城镇职工医疗保险基金计算机审计经验

第一篇：城镇职工医疗保险基金计算机审计经验

城镇职工医疗保险基金计算机审计经验

2010年3月至6月，某市审计局根据省厅的统一安排，对城镇职工和城镇居民医疗保险基金进行了审计。在对城镇职工医疗保险基金进行审计时，审计人员积极探索采用AO现场审计实施系统进行审计，取得了较好的成效。

一、方法代码

GA 社保审计方法——社会保险审计方法

二、方法名称

城镇职工医疗保险基金计算机审计方法

三、目标功能

审计目标：纠正和查处医疗保险基金管理领域违规违纪问题、完善基金管理政策、健全基金监督机制为重点，更好地维护基金安全，确保社会保障功能真正惠及人民群众。

审计功能：通过审计，摸清全省城镇职工和城镇居民医疗保险基金的筹集、管理、使用和结存情况，揭示基金在筹集、管理和支出各环节中存在的问题，注重从医保体制、机制、制度层面分析产生问题的原因，为医疗保险制度的健全与完善提供政策建议和决策参考，促进医疗保险基金筹集、管理、使用的规范化，推动社会保障事业健康发展。

四、所需数据

该市对城镇职工医疗保险基金的业务管理，采用的是金保工程（一期）所开发的“社会保险管理信息系统”，医疗

保险业务为该系统的一个子系统，该系统的后台数据库为Oracle数据库。经与该市社会保险信息中心沟通，该中心为审计人员提供了两个客户端，提供了账号和密码，并赋予审计人员全部的查询权限，但审计人员无任何增加、修改或删除数据的权限。

经过对该系统的分析和了解，审计人员认为利用AO系统进行审计，需要从被审计单位取得如下资料：

表一：参保单位基本情况表

包含字段: 单位编号，社会保险登记证编码，组织机构代码，单位名称，单位类型，参保状态，工商登记执照号码，法定代表人

表二：参保个人基本情况表

包含字段：个人编号，公民身份证号，社会保障卡卡号，姓名，性别，单位编号，单位名称，出生日期，参加工作日期，参保状态，就业状态，医疗人员待遇类别

表三：定点医疗机构基本情况表

包含字段：医疗机构编号，医疗机构名称，医疗服务机构类型，医院等级，执业许可证号，药品经营企业合格证号，法定代表人

表四：基本医疗保险征缴计划表

包含字段：单位编号，单位名称，所属结算期，单位类型，险种类型，缴费比例，在职缴费人数，离退休缴费人数，在职缴费基数，离退休缴费基数，个人应缴金额，单位应缴金额，上期累计欠费，待转基金，调整基金，社保经办机构代码

表五：参保单位实缴欠缴情况表

包含字段：单位编号，单位名称，基金科目编码，基金科目名称，所属结算期，对应结算期，缴费类型，险种类型，缴费基数总额，应缴社会保险费总额，实缴社会保险费总额

表六：定点医疗机构月结算情况表

包含字段：定点医疗机构编号，定点医疗机构名称，所属结算期，医疗人员类型，医疗机构类型，开始时间，终止时间，结算人次，医疗费总额，统筹基金应拨付金额，个人账户应拨付金额，大额救助基金应拨付金额，公务员补助基金应拨付金额，统筹基金实际偿付金额，个人账户实际偿付金额，大额救助基金实际偿付金额，公务员补助基金实际偿付金额，实际支付金额

表七：个人账户情况表

包含字段：个人编号，公民身份证号，姓名，单位编号，单位名称，就业状态，医疗人员待遇类别，医疗保险缴费基数，医疗保险本年缴费月数，上年结转金额，医疗保险本年账户个人缴费部分本金，医疗保险本年账户单位缴费划拨部分本金，医疗账户公务员补助注入金额，医疗账户补充医疗保险注入金额，继承金额，本年利息增加额，本年账户支付

累计金额，当前账户结余金额，本年统筹支付累计，进入统筹医疗费总额，本年医疗费累计

表八：个人账户封锁信息表

包含字段：个人编号，姓名，公民身份号码，险种类型，人员封锁原因，封锁标志，开始时间，终止时间，单位编号，单位名称，就业状态，社会保障卡卡号，经办日期

表九：现金报销人员名单表

包含字段：手续经办人姓名，报销人姓名，个人编号，单位编号，统筹支付金额，个人账户支付金额，领款金额，支票号，领款人姓名，领款人身份证号，与报销人关系，领取日期

五、分析步骤 1.参保人员信息审查

正常系统中参保人员每人应只有唯一一个个人编号，如果某人有两个以上个人编号，则很有可能是信息系统在升级时产生的重复编号或人为造成的错弊。参考语句1，生成重名人员名单表：

Select DISTINCT a1.[个人编号] as 个人编号1，a2.[个人编号] as 个人编号2，a1.[单位编号] as 单位编号1，a2.[单位编号] as 单位编号2，a1.[公民身份号码] as 身份证号码1,a2.[公民身份号码] as 身份证号码2, a1.[姓名] as 姓名1,a2.[姓名] as 姓名2, a1.[社会保障卡卡号] as 社

保卡号1,a2.[社会保障卡卡号] as 社保卡号2 INTO 重名人员名单表 FROM[业务_参保个人基本情况表]a1,[业务_参保个人基本情况表]a2 WHERE a1.[姓名]=a2.[姓名] AND a1.[单位编号]=a2.[单位编号] 参考语句2，删除编号相同人员：

Delete from [重名人员名单表] where [个人编号1]=[个人编号2] 剩下的人员名单即为一个人有两个以上个人编号的人员名单，对名单中的人员信息进行审核以确定错弊产生的原因。

2.对基本医疗保险基金征缴的审查 参考语句1: Select [所属结算期]，[单位编号]，[单位名称]，[在职缴费人数]，[在职缴费基数]，[个人应缴金额]，[在职缴费基数]*0.02 as 审计人员计算个人应缴金额，[在职缴费基数]*0.02-[个人应缴金额] as 个人应缴金额差额，[单位应缴金额]，[在职缴费基数]*0.06 as 审计人员计算单位应缴金额，[在职缴费基数]*0.06-[单位应缴金额] as 单位应缴金额差额 into 征缴计划应征未征结果表 from [业务_基本医疗保险征缴计划] 将征缴计划应征未征结果表中的单位的应付工资数与征缴计划表中的数对照检验，以查清上述单位为何未按规定

比例缴纳基本医疗保险基金。

3.对欠缴基本医疗保险基金情况进行审查 参考语句

Select a1.[单位编号]，a2.[单位名称]，a1.[基金科目编码]，a1.[所属结算期]，a1.[应缴社会保险费金额]，a1[实缴社会保险费金额]，a1.[应缴社会保险费金额]-a1.[实缴社会保险费金额] as 欠缴金额 from [业务_参保单位实缴欠缴情况表] as a1，[业务_参保单位基本情况表] as a2 where a1.[应缴社会保险费金额]-a1.[实缴社会保险费金额]>0 and a1.[单位编号]= a2.[单位编号] 对基本医疗保险实际征收结果表中的各单位进行实地了解以确定上述单位未足额缴纳基本医疗保险基金的原因。

4.对个人账户进行审查 参考语句

Select [个人编号]，[姓名]，[单位编号]，[单位名称]，[本年统筹支付累计]，[本年统筹支付累计]-28000 as 超支付限额金额 into 超支付限额人员名单表 from [旧城市个人账户情况表] where [本年统筹支付累计]-28000>0 根据该市规定，基本医疗保险最高支付限额为28000元，对实际用统筹基金支付金额超过28000元的人员进行审核，以确定超限额的原因。

5.对现金报销人员进行审核

参考语句

Select a1.[个人编号]，a1.[姓名]，a1.[人员封锁原因]，a1.[开始时间]，a1.[终止时间]，a1.[单位编号]，a1.[单位名称]，a2.[统筹支付]，a2.[领款金额]，a2.[领款人姓名]，a2.[领款人身份证号]，a2.[领取日期] from [业务_个人账户封锁信息] as a1，[业务_现金报销人员名单] as a2 where a1.[个人编号]=a2.[个人编号] 该市规定，对于新投保人员、连续中断缴费在90日以上（含90日）的参保职工、从欠费单位调入未欠费单位的参保职工，设置医疗等待期。其自参保缴费或重新参保缴费次日起180日内（含180日），只能使用个人账户资金，180日后方可享受社会统筹基金支付的医疗保险待遇。由于该市医保中心现金报销人员名单中未统计住院时间，因此还需人工将筛选出的人员名单与现金报销人员的实际住院时间进行比对，以确定现金报销人员是否有在账户被封锁6个月以内用统筹基金报销的情况，如有应进一步了解以确定原因。

六、流程图

七、方法语言

八、适用法规

九、审计建议

（一）完善制度。尽快研究制定解决因企业处于停产、半停产，经济效益不好，单位无能力交付医疗保险基金，城镇职工不能正常缴费报销的办法，进一步明确政策界限，严把参保人员资格审查关，在努力扩大医疗保险覆盖面的同时，力避交叉参保现象的发生。

（二）完善职工医疗保险基金的管理和运行机制，建立既相互制约和又相互监督的机制，实现基金的审支分离，管用分开，从体制上、制度上遏止卫生医疗领域中的违规现象，避免造成的基金流失。

（三）加强医疗保险费征缴力度，确保基金的足额征收和扩大覆盖面工作的顺利进行，以维护职工的合法权益和增强基金的“共济”性和抗风险能力。

（四）进一步加大对医疗保险基金政策的宣传力度，提高企业和全民的参保和缴费意识。

十、作者单位

新乡市审计局社保科王朝晖

十一、时间 2010年6月28日

十二、标志

第二篇：城镇职工医疗保险

日照市城镇基本医疗保险门诊报销告知书

全市城镇基本医疗保险参保人员：

2011年12月14日，市政府印发了《日照市城镇基本医疗保险门诊统筹办法》（日政发

{2011}43号），自2012年1月1日起，本市行政区域内职工基本医疗保险和城镇居民基本

医疗保险的参保人员全部纳入门诊报销范围，这是我市实现人人享有普通门诊医疗待遇，切

实减轻参保人员门诊医疗负担的重大举措。

参保缴费——个人不缴费，所需基金从统筹基金划转

职工和成年居民每人每年80元,未成年居民每人每年50元，分别从职工和城镇居民基本医

疗保险统筹基金划转。以每年截止12月31日缴费人数为准，参保人员直接纳入下门诊

统筹。新增参保居民自缴费次月起纳入门诊统筹；新增参保职工于下纳入门诊统筹。医疗待遇——一年内职工和成年居民最高报销295，未成年居民354元

在一个内，参保人员发生符合门诊统筹基金支付范围的医疗费用，600元以内的，参保

人员每次就诊个人先自付10元，剩余部分职工和成年居民个人负担50%，门诊统筹基金支

付50%，未成年居民个人负担40%，门诊统筹基金支付60%超过600元的医疗费用，由个

人负担。

报销范围——缩小基本医疗保险“三个目录”范围

下列医疗费用纳入门诊统筹基金支付范围：

（一）一般诊疗费；

(二)山东省基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类中的基本药物；

（三）血常规、尿常规、大便常规、生化、黑白B超、心电图、胸透、洗胃、清创缝合、换药、导尿以及其他符合国家规定的社区卫生服务中心应提供的诊疗项目费用。

就医结算方式——一定点医疗即时报销

享受门诊统筹待遇的参保人员，可在东港区秦楼街道城市花园卫生服务站（金海小学对过）

进行签约，一年一定，期满可续签。在未签约医疗结构发生的门诊医疗费用不予报销。参保

人员在医疗内凭本人《社保卡》或《医疗证》到城市花园卫生服务站进行签约，也可以

在首次门诊就医时直接在城市花园卫生服务站签约，自签约之日起享受门诊统筹医疗待遇，就医时只需结清个人负担部分，报销部分由卫生服务站现场结算。

第三篇：关于我国城镇职工医疗保险基金的综述

论文文献综述

关于我国城镇职工医疗保险基金的综述 学院：南京医科大学康达学院

专业班级：公共事业管理（医疗保险方向）

学生姓名：甘晓翠

完成日期：2011年10月8日

摘要：现行城镇职工医保基金运行具有统帐结合和当期现收现支的显著特征，并存在着筹资渠道较少，医疗费用结算方法有待改进，使用医疗费环节多，管理难度大，道德风险高等问题，[1]从而使保险基金的运行存在一定的风险。本文将从基金运行，基金支出，基金结构以及基金流失原因等方面阐述我国城镇职工医疗保险基金的特征以及存在的弊端，并思考其发展动态。

关键词：医保基金基金运行基金流失

近年来，我国基本医疗保险制度建设围绕“人人享有医疗保障”的目标，各地结合经济发展水平，统筹考虑城乡居民多元化需求、收入水平差异以及基金支付能力等方面因素，正初步构建城乡一体化的医疗保障新体系。在新体系运行过程中，基本医疗保险基金被称为广大参保人的“救命钱”。[2]有数据表明：“截至2009年9月底，江苏省城镇职工和城镇居民参保人数已达到2984万人。”随着医疗保险覆盖面的扩大和参保人数的增加，医疗保险基金管理的任务将越来越重，[3]面对的问题也越来越多。

一、基本医疗保险基金构成1998年，国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中再次规定：城镇职工基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合。基本内容：一是医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳；二是要把医疗保险费按一定比例划入统筹基金和个人帐户；三是统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得相互挤占；四是确定统筹基金的起付标准和最高支付限额。[1]

实际上我国医疗保险基金的筹资模式是将德国实行的社会保险强制缴费模式与新加坡实行的储蓄账户模式相结合的一种“T“型结构的平衡筹资模式。一方面，在一定区域内的人群“横向”筹集医疗保险基金，能够在统筹区域内实现费用共济，分担可能的医疗风险；另一方面，医疗保险费中的一部分资金进入个人账户进行“纵向积累”，以劳动者年轻时的每月存入的资金和利息支付日常小额的医疗服务，在有剩余的情况下积累资金可以在一定程度上缓解老年体弱多病时的医疗费用的冲击。[7]

二、基本医疗保险基金运行情况

自1999年全国基本医疗保险制度改革以来，全国基本医疗保险基金运行平稳，基金收支平衡且稳步增长。

一是基本医疗保险覆盖面稳步增长。1999年到2007年全国基本医疗保险覆盖面呈逐年快速增长趋势，截至2007年底，全国基本医疗保险参保人数达到22311万人。

二是基本医疗保险基金逐步增长。全国参保人员人均医疗保险基金收入呈逐年上升趋势，但增加的速度减缓。除部分省市外，各省人均累计结余呈增长趋势。

全国基本医疗保险基金收支平衡，运行良好。总体平稳的原因：一是基本医疗保险制度的确立和不断完善确保了基本医疗保险基金收支平衡；二是扩面征缴力度加大，使基金的共济能力和保障能力得到大大加强；三是“两定”、“三目录”和结算等管理办法的不断完善，有效地控制了医疗费用的不合理增长；四是经济快速发展，职工收入显著提高，使得基本医疗保险基金逐步增加，减少了基金风险因素的出现。从目前情况看，主要是基本医疗保险制度建立初始，成长性因素占主导原因；就今后趋势看，将逐渐步入持续性增长阶段，但其不确定因素将增大，风险也将增大。[4]

三、基本医疗保险基金支出及其问题

医疗保险基金主要用于医疗消费，在某种程度上，医疗保险基金支出的多少，可以说取决于医疗服务的提供者、参保人即医疗服务的消费者、医疗保险经办机构即医疗保险基金的管理者三方面，因此，对医疗保险基金支出进行管理，主要是对以上三者进行管理。

第一，医疗服务提供者因经济利益驱使，而出现不规范的医疗服务行为，易造成基本医疗保险基金的不合理支出和浪费。由于医疗服务特有的专业性和垄断性，以及医疗市场供需双方信息的不对称性，使得作为医疗保险基金管理受托方和费用支付方的医疗保险经办机构，无法确定一个科学合理的支付办法和评判标准对有限的医疗保险基金进行管理和合理支付费用。

第二，参保人员不合理医疗需求，对定点医疗机构医疗服务行为的取向有着不可忽视的影响，易造成基本医疗保险基金的不合理支出和浪费。

第三，医疗保险经办机构工作人员的素质与监督管理的要求不相适应，易造成基本医疗保险基金的不合理支出和浪费。[5]

产生这种问题的原因有：(一)、社保基金管理制度和体制不够完善；(二)、各地经济发展不平衡，造成基金在征收、管理上出现执行制度不力的问题。如部分县区财政困难。不能保障应该承担的经办机构经费，挤占保险基金问题时有发生；(三)、部分地方政府工作力度和投入不足；(四)、相关机构监管不力；(五)、基金运作效益不高；(六)、信息化建设不够规范。[6]

四、医疗保险基金在使用过程中流失的原因分析

（一）、定点医疗机构违规操作，侵占骗取医保基金。具体表现为：一是违背科学检查和合理用药原则。不管大病小病、有无必要，只要进了医院．所有仪器检查一齐上，一般药品能治的，却开高价药、新特药。二是违背入院标准，多揽住院病人。三是违反临床诊疗技术常规，人为地将应一次住院治疗过程分解成多次，导致病人“多次入院”，造成医保基金重复支付。四是不执行管理规范．预留管理漏洞。

（二）、参保人员法律意识淡薄，欺诈骗取医保基金。一些参保人员为了眼前的蝇头小利，置自身和其他全体成员的长远利益于不顾，违规甚至违法骗取国家医保基金，将不在医保基金支付范围的医疗费用采取伪造或涂改医疗文书并开具虚假医疗费用发票等手段骗取医保基金。

（三）、医保经办机构管理制度不完善，监管能力不强。由于人

员编制紧张．普避存在混岗办理业务现象，致使内控制度执行不到位，加之缺少独立有效的内部审计，导致侵占挪用基金、以权谋私、或不讲原则“送人情”的现象时有发生。[8]

（四）、同时，关于医保卡刷买日用品的问题屡见报端，用医保卡换现金的情况也屡见不鲜，虽然社保部门严格禁止，但一些医保定点药店仍然变着花样打医保

卡的主意，骗保行为依然屡禁不止。显然设置个人账户不仅没有抵制医院的医疗费增长，而且还造成个人账户的更大浪费。而有的地方采取开放式管理，取消医保对个人账户的限制，将个人账户资金放在以参保人员个人名义开设的银行账户里，参保人员去银行就能取出现金买药、看病，更与个人账户的建立初衷相悖，个人账户名存实亡。[9]

此外，医保经办机构技术监督手段、经办人员业务素质有待进一步提高，因经验和专业水平等原因，在查处违规行为时找不到证据、对虚假费用审核不出来等，同样造成了基金流失。[8]

思考与总结：

目前，我国正处在全面建立新型的城镇职工基本医疗保险制度时期，职工医保基金出现了一些新情况：一是由于经济结构调整，中小企业正处在经济效益低下，承受职工社会保障能力弱的状态；二是医疗保险处于现收现支的初始阶段，医保基金无原始积累，同时，在我国已进入老年化的社会后，社会医疗保障压力越来越大；三是随着经济的发展，生活水平的提高，人们对医疗服务的质量也提出了更高的要求。[1]因此，对于完善我国城镇职工医疗保险基金运营有以下建议：

1、加强政府在我国城镇职工医疗保险中的责任；

2、完善医疗保险基金的征缴工作；

3、制定科学合理的医疗保险基金支付办法；

4、不断完善医疗保险统筹基金和个人账户的设计；

5、努力实现医疗保险基金的保值增值；[7]

6、进一步加强对职工医保基金的预警预测分析管理；

7、进一步加大国家对职工医保基金的投入，适当降低企业负担调整基金分配结构，明确个人责任。[10]

我国城镇职工基本医疗保险基金的运营涉及多个专业领域的繁杂工作，会随着社会经济的发展而不断发生变化，自城镇基本医疗保险制度建立以来，医疗保险基金对医疗保障事业的发展和社会的进步起了重大的作用，但其中暴露出的缺点和漏洞也是不容忽视的，加强对医保基金的运营科学的研究，政府应更加重视我国城镇职工基本医疗保险制度，不断的探索合理科学的基金筹集、支付方式，提高医保基金运营的效率和运作的效果，为提高我国居民的医疗保障水平发挥更大的作用。[7]

参考文献：

[1] 王永其，凌能侃，王建宏, 城镇职工基本医疗保险基金的初步运行和思考

《中国卫生事业管理》2001,17(7)

[2] 郑小玉浅析医保基金流失的成因与对策《中国集体经济》 2011(4)

[3] 江苏省医疗保险基金管理中心完善政策创新机制防控医保基金风险

《中国医疗保险》2009(11)

[4] 齐齐基本医疗保险基金风险及其防范《北京劳动保障职业学院学报》

2008,2(4)

[5] 林垂垚浅析基本医疗保险基金支出的管理《龙岩学院学报》

2006,24(z2)

[6] 朱理平城镇职工医疗保险基金管理使用中存在的问题及对策

《现代审计与经济》2008(2)

[7] 钱秋华我国城镇职工基本医疗保险基金运营中的问题与对策研究

河北大学管理学硕士学位论文

[8] 郑小玉严堵“救命钱”流失暗道《中国人力资源社会保障》2011(5)

[9] 张志勇 医保个人账户之得失《中国人力资源社会保障》2010(7)

[10] 徐玮也谈职工医保基金结余问题《中国医疗保险》2009(11)

第四篇：城镇职工医疗保险管理信息系统

城镇职工医疗保险管理信息系统

系统概述

易联众城镇职工医疗保险管理信息系统是用于城镇职工基本医疗保险业务管理和服务的计算机管理信息系统。系统包括宏观决策和业务管理两部分，服务对象包括参保单位和参保个人，同时为社会保险经办机构及各级政府机构决策提供支持，为参保人员和社会公众提供查询服务。——中国系统集成在线论坛

系统功能

易联众城镇职工医疗保险管理信息系统支持基本医疗、大病医疗、公务员补助医疗三个分险种，支持个人、单位、财政三个缴费来源。系统提供医疗保险的完整解决方案，可根据各地实际情况灵活配置，并考虑到社会保险事业的发展在基本医疗保险的基础上方便实现“五保合一”、“金保工程”。

系统通过建立计算机管理信息系统，实现业务处理计算机化；通过与定点医疗机构、定点零售药店以及银行、税务等相关部门建立网络联结，改善医疗保险费用支出的监控手段，为合理控制基本医疗费用增长，减少医疗资源浪费提供支持；在地级以上城市建立资源数据库，通过资源数据库对基本医疗保险基金的收入和支出进行动态监控和分析预测，对政策执行情况进行评估，加快决策科学化进程，支持医疗保险基金长期安全运行。

系统特点

1.基于金保工程建设原则、遵循核心平台规范标准；完整的医疗保险解决方案、量身定做最佳解决方案；

2.基于互联网网络平台，宽带联网、防火墙保护，操作实时、安全有效；

3.强大的数据分析、统计报表能力；系统三层结构化，业务数据完全在基保中心管理，安全简捷；

4.按需权限管理，完善的安全机制；

5.模块化设计，系统功能任意组装；参数设置灵活，可异地政策调整；

6.终端、网上综合查询；

7.WINDOWS客户端界面；

8.查询方式灵活多样；系统功能扩展方便；

9.数据通信快速准确、安全可靠；

10.完备的日志管理，可再现历史动作；

11.系统稳定，出错率低，可及时在线维护；

12.特有病历审计，可有效防止医保帐户套现；

13.操作界面人性化、友好直观。

第五篇：2010城镇职工医疗保险相关规定

医疗保险（城镇职工医疗保险）服务相关规定

缴费基数和费率

来源：电子政务中心

发布时间：2010-09-27 10:55:1单位按在职职工工资总额为基数,按9.5%的比例缴纳医疗保险费，单位缴纳7.5%（其中0.5%为救助基金），个人缴纳2%，个人缴纳部分由单位代扣代缴。

灵活就业人员按我市上年在岗职工平均工资为缴费基数，按9%的比例缴纳医疗保险费，并按照每人每月6元的标准缴纳医疗救助金。

待遇等待期

新参保的或续接医疗保险的，连续缴费满6个月后方可享受统筹基金待遇。参保后，不得随意中断参保，若有中断，从中断次月起停止享受规定的医疗保险待遇；以后续保时，除补缴中断期间的医疗保险金以外，重新续保缴费之日起6个月后方可享受规定的医疗保险待遇，且中断期间发生的医疗费用均由个人自付。

医疗待遇

（一）住院

1、设定起付段，起付段全部由参保人员个人自付，在职职工起付段标准为：一级定点医疗机构300元，二级定点医疗机构600元；退休人员起付段标准为：一级定点医疗机构200元，二级定点医疗机构500元；对一年内市内住院两次以上（含两次）的，每住院一次起付标准降低100元，但二级医院最低不得少于400元；所有人员转外定点医疗机构起付标准为1000元。

2、在一个医疗保险内，统筹基金先支付符合城镇职工基本医疗保险规定的住院医疗费用，最高限额为4万元。具体报销方法如下：

起付段以上至最高支付限额以下的费用，由统筹基金和个人分段按比例负担。统筹基金分段报销比例为：起付段以上至5000元，在职83%，退休（职）87%；5000元以上至20000元，在职86%，退休（职）91%；20000元以上至40000元，在职90%，退休（职）95%。

3、在一个医疗保险内，符合城镇职工基本医疗保险规定的4万元以上至25万元以内的住院医疗费用，由医疗救助基金和个人分段按比例负担。救助基金分段报销比例为：4万元以上至10万元, 支付85％；10万元以上至25万元,支付90％。

4、恶性肿瘤放化疗住院不设起付段，门诊恶性肿瘤放化疗、尿毒症血透治疗、器官移植抗排异治疗不设起付段，比照住院报销。

（二）普通门诊

参保人员在我市城镇职工基本医疗保险定点机构就诊或购药，费用直接在定点机构刷卡结算，由个人账户支付，账户余额不足的，由参保人员个人用现金支付。

（三）特殊慢性病门诊

1、我市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病种暂定为冠心病、中风后遗症、糖尿病、各种恶性肿瘤、肺心病、高血压Ⅱ期以上（含Ⅱ期）、肝硬化失代偿、慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、系统性硬皮病、原发性血小板增多症、精神分裂症、情感性精神障碍、慢性再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、子宫内膜异位症、慢性肝炎、慢性肾小球肾炎、（类）风湿性关节炎等19种。

2、患有上述慢性病的参保人员，由个人提出申请，填写《仪征市城镇职工医疗保险慢性疾病鉴定表》（一式二份，并贴近期免冠一寸照片），附相关检查报告及近两年个人病史资料原件及复印件、身份证复印件，报送市医保处，由市医保处组织专家进行鉴定、审批。

3、申报时间为每年的3月1日至3月15日；8月1日至8月15日。审批结果分别在5月劳动节后及10月国庆节后发放，申报人凭医保证或身份证到医保处领取。

4、在一个医疗保险内，符合城镇职工基本医疗医疗保险规定的慢性病门诊费用结算时,先由参保人员个人承担1000元(含个人帐户支付金额)后,由统筹基金予以补助。补助标准为：在职职工45周岁（含45周岁）以下，支付60％；在职职工45周岁以上，支付65％；退（职）休人员支付70％。实际补助限额在职控制在2500元，退休控制在3000元。

（四）门诊特殊检查治疗

参保人员门诊时因病情需要做CT、核磁共振等单项收费在200元以上（含200元）的检查及治疗项目，由经治医生填写《仪征市城镇职工基本医疗保险特殊检查、治疗申请表》，到市医保处审批后，享受检查、治疗项目费用50%的统筹基金补助，直接在经治医院刷卡结算。

（五）灵活就业人员生育待遇

女性参保人员符合计划生育规定生育时，医疗保险统筹基金给予一次性定额补助，补助标准：顺产800元，剖宫产1200元。符合条件享受城镇职工生育保险待遇的，就高享受城镇职工生育保险待遇，城镇职工医疗保险统筹基金不再予以补助。女性参保人员生育出院后，凭“证、卡”、生殖保健服务证（或批准再生一孩生育证）、新生儿出生医学证明（或出生婴儿死亡医学证明）、出院小结及相关票据等到市医保处审核报销。

退休条件

（一）单位职工

单位职工参保后符合法定的退休条件，并同时具备以下条件者，享受退休人员医疗保险待遇： 1、2001年12月31日前参加工作的职工，其参加医疗保险前符合国家和省规定可以计算的工龄视同缴费年限，但至退休时，视同缴费年限和实际缴费年限累计男不满25年、女不满20年的，须由用人单位按其退休时本市上年在岗职工平均工资为基数和当年基本医疗保险单位缴费比例一次性补缴所差年限的基本医疗保险费。2、2002年1月1日以后参加工作的职工，其医疗保险缴费年限男不满25年，女不满20年的，由用人单位按其退休时本市上年在岗职工平均工资为基数和当年基本医疗保险单位缴费比例一次性补缴所差年限的基本医疗保险费。

3、用人单位须一次性为其缴纳10年的医疗保险费，具体标准为：本市上年在岗职工平均工资×80％×当年基本医疗保险单位缴费比例×10。

（二）灵活就业人员

灵活就业人员参保后符合法定退休条件，并同时具备以下条件者，享受退休人员医疗保险待遇：

1、医疗保险缴费年限（指2001年12月31日前的视同缴费年限和2002年1月1日后的实际缴费年限之和）达到男满25年，女满20年，不足的应以本市上年在岗职工平均工资为缴费基数，按当年基本医疗保险单位缴费比例的70%一次性补缴不足年限的医疗保险费。

2、实际缴费年限达到5年，不足的以本市上年在岗职工平均工资为基数，按当年单位缴费比例一次性补缴不足年限的医疗保险费，所补年限不冲减医疗保险缴费年限。

3、一次性缴纳10年医疗保险费，具体标准为：本市上年在岗职工平均工资×80％×当年基本医疗保险单位缴费比例×10；同时一次性缴纳10年的医疗救助金。

个人账户及划账比例

个人帐户主要用于参保人员门诊就诊时支付符合基本医疗保险报销范围的费用，个人帐户上的结余资金也可以用来支付参保人员住院起付段及住院医疗费的自付部分。划账比例按年龄段具体如下：在职35周岁以下（含35周岁）：缴费基数的2.6%；在职36至45周岁（含45周岁）：3%；在职46至55周岁（含55周岁）3.5%；在职55周岁： 4%；机关事业单位退休：退休金的4%；企业退休：6%。

六、就诊

（一）市内就诊

参保人员在市内医疗保险定点机构就诊购药，必须持“证、卡”，在定点机构刷卡结算医疗费用。我市城镇职工基本医疗保险定点机构有：市人民医院、南医大三附院、市中医院、中核扬州华兴医院、市二院、市疾控中心、市妇保所、各乡镇卫生院（定点卫生服务站）、各定点诊所（医务室）、各定点零售药店。

（二）转外就诊

需转往市外就诊的参保患者，由本市二级医院经治医师提出建议并填写《仪征市城镇职工（居民）医疗保险转诊、转院登记表》，经科主任同意，由医务科签署意见，到市医保处审批后方可转外就诊。在乡镇医院住院，需转往市外就诊者，经本市二级医院副主任以上医师会诊，到市医保处审批后方可转外就诊。急危病人确需立即转往市外医院抢救，并在时间上不允许按程序报市医保处审批的，应由诊治医院领导或总值班签署意见后办理，但事后三日内需由病人家属到市医保处补办转诊手续。转外就诊原则上应转往下列特约医院：江苏省人民医院、江苏省肿瘤医院、南京市鼓楼医院、苏北人民医院、扬州市第一人民医院。转外就诊所发生的医疗费用，先由个人垫付，待治疗终结，携相关材料到市医保处按规定审核报销。

申报缴费

单位首月在市医保处缴费，从次月起直接到所属地税分局缴费。基金申报结算为预结算，如有人员变化，参保单位应在每月20日至25日到市医保处申报下个月的人员变动。

灵活就业人员首次缴费须在医保处以现金缴纳，以后从参保人的签约银行帐户按月代扣代缴，如需要发票者可在市医保处缴费开票。

参保登记

参保单位携带营业执照原件及复印件、组织机构代码证原件及复印件、劳动合同备案（鉴证）花名册原件、最近一个月城镇企业职工养老保险申报表等材料到市医保处办理参保手续，填写上报单位在职职工和退休人员花名册。

以灵活就业身份参加或接续城镇企业职工养老保险的人员，凭养老保险手册、身份证、最近的养老保险现金缴费发票或银行代扣款明细清单（由代扣款银行打印）等手续到市医保处办理参保或续保手续；新参保灵活就业人员还须提供一张一寸近期免冠照片。