会重症监护护理委员会下基层（5篇模版）

第一篇：会重症监护护理委员会下基层

青海省护理学会重症监护护理专业委员基层行工作 2018年11月1日，青海省重症护理学会副主任姚青带领4名护理委员赴大通县民医院开展相关交流指导帮扶工作。此次参加人员由青海大学附属医院EICU副护士长李成蓉和刘志娟、青海大学附属医院呼吸治疗师陈有玺、青海省交通医院ICU护士长祁兆萍、西宁市第二人民医院ICU护士长梁秀青等，一行5人，利用半天时间，根据医院实际需求，为切实做好有效帮扶工作，发挥联动促进，围绕危重症病人诊疗过程中的一个点，“动脉血气分析的临床应用”展开培训讲座和现场指导。理论联系实际，动脉血气分析的意义、目的、注意事项、具体结果指标与疾病的相关性、呼吸治疗过程中如何有机结合，动态调整等，并在ICU病房和急诊科现场指导呼吸机应用和故障解

除、并如何将新的快速康复理念应用于临床，促进危重患者早日康复。

首先由大通县人民医院吴成璋副院长和护理部主任对帮扶队员的到来表示热烈的欢迎和衷心的感谢，院长认为重症基层行对于医院有非常重要的指导意义，并希望以后能多多开展此类活动，为重症医学科的建设和团队的成长提供更多的帮扶机会。

专家们根据我院的实际特点和需求，开展血气分析专场培训，此次培训共有119名护理人员参加。

祁兆萍老师就血气分析的目的、适应症、禁忌症、正常值及意义、血气分析标本采集的方法、动脉血气标本采集全过程、影响血气分析结果的因素及其控制、采集血气标本的注意事项等内容进行了详细的讲解。

李成蓉老师给大家分享了血气分析六步法，通过简单易懂的“井”字法，使大家直观了解了血气分析结果。

刘志娟老师通过案例分析的方法给大家讲解如何分析血气报告结果，从评估血气数据的内在一致性、是否存在碱血症或酸血症、是否存在呼吸或代谢紊乱、原发异常是否产生适当的代谢、如何计算阴离子间歇等方面进行深入浅出的讲课，使大家受益匪浅。

陈有玺老师就为什么要做血气分析、血气分析指标、氧分压的临床意义、呼吸指数与氧合指数、反映体液酸碱状态的主要指标、呼衰的病情分级及呼吸治疗、判断酸碱失衡失调的类型和程度、呼吸机常规参数设置、纠正低氧血症的措施、血气异常调节呼吸机参数等内容进行详细讲解。

最后深入ICU病房，姚青副主任现场再次重新让大家复习讲课重点内容，讲解如何使用呼吸机、如何分析血气报告，调整呼吸机参数，并强调重症病人的快速康复理念，如何在监护室践行快速康复理念，使ICU医护人员有了更多的收获！

在急诊抢救室，陈有玺老师现场指导危重病人呼吸机使用、常见故障 排除和合理设置报警参数和范围，正确规范使用呼吸机。

此次基层专科培训讲座和现场指导过程，突显学习氛围浓厚，实用性强，受到全体参与者的一致好评，以点带面，联动全面促进，切实 提升技术水平和能力，解决工作中的疑惑，纠正盲区和偏差。

第二篇：重症监护护理常规

重症监护护理常规

重症监护是指对收治的各类危重症患者，运用各种先进的医疗仪器设备，有熟练掌握重症专业理论与技能的医护人员，对其实施系统、连续、高质量的生命支持和监护，以提高患者抢救成功率、维护和改善器官功能，最大限度地确保病人的质量。

1、熟悉监护患者的病情，明确治疗监护要点。

2、持续监测患者的生命体征、心电图、及各项监测指标的波形并记录，发现异常及时通知医生。

3、保持患者呼吸道通畅，及时评估、按需吸痰。

4、保持各种导管、输液管及引流管通畅；准确记录出入量，观察各种引流的颜色、量、性状，详细描述并记录。

5、注意观察伤口情况，当伤口渗血渗液较多时，应及时通知医生处理并记录。

6、遵医嘱给予各项治疗护理，严格三查七对，防止差错事故发生。特殊药物的剂量和浓度要精确计算，必须经过两人核对。

7、做好基础护理，保持床单位整洁，做到患者全身无异味、无血迹、痰迹、边迹、胶布痕迹等。长期卧床患者如无特殊要求，每两小时翻身、叩背一次，防止压疮发生。

8、认真书写特别护理记录单，及时准确地反映患者的病情变化，做到格式正确、字迹工整、描写确切、记录及时。

9、交接班时严肃、认真，做到准确无误，语言简明流畅，重点突出。

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10、熟练掌握各种监护及抢救仪器的操作流程和维护保养。

11、清醒患者做好心理护理。

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中心静脉置管的护理常规

中心静脉臵管是指通过某些深部静脉，将导管放臵到上、下腔静脉，建立大容量血管通路和监测中心静脉压的方法。

1、严格执行无菌操作技术，预防局部感染。操作前、后洗手。

2、每日消毒导管穿刺部位并更换敷贴，观察穿刺部位有无红肿热痛及分泌物，发现异常及时通知医生并记录。辅料潮湿、松动、污染时及时处理，保持辅料清洁干燥。

3、保持管道通畅，使用特殊药物前后应用生理盐水冲管，每班交接导管是否通畅。熟练使用三通管，暂停输液时采用肝素生理盐水进行封管，其浓度至少为10—100U/ml,每次5ml,封管时边推边退，然后夹闭导管，防止血栓形成。

4、加强输液巡视，防止脱管，防止导管扭曲、打折、发生机械性堵塞，注意观察有无气栓、血栓、气胸、血胸、感染等并发症的发生。

5、连续输液者每日更换输液装臵。输液或静脉推注药物时，应先消毒接口处；抽血后及时冲管，避免三通和导管内存有血迹。

6、如患者出现输液反映如高热、寒战等症状时，首先考虑是否由于臵管所引起。如需拔管，拔管后常规将导管尖端用无菌剪刀剪下送细菌培养。

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机械通气护理常规

机械通气是应用呼吸机进行人工通气治疗呼吸功能不全的一种有效方法，其主要作用是增加肺泡通气，减少病人呼吸做功和改善氧合。

1、保持病室安静，定时通风，保持室内空气新鲜。

2、向清醒患者或家属解释使用呼吸机的目的，取得合作，消除恐惧心理。

3、妥善固定气管内插管或气管套管，保持管道连接紧密，各种导线、传感线无松脱，确认呼吸机工作状态，不得随意调节呼吸机参数。

4、严格执行无菌操作和消毒隔离制度，保持呼吸道通畅，及时吸痰，吸痰前后要予以3分钟纯氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血症。

5、定时为病人更换体位和叩背，以减少气道内分泌物的潴留，便于吸出。

6、保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。保持吸入气体温度在32—34℃。

7、保持呼吸机管路中的集水杯方向向下，且处于最低位，以免冷凝水阻塞管路或流入患者气道内或反流入湿化罐。倾倒集水杯内冷凝水。

8、呼吸机管道一人一次，长期待机患者应每周更换。

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9、注意患者体位的舒适度，避免人工气道与患者气道成角，避免人工气道扭曲、折叠、滑出或接头松脱。条件允许时，可暂时断开呼吸机连接，以免牵拉刺激引起气道损伤和人工气道脱出。

10、及时处理呼吸机报警，出现异常立即断开呼吸机并通知医生。床旁备简易呼吸气囊，如遇呼吸机功能异常或停电，先将氧气管于简易人工呼吸器连接，按操作程序先用气囊通气，直至问题解决。

11、加强清醒患者的心理疏导，建立护患之间有效的沟通交流方式，可备纸币或写字板等非语言交流形式，鼓励患者主动加强自主呼吸，争取早日脱机。

12、撤离呼吸机前的护理

（1）严密观察病情，包括生命体征、酸碱失衡及电解质代谢紊乱等表现。

（2）提供心理支持，如帮助病人克服对呼吸机的依赖心理和离机的恐惧。

（3）指导病人做自主呼吸以锻炼呼吸机运动。

（4）适当补充营养，以备补偿开始自主呼吸时的大量能量消耗及促进呼吸机功能的恢复。

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气管插管护理常规

气管插管是将特制的气管导管经口或鼻置入气管的技术，为气道通畅、通气供氧、呼吸道吸引和防止误吸提供最佳条件。

1、妥善固定气管插管，听诊双肺呼吸音是否对称。选择适当牙垫以利于固定和吸痰。每班严格交接气管插管插入气道至于门齿或鼻翼的距离并记录。躁动患者给予适当约束，防止意外拔管。

2、保持呼吸道通畅、湿化、严格执行无菌操作，定时给予有效吸痰。观察痰液的颜色、量、性质及气味，及时清除口鼻腔内的分泌物，防止误吸。

3、在患者病情允许的情况下，保持30°—45°半卧位，以利于气道分泌物的引流。

4、定时检查气囊的充气量，防止气囊漏气，条件允许时，使用气囊压力测量仪，保持气囊压在20—25cmH2O。

5、置管期间、拔管时及拔管后应密切观察患者的生命体征、口唇及面色，监测血氧饱合度及血气指标，并做好记录。拔管后鼓励患者咳嗽排痰，保持呼吸道通畅。

6、做好清醒患者的心理护理，通过手势和纸笔与患者进行交流，了解患者需要。

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气管切开护理常规

气管切开术系切开劲段气管，放入金属或特制气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种手术。

1、向患者做好解释工作，取得配合，备好各种用物和充足的光源，并选择合适的气管套管，充分暴露气管。

2、气管切开后，保证气管套管在气管内的居中位臵，妥善固定，防止套管移位、闭塞或脱出而造成窒息。固定用寸带松紧应以能伸进一指为宜，并每班检查，防止勒伤患者。

3、密切观察有无局部出血、皮下气肿、气胸、感染等并发症的发生。

4、保持呼吸道通畅，评估吸痰时机，按需吸痰，吸痰前应充分给氧。严格执行无菌操作，吸痰时动作轻柔、迅速，每次吸痰时间不超过15S，观察痰的颜色、量、性质及气味。及时清除口鼻腔内的分泌物，防止误吸。密切监测生命体征，防止患者因吸痰而发生缺氧。

5、保持气道湿化。保持呼吸机湿化器内注射用水的正常水位，注意湿化温度，一般在34℃—36℃。不使用呼吸机的患者可遵医嘱使用雾化吸入的方法进行气道湿化。

6、气管切开处及其周围皮肤每班用0.5%碘伏进行消毒，并更换无菌敷料，分泌物多时应随时消毒并更换，保持敷料清洁干燥。

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7、呼吸机管道应放臵与于呼吸机支架上，注意不要牵拉，以免气管套管移位或脱出如无禁忌，每2小时翻身一次，翻身时注意固定气管套管，防止滑脱。烦躁患者必要时使用约束带。

8、每班进行口腔护理。

9、做好清醒患者的心理护理，通过手势和纸笔与患者进行交流，了解患者的需要。

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病人高热护理常规

(一)观察要点

1.提问升降的规律，热型及伴随症状。

2.有无神经系统症状，如有无意识障碍，昏迷，惊厥等。3.脉搏频率，节律及与体温升高的关系 4.呼吸节律，频率，及血压变化。

5.有无皮疹及皮疹形状，颜色，分布，出疹顺序特点，有无出血点，紫癜。

6.降温时，观察体温下降情况及有无虚脱现象。

（二）护理要点

1.卧床休息，做好心理护理。

2.指导病人进半流质饮食，体温过高时进流食，多饮水，成人每日至少给3000毫升，每日摄入总热量为2000——3000卡。3.四小时测量体温，脉搏，呼吸，血压一次。

4.体温在39.5摄氏度以上时给予酒精擦浴，体温骤退时予以保温。5.加强口腔及皮肤。

6.过高热出现谵妄，昏迷时防坠止床。7.保持室内空气新鲜，防止病人受凉。8.种传染病时，进行隔离。

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昏迷病人的护理

（1）观察要点

1.观察病人昏迷程度及伴随症状。

2.有无大小便失禁，吞咽，角膜，瞳孔等反射是否分在。3.体温，脉搏，呼吸，血压的变化。

4.血压显著增高者，注意有无高血压脑病及颅内压增高现象；血压过低者，注意有无微循环障碍。

5.有无坠积性肺炎，褥疮，泌尿系统感染，肾功能衰竭等并发症的症状。

6.意识，瞳孔，各种反射有无变化及肢体活动情况。

（二）护理要点

1.谵妄，烦躁不安者防止坠床。

2.给予鼻饲饮食，保证足够的营养和水分，记录24小时出入量。3.做好口腔护理，防止口腔炎。4.做好皮肤护理，防止褥疮。

5.保持呼吸道通畅，必要时给予氧气吸入。6.注意保暖，防止烫伤。

7.给予留臵导尿管，防止泌尿道感染，防止便秘。8.两眼不能闭合时，用凡士林纱布盖眼，防止角膜损失。9.每日进行肢体按摩和肢体活动，防止肢体萎缩。

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休克

（一）观察要点

1、观察病人的精神状态：如有无兴奋，烦躁不安，表情淡漠，感觉迟钝，意识不清，甚至昏迷等。

2、观察皮肤粘膜:有无面色苍白，紫绀，皮肤湿冷，四肢厥冷，出汗，出血倾向，如皮下瘀斑，内脏出血及颅内出血。

3、观察体温，脉搏和血压的变化，脉压差的值。

4、观察尿量，账户已有无酸中毒表现。

5、有无栓塞表现，如心，肺，肾，胃肠道栓塞；有无溶血征象，如黄疸，贫血，血红蛋白尿等。

6、有无合并心力衰竭和肾功能衰竭症状。

（二）护理要点

1.专人护理，备好抢救药品及物品，随时配合抢救。2.给予去枕平卧，注意保暖。

3.及时检测脉搏，呼吸和血压，并准确记录。

4.应用升压药物时，避免漏于皮下，及时监测血压变化。5.保持呼吸道通畅，给予氧气吸入。

6.保持输液管道通畅，按医嘱做好输液，输血，准备工作。7.协助医生测量中心静脉压。8.严格记录出入量级每小时平均尿量。

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咯血

（一）观察要点

1.观察咯血量，性质及伴随的症状。2.观察血压，脉搏，呼吸的变化。

（二）护理要点

1.指导病人卧床休息，以患侧卧位为宜，患侧胸部放臵冰袋。2.大咯血时指导病人暂禁食，保持静脉通畅，遵医嘱补液，维持水，电解质平衡。

3.做好心理护理，解除病人恐惧，紧张的心理，必要时遵医嘱给予镇静剂。

4.频繁咳嗽或咳嗽剧烈者，遵医嘱给予镇静药。5.有低氧血症表现时给予吸氧。

6.备好急救物品，包括急救药品，吸引器，开口器，器官抽管，气管切开包等，即使配合抢救。

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压疮

（一）观察要点

压疮的部位，面积，程度及伴随的症状。

（二）护理要点

1、减少局部受压

① 对活动能力受限的患者，每两个小时被动变换体位一次。② 受压皮肤在解除压力30分钟，压红不消退者，缩短翻身时间。③ 长期卧床患者使用充气气垫床或者采取局部减压措施。④ 骨隆突处皮肤使用透明贴或者减压贴保护。

⑤ 躁动着有导致局部皮肤受伤的危险，用透明贴予以局部保护。2．保护皮肤

a温水擦洗皮肤，保持皮肤清洁干燥。b肛周涂保护膜，防止大便刺激。

c对于小便失禁者及时清理，保持局部清洁干燥。

3、感觉障碍者慎用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻。

4、根据患者情况，指导患者进高热量，高蛋白，高维生素，高矿物质饮食，必要是少食多餐。

5、淤血红润期：防止局部继续受压，增加翻身次数，局部皮肤用减少贴或透明贴保护。

6、炎症凄润期：水胶体敷料（透明贴，溃疡贴）盖；有水泡者用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压。

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7、溃疡期：有针对性的选择各种治疗护理措施，定时换药，清楚坏死组织，增加营养的摄入，促进创面的愈合。

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有机磷农药中毒

（一）观察要点

1、观察生命体征及尿量变化、意识状态。

2、观察有无毒蕈碱样症状：如有无瞳孔缩小、对光反射消失、视物模糊、头晕头痛、多汗、流涎、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呼吸困难、支气管分泌物增多，严重者可出现肺水肿。

3、有无烟碱样症状：如有无肌束颤动、肌肉痉挛、抽搐、肌无力、呼吸机麻痹。

4、观察中枢神经系统症状：如有无头晕、头痛、乏力、共济失调、烦躁不安、语言障碍、大小便失禁、嗜睡或昏迷。

5、应用特效解毒剂过程中，观察有无阿托品化及阿托品中毒等症状。

（二）护理要点

1、口服中毒，按医嘱立即洗胃、催吐、导泻。接触中毒立即脱去污染衣物，皮肤污染，速用肥皂水或2%碳酸氢钠溶液清洗，如污染眼内，用清水或生理盐水冲洗。

2、急性中毒者绝对卧床休息，保持病室安静，避免强光，噪音等不良刺激，重症者专人护理。详细记录病情和出入量。

3、根据病情指导病人进流质、半流或鼻饲。严重中毒，损伤胃黏膜而引起胃出血者暂禁食。

4、严密观察病情，保持呼吸道通畅，病人出现高热、多汗、紫绀、呼吸困难，立即报告医生处理。

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5、严密观察使用解毒药后副作用，发现中毒症状，立即通知医生处理。

6、病人出现肌肉震颤、全身痉挛及癫痫样发作时，按医嘱给予镇静剂，必要时口中放牙垫，防止咬伤舌头及腮部。

7、吸氧，备好抢救设备及药品，病人出现昏迷及呼吸抑制时，立即抢救，气管切开者，按昏迷及气管切开常规护理。

8、做好心理护理，加强防护。

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肺炎护理常规

一、入院告知

1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。

2、介绍探视规章制度，科室实行无陪护制度，医院严禁吸烟，在病区内不得高声喧哗，不得接听电话。

3、每日定时向患者送餐，并按门铃由护士帮助完成生活护理。

4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。

5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。

6、向清醒的患者介绍科室主任护士长，主管医生、责任护士。

7、向病人或家属介绍床边用物，如：写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。

8、定时查费，提前通知患者家属费用情况。

9、住院期间配合医生护士工作。

10、有医疗护理问题及时告知相关人员。

11、介绍疾病相关知识。

二、观察要点

1.观察咳嗽与咳痰的性质，有无铁锈色痰。2.有无胸痛，胸痛部位与性质。3.重症肺炎病人观察有无意识改变。

4.观察体温，脉搏，呼吸，血压变化及缺氧情况。

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5.有无休克早期症状，如面色苍白，四肢清冷，尿量减少，脉搏细弱，血压下降。

6.重症肺炎出现中毒性休克时，密切观察有无并发症，如胸膜炎，心包炎，脓膜，脑膜炎及中毒性心肌炎和肾功能损害等表现。7.密切观察有无水，电解质紊乱的表现。

三、护理要点 1.指导病人卧床休息。

2.病史每日通风两次，每日30分钟，保持室内空气新鲜，温度，湿度适宜。

3.只带病人进高热量，易消化的流质，半流质饮食，鼓励病人多饮水。4.加强口腔护理，防止口腔炎。

5.胸痛或剧咳者，指导患者卧床向患侧，必要时遵医嘱给镇咳药。6.高热者给予护理降温，监测体温变化。

7.重症肺炎出现中毒性休克时，监测血压变化，随时调整升压药的浓度和输液速度；保持呼吸道通畅；保持静脉输液通畅；控制输液速度，保证抗生素的足量输入，注意防止水肿，积极纠正酸中毒。

四、饮食指导

足够热量、蛋白质、维生素的流质或半流质饮食。多饮水，每日2000—3000ml,加快毒物排泄和热量散发。

五、用药指导

1、告知患者如何服药及用药注意事项和不良反应。

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2、遵医嘱用抗生素，注意氨基糖苷类抗生素有肾、耳毒性，老年人或肾功能减退者慎用。

3、使用血管活性药物（多巴胺、间羟安）时，注意防止液体溢出血管外引起局部组织坏死和影响疗效。

六、健康教育

1、避免受凉、淋雨等诱发因素

2、注意休息，劳逸结合。

3、参加体育锻炼，增加抵抗力。

4、遵医嘱用药，定期随访。

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肺源性心脏病

一、入院告知

1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。

2、介绍探视规章制度，科室实行无陪护制度，医院严禁吸烟，在病区内不得高声喧哗，不得接听电话。

3、每日定时向患者送餐，并按门铃由护士帮助完成生活护理。

4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。

5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。

6、向清醒的患者介绍科室主任护士长，主管医生、责任护士。

7、向病人或家属介绍床边用物，如：写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。

8、定时查费，提前通知患者家属费用情况。

9、住院期间配合医生护士工作。

10、有医疗护理问题及时告知相关人员。

11、介绍疾病相关知识.二、观察要点

1.密切观察呼吸，血压，体温，脉搏及神志的变化。

2.有无肺性脑病先兆症状，如头痛，烦躁，视力。记忆力和判断力减退失眠等。

3.有无出血倾向，如柏油样便，咖啡色样呕吐，皮肤瘀斑，牙龈出血。

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4.观察有无电解质紊乱征象，如恶心，呕吐，腹胀，乏力，精神萎靡等。

三、护理要点

1.指导病人卧床休息；心肺功能衰竭时绝对卧床休息，呼吸困难时半坐卧位，并给予低流量吸氧。

2.指导病人进高热量，高蛋白易消化饮食；由心力衰竭时给予低钠，低盐饮食。

3.保持室内空气新鲜，定期空气消毒，防止交叉感染。4.保持口腔清洁，全身浮肿时，做好皮肤护理，防止褥疮。5.使用利尿剂时，严格记录出，入量。

6.保持呼吸道通畅，鼓励病人咳嗽排痰，痰液粘稠者，鼓励病人多饮水或给予雾化吸入。对咳嗽反射弱，无力排痰者，及时吸痰。

四、饮食指导

1、限制钠盐摄入，清淡饮食为宜

2、避免含粮高的食物，碳水化合物摄入量小于60%

3、进食高纤维素，易消化饮食，如新鲜的绿色蔬菜

五、用药指导

1、告知患者如何服药及用药注意事项和不良反应

2、遵医嘱应用呼吸机兴奋剂，观察物疗效

3、出现心悸、呕吐、震颤等药物过量表现，立即通知医生处理

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六、健康指导

1、坚持家庭氧疗，注意用氧安全，防火、防热、防震、防油

2、鼓励患者戒烟，避免吸入刺激性气体

3、适当休息，加强体育锻炼和呼吸机功能锻炼

4、注意保暖，预防感冒

5、定期随访

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心功能不全

一、入院告知

1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。

2、介绍探视规章制度，科室实行无陪护制度，医院严禁吸烟，在病区内不得高声喧哗，不得接听电话。

3、每日定时向患者送餐，并按门铃由护士帮助完成生活护理。

4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。

5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。

6、向清醒的患者介绍科室主任护士长，主管医生、责任护士。

7、向病人或家属介绍床边用物，如：写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。

8、定时查费，提前通知患者家属费用情况。

9、住院期间配合医生护士工作。

10、有医疗护理问题及时告知相关人员。

11、介绍疾病相关知识。

二、观察要点

避免诱发因素，如：急性感染、过度劳累、情绪激动、输液过多过快、严重心率失常

三、护理要点

1、卧床休息，减少心肌氧耗，减轻心脏负担

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2、取舒适体位，采取半卧或坐位，双腿下垂，减少静脉回流，从而减少心脏负担

3、保持大便通畅，防止便秘

4、呼吸困难时低流量吸氧，2L/min,衣服应宽松，减少憋闷感

5、控制体液量：严格准确记录出入量，以观察利尿剂的效果，每天早晨前测体重，并使用同一体重计

四、饮食指导

1、低热量、低钠、清淡易消化饮食，如蔬菜、水果

2、少量多餐，严格控制钠和水的摄入

五、用药指导

1、心率<60次/分，禁止使用洋地黄类药物

2、出现恶心、呕吐、乏力、黄绿视，及时通知医生

3、服用地高辛，若上一次漏服，再次服药时不补服，以免计量增大而导致中毒

六、心理指导

1、告知患者和家属负性情绪对机体的影响

2、学会正确的宣泄方式

3、保证充足的睡眠

4、如出现气紧、频繁咳嗽等及时通知医护人员

七、健康指导

1、根据心功能情况适度安排活动与休息

2、严格按照医嘱服药，定期门诊随

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呼吸衰竭

一、入院告知

1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。

2、介绍探视规章制度，科室实行无陪护制度，医院严禁吸烟，在病区内不得高声喧哗，不得接听电话。

3、每日定时向患者送餐，并按门铃由护士帮助完成生活护理。

4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。

5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。

6、向清醒的患者介绍科室主任护士长，主管医生、责任护士。

7、向病人或家属介绍床边用物，如：写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。

8、定时查费，提前通知患者家属费用情况。

9、住院期间配合医生护士工作。

10、有医疗护理问题及时告知相关人员。

11、介绍疾病相关知识。

二、观察要点

1、观察呼吸节律和频率的变化，痰的颜色，性质及量。

2、观察有无中枢神经系统症状，如烦躁，兴奋，肌肉抽搐，语言和定向障碍，昏迷等。

3、观察有无循环系统的改变，如心动过速，心律不齐，心力衰竭等。

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4、观察有无肝肾功能障碍改变，如出现黄疸，蛋白尿，血尿，管型尿等。

5、观察有无电解质紊乱及酸碱失衡征象。

6、观察是否出现呼吸减慢，明显发绀，嗜睡等酸中毒的表现。

三、护理要点

1.指导病人绝对卧床休息，做好生活基础护理。2.保持室内空气新鲜，室温保持在25℃左右。

3.指导病人进高蛋白，易消化，少刺激含丰富维生素饮食。4.保持呼吸道通畅，给予低浓度低流量持续给氧。

5.机械通气时，严密观察呼吸机运转情况及病人生命体征变化。6.气管插管或气管切开时按相关护理常规护理。

四、饮食指导

1、高蛋白、高脂肪、低碳水化合物、适量富含微生物及微量元素的 流质或半流质饮食，如肉松粥、蔬菜粥、牛奶、蛋羹等

2、少量多餐

3、意识障碍者予鼻饲

五、用药指导

1、告知患者如何服药及用药注意事项和不良反应

2、遵医嘱使用呼吸兴奋剂及光谱高效抗生素

六、健康教育

1、避免诱因：吸烟、劳累、情绪激动、上呼吸道感染等

2.加强营养，增加机体抵抗力

3、鼓励患者进行耐寒锻炼和呼吸功能锻炼

<26>

慢性阻塞性肺疾病

一、入院告知

1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。

2、介绍探视规章制度，科室实行无陪护制度，医院严禁吸烟，在病区内不得高声喧哗，不得接听电话。

3、每日定时向患者送餐，并按门铃由护士帮助完成生活护理。

4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。

5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。

6、向清醒的患者介绍科室主任护士长，主管医生、责任护士。

7、向病人或家属介绍床边用物，如：写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。

8、定时查费，提前通知患者家属费用情况。

9、住院期间配合医生护士工作。

10、有医疗护理问题及时告知相关人员。

11、介绍疾病相关知识。

二、观察要点

1.观察咳痰，咳痰的性质及量。

2.观察有无气道阻塞症状，如胸闷，气急等。

3.观察有无缺氧及二氧化碳潴留症状，如全身发绀，嗜睡，心悸等。4.观察呼吸困难程度。

<27> 5.观察有无发热，头疼及水肿等。

三、护理要点

1.按危重护理常规护理。

2.保持病人呼吸道通畅，呼吸极度困难时，指导病人采取半坐位，给

予高浓度氧气吸入。

3.遵医嘱及时采取血标本，了解电解质和酸碱平衡情况，发现问题及

时报告医生处理。

4.机械通气时，保证合适的通气量，通气压力，呼吸频率吸氧浓度。5.限制输液量，每天暴怒超过1500毫升，保持水的负平衡，防止肺 水肿。如发现少尿或无尿时及时处理。

四、饮食指导

1、保证足够的热量和蛋白质，如瘦肉、牛奶、鸡蛋等，补充适量的 水份。

2、避免食用易引起便秘的食物，如油煎食物、干果、坚果等

3、避免食用易产气的食物，如豆类、马铃薯、胡萝卜、啤酒等

4、少量多餐，细嚼慢咽，以进食后不产生饱胀感为宜

五、用药指导

1、告知患者如何服药及注意事项和不良反应

2、遵医嘱合理用药，避免滥用药物.六、健康指导

1、避免吸入刺激性气体，积极戒烟

<28> 2.坚持进行家庭氧疗

2、坚持进行体育锻炼，如散步、太极拳、上下楼等

3、加强营养

4、坚强呼吸肌功能锻炼，预防感冒

<29>

急性肺水肿

一、入院告知

1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。

2、介绍探视规章制度，科室实行无陪护制度，医院严禁吸烟，在病区内不得高声喧哗，不得接听电话。

3、每日定时向患者送餐，并按门铃由护士帮助完成生活护理。

4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。

5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。

6、向清醒的患者介绍科室主任护士长，主管医生、责任护士。

7、向病人或家属介绍床边用物，如：写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。

8、定时查费，提前通知患者家属费用情况。

9、住院期间配合医生护士工作。

10、有医疗护理问题及时告知相关人员。

11、介绍疾病相关知识。

二、观察要点

1.观察有无呼吸困难，发绀，脉搏增快，咳嗽，咯粉红色泡沫痰，皮

肤湿冷等症状。

2.观察是否有休克，心力衰竭，呼吸衰竭，心律失常等表现。3.观察治疗后的结果，如有无心率减慢，呼吸改善，尿量增加等。

<30>

三、护理要点

1.指导病人卧床休息，取半坐卧位或端卧位。2.给予氧气吸入，根据缺氧的轻重程度调节氧流量。3.控制输液量和速度，限制病人的总入量。

4.指导病人进高维生素，易消化食物，少量多餐，避免过饱。5.保持病室安静，空气新鲜，注意保暖，防止着凉。

6.保持大便通畅，排便时勿用力，便秘者给予缓泻剂。防止肺栓塞，便秘，虚弱，体位性低血压的发生。

7.应用洋地黄药物者，注意观察药物的毒性反应，如心率低于60次/分或严重胃肠道及神经系统毒性反应时，停药并通知医生。8.加强皮肤护理和心理护理。

<31>

心力衰竭

一、入院告知

1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。

2、介绍探视规章制度，科室实行无陪护制度，医院严禁吸烟，在病区内不得高声喧哗，不得接听电话。

3、每日定时向患者送餐，并按门铃由护士帮助完成生活护理。

4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。

5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。

6、向清醒的患者介绍科室主任护士长，主管医生、责任护士。

7、向病人或家属介绍床边用物，如：写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。

8、定时查费，提前通知患者家属费用情况。

9、住院期间配合医生护士工作。

10、有医疗护理问题及时告知相关人员。

11、介绍疾病相关知识。

二、观察要点

1、观察体温，脉搏，呼吸，血压，心率，心律，意识及尿量的变化。

2、应用强心，利尿剂扩张血管药物及洋地黄药物者，注意观察药物 的不良反应。

3、观察有无颈静脉怒张，肝脏肿大，牙痛，肝劲反流征阳性，以及 有无水肿等。

<32>

4、观察有无黄色苍白，口唇发绀，大汗淋漓，呼吸困难，咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，脉搏细弱，血压下降等急性肺水肿征象。

三、护理要点

1.指导病人卧床休息，取半坐卧位或端卧位，鼓励病人多翻身，咳嗽，缓慢地深呼吸。

2.根据缺氧情况的轻重程度调节氧流量，给予氧气吸入。3.控制输液量和速度，限制病人的总入量，避免诱发急性肺水肿。4.注意病人肺水肿情况，每日测体重，准确记录出入量，并将其重要性告诉病人及家属，取得配合。适当控制液体摄入量。严重水肿的病人，注意保护皮肤，避免形成破溃。

5.指导病人进高维生素，易消化食物，限制含钠量高的食品，限制钠盐摄入，每日食盐摄入少于5克。少量多餐，避免过饱。6.保持室内安静，空气新鲜，冬天注意保暖，防止着凉。

7.保持大便通畅，排便时勿用力，避免这给予缓泻剂。防止肺栓塞，便秘，虚弱，体位性低血压的发生。

8.应用洋地黄药物者，注意观察药物的毒性反应，如心率低于60次/分或胃肠道及神经系统毒性反应时，停药并通知医生。9.加强皮肤护理。

10.向病人做好卫生宣教和心理护理，嘱病人尽量较少体力劳动，避免情绪激动，防止肺部感染。女病人避孕。

<33>

急性心肌梗塞

一、入院告知

1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。

2、介绍探视规章制度，科室实行无陪护制度，医院严禁吸烟，在病区内不得高声喧哗，不得接听电话。

3、每日定时向患者送餐，并按门铃由护士帮助完成生活护理。

4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。

5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。

6、向清醒的患者介绍科室主任护士长，主管医生、责任护士。

7、向病人或家属介绍床边用物，如：写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。

8、定时查费，提前通知患者家属费用情况。

9、住院期间配合医生护士工作。

10、有医疗护理问题及时告知相关人员。

11、介绍疾病相关知识。

二、观察要点

1.观察有无剧烈难以忍受的心前区压榨，室息或灼烧样感觉，有无

汗淋漓和烦躁不安，恐惧及频死感。2.观察心绞痛延长时间，硝酸甘油治疗效果。3.生命体征及心率，心律的变化。

<34>

4、意识，周围循环及尿量变化。

5、血清酶学指标的变化。

6、有无心率衰竭，休克，心律失常等表现。

7、心电图有无典型表现。

8、应用抗凝剂治疗者注意皮肤粘膜有无出血点，大小便颜色。

三、护理要点

1.指导病人绝对卧床休息，保持病室肃静，谢绝探视，减少不良刺激，时病人得到充分的休息，满足病人生活所需。

2.严密观察病情变化，给予心电监护，疼痛时及时通知医生给予处理。3.做好病人的心理护理，并备好各种抢救药品及抢救器械。4.给予持续中流量吸氧（3-5升/分），24-48小时以后根据病情间断吸氧或停氧。

5.指导病人进低盐，低脂，低胆固醇，高维生素，清淡易消化的半流食，少食多餐，不宜过饱，避免刺激性食物与饮料，避免进食产气食物，禁烟酒。

6.指导病人在床上排便，排便时勿用力，保持大便通畅。7.严格掌握输液量及输液速度，注意有无肺水肿出现，准确记录24小时出入量。

四、饮食指导

1、发作后4~24h内禁食或进流食 2、24h后低胆固醇、低动物脂肪、低热量、低糖饮食

<35>

3、少量多餐，一日六餐为宜4、4、避免过冷过热食品，以免诱发心律失常

5、多吃蔬菜、水果，防止便秘

五、用药指导

1、按医嘱服药

2、使用溶栓药物后，如出现寒颤、发热、皮疹等过敏反应，或皮肤、黏膜、消化道出血等情况，应立即报告医护人员

六、健康指导

1、活动指导：1~2天，绝对卧床休息，3~7天，床上活动，8~10天室内活动，6周，可每天步行、打太极拳等，8~12周后可开始洗衣、骑车等3~6月后可部分或完全恢复工作

2、戒烟、戒酒

3、定期复查

<36>

冠心病

一、入院告知

1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。

2、介绍探视规章制度，科室实行无陪护制度，医院严禁吸烟，在病区内不得高声喧哗，不得接听电话。

3、每日定时向患者送餐，并按门铃由护士帮助完成生活护理。

4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。

5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。

6、向清醒的患者介绍科室主任护士长，主管医生、责任护士。

7、向病人或家属介绍床边用物，如：写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。

8、定时查费，提前通知患者家属费用情况。

9、住院期间配合医生护士工作。

10、有医疗护理问题及时告知相关人员。

11、介绍疾病相关知识。

二、观察要点

1.严格观察心率，心律，血压，脉搏，呼吸，体温变化。

2.观察患者神志，面色，四肢皮肤温度，湿度及尿量的变化，及早发现心源性休克。

3.观察试用药物疗效及毒，副作用的情况。

<37>

三、护理要点

1、急性期指导病人绝对卧床休息，病情稳定或可在床上，床边，室内室外逐步增加活动范围及活动量。

2、指导病人进低脂，低胆固醇，低热量，易消化饮食，多吃水果蔬菜，少食多餐，有心衰时控制钠盐及水分摄入，禁烟，酒，浓茶。

3、严格记录出入量。

4、心肌严重缺氧而发生剧烈疼痛时，立即报告医生处理。

5、呼吸困难时指导病人半卧位，吸氧，保持呼吸道通畅，肺水肿时采取酒精湿化氧吸入，并发严重心律失常者进行心电监测。

6、准备抢救物品，及时配合抢救。

四、饮食指导

1、清淡富含维生素及蛋白质饮食、如动物性食物、大豆制品等

2、不宜过饱、多吃水果和蔬菜

五、用药指导

1、洋地黄类药物：需观察毒性反应、如黄视、绿视、恶心

2、利尿剂需观察有无低钾现象，如全身无力

3、抗感染需观察滴速，不宜过快

六、健康指导

1、尽量避免在潮湿寒冷的环境中居住，以免诱发风湿热

2、防寒保暖、预防感冒

<38>

脑梗塞

一、入院告知

1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。

2、介绍探视规章制度，科室实行无陪护制度，医院严禁吸烟，在病区内不得高声喧哗，不得接听电话。

3、每日定时向患者送餐，并按门铃由护士帮助完成生活护理。

4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。

5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。

6、向清醒的患者介绍科室主任护士长，主管医生、责任护士。

7、向病人或家属介绍床边用物，如：写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。

8、定时查费，提前通知患者家属费用情况。

9、住院期间配合医生护士工作。

10、有医疗护理问题及时告知相关人员。

11、介绍疾病相关知识。

二、观察要点

1、观察意识障碍程度，注意有无脑功能障碍等。

2、观察生命体征变化。

3、有无偏瘫，失语，吞咽困等症状。

4、有无抽搐及癫痫发作。

<39>

5、有无新的栓塞发生，如剧烈腹痛，腰痛，血尿，咯血，呼吸困难，发绀，血压下降，脉搏增快等肠系膜动脉栓塞，肾栓塞，心肌栓塞等症状。

6、在使用抗凝药物期间，密切观察有无出血倾向。

三、护理要点

1、急性期指导病人绝对卧床休息，保持头低位，气栓时指导病人取头低左侧卧位。

2、做好心理护理，消除病人异常的心理。

3、指导病人进低盐低脂，所维生素饮食，如有吞咽困难，饮水反呛时进糊状流质或半流质。必要时给予鼻饲，防止便秘。

4、保持呼吸道通畅，防止肺部感染。

5、保持关节功能位臵，防止关节变形，教会病人及家属锻炼和翻身的技巧，训练病人平衡和协调能力，防止褥疮和坠床。

四、饮食指导

1、少量多餐，选择软饭、半流质或糊状食物，如匀浆、菜汁、果汁

2、鼻饲饮食给予高蛋白质、高维生素、无刺激性食物，如豆制品、鱼。苹果、弥猴桃等

五、用药指导

1、告知患者如何服药及用药注意事项和不良反应

2、使用地塞米松等糖皮质激素时应警惕继法感染和消化道出血

<40>

3、使用溶栓、抗凝药物时应严格掌握药物剂量，监测出凝血时间、观察有无皮肤及消化道出血倾向

六、健康指导

1、鼓励患者做力所能及的家务劳动

2、生活起居有规律，克服不良嗜好，如吸烟、喝酒、睡眠不足

3、合理饮食、多吃芹菜、山楂、香蕉、海带、鱼、芝麻、大枣、豆类

4、起床、起坐或低头系鞋带体位变换时动作要慢，转头不宜过猛，洗澡时间不宜过长，防止感冒

5、与患者及家属共同制定康复训练计划

6、告知患者保持床上、椅上的正确体位摆放及正常运动模式的重要性

<41>

急性胰腺炎

一、入院告知

1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。

2、介绍探视规章制度，科室实行无陪护制度，医院严禁吸烟，在病区内不得高声喧哗，不得接听电话。

3、每日定时向患者送餐，并按门铃由护士帮助完成生活护理。

4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。

5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。

6、向清醒的患者介绍科室主任护士长，主管医生、责任护士。

7、向病人或家属介绍床边用物，如：写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。

8、定时查费，提前通知患者家属费用情况。

9、住院期间配合医生护士工作。

10、有医疗护理问题及时告知相关人员。

11、介绍疾病相关知识。

二、观察要点

1、观察生命体征及尿量的变化。

2、观察腹痛部位及性质。

3、观察恶心、呕吐及呕吐物的性质；胃肠减压时引流液的性质、颜色、量。

<42>

4、有无血压下降、脉细、尿少、面色苍白等休克表现。

5、有无腹膜炎症状，如腹壁紧张、板状腹、明显压痛及反跳痛。

6、有无败血症、血栓性静脉炎、静脉栓塞以及肺炎、心律失常、心力衰竭、肾衰等并发症状。

三、护理要点

1、指导病人绝对卧床休息，禁止下床活动。减少探视，保持病室安静，让患者充分休息。

2、指导病人急性期禁食水。

3、给与胃肠减压，保持引流管通畅。严格记录出入量。

4、做好口腔护理。

5、观察病情变化，出现出血和休克时配合医师抢救；出现高热时需降温，防止受凉。

6、观察用药反应和有无低钾、低钙或低钠的表现。

7、做好心理护理，树立战胜疾病的信心。

四、饮食指导

1、急性期禁食、禁水，减轻胰腺的分泌物、减轻腹胀、腹痛

2、症状缓解后从少量低脂、低糖流食逐渐恢复至正常，如从米汤、藕粉少量过度到正常

五、健康指导

1、积极治疗胆道疾病

2、养成规律进食的习惯、避免暴饮暴食

<43>

3、忌油腻，避免进高脂肪、高蛋白、产气多、刺激性强的食物，如肉汤、蘑菇汤、牛奶、豆浆等戒除烟酒、防止复发

<44>

糖尿病

一、入院告知

1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。

2、介绍探视规章制度，科室实行无陪护制度，医院严禁吸烟，在病区内不得高声喧哗，不得接听电话。

3、每日定时向患者送餐，并按门铃由护士帮助完成生活护理。

4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。

5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。

6、向清醒的患者介绍科室主任护士长，主管医生、责任护士。

7、向病人或家属介绍床边用物，如：写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。

8、定时查费，提前通知患者家属费用情况。

9、住院期间配合医生护士工作。

10、有医疗护理问题及时告知相关人员。

11、介绍疾病相关知识。

二、观察要点

1、观察进食与饮水量、口渴程度与尿量。

2、观察有无低血糖反应，如强烈的饥饿感、面色苍白、出汗、心慌、四肢发冷、烦躁不安。

<45>

3、又无酮症酸中毒表现，如厌食、恶心、呕吐、腹痛、呼吸深大而快、口腔有烂苹果味、皮肤口唇干燥、意识障碍。

4、有无高渗性昏迷的表现，如呕吐、腹泻、脱水、无汗、休克、昏迷等。

5、有无冠心病、脑血栓等疾病。

6、有无糖尿病性肾脏病变，如蛋白尿、水肿和高血压、肾功能衰竭表现。

7、有无神经病变，如四肢疼痛、肢端程手套、袜套状分布的感觉异常及肌力减退等周围神经症状。

8、观察生命体征变化，神志、血糖及尿糖变化。

三、护理要点

1、指导病人进糖尿病饮食，根据患者的体重和活动强弱等因素限制总热量，三餐饮食定时定量。

2、进行糖尿病的知识教育，认识饮食、运动、药物质量的重要性，减少并发症的发生。

3、使用降糖药者，讲解服药时间，并注意观察药物的副作用。

4、使用胰岛素的患者教会其正确保管、抽吸、和注射的方法，并进行低血糖反应的症状及预防措施教育。

5、保持口腔、皮肤的清洁，防治口腔炎及皮肤溃烂。

6、做好足部护理，预防坏疽的发生。

7、使用热水袋时防止烫伤。

<46>

8、按医嘱注射胰岛素，严格遵守注射时间，剂量准确，按时进餐。

四、饮食指导

1、严格定时：注射胰岛素或口服降糖药物15~30min后定量进餐

2、根据理想体重计算每日所需总热量

3、休息：84-105kJ（20-25kcal）/（kg.d)

4、饮食结构：碳水化合物50%-60%，蛋白质12%-20%，脂肪30%左右

5、每餐热量合理分配：3餐分为1/

5、2/

5、2/

5、或1/

3、1/

3、1/3,4餐分为1/

7、2/

7、2/

7、2/7

6、合理饮食、均衡营养

五、用药指导

1、告知患者如何服药及用药注意事项和不良反应

2、指导患者按时进餐，正确服药，切勿提前或推后

3、观察患者血糖、尿糖、尿量和体重变化，评价药物疗效

六、健康指导

1、定期监测血糖，空腹血糖大于7.0mmol/L，每餐2h大于10mmol/L

2、定时运动，长期坚持，循序渐进

3、不宜空腹运动，外出活动时要携带糖块，不宜离家太远，随身携

带糖尿病卡

4、生活规律，戒烟酒，注意卫生，做好足部护理

5、了解情绪、精神压力对疾病的影响

6、定期复诊，每2~3外月复检糖化血红蛋白，每年定期全身检查

<47>

气胸

（一）观察要点

1.观察生命体征变化，注意观察神志，瞳孔变化，胸部和腹部体征以及肢体活动情况等。

2.观察呼吸困难程度及有无进行性加重。3.严密观察呼吸频率，幅度及缺氧症状。

4.观察胸痛与呼吸困难是否同时发生，有无放射至肩背，腋侧或前臂，咳嗽及深吸气时胸痛是否加重。

5.胸腔闭式引流是否通畅及伤口情况，有无皮下气肿。

（二）护理要点

1.呼吸急促，呼吸困难，发绀者，给予吸氧，氧流量2-4L/分。2.血压平稳者指导病人半卧位。

3.指导病人进富含维生素，粗纤维食物，防止便秘。4.做好心理护理，准备胸腔闭式引流物品，配合完成。5.避免剧烈咳痰，必要时遵医嘱给予止咳剂。6.胸腔闭式引流的护理。

⑴保持引流瓶位于胸部以下60-100cm，玻璃管下端在水面下2-3cm。不倒转，维持引流系统密闭

（2）指导病人半卧位。

（3）妥善放臵，固定引流系统，防止管子受压，打折，扭曲，脱出。⑷防止引流管后鼓励病人深呼吸，胸痛剧烈时遵医嘱给予止痛药。

⑸基本复张时，需夹闭引流管，观察24小时，如病情稳定可拔管。

<48>

脑出血

（一）术前护理

1、观察意识障碍程度：瞳孔改变和对光反射；体温、脉搏、呼吸、血压的变化；肢体瘫痪部位和程度；抽搐的性质、时间；有无再出血及脑疝先兆。

2、术前开颅手术常规准备，脑疝病人给予20%甘露醇等脱水剂快速静脉滴入。

3、指导病人卧床，头抬高15°。急性期勿搬动病人，躁动病人防止坠床。

4、保持呼吸道通畅，加强吸氧，预防肺炎等并发症。

5、头部臵冰袋，体温38.5℃者，予以降温处理。

6、呼吸困难者给与氧气吸入。

7、注意皮肤清洁、防止发生褥疮。尿潴留病人留臵导尿，禁止加压排尿。大便干燥给于泻药或开塞露或低压灌肠等。

8、输液速度不宜过快避免增加心脏负担，注意水电解平衡，酸碱平衡。

（二）术后护理

1.观察意识障碍程度；瞳孔，生命体征的改变，特别是血压情况；血

肿腔引流量和性质；观察肢体活动情况。

2.保持呼吸道通畅，将头偏向一侧。保持口腔清洁，防止发生口腔感染。

<49> 3.指导病人绝对卧床休息，避免搬动。头部抬高15°，并用冰袋冷敷，保持室内清洁，安静，减少探视，各项护理操作的时间要集中，避免对患者多次刺激。

4.预防脑炎，尿路感染和压疮的发生。

5.血压超过160/100mmHg报告医生给予降压处理，注意有无心脏并发症及消化道出血等并发症症状。

6.病情稳定后开始功能锻炼和语言康复训练。

7.保证血肿腔引流管通畅，记录引流量，发现异常及时报告医生。8.做好心理护理，减轻病然痛苦，绝望，焦虑，自卑等心理，树立战胜疾病的信心。

第三篇：重症监护病房护理工作制度

ICU护理工作制度

1、护理工作基本要求

（1）严密观察病情变化，随时监测生命体征、保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24小时出入量。

（2）有完整的特护记录，详实记录病人的病情变化。

（3）重症病人的生活护理均由护士完成。

（4）随时做好各种应急准备工作。

2、护理交接班要求

（1）每班必须按时交接班。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。

（2）严格床旁交接班。交班中发现疑问，应立即查证。

（3）交班内容及要求：①交班内容突出病人病情变化、诊疗护理措施执行情况、管路及皮肤状况等。②特殊情况（如仪器故障等）需当面交接清楚。③晨会中护士长可安排讲评、提问及讲课，布置当日工作重点及应注意改进的问题，一般不超过15分钟。

3、护理查对制度

（1）对无法有效沟通的病人应使用腕带作为病人的识别标志，腕带填入的识别信息必须经两人核对后方可使用，若损坏更新时同样需要经两人核对。

（2）严格执行查对制度。①给药时查对药品质量，注意配伍禁忌，询问病人有无过敏史。如病人提出疑问应及时查清方可执行。②医嘱须经两人核对后方可执行，记录执行时间及签名。若有疑问必须问清后方可执行。③认真查对医嘱，规范本科室医嘱查对时间及人员要求。④抢救病人时，下达口头医嘱后，执行者需复述一遍，由两人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿，以便查对。

4、病人转科（院）制度

（1）病人需要转科或转院继续治疗时，由医生向家属交代病人病情及途中风险，取得家属同意签字后，方可进行转科（院）事宜。

（2）根据转科医嘱，进行转移前病人评估及各项护理准备，并通知接收科室的主班护士。①检查病人护理记录齐全，记录内容完整。②检查病人的个人卫生：转出时病人面部、手足、会阴、皮肤清洁、无压疮。③检查各种管道应清洁通畅，固定合理、牢固，引流袋清洁。注明插管、换管日期、时间、伤口敷料保持干燥清洁。④检查静脉穿刺部位。保持静脉输液通畅，所用药物标识清楚。⑤备妥病历记录、各种检查胶片、有关药品和病人的物品准备移交。⑥向接收科室护士介绍病人的情况：姓名、诊断、主要治疗、皮肤及各种管道情况。

（3）根据病人病情危重程度，安排医生、护士陪同。

（4）转科（院）途中备好必要的抢救药物及用物。认真观察病人的病情变化，保证各种管路通畅。

（5）到达新科室（院）后，认真与该科（院）的主管医生、护士进行床旁交接班，由交、接双方填写交接记录。

5病人外出检查制度

（1）根据下达医嘱，在检查前评估病人病情，并进行记录。

（2）检查全程须有医护人员陪同。

(3)根据检查项目要求，做好检查前各项准备工作（包括心理护理），必要时备好抢救药物及用物。

（4）在离开ICU前认真核对，包括核对医嘱、病人识别标识、检查项目及部位

无误，与清醒病人进行有效沟通，安抚病人的紧张情绪。

（5）在检查过程中需认真观察病人的病情变化、意识状态、生命体征等，注意保暖并保证各种管路通畅及仪器正常运行。

（6）如有特殊病情变化，及时进行处置后再行检查，或根据病情停止检查。

（7）检查完毕返回ICU后，护士妥善安置病人并做好详细记录。

6、仪器设备管理制度

（1）所有仪器应分类妥善放置，专人管理，正确使用。

（2）保证各种仪器正常使用，定期检查、清点、保养、发现问题及时修理。

（3）保持各种仪器设备清洁，备用设备必须处于消毒后状态，有备用标识。

（4）仪器设备原则上不得随意外借，遇有特殊情况由医疗行政部门协调调配。

（5）科内应定期对员工进行仪器应用培训，包括消毒操作与流程、常见故障排除方法等，做到熟练掌握。

（6）医院设备科对ICU抢救用主要仪器应及时维修，定期检测并有相关记录。

7.抢救物品管理制度

（1）抢救物品有固定的存放地点，定期清点并登记。

（2）抢救用品应保持随时即用状态，定期进行必要的维护检查并有记录。

（3）抢救用品使用后应及时清洁、清点、补充、监测、消毒，处理完毕后放回固定存放处。

（4）抢救用品出现问题及时送检维修，或及时领取。

（5）抢救用品在进行维护检查时、检查后或消毒时均有明显的标识。

（6）严格规范管理毒、麻、剧药品，对高危药品应单独存放、标识明确，使用的剂量及途径有规范。

8.护理记录书写规范

（1）护理记录描述要客观、真实、准确、完整、及时。

（2）文字工整，字迹清晰，表述准确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字之上，并签全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

（3）眉栏项目填写完整不空项、清楚、无涂改。

（4）护理记录单均用蓝黑签字笔书写。

（5）记录内容：①病人的生命体征、主诉及护理有关的阳性体征、医嘱落实情况、护理措施和效果。②手术病人要肌瘤手术方式、麻醉方式和伤口敷料等情况。③详细记录各种管道名称、引流方式、引流物性质和量等情况。

（6）生命体征至少每小时记录1次。重要治疗、护理记录时间应精确到分钟。

（7）记录特殊检查、特殊治疗结果及病人的反映情况。

（8）抢救后6小时内完成护理记录。

（9）专科观察记录遵循规定书写。

9.告知制度

（1）主管医生及护士应将自己的姓名主动告知病人。

（2）特殊诊断方法、治疗措施，均应告知病人及家属。未经病人及（或）家属的理解和同意，医务人员不得私自进行相关特殊诊治。

（3）有关诊断、治疗措施可能出现的问题，如副作用、可能发生的意外、合并症及预后等应向病人及家属做出通俗易懂的解释。

（4）从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，均应向其家属解释清楚。

10.护士紧急替代制度

（1）科内备好护士联络网，每名护士休息期间做好随时备班准备。

（2）科内护士因疾病等原因须休假时，应提前与护士长联系，以便进行班次的调整。

（3）如遇重大抢救，护士需求超出科内人员安排范围，应立即上报护理部并请求人员支援。

（4）护理部及科内应有紧急人员替代预案。

11.病人意外拔除气管插管应急预案

见意外事件紧急处理预案流程——气管插管病人意外拔管相关内容。

12.ICU呼吸机突然断电应急预案

（1）迅速判断确认，立即断开呼吸机管路与病人气管插管的连接，并使用简易呼吸器对病人进行人工呼吸。

（2）通知医生，护士与医生合作进行必要处置。同事观察病人病情变化。

（3）重新检查呼吸机电源是否连接好，必要时通知相关科室维修。

（4）重新启动或更换呼吸机。

（5）做好护理记录。

心脏科重症监护室（CCU）护理工作制度

1.病区监护室在本科主任领导下，由护士长负责管理。

2.保持监护室整洁、舒适、安全、案件，避免噪音，不得在室内大声喧哗。

3.保持监护室环境清洁卫生，注意每日至少通风两次，每次不少于30分钟。

4.医务人员着装整洁、严肃，不得在病房内打手机，不得在监护室内吃东西。

5.病人住院期间必须穿病号服，除必需生活用品外，不得存放过多物品。

6.床位和物品摆放规范，病床和所有与医疗、护理有关的仪器和物品，如监护急救仪器、急救物品、药品及一次性用物等应放置在固定位置，仪器、物品使用后应物归原处，不得随意乱放。

7.急救仪器设备和用物应常备不懈，并指定专人负责每日清点、检查、填充，做到有备无患。

8.报警信号就是呼救，医护人员听到报警必须立即检查，迅速采取措施，消除报警信号，恢复常态。

9.护士的工作站是设在病人床旁，除工作需要需暂时李靠病人外，护士不允许离开病人。

10.做各种操作前后要注意吸收，病人使用的仪器及物品要专人专用。

11.遇有严重感染、传染、免疫功能低下等病人应与其他病人隔离，有条件时应安置在单间隔离病房，专人护理。

12.护士交接班必须在病人床旁，接班护士确定无问题后，交班护士方可离开病房。

13.与医疗护理无关人员限制出入，监护室外公示家属探视制度。

第四篇：探索重症监护患者心理护理

探索重症监护患者心理护理

来源:http://

重症监护病人因身体上的各种留置管道、自身的疼痛不适、放满医疗仪器的陌生环境、对病情缺乏认识、与家属情感交流障碍等因素影响下，易出现恐惧、不安、孤独、紧张等不良的心理反应；这些反应将不利于其治疗护理，对其疾病的转归、生活质量以至其家庭都有负面的影响㈦。家属因担心病人的愈后，又或者对病情与治疗都缺乏疗解、对重症监护病房内紧张而复杂的环境难以适应，以及担心高昂的治疗费用等，故容易产生焦虑担忧、情绪不稳等心理障碍日。

因此，在积极为重症监护病人做好治疗及护理的同时，如何使病人及其家属处于最佳的适应心理状态，让病人更好地配合治疗与护理，是一个值得深入探讨的问题。对重症监护病人及其家属实施心理护理的现况

护理人员一般侧重于为重症监护病人执行技术性的治疗与护理措施，而与病人及其家属作情感上的交流与沟通相对地少，或许未能主动地将病情、治疗情况、监护病房的环境、治疗方法及费用等给予家属安排妥善的讲解，以致家属无从充份知晓病人的情况，因此产生焦虑的情绪。

另外，发现92％的家属认为需要亲眼目睹病人方可放心，故能陪伴病人为他们最大的期望。然而，由于在重症监护病房，护理人员可能未有及时关顾病人与家属情感上和心理上的需要，家属又因不了解病人的病情、治疗与护理措施、或者担心病人是否得到妥善照顾及关心，加上需要负担高昂的重症监护医疗费用等，都增加了他们的心理负担。假设这些信任需求、讯息需求未得到满足的话，家属会因此而十分担忧及不安，并需要额外的心理支援Scragg等 的调查结果显示，远离重症监护病房后的康复者仍然留有持续的心理轻微症状如焦虑、抑郁等，以致对其生活质量有着负面的影响。因此，护理人员除了给予病人日常的照顾外，更应关注其心理需要。观察所得，护理人员可能未有充分评估重症监护病人及家属之心理状态，以提供恰当的心理护理，而视情况没有普遍受到护理人员的重视。

2对重症监护病人及其家属缺乏心理护理的可能因素

有资料显示重症监护病人及家属对心理护理有所需求，然而就近期文献所得，病人及家属仍可能感到这个需求未得到满足。兰美娟等 发现，认为有必要对重症监护病人家属实施关怀的占80％，而真正对家属进行关怀的护士仅占33．3％，被调查的所有护士均认同最主要的因素为时间不足。于实施心理护理的过程中，护患之间有效沟通是不可缺少的，然而，赵静等 的调查显示不同的因素阻碍护士与重症监护病人家属的沟通，包括护士没有认识到关顾重症监护病人家属需要的重要性，以及重症监护病房的工作特性、工作量及工作制度等。再者，Price／‘ 的调查显示，护士认为时间不足及未得到同事的支持等因素均使她们避免处理重症监护病人的心理需要，而且为了确保病人的生理上的治疗需要，护士一般认为实施机体

医疗与护理工作优先于心理护理。

护士最大的工作压力源是由于护理人员不足导致工作量增加。因此，护理人虽一般把时间与精力侧重于技术性的护理，以致没有用充分时间向家属作有效的沟通，没有主动地对病情作妥善的解释。

3为重症监护病人及其家属实施心理护理的建议

3．1对病人及其家属作心理准备及充份的沟通 60％家属认为重症监护病房首要加强的工作是医护患之间的沟通联系。由于重症监护病人主要为车祸、外伤等突发事件后的危重病人，或大手术后病情不稳定的病人。因此，首要加强护理人员对实施心理护理这方面的认识，建议进行非急症手术前，重症监护病房的护理人员可先向术前的病人及其家属介绍重症监护病房的环境、规章制度、常规的工作安排等基本情况，以及人住重症监护病房的必要性和暂时性，并解释病人术后可能留置的管道、使用的治疗仪器，预先告知家属于病程中可能采取较特别的措施如约束肢体的目的等等，以使他们有一定的思想准备。固然这些解释也可使用小册子、单张或宣传短片来推行，而辅以问答的方式来解答个别病人及其家属可能存在之忧虑、满足资讯方面的需要。

3．2探视及陪伴病人对于现时重症监护病房实行限制式的探视制度，虽有利于病人的休息、病房的管理、控制院内感染、并可减少于治疗与护理过程中因家属的不理解或不满引致的医疗纠纷等旧，然而，病人及家属均表达有探视及陪伴病人的需要。纵观以上的结果．若家属于重症监护病房探视病人前，先加强与护理人员的沟通交流，给予相关的讯息，使家属以轻松平静的心态探视病人，而不会在病人面前表现出情绪波动，从而减少对病人心理上的负面影响。同时，这可促进护理人员与病人及家属三者之间的护患关系旧。

3．3实施主责制护理 如前所述，护理人员的人手不足及功能制护理的实施，乃是沟通不足的原因之

一。透过实施以人为本的主责制护理，可加强护理人员与病人及其家属之间的有效沟通，让护士对每个病人有充份的认识，以及关顾其心理需要，从而建立良好的护患关系。同时，护士可更为妥善分配时间管理自己负责护理之病人及其家属，积极地对病人进行观察与护理，并给病人及家属对护理措施作明确的解释，以加强病人的配合。另外，主责制护理可让护士更长远地为病人及其家属着想，以透过指导、健康教育等促进病人的康复，并满足病人及家属于心理方面的需求，故能促使护士对病人实行更有效的个案管理。

3．4加强相关科研，及推行循证护理 由于国内对重症监护病人及其家属的研究调查很少，而相关资料的欠缺，故建议对重症监护病人及其家属的情绪障碍、探视制度、心理需要等作更深入调查研究，首要加强了解国内的实际情况，而针对现况进行相应的改善措旌。另一方面，应参照国内外有关循证护理的研究，探索这类新发展及资讯，有望建立一套在本地适合及可推行的心理照顾方案，而予以广泛推行。

4小结

建议在可能情况下，增加护理人员人手，及使护理人员认识到有效沟通是建立良好的护患关系不可或缺的。护理人员应主动介绍重症监护服务、解释入住的必要性和暂时性等，真正关注病人及家属的心理需要而实施心理护理、加强相关的健康教育，以减轻病人的应激反应及心理障碍，有助病人能配合治疗与护理，藉此更能把护理关顾的工作做得更好更全面。

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第五篇：2014年重症监护专科护理小组工作计划

2014年重症监护专科护士培训基地工作计划

2013年我院顺利通过考核，成为“重症监护护理专科培训基地”，这是上级部门对我院重症监护护理工作的肯定，2014年我们将继续努力，以培训基地的各项工作为中心，以专科建设指南、重症监护专科护士培训基地标准及综合医院评价标准为指导，开展各项工作，计划如下：

一、加强组织领导

(一)充分发挥重病监护护理专科小组的作用，按照福建省重症监护护理专科培训基地要求进行工作，定期召开重症监护护理专科小组会议，对开展的工作及时进行总结与探讨，不断改进工作。

（二）建立重病监护护理专科小组QQ群及飞信群，并逐步扩大到各级医院护理同行，及时交流学术动态信息，增加全市各专科成员间的沟通联络。

(三)完善理顺危重症专科护理小组的功能与分工（见附表）。

二、开展重症监护病房质控工作

（一）协助护理部修制订危重症专科标准：危重症病人护理评估单、护理标准和工作规范等。

（二）配合上级部门，为全市各级医院重症监护病房建设提供帮助，对重症监护工作质量进行把关，引领全市重病监护护理工作向规范化、专科化方向发展。

（三）在护理部领导下，重病监护护理专科小组成员参与我院重症监护病房相关质量控制管理工作。

三、继续教育与科研：

（一）完善危重症专科护理的培训计划、流程与记录等（专科护士、院内骨干、分层次、进修、实习）。

（二）协助护理部进行专科护士选拔、培养；根据我院重症监护专科的发展需求，选派优秀专科护士等到上级医院或北京、上海、广州等地医院进修，以便承担教学任务；择期聘请省内外重症监护专家来我院进行专题讲座；组织外出学习进修汇报。

（三）组织各层次专科研讨会及学术讲座（市级培训班、院内授课、危重症专科护理交流）；根据专科培训基地要求，开展重病监护专业岗位准入培训、高级专科护士临床实践培训；接收下级医院护士进修。根据不同层次的培训要求，做好理论与技能课程及临床实践安

排，建立重病监护专科护士培训手册，为我市深化优质护理输送优秀更多护理专业骨干。

（四）协助培训室负责全院危重症专科护理技术项目的授课与考核及特殊科室上岗考核。

（五）积极撰写本专业的科研论文:组织开题报告、论文交流；有计划、有目的、高质量地推广和应用专业新成果、新技术、新理论和新方法。

（六）危重症护理专科会诊：组织并参加全院危重症病人的护理会诊；实行重症病房联合护理查房或病历讨论（每个监护室1次/年）；进行院内护士短期专科互派学习：根据部分患者存在多种疾病并存的特点，各监护病房应派出护士（各监护室每年2人次以上）到其他重病室学习，取长补短，提高护士的专业知识水平。

四、继续做好快速反应小组（CCRRT）相关工作，要求24小时待命，参与院内各科的突发应急抢救，提高抢救成功率，为患者生命保驾护航。

五、建立重症监护QCC小组，完成科研至少一项；继续运用PDCA进行质量管理，达到护理质量持续改进。

六、开展延伸服务：与急诊科相互配合，完成危重患者上门接收或向上级医院转送等，由相关监护病房的医护负责全程照护。

七、与媒体互动，宣传重症监护的相关工作，提高我院的影响力。

2013年12月31日

附:2014年重病监护护理专科小组工作安排表