四：各委员会成员名单

2015年2月

附件一：

附件二：

质量与安全管理检查小组成员

医疗医技组：

组 长：张 富 仇晓华 孔令军 杨宝友 张海生

组 员：张华新 徐连成 刘国昌 赵德瑞 付广生 鲍连弟 张金霞 于淑贤 分别负责外科医疗系统、内科医疗系统、医技系统 护理组：

组 长：仇晓华

组 员：李立平项 颖 金淑琴 温占红 赵晓霞 曹庆艳

负责检查全院各个护理单元 控感组：

组 长：刘金东 组 员：周丽华 郭晓冬 韩 杰 林秀清

负责检查全院各科室院内感染 医保农合组：

组 长：张海生

组 员：夏玉刚 韩桂军 许秀兰

负责检查全院各门急诊、临床科室医保、农合和物价 药事组：

组 长：孔令军

组 员：马洪静 孟桂平周树军 负责检查全院门、急诊、各临床科室用药及药事管理 设备组：

组 长：张 富

组 员：梁丽艳 李劲松 周福刚 负责检查全院医疗设备使用科室 综合管理组：

组 长：张 富 副组长：徐连成

成 员：解瑞云 程春东 金 梅 常志敏 负责检查全院质量目标管理工作

各临床科室、医技科室、各护理单元、各职能科室包括办公室、医务科、护理部、人力资源科、审计科、医保科、事业发展科、医调办、工会（党办室）、控感办、科教科、总务科、机电设备科、设备科、院容办 安监科、物供科 防保科、信息科、治安科、财务科

附件三：

各科室质量管理小组成员名单

内一科: 宗文仓 冯小云 王继清 曹庆艳 张立强 唐异梅 江 岩 内二科: 陈玉芹 温慧新 刘春梅 曹亚南 赵玉淑 内三科: 刘卫静 樊淑会 王国强 王 昕 马 晴 内四科: 代永红 江志辉 刘建光 汤宝红 李淑媛 内五科: 王晋朝 汪立艳 武国君 高志红 王 静 内六科： 郭义娟 董立新 孙雪梅 包建新 吴 超 感染科: 李新华 齐庆军 刘广艳 甄国静

儿一科: 张丽云 项志凤 王海燕 李红霞 解立云 刘国杰 儿二科： 孟宪萍 胡风娥 高秀丽 卜兆春 I C U : 张淑兰 孟祥海 韩宏艳 魏瑞英 李立坤 中医科： 史春林 陈建权 杨彩英 刘冬敏 外一普外科：王立军 叶洪飞 外一肝胆外科：王官成 李瑞生 外一科护理：张俊利 王俊菊

外二科：杨国强 柳广利 霍 利 吕立英 薜会玲 吴丽艳 外三科：杨国兴 程天军 王志茹 仲崇杰 外四泌尿外科：刘峦松 王民增 外四普外科：王玉生 田成龙 外四科护理：王翠华 王运芹

骨一科：王志辉 田 雳 王艳平李 美 于海凤 骨二显微外科：周庆文 孙海艳 杨晓青 骨二足踝矫形外科：何 凯 赵巨伟 骨二科护理：王会琳 郭春红 吴 琼

骨三科：王 满 陈为国 黄占柱 杨秀军 王庆莲

妇产科：王秀玲 贯国京 康玉会 陆海燕 王文红 杨丽丽 急诊科：姚万成 杨 玉 王桂平安英才 1 2 0 ：陈 利 赵美依 张 莹

麻醉手术：陈福华 刘金成 杨树忠 周玉军 孟广军 李海盈 耳鼻喉科：程占刚 刘立新 孙雅营 王荣新 口腔科：桑泽玲 靳 松 眼 科：杨 涛 李黎明

五官护理：王桂丽 胖艳敏 张志娟

检验科：张建军 白 波 付卫国 宋杨英 周艳丽 病理科：曹庆生 谢忠臣 放射科：宋连江 付远志

C T 室：张振全 鲍瑞新 核磁室：张永华 王文广 监护室：胡志会 程淑平门诊部：康秀娟 张秋莲

理疗康复：韩 勇 陈立荣 徐新国 单振芬 皮肤科：张瑞生 刘广岳 李 艳

药事科：马洪静 孟桂平王国立 张乃民 心电图室、内镜室：王艳华 郭泽江 李效平超声科：李金英 朱秀玲 轩爱军 苏 静 高压氧：李 健 黄淑珍

医务科：张华新 吴艳红 张金霞 曹艳华 护理部：李立平项 颖 赵晓霞 温占红 供应室：张桂淑 张维芹 王玉敏

设备科：梁丽艳 韩 浩 李劲松 周福刚 人力资源科：张艳丽 张海龙 刘 菲 医保科：夏玉刚 韩桂君 许秀兰

总务科：马春生 王瑞国 胡兴武 刘建荣 财务科：徐建云 郭丽娜 赵雅丽 信息科：张志国 陈宝江

体检科：王立新 董立梅 齐瑞稳 王淑春 院容办：朱俊清 付树国 张凤玲 医调办：王振娟 张玉南 科教科：段红艳 王彦中 付艳岭 审计科：罗瑞京 孙国永 工 会：刘洁颖 解杰一

机电设备科：王汕生 张景祥 刘玉忠 安监科：韩卫强 吴彩波 王印华 物供科：马爱军 周月新 白凤玉

防保科：边艳丽 胡宇清 石秀云 李雅秋 院办室：沈立永 杨 波 蔡志远 王占峰 质管办：程春东 金 梅 事业发展科：陶宇辉 冯富强 控感办：周丽华 郭晓冬 韩 杰

服务中心：贾月娜 王文生 赵红蕊 赵艳坤 高卫红 住院收费处：王建国 王艳芹 何兴凤 治安科：马奎军 张晓梁 李大永 陈立山 注：科室质管小组人员调整及时调换。

附件四：

医院质量与安全管理委员会

职 务 姓 名 行政职务 职 称 分 工

主 任 刘长杰 院 长 主任医师 主持质量与安全全面工作 副主任 张 富 副院长 主任医师 协助主任主持全面工作

张海生 副院长 副主任中医师 协助主任主持全面工作

杨宝友 副院长 主任检验师 协助主任质量与安全管理工作

孔令军 副院长

仇晓华 副院长 刘金东 副院长 张春光 副院长

沈立永 院长助理

徐连成 质量专家 刘国昌 管理专家 委 员 程春东 质管办主任

张华新 医务科主任

李立平护理部主任

康秀娟 门诊部主任 周丽华 控感办主任

马洪静 药事科主任 刘洁颖 党办室主任

朱俊清 院容办主任

夏玉刚 医保科主任

张艳丽 人力资源主任 梁丽艳 设备科主任

段红艳 科教科主任

韩卫强 安监科主任

张志国 信息主任 马春生 总务科主任 办公室设在质管办： 主 任： 张 富

组 员： 解瑞云 程春东 金 梅

主任医师 主治医师 副主任检验师政 工 师 政 工 师 副主任医师 副主任护师 副主任医师 主管护师 副主任医师 主管护师 主任药师 主管护师 政 工 师 技 师 主管护师 高级工程师 副主任护师 营养师 工程师 助理会计师 23

协助主任质量与安全管理工作 协助主任质量与安全管理工作

协助主任质量与安全管理工作 协助主任质量与安全管理工作

协助主任质量与安全管理工作 协助主任质量与安全管理工作

协助主任质量与安全管理工作

负责医院质量管理工作 负责医疗医技质量管理工作 负责护理质量管理工作 负责门诊质量管理工作

负责院内感染管理工作

负责药事管理工作

负责医德医风管理工作

负责医院环境管理工作 负责医保农合物价管理工作 负责人力资源管理工作 负责医疗设备管理工作 负责科研教学管理工作 负责消防与设备安全管理工作 负责信息技术与网络

负责后勤管理工作

医院质量与安全管理委员会工作制度

1、在委员会主任的领导下进行工作。

2、根据医院质量管理要求，结合本院医疗、护理、行政、后勤等工作实际情况，制定医院质量与安全管理制度、职责、标准和工作流程。

3、运用科学的方法定期对医院各种质量与安全管理情况进行分析，及时研究提高质量和安全保障的方法和控制措施。

4、对各质量管理委员会的工作情况进行督查、考核，定期听取各质量管理委员会开展工作情况的汇报。

5、定期召开医院质量与安全管理委员会会议，协调各质量管理委员会的工作，研究制定医院质量与安全目标及计划。

6、委员会会议每年至少召开两次。

7、定期开展形式多样的质量教育活动，提高全院职工质量安全意识。

医院质量与安全管理委员会职责

1、医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门组织，负责全院质量和安全管理工作的督导、检查与协调工作。

2、在委员会主任的领导下，负责制定医院质量的长期发展规划、质量方针、管理目标，建立健全本院的各项质量标准、制度和流程。

3、医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。包括：医疗质量管理委员会、药事管理和药物治疗委员会、医院医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理管理委员会、医学伦理委员会、临床路径管理委员会、技术委员会、医学装备管理委员会。

4、督促各管理委员会按照医院总体质量和安全管理目标，做好有关质量的检查、考核工作；认真研讨本领域内相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作，实现质量持续改进。

5、听取各委员会工作报告，审定医院质量目标和工作计划；及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推动医院质量与安全管理持续改进。

6、定期开展质量与安全教育和培训工作，提高全员质量与安全意识。

附件五：

医疗质量管理委员会成员名单

职

务

姓

名

行政职务

职

称

主

任

张

富

副院长

主任医师 副主任

徐连成质管委副主任

副主任医师

杨宝友

副院长

主任检验师 孔令军

副院长

主任医师

仇晓华

张海生

委

员

张华新

程春东

段红艳

王振娟

康秀娟

宗文仓

陈玉芹

刘卫静

张丽云

张淑兰

李新华

姚万成王立军

杨国强

王玉生

刘峦松

王志辉

王秀玲

杨

涛

办公定室设在医务科： 主

任：张华新

成员：张金霞

于淑贤

副院长

副院长

医务科主任

质管办主任

科教科主任

医调办主任

门诊部主任

内一科副主任

内二科主任

内三科主任

儿一科主任

重症医学科副主任感染科主任

急诊科主任

外一普外科主任

外二科主任

普外科主任

泌尿外科主任

骨一科主任

妇产科主任

眼科主任

主治医师 副主任中医师 副主任医师

副主任护师 副主任护师 主管护师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 主任医师 主治医师 副主任医师 主治医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 主治医师 副主任医师 副主任医师

医疗质量管理委员会工作制度

1、在院委会领导下，制定医疗质量管理方案，并予以实施。

2、负责对全院医务人员进行质量宣传、教育和培训，以提高全员的质量意识，树立“质量第一、病人第一、安全第一”的观念及零缺陷的理念，调动全体医务人员自我控制的主动性和积极性，把质量缺陷控制在环节内。

3、每月对各考核组的工作进行实地查看，坚持实事求是的考评和上报。利用数据信息进行分析、总结，并提出处理意见。

4、质管委成员深入科室，发现质量问题，就地解决，并列入质量考核内容。

5、每半年召开一次会议，互通情况，交流经验，总结前段工作，研究布置下步工作。

6、搞好年终工作总结，按照PDCA循环法对现行的质量管理方案进行认真分析，总结和修订，使之不断完善。

医疗质量管理委员会职责

1、负责医院医疗、医技工作的质量监督和管理。

2、制定全院医疗、医技工作质量管理工作计划。

3、制定和完善全院医疗质量管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。

4、医务科制定的有关以医疗质量管理具体实施措施。对医疗、医技工作中的安全提出指导性的改进要求。

5、医院新技术、新方法准入管理制度和规定。

6、宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识教育工作。制定全院医、技人员质量教育、培训的要求，并检查落实情况。

7、组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检查、评价，并提出整改意见。按医疗质量标准规范医疗环节，使质量水平不断提高。

附件六：

输血管理委员会成员名单

职

务

姓

名

行政职务

职 称 主

任

刘长杰

院

长

主任医师 副主任

张

富

副院长

主任医师

杨宝友

副院长

主任检验师

孔令军

副院长

主任医师

委

员

办公室设在输血科：主 任：张华新

成 员：白 波 高 仇晓华 张华新 李立平周丽华 张建军 白

波 王立军 王玉生 王秀玲 郭义娟 李新华 陈卫国 刘峦松 刘卫静 姚万成 张淑兰 王志辉 陈福华 静

副院长

医务科副主任

护理部主任

控感办主任

检验科主任

检验科副主任

外一普外科主任

外四普外科主任

妇产科主任

内六科主任

感染科主任

骨三科副主任

泌尿外科主任

内三科主任

急诊科主任

重症医学科副主任

骨一科主任

麻醉科主任

主治医师

副主任医师

主管护师 主管护师

主管检验师 副主任检验师副主任医师

副主任医师 副主任医师

副主任医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师

主治医师 主治医师

主治医师

主治医师

输血管理委员会工作制度

1、根据上级有关文件要求，结合我院实际情况，制定输血管理办法及相关规章制度，经院长批准后执行。

2、定期召开会议，听取医务科、输血科关于全院输血检查情况的汇报，分析各科室在临床用血方面存在的问题，提出改进意见。

3、监督、检查输血科和各临床科室输血管理使用等工作。

4、开展合理用血教育，确保临床用血合理、安全、节约，保证成份输血率达标。

5、协助输血科解决管理工作中的实际问题。

输血管理委员会职责

1、在院长或分管院长领导下，根据有关法律、法规、制度负责对全院临床输血工作进行规范管理和技术指导，杜绝临床输血事故发生。

2、认真贯彻执行《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》，严格按上级卫生行政主管部门的要求执行。

3、建立临床输血质量管理体系，并监督运行，保证临床输血安全有效。

4、制订本院输血计划，工作制度、岗位职责，并认真组织实施。

5、制订继续教育和岗位培训计划，努力提高工作人员政治素质、业务素质和职业道德。

6、提倡成分输血，科学合理用血，提高临床输血疗效。

7、加强职工责任心教育，严格执行各项规章制度、岗位职责和标准操作规程，严防责任事故发生。

8、执行用血审批制度及统计上报制度。

9、每半年组织召开一次医院输血管理工作会议，及时通报输血管理工作动态，对存在的问题制订整改方案，及时整改。

10、每年组织召开一次医院输血管理工作总结会，对输血工作成绩突出者给予表彰，总结经验，吸取教训。

附件七：

病案管理委员会成员名单

职

务

姓

名

行政职务

职

称 主

任

张

富

副 院 长

主任医师 副主任

孔令军

副 院 长

主任医师

仇晓华

副 院 长

主治医师

张海生

刘国昌

付广生

鲍连弟

委

员

张华新

曹艳华

张纪民

张志国

王建国

办公室设在病案室： 主

任：张华新

成员：曹艳华

齐桂新

薜立华

副 院 长

管理专家

常务副主任

常务副主任

医务科主任

病案室负责人

病案室统计

信息科主任

住院收费处主任

副主任中医师主治医师

主任医师

副主任医师 副主任医师

副主任护师 助理统计师 工程师 助理会计师

病案管理委员会工作制度

1、在主管院长的领导下，负责全院的病案工作，是病案工作的最高领导机构。

2、根据上级有关要求和标准，制定适合本院的病案系统和有关病案管理的规章制度，评阅病案质量，督促指导病案管理工作。

3、定期召开病案委员会会议，听取院、科两级对病案工作汇报，掌握具体情况，制定改进措施，解决实际问题。

4、深入科室，发挥临床医师和病案管理人员之间的桥梁作用，促进互相之间的密切合作，保证病案工作运行的科学化、规范化。

5、监督、检查质控员的工作，确保病案按时、按质归档，协助病案室解决管理工作中的一些难以解决的技术问题。

6、适时开展优秀病历评选活动，对优秀者给予适当奖励，对后进提出批评，不断改进工作，提高病案质量。

病案管理委员会职责

1、在主管院长领导下，全面负责医院病案资料的管理工作，密切配合临床医疗、教学和科研。

2、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，征询各医疗业务部门对病案管理工作的意见和建议，听取病案室关于病案书写质量、病案管理及利用情况的汇报。

3、负责督促检查病案回收、交接、借阅、编目等管理制度的执行情况，发现问题，应协同有关科室共同研究解决办法。

4、负责病案管理会议的组织召开，总结、评价、反馈病案管理情况。

5、组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。

6、委员会定期召开会议，了解病案完成情况，形式可以多样化：如病案展览会、质量抽样检查、召开有关会议、总结讲评有关病案质量与管理情况，参观和经验交流会等。

7、定期听取病案管理工作情况的汇报，每年向院长提出病案管理工作报告。

附件八：

技术管理委员会成员名单

职 务 姓 名 行 政 职 务 技 术 职 称 主 任 刘长杰 院 长 主任医师 常务副主任 张 富 副院长 主任医师

孔令军 副院长 主任医师 副 主 任 杨宝友 仇晓华 张海生 徐连成 委 员 张华新

李立平

段红艳

陈玉芹

刘卫静

代永红

郭义娟

孟宪萍

姚万成张淑兰 王立军

杨国强

王 满

王秀玲 马洪静

张振全 CT 张建军

陈福华 相关专家。

办公室设在医务科： 主 任：张华新 成 员：于淑贤

副院长 副院长 副院长 质管委副主任 医务科主任 护理部主任 科教科主任 神经内科主任 呼吸科主任 内分泌科主任 肾病科主任 儿二科主任 急诊科主任

重症医学科副主任外一普外科主任 脑外科主任 脊柱关节外科主任妇产科主任 药事科主任 室主任 检验科主任 麻醉科主任 31

主任检验师

主治医师 副主任中医师副主任医师

副主任医师 主管护师 副主任护师

副主任医师

副主任医师 副主任医师 副主任医师 主任医师

主治医师

主治医师

副主任医师

副主任医师 主任医师

副主任医师

主任药师

主管技师 主管检验师 主治医师

技术管理委员会工作制度

1、在院长领导下，负责医院医疗技术规章制度的制定。

2、制定新技术、新项目开展的工作申报规范

3、新医疗技术的技术准入、新技术、新项目开展的审核工作。

4、每年进行一次新技术、新项目的集中审核。

5、对全院医务人员开展新技术、新项目相关法律法规、规章制度和知识的培训。

技术管理委员会职责

1、负责手术分级管理、手术医师、麻醉医师、病理医师等资质审核及授权。

2、负责新技术、科研项目、知情同意书和奖项审核。

3、制订医院各类技术标准；参与医务人员的业绩考评。

4、负责二类或以上医疗技术申报审批。

5、负责对开展的新技术、新项目定期考核评价，工作的监督指导。

6、负责对全院医务人员开展新技术、新项目相关法律法规、规章制度和知识的培训。

7、负责对院内发生的医疗事故或事件进行定性，根据上级医疗事故处理有关法律法规，提出处理意见。

附件九：

临床路径管理委员会名单

职

务

姓 名

行政职务 主任委员

刘长杰 院 长 副主任委员

张 富 副院长

杨宝友 副院长 委 员 办公室设在医务科：主 任：张华新 成 员：张金霞

孔令军 仇晓华 张海生 刘国昌 徐连成 鲍连第 付广生 程春东 张华新 李立平周丽华 马洪静 夏玉刚 徐建云 梁丽艳 张志国

副院长 副院长 副院长

医院管理专家

内科专家 外科专家 内科专家 质管办主任 医务科主任 护理部主任 控感办主任 药事科主任 医保科主任 财务科主任 设备科主任 信息科主任

临床路径管理委员会工作制度

1、临床路径管理委员会由院领导、相关职能科室负责人和有关专家组成，对临床路径管理工作负总责。

2、严格落实各级卫生行政部门关于临床路径管理工作的制度、规定。

3、每半年召开一次会议，研究临床路径管理的目标及计划，布置下一步工作。

4、推进临床路径运行，对本院临床路径实施效果进行评估与分析，总结经验，不断改进临床路径管理工作。

5、听取临床路径评价小组汇报，对于临床路径的实施过程进行监督。

临床路径管理委员会职责

1、制订本院临床路径开发与实施的规划和相关制度；

2、协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；

3、确定实施临床路径的病种；

4、审核临床路径文本；

5、组织临床路径相关的培训工作；

6、审核临床路径的评价结果与改进措施。

附件十：

护理质量管理委员会成员名单

职 务 姓 名 职 称 行政职务 主 任 仇晓华 副主任医师 副 院 长 副 主 任 李立平主管护师 护理部主任 委 员 金淑琴 副主任护师 护理部副主任

项 颖 温占红 曹庆艳 曹亚南 李红霞 韩红艳 张俊利 吕立英 陆海燕 张桂淑

办公室设在护理部： 主 任：李立平

成 员：项 颖 赵晓霞

主任护师 副主任护师 主管护师 主管护师 主管护师 主管护师 主管护师 主管护师 副主任护师 主管护师 温占红 35

护理部副主任

护理部副主任 内一科护士长 内二科护士长 儿一科护士长 重症医学科护士长外一科护士长 外二科护士长 妇产科护士长 消毒供应室护士长

护理质量管理委员会工作制度

1、成立由主管院长、护理部主任、护理部副主任、护士长组成的护理质量管理委员会，经常深入科室，调查了解有关护理质量情况，指导临床护理工作。

2、护理质量实行护理部、科室二级质量管理控制，科室质控小组每周检查一次，护理部每月检查、每季全面检查，并有记录。

3、根据医院护理工作发展情况，调整和修订护理质量标准。

4、质量管理委员会成员每月召开会议，特殊情况可临时召开会议，分析护理质量现状，寻找护理质量缺陷及薄弱环节，提出改进措施。

5、加强重症监护室、血透室、急诊科、手术室、产房等重点部门的质量管理。

6、质量管理委员会成员负责护理质量信息的收集和反馈，不断总结经验，改进工作。

护理质量管理委员会职责

1、护理质量管理是护理管理的核心，负责全院各级护理人员的护理质量教育及护理安全教育。

2、根据护理部统一制定的各项工作制度、岗位职责、质量考核标准、工作程序等，定期进行护理质量的监控和护理人员的培训。

3、负责修定适合本院实际情况的护士管理程序和护理质量标准，建立质量管理体系，做到质量标准化。

4、每季度召开质控人员会议，对共性问题、难点问题、有争议的问题进行讨论、分析、指导整改，并通过不断修正，保证护理质量持续改进。

5、建立护理质量保证体系，定期对医院护理质量进行督促、检查和评价。

附件十一：

医学装备管理委员会成员名单

职

务

姓

名

行政职务

职

称 主

任

刘长杰

院

长

主任医师 副主任

张

富

副院长

主任医师

成员

梁丽艳

设备科主任

高级工程师

徐建云

张华新

李立平

张建军

李金英

张永华

李劲松

下设办公室设在设备科： 主 任：梁丽艳

成 员：周福刚 白荣荣

财务科主任

医务科主任

护理部主任

检验科主任

超声科主任

磁共振室主任

设备科副主任

主管会计师 副主任医师 主管护师 主管检验师 副主任医师 主治医师 技

师

医学装备管理委员会工作制度

1、医学装备管理委员会设主任1名，副主任1名，成员若干。设备科为委员会的常设机构，委员会的日常事务由设备科主任负责。

2、主任或其委托人为医学装备管理委员会会议召集人，出席人数不得少于委员数的三分之二。

3、每季度召开一次会议，由设备科做好会议记录，主任可决定临时召开医学装备管理委员会会议。

4、医学装备管理工作接受卫生行政主管部门监督管理。

医学装备管理委员会职责

医学装备管理委员会下辖管理职能科室设备科。设备科主任会同分管副院长负责落实医学装备管理委员会决策，具体组织医学装备管理日常工作。

医学装备管理委员会具体职责任务包括：

1、根据国家有关规定，建立并完善本机构医学装备管理工作制度并监督考核；

2、负责医学装备发展规划和计划的组织、制订、实施等工作，对医学装备配置方案的实施进行监管，对大型医用设备的分析评价报告进行审核。

3、负责医学装备论证、采购、使用、保养、维修、更新和处置等工作的监管与考核；

4、保障医学装备正常使用，对管理职能科室所开展的医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作进行督导。

5、组织本机构医学装备管理相关人员专业培训，定期对设备使用人员进行考核。

6、建立全院保障装备的应急调配机制，定期组织应急调配演练和监管；

7、负责医用耗材和一次性使用无菌器械采购与使用情况的监管；

8、依据《河北省医疗卫生机构医学装备管理实施办法》，对违反该办法有关规定不认真履行医学装备管理职责、违反操作规程造成设备损坏或保管不当造成遗失的工作人员，视情节严重程度，报经卫生行政主管部门给予批评教育或相应纪律处分。

9、完成卫生行政部门和单位领导交办的其他相关工作。

附件十二：

医院感染管理委员会成员名单

职

务

姓 名

行政职务

职

称 主任委员 刘金东 副 院 长 副主任检验师 副主任委员 周丽华 控感办主任 主管护师

程春东 质管办主任 副主任护师

张华新 医务科主任 副主任医师

李立平委 员

孟广军 张桂淑 张建军 马洪静 梁丽艳 马春生 宗文仓

郭义娟

李新华

张丽云

王立军

王志辉

王秀玲

桑泽玲

张淑兰 下设办公室设在控感办： 主任：周丽华

成员：郭晓冬 韩 杰

护理部主任 主管护师 手术室副护士长 主管护师

消毒供主流中心护士长 主管护师 检验科主任 主管检验师 药房主任 主任药师 设备科主任 高级工程师 总务科主任 助理会计师 内一科副主任 副主任医师

内六科主任 副主任医师 感染科主任 副主任医师 儿一科主任 主任医师 外一普外科主任 副主任医师 骨一科主任 主治医师

妇产科主任 副主任医师 口腔科主任 副主任医师 重症医学科主任 主治医师

医院医院感染管理委员会工作制度

1、医院医院感染管理委员会设主任1名；副主任3～4名；委员若干名，由分管副院长任主任。

2、委员会成员因工作调动、变更，要求在十五日内下发人员调整通知。

3、控感办为医院医院感染管理委员会常设机构，负责管理医院医院感染管理委员会的日常工作，定期向医院医院感染管理委员会报告有关工作。

4、依据医院感染方面的法律法规、规范和标准，审定本院预防和控制医院感染的规章制度，并监督实施。

5、每半年召开一次会议，遇到紧急情况随时组织召开。讨论研究医院感染管理存在的问题，协调、解决有关医院感染管理方面的重要事宜。

6、会议由医院感染管理委员会主任主持。出席会议人员不得少于委员会总人数的3/4。

7、医院感染管理委员会会议通过的决议，经院长办公会讨论决定后生效，相关科室遵照执行。

8、委员会办公室主任负责进行会议记录，会后编写会议纪要，并向各部门通报。

医院医院感染管理委员会职责

1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；

2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；

3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；

4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；

5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；

6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；

7、其他有关医院感染管理的重要事宜。

附件十三：

药事管理与药物治疗委员会成员名单

职 务 姓 名 行政职称 职 称 主 任 孔令军 副 院 长 主任医师 副 主 任

张 富 副 院 长 主任医师

仇晓华 副 院 长 主治医师

马洪静 药事科主任 主任药师

委 员

赵德瑞 张华新 宗文仓 陈玉芹 刘卫静 代永红 汪丽艳 郭义娟 张丽云 孟宪萍 史春林 王立军 王官成 杨国强 杨国兴 刘峦松 王玉生 张淑兰 王秀玲 王志辉 周庆文 何 凯 王 满 姚万成 杨 涛 程占刚 桑泽玲 李新华 陈福华 医务科名誉主任 医务科主任 内一科副主任 内二科主任 内三科主任 内四科主任 内五科主任 内六科主任 儿一科主任 儿二科主任 中医科主任 外一普外科主任 外一肝胆外科主任外二科主任 外三科主任 泌尿外科主任 普外病区主任 重症医学科副主任妇产科主任 骨一科主任 显微外科主任 足踝外科副主任 骨三科主任 急诊科主任

眼科主任 耳鼻喉科主任 口腔科主任 感染科主任 麻醉科主任 41

主治医师 副主任医师 主治医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 主治医师 副主任医师 主任医师 主任医师

副主任中医师

副主任医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 主治医师

副主任医师 主治医师 副主任医师 主治医师 主任医师 主治医师

副主任医师 副主任医师

副主任医师 副主任医师 主治医师

办公室设在药事科： 主 任：马洪静

药事管理与药物治疗委员会工作制度

1、落实法律法规、规章

认真落实国家、卫生行政主管部门的法律法规和规章，及时掌握国家的药物政策，准确、高效执行国家的《药品管理法》等相关的法律法规。

2、加强药事委员会委员培训提高

加强药事委员会委员的法律法规的学习，采取集中培训、自学结合的方法及时充实、更新法律法规、规章的知识，掌握国家的法律法规、规章的要求。

3、加强药品管理

加强药品使用全过程的管理，重点加强药品质量管理、药物的合理使用管理，重视特殊药品的管理。

4、加强临床合理用药的管理

1）医院药物合理应用评价专家组不定期的下临床检查病历，并且详细记录检查情况，发现问题及时汇报上级。

2）临床科室要利用业务学习时间加强有关药物知识的学习，并且开展用药自评，及时纠正不合理用药的倾向。

3）药事科临床药学室不定期的专题检查调研临床药物的使用情况及存在问题。4）药事科不定期检查医师门诊处方的合理性，检查情况提交药事管理委员会。

5、强化医院全员的法律法规的培训

由医务科、药事科组织必要的法律法规、规章的培训，组织相关的合理用药知识的培训，使全员掌握相关的法律法规、规章，掌握合理用药的知识。提高合理用药的认识，做好相关的工作。保证药品使用过程中因病施治，降低医疗成本，减轻患者的负担以及药物带来的不良反应以及防止药害事件的发生。

6、例会制度

1）医院药事管理委员会组成人员由医院根据卫生部“医疗机构药事管理暂行规定”的要求确定。

2）一般情况下，例会每季度一次。3）到会人数超过半数时，方能召开会议。

4）会议通过文件及形成决议时，必须全体委员半数以上同意方视为通过。

5）药事管理委员会组成人员应按时参加会议，确有正当理由不能参加会议的，应事先向召集人请假。

6）无故缺席两次以上的医院考虑予以免除委员职务。

药事管理与药物治疗委员会工作职责

1、贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。审核制定我院药事管理和药学工作规章制度，并监督实施；

2、制定我院药品处方集和基本用药供应目录；

3、推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估我院药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药；

4、分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，提供咨询与指导；

5、建立药品遴选制度，审核我院临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业等事宜；

6、监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理；

7、对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训；向公众宣传安全用药知识。

附件十四：

医学伦理委员会成员名单

职

务

姓

名

职 称 主

任

孔令军

主任医师 秘

书

康秀娟

委

员

张

富

白

波

张丽云

马洪静

项

颖

张秋莲

律

师

李术魁 社会人员

霍玉凤 单位人员

刘亚彬 医院伦理委员会下设办公室 办公室主任：康秀娟

副主任医师

主任医师

副主任检验师

主任医师

主任药师

主任护师

心理学主治医师

医学伦理委员会工作制度

1、医院医学伦理委员会是一独立的群众组织，以规范医务科技行为，保护受试者、研究者及应用者的合法权益，强化法制意识和医德观念为主要任务。

2、医学伦理委员会以《纽伦堡法典》、《赫尔辛基宣言》、医学国际组织理事会及世界卫生组织的有关文献为指导原则，并受中国有关法律法规、制度政策及道德规范的约束。

3、医学伦理委员会委员会由一定数量(7-11人)的医、护、药、医技科技人员、医院管理工作者、法律工作者、医学心理工作者及社会工作者(必要时可聘请宗教工作者)组成，设主任委员1名、秘书1名。

4、医学伦理委员会应在接到申请者向医学伦理委员会提出申请并提供必要的资料：申请报告；主管部门的有关的批件；技术质量检查或药品检查报告；临床前和临床有关资料，知情同意书样本，试验研究/治疗方案等申请后及时召开会议，审阅讨论。

5、每次会议参会人数不应少于总人数的2/3。对申报方案的审查意见应在讨论后，以投票方式做出决定。必要时，可邀请非委员专家出席会议，但非委员专家不参加投票。

6、审议后，主任委员签发书面意见，并附上出席会议人员的名单、其专业情况及签名。伦理委员会的意见可以是：Ⅰ．同意。Ⅱ．作必要修改后同意。Ⅲ．不同意。Ⅳ．终止或暂停先前批准的试验。

医学伦理委员会工作职责

1、维护患者及医务工作者的权益，论证本院的医学伦理及生命伦理问题，开展生命伦理学普及教育活动，并提供咨询服务，对于伦理难题提出伦理咨询意见。

2、贯彻知情同意原则，审查知情同意文件，对研究课题提出伦理决策的指导性建议。

3、进行有关医德国际原则、政策法规、道德规范的咨询，组织专题培训班或研讨会。

4、通知没有预见的安全问题，并监督缺陷的整改。

5、对涉及人体或人体标本的项目进行伦理审查和批准。审核涉及人体的药品临床试验、医疗新技术、新仪器设备、器官移植、医疗辅助生育、安乐死、克隆技术与基因工程以及其他涉及医务科技行为的项目，是否符合医学伦理道德要求。审核临床科研、教学医疗或其成果的医学伦理道德问题。

6、对本院已经实施或即将引进的医学创新技术，对已经开展或即将开展的重大医疗技术，对医务人员或病人（包括病人亲属）的咨询与请求，对院长提出委托的事件，进行生命伦理的讨论、论证。

第四篇：医疗质量与安全管理和持续改进方案

医疗质量与安全管理和持续改进方案

医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势，不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，制定本方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，以科学发展观统领医疗质量与安全管理工作，牢固树立以人为本、执业为民的理念，强化责任意识，改善管理手段、增强管理能力、提高管理效益，提升医疗质量与安全管理总体水平，维护人民群众健康权宜。

二、总体目标

1、实行全面质量与安全管理和全程质量控制，建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗、和部份院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制相结合，保证质控措施的落实。

2、以规章制度和医疗常规为依据，以制度管人、以制度管事。

3、强化医疗核心制度及监督实施，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

4、质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

三、管理体系

全程医疗质量控制系统分为医院医疗质量与安全管理委员会及医务科质量与安全控制办公室、科室医疗质量与安全控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）医院医疗质量与安全管理委员会

医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和科室负责人组成，院长任主任，各科室负责人任成员，其职责如下：

1、全面负责医院医疗、护理和医技工作的质量与安全管理；

2、负责制定全院医疗、护理和医技工作质量与安全管理的工作计划。

3、审议医务科制定的有关医疗质量与安全管理的措施。

4、对全院医疗、护理和医技工作的质量控制指标进行检查、评价，对存在的安全隐患提出指导性意见和改进要求。

5、制定医院新技术、新方法准入管理制度和规定，认定医院新技术、新方法的等级和临床价值，决定医院新技术、新方法的准入。

6、讨论全院医疗、护理和医技工作中的差错、过失和事故等事件的性质、存在问题，提出院内处理意见。

7、决定全院医、护、技人员的培训计划和方案，并对落实情况进行检查。

（二）医务科质量与安全控制办公室

医务科质量与安全控制办公室由医务科科长兼办公室主任，医务科相关工作人员为成员，其职责如下：

1、服从医院主管院长和医疗质量与安全管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

2、收集科室医疗质量与安全控制小组反馈的医疗质量问题，协调各科室医疗质量控制过程中存在的问题和矛盾。

3、抽查各科室住院环节医疗质量，提出干预措施并向主管院长和医院医疗质量与安全管理委员会报告。

4、收集病案质控组反馈的医疗终末医疗质量统计，分析、确诊后，通报相应科室人员并提出整改意见。

5、每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。

（三）科室医疗质量与安全控制小组

科室医疗质量与安全控制小组由科室负责人任组长，科室相关人员任成员，其职责如下：

1、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗指南、操作规范、药物使用规范并组织实施，2、组织开展科室业务学习，全面提升科室医疗业务水平。

3、督查本科室医疗质量，及时发现并解决存在的医疗质量隐患，重大问题向医院主管院长和医疗质量与安全管理委员会报告。

（四）医务人员的自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别强调 十六项核心制度的落实，确保医疗质量与安全控制的正确实施。

四、医疗质量与安全管理内容

（一）基础医疗质量与安全管理

基础医疗质量与安全管理是指医院人力资源、财务管理、制度建设、医院环境、设备设施、业务水平、药品供应、后勤保障、信息管理等，是医疗质量与安全管理中最基本的一环。

1、建立健全相关工作制度、岗位职责、技术规范、诊疗流程、考核奖惩，以制度管人、以制度管事。

2、加强人力资源管理，合理设置科室，合理安排人员，达到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。

3、服务临床一线，医务科、护理部、办公室、后勤科、设备科等科室要深入到各临床科室，服务到临床一线。

4、优化服务，坚持首诊负责制，视病人为亲人，为病人排忧解难，一切以病人为中心，全心全意为病人服务。

5、加强院务公开，公布药物价格、各项医疗服务收费标准，设立意见箱、意见薄，公布投诉举报电话，主病人明明白白消费，高高兴兴就医。

6、优化医院环境，改善服务设施，方便病人就医

（二）环节质量与安全管理

第五篇：2011年教学质量监控和质量持续改进分析总结

教学质量监控和质量持续改进分析总结

2011年一季度

2011年一季度通过各科室按照医院轮转安排计划接收实习生，按照要求制定教学计划，安排理论讲课和教学查房，基本完成教学任务，主要存在以下问题：

1、部分科室年资比较高的医生对教学进行反宣传，认为学心理对精神科帮助不大，造成学生学习信心受到打击。

2、二病区带教老师不够资格，科室未 改进措施：

1、科教科要切实负责做好临床教学工作的布置、落实、检查、评估、考核和管理。

2、对临床教学各个环节做到分工明确，责任到人。

3、科室加强教学管理，高度重视教学工作，认真做好入科教育、教学查房、业务小讲课和出科考试等工作。

4、科室加强考勤管理，严格按照医院规定一天以上必须书面报科教科请假，3天以上要报学校请假。

5、加强教学资料管理，及时完善和收集相关资料，做好资料归档工作。2012年教学质量监控和质量持续改进分析总结

2012年医院共接收了5名泸州医学院临床心理系学生完成6个月的实习任务，科教科严格按照医院教学管理制度和教学大纲要求，制定了轮转表，指定了专门教师进行带教，带教老师都是在历年带教中获得好评，存在问题的老师都在日常工作中及时与老师沟通，督促其整改，还对理论讲课进行了修改，增加技能课程。每月科教科在质量检查中对带教情况如教学查房、小讲课、病历修改指导、出科考试等内容进行检查，汇总存在以下问题：

1、理论讲课有些老师课件陈旧，不是根据新版教材进行编制。

2、上课时有些老师或学生迟到。

3、临床带教时，学生希望老师多讲解药物原理和使用实践，多讲关于鉴别诊断和国内外新进展等方面内容。

4、原有的教学管理制度已跟不上现有形势，需进一步完善和健全。

5、临床师资队伍及其教学意识有待进一步提升。因临床教师多为一线医生，医疗工作繁重，因而部分带教老师弱化或忽视教学工作，对临床教学的重视程度和投入精力不足，再者医院对教师的教学工作缺乏激励机制。

6、临床教学投入需进一步加大，如学生宿舍条件比较差。

改进措施：

1、向老师下发新教材，要求老师按照新教材和大纲要求准备课件，上课前一周将课件发到科教科进行审核。

2、严格按照医院考勤制度执行，要求上课老师和学生提前10分钟进入教室。

3、已将学生意见反馈给老师，要求老师加强学习，多理论联系实际，多向学生讲授临床实践应用的相关知识。

4、对医院的教学管理办法进行修订，加大奖惩力度，提高带教老师待遇，加强教学的日常监督检查。

5、加强对老师的培训，对骨干教师优先送出培训和学习，积极参加教学相关培训和会议。

6、院部已准备将原办公楼进行装修改造为宿舍楼，学生住宿将有较大改善。2013年教学质量监控和质量持续改进分析总结

2013年是泸州医学院临床心理系最后一届，今后泸医将申请精神病学专业，为不断提高教学质量，医院重视教学工作，将教学纳入日常考核评估体系中，科教科每月下临床检查教学质量，制定轮转安排，按照大纲安排理论课程，本接收8名本科实习生，分别进行了精神科、心身疾病科、临床心理科、老年科和特检科的轮转，存在有以下问题：

1、由于该届学生是最后一届，学生对自己专业认同度不高，实习不认真，或因毕业临近找工作等问题，有不到科室实习或不参与临床工作等问题。

2、老师对学生病历指导不够，不修改，或老师讲解不够详细，只喊学生干活，而指导不够。

3、教学管理相关制度落实不到位，科主任未将教学工作纳入科室工作计划和总结中。

4、部分科室未及时进行出科考试，对学生考核不够，要求不严格。

整改措施：

1、加强对学生的指导，定期召开学生座谈会，听取意见和建议，反馈临床教学中存在的问题，及时进行解决。注重学生的人文素质教育，培养学生形成良好的医德医风、严谨的工作作风、乐观的生活态度等，引导学生学会从医学、道德、法律等不同角度去分析和解决医疗问题。

2、加强对老师的要求，明确老师的带教职责，对不合格教师进行处罚甚至取消资格。对优秀教师进行奖励和表彰，树立先进典型。

3、科教科要加强对各科室教学工作的检查力度，要与科室一起认真分析教学中存在问题，及时进行整改，保证教学任务能够顺利完成

4、加强教学管理制度的学习，要求人人熟悉教学管理制度，并在日常工作中进行落实。