第一篇：肾淀粉样变个案护理
个案护理
---肾淀粉样变
邯郸市中心医院 血液净化科
2015年6月
肾淀粉样变患者的个案护理
1临床资料 1.1一般资料 姓名：*** 性别：女性 年龄：54岁 出生地：** 婚姻：已婚
入科时间：2013年10月10日18时00分 主诉：血肌酐升高伴间断水肿2年，规律透析半月
现病史：患者2年前无明显诱因出现纳差、胃部不适，就诊我市第一医院做血常规无异常，胃镜检查示“胃炎”，经口服药物对症治疗，症状稍好转，2月后仍觉胃部不适伴乏力、双下肢水肿，赴太原武警医院住院治疗，化验发现肌酐200umol/L，蛋白尿，给予对症治疗（用药不详），症状有所好转，随后赴北京301医院就诊，肾脏活检示：肾淀粉样变，即予对症治疗，此后肾功能损害进行性加重，尿量逐渐减少，血肌酐逐渐升至400umol/L左右，全身重度指凹型水肿，于太原武警医院开始行血液透析治疗，现为行规律血液透析来我院。患者自发病以来精神、睡眠可，食欲欠佳，无发热，无咳嗽、咳痰等，无尿频、尿急、尿痛，无抽搐等，大小便正常。
既往史：既往体健，无高血压，糖尿病等病史，否认结核、肝炎等传染病史，曾行腹壁疝手术，无外伤、药物过敏史、食物过敏史、输血 史、中毒史、肿瘤史及职业病史。
个人史：生于原籍，久居当地。无传染病史，无不良嗜好。婚姻史：适龄结婚，丈夫及子女均体健。家族史：家族中无遗传性疾病及类似疾病患者。
T 36.2℃，P 77次/分，R 18次/分，BP 150/83mmHg 发育正常，营养中等，神清合作，自动体位，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大
双瞳孔等大等圆，对光反应可，颜面轻度水肿。睑结膜轻度苍白，耳鼻无异常分泌物，鼻翼无煽动，唇轻度发绀，舌居中，咽稍充血，双侧扁桃体不大 颈软，气管居中，甲状腺不肿大
胸廓对称无畸形，双侧语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清，心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线与第五肋间隙交界处，触无震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，音可
腹平坦，肝脾双肾未触及，双肾区无叩痛，移动性浊音（－），肠鸣音4次/分
脊柱无畸形，活动度可，肛门外生殖器无畸形，双下肢重度凹陷性水肿，活动可。膝反射，克布氏征、巴氏征阴性 1.血生化示： 血肌酐:429.5 尿素：18.94 钙：1.98 磷：2.96 2.皮肤活检：
刚果红染色（＋）， 抗高锰酸钾染色（＋）考虑淀粉样变性
3.B-US：双肾实质弥漫性病变声像，肝胆脾无异常。
4.X线：两肺纹理增多增粗紊乱，未见明显主质性病变，心影呈主动脉型，主动脉结突出。两侧胸膜增厚。1.2治疗方法
行规律透析治疗，每周2-3次。2个案护理 2.1护理评估 2.1.1透析前评估
（1）健康史和相关因素：患者中年女性，农民，无过敏史，血压153/85mmHg（2）血管通路：左侧上肢动静脉内瘘功能良好。
（3）心理社会状态：患者及家属对肾淀粉样变疾有一定认识，对治疗依从性较好；患者能适应病人角色，与护士配合良好，无不遵医行为； 2.1.2透析后评估
（1）一般情况：患者透析治疗4小时，无不适。（2）透析后血压：150/83mmHg，较前无明显改变。
（3）血管通路：正确压迫止血，左侧上肢动静脉内瘘功能良好。2.2护理诊断
2.2.1.体液过多：与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降等有关。
2.2.2.营养失调；低于机体需要量，与大量蛋白尿的丢失、胃黏 膜 水肿致蛋白质吸收障碍有关。
2.2.3.有感染的风险：与皮肤水肿，机体营养不 良，免疫功能低下有关。
2.2.4.焦虑：与疾病造成的形象改变，治疗的效果及环境改变 有关。2.2.5.潜在并发症：血栓形成、心脑血管并发症 2.3护理目标
（1）改善低蛋白血症，减轻水肿（2）营养状况逐步改善（3）无感染发生（4）病人情绪稳定
（5）无血栓形成及急性肾衰、心脑血管等并发症发生 2.4护理措施 2.4.1、体液过多
相关因素：与低蛋白血症致血浆胶体渗透压有关 护理目标：改善低蛋白血症，减轻水肿
护理措施：1 严密观察水肿情况，定期测量体重，记录24h出入量。2.高蛋白饮食可加重肾脏负担，对肾不利，提倡正常量的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）摄入，按1G/（kg.d)供给。3.低盐饮食，勿食腌制食品。4 尊医嘱应用利尿药，注意监测血压。
相关因素：低于机体需要量 与大量蛋白的丢失、胃肠黏膜水肿致蛋白质吸收障碍有关 2.4.2营养失调 护理目标：营养状况逐步改善
护理措施：1.足够热量，不少于126-147KJ/(kg.d）2.优质蛋白饮食，如牛奶，鸡蛋清等。3.少量多餐，食谱内容应注意色、香、味。2.4.3有感染的风险
相关因素：与皮肤水肿，大量蛋白尿致机体营养不良，激素等药物应用致机体免疫力低下有关 护理目标：无感染发生
护理措施：1.保持皮肤清洁、干燥，避免皮肤摩擦或擦伤。2.尽量减少病区的探访人次，对有上呼吸道感染者应限制探访。
3.遇冷季节，减少外出，注意保暖。
4.坚持遵医嘱用药，勿自行减量或停用激素，注意观察有无药物副作用。2.4.4焦虑
相关因素：与疾病造成的形象改变，治疗的效果及环境改变有关 预期结果：病人情绪稳定
护理措施： 由于病程长，且易反复，患者思想压力较重，鼓励病人说出自己的思想顾虑，帮助寻求社会支持系统，鼓励家属陪伴，使其思想放松，避免消极悲观，学会自我调节，树立战胜疾病的信心。2.4.5并发症
护理目标：无血栓形成及急性肾衰、心脑血管等并发症发生 护理措施：1配合治疗，坚持医嘱用药 2配合医生，做好病情监测 2.5护理评价
2.5.1 水肿程度有所减轻并逐渐消退 2.5.2 营养状况有所改善 2.5.3 焦虑程度减轻 2.5.4 未发生感染
2.5.5 无血栓形成、急性肾衰、心脑血管并发症发生 2.6健康指导
2.6.1 预防指导 认识积极预防感染的重要性，能加强营养、注意休息、保持个人卫生等。
2.6.2 生活指导 饮食注意低盐（<6g/d,如水肿严重<3g/d0，每日不会摄入过多的蛋白。
2.6.3 病情监测指导 出院后坚持定期随访，密切观察肾功能变化 2.6.4 用药指导 坚持医嘱用药，勿自行减量或停用激素，了解药物副作用
2.6.5 心理指导 意识到良好心态有利于提高机体抵抗力，增强适应能力。保持乐观心态，对疾病治疗充满信心。3体会
个案护理报告是针对临床实践中某个或某几个具有特殊意义的病例的个性现象进行研究和探索，以探索疾病在医护工作中的个性特征和共性规律，应选所择特色、典型案例，如在治疗和护理过程中病情反复出现的生理、心理问题，通过精心治疗和护理成为成功的案例。在护理过程中，资料的收集和保存至关重要，尤其需要注意的是护士 收集的第一手资料，而不仅仅使用医生的病历。
让我们成为出色的护士，作医生的哨兵，为患者带来安全感，赢得患者的尊重和信任。8
第二篇：个案护理第二章第四节 肾科
个案护理第二章第四节
肾科
一、急性肾炎患者的护理
案例分析：患者，男，16岁，中学生。因肉眼血尿1天入院。患者1周前患急性化脓性扁桃体炎，用抗生素治疗后好转，体温恢复正常。1天前发现小便呈鲜红色，无其他不适主诉。未经处理急来院就诊。急诊尿常规检查示大量红细胞，尿红细胞位相示多行性红细胞90%。急诊以“急性肾炎”手入院。护理体检示T36.8℃P.90次/分，R16次/分，BP130/70mmHg.身高1.40m，体重44kg。眼睑、颜面部轻度水肿。其他未见异常。血常规WBC1.1×109/L；肾功能检查示血清肌酐102umol/L,尿素4.7mmol/L,Ccr90ml/min.B超示双肾体积略增大。其他检查未见异常。对疾病无认识，恐惧。父母担心、焦虑。独子，家庭经济条件好。选择题
1、哪些感染患者应警惕可能会发生急性肾炎？（ABD）
A． 化脓性扁桃体炎B．丹毒C．重症肺炎D．皮肤化脓性感染E．尿路感染
2、急性肾炎患者病情观察要点包括：（ABCDE）A． 血尿B．蛋白尿C．水肿消长D．血压E．尿量
3、急性肾炎患者用药包括：（AB）
A． 利尿B．降压C．激素D.免疫抑制剂E.维生素
二、慢性肾炎患者的护理
案例分析：患者，38岁，男性，工人，已婚，因“体检发现蛋白尿、血尿20天”入院。患者20天前参加单位职工体检时被告知有尿蛋白2+，尿隐血2+。追溯近5年来有反复发作的双下肢轻度水肿，休息后好转，未予处理。入院体检：血压170/95mmHg,余未见异常。血常规检查示血红蛋白98g/L,生化检查未见异常。内生肌酐清除率（Ccr）85.84ml/min,24小时尿蛋白定量2.4g.否认高血压病史及家族性高血压病。行肾脏穿刺活检术，结果提示系膜增生性肾炎。给予饮食调整，降低血压、血小板聚药等药物治疗，并甲基去氧氢化可的松（美卓乐）40mg,qd,辅以护胃、补钙等对症支持治疗。进行疾病知识教育，注意预防各种感染、禁用肾毒性药物、监测肾功能变化及血清尿酸等，患者配合。选择题
1、从该案例中可以看出，慢性肾炎的临床特点包括以下哪些？（ABCD）
A.病程长B.起病初期无明显症状C.缓慢持续进行发展D.最终可能发展至尿毒症E.常常合并其他疾病
2、该患者Ccr85.84 ml/min，入院时无水肿，饮食原则是：（A）
A． 优质蛋白（蛋白质摄入量每日0.8g/kg,其中50%甚至60%以上为优质蛋白）B．低磷
C．低脂 D．低盐E．禁食豆类
3、医嘱给予该患者ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）治疗，其独特的不良反应时：（B）A． 高钾血症B．刺激性咳嗽C．胃肠道反应D．骨髓抑制E．皮疹
4、该患者行肾脏穿刺活检术后当天血压180/ 105mmHg,医嘱使用硝酸甘油降压，应逐渐将血压降至什么水平？（A）
A．125/75 mmHg B．130/80mmHg以下 C．150/100mmHg 以下D．140/90mmHg以下 E．160/90mmHg以下
三、肾病综合征患者的护理
案例分析：患者，女性，50岁，农民，因“全身水肿十余天”入院，患者10余天前无明显诱因下出现全身水肿，伴有泡沫尿，同时感恶心、腹胀，进食后腹胀加重，偶感胸闷。曾到县中医院就诊，诊断为“肾病综合征”，给予“利尿、降脂”等处理后症状稍改善。现为进一步治疗来我科。入院查体：T36℃，,72次/分，R16次/分，BP110/70mmHg,发育正常，营养中等，自主体位，双下肢中度水肿。腹膨隆，移动性浊音阳性。血生化示总胆固醇11.46mmol/L，白蛋白16.3g/L,24小时尿蛋白定量5.4g.B超检查未见肾脏缩小。入院后予完善相关检查，行肾活检术，明确病理类型后制定抗免疫、抗炎症治疗方案。同时给予补充白蛋白、利尿、降血脂等处理及抗凝治疗。患者自发病以来卧床休息为主，精神萎靡，饮食睡眠欠佳，大便正常。否认“糖尿病、高血压病”病史。配偶及子女体健，家庭和睦，经济条件好，有农民医保。此次住院由丈夫陪同。选择题
1、对该患者制定护理计划，除上述资料外，还需要补充的资料包括：（ABCDE）A． 尿量B．饮食习惯C．心理反应D．心、肝功能E．沟通能力
2、该患者有哪些症状、体征或实验室检查结果符合肾病综合征？（ABCD）
A． 全身水肿B．大量蛋白尿（24小时尿蛋白定量5.4g）C．低蛋白血症（血清白蛋白16.3g/L）D．高脂血症（总胆固醇11.46mmol/L）E．B超检查未见肾脏缩小
3、该患者每日进水量可以是（DE）
A． 按需饮水B．每天饮水量不超过2000mlC．除了 吃药不喝水D．前一天尿量+500mlE．进水量包括饮食、饮水、汤、静脉输液等各种途径进入体内的水分
4、该患者饮食注意事项包括（ABCDE）A． 优质蛋白B．低盐C．低脂D．充足热量E．限制饮水
5、如何告知患者肾脏穿刺活检术的目的：（ABC）
A． 明确诊断B．指导治疗C．判断预后D．是一种治疗方法E．是对传统的经验性治疗的批判
6、激素的不良反应包括（ACDE）
A． 水钠潴留B．出血性膀胱炎C．高血糖D骨质疏松.E.胃出血
四、尿路感染患者的护理
案例分析：患者，女性，23岁，实习阶段大学生，因“右侧腰痛3天，发热2天”入院。患者3天前劳累后出现右侧腰部隐痛，伴有尿频尿急，未重视。次日腰痛加重，体温37.8℃，小便颜色黄，表面有白色絮状物，无肉眼血尿。外院给予“654-
2、硫酸镁、哌替啶（杜冷丁）”等对症治疗后，患者 疼痛稍缓解，体温渐升高至39℃。今日来我院急诊血常规示白细胞11.95×109/L，中性粒细胞80.11%，尿常规示隐血3+，蛋白2+，白细胞3+，泌尿系B超未见异常。为进一步治疗收入我科。病程中，患者饮食睡眠差，大便正常。患者既往体健，否认食物药物过敏史，未婚，与男友同居。入院查体：T38.2℃，P80次/分，R18 次/分，BP110/74mmHg.神志清，精神萎，痛苦貌，发育正常，营养中等，轮椅推入病房，查体合作。右肾区叩击痛（+），肠鸣音正常。入院诊断“急性尿路感染。入院后予舒适卧位，行血培养、清洁中段尿培养检查，嘱患者多饮水、勤排尿，予抗感染、碱化尿液治疗并予物理降温。1天后症状减轻，3天后体温降至正常，无不适主诉，抗生素治疗10天出院。选择题
1、该病例中，哪些症状、体征或实验室检查结果支持急性尿路感染的诊断？（ABCD）A． 腰痛B.发热C.尿液浑浊D．尿白细胞3+E.精神萎，痛苦貌
2、该患者可能的易感因素有（ＡＢＣ）A． 女性B.劳累C.性生活D.尿路梗阻E.饮水少
3、尿路感染患者主要的护理措施包括（ABCE）
A.多饮水B.勤排尿C.碱化尿液D.物理降温E.清洁中段尿细菌培养+药敏
4、针对尿路感染，以下说法正确的是（DE）
A.尽快进行抗感染治疗B.症状消失后即可停用抗生素.C.通过导尿法留取中段尿进行细菌培养和药敏试验D.在使用抗生素之前留取清洁中段尿标本E.尿频者主要跌倒坠床危险
5、尿路感染患者通常采取的舒适卧位是（D）
A． 去枕平卧位B．半卧位C．胸膝卧位D．屈曲位E．站立或坐直
五、急性肾衰竭患者的护理
案例分析：患者，男性，44岁，已婚，化工厂工人。因大量接触化学原料后无尿伴颜面、双下肢水肿2天。患者2天前劳动是忘记佩戴防护用具，当时感轻微恶心，无呕吐及其他不适。此后无尿，渐伴颜面、双下肢水肿。急诊收住院。病程中无畏寒发热，无咳嗽胸闷，食欲睡眠差，大便正常。既往体健。步行入病区。入院体检：T37.4℃，,84次/分，R16次/分，BP186/102mmHg.身高1.75m,体重88kg(诉平日体重80kg)。神志清，精神不振，自由体位，眼睑、颜面部及双下肢凹陷性水肿，腹部膨隆，移动性浊音阳性。心肺检查无异常。血常规检查示白细胞计数12.6×109/L，中性粒细胞73.9%，血红蛋白140g/L,血小板计数153×109/L。肾功能电解质检查示血清肌酐1020.8umol/L,尿素氮25.21mmol/L。血钾6.54 mmol/L，钠118.3 mmol/L，氯86mmol/L，钙2.05 mmol/L.诊断为急性肾衰竭，行急诊血液透析，经右侧股静脉置入双腔导管。血流量250ml/min,透析液流量500 ml/min，速碧林2000U抗凝，上机前予地塞米松5mg+10%葡萄糖酸钙10ml+50%GS20ml/IVP,透析共2.0小时，净脱水2.0kg.首次透析过程顺利，患者无不适。选择题
1、该患者发生急性肾衰竭的原因是（A）
A． 接触化学毒物B．失血失液性休克C．尿路梗阻D．肾小管坏死E．恶心呕吐
2、对该患者进行护理评估，哪些项目需要紧急干预？（ADE）
A． 血钾高B．白细胞计数高C．血清尿素氮、肌酐高D．体液过多E．血压高
3、该患者潜在的并发症有（ABCD）
A.高血钾导致的心跳骤停B.高血压导致的心力衰竭或高血压脑病C.血容量增加导致的急性左心衰竭D 导管相关性感染.E.肺部感染
4、该患者病情观察的内容包括（ABCDE）
A． 出入液量B．血压C．主诉D．导管情况E.心电监测情况
5、高钾血症的临床表现包括（ABCD）
A． 恶心、哦呕吐等胃肠道症状B．四肢麻木C．心率缓慢，心律不齐D．烦躁，胸闷E．腹胀
6、对该患者的出院指导中，最重要的是（D）
A． 出院流程B．注意休息C．定期复查D．加强劳动保护，遵守操作规程E．心理指导
六、慢性肾衰竭患者的护理
案例分析：患者，女性，因“反复双下肢水肿30余年，加重伴纳差、呕吐1月”入院。该患者于三十余年前无明显诱因下出现双下肢水肿，曾在外院查尿常规示尿蛋白2+，以“慢性肾炎”间断治疗，双下肢水肿反复发作。1越权“感冒”后出现纳差、进食后恶心呕吐，呕吐胃内容物。未经处理来我院诊治。近1个月来患者活动后感胸闷、无气急。尿量约1000ml/24h,尿中有泡沫，无肉眼血尿，大便正常。睡眠不佳，体重无明显减轻。既往有“高血压”10年，血压最高达180/110mmHg,目前口服硝苯地平片早、晚各2片，血压控制情况不详。体格检查：T36.5℃，,88次/分，R16次/分，BP180/100mmHg.神志清楚，发育正常，贫血貌。步入病房，自主体位。双肾无叩痛。双下肢轻度凹陷性水肿。血常规示白细胞激素10.10×109/L、红细胞计数2.88×1012/L、血红蛋白74g/L.肾功能电解质示血钙1.26mmol/L、血清尿素氮38.47mmol/L、血清肌酐816.80umol/L。双肾B超示双肾缩小。入院后明确诊断为慢性肾衰竭（CKD5期），予应用抗贫血及降压药物，并完善检查，行肾脏替代治疗。局麻下行腹腔置管术，规律腹膜透析治疗。患者近1个月来焦虑，担心治疗、预后。丈夫、子女均不在身边照顾。选择题
1、该病例中，导致患者慢性肾衰竭急性加重的因素是（E）
A． 病程长B．治疗不规律C．感冒D．纳差，呕吐E．高血压控制不良
2、对该患者进行护理评估的内容包括（ABCDE）A． 饮食B．睡眠C．大小便D．活动能力E．心理反应
3、该患者症状护理的内容有（ABCD）
A． 贫血B．高血压C．水肿D．呕吐E．低血钙抽搐
4、该患者病情观察的内容包括（AbC DE）
A.心理状况B.水肿消长C.实验室检查结果（血常规、血钙、肾功能等）D.进食情况E.尿量变化
5、慢性肾衰竭患者肾脏替代治疗的方式包括（ABD）
A．血液透析B．腹膜透析C．结肠透析D．肾移植E．药物治疗
第三篇：个案护理
一例多发伤病人术后护理个案
罗
【摘要】：于2016年1月31日收治一例车祸多发伤术后患者，患者在EICU救治期间，我科护理人员运用整体护理的方法、采用高级生命支持、营养支持等途径，对患者行特级护理，目的在于解决患者术后所出现的各类问题，促进病人更好地康复。现将护理期间，针对病人出现的护理问题及采取措施总结并加以整理后写成个案。个案借鉴了中外专家相关著作得以完善，为此表示真诚感谢。由于作者水平有限，文中不足之处望指出并加以补充。
【关键词】：多发伤、整体护理、高级生命支持、营养支持、特级护理。
【病例选择依据】：多发伤是指同一致伤因素同时或相继造成一个以上部位的严重创伤。多发伤组织、脏器损伤严重，死亡率高。多发伤的特点〔1〕：
伤情严重，病情变化快.病死率高 伤情危重。严重的低氧血症。容易漏诊和误诊。
本案例病人为车祸多发伤，入院后行急诊行胸腹部清创扩创、异物取出术、腹部探查腹壁修补成形术、小肠修补、结肠切除、结肠造瘘、膈肌修补、背部清创扩创探查：背阔肌竖脊肌成形术、胸腔闭式引流术、腹腔引流减张缝合术。
【目的与意义】：目的：总结多发伤术后通常出现的问题和采取的措施护理措施，以便今后改正和运用，同时也达到整体性认知多发伤护理程序。意义；有利于自身素质提升，有利于多发伤术后护理能力的提升，有利于看到不足并改正，发现问题并创新。
1病例介绍：
患者，张，男，20岁，因“外伤致腹部疼痛，流血并异物存留1+h”于2016年1月31日入院；
主诉：外伤致腹部疼痛，流血并异物残留1+h。
临床表现：腹痛、出血。
实验室检查：Neut% 84.10,Lymph% 7.60,Ph 7.30,pCO2 45.80。既往史：体健，否认“高血压，糖尿病、冠心病”等系统疾病史。传染病史：否认“肝炎、伤寒或副伤寒、结核”等传染病史。
药物过敏史：否认。手术外伤史：否认。
预防接种史：按时按卡接种。输血史：否认。
个人史：未婚，生长于原籍无外地、疫区长期旅居史，无烟酒2等不良嗜好无毒物、放射性物质及职业粉尘，无性病及冶游史。家族史：无与疾病相关的遗传或遗传倾向的病史及类似本病病史。
入院时查体：T36.5℃，P90次/分，R20次/分BP134/88mmHg,发育正常，急性病容，表情痛苦，神志清楚，精神稍差，查体合作全身皮肤无黄染无瘀斑、瘀点，无蜘蛛痣、肝掌，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无明显苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，口唇红润，咽部无明显充血扁桃体不大，颈软，甲状腺不大，胸廓对称，双肺呼吸音清未闻及明显干湿性啰音，心界不大心率107次/分，心律齐各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平，左下腹见一4cm锐器伤并异物残留，于左腹部季肋区偏左3cm贯通，未见活动性出血伤口周围压痛全腹无反跳痛及肌卫肠鸣音2次/分。生理反射存在，病理反射未引出。
入院诊断：腹部贯通伤并异物存留：腹腔内脏损伤？
1.1诊疗经过:患者入院后即开通绿色通道，并急诊行胸腹部清创扩创、异物取出术、腹部探查腹壁修补成形术、小肠修补、结肠切除、结肠造瘘、膈肌修补、背部清创扩创探查：背阔肌竖脊肌成形术、胸腔闭式引流术、腹腔引流减张缝合术。术后因患者病情危重，为行高级生命支持转入我EICU。
1.2目前诊断：腹部贯通伤并异物存留，胸腹联合伤：
1.2.1左肋骨开放性骨折。1.2.2左侧膈肌破裂。1.2.3小肠浆肌层裂伤。1.2.4降结肠破裂。1.2.5大网膜挫伤。
1.2.6左肾挫伤并肾周脂肪囊破裂。1.2.7背阔肌竖脊肌不完全离断。
2诊疗计划
2.1重症监护护理，持续呼吸机辅助呼吸，维持氧合，注意监测生命体征变化。
2.2抗感染：予头孢唑肟经验性抗感染治疗，完善相关病原学检查，指导抗生素使用方案。2.3血凝酶止血，泮托拉唑抑酸，生长抑素抑制消化液分泌，乌司他丁清除炎性介质。2.4补液，营养支持治疗。2.5适当镇静、镇痛。
2.6与患者家属沟通病情，告知患者目前虽已完成手术，但后期是否有迟发性内脏损伤及出血，目前暂不能明确，随时有因循环衰竭等危及生命可能，患者家属表示理解。
3护理诊断/问题 3.1低效型呼吸形态与肋骨骨折导致的疼痛，膈肌破裂有关。3.2体液不足 与损伤致胸腹部出血，胃肠减压、禁食有关。
3.3疼痛 与腹部脏器损伤、胸部组织损伤有关。
3.4有感染的危险 与术后留置各种管道，皮肤黏膜屏障破坏及机体抵抗力下降有关。3.5皮肤完整性受损 与皮肤擦伤及长期卧床，被动体位有关。3.6焦虑、恐惧 与对疾病认知缺乏及伤口范围大有关。3.7潜在并发症 术后脏器再出血。
4护理问题/目标、措施及评价
4.1低效型呼吸形态 与肋骨骨折导致的胸腹部疼痛，膈肌破裂有关目标 病人未发生呼吸困难和紫绀，动脉血气分析正常。措施4.1.1予以呼吸机辅助呼吸.4.1.2定时给患者吸痰。4.1.3予以糜蛋白酶雾化吸入。
4.1.4密切观察病人气促、发绀、呼吸困难等情况，若有异常，及时报告医师并协助处
〔2〕
。理。
评价 病人无呼吸困难和紫绀，动脉血气分析正常。
4.2体液不足 与损伤致腹部出血，胃肠减压、禁食有关。目标 病人体液平衡得到维持，生命体征平稳。
措施 4.2.1迅速建立静脉通路，遵医嘱给予患者静脉补液
4.2.2记录24小时出入量，适时采集静脉血标本作化验。4.2.3予心电监护，严密监测各项生命体征及中心静脉压。4.2.4观察病人皮肤弹性变化，评估体液丧失程度。评价 体液平衡得以维持，生命体征平稳，无脱水征象。
4.3疼痛 与腹部脏器损伤、胸部组织损伤有关。目标 患者疼痛感减轻
措施 4.3.1遵医嘱予以患者止痛药持续泵入。
4.3.2和患者建立感情，取得信任，安抚稳定患者情绪，消除病人紧张恐惧心理。4.3.3指导家属和患者沟通交流。
4.3.4满足患者对舒适的需求，帮助患者更换舒适体位。
评价 患者疼痛感减轻
4.4有感染的危险 与术后留置各种管道，皮肤黏膜屏障破坏及机体抵抗力下降有关。目标 患者未发生感染或感染得到控制
措施4.4.1严密观察早期感染征象，如高热，必要时留取标本作细菌培养。4.4.2保证引流管、尿管通畅，定期更换引流袋
4.4.3操作前后洗手，各项操作遵循无菌原则。4.4.4严格限制探视人员。
4.4.5仔细观察敷料情况有无渗血渗液，定期更换伤口敷料。评价 患者未发生感染。
4.5皮肤完整性受损 与皮肤擦伤及长期卧床，被动体位有关。目标 病人受损皮肤面积减小，未发生压疮
措施 4.5.1使用充气式床垫，协助患者每两小时翻身一次，并在受压部位放置软枕。
4.5.2各项操作动作轻柔，保持皮肤清洁干爽。4.5.3提供舒适的休息环境，保证患者充足的睡眠。
4.5.4根据患者病情营养增加营养，增强抵抗力，促进伤口愈合。评价 病人受损皮肤面积减小，未发生压疮
4.6焦虑、恐惧 与突发意外，伤情严重及突然离开家人有关〔3〕。目标 患者的焦虑和恐惧的情绪状态得到缓解。
措施4.6.1避免向病人透露病情，注意观察病人面部表情和肢体语言。
4.6.2加强与患者的沟通，鼓励和安慰病人，增强病人康复的信心。4.6.3病人愤怒情绪状态时避免训斥病人，鼓励其合理宣泄情绪，缓解压力。4.6.4安排家属短时间探视病人，向家属介绍病人病情和护理计划。评价 患者焦虑和恐惧的情绪状态得到缓解。
4.7潜在并发症 术后脏器再出血〔4〕。
目标 病人未发生术后脏器再出血或发现并及时得到处理。
措施4.7.1多取平卧位，禁止随意搬动病人，以免诱发或加重出血。
4.7.2密切观察和记录生命体征及面色、神志，末梢循环状况。
4.7.3密切观察和记录引流液的颜色和量，注意有无新鲜血持续引流出。4.7.4预防便秘，避免引起腹壁压增高，伤口破裂。
评价病人未发生术后脏器再出血。
5护理体会：
5.1患者创伤面积大，损伤部位严重，在操作过程中严格遵循无菌原则，观察敷料有无渗血渗液及时发现处理。保证引流管的引流通畅以及固定良好，定期更换引流瓶，有利于降低感染的风险。
5.2密切观察病人引流液的颜色及性状，准确记录24h出入量，监测血压，脉搏，有利于早期发现活动性出血、休克征兆并及时处理。5.3本案例病人病情危重，患者引流管数目多，伤口跨越幅度大，故翻身时要注意动作轻柔，避免牵扯到引流管。
5.4针对肠道修补术行胃肠减压者，要严格禁饮禁食。
5.5多发伤患者术后往往出现诸多心理问题，如焦虑、恐惧、急性应激障碍、认知障碍等，护理过程中及时做好患者心理危机干预，与患者沟通，都有利于患者术后康复。
5.6 除以上专科护理措施之外，由于病人生活不能自理，加之患者伤情严重，做好口腔卫生护理，头发及皮肤护理，会阴护理等，营造良好的休息环境，都可以增加患者舒适感，有利于疾病的恢复〔5〕。
【参考文献】：
[1]张波，桂莉主编.急危重症护理学[M].北京：人民卫生出版社，2012.6.76-78.[2]American College of Surgeons.Advanced Trauma Life Support,Student Course Manual.7th ed.Chicago: American College of Surgeons,2008 [3]杨艳杰主编.护理心理学[M].北京:人民卫生出版社,2013.4.227-338 [4]李乐之、路潜主编.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2013.11.297-298 [5]李小寒、尚少梅主编.基础护理学[M].北京:人民卫生出版社,2013.3.142-182
第四篇：个案护理
骨2科规培护士出科病历个案护理考核
姓名：高凡婷
简要病史：
患者郑苗钟，19天前被揽绳击伤右髋，随即出现右髋部剧烈疼痛，尚能忍受，无放射痛。可站立可行走，无四肢麻木，无大小便失禁等。未予重视，仍正常行走及活动，后感右髋疼痛不适逐渐加重，宁波第六人民医院完善骨盆平片提示有股骨颈骨折建议住院治疗，现患者为求诊治来我院急诊就诊，拟“右股骨颈骨折”入住我院。查体：T：36.4，P：94次/分，BP：160/98mmHg。
考核要求：针对此患者的股骨颈骨折术后提出护理诊断及相关因素、护理措施。
术后护理诊断/问题
1.知识缺乏：与文化程度、缺少股骨颈骨折术后的相关知识有关 2.疼痛：与手术有关
3.有感染的危险：与营养不良、切口感染等有关
4.潜在并发症：下肢静脉血栓形成：与血管壁损伤、血流状态改变、年龄、长时间卧床有关。术后护理措施： 1.知识缺乏
⑴评估患者的文化程度及自身对疾病的了解程度。
⑵以通俗易懂的语言向患者及家属介绍疾病发生、发展及愈后。⑶与病人一起讨论治疗方案及预期目标。
⑷简要介绍疾病的治疗原则和药物的作用、副作用等。2.疼痛
⑴手术后切口疼痛一般在麻醉作用消失后，疼痛逐渐加剧，术后24h最为剧烈，以手术当晚为甚。手术次日减轻，2~3天后疼痛明显缓解。根据病人耐受情况可以当天夜间口服去痛片、强痛定等即能镇痛，如果需要可用杜冷丁、吗啡类镇痛剂。⑵转移患者注意力，如听音乐、看电视。
⑶教会患者学会评估疼痛的方法，可自行诉说疼痛的程度。3.有感染的危险
⑴术前皮肤准备，术前用抗菌素，术中严格无菌操作，避免血肿形成，术后加强基础护理，做好管道护理，及时更换切口敷料，同时预防褥疮，肺部感染、尿路感染的发生。⑵保持室内空气清新，定时通风。
⑶改善患者营养状况，提高机体免疫力。⑷按医嘱规范用药。
4.潜在并发症：深静脉血栓形成
⑴术后及时指导患者患者进行踝关节屈伸运动、踝关节旋转、股四头收缩运动，预防深静脉血栓形成。
⑵术后遵医嘱皮下注射低分子肝素钙，宣教药物的作用，不良反应、注意事项等。⑶鼓励患者多饮水，每日饮水量大于1500ml，补充足够的液体。⑷避免下肢静脉穿刺，避免静脉注射对血管有刺激性的药物。⑸鼓励患者下床活动。健康教育
1.告诉病人皮牵引、骨牵引的目的是使髋关节周围组织松弛，为手术创造条件。牵引时，应注意使躯干、骨盆、患肢处于同一轴线，重量不可随意加减，不要触碰牵引针。冬季牵引肢体应注意保暖，防止湿冷。
2.告诉病人在床上自行躯体移动的方法：两臂屈曲、双肘关节支撑，健侧下肢屈曲，支撑、抬高臀背部，以便于卧床排尿、排便。
3.向病人及家属强调患肢保持外展中立位是治疗骨折的重要措施之一，以取得配合。内固定术后或全髋关节置换术后需防止患肢内收、外旋，否则，可使钉子脱出或髋关节脱位。穿钉子鞋是为了防止外旋，两腿之间放枕头是防止内收，术后2周内禁止侧卧向患侧翻身。
4.卧床治疗时间较长，应保持愉快心境，积极配合治疗护理，促进康复。
5.出院指导
由于髋关节置换术后需防止脱位、感染、假体松动、下陷等并发症，为确保疗效，延长人工关节使用年限，特作如下指导。⑴保持患肢外展中立位，防止外旋，以免脱位。
⑵饮食宜清淡易消化，多食含钙丰富的食物，防止骨质疏松，促进骨折愈合。
⑶继续功能锻炼，避免增加关节负荷的运动，如体重增加、长时间的行走和跑步等。
⑷日常生活中洗澡用淋浴而不用浴缸，如厕用坐式而不用蹲式。不要做盘腿动作，不坐矮椅或沙发，不要弯腰拾物，禁止爬坡。
⑸预防关节感染，局部出现红、肿、痛及不适，应及时复诊；在做其他手术前均应告诉医生曾接受了关节置换术，以便预防用抗生素。平时注意增强体质，防止感冒。预防关、扁桃体炎。
⑹基于人工关节经过长时间磨损会松动，必须遵医嘱定期复诊，完全康复后，每年复诊1次。
第五篇：个案护理
个案护理
肝硬化（cirrhosis of liver）是因一种或多种病因长期或反复作用于肝脏，而造成的慢性进行性弥漫性肝病。失代偿期主要为肝功能减退和门静脉高压所致的症状和体征。上消化道出血为本病最常见的并发症。由于食管-胃底静脉曲张破裂致数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%，临床表现为呕血或黑便，常伴有血容量减少，引起急性周围循环衰竭，若出血量过大、出血不止或治疗不及时可导致失血性休克而危及病人生命。
1病例简介
患者男性，69岁，47kg，身高169cm，于1年前出现乏力、消瘦、面色灰暗黝黑等症状，到中心医院就医诊断为肝硬化失代偿期，具体治疗不详。20天前出现腹胀，解柏油样便5次，量共1500ml。于2011年3月10日入住我科。患者脸色苍白，乏力，腹部膨隆，入院后血常规检查：血红蛋白78.3g/L，诊断：失代偿期肝硬化并上消化道出血。
住院期间给予立止血，半托拉唑，凝血酶，奥曲肽，头孢他啶，参麦，输型浓缩红细胞，呋塞米，人血白蛋白等治疗并予加强健康宣教。住院5天，无解柏油样和黑便情况，住院16天患者腹胀较前减轻，体重45kg，复查血常规检查血红蛋白104.8g/L。于2012年5月12日带药出院。
2护理
1上消化道出血的评估评估的主要目的是判断引起上消化道出血的相关因素和出血的量。由于肝硬化失代偿期上消化道出血各因素相互关联，在评估上需综合考虑，主要内容有患者饮食习惯及有无呕血排黑便，并观察患者意识有无改变，眼底及甲床等贫血情况，尿量是否减少等；了解肾功能情况和血生化、血常规结果及患者心理状态。
2出血期饮食护理绝对卧床休息，减少和消除外界不良刺激，消化道出血时暂禁食,观察24h,出血停止后可进温凉饮食,限制蛋白摄入,视病情可增加蛋白量。食管胃底静脉曲张者应食菜泥、肉末、软食，进食时应细嚼慢咽，咽下的食团宜小且外表光滑，切勿混入糠皮、硬屑、鱼刺、甲壳等，药物应磨成粉末，以防损伤曲张的食管胃底静脉导致出血。蛋白质是肝细胞修复和维持血浆正常水平的重要物质基础，应保证其摄入量。蛋白质来源以豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡肉、瘦猪肉为主。密切监测血氨水平，血氨升高时应限制蛋白质的摄入，选择植物蛋白，例如豆制品，因其含蛋氨酸、芳香氨基酸和产氨氨基酸较少。告知患者饮食要有规律,少量多餐,进食易消化、高营养、高维生素食物,禁食辛辣、油炸、粗糙、坚硬等刺激性食物。3病情观察及对症处理 严密观察病情,预见出血倾向,若发现患者咽部痒感、异物感、胃部饱胀不适、烧心等应考虑
有出血现象。应备好抢救物品,积极采取相应急救措施。4用药观察与护理遵医嘱给予止血药奥曲肽、垂体后叶素,建立两路静脉通道,输足液体量及新鲜血,以维持机体有效循环血量,合理使用药物，肝硬化失代偿期患者服药时要特别慎重,实践证明：一些解热镇痛药如消炎痛、保泰松可引起胃肠道黏膜糜烂、浅表溃疡而致消化道出血,一些解热药如阿司匹林直接影响患者凝血功能而致消化道出血。因此,肝硬化患者服药时必须在医生指导下服用。
5心理护理保持情绪稳定,肝硬化患者由于病情迁延不愈,经济受损,社会价值低,易产生焦虑、抑郁、悲观厌世的情绪,而这些负面情绪对机体免疫功能有抑制作用,对患者身心极为不利,这时,护士要通过各种形式了解患者的心理状态,要给予关心和体贴,疏导他们消除紧张情绪,帮助其分析发病的原因,使其认识到自己个性存在的缺陷,并协同患者消除不利因素的影响,减少焦虑和烦恼,使情绪保持乐观,增强战胜疾病的信心和勇气。
6健康教育指导病人及家属识别黑便的方法，指导病人识别与自身有关的诱发因素，如劳累、长期紧张、生活不规律：忌食粗糙、油炸、辛辣刺激性食物，禁食高蛋白食物，进餐时细嚼慢咽，咽下的食团小且光滑。指导病人按医嘱用药，勿滥用保肝药物，以免加重肝脏负担。有解黑便上腹剧痛随即急诊。
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