伤口护理个案

第一篇：伤口护理个案

1例创伤弧菌感染致右下肢皮损的护理 林根芳浙江省人民医院 【摘要】：报告1例创伤弧菌感染致右下肢皮损的个案护理。患者进食半熟海鲜后出现高热、嗜睡，右下肢皮损逐渐加重。血培养提示：创伤弧菌感染。针对右下肢感染伤口，我们给予清创、引流、换药，同时严密观察病情、遵医嘱使用抗生素、做好营养支持、心理护理、消毒隔离。结果该患者神志转清，右下肢红肿明显消退，生命体征稳定。提示：做好伤口护理和遵医嘱全身用药是保证疗效的重要环节。【关键词】：创伤弧菌；感染伤口；护理

创伤弧菌属革兰阴性菌，呈豆点状，单极端生鞭毛、无芽孢、无异染颗粒，氧化酶阳性、触酶阳性，需氧和厌氧条件下均能生长。该菌自然生长于海水中。抵抗力不强，在>52℃、NaCl<0.04%或>8%/12%胆汁及pH<3.2的环境中不生长，煮沸3min或120℃干式烘烤10min即可死亡。创伤弧菌感染的途径主要为生吃牡蛎等海鲜和经破损皮肤接触海水。慢性肝病者为易感人群[1]。创伤性弧菌感染不仅死亡率高——，卢中秋等调查发现，34例创伤弧菌感染患者中死亡16例[2]，而且会出现皮损——感染后的皮损常从下肢的足背向近心端发展，局部皮肤肿胀、片状瘀斑、水疱，甚至出现蜂窝组织炎伴恶臭及坏死性筋膜炎[3]。及时、彻底的外科切开、减张、清创是治疗坏死性筋膜炎的关键环节；选择敏感抗菌药物治疗是提高创伤弧菌脓毒症患者存活率的关键[4]。早期识别、加强病情观察、做好患肢护理是促进患者愈合的有效措施[

5、6]。我院2014年10月收治了1例创伤性弧菌感染后致右下肢皮损的患者，现将护理体会报告如下。1.临床资料

患者女，67岁，退休人员，因“发热伴突发意识不清1天”于2014年10月6日入院。患者近来有进食半熟海鲜史，1天前突发发热，体温达39.0℃，此后出现意识不清，无呕吐，无肢体抽搐及震颤。肺部CT及头颅CT提示：无明显异常。急诊血电解质提示：钾2.93mmol/L，钠139mmol/L,氯106mmol/L；血常规提示：白细胞计数1.3 ×109/L，中性粒细胞分类88.5%，血红蛋白79g/L，血小板计数21×109/L，拟“肝性脑病、败血症”收住。既往有乙肝肝硬化病史。入院查体：T39.0℃，P100次/分，R20次/分，BP114/80mmHg，嗜睡状态，对答含糊，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音可疑阳性，双下肢浮肿，四肢肌力、肌张力正常，右下肢踝部皮肤发红，皮温升高，足背动脉搏正常。遵医嘱予特治星、替考拉宁、阿德福韦联合拉米夫定、阿托莫兰、白蛋白等抗炎、抗病毒、护肝、营养支持治疗后神志转清，右下肢红肿加重，皮温升高，局部可见小水疱，张力高，疼痛评分2分。右足背凹陷性浮肿，足背动脉搏动存在。10月8日血培养及药敏提示：创伤弧菌。复查血常规提示：白细胞计数2.2 ×109/L，中性粒细胞分类72.0%，血红蛋白67g/L，血小板计数16×109/L。继续全身抗炎治疗。我们会诊时，右下肢胫前下1/3及内踝处红肿，皮温升高，局部有1cm*0.6cm水疱已结痂，触之有波动感，压之有粉红色油性液体溢出，周围皮肤广泛脱皮。疼痛评分1分。右足背轻度凹陷型浮肿，右足背动脉博动良好。我们予清创、引流、换药处理同时遵医嘱全身使用抗生素、营养支持后，现患者右下肢红肿明显消退，生命体征稳定。2护理

2.1详细询问病史，尽快知道病因，掌握预期结果。

我们处理伤口时，首先会了解患者的简要病史。根据病史，我们知道，患者有慢性乙肝、肝硬化病史，近期进食半熟海产品出现高热、意识不清，右下肢皮损。血培养提示：创伤弧菌。这与创伤弧菌感染临床诊断标准[7]相符。2.2伤口护理

伤口护理是我们的重点。据文献报道，创伤弧菌感染的病理学特点是：棘细胞松懈，水疱疱液内可见血液细胞，新生的疱顶为表皮，较大的水疱为角质层，真皮胶原凝固坏死，血管内皮坏死、脱落，血管壁可见纤维蛋白样坏死，皮下组织出血伴中性粒细胞浸润[8]。该患者右下肢胫前下1/3及内踝处红肿，皮温升高，局部有1cm*0.6cm水疱已结痂，触之有波动感，压之有粉红色油性液体溢出，周围皮肤广泛脱皮。疼痛评分1分。右足背轻度凹陷型浮肿，右足背动脉博动良好。我们先对患者的全身及局部情况进行仔细评估；再清除水疱痂皮，此时可见大量粉红色油性液体流出，深1cm，3点和12点方向探及0.5cm潜行、6点探及1.5cm潜行、9点方向探及3.5cm潜行，基底红；接着予5%碘伏消毒、生理盐水清洗干净后，腔内予爱可欣（纳米银）填塞、引流，外层纱布覆盖，每日换药。同时指导患者抬高患肢休息。4天后，右下肢胫前下部及内踝部皮肤红肿明显消退、皮温降低，伤口基底红、触碰易出血，腔内有中等量渗液，周围皮肤有脱皮、无浸渍，足背动脉博动良好。腔内改用藻酸盐银松松填塞、引流，外层纱布敷料。目前患者右下肢胫前下方可见1cm*0.6cm*1cm腔洞，12点方向探及0.5cm潜行、6点探及1cm潜行、9点方向探及3cm潜行，基底红，渗液减少，周围红肿明显消退； 2.3用药护理

除了伤口护理，我们还遵医嘱早期、足量、联合使用抗生素，准确给药；严密观察体温、血常规变化，以了解药物的疗效；同时观察患者有无腹泻及口腔黏膜变化，以防二重感染。该患者开始时使用特治星和替考拉宁联合抗炎，现已停替考拉宁，继续予特治星抗炎，无二重感染发生。2.4 营养支持

伤口的愈合离不开营养的支持。该患者有乙肝肝硬化病史，一味的高蛋白饮食，尤其是优质蛋白如肉、鱼等，可能会诱发或加重肝性脑病的发生。所以，我们指导患者选择富含植物蛋白及维生素的食物，多吃蔬菜和水果，以增强机体的抵抗力。2.5心理护理

本病起病急，病情进展快；患者及家属对该病不了解，使患者产生紧张、焦虑、恐惧的情绪变化。我们在护理上多与患者及家属沟通，及时解答患者的疑问；多给予鼓励和支持，帮助树立战胜疾病的信心。同时给患者创造安静、舒适的环境。2.6消毒隔离

创伤性弧菌可经消化道或接触而感染。所以，接触创面的敷料、一次性医疗用品和生活垃圾用双层塑料袋包扎后置于密闭容器内送出焚烧处理。换下的衣物床单等置于双层塑料袋中包扎并注明“特殊感染”后送出清洗消毒。换药器械等接触创面的物品先消毒，再清洗打包高压灭菌，避免院内交叉感染。每日用含氯消毒液拖地，做好室内空气消毒。3.小结

伤口疾患可以是全身性疾病在局部的表现。同时，伤口疾患也会影响患者全身。该患者在创伤弧菌感染早期主要表现为高热、嗜睡、右下肢轻度皮损，随着病情进展，右下肢皮损逐渐加重。所以，我们处理伤口时，不仅要评估伤口局部情况，而且要评估患者的全身情况；更要去了解伤口产生的原因。参考文献

[1]王志刚,邵平扬,吴展.创伤弧菌的微生物学特征及临床感染特点[J].中华临床感染病杂志,2008,1(5):314-317 [2]卢中秋,卢才教,洪广亮等.34例创伤弧菌脓毒症患者的流行病学特点及临床诊治[J].中华临床感染病杂志,2009,18(7):732-736 [3] Senoh M,Miyoshi S,Okamoto K,et a1.The cytotoxin-hemolysin genes of human and eel pathogenic vibrio volnificus strains: comparison of nucleotide sequences and application to the genetic grouping.Microbiol Immunol,2005,49(6):513-519.[4] 卢中秋,洪广亮.创伤弧菌脓毒症诊治进展[J].临床外科杂志,2011,19(3):159-163 [5]周建芳,施玉铭,王志刚.创伤弧菌感染患者的护理[J].解放军护理杂志,2008,25(11)[6]路杨.1例下肢创伤弧菌所致脓毒血症的护理[J].护理实践与研究,2011,08(16)[7]卢中秋,卢才教,邱俏檬等.创伤弧菌脓毒症诊疗方案（草案）[J].中国危重病急救医学,2008,20(1):4-6 [8]俞芬娟.11例创伤弧菌致多形性皮肤疱疹的临床分析[J].中国医师杂志,2012,14(1):69-70

第二篇：伤口护理总结

前段时间聆听了白老师的讲课，对伤口的管理与进展有了很多新的认识，学到了很多新知识，自己的工作水平也得到了一定的提高。现将伤口管理与进展进行了总结。

伤口愈合理论

干性愈合理论。该理论认为，伤口愈合需干燥环境，有大气氧的参与可以促进伤口愈合，因而透气的敷料才能使伤口获得足够氧气，以供细胞生长的各种生化反应所需。20世纪60年代以前人们在干性愈合理论的指导下进行伤口护理。其缺点是伤口愈合环境差，结痂造成伤口疼痛，更换敷料时损伤创面，愈合速度慢，不能隔绝细菌的侵入，易造成痂下脓肿。

湿性愈合理论。Odland首先发现有水疱完整的创面比水疱破裂的创面愈合速度快。Winter的动物实验证实，湿性环境的伤口愈合速度比干性愈合快1倍；皮肤表皮的水疱如果不予刺破而保持完整时，将避免结痂的形成，且能促进上皮表层细胞的移行，从而利于伤口的愈合。Hinman等的人体试验显示，密封湿润伤口使表皮再生速度提高约40%。Knighton等首次发现伤口的含氧量与血管增生的关系，无大气氧存在下的血管增生速度为大气氧存在时的6倍，新血管的增生随伤口大气氧含量的降低而增加。因此伤口必须呼吸的观念是不正确的。原因之一为伤口愈合所需的氧分子来源于血液中血红蛋白所携带的氧分子而并非来自大气；之二为人类并非两栖动物，其表皮伤口无法具有肺泡般的换气作用，无法从大气中获得氧气。

湿性愈合基本原理为，湿润环境可加快表皮细胞迁移速度，无结痂形成，避免表皮细胞绕经痂皮下迁移而延长愈合时间，从而促进伤口愈合；湿润和低氧环境能维持创缘到创面中央正常的电势梯度，刺激毛细血管的生成，促进成纤维细胞和内皮细胞的生长，促进角质细胞的增殖，还促使更多的生长因子受体与生长因子结合，从而促进创面愈合，密闭环境能有效保证伤口渗液不粘连创面，避免新生肉芽组织再次机械性损伤，减轻疼痛；保留在创面中的渗液释放并激活多种酶和酶的活化因子，促进坏死组织与纤维蛋白的溶解；渗液能有效地维持细胞的存活，促进多种生长因子的释放，刺激细胞增殖，并且可能参与生长因子的传递和旁分泌过程；密闭状态下的微酸环境，能直接抑制细菌生长，并有利于白细胞繁殖及发挥功能，同时防止细菌透过，预防和控制感染。

伤口的观察

对伤口的观察是非常重要的，首先是颜色，红色伤口提示处于炎症阶段或增生阶段，有暗红“浅红”深红的变化。黄色伤口提示坏死组织存在和可以产生伤口渗液，最常在慢性伤口中看到。黑色伤口提示伤口内有缺乏血流的坏死组织，伴有软或硬的结痂，有棕色、灰色、黑色的变化。黑色坏死组织，表面干燥，皮革样坚韧的结痂。

其次是对伤口特征的观察，伤口的特征包括：伤口类型、伤口位置、伤口床外观、渗液（量、浓度、气味）、伤口周围皮肤、感染和疼痛。伤口的位置：作为伤口的评估成分，伤口的位置可暗示潜在的问题，不同部位要考虑不同的护理。伤口的外观：肉芽生长、黄色腐肉、黑色坏死、上皮增生、感染。伤口渗液：浆液性为清澈、橙黄色；血性浆液为浅红色；血水为含轻微出血的液体；脓性液为黄色、绿色、黄褐色，黏稠或稀薄混浊。

还有就是对伤口感染的观察。局部症状：红、肿、热、痛，肉芽易破碎、流血、渗液增多、气味恶臭，周围皮肤可有湿疹。全身症状：发热，实验室检查白细胞大于100000/mL。细菌培养：分清感染的细菌，选择合适的抗菌素。疼痛：提示感染、创伤、异物或血管问题，明确问题对症处理。

伤口护理的四大原则

预防感染——保持伤口清洁，换药时须执行无菌技术；清洗方法——由伤口内侧抹到外侧，敷料湿透或受污染时要更换；减少伤害——避免伤口受压或包扎过紧，造成血液循环障碍并正确使用合适防敏感敷料；促进痊愈——营养均衡的饮食。

伤口的护理

传统伤口护理主要是传统敷料的应用。传统敷料包括纱布、棉垫、绷带等基本材料，具有保护创面、吸收渗液，原料来源广泛、制作简单和价格便宜的优点，传统湿敷包扎换药基本符合湿性愈合理论，经临床观察取得有效的治疗效果，所以目前仍有广阔的医疗市场和相当高的临床使用率。

伤口的清洁和消毒。首先是伤口周围皮肤消毒。一般以2%碘酊棉球从内向外消毒2次，用75%乙醇棉球脱碘，或用0.5%~1.0%碘伏棉球涂擦伤口2次以消毒。其次是伤口清洗消毒。常规用3%过氧化氢溶液、生理盐水、0.5%碘伏消毒液依次彻底清洗消毒伤口，如果是腐臭脓液较多的伤口，也可用甲硝唑溶液进行最后消毒。有肉芽组织的伤口经过首次的常规清创后，勿再用过氧化氢溶液擦洗，以免烧灼、破坏肉芽组织和表皮细胞。清洗创面时动作轻柔，勿用力来回涂擦。

根据伤口的状况和不同愈合阶段选择适当的新型敷料。○1缝合伤口。选择透明薄膜类敷料粘贴，以便观察、保护及促进伤口愈合，5~7d换药1次；○2黑痂、坏死组织较多的伤口。选择水凝胶类敷料如清创胶、水解胶，外用透明薄膜类敷料覆盖，以溶解坏死组织促进肉芽组织生长，1~2d换药1次；3急性感染、○渗液较多的伤口。可先用抗生素溶液冲洗伤口，后用银离子敷料外加泡沫类敷料，以控制感染、吸收渗液，促进伤口愈合，2~3d换药1次；○4肉芽组织新鲜、渗液较少的伤口。选择脂质水胶或水胶体敷料如安普贴等与透明贴并用，以保护创面，维持伤口湿润，促进创面愈合，5~6d换药1次；○5慢性感染的伤口。如慢性溃疡、糖尿病足、多发感染、压疮等，选择藻酸盐敷料或水凝胶作空腔填塞敷料，覆盖水胶体敷料或透明薄膜类敷料，以溶解坏死组织，吸收渗液，促进肉芽组织及表皮细胞的生长，3~4d换药1次；○6其他。烧伤创面选择银离子类(纳米银)敷料；肉芽水肿、出血选择藻酸盐类敷料；腐臭伤口选择含碳敷料等。新型敷料种类繁多，但直到目前还没有任何一种敷料具备所有理想特点和适用于伤口创面的各个阶段，也没有任何方法或敷料适合所有的伤口。因此，使用新型敷料时，应严格遵循各类敷料的适应证，结合患者的个体情况、伤口类型、伤口进展阶段、皮肤状况，综合评估伤口，才能适应不同条件下创面的治疗需要，同时, 严格无菌操作，加强营养，积极进行全身治疗，才能取得满意的治疗效果。

第三篇：个案护理

一例多发伤病人术后护理个案

罗

【摘要】：于2016年1月31日收治一例车祸多发伤术后患者，患者在EICU救治期间，我科护理人员运用整体护理的方法、采用高级生命支持、营养支持等途径，对患者行特级护理，目的在于解决患者术后所出现的各类问题，促进病人更好地康复。现将护理期间，针对病人出现的护理问题及采取措施总结并加以整理后写成个案。个案借鉴了中外专家相关著作得以完善，为此表示真诚感谢。由于作者水平有限，文中不足之处望指出并加以补充。

【关键词】：多发伤、整体护理、高级生命支持、营养支持、特级护理。

【病例选择依据】：多发伤是指同一致伤因素同时或相继造成一个以上部位的严重创伤。多发伤组织、脏器损伤严重，死亡率高。多发伤的特点〔1〕：

伤情严重，病情变化快.病死率高 伤情危重。严重的低氧血症。容易漏诊和误诊。

本案例病人为车祸多发伤，入院后行急诊行胸腹部清创扩创、异物取出术、腹部探查腹壁修补成形术、小肠修补、结肠切除、结肠造瘘、膈肌修补、背部清创扩创探查：背阔肌竖脊肌成形术、胸腔闭式引流术、腹腔引流减张缝合术。

【目的与意义】：目的：总结多发伤术后通常出现的问题和采取的措施护理措施，以便今后改正和运用，同时也达到整体性认知多发伤护理程序。意义；有利于自身素质提升，有利于多发伤术后护理能力的提升，有利于看到不足并改正，发现问题并创新。

1病例介绍：

患者，张，男，20岁，因“外伤致腹部疼痛，流血并异物存留1+h”于2016年1月31日入院；

主诉：外伤致腹部疼痛，流血并异物残留1+h。

临床表现：腹痛、出血。

实验室检查：Neut% 84.10,Lymph% 7.60,Ph 7.30,pCO2 45.80。既往史：体健，否认“高血压，糖尿病、冠心病”等系统疾病史。传染病史：否认“肝炎、伤寒或副伤寒、结核”等传染病史。

药物过敏史：否认。手术外伤史：否认。

预防接种史：按时按卡接种。输血史：否认。

个人史：未婚，生长于原籍无外地、疫区长期旅居史，无烟酒2等不良嗜好无毒物、放射性物质及职业粉尘，无性病及冶游史。家族史：无与疾病相关的遗传或遗传倾向的病史及类似本病病史。

入院时查体：T36.5℃，P90次/分，R20次/分BP134/88mmHg,发育正常，急性病容，表情痛苦，神志清楚，精神稍差，查体合作全身皮肤无黄染无瘀斑、瘀点，无蜘蛛痣、肝掌，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无明显苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，口唇红润，咽部无明显充血扁桃体不大，颈软，甲状腺不大，胸廓对称，双肺呼吸音清未闻及明显干湿性啰音，心界不大心率107次/分，心律齐各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平，左下腹见一4cm锐器伤并异物残留，于左腹部季肋区偏左3cm贯通，未见活动性出血伤口周围压痛全腹无反跳痛及肌卫肠鸣音2次/分。生理反射存在，病理反射未引出。

入院诊断：腹部贯通伤并异物存留：腹腔内脏损伤？

1.1诊疗经过:患者入院后即开通绿色通道，并急诊行胸腹部清创扩创、异物取出术、腹部探查腹壁修补成形术、小肠修补、结肠切除、结肠造瘘、膈肌修补、背部清创扩创探查：背阔肌竖脊肌成形术、胸腔闭式引流术、腹腔引流减张缝合术。术后因患者病情危重，为行高级生命支持转入我EICU。

1.2目前诊断：腹部贯通伤并异物存留，胸腹联合伤：

1.2.1左肋骨开放性骨折。1.2.2左侧膈肌破裂。1.2.3小肠浆肌层裂伤。1.2.4降结肠破裂。1.2.5大网膜挫伤。

1.2.6左肾挫伤并肾周脂肪囊破裂。1.2.7背阔肌竖脊肌不完全离断。

2诊疗计划

2.1重症监护护理，持续呼吸机辅助呼吸，维持氧合，注意监测生命体征变化。

2.2抗感染：予头孢唑肟经验性抗感染治疗，完善相关病原学检查，指导抗生素使用方案。2.3血凝酶止血，泮托拉唑抑酸，生长抑素抑制消化液分泌，乌司他丁清除炎性介质。2.4补液，营养支持治疗。2.5适当镇静、镇痛。

2.6与患者家属沟通病情，告知患者目前虽已完成手术，但后期是否有迟发性内脏损伤及出血，目前暂不能明确，随时有因循环衰竭等危及生命可能，患者家属表示理解。

3护理诊断/问题 3.1低效型呼吸形态与肋骨骨折导致的疼痛，膈肌破裂有关。3.2体液不足 与损伤致胸腹部出血，胃肠减压、禁食有关。

3.3疼痛 与腹部脏器损伤、胸部组织损伤有关。

3.4有感染的危险 与术后留置各种管道，皮肤黏膜屏障破坏及机体抵抗力下降有关。3.5皮肤完整性受损 与皮肤擦伤及长期卧床，被动体位有关。3.6焦虑、恐惧 与对疾病认知缺乏及伤口范围大有关。3.7潜在并发症 术后脏器再出血。

4护理问题/目标、措施及评价

4.1低效型呼吸形态 与肋骨骨折导致的胸腹部疼痛，膈肌破裂有关目标 病人未发生呼吸困难和紫绀，动脉血气分析正常。措施4.1.1予以呼吸机辅助呼吸.4.1.2定时给患者吸痰。4.1.3予以糜蛋白酶雾化吸入。

4.1.4密切观察病人气促、发绀、呼吸困难等情况，若有异常，及时报告医师并协助处

〔2〕

。理。

评价 病人无呼吸困难和紫绀，动脉血气分析正常。

4.2体液不足 与损伤致腹部出血，胃肠减压、禁食有关。目标 病人体液平衡得到维持，生命体征平稳。

措施 4.2.1迅速建立静脉通路，遵医嘱给予患者静脉补液

4.2.2记录24小时出入量，适时采集静脉血标本作化验。4.2.3予心电监护，严密监测各项生命体征及中心静脉压。4.2.4观察病人皮肤弹性变化，评估体液丧失程度。评价 体液平衡得以维持，生命体征平稳，无脱水征象。

4.3疼痛 与腹部脏器损伤、胸部组织损伤有关。目标 患者疼痛感减轻

措施 4.3.1遵医嘱予以患者止痛药持续泵入。

4.3.2和患者建立感情，取得信任，安抚稳定患者情绪，消除病人紧张恐惧心理。4.3.3指导家属和患者沟通交流。

4.3.4满足患者对舒适的需求，帮助患者更换舒适体位。

评价 患者疼痛感减轻

4.4有感染的危险 与术后留置各种管道，皮肤黏膜屏障破坏及机体抵抗力下降有关。目标 患者未发生感染或感染得到控制

措施4.4.1严密观察早期感染征象，如高热，必要时留取标本作细菌培养。4.4.2保证引流管、尿管通畅，定期更换引流袋

4.4.3操作前后洗手，各项操作遵循无菌原则。4.4.4严格限制探视人员。

4.4.5仔细观察敷料情况有无渗血渗液，定期更换伤口敷料。评价 患者未发生感染。

4.5皮肤完整性受损 与皮肤擦伤及长期卧床，被动体位有关。目标 病人受损皮肤面积减小，未发生压疮

措施 4.5.1使用充气式床垫，协助患者每两小时翻身一次，并在受压部位放置软枕。

4.5.2各项操作动作轻柔，保持皮肤清洁干爽。4.5.3提供舒适的休息环境，保证患者充足的睡眠。

4.5.4根据患者病情营养增加营养，增强抵抗力，促进伤口愈合。评价 病人受损皮肤面积减小，未发生压疮

4.6焦虑、恐惧 与突发意外，伤情严重及突然离开家人有关〔3〕。目标 患者的焦虑和恐惧的情绪状态得到缓解。

措施4.6.1避免向病人透露病情，注意观察病人面部表情和肢体语言。

4.6.2加强与患者的沟通，鼓励和安慰病人，增强病人康复的信心。4.6.3病人愤怒情绪状态时避免训斥病人，鼓励其合理宣泄情绪，缓解压力。4.6.4安排家属短时间探视病人，向家属介绍病人病情和护理计划。评价 患者焦虑和恐惧的情绪状态得到缓解。

4.7潜在并发症 术后脏器再出血〔4〕。

目标 病人未发生术后脏器再出血或发现并及时得到处理。

措施4.7.1多取平卧位，禁止随意搬动病人，以免诱发或加重出血。

4.7.2密切观察和记录生命体征及面色、神志，末梢循环状况。

4.7.3密切观察和记录引流液的颜色和量，注意有无新鲜血持续引流出。4.7.4预防便秘，避免引起腹壁压增高，伤口破裂。

评价病人未发生术后脏器再出血。

5护理体会：

5.1患者创伤面积大，损伤部位严重，在操作过程中严格遵循无菌原则，观察敷料有无渗血渗液及时发现处理。保证引流管的引流通畅以及固定良好，定期更换引流瓶，有利于降低感染的风险。

5.2密切观察病人引流液的颜色及性状，准确记录24h出入量，监测血压，脉搏，有利于早期发现活动性出血、休克征兆并及时处理。5.3本案例病人病情危重，患者引流管数目多，伤口跨越幅度大，故翻身时要注意动作轻柔，避免牵扯到引流管。

5.4针对肠道修补术行胃肠减压者，要严格禁饮禁食。

5.5多发伤患者术后往往出现诸多心理问题，如焦虑、恐惧、急性应激障碍、认知障碍等，护理过程中及时做好患者心理危机干预，与患者沟通，都有利于患者术后康复。

5.6 除以上专科护理措施之外，由于病人生活不能自理，加之患者伤情严重，做好口腔卫生护理，头发及皮肤护理，会阴护理等，营造良好的休息环境，都可以增加患者舒适感，有利于疾病的恢复〔5〕。

【参考文献】：

[1]张波，桂莉主编.急危重症护理学[M].北京：人民卫生出版社，2012.6.76-78.[2]American College of Surgeons.Advanced Trauma Life Support,Student Course Manual.7th ed.Chicago: American College of Surgeons,2008 [3]杨艳杰主编.护理心理学[M].北京:人民卫生出版社,2013.4.227-338 [4]李乐之、路潜主编.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2013.11.297-298 [5]李小寒、尚少梅主编.基础护理学[M].北京:人民卫生出版社,2013.3.142-182

第四篇：个案护理

骨2科规培护士出科病历个案护理考核

姓名：高凡婷

简要病史：

患者郑苗钟，19天前被揽绳击伤右髋，随即出现右髋部剧烈疼痛，尚能忍受，无放射痛。可站立可行走，无四肢麻木，无大小便失禁等。未予重视，仍正常行走及活动，后感右髋疼痛不适逐渐加重，宁波第六人民医院完善骨盆平片提示有股骨颈骨折建议住院治疗，现患者为求诊治来我院急诊就诊，拟“右股骨颈骨折”入住我院。查体：T：36.4，P：94次/分，BP：160/98mmHg。

考核要求：针对此患者的股骨颈骨折术后提出护理诊断及相关因素、护理措施。

术后护理诊断/问题

1.知识缺乏：与文化程度、缺少股骨颈骨折术后的相关知识有关 2.疼痛：与手术有关

3.有感染的危险：与营养不良、切口感染等有关

4.潜在并发症：下肢静脉血栓形成：与血管壁损伤、血流状态改变、年龄、长时间卧床有关。术后护理措施： 1.知识缺乏

⑴评估患者的文化程度及自身对疾病的了解程度。

⑵以通俗易懂的语言向患者及家属介绍疾病发生、发展及愈后。⑶与病人一起讨论治疗方案及预期目标。

⑷简要介绍疾病的治疗原则和药物的作用、副作用等。2.疼痛

⑴手术后切口疼痛一般在麻醉作用消失后，疼痛逐渐加剧，术后24h最为剧烈，以手术当晚为甚。手术次日减轻，2~3天后疼痛明显缓解。根据病人耐受情况可以当天夜间口服去痛片、强痛定等即能镇痛，如果需要可用杜冷丁、吗啡类镇痛剂。⑵转移患者注意力，如听音乐、看电视。

⑶教会患者学会评估疼痛的方法，可自行诉说疼痛的程度。3.有感染的危险

⑴术前皮肤准备，术前用抗菌素，术中严格无菌操作，避免血肿形成，术后加强基础护理，做好管道护理，及时更换切口敷料，同时预防褥疮，肺部感染、尿路感染的发生。⑵保持室内空气清新，定时通风。

⑶改善患者营养状况，提高机体免疫力。⑷按医嘱规范用药。

4.潜在并发症：深静脉血栓形成

⑴术后及时指导患者患者进行踝关节屈伸运动、踝关节旋转、股四头收缩运动，预防深静脉血栓形成。

⑵术后遵医嘱皮下注射低分子肝素钙，宣教药物的作用，不良反应、注意事项等。⑶鼓励患者多饮水，每日饮水量大于1500ml，补充足够的液体。⑷避免下肢静脉穿刺，避免静脉注射对血管有刺激性的药物。⑸鼓励患者下床活动。健康教育

1.告诉病人皮牵引、骨牵引的目的是使髋关节周围组织松弛，为手术创造条件。牵引时，应注意使躯干、骨盆、患肢处于同一轴线，重量不可随意加减，不要触碰牵引针。冬季牵引肢体应注意保暖，防止湿冷。

2.告诉病人在床上自行躯体移动的方法：两臂屈曲、双肘关节支撑，健侧下肢屈曲，支撑、抬高臀背部，以便于卧床排尿、排便。

3.向病人及家属强调患肢保持外展中立位是治疗骨折的重要措施之一，以取得配合。内固定术后或全髋关节置换术后需防止患肢内收、外旋，否则，可使钉子脱出或髋关节脱位。穿钉子鞋是为了防止外旋，两腿之间放枕头是防止内收，术后2周内禁止侧卧向患侧翻身。

4.卧床治疗时间较长，应保持愉快心境，积极配合治疗护理，促进康复。

5.出院指导

由于髋关节置换术后需防止脱位、感染、假体松动、下陷等并发症，为确保疗效，延长人工关节使用年限，特作如下指导。⑴保持患肢外展中立位，防止外旋，以免脱位。

⑵饮食宜清淡易消化，多食含钙丰富的食物，防止骨质疏松，促进骨折愈合。

⑶继续功能锻炼，避免增加关节负荷的运动，如体重增加、长时间的行走和跑步等。

⑷日常生活中洗澡用淋浴而不用浴缸，如厕用坐式而不用蹲式。不要做盘腿动作，不坐矮椅或沙发，不要弯腰拾物，禁止爬坡。

⑸预防关节感染，局部出现红、肿、痛及不适，应及时复诊；在做其他手术前均应告诉医生曾接受了关节置换术，以便预防用抗生素。平时注意增强体质，防止感冒。预防关、扁桃体炎。

⑹基于人工关节经过长时间磨损会松动，必须遵医嘱定期复诊，完全康复后，每年复诊1次。

第五篇：个案护理

个案护理

肝硬化（cirrhosis of liver）是因一种或多种病因长期或反复作用于肝脏，而造成的慢性进行性弥漫性肝病。失代偿期主要为肝功能减退和门静脉高压所致的症状和体征。上消化道出血为本病最常见的并发症。由于食管-胃底静脉曲张破裂致数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%，临床表现为呕血或黑便，常伴有血容量减少，引起急性周围循环衰竭，若出血量过大、出血不止或治疗不及时可导致失血性休克而危及病人生命。

1病例简介

患者男性，69岁，47kg，身高169cm，于1年前出现乏力、消瘦、面色灰暗黝黑等症状，到中心医院就医诊断为肝硬化失代偿期，具体治疗不详。20天前出现腹胀，解柏油样便5次，量共1500ml。于2011年3月10日入住我科。患者脸色苍白，乏力，腹部膨隆，入院后血常规检查：血红蛋白78.3g/L，诊断：失代偿期肝硬化并上消化道出血。

住院期间给予立止血，半托拉唑，凝血酶，奥曲肽，头孢他啶，参麦，输型浓缩红细胞，呋塞米，人血白蛋白等治疗并予加强健康宣教。住院5天，无解柏油样和黑便情况，住院16天患者腹胀较前减轻，体重45kg，复查血常规检查血红蛋白104.8g/L。于2012年5月12日带药出院。

2护理

1上消化道出血的评估评估的主要目的是判断引起上消化道出血的相关因素和出血的量。由于肝硬化失代偿期上消化道出血各因素相互关联，在评估上需综合考虑，主要内容有患者饮食习惯及有无呕血排黑便，并观察患者意识有无改变，眼底及甲床等贫血情况，尿量是否减少等；了解肾功能情况和血生化、血常规结果及患者心理状态。

2出血期饮食护理绝对卧床休息，减少和消除外界不良刺激，消化道出血时暂禁食,观察24h,出血停止后可进温凉饮食,限制蛋白摄入,视病情可增加蛋白量。食管胃底静脉曲张者应食菜泥、肉末、软食，进食时应细嚼慢咽，咽下的食团宜小且外表光滑，切勿混入糠皮、硬屑、鱼刺、甲壳等，药物应磨成粉末，以防损伤曲张的食管胃底静脉导致出血。蛋白质是肝细胞修复和维持血浆正常水平的重要物质基础，应保证其摄入量。蛋白质来源以豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡肉、瘦猪肉为主。密切监测血氨水平，血氨升高时应限制蛋白质的摄入，选择植物蛋白，例如豆制品，因其含蛋氨酸、芳香氨基酸和产氨氨基酸较少。告知患者饮食要有规律,少量多餐,进食易消化、高营养、高维生素食物,禁食辛辣、油炸、粗糙、坚硬等刺激性食物。3病情观察及对症处理 严密观察病情,预见出血倾向,若发现患者咽部痒感、异物感、胃部饱胀不适、烧心等应考虑

有出血现象。应备好抢救物品,积极采取相应急救措施。4用药观察与护理遵医嘱给予止血药奥曲肽、垂体后叶素,建立两路静脉通道,输足液体量及新鲜血,以维持机体有效循环血量,合理使用药物，肝硬化失代偿期患者服药时要特别慎重,实践证明：一些解热镇痛药如消炎痛、保泰松可引起胃肠道黏膜糜烂、浅表溃疡而致消化道出血,一些解热药如阿司匹林直接影响患者凝血功能而致消化道出血。因此,肝硬化患者服药时必须在医生指导下服用。

5心理护理保持情绪稳定,肝硬化患者由于病情迁延不愈,经济受损,社会价值低,易产生焦虑、抑郁、悲观厌世的情绪,而这些负面情绪对机体免疫功能有抑制作用,对患者身心极为不利,这时,护士要通过各种形式了解患者的心理状态,要给予关心和体贴,疏导他们消除紧张情绪,帮助其分析发病的原因,使其认识到自己个性存在的缺陷,并协同患者消除不利因素的影响,减少焦虑和烦恼,使情绪保持乐观,增强战胜疾病的信心和勇气。

6健康教育指导病人及家属识别黑便的方法，指导病人识别与自身有关的诱发因素，如劳累、长期紧张、生活不规律：忌食粗糙、油炸、辛辣刺激性食物，禁食高蛋白食物，进餐时细嚼慢咽，咽下的食团小且光滑。指导病人按医嘱用药，勿滥用保肝药物，以免加重肝脏负担。有解黑便上腹剧痛随即急诊。