第一篇：我国区域纵向医联体模式及发展现状概要
第27卷第5期 2014年5月 医学与社会 Medicine and Society VoL 27No.5 May 2014・35・ 我国区域纵向医联体模式及发展现状 姜立文1宋述铭2郭伟龙3 复旦大学公共卫生学院,上海,200032;2新疆医科大学附属肿瘤医院教学科研办,乌鲁木齐,830000;3中国疾病预防控制中心党委办公室,北京,102206 摘要国家医改方案中将调整医疗资源配置作为区域医疗卫生体制改革的重要任务,近期国家鼓励以“医联体”形式促 进区域医疗资源合理配置。各地已经根据自身实际情况进行了医联体改革的探索。本文通过选取较具代表性的3个市(镇江 市、武汉市、上海市的医联体模式进行对比分析,以期展示我国医联体近几年的发展现状,并认为目前医联体的构建还处于探 索阶段,不同模式各存利弊,还需因地制宜进行合理的制度设计。
关键词医联体;医疗资源
中图分类号R197.32文献标识码A Study on the Models and Development Status of Regional Longitudinal Medical Alliance in China Jiang Li,^,en e L al School of Public Health,Fudan University,Shanghai,200032
Abstract The national health rebrm program regards the alloeaLi(m adjustments all(]integration ol medical resoLir(:es as all importallt Lask ol regional medical health system reforfll.Recently.the sLate encouraged to develop the brm ol”medical alliance”to prOElO[e regional allocation ol medical resoLir(:es rationally.Many areas have been carried(LIt 10explore the”medical alliance”rebrm according 10their actual situation.Through comparative analysis ol three representative cities 7(Zheljiang,Wuhan,Shanghaimedical alliance models,We look l'or,^,ard 10sho,^,ing the status all(]development ol medical alliance ol China ill re(-:en[years.Analysis indicates that the medical alliance eons[rLle[ion is still ill the exploratory s Lage all(]there are both advantages all(]disadvantages ol dill'erent models SO that we need 10design rational systems according 10lo(-:al conditions.Key Words Medieal Allianee:Medieal ResoLifee 我国早已实行了医药卫生体制改革,国家医改 方案中将调整医疗资源配置、调整格局来提高卫生 服务体系的效率作为区域医疗卫生体制改革的重要 任务。卫生部关于印发2013年全国卫生工作会议 文件的通知中提出鼓励“医联体”形式,要求以大型 公立医院的技术力量带动基层医疗卫生机构能力提 升和共同发展,推动分级诊疗格局形成。对于中国 今后的医改来说,构建医联体可以促进医疗资源的 合理配置、提高利用效率、规范就诊制序、避免医院 盲目扩张。1。同时在医联体构建过程中,可以使相 关政策和管理制度更为完善。因此,新型医联体的 构建是今后医改的方向之一,是推进公立医院改革 的重要内容,是建立一种新型国家医疗卫生服务体 系的前瞻陛探索,目前部分大中城市正在试点摸索 过程中,并且做出了一些有意义的尝试和创新。1我国主要的医联体模式
以“医联体”为关键词的国内文献早在20世纪 90年代初期就有,但是数量不多,文献主要集中在最近几年,形式更加多样,内容更加深入。2。,由此可见
通讯作者:宋述铭,songshumin90224@163.conl。真正的医联体改革探索在近几年才在各地逐渐展 开。到目前为止,各地区根据各地实际构建了不同 的医联体模式,不同形式的医联体模式显示了各自 利弊,现选取发展较为成熟的3个市(镇江市、武汉 市、上海市的医联体模式进行对比分析,这3种模 式分别属于紧密型、相对紧密型和松散型3种形式, 以期展示我国医联体近几年的发展现状。
1.1镇江模式
与大多数地方构建的“松散式”医联体不同,镇 江的医联体主要是一种捆绑在一起的“紧密型”医联 体模式。同时镇江的医联体又是“纵横交错”的模 式。纵向来看,它以三级医院为核心,联合区域范围 内基层医疗卫生机构;横向来看,它联合了区域内众 多二级专科医院,产生了“1+1>2”的效果。2009年11月,镇江正式组建以两家三甲医院为核心的江 苏康复医疗集团和江苏江滨医疗集团两家医联体。现选取以资产为纽带的紧密型医联体——江苏康复 理疗集团具体介绍其改革措施。首先在医联体的组 织架构方面,镇江市政府委托卫生局作为出资人履 行办医职能,成立以资产为纽带的紧密型组织医联 体,医联体以第一人民医院为核心,还包括第二人民
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医院、妇幼保健医院、镇江新区医院、精神卫生中心5家二级医疗机构和10家社区卫生中心。在资源整 合方面,医联体内部资源优化整合,组建了临检、影 像、采购配供、消毒供应、信息和社区卫生管理6大 中心,促进了一体化管理和集约化发展,让医联体成 员共享医疗资源,降低了医院的运营成本。在推进 分级医疗和双向转诊方面,首先,医联体近几年来投 入500多万元进行社区标准化建设,同时大医院每 派一名医生坐诊社区,还可以获得8万元财政补贴, 下派的医生也会优先晋升职称,切实将人才、技术和 设备下沉基层。其次,医联体推出了家庭健康责任 团队服务,在社
区开设康复联合病房,对下转至社区 的康复病人由医联体医院派遣主任和护士长,同时 解决设备、药品、护工、转诊等问题,开展大医院同质 化医疗护理服务,做到从个人到家庭医生再到三级 医院之问无缝衔接,目前医联体共向上级医院转诊 病人1.77万人次,下转病人6550人,有效促进形成 “小病在社区、大病在医院、康复回社区、健康进家 庭”的就医模式。3。在配套政策等方面,镇江充分发 挥卫生部门统筹管理医疗保险和医疗卫生服务的优 势,进行了以总额预算、按病种付费、按人头付费等 方式相结合的组合支付方式改革。4o。同时,加以对 大医院医务人员适当激励机制,就在医联体内部形 成了一个适当的利益分配机制。
1.2武汉市五院“直管”模式
武汉市五院“直管”模式是一种相对紧密的纵向 医联体模式,以一家三级医院为核心,联合区域内众 多社区卫生服务中心,社区在保持独立法人前提下, 将“人、财、物”交由三级医院管理,形成“1+N”的区 域医疗协作体模式。2013年5月,湖北省卫生厅下 发《关于推进医联体建设的指导意见》,提出要在年 底前创建100家医联体。早在2013年2月,武汉市 就提出年内创建25家医联体的目标,现已创建28家,作为开展医联体改革较早的城市之一,武汉已经 进入医联体全面铺开的时期。5。本文选取以武汉市 第五人民医院为核心的医联体进行介绍剖析。在医 联体的组织架构方面,早在2008年,市五医院作为 汉阳地区唯一一所三甲医院,“直管”区内6家社区 卫生服务中心,在保持中心机构公益性质、独立法人 身份、“六位一体”职能不变的前提下,将其“人、财、物”统一移交给大医院统一管理,形成分工协作的区 域医疗联合体。6。在资源整合方面,还未形成实体 的各种集约管理中心,只是在具体运营方面实行集 约化,即高端检查在大医院来做,基本医疗设备设置 仍在社区,实现结果互认;医联体内部器械和试剂等 物品进行打包购买。在推进分级医疗和双向转诊方 面,市五院以提高社区服务能力为抓手,从人才、设 备等方面着力解决问题。首先从人才问题人手,委 派高级职称人员和中青年骨干轮流到社区坐诊,下 派人员获得每月来自医院和市政府的2000元补贴, 同时对社区人员进行培训和再招聘;其次,市五院共 投入500余万来改善社区基础设施,政府还为每家 社区配备健康陕车以方便双向转诊。为保证双向转 诊畅通,五院建立管床医生电话随访制度和主任医 生定期
查房制度,如今慢性病患者一出院,社管办人 员就会通知相应社区,由相应人员跟进实现无缝对 接。
1.3上海“瑞金卢湾”医联体模式
相对于上述两种模式,上海“瑞金一卢湾”医联 体可谓一种“松散式”或者“契约型”的纵向医联体 模式,该模式以管理和技术为联接纽带,以一家三级 医院为核心,联合二级和基层医疗机构。2010年10月,上海颁布《关于本市区域医联体试点工作的指导 意见》。2011年上海首个医联体“瑞金一卢湾医联 体”诞生。7o。在医联体的组织架构方面,“瑞金一卢 湾”医联体包括1家三级医院为瑞金医院、2家二级 医院和4家为社区卫生服务中心共7家医疗机构, 形成“3+2+1”的医联体模式。8o。该医联体旗下医 疗机构均为独立法人单位,以章程为共同规范,以管 理、技术为联结纽带,上级主管单位是区县政府三级 医院的办医主体和有关大学,医联体理事会为最高 决策机构,实行理事会领导下的总监负责制旧一。在 资源整合方面,医务人员在联合体内柔性流动,财务 统一管理,探索组建统一的后勤服务平台和医疗设 备、药品、耗材等医用物资的统一采购平台。联合体 内部以信息化为基础,开展检查检验结果共享互认、预约诊疗、双向转诊等,将建立区域检验检查中心和 影像诊断中心等辅助诊断中心。10o。在促进双向转 诊机制方面,首先,该医联体同样以提高基层社区的 服务能力为抓手,统一安排大医院的专家到社区,并 安排社区的全科医师到大医院进行培训。其次,在 试点阶段,医联体与居民进行签约,签约的居民可以 在医联体内如果按照社区首诊、逐级转诊的就医流 程就可以享受优惠,同时签约居民在上级医院治疗 且病情稳定之后可以优先转置临近社区进行康复治 疗,非签约居民则不享受上述优惠,期望通过改变需 方的就医习惯来促进“社区首诊、双向转诊”诊疗模 式的形成。在配套政策方面,试图进行支付方式的 改革,由医保对各级医疗机构的单独支付调整为对 医联体统一预付,目前按项目付费的支付方式改变 为“总额预算+按服务量付费”¨川。
2讨论
医联体作为一项新探索,在运行中取得了一定
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姜立文等.我国区域纵向医联体模式及发展现状 ・37・
成绩,也面临一些待解决的问题。本文将从医联体 探索的组织构架形式、纵向医疗资源的整合、提高医 联体基层医疗机构的服务能力和形成有序双向转诊 就医秩序这一目标的达成等方面剖析上述3种模式 目前的进展,以期为其他地区的医联体构建工作的 政策制定者和执行者提供参考。
首先,从目前各地纵向医疗联合体的组织构架 形式看,上述3种模式除镇江主要是资产为纽带组 成紧密型医疗集团式医联体外,武汉市五院医联体 和上海“瑞金一卢湾”医联体主要在医疗技术上和管 理上互相联合,在财务、人力、医保方面独立,模式运 行比较简单,但是组织形式松散,没有触及各级医疗 机构之问的根本利益,并未形成依靠利益和责任紧 密关联的相关体,医联体内部不同医疗机构因其各 自的管理体制和管理目标的差异可能导致沟通效率 低、协调难度大等问题¨2I,这样松散的医联体很可 能都会坚持不下来。13I。因此,为避免出现“权责不 明”导致“层层推诿”等问题的出现,需要政府、卫生 行政部门和医院管理者权责的清晰界定。
具体来看,相对紧密的武汉医联探索的是大医 院对社区卫生服务中心直管模式,即在保持社区卫 生服务中心独立法人身份、公益性质和基本职能不 变的前提下,由大医院代替政府行使“办”的职能,形 成了“1+N”的区域医疗联合体。14I。武汉医联体是 一个实体型,一定程度上实现了所有权和资产的融 合,但相对于镇江集团化医联体模式而言又不完全 是一个整体。因为武汉医联体中的6家社区卫生服 务中心仍然保持独立法人地位,所以在人事和财务 等方面仅拥有有一定的自主权,实行直管之后新招 聘的人员管理权限在大医院,社区保留原有人员的 管理权限不变;在财务方面,社区拥有独立核算和一 定的管理权限,进行基本医疗和公共卫生收入的支 配,如果超出权限则需向大医院请示,所以武汉医联 体是介于紧密型和松散型之问的一种医联体模式。以理事会为形式的上海“瑞金一卢湾”医联体则是松 散式的医联体模式,在统一行政管理、资源统一支 配、统一医保结算等方面还存在众多弊端,要想真正 坚持运作下去并非易事¨“。
其次,在资源整合方面,上述3种医联体模式都 试图对医联体内部医疗资源进行统一调配、统一运 行管理,以信息化为基础,建立区域化的检验检查中 心、影响诊断中心、药品配置中心和后勤管理中心 等,推动了资源共享,实现优势互补,提高资源的利 用效率。但是具体而言,3种模式之问还存在差异, 紧密型集团化的镇江医联体可能走在前面,已经形 成了各种实体化的集约化管理中心。1川;武汉市五院 医联体则只是形式上各级医院分工协作进行资源的 整合,还未形成实体的各种辅助诊疗中心;上海瑞金 一卢湾医联体则主要建成区域临床诊断中心及影像 诊断中心,其信息化平台还在建设过程中。
再次,上述几种模式都会把提高医联体内部基 层医疗机构的服务能力和水平放在非常重要的位 置。上级大医院都会组织院内医生下派,不仅坐诊, 而且带教;同时基层医疗结构的医生也可以去大医 院接受免费的培训和再教育。对于如何鼓励医生下 沉基层,各模式都采取了一些措施,例如武汉医联模 式中下派人员获得每月来自医院和市政府的2000元补贴。17I。
最后,对于引导市民分层就医,形成有序双向转 诊就医秩序这一目标的达成,可能由于各地探索的 时问不长,目前各地效果还不是很明显。在现阶段 的实际操作中,很多地方经常会出现出现“转上容易 转下难”的情况。原因是多方面的。①在构建医联 体提高基层基层医疗机构服务能力是一个缓慢而循 序渐进的过程,不可能一蹴而就,仅依靠专家下派社 区和医师再培训对一个地区的整体基层医疗水平的 提升太缓慢了。②居民在社区首诊的时候担心会因 误诊而耽误治疗,同时社区的康复治疗可能不如在 大医院条件好。随着医疗资源的下沉,基层服务能 力的提升,老百姓就医习惯的改变更是一个漫长的 过程。1…。③大医院也缺乏把病人下转到社区的积 极性,原因很简单,患者数量就代表着医院的利润增 长点。1州。④各级医疗机构之问的患者报销比例是 有梯度的,不同层级的医疗机构的住院起付线补偿 机制不同,可能患者每转诊一次就要交一次医保起 付费。20o,这极大地挫败患者下转的积极性,对双向 转诊构成了障碍。另外,大医院和基层医疗机构还 存在用药差异、医生多点执业等问题。纵观各地医 联体改革探索,现在改革措施正试图扭转上述局面, 随着人才、技术和设备的逐渐下沉,基层医疗机构服 务能力会逐渐提升,同时居民就医习惯和就医观念 随之缓慢改变,分工协作、分级就诊就医秩序可能会 慢慢形成。
综上所述,围绕着医疗资源的纵向整合、构建有 序就医服务体系的目的,上述3种医联体模式根据 各自实际情况做了具体的实践探索,形成各具特色 组织架构,开展了形式多样的资源整合,为推动分级 医疗和双向转诊做了各种努力,并出台了相应配套 措施。但现实中仍然存在众多亟待解决的问题,因 此医联体的构建现在还处于探索阶段。政府作为我 国公立医院的举办主体和监管者,在医联体的构建 过程中应该发挥主导和统筹作用,负责顶层设计,根 据不同需求加以不同配套措施和政策支持,为其创 造条件。同时也要避免出现跑马圈地、抢夺患者资
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源等现象的出现,加强政府指导,最终建立满足各地 需求的有序分级诊疗医联体。
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3.2加强规范和指导,严格落实聘任制度
推行政社分开、乡政村治后,村委会并不擅长于规 范的村医聘任管理工作,加之村干部行为很容易受到 “乡土社会”中亲缘地缘环境影响,因此对村委会负责 的村医聘任工作应着重加以规范引导,培养村干部树 立规范、公正的管理意识,使其明确工作权限和职责, 本着对村民健康高度负责的态度确定聘任村医人选。乡镇政府、乡镇卫生院、村委会等主体都应严格执行聘 任政策制度,确保各项工作落实到位,避免不同乡影 村庄对同一制度执行不同的情况,行政机关也要强化 对下级组织机构的指导督促“。
3.3完善配套体制机制,培养农村卫生人才
政府部门要关注乡村医生的培养体系、准入门槛、配置标准、身份编制、激励机制、绩效考核等体制机制 建设。12I,使之与乡村医生聘任制度配套协调、相辅相 成,保障村级卫生人才队伍的良性、可持续发展。参考文献
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我国区域纵向医联体模式及发展现状 作者:姜立文 , 宋述铭 , 郭伟龙
作者单位:姜立文(复旦大学公共卫生学院,上海,200032 , 宋述铭(新疆医科大学附属肿瘤医院教学科 研办,乌鲁木齐,830000 , 郭伟龙(中国疾病预防控制中心党委办公室,北京,102206 刊名: 医学与社会
英文刊名:Medicine and Society 年,卷(期:2014,27(5 本文链接:http://d.wanfangdata.com.cn/Periodical_yxysh201405011.aspx
第二篇：“医联体”发展现状与策略
“医联体”发展现状与策略
自2013年“医联体”这个名词的正式提出，在国家政策的倡导与支持下，我国“医联体”的建设得到了快速发展，全国各地重视并推广“医联体”的建设，极大地促进了我国医疗卫生服务的整合。然而在发展的过程中，“医联体”的建设也出现了一些比较严重的问题，本文通过简要分析“医联体”发展的优势和劣势，对“医联体”未来的发展提出了几点个人建议，以供参考。
1“医联体”概述
“医联体”，即医疗联合体。当今社会对于“医联体”还未形成一个公认的定义，从目前的发展情况来看，“医联体”是以整合医疗资源为目的，由不同层级医疗机构组成的提供卫生服务和管理居民健康的医疗机构统一体。从本质上来看，“医联体”是医院集团在当前社会发展形势下呈现出的一种新形式，它是为了通过资源整合达到重构医疗服务体系、充分发挥基层医疗机构作用的目的。“医联体”在充分发挥基层医疗机构作用的同时还应当肩负起构建“分级医疗、急慢双治、双向转诊”的合理就诊秩序，方便群众就医，提高居民健康水平的责任。目前“医联体”发展优劣势分析
自2013年全国卫生工作会议召开以来，随着“医联体”概念的正式提出，我国“医联体”的发展进入了一个新的阶段，各地纷纷探索这种上下联动的医疗联合体机制。在不断推动“医联体”发展的过程中，“?t联体”发展的优势和劣势也逐渐显现：（1）“医联体”发展的优势。经研究发现，“医联体”的发展使基层卫生服务工作得到了更多关注，基层卫生机构的接诊量和床位使用率都有所增加，群众的满意度也不断提高，促进了各医疗机构的分工合作，推动合理的诊疗秩序的建立。联合体内医疗人员的流动和人才的培养也得到了不断优化，各成员单位尤其是基层单位的医疗服务水平得到了很大的提升。同时，“医联体”还使医疗卫生的资源配置与利用更加合理，联合体内核心医院对资源进行统一管理，降低了基层医疗机构的管理成本，提高了基层医疗机构的运营效率。集中送检的开展也弥补了基层资源的不足。（2）“医联体”发展的劣势。对于未实现整合的“医联体”，由于不同的医疗机构隶属于不同的部门，加之利益的分歧，容易导致联合体内的医疗机构各自为政，统一管理的难度较大，产权障碍制约了“医联体”内责任和利益的合理分担、资源的真正共享。而实现了整合的“医联体”同样面临着治理结构和管理机制不健全的问题，上级机构过于紧密的管理使得成员机构缺乏自主管理的积极性和权力，在“医联体”的发展过程中，对基层成员不够重视，忽略了基层医疗机构功能的发挥，要想建立一个符合中国特殊国情的“医联体”治理结构仍需要不断的努力和探索。
3“医联体”发展策略分析
加强基层建设。“医联体”建设的目的就是为了整合医疗资源，在不同的医疗机构之间建立联系，促进优质资源下沉，从而提升基层医疗机构的服务水平，因此要想促进“医联体”的健康发展就必须加强基层医疗机构建设，引导患者在基层医疗机构首诊，建立起和谐有序的就诊秩序。在响应政府“构建分级诊疗秩序”、“强基层”等政策的号召下，积极发挥“医联体”合理利用和配置资源的独特优势，通过多种方式（如远程诊疗、集中送检）加强基层医疗机构的资源配置。在充分考虑基层医疗机构特点的条件下，注重发挥基层医疗机构“六位一体”的功能，促进“医联体”成为基层健康管理体。同时政府应为基层医疗机构提供基础设施建设的保障，加大对基层医疗人才的培养力度，努力使基层医疗机构的服务与核心医院达到同质化的程度，为分级诊疗的推行奠定基础。
加快制度变革。“医联体”在发展过程中面临的治理结构和管理机制不健全等问题制约了其本身的发展，但目前我国新医改政策的不断推进，医疗保障制度的不断完善，医疗全科人才队伍的建设以及医院中推行的去行政化改革，都为我国“医联体”的发展提供了许多有利的外部条件。尤其是在医院中推行的去行政化改革，能为“医联体”打破产权障碍，实现资源整合奠定有利的基础。对“医联体”实行“一体两制”，将医联体的作用充分发挥出来。在坚持“医联体”是一个整体的前提下，对基层医疗机构实行区别于医院的管理制度，由政府进行全额拨款，减轻基层医疗机构对核心医院的经济依赖，鼓励基层单位与居民签订协议，实行医保预付制，对基层医疗机构实行两级考核机制，增强基层医疗机构的竞争意识以保证服务水平，争取在制度变革中打破资产整合的障碍，明确“医联体”各级机构的职权和责任，建立起真正意义上的法人治理结构，实现“医联体”内各成员单位之间的紧密整合]。
以利益为导向紧密联合推进。产权障碍制约了“医联体”内责任和利益的合理分担、资源的真正共享，严重阻碍了“医联体”的发展。各级医疗机构的产权不一致导致的最大问题实质上是利益不一致，“医联体”内各成员机构之间缺乏共同利益关系导致整合难以顺利进行，各机构缺乏合作动力。在当前的发展形势下，短期内产权障碍问题可能难以解决，因此就必须以利益为纽带使其成为促进发展的动力，将“医联体”内各成员机构紧密联合起来，积极寻求利益共同点，求同存异，推进“医联体”向前发展。同时政府应尽快完善相应的奖励制度和考察监督机制，保障“医联体”内各机构成员的劳动价值得到应有的回报，促使“医联体”朝着规范化、科学化的方向发展。
在当前的社会发展形势下，“医联体”的发展有着自身的内部优势以及国家政策的外部优势，发展过程中机遇与挑战并存。“医联体”作为我国卫生服务整合的发展途径，符合我国的特殊国情，需要进一步的探索和研究，只有重视并解决好“医联体”发展过程中出现的各种问题，提出行之有效的发展策略，才能推动“医联体”的健康发展，从而促进我国医疗卫生事业的不断发展。
第三篇：我国报关模式现状概要
我国报关模式现状及改革的方向
摘要;随着经济的不断发展,海关在国际贸易中扮演了极为重要的角色,如何改革现有报关模式,提高通关效率成为当前海关及企业所关心的问题。报关程序的繁琐决定了企业积极探索新的通关、报关模式。通关模式的改革,为企业的实际操作带来许多便利条件,企业可以自主选择使用何种报关方式。
关键词:报关模式通关效率改革报关程序经济发展 1;影响报关模式的报关程序分析
报关工作的全部程序分为申报、查验、放行三个阶段。(1进出口货物的申报
进出口货物的收、发货人或者他们的代理人,在货物进出口时,应在海关规定的期限内,按海关规定的格式填写进出口货物报关单,随附有关的货运、商业单据,同时提供批准货物进出口的证件,向海关申报。报关的主要单证有:进口货物报关单、随报关单交验的货运、商业单据。随报关单同时交验的货运和商业单据有:海运进口提货单;海运出口装货单;陆、空运运单;货物的发票;货物的装箱单等。需要说明的是如海关认为必要,报关单位还应交验贸易合同、定货卡片、产地证明等。
(2进出口货物的查验
进出口货物,除海关总署特准查验的以外,都应接受海关查验。查验的目的是核对报关单证所报内容与实际到货是否相符,有无错报、漏报、瞒报、伪报等情况,审查货物的进出口是否合法。海关查验货物,应在海关规定的时间和场所进行。如有特殊理由,事先报经海关同意,海关可以派人员在规定的时间和场所以外查询。申请人应提供往返交通工具和住宿并支付费用。海关查验货物时,要求货物的收、发货人或其代理人必须到场,并按海关的要求负责办理货物的搬移、拆装箱和查验货物的包装等工作。海关认为必要时,可以径行开验、复验或者提取货样、货物保管人应当到场作为见证人。
(3进出口货物的放行
海关对进出口货物的报关,经过审核报关单据、查验实际货物并依法办理了征收货物税费手续或减免税手续后,在有关单据上签盖放行章,货物的所有人或其代理人才能提取或装运货物。此时,海关对进出口货物的监管才算结束。另外,进出口货物因各种原因需海关特殊处理 的,可向海关申请担保放行。海关对担保的范围和方式均有明确的规定。由以上报关程序我们可以看出它的繁琐复杂,因此许多地方也在积极探讨新的报关模式,出现了属地报关,口岸验放模式,提前申报,货到验放模式,多点报关,口岸验放模式,以及分批进出,集中报关等模式,然而这些新的模式只为部分地区所采用。
2;新报关模式(1先报检后报关
自2008年1月1日起,海关和检验检疫部门将实施通关单联网核查。检验检疫部门有关人士强调,企业在报检、报关时,必须准确录入如实申报,并保证通关单与报关单相关申报内容一致。据介绍,此次海关和检验检疫联网核查是通过信息化手段,进一步提高通关效率,实现出入境货物通关单数据与报关单数据的联网核查,实现对进出境货物的严密监管。
(2提前报关、实货放行
是指在舱单数据提前传输的前提下,货主提前传输报关单电子数据,海关提前进行审单作业、提前审核书面报关单证及征收税费,待货物实际到港后,由口岸海关办理实物查验及放行手续。新的通关模式改传统的货到报关为凭电子舱单接受报关,将大大缩短货物在港的滞留时间,不仅有利于加快口岸物流速度,满足“零库存”生产的需要,并将减少仓储、租箱等货物滞港费用,有利于降低企业的贸易成本,提高通关效率。
(3属地报关,口岸验放
是指内陆进出口企业在属地海关报关,由属地海关办理接单审核、征收税费等通关手续,口岸海关对货物进行实货验放的一种新型通关方式。通俗地讲,内陆海关成为口岸海关的通关现场,所有手续在内陆海关完成后,可以直接在口岸提货或者装船,货物运抵口岸海关闸口后,计算机系统对申报信息与物流信息实施自动对比验放,从而使企业在内陆海关报关和在口岸海关报关完全一致,真正做到了一次申报、一次查验、一次放行。然而目前,允许申请“属地申报,口岸验放”资格的必须是AA类、A类等资信良好的企业。
启动这一通关模式后,企业“不出家门”就可以自主选择当地海关办理跨关区货物通关手续,并可直接在货物实际进出口口岸验放进出境。原来企业在当地海关和口岸海关都要办理申报手续,现在手续减少到了一次。货物运到港口,企业还可以提前申报,海关提前审核,货到后立即验放。使报关费用减少,通关成本降低,通关便捷,企业外贸竞
争力增强。实施属地报关,企业可以就近报关,办理通关手续更加快捷,与当地海关的沟通联系更加方便,有利于企业及早了解通关政策规定,灵活安排生产经营活动,加快物流速度,提高生产效率。“属地报关、口岸验放”成功地融合了海关无纸通关、网上支付、便捷通关、电子账册等便利通关措施,发挥海关通关改革的整体效能,实现了海关有效监管、高效运作的“双效”目标。
(4多点报关、口岸验放
首先为进出口企业带来了便捷和高效,为企业节约了成本和时间;其次拉动相关产业发展,货物通关、纳税手续实施属地办理,能带动报关、报检、货代、船代、物流业、银行、外管等相关业务发展,形成大通关、大物流、大外贸的格局,更加优化我市的招商引资环境,为我市经济发展带来新的契机和增长点。
3;报关模式现状分析(1自理报关为主
当前我国的报关制度是以企业自理报关为主、兼业代理报关和专业代理报关三结合的报关制度。自理报关单位由于经营权与报关权合一,致使报关员一般具有只对其所在单位负责的倾向,故其报关业务活动得不到应有的指导、监督和管理,报关业务水平难以得到提高,加之报关员的流动性较大,报关员队伍不够稳定。同时,自理报关单位与兼业代理报关单位、专业代理报关单位处于相互隔离、封闭状态,彼此难以交流和沟通,也不能形成一种竞争环境,不能使报关的人力、物力、财力和技术设备得到合理的配置和使用,特别是不利于报关人才的培养、开发和提高。
(2电子报关通关
电子报关是指进出口收发货人或其代理人通过微机终端,利用现代通信和网络技术,向海关传递规定格式并根据海关计算机系统反馈的审核及处理结果办理海关手续的申报方式。它简捷了报关者的报关程序,使单证操作员获取更多时间用于单证校对、追踪等业务管理。
我们当前如上海、大连、深圳实现了无纸化报关通关,但是一些偏远的海关和中小型报关企业仍采用传统纸制报关,报关数据根本谈不上交流与共享。因此,当报关后,在转关、异地报关的问题上,即是货物在信息化程度较高的港口,也难以提高货物的通关放行速度。
(3报关程序下的工作衔接配合
在报关程序中的查验环节,对进出口货物的监督管理是由海关直接负责,货物的商检、卫生检查及动植物检疫由检验检疫局负责,对入境
人员的监管由边防局负责。三大监管部门工作中的法规管理制度各不相同,造成在工作的衔接、工作的配合等方面发生摩擦和扯皮的现象时有发生,直接影响了进出口贸易通关放行速度较慢,进而造成进出口贸易不便利。
(4报关程序差异,出口退税显失公平
在对外贸易企业商品进出口贸易的过程中,海关部门在货物的申报、检查验收、上缴税款以及方行等四个环节都设定了一些对大型外贸企业有利的优惠政策,但是对中小型外贸企业而言,就没有这样多的优惠政策,反而还会有相当的限制条件。现就海关的检查验收环节为例进行分析,海关对A类管理企业的对外贸易货物一般情况下不进行检查验收;除此之外,大型加工出口企业还可以成立一些保税工厂甚至保税集团,可以向海关部门提出要求海关派员驻厂监管的申请,这一申请的成功取得可以使报关程序直接在企业内部完成。但是中小型对外贸易企业由于实力的明显不足,很难成功取得这一申请的成功。国家税务部门在对外贸企业出口退税业务的办理时,往往将大型国有企业与外资企业排在业务处理的前面,而民营中小型企业的对外贸易退税业务则需要排在最后。
(5报关程序的信息化水平滞后
随着信息时代的来临,建立高效、灵便的现代物流信息网是提高报关程序的信息化水平的关键。而信息化数据系统的建立只是一个开始,对于如何保证数据的内部之间、内部与外部、外部系统等方面的数据交换作业流程顺畅是制约报关程序的信息化水平提高的关键。
(6报关程序专业知识人才缺乏
我国的科技水平在最近几年来达到了快速的发展,因此对于海关、商检、报关相关人员的专业技术知识也提出了极高的要求。要发挥现代化设备的作用,提高通关放行速度,必须要提高查验的软、硬件设施的科技含量,提高相关人员的素质。而目前我国海关查验率和查货率的正相关趋势是不利于通关放行速度的,其主要受其查验的软、硬件设施及其相关人员素质的制约而扼制了通关放行速度。
4;改革方向
(1报关流程重组,大胆试用新型报关模式
当前,我国海关借鉴转关运输的通关放行模式,提出了对于一般进出口货物的提前报关方式,即:多点报关、提前申报、集中处理、口岸验放、属地报关;海关接受企
业提前申报的具有法律效力的进出口电子数据并对数据进行审核、征税、统计分析、风险分析等作业,在货物到
达后可采取查验或放行或分流、集中核销等多种通关放行模式。然而在实施流程重组的过程中,要考虑一般与特殊、东部与西部、港口口岸与内陆口岸等方面的均衡性,使流程重组更具有实效性。
(2加快物流监管信息化体系的建设
目前,我国海关要提高服务能力,当务之急是要提高信息化建设的水平,减少审批程序的办事环节,对资源共享建立快捷有效的协调机制,建立全国统一的信息与网络平台,提供科学、高效报关程序的监管信息化系统。例如,建立报关企业“一站式”物流信息服务的平台,报关客户只要一次报关,就可以完成报关程序的海关监管、商检、口岸、运输、银行以及税务等等货物进出口工作。要提高查验的准确性,可以开发集装箱自动识别验核系统,对进出口货物实行有效的监控。
(3海关监管要大力推行风险管理
海关监管的风险管理能提供风险防范和提高管理效益,有效地打击违法行为。对监管的情报、信息进行影响因素分析,建立一整套风险识别、估计、监控以及风险的处理等。当前在报关程序的查验环节上,海关普遍采用“细查细验”的原则,但这牺牲了通关放行的速度,致使工作效率不高,与当前众多合法企业的利益和对高效的追求是相悖的。因此,在海关运用风险管理中,要遵循“守法便利”的原则,对于极少数的风险系数较高、信誉度较低的企业和货物,实施“严查严验”的原则;而对于守法及信誉度较高的企业和货物提供便利和最高的报关程序效率。
(4对管理方法及管理手段创新
在管理方法及管理手段创新上,海关应采取分类管理的措施。对于甲类高等级信誉企业,在报关程序上可以给予便利。例如,我国海关对海尔、联想、TCI 等高信誉企业的严格审查后,已经为这些企业审结征税,不再进行现场审查,而是通过信任快
速放行后定期核查的管理方法及手段,使这些企业享受了便捷、快速通关放行的资质。
(5发挥报关协会的作用,落实程序化衔接
注重落实了三个衔接程序化:首先把复核报关员的培训与海关对报关员扣分管理衔接起来。加强了对复核岗位报关员的培训和记分管理,在原来全体报关员普通扣分基础上提高了一个档次。其次,把报关企业复核制单与海关电子申请衔接起来。在申报中,报关企业报关员向海关提供有海关认可的电子代码,递交盖有复核印章的报关单,海关现场关员优惠放行复核报关单。对检查有误的报关单对复核报关员扣分,分满时由海关提供名单移交报关协会参加业务培训。再则,把复核报关员的
管理与企管工作的要求衔接起来。报关协会通过对试行报关复核制度，有效地配合海关落实“报关员扣分管理办法”，不但提高报关单的质量，强化力了复核报关员的业务素质，也为将来的报关员的分级管理打下了 良好的基础。5;小结 报关程序的繁琐以及通关效率的需要决定了企业必须不断创新寻 找适合当地发展需要的报关模式。然而报关模式是一个庞大的工程，有 着牵一发动全身的作用，所以企业对其改革必须谨慎而又要富有冒险精 神的去探索尝试。最终实现通关效率的提高，适应经济发展与时代发展 的需要，以最少的投入创造最多的价值。以上改革方向的虽不能全面优 化报关、通关的全过程但对改善当前的通关模式中所存在的缺陷具有重 要的意义。
第四篇：医联体的建设现状与发展
医联体的建设现状与发展
为了深化医药卫生体制改革，推进建立大医院带社区的服务模式和医疗、康复、护理有序衔接的服务体系，更好地发挥三级医院专业技术优势及带头作用，加强社区卫生机构能力建设，鼓励康复和护理机构发展，构建分级医疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式，促进分工协作，合理利用资源，方便群众就医，北京将推进区域医疗联合体系(以下简称“医联体”)建设，这是深化医药卫生体制改革的一项重要举措
2011年1月28日，上海首个“区域医疗联合体”在卢湾区签约启动，这项上海医改的重要举措能否起到应有效果，首次的探路至关重要。
截止2013年底，北京市共有朝阳医院医疗联盟、友谊医院医疗共同体、世纪坛医院医疗联合体、中日友好医院医联体、平谷区域统一医疗体系、北京儿童医院集团等6个试点的区域医联体，从下列的不同层面及不同角度，包括：专科对口扶持、业务指导、远程会诊、双向转诊、信息互通、在部分社区医疗机构及乡卫生院设立区域专科中心、联合药品配送等对医联体建设进行了初步探讨并取得了一定成果。北京市医疗机构就诊人次已经达到1.8亿人次，其中外地患者近4000万人次，本地患者为1.4亿人次，平均本地人一年到医院就诊7次，这个数字远远高于国际水平。大医院主要集中在老城区，北京市医院管理局党委书记方来英说，各远郊区县都已经开工建设区域医疗中心，房山、大兴、平谷三个区县的区域医疗服务中心已经建成。通过统一功能定位，建立和完善分级诊疗、双向转诊机制。积极实行分级负责、双向转诊，形成了急重症病人在县级核心医院住院、慢性病人和恢复期病人在基层医疗卫生机构康复、维持治疗的服务模式。进一步完善了医联体内急救转诊流程，建立了双向转诊绿色通道，核心医院为基层医疗机构上转的患者提供“一站式”医疗服务，对转诊患者实施优先诊疗。实行分级诊疗制度后，患者住院流向逐步趋于合理，基本实现了“小病不出村，常见病不出乡，大病不出县”目的。统一资源配置，建立了卫生人员双向流动机制。以柔性流动为特点实施人员整合，县级医院（核心医院）组织专家团队到卫生院进行业务指导，基层人员到核心医院信息培训，联合体内各机构实行人才柔性流动，人员工作地点实施统一调配，新进人员在联合体内统筹轮换培养。为了强化优质医疗资源下沉基层，核心医院按计划的选派医务人员到基层医疗机构开展帮扶工作，每个工作日有1名本领过硬的医生在岗。基层医疗机构的医务人员到县级核心医院进修、学习和培训。由各医联体制定和完善了医师多点执业的相关制度和措施，医师可在各医联体所属的医疗机构开展多点诊疗服务，通过轮换、互换等方式开展医师多点执业，以减轻核心医院的工作压力。截止目前，各医联体已下派28名医务人员到基层医疗机构执业，14所乡镇卫生院选派了30名医务人员到核心医院培训学习。
强化核心医院的龙头作用，建立稳定的协作机制。各“医联体”内所属医疗机构与核心医院通过签订长期协作协议，落实了首诊在基层、大病进医院的就医格局，建立了核心医院与基层医疗卫生机构之间分工协作的有效机制，实现了“医联体”内核心医院与基层医疗卫生机构资源纵向流动和业务分工协作，进一步减轻了核心医院门诊压力，发挥了核心医院的功能。
医联体的建设我们还需要持续关注，针对中国医疗整体水平提高是有帮助的，但是财政的社保，与设备如果没有在社区与二级医院跟进的话，那么医联体的建设只能是句空话，没有好的设备，患者怎么敢在社区医院看病，所以中国的医联体还是需要更多部门协同创建的，将二级、社区医院建设到，我们赶去看病，一样会减轻三级医院的压力的！
第五篇：我国西北地区设施园艺区域发展模式研究
青海省花卉现状及发展模式的研究
摘要本文介绍了青海省花卉产业发展的现状，分析了当前存在的问题和发展优势，理论与实践相结合,进行西北地区的设施园艺产业规划,主要是设施类型、区域设施优势作物和产业布局,探讨了设施园艺产业的发展模式,以期促进青海省花卉的发展
关健词西北地区；花卉产业；发展现状；发展模式；青海省
我国的设施园艺产业起步晚,局限于自身技术条件不足,区域差异明显,在能源利用率和劳动生产率上还有很大不足,特别是在温室引进和产业布局上盲目性较大,因此根据当地实际情况和产业特色,结合科学合理的分析论证,对于区域设施园艺产业进行规划编制,合理利用当地的气候、经济、社会条件、产品优势、农业发展政策,合理布局,统一规划非常有必要。
近些年,青海花卉产业虽然取得了长足发展,但与国内其他省份相比，仍呈现投入多、产出低、效益低的局面。为此，必要通过对青海花卉产业发展现状和发展优势进行分析，探索青海花卉产业健康发展的对策。
我国西北地区跨越东经73°32' ~ 11°15',北纬31°4' ~ 49°10' 之间,土地总面积309.3万km²,是我国面积最大的地区,占全国总面积的32.2%。经过近30年的发展,西北地区设施园艺面积目前为257.4万亩,其中温室面积为135万亩。栽培品种丰富,设施类型多样,并研发形成了自己地域特色的设施类型。设施类型中日光温室主要有拱圆形日光温室、圆弧型日光温室、琴弦式日光温室,以及其他的一些特殊类型的温室结构。
1西北地区区位概况
西北地区从西到东跨越经度37°,地理复杂;深居内陆,气候干早,年降水量从400m递减到50mm以下,大部分地区降水量都在400mm以下;年平均温较低,如青海最冷平均月份温度为-17~-5℃之间,但总体来说年均温大约为6℃到13℃左右;地域分布很不平衡,如新孤极端最高气温吐鲁番曾达48.9℃,极端最低气温富蕴县境可可托海曾达-51.5℃,自然环境恶劣;光照充足,多数地区年日照时数在2000h以上,如青海省年日照时数在2500h以上,是中国日照时数多、总辐射量大的省份,非常有利于利用节能日光温室生产建设。土地资源丰富,设施生产成本低,在政策的大力引导和科学规划的指引下,设施园艺产业潜力巨大。
2青海地区设施园艺产业现状
青海地处青藏高原东北部，得天独特的，“冷凉”性气候，非常适宜凉性类花卉的生产种植，是理想的冷凉花卉及球根类花卉繁育基地。青海省花卉产业于20世纪90年代初从西宁开始起步，经过几年的发展，已初具规模，种植花卉品种600多种，除了一些反季节鲜花销往广州、武汉、上海等地，现有的花卉苗木基地和企业所生产的花卉苗木在青海市场供不应求，省外市场更是潜力巨大，尤其是适宜青海生产、生长的苗木、花灌木尤为畅销。
此外，青海省已发现野生花卉资源植物500多种,其中具有较高观赏价值的花卉有 180多种。目前，青海省花卉苗木产业发展已经实现了5个转移，即由零散种植向专业化生产转移(由庭院花卉苗木的需求量定产向公共设施花卉苗木需求量定产转移(由传统的花卉苗木生产向引种多彩和艺术相结合花卉苗木生产转移(由自产自销向订单生产转移(由重点生产花卉盆景向规模化花卉苗木生产转移。
据有关部门统计，目前青海省有花卉苗木生产企业70余家，花卉种植面积超过466.67hm²，从事花卉生产的花农有1 466户，从业人员2 571人。种植花卉品种600多种，年产各类花卉苗木4 000余万株(枝、粒、盆)，年总产值达6 000万元。年种植规模超过10hm²的龙头企业有11家，已建成设施完备的专业花卉市场1家、花卉营销点和集散地5处，拥有各类苗木花卉经营部门、服务公司90余家，花卉销售以内销为卞，年销售量约占销售总量的75%左右。同时，经过多年不懈努力，青海省已在东方百合、郁金香、唐葛蒲等球根花卉栽培技术、种球脱毒技术等方而的研究中获得重人突破，形成了适合青海气候特点的唐葛蒲生产技术体系，生产技术在全国处于领先地位。目前，青海省以青海人学、西宁园林系统为核心与骨干、花卉企业相结合的花卉生产、教学、研究体系已经基本形成，为全省花卉产业发展提供了技术保证。如今，青海省花卉产业发展正在由西宁周边向全省各州县发展的格局转变。
3青海省花卉产业发展存在的问题
（1）花卉生产基础设施较薄弱，服务体系不健全。在物资配套供应、良种、种植技术、采后处理、植保、土壤消毒和运输等方面缺乏统一的社会化服务体系的支持，加大了成本，降低了花卉在市场上的竞争力。
（2）缺乏全省花卉产业发展的战略研究，花卉产业发展存在一定的盲目性。虽然各地都建立花卉产业发展联合会，但缺乏科学、统一、权威的花卉标准体系和指导性的主栽区主栽品种及花卉出口产品质量标准，致使花卉产品长时间销路不畅，花卉价格低廉，严重挫伤了花农和企业的积极性。
4青海省花卉产业发展优势
（1）有种植花卉的良好地理气候。青海省独特的冷凉性气候，有利于花卉养分积累和种球的生民发育，是球根类冷凉花卉种球繁育的理想基地。加上青海省的野生植物资源和野生花卉资源十分丰富，口前已发现野生木本观赏植物500多种，这为全省发展花卉产业创造了有利的条件。
（2）生产的花卉品质好。青海省种植的郁金香、唐葛蒲、百合、人丽花等球根类花卉，鲜切花人而艳，花期民，种球充实，不易爆裂，品种品质明显好于内地。
(4)花卉产业有广阔的市场场前景。花卉业是世界界公认的最有发展潜力的产业之一，随着青海省经济和社会的发展，社会文明程度的提高，城市建设步伐的加快，社会对花卉消费的需求将进一步增加。
（5）国家实施西部人开发战略，把退耕还林、还草作为建设重点，为花卉产业发展提供了难得的历史机遇。
5青海省花卉产业发展模式
(1)公司基地农户模式
对青海省花卉产业发展而言，建议以调整花卉产业结构入手，发挥区域优势，发展现代花卉业。一是以花卉龙头企业为依托，以科研单位、人学试验基地为基础，组织花卉能人、种植人户组建经济合作社，让花农、农户以土地、资产的形式加盟入伙，通过“公司+基地+农户”的模式，以技术、市场优势带动个体花农发展，形成有一定规模、资金充足、发展前景好的花卉集团，改变花卉产业以往小打小闹的局而。
2利用冷凉气候，适时发展设施花卉
青海独特的气候特别适合冷凉花卉、球根花卉的生长。东部多数地区，气候冷凉，非常适合郁金香、唐营蒲、百合等冷凉花卉的生长，生产出的鲜切花，花大、茎长、色纯正而鲜艳，种球品质好。因此可以合理利用冷凉气候，继续人力发展球根花卉及冷凉特色花卉业，及时制定花卉产业长远规划和重点科研攻关计划，以企业为卞体，教学、科研相结合的方法，提高全省花卉产业科技含量，使青海省现代花卉产业发展有方向、有口标、有重点。打造西北地区的球根花卉产业联合发展区。
3利用青海省野生花卉资源
充分利用青海省野生花卉资源，进行引种、驯化研究，筛选出一批具有竞争力的新品种，进行工厂化育苗技术、花期调控和保鲜技术、花卉育种、花肥、基质、病虫害的研究和推广，进一步开发利用高原珍稀野生花卉资源，建立具有高原特色的花卉生产基地。
（3）发挥当地优势，发展果树主导产业
青海地处内陆高原，冬季低温来临早，果树落叶早，进人休眠也早。设施果树的促早栽培将会比国内同类地区更早。同时青海春季来临迟，气温低，果树发芽较迟，夏季气候冷凉，果树生长发育迟缓，加以技术措施，有利于延迟栽培。青海冬、春晴日多，光照充足，紫外线强，果实成熟期间昼夜温差大，果实含糖量高，着色好，质量佳。且生态环境无污染，具有生产优质无公害果品的有利条件。设施果树应以日光温室种植为主，选择品质好的早熟或极早熟品种;延迟栽培应选择品质好的晚熟和极晚熟品种。
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