胸外科诊疗指南 技术操作规范

第一篇：胸外科诊疗指南 技术操作规范

胸外科诊疗指南

技术操作规范

目

录

第一章

贲门失驰缓症 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章 食管癌 肋骨骨折 肺大疱 肺 癌 气

胸 血

胸

技术操作规范—胸腔闭式引流术

第一章

贲门失驰缓症

贲门失驰缓症指食管约肌肉松弛障碍，导致食管功能性梗阻，临床上出现吞咽困难、反食、胸部不适或胸痛，严重时可有体重减轻。其病因尚不清楚，已提出的可能病因有病毒感染，副交感神经系统发育不全，基因遗传因素。精神刺激引起皮质精神障碍等。【诊断】

1、主要症状是间段性吞咽不畅、反食、胸痛。吞咽困难时轻时重，轻时可以连续进餐，但可有胸骨后食物停滞或受阻感以及进食餐时间延长。病程中吞咽困难不呈进行性发展。随病程食管逐渐扩大，极度扩大的食管如胃一样，常存留大量食物及黏液。严重食物潴留常合并食管炎。少数患者长期贲门失迟缓症可继发食管癌。

2、多数患者合并反食，为未消化的食物，可发生在进食过程中或进食后不久。同时夜间反流。常含有不少黏液。严重反食体重可明显下降，甚至出现明显不良。

3、约1/2的患者有胸痛，发生的原因由于食物通过障碍，引起食管扩张，食管下端括约肌压力明显增高，以及食管体部出现高幅度的同步收缩。

4、患者还可以出现呼吸道症状，尤其是有夜间反流的患者，长伴有咳嗽、咳痰、气促及睡时有鼾声。久病有经验的患者，往往在睡觉前利用改变体位，引流食管内容物，或大量饮水以利用食管内容物进入胃内。

5、贲门失驰症患者可并发食管炎、食管癌。

6、严重扩张时胸部X线像长显示纵隔增宽，并有气液平面。食管钡餐造影检查，吞咽时钡剂顺利进入食管，上段有蠕动收缩，卧位时钡剂不再被推进。立位时钡剂充盈食管，食管体部和远端明显扩张，呈鸟嘴样，严重者呈乙状样弯曲，但食管内光滑。仔细检查，LES区不随吞咽出现松弛，呈间端开放，少量钡剂可流入胃腔，有时钡剂完全停留在LES之上，长时间不能进入胃内。

7、纤维内镜下食管体部扩张，或弯曲变形，其内可见存留未消化的食物和液体，无张力。LES区持续关闭，推送镜子时虽有阻力，但不难进入胃里。

8、食管测验最重要的发现是吞咽后LES松弛障碍，常伴有LESP升高，高于胃压。食管排空检查发现核素通过食管时间立位时平均为7秒，小于15秒。另外还可进行食管钡伎排空指数测定。【治疗】

1、一般治疗包括注意饮食成分，进食速度，调整情绪。

2、药物治疗有硝酸甘油、硝酸异山梨脂（消心痛），钙通道阻泄剂如硝苯地平（心痛定）等。

3、食管扩张：常用的扩张方法有气囊、水囊和各种探条扩张器，也可在内镜下对LES区黏膜层进行纵行电烧。

4、药物治疗或扩张治疗效果不满意，症状仍明显，无手术禁忌，可考虑手术治疗施行食管下段贲门肌层切开术。

5、手术注意事项：食管下端或贲门肌层切开至少8～10cm长度，保证黏膜完整和膨出，如有黏膜损伤应立即缝合。勿损伤膈裂孔，以免术后发生食管反流。

第二章

食管癌

【诊断】

一、临床表现

1、早期症状多不明显，咽下食物时偶尔有停滞、梗噎或异物感，胸骨后闷胀或疼痛。

2、中晚期可出现进行性吞咽困难、呛咳、声音嘶哑及恶液质。

二、辅助检查

1、食管吞钡造影

①早期表现：局限性食管黏膜皱襞增粗、中断、小的充盈缺损及浅在龛影。②中晚期表现：不规则的充盈缺损或龛影，病变段食管僵硬、成角及食管轴移位。

2、细胞学检查：食管拉网采集细胞检查，常用于本病普查，对早期诊断有意义，阳性率可达90%以上。

3、内镜检查：食管纤维内镜可直接观察病变形态和病变部位；采取组织行病理检查；通过黏膜染色发现早期病变。

4、超声内镜尚可判断肿瘤侵犯深度，周围组织及结构有无受累，以及局部淋巴结转移情况。

5、放射性核素检查：利用某些亲肿瘤的核素，多早期食管癌病变有帮助。

6、CT检查：显示食管癌向腔外扩展的范围及淋巴结转移情况。

三、鉴别诊断

1、反流性食管癌。

2、贲门失驰症。

3、食管静脉曲张。

4、食管瘢痕现在。

5、食管良性肿瘤。

6、食管憩室。【治疗】

一、治疗原则

以手术为主的综合性治疗。

二、非手术治疗

1、放射治疗。

2、化学治疗。

3、免役治疗。

4、中医中药治疗。

三、手术治疗

（一）手术指征

1、全身情况好，各脏器功能能耐受手术。

2、无远处转移。

3、局部病变估计有可能切除。

4、无顽固胸背疼痛。

5、无声嘶

（二）术式选择

1、内镜切除：适用于食管原位癌黏膜切除。

2、非开胸食管癌切除术：

（1）食管内翻拔脱术：主要适用于下咽及颈段食管癌。（2）食管钝性分离切除术：用于胸内各段食管癌。

（3）颈胸骨部分劈开切口：用于主动脉弓以上的上胸段食管癌。

3、开胸手术主要有：

（1）左胸后外侧切口：适用于中、下段食管癌。（2）右胸前外侧切口：适用于中、上段食管癌。

（3）左胸、颈部二切口：适用于中、上段史管癌，病变左侵。（4）右胸、上腹、颈三切口：适用于中段以上食管癌，病变右侵。

4、姑息性手术（1）胃或空肠造口术。（2）食管腔内置管术。（3）食管分流术。

（三）术前准备

1、血、尿、粪常规。

2、肝肾功电解质、血糖、输血前检查、凝血四项。

3、心电图。

4、血气、肺功能（必要时）。

5、术前留置胃管，食管冲洗。

6、头、胸、上腹部CT.7、全身骨扫描。

第三章

肋骨骨折

暴力作用于肋骨，可使肋骨向内弯曲，前后挤压暴力使肋骨腋段向外弯曲折断。【诊断】 一．临床表现

1．有胸部外伤史。

2．胸痛，在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧，呼吸困难，合并皮下气肿、咯血、气胸、或血气胸者呼吸困难加重。

3．呼吸和循环功能障碍；连枷胸影响肺通气和循环，导致体内缺氧和二氧化碳滞留，严重时可发生呼吸和循环衰竭。

4．胸廓畸形，胸壁塌陷，胸部挤压疼痛加重。皮下捻发音，骨摩擦音。

5．胸壁反常呼吸运动，连枷胸，气管移位（合并血、气胸）。二．辅助检查

1．胸部X线片可显示肋骨骨折断裂线和断端错位，但前胸肋软骨骨折并不显示X线征象。

2．胸部CT三位重建可显示任何部位的骨折，明确诊断。

【治疗】

一．治疗原则

镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防止并发症。

二．非手术治疗

1.闭合性单处肋骨骨折：镇痛，固定胸廓和防止肺部并发症。

2.闭合性多根多处肋骨骨折：保持呼吸道通畅、止痛、包扎固定（适用于浮动胸壁范围较小、反常呼吸较轻者）。鼓励病人咳嗽排痰，早期下床活动，减少呼吸系统的并发症。三．手术治疗

（一）手术指征

1.闭合性多根多处肋骨骨折。

2.开放性肋骨骨折。

（二）术式选择 1.闭合性多根多处肋骨骨折：外固定牵引、机械通气，手术复位内固定。

2.开放性肋骨骨折：伤口彻底清创，手术复位固定。

（三）术前准备

1.血、尿、粪常规。

2.肝肾功电解质、血糖、输血前检查、凝血四项。

3.心电图。

4.血气、肺功能（必要时）。

第四章 肺大疱

肺大疱亦称大疱性肺气肿。肺大疱是指位于脏层胸膜下或肺实质内的直径>1cm的充气空腔，常单个或多个。根据病理分三型：Ⅰ型：狭颈肺大疱；Ⅱ型：宽基底部表浅肺大疱；Ⅲ型：宽基底部深部肺大疱。【诊断】

一、临床表现、1、单发较小的肺大疱，可无任何症状。

2、如体积较大或多发的肺大疱，压迫肺组织较明显，可引起气促、胸闷、甚至呼吸困难。、3.当突然出现胸痛、咳嗽、胸闷、呼吸困难加重甚至发绀和休克等，伴有患侧叩诊呈鼓音，呼吸音减弱，气管可向对侧移位，多半为肺大疱破裂成为自发性气胸。

二、辅助检查

X线/CT可见肺部有单个或多个大小不等的薄壁透明空腔，内无肺纹理，或有细条索状影，巨大的肺大疱可占据一个肺叶或整个胸腔，甚至将纵隔推向对侧。

三、鉴别诊断

1、肺囊肿。

2、肺小疱：肺小疱是正常肺表面的含气腔隙，其外壁由脏层胸膜构成。

3、气胸。【治疗】

一、治疗原则

（一）手术指征

肺大疱压迫周围健康肺组织，引起气促、胸闷、甚至呼吸困难者，或屡发气胸者，应积极行肺大疱切除术。

（二）术式选择

1、较小的局限性肺大疱可行单纯切除。

2、如在一叶肺内由多个大疱，单纯切除肺大疱有困难，或切除大疱后余肺已很少，则可行肺叶切除术。

3、对于双侧弥漫性多个肺大疱，肺功能受损严重者，可考虑肺移植术。手术方法：首选电视胸腔镜，其次为小切口和常规开胸手术。

（三）术前准备

1、血、尿、粪常规。

2、肝肾功电解质、血糖、输血前检查、凝血四项。

3、心电图。

4、血气、肺功能（必要时）。

第五章 肺 癌

【诊断】

一、临床表现

1、支气管肺部表现

（1）咳嗽：约70%的病例有咳嗽。

（2）咯血或血痰：约50%的病例有咯血，也是肺癌的早期症状。

（3）胸痛：约30%—50%的病例有肺性胸痛，多为间歇性钝痛，常伴有胸闷。（4）发热：多因继发肺部炎症和肺不张所致，可出现“癌性热”。

2、肺外表现（1）胸内表现

①声音嘶哑：肿瘤浸润或淋巴结转移压迫喉返神经所致。②上腔静脉梗阻综合征：压迫上腔静脉而产生 ③Horner-Bernard综合征：肿瘤侵犯颈交感神经节。④吞咽困难、膈神经麻痹、胸腔或心包积液等。

（2）胸外表现约2%的肺癌病人表现出与肿瘤转移无关而与内分泌综合征相关的症状和体征，表现为增生性股关节病、杵状指（趾）、Cushing综合征、神经肌病、皮肌炎、黑棘皮病和高钙血症等。这些症状和体征在肿瘤切除术后可减轻或消失。

（3）胸外转移表现：可向淋巴结、肝、肾上腺、肾、骨和脑转移。（4）非特异症状：体重下降、厌食、乏力、虚弱、恶液质等。

二、辅助检查

1、胸片和CT：大多数肺癌可以经胸部X线摄片和CT检查获得临床诊断。可以确定肿瘤部位、大小、肺门、纵隔淋巴结是否肿大，肿瘤与邻近组织的关系。为手术方式的选择提供参考。

2、痰液脱落细胞学检查：应反复多次检查，准确率在80%以上。

3、支气管镜检查：可以观察到亚段以上的气管、支气管病变，不仅能取得病理上的诊断，还有助于手术方式的选择。

4、经皮肺穿刺活组织检查：对周围性肺癌阳性率较高，但可能产生气胸、血胸、穿刺针道肿瘤播散等并发症，且有一定的假阴性。

5、纵隔镜检查：观察并活检气管前、隆突下及两侧支气管淋巴结，确定肺癌是否已转移到肺门和纵隔淋巴结，明确肺癌分期。

6、MRI：观察中心型肺癌与大血管的关系，为是否手术治疗或选择手术方式提供重要的信息。

7、放射性核素肺扫描：阳性率在90%左右。

8、其他检查：胸腔穿刺胸水脱落细胞检查、转移病灶活组织检查、正电子辐射断层成像(PET)扫描，对多种方法检查仍不能明确病变性质，可行胸腔镜检查或剖胸探查。

三、鉴别诊断

1、肺结核。

2、肺部其他肿瘤。

3、肺部炎症。

4、纵隔淋巴肉瘤。【治疗】

一、治疗原则

肺癌主要采取以外科为主的综合治疗。首选疗法是外科手术。它是肺癌唯一可能治愈的方法。然而肺癌是一种全身行疾病，单纯手术治疗并不能完全解决问题，必须与化疗、放疗、生物治疗等联合应用。

二、非手术治疗

1、化学治疗。

2、放射治疗。

3、免疫治疗。

4、中医中药治疗。

三、手术治疗

（一）手术原则

1、非小细胞肺癌T1或T2N0M0以根治性手术治疗为主。

2、Ⅱ期和Ⅲ期则应加作手术前后化疗，放疗等综合治疗。

3、小细胞肺癌采用化疗→手术→化疗，化疗→放疗→手术→化疗，或化疗→放疗→化疗，以及附加预防性全脑照射等综合治疗。

（二）术式选择

1、肺叶切除术：适用于病变局限于一个肺叶内的肺癌，是目前肺癌外科治疗的首选手术方式，多用于周围型肺癌。包括双叶肺切除及袖式肺叶切除术。

2、全肺切除术：当肺叶切除术达不到对肿瘤的根治切除，病人又能耐受全肺切除时采用，多用于中心型肺癌。

3、扩大肺切除术，对侵犯胸膜，胸壁，心包，大血管及其它邻近器官组织者可行扩大肺切除术。

4、电视胸腔镜辅助下肺切除术。

（三）术前准备

1、血、尿、粪常规。

2、肝肾功电解质、血糖、输血前检查，凝血四项。

3、心电图、血气、肺功能。

4、头颅和上腹部CT.5、全身骨扫描。

第六章

气 胸

【诊断】

一、临床表现

1.钝性或穿透性胸部外伤史。

2.闭合性气胸：根据胸膜腔内积气的量与速度，轻者病人可无症状，重者有胸痛、胸闷、呼吸困难；发现伤侧胸廓饱满，呼吸动度降低，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音降低或消失。

3.开放性气胸：明显的呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张。伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口，称为胸部吸吮伤口。气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者伴有休克。

4.张力性气胸：严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀；不少病人尚有脉细快，血压降低等循环障碍表现。气管明显移向健侧，颈静脉怒张，皮下气肿。伤侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音消失。

二、辅助检查

1.闭合性气胸：胸部X线检查可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，伴有胸腔积液时可见气液平面。

2.开放性气胸：胸部X线检查可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧。

3.张力性气胸：胸腔穿刺有高压气体外推针筒芯。胸部X线检查显示胸腔大量积气，肺完全萎陷、纵隔移位，并有纵隔气肿和皮下气肿征象。【治疗】、一、治疗原则

吸氧，抗感染，开放性气胸立即变为闭合性气胸，胸膜腔穿刺术或闭式胸腔引流术。

二、非手术治疗

1.少量气胸可在1—2周内自行吸收。

2.吸氧，补充血容量，纠正休克。给予抗生素，鼓励病人咳嗽排痰，预防感染。

三、手术治疗

（一）手术指征

闭合性中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸。

（二）术式选择

1.闭合性气胸：中、大量气胸行胸膜腔穿刺术或闭式胸腔引流术，促使肺尽早膨胀。

2.开放性气胸：急救处理要点为将开放性气胸立即变为闭合性气胸。清创、缝合胸壁伤口，并做闭式胸腔引流。如疑有胸腔内脏器损伤或进行性出血，则需行开胸探查术。

3.张力性气胸：入院前或院内急救为迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压，并外接单向活瓣装置；安置闭式胸腔引流，持续漏气而肺难以膨胀时需考虑开胸探查术。

（三）术前准备 1.血、尿、粪常规。

2.肝肾功电解质、血糖、输血前检查、凝血四项。3.心电图。

4.血气、肺功能（必要时）.第七章

血 胸

【诊断】

一、临床表现 1.胸部外伤史。

2.少量血胸可无症状或症状轻微。

3.中、大量血胸：面色苍白、脉搏细速、血压下降或末梢血管充盈不良等低容量休克表现；有呼吸急促、肋间隙饱满、气管向健侧移位、伤侧叩诊浊音和呼吸音减低等胸腔积液的临床表现。

二、辅助检查

1.胸部X线：胸腔积液或液气胸。2.诊断性胸膜腔穿刺抽出不凝血可确诊。

三、鉴别诊断 1.血性胸水。2.自发性血胸。【治疗】

一、治疗原则

及时排出积血，促使肺复张，改善呼吸功能；抗休克；使用抗生素预防感染。

二、非手术治疗

抗感染，休克者抗休克治疗。

三、手术治疗

（一）手术指证

非进行性血胸，进行性血胸，凝固性血胸，感染性血胸。

（二）术式选择

1.非进行性血胸：胸腔穿刺或闭式胸腔引流术，及时排出积血。2.进行性血胸：一旦确诊应及时开胸探查手术止血。

3.凝固性血胸：应待伤员情况稳定后尽早手术，清除血块，并剥除胸膜表面血凝块机化而形成的包膜。

4.感染性血胸：改善胸腔引流，排尽感染性积血积脓。若效果不佳或非复张不良，应尽早手术清除感染性积血，剥离脓性纤维膜。

（三）术前准备 1.血、尿、粪常规。

2.肝肾功电解质、血糖、输血前检查、凝血四项。3.心电图。

4.血气、肺功能（必要时）。

第八章 胸腔闭式引流术

【适应症】

1.气胸、血胸、或脓胸需要持续排气、排血或排脓者。2.适应症切开胸膜腔者。【注意事项】

1.排液应置于腋中线第七或第八肋间，排气位置于第二肋间锁骨中线外侧1—2厘米。

2.引流瓶水平面应低于胸腔引流管出口平面60厘米，以防引流瓶中液体吸入胸腔。

3.病员清醒，血压平稳后应半卧位，利于引流。

4.应保持引流管通畅，常见的阻塞原因有：（1）纤维素团，凝血块。（2）引流管扭曲。（3）肺扩张堵塞管孔。

5.应经常挤管：一般应两小时挤压胸管一次，保持引流通畅。6.置管后24—72小时，若无液体或空气逸出，肺扩张满意者可拔管。7.准确记录引流量及性质，需长时间置引流管者，注意防止感染。【操作要点】

1.安放引流管位置正确后，局部麻醉；局麻后随及将针头刺入胸腔，可进一步肯定液或气体部位。

2.于选定部位之肋上缘刺口，用中号血管钳穿透肌层，经肋间如胸腔，撑开血管钳，扩大创口。

3.选择好引流管，用血管钳纵行夹持管的前端，经胸壁切口送入胸腔内。4.切口缝合1—2针，并将引流管固定于胸壁上，连接水封瓶，即有液体或气体引入瓶内。

第二篇：胸外科诊疗指南和操作规范

目 录

第一章 胸外科常见疾病诊疗常规.......................................1 第一节 胸部外伤....................................................1 第二节 食管癌.......................................................4 第三节 贲门癌......................................................17 第四节 贲门失驰缓症................................................18 第五节 食管裂孔疝..................................................19 第六节 肺癌........................................................20 第七节 支气管扩张症................................................28 第八节 慢性脓胸....................................................29 第九节 肺结核病....................................................31 第十节 纵隔肿瘤....................................................33 第十一节 电视胸腔镜诊疗常规.......................................36 第十二节 电视纵隔镜术.............................................40 第二章 胸部手术前后处理...........................................45 第三章 胸外科常用操作技术规范.....................................47 第一节 胸腔闭式引流术..............................................47 第二节 纤维（电子）支气管镜检查术..................................48 第三节 支气管造影术................................................50 第四节 胸部CT针吸活检.............................................51 第五节 颈部前斜角肌淋巴结活组织检查................................52 第六节 支气动脉造影及灌注化疗......................................52 第七节 环甲膜穿刺术................................................53 第八节 食管扩张术..................................................54 第四章 常用临床技术操作............................................56 第一节 胸膜腔穿刺术...............................................56 第二节 腹腔穿刺...................................................57 第三节 心包腔穿刺术...............................................58 第四节 骨髓穿刺术及骨髓活体组织检查术.............................59 第五节 腰椎穿刺术.................................................62 附录一 大手术后深静脉血栓及肺栓塞预防..............................64 附录二 压疮诊疗与护理规范.........................................70 附录三

心肺复苏诊疗规范...........................................72

第一章 胸外科常见疾病诊疗常规

第一节 胸部外伤

一、肋骨骨折

【定义】

肋骨的连续性中断称之，分单根和多根肋骨骨折，常由外伤引起。

【诊断】

(一)病史:有胸部外伤史。(二)体格检查: 1〃骨折处有压痛，胸廓挤压痛，有时可能们及骨擦感。

2〃严重肋骨骨折(特别合并血气胸者)有呼吸急促、鼻翼煽动、紫绀，脉搏增快，血压降低。

3〃如有胸膜、肺损伤，胸壁可们及皮下气肿，合并血气胸可出现气管移位，患侧呼吸音减弱，叩诊鼓音(气胸)或实音(血胸)。

4，多根多处肋骨骨折可见伤处胸壁塌陷，有反常呼吸运动。(三)辅助检查

l〃X线摄片:可明确诊断，了解肋骨骨折的部位、范围以及有无血、气胸。如骨折在肋软骨处，X线片不一定能显示，如临床上疑有骨折应按骨折处理。2〃胸部CT检查:有助于肋骨骨折定位和血气胸的诊断。

【治疗】

(一)单纯性肋骨骨折:胸壁软组织仍保持完整，--般骨折断端无明显移位，骨折本身无特殊处理，治疗上以止痛为主，防止肺部并发症。

止痛方法有: 1．局部封闭：用1-2%普鲁卡因在骨折部位作浸润注射，每日1-2次。

2．肋间神经阻滞：用1-2%普鲁卡因作肋间神经阻滞，每条神经用量3-5ml，范围除骨折处肋间神经外，并包括其上、下各一条肋间神经，每日1-2次。2 胸外科分册

3．胶布固定：先清洁胸壁皮肤、剃毛。用7-8cm宽的胶布，在病员深呼气末，自脊柱向前贴在骨折部胸廓上，胶布前后端均应超过中线至少5cm，依次自下而上作叠瓦状敷贴(上、下胶布重叠1/3)，贴粘范围包括断肋上、下两条肋骨，一般固定两周。(二)多根肋骨双骨折：

1．包扎固定法：以厚敷料垫铺于骨折部位，压紧后用宽胶布固定，并用胸带捆扎。2．骨折内固定法：骨折端可用钢丝扭住或钢板螺丝钉固定。

3．胸壁外固定牵引法：在局麻下以不锈钢丝或布巾钳穿绕胸壁软化区的肋 骨作持续牵引固定1-2周，骨痂形成后拆除。

(三)开放性肋骨骨折：彻底清刨，切除挫伤严重的胸壁软组织，异物和碎骨片；切除骨折端小段肋骨，以免骨断端摩擦疼痛(应保护骨膜)，合并胸膜破裂者须做胸腔闭式引流术。

【治愈标准】 1．症状减轻。2．局部压痛减轻。3．无其他并发症存在。

二、血胸

【定义】

胸膜腔内积血称之血胸。【诊断】(一)病史: 有胸部外伤史。(二)体格检查：

病人面色苍白、出冷汗，心率增快，呼吸困难，血压下降，气管向健侧移位，伤侧叩诊浊音，呼吸音降低。

(三)辅助检查：

1．X线检查:可明确血胸范围，或是否合并肋骨骨折，气胸，金属异物存留等。

第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 3

2．胸腔穿刺:抽出积血，即可确诊。【治疗】

(一)非进行性血胸:一般少量血胸可自行吸收，不需穿刺抽吸，若积血量较多而病情稳定者，应早期进行胸膜腔穿刺，抽取积血，促使肺膨胀，改善呼吸功能，但每次抽吸量不宜超过10OOml，必要时给输血等治疗，为了便于观察有无进行性出血，宜早期行闭式胸腔引流术，有效地排净胸腔内积血，促使肺膨胀。

(二)进行性血胸：闭式胸腔引流量持续3小时，每小时超过2OOml，即有进行性出血；首先输血，防治低血容量性休克，积极做好术前准备，及时剖胸探查，寻找出血部位，予以止血处理。

(三)凝固性血胸：最好在出血停止后数日内剖胸，清除积血和血块，以防感染或机化。对机化血块一般在伤后4-6周进行纤维组织剥除术。

(四)血胸感染按脓胸处理。

【治愈标准】 1．症状消失。2．体温、血象正常。

3．胸腔积血已抽尽或经引流排出。4．X线检查示胸膜腔无积液，肺扩张良好。

三、气胸

【定义】

胸腔内积气称之气胸。

【诊断】

(一)病史: 有胸部外伤史。伤侧胸痛，胸闷，呼吸困难。(二)体格检查: 1〃胸膜腔有大量气体，可出现呼吸急促、鼻翼煽动，紫钳，脉搏增快，血压下降，气管移向健侧，伤侧叩诊鼓音，呼吸音减弱或消失。

2〃开放性气胸可见胸壁创口与胸膜腔相通并有气体进出创口的响声。胸外科分册

3〃张力性气胸的病人有进行性呼吸困难和休克，气管移位，可有皮下气肿。(三)辅助检查

l〃X线检查：可见伤侧肺萎陷，纵隔向健侧移位，有时合并血胸。

2〃胸腔穿刺：抽出气体。张力性气胸时有高压气体向外冲出(测压力在+l5cmH2O以上)。

【治疗】

(一)闭合性气胸：少量气胸，肺萎陷在30%以下，症状轻微者，可暂时观察，待其自行吸收，肺萎陷超过30%或症状较重者，应行胸腔穿刺抽气。

(二)开放性气胸：胸壁有穿入性的伤口，应立即用厚实敷料搭封盖，包扎，然后积极作清创缝合，并作胸腔闭式引流。

(三)张力性气胸：应立即于胸膜腔内插入穿刺针排气，然后进行胸腔闭式引流。胸腔内器官组织损伤严重者应作剖胸术进行处理。

【治愈标准】 1．症状消失。2．胸壁伤口愈合。

3．X线检查:气体消失，无积液，肺扩张良好。

四、严重的胸外伤

如支气管断裂、进行性血胸应剖胸手术治疗，肺挫伤应呼吸机支持治疗。

第二节 食管癌 范围

本指南规定了食管癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。本指南适用于地市级、县级具备相应资质的医疗机构（二级）及其医务人员对食管癌的诊断和治疗。术语和定义

第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 5

下列术语和定义适用于本指南 2.1 食管癌 esophageal cancer 从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。

2.1.1 食管鳞状细胞癌 squamous cell carcinoma of the esophagus 食管鳞状细胞分化的恶性上皮性肿瘤。

2.1.2 食管腺癌 adenocarcinoma of the esophagus 主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管状分化的恶性上皮性肿瘤，偶尔起源于上段食管的异位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺体。

2.2 早期食管癌 early stage esophageal cancer 指局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤，不伴淋巴结转移，包括原位癌、粘膜内癌和粘膜下癌。

2.3 Barrett食管 Barrett esophagus 指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所代替。2.4 食管的癌前疾病和癌前病变

癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、返流性食管炎和食管良性狭窄。

癌前病变指鳞状上皮不典型增生，包括轻度、中度和重度不典型增生。3 规范化诊治流程

3.1 食管癌诊断与治疗的一般流程 胸外科分册

图1 食管癌规范化诊疗流程

诊断依据 4.1 高危因素

食管癌高发区, 年龄在40岁以上，有肿瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或 癌前病变者是食管癌的高危人群。4.2 症状

吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛，或明显的吞咽困难等，考虑有食管癌的可能，应进一步检查。

吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的症状，而出现明显的吞咽困难一般提示食管病变为进展期。

临床诊断为食管癌的病人出现胸痛、咳嗽、发热等，应考虑有食管穿孔的可能。4.3 体征

4.3.1 大多数食管癌病人无明显相关阳性体征。

4.3.2 临床诊断为食管癌的病人近期出现头痛、恶心或其他神经系统症状和体征，骨痛，肝肿大，皮下结节，颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能。

4.4 辅助检查

第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 7

4.4.1 血液生化检查：

对于食管癌，目前无特异性血液生化检查。食管癌病人血液碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能，血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。

血清肿瘤标志物检查：

癌胚抗原（CEA），鳞癌相关抗原（SCC），组织多肽抗原（TPA），细胞角质素片断19（cyfra21-1）等。可用于食管癌的辅助诊断，疗效检测，但尚不能用于食管癌的早期诊断。

4.4.2 影像学检查：

食管造影检查：是可疑食管癌患者影像学诊断的首选，应尽可能采用低张双对比方法。对隐伏型等早期食管癌无明确食管造影阳性征象者应进行食管镜检查，对食管造影提示有外侵可能者应进行胸部CT检查。

CT检查：胸部CT检查目前主要用于食管癌临床分期、确定治疗方案和治疗后随访，增强扫描有利于提高诊断准确率。CT能够观察肿瘤外侵范围，T分期的准确率较高，可以帮助临床判断肿瘤切除的可能性及制订放疗计划；对有远处转移者，可以避免不必要的探查术。

超声检查：主要用于发现腹部脏器、腹部及颈部淋巴结有无转移。

MRI和PET-CT：均不作为常规应用, 需要时到上级医院进一步检查。MRI和PET-CT有助于鉴别放化疗后肿瘤未控、复发和瘢痕组织；PET检查还能发现胸部以外更多的远处转移。

4.4.3 其它检查：

细胞、组织病理学检查

a)食管拉网细胞学检查

b)内镜检查：是食管癌诊断中最重要的手段之一，对于食管癌的定性定位诊断和手术方案的选择有重要的作用。对拟行手术治疗的患者必需的常规检查项目。此外，内镜检查前必须充分准备，建议应用去泡剂和去粘液剂，仔细观察各部位，采集图片，对可疑部位应用碘染色和放大技术进一步观察，进行指示性活检，这是提高早期食管癌检出率的关键。提高食管癌的发现率，是现阶段降低食管癌死亡率的重要手段之一。

c)超声内镜检查（EUS）：是评价食管癌临床分期最重要的检查手段，对T和N分期的准确性优于CT 检查。胸外科分册

d)支气管镜、胸腔镜、纵隔镜、腹腔镜及锁骨上淋巴结活检术等有利于评估TNM 分期。

食管癌的分段、分类和分期

5.1食管癌的分段：采用美国癌症联合会（AJCC）2009分段标准

5.1.1颈段食管：上接下咽，向下至胸骨切迹平面的胸廓入口，内镜检查距门齿15一<20 cm。

5.1.2胸上段食管：上自胸廓入口，下至奇静脉弓下缘水平，内镜检查距门齿20一<25 cm。

5.1.3胸中段食管：上自奇静脉弓下缘，下至下肺静脉水平，内镜检查距门齿25一<30 cm。

5.1.4胸下段食管：上自下肺静脉水平，向下终于胃，内镜检查距门齿30-40cm

5.1.5食管胃交界：凡肿瘤中心位于食管下段、食管胃交界及胃近端5cm，并 已侵犯食管下段或食管胃交界者，均按食管腺癌TNM分期标准进行分期；胃近端5 cm内发生的腺癌未侵犯食管胃交界者，可称为贲门癌，连同胃其他部位发生的肿瘤，皆按胃癌TNM分期标准进行分期。

5.2 食管癌的分类

5.2.1 食管癌的大体分型

早期食管癌：包括隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。

中晚期食管癌：包括髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和腔内型。

5.2.2 WHO食管癌组织学分类

WHO食管癌组织学分类（2000）

上皮性肿瘤 Epithelial tumours 鳞状细胞乳头状瘤 Squamous cell papilloma 上皮内瘤变 Intraepithelial neoplasia 鳞状上皮 Squamous 腺上皮（腺瘤）Glandular(adenoma)癌 Carcinoma 鳞状细胞癌 Squamous cell carcinoma

8052/0

8070/3

第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 9

疣状（鳞状细胞）癌

Verrucous(squamous)carconoma 基底鳞状细胞癌 Basaloid squamous cell carcinoma

8051/3 8083/3

8074/3 梭形细胞（鳞状细胞）癌 spindle cell 8140/3(squamous)carconoma 腺癌 Adenocarcinoma 腺鳞癌 Adenosquamous carcinoma 粘液表皮样癌 Mucoepidermoid carcinoma 腺样囊性癌 Adenoid cystic carcinoma 小细胞癌 Small cell carcinoma 未分化癌 Undifferentiated carcinoma 其他 Others 类癌 Carcinoid tumor 非上皮性肿瘤腺癌Non-epithelial tumors平滑肌瘤 Leiomyoma 脂肪瘤 Lipoma 颗粒细胞瘤 Granular cell tumor 胃肠间质瘤 Gastrointestinal stromal tumor 良性 benign 不确定，恶性倾向 uncertain malignant potential 恶性 malignant平滑肌肉瘤 Leiomyosarcoma 横纹肌肉瘤 Rhabdomyosarcoma Kaposi肉瘤 Kaposi sarcoma 恶性黑色素瘤 Malignant melanoma 其他 others 继发性肿瘤

8560/3 8430/3 8200/3 8041/3 8020/3

8240/3

8890/0 8850/0 9580/0 8936/

18936/0 8936/1

8936/3 8890/3 8900/3 0140/3

胸外科分册

5.3 食管癌的分期

5.3.1 治疗前分期：目前主要应用CT和超声内镜进行分期，具体见食管癌的影像检查。

5.3.2治疗后分期：目前食管癌的分期采用美国癌症联合会（AJCC）公布的2009年食管癌国际分期：

食管癌TNM分期中T、N、M的定义（AJCC 2009）1．T分期标准——原发肿瘤 Tx：原发肿瘤不能确定； To：无原发肿瘤证据； Tis：重度不典型增生；

T1：肿瘤侵犯黏膜固有层、黏膜肌层或黏膜下层； Tla：肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层； T1b：肿瘤侵犯黏膜下层； T2：肿瘤侵犯食管肌层； T3：肿瘤侵犯食管纤维膜； T4：肿瘤侵犯食管周围结构；

T4a：肿瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，可手术切除；

T4b：肿瘤侵犯其他邻近结构，如主动脉、椎体、气管等，不能手术切除。2．N分期标准——区域淋巴结 Nx：区域淋巴结转移不能确定； NO：无区域淋巴结转移； NI:l-2枚区域淋巴结转移； N2:3-6枚区域淋巴结转移； N3：≥7枚区域淋巴结转移。

注：必须将转移淋巴结数目与清扫淋巴结总数一并记录。3．M分期标准——远处转移 M0：无远处转移； M1：有远处转移。

4．G分期标准——肿瘤分化程度 Gx：分化程度不能确定；

第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 11 Gl：高分化癌； G2：中分化癌； G3：低分化癌； G4：未分化癌。

食管癌的国际TNM分期（AJCC 2009）

表1 食管鳞状细胞癌及其他非腺癌TNM分期

TNM 分期 T分期 N分期 M分期 G分期 肿瘤部位

0期 Tis N0 M0 G1,X 任何部位 ⅠA期 T1 N0 M0 G1,X 任何部位 ⅠB期 T1 N0 M0 G2-3 任何部位

T2-3 N0 M0 G1,X 下段，X ⅡA期 T2-3 N0 M0 G1,X 中、上段

T2-3 N0 M0 G2-3 下段，X ⅡB期 T2-3 N0 M0 G2-3 中、上段

T1-2 N1 M0 任何级别 任何部位 ⅢA期 T1-2 N2 M0 任何级别 任何部位

T3 N1 M0 任何级别 任何部位

T4a N0 M0 任何级别 任何部位

ⅢB期 T3 N2 M0 任何级别 任何部位 ⅢC期 T4a N1-2 M0 任何级别 任何部位

T4b 任何级别 M0 任何级别 任何部位 任何级别 N3 M0 任何级别 任何部位 Ⅳ 期 任何级别 任何级别 M1 任何级别 任何部位

注：肿瘤部位按肿瘤上缘在食管的位臵界定；x指未记载肿瘤部位

胸外科分册

表2 食管腺癌TNM分期

TNM 分期 T分期 N分期 M分期 G分期 0期 Tis N0 M0 G1,X ⅠA期 T1 N0 M0 G1-2,X ⅠB期 T1 N0 M0 G3 T2 N0 M0 G1-2,X ⅡA期 T2 N0 M0 G3 ⅡB期 T3 N0 M0 任何级别 T1-2 N1 M0 任何级别 ⅢA期 T1-2 N2 M0 任何级别 T3 N1 M0 任何级别 T4a N0 M0 任何级别 ⅢB期 T3 N2 M0 任何级别 ⅢC期 T4a N1-2 M0 任何级别 T4b 任何级别 M0 任何级别

任何级别 N3 M0 任何级别 Ⅳ 期 任何级别 任何级别 M1 任何级别

注：肿瘤部位按肿瘤上缘在食管的位臵界定；X指未记载肿瘤部位

诊断

6.1 临床诊断(低级别诊断)

根据临床症状、体征及影像学检查，符合下列之一者可作为临床诊断

吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难，食管造影发现食管粘膜局限性增粗、局部管壁僵硬、充盈缺损或龛影等表现。

吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难，胸部CT检查发现食管管壁的环形增厚或不规则增厚。

临床诊断食管癌病例需经病理学检查确诊。6.2 病理诊断(高级别诊断)

第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 13

根据临床症状、体征及影像学检查，经细胞学或组织病理学检查，符合下列之一者可诊断为食管癌。

纤维食管镜检查刷片细胞学或活检阳性。

临床诊断为食管癌，食管外病变（锁骨上淋巴结、皮肤结节）经活检或细胞学检查明确诊断者。7 鉴别诊断

7.1 食管良性狭窄：食管化学性烧伤或返流性食管炎引起的瘢痕狭窄。前者以儿童及年轻人较多，一般有误服强酸或强碱的历史，后者病变一般位于食管下段，常伴有食管裂孔疝或先天性短食管。鉴别主要靠食管镜及活检。

7.2 食管功能障碍性疾病：最常见贲门失弛缓症,主要症状为吞咽困难，病程长，间歇性发作，病人平均年龄较轻，食管造影有典型的改变。

7.3 食管憩室：食管中段的憩室常有吞咽障碍、胸骨后疼痛等症状，而吞咽 困难较少。食管憩室有发生癌变的机会，因此在诊断食管憩室的时候应避免漏诊。7.4 食管结核：少见，可有吞咽困难，影像学表现为食管粘膜破坏，鉴别主要靠食管镜及活检。

7.5 食管其他肿瘤：以平滑肌瘤常见，一般症状较轻，X线检查表现为‚涂抹征‛，进一步鉴别主要依靠食管镜检查，一般不取活检。食管其他恶性肿瘤如食管肉瘤，临床表现不易与食管癌鉴别，鉴别诊断依靠X线检查和食管镜检查。

7.6 其他：如功能性吞咽困难，重症肌无力，食管功能性痉挛以及食管外压迫，均须根据患者病史、症状、体征以及X线检查和食管镜检查来鉴别。8 治疗 8.1 治疗原则

临床上应采取综合治疗的原则。即根据病人的机体状况，肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率，改善病人的生活质量。对拟行放、化疗的病人，应做Karnofsky或ECOG评分（见附录C）。

食管癌的治疗主要分为手术治疗、放射治疗和化学治疗。8.2 手术治疗

胸外科分册

8.2.1 手术治疗原则

在任一非急诊手术治疗前，应根据诊断要求完成必要的影像学等辅助检查，并对食管癌进行c-TNM分期，以便于制订全面、合理和个体化的治疗方案。

应由以胸外科为主要专业的外科医师来决定手术切除的可能性和制订手术方案。尽量做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除。

根据患者的病情、合并症、肿瘤的部位以及术者的技术能力决定手术方式。

经胸食管癌切除是目前常规的手术方法。

胃是最常替代食管的器官，其他可以选择的器官有结肠和空肠（对术者有准入要求）。

食管癌完全性切除手术应常规行区域淋巴结切除，并标明位臵送病理学检查，应最少切除11个淋巴结以进行准确的分期。

8.2.2 下列情况可行手术治疗（手术适应证）：

Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期食管癌(除外T4b和N3患者)。

食管癌放疗后复发，无远处转移，一般情况能耐受手术者。8.2.3 下列情况不应进行手术治疗（手术禁忌证）：

一般情况和营养状况很差，呈恶病质样；

心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者。2009版新UICC分期中的IIIc～IV期（T4b或N3和M1）

相对手术禁忌症包括食管癌伴有穿孔至肺内形成肺脓肿，胸下段食管癌出现颈部淋巴结转移或颈段食管癌出现腹腔动脉旁淋巴结转移等。8.3 放射治疗（如无放疗条件可转入上级医院）

食管癌放疗包括根治性放疗、同步放化疗、姑息性放疗、术前和术后放疗等。8.3.1 原则

应在外科、放疗科、肿瘤内科共同研究和/或讨论后决定食管癌患者的治疗方案。

除急诊情况外，应在治疗前完成必要的辅助检查和全面的治疗计划。

对于可能治愈的患者，治疗休息期间也应予以细心的监测和积极的支持治疗。

术后放疗设计应参考患者手术病理报告和手术记录。

同步放化疗时剂量为50-50.4Gy（1.8-2Gy/天）。单纯放疗国内习惯使用剂量

第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 15 为60-70Gy/6-7周。8.3.2 治疗效果

放射治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准（见附录D）。

8.3.3 防护

采用常规的放疗技术，应注意对肺、肾、心脏和脊髓的保护，以避免对它们 的严重放射性损伤。急性放射性肺损伤及急性食管炎参照RTOG分级标准（见附录E）。8.3.4 三维适形放疗技术（3DCRT）是目前较先进的放疗技术。如条件允许可用于食管癌患者，并用CT机来进行放疗计划的设计，确认和实施。

化学治疗

食管癌化疗分为姑息性化疗、新辅助化疗（术前）、辅助化疗（术后）。8.4.1 原则

必须掌握临床适应证。

必须强调治疗方案的规范化和个体化。8.4.2 治疗效果

化学治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准（见附录D）。

8.4.3 常用方案

对于食管鳞癌：

DDP+5Fu（顺铂加氟尿嘧啶）是最常用的化疗方案，其他可选择的有： DDP+ TXT（顺铂加多西紫杉醇）DDP+ PTX（顺铂加紫杉醇）

Oxaliplatin+5Fu（奥沙利铂加氟尿嘧啶）

对于食管腺癌，常用的方案是： ECF方案（表阿霉素加顺铂加氟尿嘧啶）8.5 食管癌分期治疗模式： a)Ⅰ期：

胸外科分册

首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的Ⅰ期食管癌，术后不行辅助放疗或化疗。内镜下粘膜切除仅限于粘膜癌，而粘膜下癌应该行标准食管癌切除术。b）Ⅱ期：

首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的T2N0M0，术后不行辅助放疗或化疗。对于完全性切除的T3N0M0和T1-2N1M0患者，术后行辅助放疗可能提高5年生存率。对于食管鳞癌，不推荐术后化疗。对于食管腺癌，可以选择术后辅助化疗。c)Ⅲ期

对于T3N1-3M0和部分T4N0-3M0（侵及心包、膈肌和胸膜）患者，目前仍首选手术治疗，有条件的医院可以开展新辅助放化疗（含铂方案的化疗联合放射治疗）的研究，与单一手术相比，术前同步放化疗可能提高患者的总生存率。

与单纯手术相比较，不推荐术前化疗，术前放疗并不能改善生存率。但是对于术前检查发现肿瘤外侵明显，外科手术不易彻底切除的食管癌，通过术前放疗可以增加切除率。

对于不能手术的Ⅲ期患者，目前的标准治疗是放射治疗，有条件的医院可以开展同步放化疗的研究（含铂方案的化疗联合放射治疗）。

对于以上Ⅲ期患者，术后行辅助放疗可能提高5年生存率。对于食管鳞癌，不推荐术后化疗。建议病人对于食管腺癌，可以选择术后辅助化疗。d）Ⅳ期

以姑息治疗为主要手段，能直接化疗者；首选化疗，治疗目的为延长生命，提高生活质量。

姑息治疗主要包括内镜治疗（包括食管扩张、食管支架等治疗）和止痛对症治疗。

化疗方案参见化学治疗部分。9 随访

对于新发食管癌患者应建立完整病案和相关资料档案，治疗后定期随访和进行相应检查。治疗后头两年每4个月1次，两年后每6个月1次，直到4年，以后每年1次。

第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 17

第三节 贲门癌

【定义】

发生于胃贲门部也就是食管胃交界线下约2cm范围内的癌 【诊断】(一)病史

1．早期病人常于饭后出现上腹不适或饱胀感，亦可有上腹，微痛及烧灼感，食欲不佳。可误认为溃疡病或胃炎，但按溃疡或胃炎治疗无效。

2．肿瘤累及贲门口时，进食出现阻挡感，且程度逐渐加重出现迸行性吞咽困难，食欲减退明显。

3．隐性出血是贲门癌的常见征象。有些可出现急性大出血、呕吐或呕血。4．肿瘤侵及后腹膜或胰腺时，有腰背部持续性疼痛。5．晚期出现消瘦、恶液质。

(二)体格检查

1．早期病人无阳性体征。随病情的发展，病人消瘦、贫血浮肿。晚期病人出现恶液质。

2．晚期上腹部可触及包块或锁骨上淋巴结肿大。肛门指诊可触及肿物。有肝大、腹水者，可有肝或腹内转移。

(三)辅助检查

1．上消化道X线钡餐检查可见胃底、贲门处粘膜中断、充盈缺损，胃壁僵硬及食管扩张，甚至可见肿瘤软组织阴影。

2．纤维胃镜可见肿瘤的部位，大小等影象，活检阳性可以确诊。3．食管拉网法行脱落细胞检查，可查到肿瘤细胞。4．锁骨上淋巴结等转移病灶活检可以确诊。

【治疗】

(一)诊断明确、病变局限于贲门或部分食管下段及胃小弯垂直部、胃体，能够手术切除者，应予手术切除上半胃或全胃，重建消化道。

(二)全身情况差、剧烈腰背痛、锁骨上淋巴结转移、远处器官转移、严重的心肺肝 18 胸外科分册

肾等重要脏器功能障碍者，均不宜手术治疗。(三)不宜手术治疗的病人可考虑化学药物治疗。

第四节 贲门失驰缓症

【定义】

是一种食管功能运动障碍性疾病，是食管蠕动缺乏及下段食管括约肌松弛障碍为特征。

【诊断】(一)病史: 1．多见于20~40岁中青年。

2．早期为间歇性吞咽困难，胸骨后闷胀疼痛、呕吐，症状时轻时重，常与情绪有关。晚期因严重吞咽梗阻，食物反流误吸入气管出现咳嗽等呼吸道症状。3．部分病人有精神症状如情绪不稳定，喜怒无常。

(二)体格检查：常无阳性体征，病程长及严重吞咽困难者，可出现消瘦。(三)辅助检查：

1．X线食管钡餐检查：钡餐通过贲门受阻狭窄，呈鼠尾形或漏斗状，但粘膜光滑，其上食管不同程度扩张，延长，严重者呈“S”形或“Z”形，有食物潴留。

2．内窥镜检查：见食管腔扩大，贲门口狭窄，但粘膜光滑，镜管可通过，半数以上病例食管腔内食物潴留，1/3病例有食管炎表现(粘膜充血，水肿、糜烂，溃疡)，少数可见癌肿，除怀疑癌肿外，不作活检，以免影响手术。

3．食管测压检查：食管体蠕动减弱或消失，贲门部压力增高，下段括约肌不随吞咽动作而松驰。

【治疗】

一、症状轻者，病人可自寻找出使食物能通过贲门的办法，如细嚼慢咽，食后饮水，以水的重力作用冲压使积存于食管内食物通过狭窄部，或进食时采取不同体位使食物进入胃内。无效者可用气囊、水囊或钡囊等扩张食管。

二、症状重者，施行贲门肌层切开术及胃底折叠或包绕术，即经胸或经腹切口，纵形切开食管肌层使粘膜膨出，再将肌层粘膜分离达食管周经的1/2，肌层切开长约8-10

第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 19 厘米，其中食管下段占4/5，为防止术后返流性食管炎，将胃底折叠或包绕肌层切开后的粘膜膨出部。

三、病程长，吞咽困难严重及中下段食管明显扩张(横经超过5cm)，延屈者，应施行食管切除后正常食管与胃吻合术。

第五节 食管裂孔疝

【定义】

胃的一部分经横膈的食管裂孔凸入胸腔而引起的症状。

【诊断】(一)病史: 1．多见于婴幼儿或中老年人。

2．呕吐、反复咳嗽、呕血、拉黑粪，烧心。3．食管旁疝如发生嵌顿，绞窄出现剧烈疼痛。(二)体格检查：婴幼儿发育差及营养不良、贫血。(三)辅助检查: 1．X线食管钡餐检查：膈上出现疝囊，食管裂孔扩大并有胃粘膜进入膈上，可见钡剂返流入食管。

2．食管测压检查：食管下括约肌区压力下降。

3．内窥镜检查：齿线上移，膈裂孔压迹与齿线间距加大，胃角变浅，贲门口扩大或松驰，食管腔内见到胃粘膜，食管下段炎症表现(充血、血管纹理模糊，粘膜糜烂、溃疡)，可见胃液返流入食管。

4．连续食管PH监测，食管下段PH<4。

【治疗】

(一)症状轻者可口服制酸剂、胃复安或吗叮啉减少胃酸，增强食管及胃蠕动能力，促进胃内容物排空，减轻胃返流。(二)手术适应证: 1．症状持续，内科治疗无效。

胸外科分册

2．因返流性食管炎引起呕血，拉黑粪，食管狭窄或癌变。

3．手术方式：施行食管裂孔疝修补术，经胸或经腹切□手术包括，将疝还纳入腹腔，固定滑动疝囊。重建食管胃结合部功能(胃底成角术或胃底折叠术)。缝缩食管裂孔肌脚及胃底与膈顶固定。如已出现食管下段狭窄，可先行扩张或激光治疗，无效则施行食管部分切除后食管胃吻合术，食管与胃底侧侧吻合术或结肠代食管术。

第六节 肺癌

【定义】

肺癌又称支气管肺癌，起源于支气管粘膜是肺部最常见的原发性恶性肿瘤。

【诊断】(一)病史

1.早期症状：早期多无症状，高年患者出现刺激性咳嗽（干咳），痰中带血 或伴胸痛、反复同一部位的肺炎，应高度怀疑肺癌。

2．肺外症状：部分病人合并肺性骨关节病(关节疼痛、肿大、杆状指征)，非转移性神经肌肉症状(多发性肌炎、肌无力、外周神经性感觉及运动障碍)及非转移性代谢性紊乱(柯兴氏征、高血钙、低血磷、男性乳腺肥大)。

3．晚期症状：肿瘤外侵或转移合并阻塞性肺炎、肺不张、声音嘶哑、胸水、上腔静脉压迫综合征，霍纳氏综合征、锁骨上淋巴结肿大，肝、骨、脑等脏器转移征象。

(二)体格检查

1．早期多无阳性体征。

2．随病情发展，可出现消瘦、乏力，食欲不振、贫血及肿瘤压迫或转移出现相应的体征(见上述病史3)。

3．部分病人出现肺外症状的相应体征(见上述病史2)(三)辅助检查

1．X线胸部检查：中央型肺癌主要表现为肺门团块阴影，可伴有阻塞性肺炎或肺不张；周围型肺癌表现肺内有孤立性阴影，典型的肺内阴影呈分叶状或/和合并有短毛刺。部分病人有胸膜皱缩‚V‛宇征，胸腔积液，癌性空调多为厚壁、偏心性，内壁不规则的空洞。弥漫型(细支气管一肺泡癌)多是双肺弥散小结节或点片絮状影。如膈神经受

第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 21 累则出现横膈上抬，运动缓慢，吸气时膈肌上升。2．痰脱落细胞检查及胸水癌细胞检查阳性者可确诊。

3．纤维支气管镜检查：中心型及周围型病变已累及亚段时可见肿物，支气管冲洗液及组织刷检找到癌细胞，支气管病变活检阳性者(找到癌细胞)均可确诊。4．经皮针吸活检：周围型肺癌细针穿刺活检，病理检查阳性者可确诊。5．锁骨上、前斜角肌淋巴结活检或纵隔镜纵隔淋巴结活检，阳性者可确诊。6．胸部CT及CT-PET检查：有助于确定病灶范围，数量及性质，发现X线难以见到的心脏后，大血管及纵隔部位的肿瘤，了解有无纵隔淋巴结肿大。

7．放射性核素检查：构椽酸67Ga静脉注射肺扫描阳性者有助于肺癌的诊断。99T。全身骨扫描有助于骨转移的诊断。

8．核磁共振成像(MRI)：对判断病变的性质、位臵、形态，有无纵隔淋巴结及肺门淋巴结转移有较高的价值。

9．血卟琳衍生物一激光检查：用血卟琳衍生物(HPD)2.5-5.Omg/kg的剂量静脉注射后，在48-72小时内通过纤维支气管镜用激光刺激，则肿瘤部位能发射红色萦光。有助于肿瘤的定位与治疗。

1O.B型超声检查：接近体表或伴有胸水时超声可探及肿瘤边界轮廓不规则的低回声区，内回声不均匀，并对胸腔积液有定位和一定的定量作用。

11.免疫学与血清学诊断：胸水、支气管冲洗液、血清IgA、CEA等检查。12.剖胸探查取活组织及手术切除标本的病理-学检查可确诊。

【治疗原则】

肺癌的治疗方案，应根据病人全身健康情况，肺癌的组织学类型，生物学特性和临床病期等加以全面分析，然后拟定合理的治疗方案，但手术，放射和化疗都有一定的局限性，为获得满意的疗效，应采用适当的综合治疗措施。

(一)手术治疗

除Ⅲb、IV期肺癌及不能耐受手术的病人，应首选手术切除，再依据不同的期别、病理组织类型，酌加放疗，化疗和免疫治疗等综合治疗。而小细胞肺癌的治疗指征，方案有待临床实践不断修正完善。

1．病例选择

胸外科分册

(1)无远处转移(M。)者，包括无肝、脑、肾上腺、骨等部位转移。

(2)肿瘤部邻近组织，如胸膜、胸壁、气管，胸内大血管，食管等末受严重侵犯。(3)无严重心、肺功能低下或近期内心绞痛发作者。(4)无重症肝、肾疾患及严重糖尿病者。

(5)下列病例一般应慎作手术或需作进一步检查治疗: ①年迈体弱，心肺功能欠佳者。

②转移对侧或锁骨上淋巴结者（N3）。

③小细胞肺癌除Ⅰ期外，宜先行化症或放疗而后再确定能否手术治疗。2．剖胸探查术指征:(1)无手术禁忌症，明确诊断为I、Ⅱ、Ⅲa期肺癌者。

(2)经各种检查仍不能排除肺癌者，可行剖胸探查术，术中病理切片检查以定性。3．肺癌手术切除的命名与含义:(1)姑息性切除(P)：凡手术切除时，胸腔内仍有残存癌(病理组织学症实)或手术时认为切除彻底，如支气管残端肉眼观察正常，但显微镜下有残存癌细胞者，称为姑息性切除术。

(2)根治性切除(R):指原发癌切除(支气管残端无癌细胞残留)，转移淋巴结完全切除干净。把根治术分为四级(指手术清除淋巴结的范围): 根l(R1)：原发癌和1站淋巴结切除者。

根2(R2)：原发癌和1、2站淋巴结切除者。

根3(R3)：原发癌和1、2、3站淋巴结切除者。

根4(R4)：原发癌和1、2、3、4站淋巴结切除者。4．肺癌术式的选择:(1)局部切除术：是指楔形癌块切除和肺段切除，对于体积很小的原发癌、年老体弱、肺功能差或癌分化好、恶性度较低者，均可考虑作肺局部切除术。

(2)肺叶切除术：对于孤立周围型肺癌，癌局限于一个肺叶内，无明显淋巴结肿大，可行肺叶切除术。若癌累及两叶或中间支气管，可行上、中或中、下叶两叶肺切除。

(3)支气管袖状肺叶切除和楔形支气管肺切除术：右肺上、中叶肺癌，左上叶肺癌，第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 23 癌瘤位于叶支气管，且累及叶支气管开口者，可行支气管袖状肺叶切除，如末累及叶支气管开口，可行楔形支气管肺叶切除。

(4)全肺切除术：凡病变广泛（跨叶），用上述方法不能切除病灶时，可根据病人心肺功能慎重考虑行全肺切除，但尽量不作右全肺切除。

(5)隆突切除和重建术：肿瘤超过主支气管累及隆突或气管侧壁时: A 可作隆突切除重建术或袖状全肺切除。

B 若还能保留一叶肺时，则力争保留，术式可根据情况而定。(二)放射治疗

1．术前放疗，用于下列情况:(1)非小细胞肺癌如术前估计瘤体较大手术难以切除，可作术前放疗，手术宜在放疗后进行。

(2)肺上沟瘤侵犯胸壁。

(3)有N1、N2的小细胞肺癌虽然经化疗有效，但估计范围较大手术有困难，应加术前放疗。

2．术后放疗，用于下列情况:(1)手术标本支气管残端有癌细胞，术后应尽早作放疗。

(2)术中因病变侵犯广泛或淋巴结转移而未能全部清除，估计有残留病灶，应局部臵金属标记以备术后放疗。

3．肺癌骨转移，锁骨上淋巴结转移者经放射治疗可抑制其发展及止痛作用。(三)化学药物治疗

1．术前化疗，适合于下述情况: 已证实为小细胞癌的N1、N2患者，应术前化疗或加放疗，争取获得手术指征再考虑手术与否；对少数非小细胞癌范围虽广泛，进行化疗获得部分缓解后，也可再争取手术治疗。2．术后化疗，适合于下述情况:(1)小细胞肺癌手术后均应采用化疗。

(2)非小细胞肺癌的Ⅱ和Ⅲ期病人术后应作化疗。

(3)Ⅰ期非小细胞癌(N0)的术后化疗尚在研究中，但为针对已在组织着床或存在于 24 胸外科分册

血管或淋巴道内的癌细胞，仍可考虑术后化疗，尤其是腺癌和癌细胞分化差者。3．对不宜手术治疗的病人，可采用化疗。

4．一般选用2～3种作用不同周期的抗癌药物联用，间歇、短程治疗常用的药物有卡铂，顺铂，鬼臼乙叉甙，健择、诺维本、环磷酰胺、表阿霉素，长春新碱，氨甲蝶岭等药静脉注射。有脑转移时可加用环已亚硝脲；并发胸腔积液时，须待胸水排尽后选用卡铂(或顺铂)，丝裂霉素或环磷酰胺注入胸腔。化疗药物有一定毒性，能降低机体免疫机制，在治疗中病人无法耐受用药量应适当减少。

5．经支气管动脉灌注化疗药物，经股动脉插入支气管动脉导管，再插入分布于肺癌的支气管动脉，缓慢注入卡铂(或顺铂)，5-氟脲嘧啶，丝裂霉素等药物，每二周一次，根据病情灌注2～4次，适用于:(1)不适合手术及不能耐受手术的肺癌病人。

(2)较大的肿瘤，估计手术切除有困难，可先经支气管动脉灌注化疗后复查，再决定是否剖胸。

(四)胸腔热疗

针对伴有恶性胸水的晚期病人，可以达到减少或消灭胸水，杀灭部分癌细胞，改善生活质量，延长生命的效果。

(五)激光治疗

静脉注射血卟琳衍生物后经纤维文气管镜检查，对准部位用激光进行照射，可使支气管腔内癌灶部分消失，可用于: 1．气管、支气管早期癌。

2．术前治疗，扩大手术适应征，缩小手术范围。

3．晚期癌的姑息治疗，使闭塞的支气管重新开放，改善呼吸功能。4．高龄、心肺功能差不宜手木者。(六)冷冻手术治疗

甩液氮冷冻肺癌病灶，使癌组织坏死，摘除后瘤床再行冷冻，以消除可能残留的癌细胞，主要适用于: 1．高龄、心肺功能差，不能耐受肺叶切除的周围型肺癌。2．原发灶已控制的转移性肺癌。

第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 25 3．剖胸探查不能切除的肺癌。(七)免疫治疗

目前临床应用较多的是非特异免疫治疗，如OK432、干扰素，短小棒状杆菌，免疫核糖核酸转移因子，LAK细胞等，提高机体免疫功能。(八)中医中药治疗

治疗原则是扶正法邪，可增加机体抗病能力，增强免疫功能，提高肺癌的疗效。

【疗效标准】(一)治愈

1．根治性切除，病人恢复良好。

2．放疗后肿瘤消失或明显缩小3/4以上。(二)好转

1．姑息性手术或单纯癌切除，症状好转者。2．经放射或化疗等治疗肿块缩小，临床症状改善。

附:

一、1997年国际抗癌联盟（UIOC）新修订的肺癌TNM分期 原发肿瘤（T）

TX1：从原发肿瘤无法评估，或仅在痰或支气管痰液中证明有癌，影像学或内镜检查看不见。

T。：无原发肿瘤证据。TIS：原位癌。

T1*：肿瘤≤3cm，在叶支气管或以远无局部侵犯，被肺、脏胸膜包绕。

T2：肿瘤＞3cm，在主支气管（距隆突≤2cm）；或有肺不张或阻塞性肺炎影响肺门，但未累及全肺；侵及脏层胸膜。

T3：肿瘤可以任何大小，位于主支气管（距隆突≤2cm）；或伴有累及全肺的肺不张或阻塞性肺炎；侵及胸壁(包括肺上沟瘤)、膈肌、纵隔胸膜或心包。

T4：肿瘤可以任何大小，同侧原发肿瘤所在肺叶内出现散在肿瘤结节；侵及纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆凸或有恶性胸腔积液或心包积液。

胸外科分册

NX：不能确定局部淋巴结受累 N。：无局部淋巴结转移

N1：转移到同侧支气管旁和（或）同侧肺门（包括直接侵入肺内的淋巴结）淋巴结。N2：转移到同侧纵隔和（或）隆凸下淋巴结。

N3：转移到对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌、或锁骨上淋巴结。

远处转移（M）

MX：不能确定有远处转移。M0：无远处转移。

M1：有远处转移（包括同侧非原发肿瘤所在肺叶内出现肿瘤结节）TNM分期: 0期:（TisN。M。），1a期:（T1 N。M。）1b期:（T2 N。M。）Ⅱa期:（T1 N1 M。）

Ⅱb期:（T2 N1 M。T3 N。M。）Ⅲa期:（T3 N1 M。T1-3 N2 M。）Ⅲb期:（T4 任何N M。任何T N3 M。IV期：（任何T 任何N M1）

不多见的表浅肿瘤，不论其大小，局限于支气管壁，即使在主支气管仍属T(三)分期依据：

依据不同，分期尚有区别。

(1)临床诊断分期(ETNM): 指非手术或非组织学证实者。

(2)外科评价分期(STNM): 指经外科开胸探查或/和活检可勾划出病变范围者。(3)手术后病理分期(PTNM): 指有完整的病理标本及病理检查结果，如有残留肿瘤需作记录，用‚R‛标明，无残留肿瘤标为Ro，显微镜下见到残留灶为R1，肉眼可见为R2并要写明残留部位。

(4)再治分期(RTNM): 治疗失败者再给予其他治疗者，此时常为CTNM。

第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 27(5)尸检分期(ATNM): 分期依据均来自尸检解剖。

备注:(一)凡一侧肺内有一个以上病灶，指最大者的直径计算。如为散在粟粒样灶，不论同侧或对侧，均以M1 论。

(二)T4 中有关侵犯大血管的一项，指侵及主动脉，腔静脉和肺动脉总干。

(三)分期依据中完整切除标本者为 PTNM，未能完整切除标本或外科探查者STNM；如病理分期和外科分期不符，可分开写。

(四)组织学，细胞学证实的肿瘤分类中，G3-4皆归入未分化。

肿瘤细胞分化程度包括分化良好，中度分化或末分化，分别用G1、G2和G3-4表示。

附

二、肺癌胸腔内淋巴结分区站别(一)淋巴结分区: 1区

最高纵隔淋巴结

3区 2区

最高位上纵隔，气管前淋巴结 气管旁淋巴结

气管前，气管后或后纵隔和前纵隔淋巴结

气管与支气管交界处淋巴结(包括奇静脉淋巴结)

主动脉下淋巴结

主动脉(升主动脉)旁淋巴结 隆突下淋巴结 隆突下食管旁淋巴结 肺下韧带淋巴结 肺门(主支气管)淋巴结 肺叶间淋巴结

叶支气管(上、中、下叶)淋巴结 段支气管淋巴结 4区

主动脉区

淋巴结 5区 6区 7区

低位纵隔 区淋巴结 8区 9区 10区 11区

支气管肺

12区

明淋巴结

13区

胸外科分册

14区

段以远支气管淋巴结

(二)淋巴结划站: 淋巴结的站别是依据淋巴结距原发灶的远近而划定的，近者为第一站，稍远者为第二站，再远者为第三站，最远者为第四站。

第一站:包括12、13和14区淋巴结。

第二站:包括10和11区淋巴结。

第三站:包括4和7区淋巴结。

第四站:包括1、2、3、4、5、6、8和9区淋巴结。

第七节 支气管扩张症

【定义】

是由于支气管壁和周围肺组织的炎症性破坏引起，以咳脓痰及咯血为特征。

【诊断】

(一)病史。有持久反复咳嗽、咳脓痰病史，或反复咯血原因不明。(二)体格检查

1．局部感染重，肺部可听到哮鸣音，管状呼吸音或大、中水泡音，咳嗽排痰后可减轻或消失。

2．部分病人有杵状指(趾)。(三)辅助检查

1．发生感染时白细胞及嗜中性粒细胞增高，血沉快。

2．脓痰放臵后呈三层，上层为泡沫，中层为粘液，下层是脓性物和坏死组织，痰涂片或培养有助于确定致病菌。3．X线检查

(1)胸部平片上多数病人无特征性表砚，少数病人见到肺纹理增粗，呈扫帚状或呈囊形，卷发状圈形阴影，部分病人可见肺不张，肺纤维化或斑片状肺炎。

(2)泛影葡胺支气管造影可以确定扩张的部位、范围，病理类型和有关的鉴别诊断。4．纤维支气管镜检查主要用于咯血来源不明，怀疑支气管肿瘤，支气管异物加以

第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 29 鉴别；同时可进行支气管造影。

5．胸部CT对囊性支气管扩张的诊断有帮助，尤适于不宜行碘剂造影者。

【治疗】

(一)内科治疗:一般应用于不适宜手术治疗的病例或为手术治疗进行准备。主要为控制感染和改善病人全身情况。具体措施:

1、抗菌素治疗；

2、体位引流排痰；

3、中药治疗；

4、全身支持疗法。(二)外科治疗: 1．手术指征

(1)病人症状明显，病变局限，全身条件较好且无手术禁忌症。

(2)双侧病变，但一侧较轻，双肺受累总容量不超过50%的年轻病人，可以一次或分次完成肺切除术，分次手术时，其间隔时间不得少于半年。(3)反复咯血，病变定位、定性诊断明确者，应选择病情稳

定时手术。

大咯血不止危及生命者，应当急症进行抢救性手术，或行支气管动脉造影、栓塞术。2．注意事项

(1)术前病人排痰量应少于5Oml/24/小时。(2)宜用双腔气管插管麻醉。

(3)术中尽快阻断病肺气管，以减少脓痰倒流入健肺。

【疗效标准】

(一)治愈: 咯血停止，脓痰消失，病灶已切除。

(二)好转: 感染和咯血得到控制，尚需继续药物治疗者；X片示肺部阴影有吸收。

第八节 慢性脓胸

【定义】

脓性渗出物积聚于胸膜腔内引起的化脓性感染称为脓胸，分急性和慢性，病程超过 30 胸外科分册

3个月常称为慢性脓胸。

【诊断】

(一)病史。绝大多数病人有急性脓胸病史。故长时间消耗、低烧、乏力，全身中毒症状均明显。有支气管胸膜瘘者常咳脓痰。(二)体格检查

1．病人消瘦、贫血，精神不振。

2．患侧胸廓塌陷、肋间变窄，呼吸运动减弱或消失，叩诊呈实音，呼吸音明显减低或消失，脊柱呈侧弯凸向健侧，气管和纵隔偏移病侧，曾作引流术者，胸壁可见瘘管。3．病程长者可有肝脾肿大并肝功能损害。(三)辅助检查

1．化验有轻度贫血，血浆蛋白低。2．肝功能测定有不同程度受损。3．胸腔穿刺能抽出脓液。

4．胸部X线透视或摄片，显示患侧胸腔大片致密阴影。

5．必要时可进行支气管碘油造影，了解是否存在支气管胸膜瘘，脓胸范围等。

【治疗】

多需手术治疗，目的是消除脓腔，最大限度保存肺功能。(一)手术指征

1．经内科正规治疗，病期超过3个月，病情未见明显好转，且常有反复发作，症状明显。

2．大咯血危及生命，多次咯血药物治疗不能控制及有继续大咯血危险者。3．已明确支气管有高度阻塞，感染难以控制者，病人全身状况能胜任手术。4．与肺结核、肺癌等不能完全鉴别的可疑病灶。

(二)术前准备

1．加强营养，充分改善全身状况。

2．积极纠正贫血、病人血色素应提高到10克以上。

3．抗菌素控制感染，改进脓腔引流，使脓腔排脓降低至最低水平。(三)手术方式

第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 31

1．胸膜纤维板剥脱术：手术切除壁层和脏层胸膜上增厚的纤维板，使肺得以重新扩张，从而消灭脓腔，并恢复肺功能，此种手术只适于病期不长，肺内无病灶或肺仍可复张者，由于慢性脓胸纤维板较厚，往往与肺和胸壁融合不能完全剥脱，在剥脱术后若肺复张不完全，应加做胸廓改形术。

2．胸廓成形术：手术切除与脓腔相应的肋骨和壁层纤维板，保留肋骨骨膜和肋间肌，刮除脏层胸膜纤维板上的肉芽组织，清洗后，使胸壁软组织下陷；填塞脓腔，从而消灭脓腔。如脓腔大，除肋间肌外尚可应用游离的带蒂肌瓣作为填充之用。此手术适用于病程较长，肺组织纤维化较重而不能复张者。其缺点是不能恢复肺功能，并造成永久性胸廓畸形。

3．胸膜、肺切除术：慢性脓胸伴肺内广泛病变，如肺脓疡，支气管扩张，严重肺结核或支气管胸膜瘘，宜作胸膜纤维板剥脱并和肺一同切除。如肺切除后遗留残腔，要及时行胸廓成形术。

4．带蒂大网膜胸腔内移植：适用各种类型慢性脓胸以及难以用其它方法治愈者；支气管胸膜瘘者用大网膜填塞瘘口并将之缝合固定于其周围，剩余腔隙用肋间肌瓣严密填塞。

【疗效标准】

(一)治愈：脓腔消除，伤口愈合。

(二)好转：(1)脓腔未完全消除。

(2)症状缓解，一般情况改善。

第九节 肺结核病

【定义】

肺部结核杆菌引起的慢性传染病

【诊断】(一)病史: 1．部分患者有肺或肺外器官结核病史及结核病接触史。

2．病情轻者无症状常体检时被发现，部分患者有结核中毒症状如低热、乏力、盗

32胸外科分册

汗、食欲不振、月经失调等。重症患者可有寒战高热。

3．常有干咳、咯血，咯血量不等，有空洞形成合并感染时出现粘液脓性痰。

4．消瘦、衰弱、贫血、心悸，呼吸困难等症状见于慢性纤维空洞型肺结核，病程迁延多年，多并发肺气肿、肺心病。(二)体格检查: 1．部位深、范围小的病变无异常体征，范围大者听诊可有细罗音，尤其在上叶后段和下叶背段等好发部位，咳嗽后深吸气闻到细罗音有诊断意义。

2．当肺部广泛纤维化及胸膜粘连肥厚时，患侧胸廓塌陷，肋间隙变窄，气管移向患侧。

(三)辅助检查，1．痰结核菌检查为确诊手段，多用直接涂片法，厚涂片法，24小时痰浓缩集菌法作抗酸染色检查，必要时做结核菌培养。

2．胸部X线检查，可有纤维硬结钙化，浸润灶和球形病灶以及各种类型的空洞，常为多种性质的病灶混同并存。

3．胸CT扫描可了解纵隔部位有无淋巴结肿大。

4．1:1000O OT试验强阳性或血清抗结核抗体测定阳性有诊断价值。

5．纤支镜检查可直接发现支气管内膜结核的病损，取材活检，刷检，支气管肺泡灌洗液细菌学检查。

6．血WBC大致正常，重症可WBC降低或类白血病反应，血沉可作病情恶化，好转参考指标。

【治疗】

一、加强营养，适当休息及对症治疗。

二、抗结核药物治疗(略)

三、外科手术治疗: 1．手术适应症:(1)结核性空洞经抗痨治疗半年后空洞仍然开放，痰菌阳性者，厚壁或纤维厚壁空洞，以及空洞虽有缩小但痰不能转阴者。

(2)结核球或大块干酪病变。

第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 33

(3)毁损肺的一侧有广泛而不可恢复的病灶，痰菌持续阳性，且有大出血的可能者(4)结核性支扩。(5)疑有肺肿瘤或难鉴别的肺内病变。2．手术禁忌:(1)肺功能严重障碍，肺通气功能占预计值的45%。(2)心功能不全。(3)合并活动性肺外结核。

(4)肝肾功能有严重损害者。

第十节 纵隔肿瘤

【定义】

是纵隔部位生长的肿瘤，来源复杂，良性多见

【诊断】

(一)病史，不少病例无临床症状，仅在X线胸部检查时发现。常见的症状是由于纵隔组织或脏器受压所致或因肿瘤及其周围组织感染引起的症状。1．呼吸道症状:(1)胸闷、胸痛：一般在胸骨后或患侧胸部，剧烈疼痛大多数恶性肿瘤侵及骨格或神经。

(2)咳嗽、咳痰：为气管，支气管受压或肺部炎症所致或肿瘤对胸膜的刺激。2．神经系统症状:(1)膈神经受累可引起呃逆和膈肌运动麻痹。(2)喉返神经受累，可引起声嘶。(3)颈交感神经受累，可引起霍纳综合征。

(4)肋间神经性肿瘤，可产生相应区域疼痛或感觉异常。3．感染症状: 肿瘤感染或囊肿穿破到支气管或肺，可引起肺部感染症状。

胸外科分册

4．受压症状:(1)上腔静脉受压：引起上肢、头面部血液回流受阻，该部静脉怒张及颅内、头部、面部水肿。

(2)食管、气管受压，引起吞咽困难及气急等呼吸困难症状。(3)偶见神经源性肿瘤经椎间孔伸入脊椎管内，压迫脊髓，引起截瘫。5．特殊症状:(1)畸胎瘤破入支气管，可咳出豆渣样皮脂物及毛发。

(2)支气管囊肿破入支气管，可表现与支气管胸膜瘘相似的症状。(3)部分胸内甲状腺肿瘤，可能有甲状腺机能亢进症状。(4)胸腺瘤病人有10～20%伴有重症肌无力。(二)体格检查: 1．早期病人多无明显体征。

2．随病情发展，出现因肿瘤压迫相应的体征，如上腔静脉受压出现面部，颈部浅静脉怒张，淋巴结肿大；霍纳综合征等。3．合并重症肌无力者出现肌无力。(三)辅助检查: 1．胸部X线检查:(1)透视：注意肿瘤位臵、密度，边缘分界，观察肿块有无搏动，并分清是本身搏动或是被动性搏动，肿块能否与主动脉阴影分离，还应注意肿物是否能随吞咽，呼吸移动。

(2)胸片(包括正，侧位片，分层片):了解肿瘤位臵，密度，境界。上前纵隔以胸骨后甲状腺、胸腺瘤多见，下前纵隔以畸胎瘤，皮样囊肿多见，后纵隔以神经源性肿瘤，食道囊肿多见。

2、胸部CT检查: 能较准确显示纵隔肿瘤部位、范围，与邻近组织的关系，了解有无纵隔淋巴结转移。

【治疗】(一)手术治疗:

第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 35

1．适应症：凡已明确诊断的纵隔肿瘤，除淋巴肉瘤等恶性肿瘤适用于放射，化疗治疗外，在无手术禁忌症的情况下均以手术切除为宜。2．在以下情况手术切除率低或不能根治，应慎重考虑:(1)肿瘤侵及食管，出现进行性吞咽困难，食管吞钡提示食管狭窄，僵直，不规则等。

(2)肿瘤侵及气管、支气管，出现刺激性咳嗽，气急，血痰，支气管镜检查发现支气管壁受肿瘤浸润。

(3)出现上腔静脉阻塞综合征，胸壁浅表血管扩张。(4)肺部有广泛转移或侵润。

(5)剧烈疼痛伴血性胸水，胸水找到瘤细胞。

(6)喉返神经受侵，出现声音嘶哑，膈神经受侵出现膈神经麻痹。(7)侵及心包，出现心包积液。(8)脊柱破坏或其他远处转移。

3、手术切口，后纵隔，中纵隔及前纵隔较大肿瘤选择胸后外侧切口；前纵隔肿瘤可选用胸前外侧切口，第四肋间进胸，或选用胸骨正中切口；胸腺瘤可选用胸骨正中切口。

4．注意事项:(1)巨大型纵隔肿瘤手术时，可能由于突然压迫纵隔障，心血管导致血压下降或反射性心搏骤停，因此要求加压辅助呼吸，防止缺氧，术者注意提起肿物，减少对心脏的压迫。

(2)纵隔肿瘤的切除一般先从容易的一面徐徐解剖分离。囊性肿瘤较大，暴露困难或与重要血管粘连紧密时，可先吸除部分囊液可先切除大部肿瘤，最后切除与大血管粘连的部分。肿瘤囊壁必须彻底切除，以防复发。

(3)防止损伤大血管，食管壁，气管支气管壁、膈神经，喉返神经，对侧胸膜、胸导管及脊髓等重要脏器。如肿瘤与这些器官粘连紧密分离困难时，可作肿瘤包膜内分离。

(4)术中必须严密止血，以防止术后大量渗血及继发性出血。

5．胸腺瘤伴有重症肌无力者，术前须测定新斯明应用剂量及间歇时间，肺功能和肌张力。麻醉中避免使用箭毒，术中应酌用新斯的明，术后必要时行气管切开辅助呼吸。

胸外科分册

(二)放射治疗:适用于纵隔淋巴组织肿瘤或其他恶性纵隔瘤未能彻底切除，伴淋巴结转移者。

【疗效】

(一)治愈，肿瘤切除，症状消失，病人恢复良好。

(二)好转：恶性肿瘤经姑息性切除后，症状好转者，或经化疗放疗后肿块缩小，症状改善。

第十一节

电视胸腔镜诊疗常规

分类：

胸腔镜手术和胸腔镜辅助手术 手术仪器和手术器械：

胸腔镜系统、光源、套管、抓钳、分离钳、剪刀、施夹器、腔镜缝合切开器、爪型拉钩、持针器等。

术前准备：

一、常规准备同常规开胸手术。

二、呼吸功能的估计：肺功能检查，必要时行动脉血气分析及应用同位素肺血流灌注扫描行分侧肺功能检查。

手术适应证：

一、诊断性胸腔镜手术适应证 1.胸膜疾病（1）胸腔积液：

A、胸腔积液原因不明，经多次胸穿抽液不能确诊。B、恶性胸水已临床证实，但需要病理学诊断，以指导治疗。C、肺癌合并胸腔积液，明确有无胸膜转移。（2）胸膜活检：

D、局性或弥漫性胸膜病变，经胸膜穿刺活检不能获得诊断。E、胸膜病变位于纵隔、横膈或肺表面，不宜胸穿活检。（3）胸膜结核

第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 37

（4）胸膜间皮瘤 1.肺疾病

（1）弥漫性肺疾病

F、间质性或弥漫性肺疾病，经纤维支气管镜检查或经皮肺穿刺活检不能获得诊断。

G、转移性肿瘤，需明确诊断。（2）孤立性肺结节

A、肺表面结节性病变：可直接观察病变，并切除送检，以明确诊断。B、周围型肺肿物：经X线、CT或B超引导穿刺活检失败，不能确诊；或考虑肺恶性肿瘤，不能耐受开胸手术，需明确肿瘤病理类型，以便为放射治疗或化疗提供依据。2.纵隔肿瘤（1）（2）恶性淋巴瘤：治疗前可获得细胞学诊断和分型，以决定放疗或化疗。纵隔肿瘤：活检可获病理诊断。

3.心包疾病 ⑴ 心包活检： ⑵ 心包积液： ⑶ 胸部外伤血胸 ⑷ 膈疝

⑸ 肺裂伤或贯通伤

肿瘤分期 适用于肺癌和食管癌的分期。

二、治疗性胸腔镜手术适应证 1.胸膜疾病

（1）恶性胸水（2）脓胸 A、B、C、急性脓胸经穿刺或闭式引流后，引流不畅，感染难以控制。外伤继发急性脓胸，胸内存在异物，需手术取出。

慢性脓胸早期，肺表面纤维形成，经闭式引流后，肺不能复张，胸腔残腔难以消除。（3）胸膜肿瘤

胸外科分册

A、胸膜良性肿瘤

B、局限型胸膜间皮瘤，未侵及胸壁。

C、计较局限的胸膜转移癌，原发肿瘤已完全控制，无其他远处转移。2.肺疾病

（1）自发性气胸

（2）肺良性肿瘤或病变

（3）肺转移性肿瘤：孤立的周围型转移癌，或虽为多发性肺转移，临床需进一步明确诊断者。

（4）原发性肺癌

（5）严重肺气肿：适合肺减容手术。3.心脏疾病

（1）心包疾病

A、心包积液：顽固性良恶性积液。B、心包填塞：急、慢性填塞。（2）动脉导管未闭 4.纵隔疾病

（1）纵隔良性肿瘤 A、纵隔神经源性肿瘤 B、胸腺瘤，包膜完整。

C、纵隔其他良性肿瘤：如心包囊肿等。（2）重症肌无力

（3）乳糜胸：自发性和继发性 5.食管疾病

（1）食管平滑肌瘤。（2）贲门失迟缓症。（3）早期食管癌。6.胸部外伤

（1）血、气胸。（2）膈肌破裂、膈疝。（3）胸腔异物。

第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 39

（4）肺裂伤。7.胸部其他疾病

（1）神经性血管病变 A、手汗症。B、雷诺症

C、反射性交感神经肌营养不良症。（2）心律失常：先天性QT间期延长综合征（3）癌性腹痛：胰头癌等

手术禁忌证：

一、既往有患侧胸部手术史或胸膜腔感染史，胸膜肥厚粘连严重，胸腔镜不能进入。二、一般情况差，心、肺功能严重损害，恶液质，不能耐受手术。

三、肺功能严重下降，不能耐受单肺通气。

四、循环系统严重疾患

（1）近3个月发生急性心肌梗死。（2）近期内有严重心绞痛发作。

（3）全心力衰竭伴心脏明显扩大，心功能3级以上。（4）严重的室性心律失常。

五、凝血机制障碍

六、各种原因导致气管、支气管严重畸形，无法行双腔气管插管或单侧支气管插管。

七、休克患者，经输液、输血未能缓解。手术体位：

一、侧卧位：适用肺、胸膜、中纵隔、心包、膈肌等手术。

二、30度侧仰卧位；适用前纵隔如胸腺、心包囊肿等手术。

三、30度侧俯卧位；适用食管和后纵隔肿瘤等手术。术后处理：

一、术后常规处理：同常规开胸手术。

二、手术常见并发症处理： 1.麻醉并发症

（1）支气管损伤：选用合适型号的双腔管。

（2）复张性肺水肿：控制输液、给予呼气末正压通气、强心、利尿等。

胸外科分册

2.胸内充气的并发症：给予排气减压，对症处理。3.手术操作并发症

（1）放臵套管的并发症：可引起肺实质、肋间神经、肋间血管的损伤。放臵前应小心设计，一旦发生，必要时应开胸处理。

（2）器械损伤：选用合适的器械，严格规范的操作。

（3）胸腔感染：完善的器械消毒，严格的无菌操作，完备的术中防护。一旦发生，应积极引流，选用敏感抗生素。

（4）术中出血和漏气：小的可通过电凝、钳夹、缝合的方法处理，大的可辅以小切口或开胸处理。

第十二节

电视纵隔镜术

一、纵隔镜是一种在硬气管镜和食管镜的基础上发展起来的专用于上纵隔探查及活检的特殊内镜。经过近45年的发展，纵隔镜术已成为纵隔疑难疾病和肺癌分期的金标准。近年来电视纵隔镜的问世进一步提高这一技术的安全性和准确性。

二、纵隔淋巴结的新的国际分区

近年来，国际上已广泛采用美国胸科协会制订的新的纵隔淋巴结分区法，国内许多大医院的胸部CT或MRI报告也已采用这一分法，为了让大家了解这种分区法，现简介如下：

以气管正中线至隆凸把上纵隔分为左右两侧，再经主动脉弓上缘做一横线，其横线上方的右侧叫2R区，左侧叫2l区，右侧横线下方至奇静脉弓上缘为4R区，左侧横线下方至隆凸水平为4l区，主动脉窗为5区，前纵隔为6区，隆凸下为7区，下纵隔食管旁及下肺韧带旁为8区，右侧肺门为10R区，左侧肺门为10l区，右侧肺门外（即汇管区或第二肺门）为11R区，同样左侧为11l区，一共分十二个区。

这与过去国内的分区法有所不同，特别是对从隔淋巴结分布最集中的气管周围进行了详细的分区，使之在CT或MRI等检查上能更准确的描述其肿大淋巴结的部位，便于肺癌分期的确定。

三、适应证

3．1经胸部X线检查，尤其是胸部CT或MRI（核磁共振）检查发现中纵隔或（和）

第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 41 前纵隔其中一区或多区的淋巴结肿大或其他肿物（即2－4r区、2－4l区、7区和10区；以及5区、6区和10l区），未发现其他部位病变者。

3．2上述一区或多区的淋巴结肿大，同时伴有肺部或其他部位病变，经痰细胞学检查、纤维支气管镜检查和经皮肺穿刺或纵隔穿刺检查等未能明确诊断者。

3．3影像学诊断已基本明确的肺癌患者，为确定其病理分期（即N2或N3）和病理分型（即小细胞肺癌或非小细胞肺癌），以决定是否施行手术治疗和指导化疗和放疗。3、4无手术和麻醉禁忌证者。

四、禁忌证

4．1有严重的气管狭窄伴严重的呼吸困难者。

4．2有严重的上腔胸脉压迫综合征明显呼吸困难不能平卧者。4．3有严重的心肺肝肾等重要器官病症不能耐受手术和麻醉者。4．4有严重的出血性疾病和凝血功能障碍者。4．5以及其他手术或麻醉禁忌证者。

五、手术步骤：

1、标准纵隔镜检查术

1．1术前准备 ①详细了解和记录病人的现病史、过去史，注意有无心肺肝肾等重要器官疾病史；②完成术前各项必要的常规检查：常规、肝肾功能、两对半、心电图、肺功能、腹部B超、胸部X光片及CT片；③完成术前的各项准备工作：备血、抗生素皮试等，无需常规备皮，如可能中转开胸应按可能的手术备皮；④检查各项准备工作是否完成，尤其是做此项检查的指征是否明确并应向患者家属交代有关问题。

1．2麻醉选择 全麻――单腔气管插管（最好使用螺旋单腔管）＋静脉复合麻醉。1．3体位平卧位，垫高肩部，头后仰并偏向右侧，伸直颈部，类似甲状腺手术的体位。

1．4切口选择 按甲状腺手术切口消毒、铺巾，在胸骨上切迹上方约1cm处作颈部领式切口，长约5cm，切开皮下组织和颈阔肌，在正中线上分开两侧的颈前肌群（即胸骨舌骨肌和胸甲状肌）并切开气管前筋于气管前间隙（此间隙只是一个潜在的间隙，正常情况下易于分离，如周围组织有病变时不易分离）。一定要判明确实进入了此闽隙，判断的标准是用手指可扪及气管环并可沿气骨前向下分离，直于手指可触及主动脉弓后壁等结构。

1．5纵隔镜下的操作 当判明确实进入气管间隙后，放入纵隔镜沿此间隙向下推进，42 胸外科分册

并用分离钳分离气管周围的纤维结缔组织，切忌强行推进。当此较间隙疏检时，可推进于气管前以有两侧气管旁，主动脉弓后、弓下、隆凸前及右肺门处。可显露这些区域的肿大淋巴结或其他肿物。但当病变组织外侵明显，周围组织粘连甚紧时，推进比较困难，有时甚至无法进入此间隙。在推进和分离的过程中应十分小心谨慎，根据CT显示出的肿物部位仔细分离，逐渐显露出部分肿物，如肿物周围粘连紧密，要小心误伤血管引起大出血，尤其是在咬取活检时，当不能判明是肿物还是血管时，必须先用长针头穿越证实不是血和后方可咬取活检。纵隔镜下止血比较困难，有时渗血面较宽，孔镜下无法钳夹结扎止血，使用电凝止血也不易操作，一般采用填塞纱布压迫止血，因而在整个操作过程中应小心分离，避免较大的出血。当咬取活检处渗血较多时，可用止血纱布、胆胶海绵＋立止血等止血药填塞渗血处。术毕须认真检查 无活跃出血后方可关闭切口。

1．6术中冰冻活检 在有条件的地方，应在术中送快速冰冻活检，保证所取的组织确系术前CT等检查认定的异常肿块组织和确保取材满意，诊断准确。

1．7放臵纵隔引流管 在关闭切口前，应放臵纵隔引流管，以引流纵隔内的渗血及渗液，减少感染，并可观察纵隔内渗血情况。可使用一次性输液管，长约50－60cm，在一端剪3－4个侧孔，放入纵隔内（最好在纵隔镜下放臵），从切口处引出，无需另外开口，另一端术后接一次性的负压引流瓶。

1．8术后护理 大多数病人术毕可正常拔管安返病房。①持续低流量吸氧8－12小时，观察呼吸、血压、脉搏和引流量；②完全清醒后可坐起活动，12－24小时后可进食并可下床活动；③术后24－48小时即可拔管，5天后拆线。

对于一些病人有严重的上腔静脉压迫综合征或肿瘤压迫气管明显呼吸困难较重，术后拔管困难者，可上呼吸机协助呼吸，待平稳后再拔管。

2.扩大的纵隔镜术

对标准纵隔镜检查要不能显露的部位，即前纵隔、主动脉窗和左肺门的肿在淋巴结或其他肿物，可以采用扩大的纵隔镜检查术。扩大的纵隔镜检查术的术前准备及操作要领同标准纵隔镜检查术，只是进入纵隔的途径不同。扩大的纵隔镜检查术有以下几种路径：

2．1经颈部领式切口（同标准纵隔镜检查术的切口）进入胸骨后间隙，显露前纵隔区域的肿大淋巴结。此路径同作胸骨正中劈开时分离胸骨后间隙的操作。但此间隙较狭窄，显露常不满意，尤其是前纵隔有病变时更不易分离。

第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 43

2．2经左侧胸骨旁第二或第三肋间切口进入主动脉窗或左肺门或左前纵隔，显露主动脉窗、左肺门及左前纵隔的肿大淋巴结或其他肿物。这种路径的操作要点是在切开皮肤、皮下组织及肋间肌后，注意仔细分离和结扎胸廓内动脉，尽量避免损伤纵隔胸膜，若病变累及纵隔胸膜，术中分离时破损进入胸膜腔也无妨，检查结束时尽量排空胸膜腔的气体，如无肺表面的破损不必常规放臵胸腔闭式引流管。

2．3经右侧骨旁第二或第三肋间切口进入右肺门或右前纵隔，主要适应于肿瘤主要位于右前纵隔或右肺门处，经气管前间隙或胸骨后间隙显露不满意的患者。

六、常见的并发症和处理对策

1、最可能发生也是最严重的并发症是术中损伤血管引起大出血，其主要原因可能是：①纵隔镜未正确地放入气管前间隙或胸骨后间隙；②推进纵隔镜时使用暴力；③分离组织间隙较粗糙；④盲目咬皮活检等，都可能误伤血管，尤其是肿瘤组织外侵明显与周围组织结构呈冻结状态难于分离或伴有上腔静脉压迫综合征血管扩张明显时。一旦发生大出血，在纵隔镜下难于止血。可先用纱布堵塞纵隔压迫止血，再中转开胸止血。有时纵隔呈冻结状态，开胸也难于止血。因而此并发症重在预防，这也是对术者技能和经验的考验。对于初期操作者应严格选择病例，先从容易操作的做起，积累一定经验后再做较难的病例，避免发生意外。

2、术后呼吸困难加重不能拔管或拔管后窒息，原因可能是：①插管等原因引起的喉头水肿；②肿瘤压迫气管明显，术后组织间水肿加重，气道更加狭窄；③分离的纵隔床内有活跃的出血，而引流管被血凝块堵塞引流不畅，造成纵隔内积血压迫气管道等。处理措施是：①吸氧；②对于较重喉头水肿或组织间水肿可给地塞米松5－10mg静脉冲入；③诊断为恶性淋巴瘤或小细胞未分化癌的患者可静脉内冲入5mg氮芥，15－30分钟后可明显缓解，此药最好在获取病理组织块后使用，否则可能影响病理检查结果，但遇严重上腔静脉压迫综合征或严重呼吸困难不能平卧无法接受此项检查的病人也可在术前使用；④对于不能拔管或拔管后又被迫重新插管的患者，应用呼吸机辅助呼吸直至平稳后；⑤对于纵隔积血的病要要立即拆开切口清除积血，根据出血量的大小决定止血措施。

七、优缺点评估

1、纵隔镜检查术的优点可用‚创伤小、费用少、时间短、取材好‛概括。它的切口仅相当于颈部淋巴结活检的切口；其费用比胸腔镜检查术低的多，仅相当于小切口开胸活检术；如操作熟练，可在30－60分钟内完成检查；它最大的优点是取材满意，能 44 胸外科分册

够保证病理切片的用材和确保病理诊断的准确，相当于开胸活检，但创伤比开胸要小得多。而且只要掌握适应证恰当并根据其经验选择合适的病例，绝大多数病例是非常安全的。

2、纵隔镜检查术的缺点主要有两方面，一是需要在全麻下进行，类似一台全麻手术，在国内许多病人难于接受，从而限制此项检查的临床应用。而在国外包括纤维支气管镜检查、胃镜检查等都在全麻下进行，因而在全麻下进行纵隔镜检查病人容易接受；二是此项操作有一定的风险，如操作不当可引起大出血导致病人出现意外，因而操作者必须是有经验的胸外科的医生，熟悉纵隔的解剖，并进行过孔洞操作的训练并能处理操作中发生的意外情况，如中转开胸止血等。

第二章

胸部手术前后处理

【手术前处理】

(一)询问病史，完成体格检查。对伴有高血压，糖尿病，肾炎，冠心者，术前应予治疗，待病情稳定后再作手术。

(二)胸部透视，除完成各种X线检查外，手术者应争取在术前亲自为病人透视，取得第一手资料。(三)特殊检查: 1．有食管梗阻性病变者，必要时可作食管镜检查。

2．有支气管、肺部病变者，必要时可作纤维支气管镜检查。3．常规心电图检查。

4．某些类型的心脏病可作心脏B超、24小时动态心电图检查等。

(四)化验检查：三大常规、肝肾功能、出凝血时，血小板、血球压积、血钾、钠、氯、血沉，抗‚0‛。

(五)估计呼吸功能: 1．了解有无慢性咳嗽、多痰，反复呼吸道感染、支气管哮喘，长期吸烟，或一般活动后气急。

2．检查有无桶状胸、扁平胸、胸部呼吸运动受限，检查肺部有无过度反响，呼吸音减低、哮鸣音等。

3．X线检查：有无肺气肿，胸膜增厚，膈运动受限等。

4．肺功能测定：平地活动时出现气急，特别是年老体弱以及拟施行肺叶或全肺切除者应做此项检查。

5．有心衰者，应经休息、治疗，病情好转后，方可手术。

6．营养不良 贫血、低蛋白血症、脱水或电解质紊乱者给予高热量饮食，输血、血浆、白蛋白，在纠正脱水的同时补充钾、钠、氯。

【手术前准备】

(一)术前一天洗澡、备皮。

胸外科分册

(二)测定血型、根据需要配备足量血液。

(三)术前24小时开始肌注青、链霉素等抗菌素。(四)手术前一天肥皂水灌肠。(五)手术前12小时禁食。(六)麻醉前给药按麻醉师医嘱。

【手术后处理】

(一)手术后病人床旁(或病室内)需备有氧气、吸引器，急救药品或器械(直接喉镜、气管插管用具，气管切开包)。

(二)未完全清醒前，保持呼吸道通畅，及时吸出口腔内分泌物或呕吐物。

(三)每15分钟测血压、脉搏、呼吸，直到完全清醒，病情稳定后改为每小时测一次。(四)鼻导管给氧，4～6公升/分。(五)血压平稳，神志清楚后可改半卧位。(六)鼓励病人深呼吸和咳嗽，并给雾化吸入。

(七)经常挤压胸腔引流管，保持引流管通畅，及时记录引流量和引流液的性质，一般于术后48小时拔除引流管。

(八)手术当天静脉补液应根据术中失血量，肺蒸发量、术后尿量、比重等情况予以补充，心肺功能不良者应控制输液速度，必要时可测中心静脉压作为补液时的参考指标。(九)呼吸、循环平稳时，可给镇痛药。

(十)手术后一般不禁食(食管，责门手术除外)。(十一)术后给抗菌素7～14天。

(十二)手术后近期，每日给予系统检查，注意有无气急，排痰困难，气管移位，皮下气肿，呼吸音消失，肺部罗音，浊音，心动过速、心律不齐等，以便能及时发现并发症。

第三章

胸外科常用操作技术规范

第一节 胸腔闭式引流术

【适应证】

1、中、大量气胸﹑开放性气胸﹑张力性气胸.2、胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者.3、需要使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者.4、拔出胸腔引流管后气胸或血气胸复发者.5、剖胸手术.【禁忌证】 结核性脓胸。【操作方法】

1、定位: 气胸引流一般在锁骨中线第二肋间隙;血胸在腋中线和腋后线间第6或7间隙。

2、常规消毒铺巾局部浸润麻醉。

3、切口:切开皮肤，钝性分离肌层，经肋骨上缘植入带有测孔的胸腔引流管。引流管的侧孔应深入胸腔内2-3cm。

4、固定引流管：缝合皮肤切口，并固定引流管以免滑脱。切口以消毒纱布覆盖并以胶布固定。

【注意事项】

1.插管部位或切开部位一定要准确无误。

2.局麻时必须使胸膜得到充分浸润,不但可减轻疼痛,而且可避免胸膜休克。3.插管前必须以注射针穿刺抽吸,证明气腔或液腔的存在。4.插管深度要事先标记好。

5.插管后引流管立即与水封瓶连接 并证实引流管通畅无阻。否则应调整引流管位臵或深度。

6.引流液体时一次不应超过1000ml,以免肺复张后肺水肿。7.引流管必须与皮肤垂直固定以免皮肤压迫坏死。

胸外科分册

8.引流瓶内消毒水每天更换一次。更换引流瓶时必须用二把血管钳夹住胸腔引流管后方可开启引流瓶盖。

9.每天记录引流量及性质。

10.使用负压吸引时，吸引器不可开得过大，只要调节管有气泡溢出即可。【胸腔闭式引流管的拔管】(1)拔管指证： ①生命体征稳定。②引流瓶内无气体溢出。

③引流液体很少，液体清亮，24小时内引流量<100ml.④听诊余肺呼吸音清晰

胸片示伤侧肺复张良好即可拔管。

(2)方法步骤：先清洁皮肤及引流管近皮肤段，剪断固定丝线后嘱病人深吸气后摒住，以8层凡士林油纱布堵塞伤口后迅速拔出引流管，并以宽胶布封贴敷料，以免拔管后外界空气漏入，再造成气胸。

第二节 纤维（电子）支气管镜检查术

【适应证】 1．诊断方面:(1)原因不明的咯血或血痰需明确诊断及出血部位。

(2)原因不明的顽固性咳嗽，气道阻塞、声带麻痹、呼吸困难需查明原因者。

(3)胸部X线片发现块影、阻塞性肺炎及肺不张，或痰瘤细胞阳性而胸片无异常，需进一步明确诊断者。

(4)肺弥漫性病变或周边性病变需通过纤支镜行肺活检。(5)需作叶、段支气管选择性造影者。(6)肺叶切除前后检查，以确定切除范围及判断手术效果。(7)长期气管切开留臵导管者定期观察气管粘膜情况。

(8)疑诊结节病，肺蛋白沉积症等疾病需作肺泡灌洗检查。(9)可用于胸膜腔内检查。2．治疗方面:

第三篇：急诊科临床诊疗指南 技术操作规范

急诊科临床诊疗指南

技术操作规范

第一章

感染性休克 第二章

出血性休克 第三章

过敏性休克 第四章

急性呼吸衰竭 第五章

急性左心衰竭 第六章

急性肾功能衰竭 第七章

急性心梗及并发症 第八章

AMI溶栓治疗常规 第九章

心律失常

第十章

糖尿病酮症酸中毒 第十一章

脑出血 第十二章 上消化道出血 第十三章

癫痫持续状态 第十四章 小儿高热惊厥 第十五章

急性中毒的诊疗原则 第十六章 急性酒精中毒 第十七章 急性巴比妥类中毒 第十八章 急性苯二氮卓类中毒 第十九章 灭鼠药中毒

目

录

第一部分

临床诊疗指南 第二十章 有机磷农药中毒 第二十一章 急 腹 症 第二十二章 创伤诊疗常规 第二十三章 多发伤的诊疗常规 第二十四章 心肺复苏术CPR 第二十五章 脑 复 苏

第二部分

一、气管插管

二、机械通气

三、电除颤

四、双气囊三腔管压迫术

五、清创缝合术

六、晚期（感染）伤口处理

技术操作规范

第一部分

临床诊疗指南 第一章 感染性休克

【诊断】

1、病史 ：患者有局部化脓性感染灶或胆管、泌尿道、肠道等感染史。

2、临床表现特点：

①、症状：急性起病，以恶寒或寒战、高热起病、伴急性病容、消化障碍、神经精神症状等，年老体弱者体温可不高。

②、体征：呼吸急促、脉搏细弱、皮肤湿冷、血压下降甚至测不到。

3、实验室检查特点：

外周血白细胞增多，伴分类中性粒细胞增多且核左移，中毒颗粒出现。血、痰、尿、粪、脑脊液、化脓性病灶等检出病原菌。

4、诊断要点：

①、临床上有明确的感染灶。

②、有全身炎症反应综合征（SIRS）的存在。

③、收缩压低于90mmHg或较原基础血压下降的幅度超过40mmHg至少1小时，或血压需依赖输液或药物维持。

④、有组织灌注不足的表现，如少尿（<30ml/h）超过1小时，或有急性神志障碍。

⑤、血培养常发现有致病性微生物生长。

【治疗】

1、一般治疗：

①、体位：头胸部与下肢均抬高30°，或半坐卧位于平卧位相交替，而将下肢抬高至30°。

②、吸氧、保持呼吸道通畅。

③、不应作远距离搬运。

2、补充血容量：

如患者无心功能不全，首批输入1000ml，于1小时内输完最理想，可两路静注，一路快速输入右旋糖酐500ml，另一路输入平衡盐液500ml，继后输注5%碳酸氢钠250～300ml，测试尿液PH，如PH<6示有代谢性酸中毒存在。休克恢复与稳定后，1∶1的平衡盐与10%葡萄糖液输注。有心功能不全或亚临床心功能不全者应在严密观察下输液。

补液过程中注意观察和记录每日（甚至每小时）尿量，定时复测血浆CO2结合力，血清电解质等以指导用药。

3、血管扩张药的应用：

血管扩张药必须在扩容、纠酸的基础上应用。

应用于感染性休克的血管扩张药有肾上腺素能阻滞剂与莨菪类药物2类。

①酚妥拉明：用法：10mg稀释于5%葡萄糖液100ml中，以0.1mg/min的速度静滴，逐渐增加剂量，最高可达2mg/min，同时严密监测血压、心率，调整静滴速度。

②山莨菪碱：用法：用量因休克程度不同、并发症不同、病程早晚、个体情况而有差异，早期休克用量小，中、晚期休克用量大，一般由10～20mg静注开始，每隔5～30分钟逐渐加大，可达每次40mg左右，直至血压回升，面色潮红、四肢转暖可减量维持，如应用山莨菪碱治疗6小时仍未显效，宜联用其他血管活性药物。

山莨菪碱的治疗禁忌症：①过高热（39℃以上），但在降温后仍可应用；

②烦躁不安或抽搐，用镇静剂控制后仍可应用； ③血容量不足，需在补足有效血容量的基础上使用； ④青光眼、前列腺肥大。

4、抗生素的应用：

抗生素的选择，原则上以细菌培养和药敏试验结果为依据，但在未取得这些检查的阳性结果之前，可根据患者原发感染灶与临床表现来估计。

抗生素的应用必须尽早、足量、足够的疗程，最少用至7天，或用至退热后3～5天方考虑停药，有时需请外科协助清除感染灶。

5、并发症的防治：

预防和处理代谢性酸中毒、急性心力衰竭、急性肾功能衰竭、多器官功能衰竭、ARDS、DIC等。

[附休克观察指标]

1、临床表现：以下表现可认为休克已基本控制：

①血压SP稳定在90mmHg以上（高血压病患者其SP已稳定在比其原来平均收缩压约低30mmHg水平，脉压差不小于30mmHg）。②脉率在正常范围、有力。③尿量在40ml/h以上。④口渴感已解除。

2、尿量：对重症休克或昏迷患者，有指征时留置导尿，以观察尿量，如尿量超过30ml/h，可认为血容量已基本补足。如<20ml/h，则需注意以下情况的可能：

①血容量尚未补足； ②心功能不全；

③肾血管痉挛（应用血管收缩药所致？）； ④肾功能不全（原先存在或继发于休克）。

3、动脉血气分析与血清电解质测定。

4、CVP测定：CVP能反映右心功能，并反映血容量、回心血量和右心排血功能之间的关系。正常参考值：4～12cmH2O。

（须注意已接受血管活性药物治疗者，其数值参考价值不大）。

第二章 出血性休克

【诊断】

一、临床表现特点：

1、有原发病的相应病史和体征。

2、出血征象：根据不同病因表现为咯血、呕血、便血或内出血（外伤）。

3、有休克征象和急性贫血的临床表现，且与出血量成正比。

二、实验室检查和其他辅助检查特点：

血红细胞、血红蛋白和血细胞比容在短期内急剧降低。【治疗】

1、一般治疗：体位、吸氧、保暖、保持呼吸道通畅等。

2、止血：按照不同病因，采取不同止血方法，必要时紧急手术治疗，以期达到有效止血目的。肺源性大咯血可用垂体后叶素10～20u，置于5%葡萄糖液500ml中静滴，消化性溃疡及急性胃粘膜病变所致的上消化道出血可用奥美拉唑40mg稀释后静滴。对肝硬化引起的上消化道出血可用善得宁0.1mg，加于5%葡萄糖液20~40ml中静注，每日2次。

3、补充血容量：快速补充等张液体，验血型配同型血备用，失血量大者应补液与输 血双管齐下。

第三章 过敏性休克

【诊断】

一、临床表现

1、由喉头或支气管水肿痉挛引起的呼吸道症状：胸闷、气短、呼吸困难、窒息感、发绀等。

2、循环衰竭症状：心悸、苍白、出冷汗、四肢厥冷、脉弱、血压下降与休克等。

3、神经系统症状：头晕、乏力、眼花、神志淡漠或烦躁不安，大小便失禁、晕厥、昏迷、甚至抽搐等。

二、诊断要点：

1、明确的用药史，或毒虫刺咬史等。

2、具有上述的临床表现。

3、过敏实验：在过敏性休克康复后，可作皮肤试验以明确致敏原。【治疗】 一、一般治疗

1、立即停用或清除引起过敏性反应的物质，由皮肤试验引起的，用止血带结扎注射部位的上臂。

2、肾上腺素：立即肌注肾上腺素，最好在原来注射药物的部位注射，以减缓致敏药物的扩散。

用量：0.1%溶液，成人每次0.5～1ml，小儿每次0.02～0.025ml/kg，肌注。严重病例可用肌注量的1/2～2/3，稀释于50%葡萄糖液40～50ml中静注。如心跳停止，可用0.1%肾上腺素1ml，直接作心内注射，并进行胸外心脏按压。肾上腺素作用短暂，如注射首次剂量后不见效，可于10～15min后复注射。也可以1～2mg，加入5%葡萄糖液100～200ml中静滴。

3、吸氧和维持呼吸道通畅，常规吸氧，必要时可作气管内插管可进行人工通气。

4、补充血容量：恢复和维持足够的血容量，是抢救过敏性休克重要的一个环节。必要时可作静脉切开，但输液速度不宜过快，过多，以免诱发肺水肿。

5、肾上腺皮质激素：可增强肾上腺素的作用，克服β受体阻断，在高浓度时可阻止CAMP分解。成人可用琥珀酸氢化可的松100mg，或相当剂量的地塞米松，以50%葡萄糖 液40～50ml稀释后静注，必要时重复注射。

6、血管活性药物：间羟胺50～100mg，加入500ml液体中静滴。

7、针刺疗法：双侧内关，合谷及人中穴。

二、特殊方法：

1、治疗青霉素过敏性反应，可用青霉素酶80万u肌注1次。

2、链霉素过敏反应，10%葡萄糖酸钙溶液，成人一次用量10～20ml，缓慢静注。

三、休克恢复期的治疗：

应用血管收缩药静滴的病例，在休克控制后，可逐渐减慢其滴速，在严密观察下逐渐停药，停药后24小时血仍无波动者，可认为休克治愈，对注射青霉素或含普鲁卡因的制剂及长效青霉素制剂所引起的休克，尤须注意观察。

第四章 急性呼吸衰竭

【临床表现】

1.呼吸困难 呼吸频率、节律、幅度的改变。2.发绀 中央性发绀。

3.精神神经症状 精神错乱、躁狂、昏迷及抽搐。

4.循环系统改变 心动过速、周围循环衰竭、心律失常、心搏停止。5.消化系统和泌尿系统表现 肝肾功能损害、胃肠黏膜水肿、应激性溃疡。【诊断要点】

1.有引起急性呼吸衰竭的病因：肺实质性病变、肺水肿、肺血管疾病、胸壁和胸膜疾病、气道阻塞、神经肌肉疾病。

2.急性呼吸衰竭的临床表现

3.主要依据血气分析：在海平面、标准大气压、静息状态、呼吸空气条件下，PaO2<60mmHg,伴或不伴PaO2>50mmHg。单纯PaO2<60mmHg为Ⅰ型呼吸衰竭，伴PaO2>50mmHg为Ⅱ型呼吸衰竭。【治疗】

1.保持呼吸道通畅 开放气道，使用支气管扩张剂。

2.氧疗 原则保证PaO2>60mmHg,或SpO2>90%的前提下，尽量减低吸入氧浓度。Ⅰ型呼吸衰竭高浓度，Ⅱ型呼吸衰竭低浓度。鼻导管、面罩氧疗。

3.增加通气量，改善潴留呼吸兴奋剂、机械通气。4.病因治疗。

5.一般支持疗法 纠正电解质紊乱、酸碱平衡失调、各种对症治疗、预防和治疗各种肺动脉高压、肺心病、肺性脑病、肾功能不全、消化道功能障碍，特别注意多器官功能障碍综合征。

第五章 急性左心衰竭

【诊断要点】

1、多有高血压、冠心病、心瓣膜病、心肌病等病史。

2、突发严重呼吸困难，呈端坐呼吸，常于夜间阵发性发作，大汗淋漓、口唇青紫、面色苍白、烦躁不安、窒息感、频繁咳嗽、喘鸣、咳出粉红色泡沫样痰，严重者可出现肺水肿及休克。

3、心界可扩大，心率快，奔马律，两肺布满湿罗音及哮鸣音。

4、X线检查可见肺门蝴蝶状阴影向周围扩展。【鉴别诊断】

支气管哮喘：多见于青少年，有过敏史，症状发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色粘痰后呼吸困难常可缓解。【急救处理】

1、半卧位或坐位，下垂双腿。

2、鼻导管或面罩高流量给氧。

3、吗啡5～10mg静滴缓注，可使患者镇静，同时可减轻心脏负荷。

4、快速利尿：呋塞米20～40mg静注，于2分钟内推完，10分钟起效，可持续3～4小时，4小时后可重复。除利尿外，还可扩张静脉，减轻肺水肿。

5、血管扩张剂：

①硝普纳：为动、静脉血管扩张剂，剂量12.5～25ug/min滴入，维持收缩压100mmHg左右。

②硝酸甘油：对本药的耐受量个体差异大，先以10ug/min开始，根据病情调整剂量。

③酚妥拉明：α-受体阻滞剂，静脉滴注以0.1mg/min，最大可增至1.5～2.0 mg/min，8 并监测血压。

6、洋地黄制剂：最适合于有房颤伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者，首剂：0.4～0.8mg+25%葡萄糖20ml缓慢静推，必要时2～4小时后可再给0.2～0.4mg。

7、氨茶碱：对一时尚难肯定为心性或支气管性哮喘者，可用氨茶碱0.25g+5%葡萄糖20ml，缓慢静注（10～15分钟）或静滴。

第六章 急性肾功能衰竭

急性肾衰竭（ARF）是一个由多种病因引起的临床综合征，表现为肾功能急剧坏转，体内代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡紊乱。【临床表现】

一、少尿期：

1.大多数在先驱症状12－24小时后开始出现少尿（每日尿量50－400ml）或无尿。一般持续2－4周。

2.可有厌食、恶心、呕吐、腹泻、呃逆、头昏、头痛、烦躁不安、贫血、出血倾向、呼吸深而快、甚至昏迷、抽搐。

3.代谢产物的蓄积：血尿素氮、肌酐等升高。出现代谢性酸中毒。

4.电解质紊乱：可有高血钾、低血钠、高血镁、高血磷、低血钙等。尤其是高钾血症。严重者可导致心跳骤停。

5.水平衡失调，易产生过多的水潴溜；严重者导致心力衰竭，肺水肿或脑水肿。6.易继发呼吸系统及尿路感染。

二、多尿期：

少尿期后尿量逐渐增加，当每日尿量超过500ml时，即进入多尿期。此后，尿量逐日成倍增加，最高尿量每日3000－6000ml，甚至可达到10000ml以上。在多尿期初始，尿量虽增多，但肾脏清除率仍低，体内代谢产物的蓄积仍存在。约4－5天后，血尿素氮、肌酐等随尿量增多而逐渐下降，尿毒症症状也随之好转。钾、钠、氯等电解质从尿中大量排出可导致电解质紊乱或脱水，应注意少尿期的高峰阶段可能转变为低钾血症。此期持续1－3周。

三、恢复期：

尿量逐渐恢复正常，3－12个月肾功能逐渐复原，大部分患者肾功能可恢复到正常水平，只有少数患者转为慢性肾功能衰竭。

【诊断】

引起急性肾功能衰竭的原因（肾前性、肾性、肾后性）

一、急性肾功能衰竭的临床表现

二、急性肾衰竭可根据数日至数周内肾小球滤过功能呈进行性急剧下降，血肌酐每日升高44.2～88.4umol/L(0.5～1.0mg/dl)或24～72h内血肌酐相对升高25%～100%诊断。急性肾小管坏死可以根据原发病史，少尿和尿改变的特点作出诊断。【治疗】 早期

一、治疗原发病

二、尽早适用利尿剂维持尿量：

1.甘露醇12.5～25g静滴，观察2小时，无效重复使用一次。2.速尿240mg静脉注射，观察2小时。无效加倍使用一次。

三、血管扩张剂：多巴胺10～20mg，酚妥拉明5～10mg，加入10%葡萄糖300ml静滴，15滴/分。

四、上述治疗无效，急性肾衰确立，按少尿期处理。少尿期

一、限制入水量

二、高热量高必需氨基酸低蛋白饮食

三、纠正水、电解质酸碱平衡紊乱

四、保守疗法不理想时尽早透析，透析指征： 1.血钾>6.5mmol/L；

2.血尿素氮>28.6mmol/L，或血肌酐>530.4umol/L;3.二氧化碳结合力<15mmol/L； 4.少尿期>72小时； 5.明显水钠潴留表现； 6.明显尿毒症表现。

多尿期

一、根据血尿素氮调整饮食，递增蛋白质摄入量。

二、调整补充水、电解质。

第七章 急性心梗及并发症

【诊断要点】

1、了解发病诱因和先兆症状，不稳定性心绞痛是常见的梗死前症状。

2、突发性胸骨后压榨性疼痛，可放射至上肢或下颌，持续半小时以上，休息或服用硝酸甘油五缓解。

3、老年人症状不典型，以呼吸困难、心衰最多见，还可出现上肢疼痛、恶心呕吐、心律失常、晕厥等。

4、心电图改变（导联描记）（1）S-T段抬高型；

①典型改变：ST段抬高弓背向上，病理性Q波，T波早期高耸，后渐降至倒置。②动态变化：a：数小时内可尚无异常，或出现异常高大、两肢不对称的T波；b：数小时后ST段明显抬高，弓背向上，与直立T波连接，数小时至2日出向病理性Q波，同时R波减低。

（2）非S-T段抬高型；

①典型改变：

a：无病理性Q波，S-T段压低≥0.1mm但aVR导联（可有V1）ST段抬高，或有对称性T波倒置，为心内膜下心肌梗死；

b：无病理性Q波，也可无S-T改变，仅有T波倒置。

②动态变化：

a：先是ST段普遍压低，继而T波倒置加深呈对称型，不出现Q波，ST段和T波数日或数周恢复；

b：T波改变1～6月内恢复。

（3）定位：前间壁：V1V2V3；前侧壁：V4V5V6；广泛前壁：V1～V5；下壁：Ⅱ、Ⅲ、avF；高侧壁：Ⅰ、avL；右心室：右胸导联V4R等ST段抬高可供参考。

5、心肌酶谱改变：

11（1）肌红蛋白起病后2h升高，12h达高峰，24～48h内恢复正常，敏感度高，特异性不强。

（2）肌钙蛋白I或T起病后3～4h升高，CTnI于11～24h达高峰，7～10天降至正常；CTnT24～48h达高峰（敏感指标），10~14天降至正常。

（3）CK-MB升高，4h内升高，16～24h达高峰，对早期（<4h）AMI诊断有较重要的价值，CK-MB增高的程度可反映梗死的程度。【鉴别诊断】

1、心绞痛：胸痛持续1～5分钟或15分钟内，疼痛发作频繁，含服硝酸甘油可缓解，血压或高或无显著改变，无心肌坏死标记物，心电图无改变或暂时性ST-T段和T波变化。

2、急性心包炎：胸痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽是加重，可闻及心包磨擦音，心电图除avR外。其余有ST段弓背向下型抬高，T波倒置，无异常Q波。

3、急性肺动脉栓塞：有胸痛咯血、呼吸困难和休克，有右心负荷急剧增加的表现，如发绀、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿。心电图：Ⅰ导S波加深，Ⅲ导Q波显著，T波倒置。

4、急腹症：均有腹痛，需仔细询问病史及体格检查排除之。

5、主A夹层：胸痛明显，放射至背、肋、腹、腰及下肢，两上肢血压搏动有明显差别，无心肌坏死标记物升高，可行超声、X线或核磁共振检查。【并发症】

1、乳头肌功能失调或断裂：多见于下壁心梗，心脏听诊可出现收缩中期喀喇音和吹风样收缩期杂音，严重者可发生心衰及肺水肿在数日内死亡。

2、心脏破裂：比较少见，多起病后1周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心脏压塞而猝死。

3、栓塞：多见于起病后1～2周，为心室壁或静脉血栓脱落所致。

4、心室壁瘤：见于左心室，体检见心界扩大，可闻及收缩期杂音。心电图ST段持续抬高。X线、B超及左心室造影可见局部心缘突出。

5、心肌梗死后综合症：可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎、肺炎、有发热胸痛等症状。

【治疗】（急救处理）

1、绝对平卧休息：可给安定5～10mg，肌注；吸氧3～6L/min，迅速建立静脉通道。

2、止痛：首选吗啡5～10mg，肌注，胸痛缓解即刻停药，心动过缓者给阿托品0.5mg，静注。

3、监测：心电、血压、呼吸监测；密切观察心率、心律、心功能和血压变化。备除颤仪。

4、硝酸甘油早期应用：适用于收缩压≥90mmHg，用量5mg入5%葡萄糖500ml，8～10滴/分，静滴，下壁心梗可致低血压和心动过缓。

5、在起病早期使用美托洛尔等β-受体阻滞剂。美托洛尔25mg，口服，2次/日，Ⅱ°Ⅲ°房室传导阻滞、P-R间期>0.24秒，听诊有哮鸣音或罗音超过1/3肺野，心率<50次/分，收缩压<12.7kpa者不用。

6、纠正心律失常：

①室性心律失常：室性早搏首选利多卡因50～100mg，静注，每5～10分钟可重复50mg，直至发作终止或总量达300mg，继以1～4mg/分的速度维持静滴，无效者可用心律平35～75mg于5%葡萄糖20ml中静注，5～10分中推完，20分钟可重复一次，总量<300mg。

②缓慢性心律失常：窦缓心率<50次/分，给阿托品0.5mg，静注。

③房性心律失常：

阵发性室上速：（1）异搏定5mg+5%葡萄糖20ml，缓慢静注；（2）心律平70mg+5%葡萄糖20ml，缓慢静注，无效时20分钟后重复一次；（3）阵发性房颤和房扑：西地兰0.4mg+25%葡萄糖20ml，缓慢静注，2～4h后可再给，总量<1.2mg，洋地黄不能转复者可用异搏定5～10mg+5%葡萄糖20ml，缓慢静注。

7、控制休克：根据休克纯属心源性，抑尚有周围血管舒缩障碍或血容量不足等因素，而分别处理。

（1）补充血容量：低右5%～10%葡萄糖静滴。

（2）升压药：多巴胺3～5ug/kg/min，静滴，或去甲肾上腺素2～8ug/min，亦可用多巴酚丁胺，起始剂量3～10 ug/kg/min。

（3）血管扩张剂：经上述处理血压仍不升，而PCWP增高，心排血量低或周围血管显著收缩以致四肢厥冷并有发绀时，硝普纳15ug/min开始，每5分钟逐渐增量至PCWP降至15～18mmHg；硝酸甘油10～20ug/min开始，每5～10分钟增加5～10ug/min，直至左室充盈压下降。

（4）其他：纠酸、避免脑缺血、保护肾功能等。

8、再灌注治疗：

（1）介入治疗：

1、PTCA；

2、支架置入术。（2）溶栓疗法：（祥见‘AMI溶栓治疗常规’）。（3）紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术（CABG）。

第八章 AMI溶栓治疗常规

【适应症】

1、持续性胸痛超过半小时以上，经休息和含服硝酸甘油症状不能缓解；

2、相邻两个导联或更多导联ST段抬高>0.2mv，同时伴有对应性ST段压低而无宽大Q波出现者；

3、持续心绞痛发作6小时以内者，或者发作超过6小时以上，但患者仍有剧烈胸痛，同时伴有明显的ECG上ST段抬高，无明显Q波出现者。

4、年龄<70岁；

5、无溶栓及抗凝治疗禁忌症者。【溶栓治疗的禁忌症】

一、绝对禁忌症：

1、近期内（2周内）有活动性出血（胃肠等消化道溃疡出血、胆道出血、咳血、痔疮出血等患者）。

2、近期内（2周内）做过手术、活检、流产、有外伤史者及不能实施压迫的血管穿刺手术者。

3、近期内（2周内）有心肺复苏（体外心脏按压、心内注射、气管插管）。

4、经药物仍不能控制的高血压，血压仍>24.4/13.3kpa（180/110mmHg）。

5、证实患者有夹层动脉瘤者。

6、有脑血管病（脑膜瘤、有出血性脑卒中或半年内有缺血性脑卒中包括TIA）病史者。

7、对扩容及升压药物无反应的休克。

8、妊娠、细菌性心内膜炎、二尖瓣病变伴房颤且高度怀疑左心腔内有血栓者。

9、糖尿病合并有视网膜出血性病变者。

10、出血性疾病或有出血倾向者。

11、有明显的肝肾功能障碍及进展性疾病（如恶性肿瘤）。

二、相对禁忌症：

1、血小板<100×109/L(10万/mm3)。

2、患者已服用抗凝药物（如华法令等），但凝血酶原时间延长不超过正常值3s者。

3、体质过度衰弱者。【治疗方法及步骤】

一、溶栓术前处理常规：

1、描记18导联心电图。

2、检查血常规、血小板计数、出凝血时间、血型、配血。

3、抽取酶学血样，检查GOT、CPK、LDH、CK-MB、肌红蛋白、肌钙蛋白。

4、抽血测凝血酶原时间、纤维蛋白原、优球蛋白溶解时间。

5、建立静脉通道，输入极化液加2～4mg硝酸甘油静滴。

6、口服阿司匹林0.3g、硝苯吡啶10mg、肝素钙7500u静注。

7、有明显心动过缓、AVB的患者，应准备好临时起搏器。

8、备好起搏器、除颤仪以备应急使用。

9、对冠状动脉腔内溶栓者，术前做碘过敏试验，麻醉药过敏试验及抗生素过敏试验。

二、给药法： 1静脉法：

（1）尿激酶（UK）：生理盐水100～150ml+UK100万u在10～15min内快速注入。注入溶栓剂后密切观察和监测患者心率、节律、ECG变化，随时询问和记录患者胸痛改善程度及变化。半小时后追加首次剂量的1/2，即50万u+生理盐水100～150ml，10min内注入。

（2）链激酶：与尿激酶用量大致相同。

（3）组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）：以0.75mg/kg，静滴90min或80~120mg加入液体中静滴3h。

2、冠状动脉腔内给药法：在充分术前准备的条件下，生理盐水50ml+UK24万u（或SK25万u）于10min内缓慢注入冠脉内，如果再通应追加一次。【溶栓治疗后的常规处理】

1、术后立即送入CCU病房，持续心电监护72h。

2、每30min记录全导心电图一次，连续4次后改为每日一次，3天后改为每周一次。

3、心肌酶谱：按患者的患病的第8、10、12、14、16、18、20、22、24h测定CK-MB及CPK共9次。

4、观察生命体征变化及穿刺部位的出血、皮肤有无淤血点、有无血尿等。

5、药物治疗：

①术后肝素抗凝5天，一般用肝素800～1000u/h静滴，或用肝素钙7500u，皮下注射，每12h一次。使凝血酶原时间延长为正常对照值的2倍。5天后改为新抗凝治疗或口服华法令治疗3个月，同时服用阿司匹林半年以上。

②术后起每日口服心痛定10mg，4次/日，消心痛10mg，4次/日。维持半年以上。【冠脉再通的指标】

采用血液灌注分级评判和无创评定。

1、血液灌注的分级(TIMI分级)： 0级：无灌注或梗死远端无血流。

Ⅰ级：造影剂部分穿过梗死区，梗死相关血管中充盈不完全。

Ⅱ级：部分灌注，造影剂能充盈整段远端的冠状动脉，但造影剂进入或清除的速度均较完全正常的动脉缓慢。

Ⅲ级：完全灌注，造影剂充盈/清除速度均正常。凡达到TIMIⅡ级或Ⅲ级者，可评定为冠脉再通。

2、无创评定指标：

（1）胸痛在溶栓过程中迅速缓解或完全消失。

（2）ECG抬高的ST段迅速回降，下降幅度≥50%。

（3）出现在灌注心律紊乱，在输注溶栓剂的2h之内短暂的加速性自主心律、房室或束支传导阻滞突然消失，甚至室颤，在右冠状动脉闭塞后的再灌注过程中可出现一过性窦性心动过缓，窦房阻滞或低血压状态。

（4）血清CK-MB酶峰值提前在发病的14h内。

第九章 心律失常

阵发性室上性心动过速 【诊断要点】

（1）有突发、突止的心动过速的反复发作史，约2/3见于无器质性心脏病者。（2）感心悸、胸闷，发作较久者可有晕厥，血压下降。

（3）心率在160～220次/分，匀齐，刺激迷走神经多可立即终止。

（4）心电图：①出现160～220次/分的P-QRS-T波群，节律规则，P波多数难以辨认。

②QRS波群形态一般正常。

【急救处理】

（1）吸氧、镇静、心电监护。

（2）刺激迷走神经法：①乏氏动作（深呼吸后屏住气，用力作呼气动作）；

②刺激咽喉引吐；

③按摩颈动脉窦（先右后左，各按10～30s，不可同时按摩两侧）。

（3）异搏定5mg+5%葡萄糖20ml缓慢静注，心动过速终止即停注（在心电监护下注射）。

（4）心律平70mg+5%葡萄糖20ml缓慢静注，无效时20分钟后可重复一次。（5）升压药阿拉明10～20mg+5%葡萄糖100ml快速静滴，使收缩压升至160mmHg。（6）伴心衰者，首选西地兰0.4mg+25%葡萄糖20ml缓慢静注，无效时2小时后重复0.2mg。

（7）预激综合症西地兰禁用。（8）上述方法无效时用同步电复律。

心房颤动和心房扑动

【诊断要点】

（1）有心悸、气急、胸闷感、心室率快时可伴有心衰。

（2）多数患者有器质性心脏病。

（3）房颤心律绝对不齐，心音强弱不等；房扑心律规则或不规则，颈静脉可见扑动波。

（4）心电图特征：

①房颤：a：P波消失，代以不规则的f波频率350～600次/分； b：QRS波群形态正常，R-R绝对不齐； c：心室率120～160次/分。

②房扑：a：P波消失，代以形态、间距、振幅相似的锯齿形F波；

b：QRS波群形态正常，R-R匀齐或不齐。

【急救处理】

（1）吸氧、镇静、治疗原发病。

（2）伴心功能不全而未用洋地黄、新近发生的房颤、房颤发作频繁、每次历时半小时以上，一般用西地兰0.4mg+25%葡萄糖20ml缓慢静注，必要时2～4小时再给0.2～0.4mg，总量<1.2mg。洋地黄不能转复者，可用维拉帕米5～10mg+5%葡萄糖20ml静注或胺碘酮150mg+5%葡萄糖100ml静滴，或心律平70mg+5%葡萄糖20ml缓慢静注，在心电监护下使用。

（3）药物治疗无效是用同步直流电复律。

（4）慢性房颤、不宜复律而心室律快者，用西地兰0.4mg+25%葡萄糖20ml缓慢静注，心室率在100次/分左右改用地高辛口服，心室率<50次/分可用阿托品提高心率。（5）服抗凝药。

阵发性室性心动过速

【诊断要点】

（1）多发生于严重的心脏病或洋地黄、奎尼丁、锑剂中毒等。

（2）有突发突止的特点，发作时有胸闷，心前区疼痛，持续时间长者可出现晕厥、休克、心衰。

（3）心率150～200次/分，心音可以强弱不等，刺激迷走神经无影响。

（4）心电图：a：连续3个以上快而宽大畸形的QRS波群，频率150～200次/分，节律规则或稍有不齐；

b：P波与QRS波群无关，可见心室夺获或室性融合波； c：扭转型室速。

【急救处理】

（1）吸氧、心电血压监护，建立静脉通道，做好除颤及心肺复苏准备。

（2）有严重血流动力学障碍的室速须立即行同步直流电转复（50～150J），恢复窦性心律后用药物维持。（3）药物治疗：

①首选利多卡因50～100mg+5%葡萄糖20ml静注，无效时隔5分钟再用50mg，总量<300mg，恢复后1～3mg/分静滴维持。

②心律平70mg+5%葡萄糖20ml缓慢静注，无效时20分钟后重复一次。

（4）扭转型室速用异丙肾上腺素0.5mg+5%葡萄糖250ml静滴，转复后心率控制在90～110次/分，必要是考虑临时心脏起搏。电转复疗效不佳可用10%硫酸镁20～40ml+5%葡萄糖100ml静滴，6～8小时重复1次。

（5）特发性室速：少见，多为青年患者，异搏定5mg+5%葡萄糖20ml缓慢静注。（6）洋地黄中毒引起的室速：首选苯妥英钠100mg+注射用水20ml静注，必要时5～10分钟重复，总量<500mg，并补钾。

（7）病因治疗。

Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度房室传导阻滞

【诊断要点】

（1）心悸、气短、头晕及晕厥、Ⅲ度房室传导阻滞可出现阿-斯综合症。（2）Ⅱ度AVB有脉搏和心音脱漏，心律不齐。

（3）Ⅲ度AVB心率慢而规则，30～40次/分，可听到大炮音。

（4）心电图特征，Ⅱ度Ⅱ型AVB，P-R间期固定（正常或延长），但有间断QRS波群脱漏，如房室传导比例为3:1或以上，称高度AVB，QRS波群正常或增宽。

【急诊处理】

心室率小于40次/分或症状较重者选用：

（1）阿托品0.5mg静注，6～8小时1次，或654-2注射液5～10mg+5%葡萄糖100ml静滴，用于急性心梗、低血压、心衰或伴室性早搏的心动过缓。

（2）异丙肾上腺素10mg舌下含服，或0.5～1mg+5%葡萄糖250～500mg静滴，8～15滴/分，逐渐调整剂量维持心率60～70次/分。

（3）氢化可的松100mg或地米5mg+5%葡萄糖100ml静滴，用于急性心肌炎症或急性心肌缺血引致者。

（4）病因治疗。

（5）病情危重者采用人工心脏起搏治疗。

第十章 糖尿病酮症酸中毒

【诊断要点】

以高血压和酮症为特征。即血糖升高，尿糖阳性，尿酮体强阳性。

血糖一般>17mmol/L，尿糖阳性，尿酮体强阳性。血气分析、电解质、血渗透压都有相应改变。

对于昏迷、酸中毒、失水、休克的患者均应想到本病的可能。【鉴别诊断】

无糖尿病史者需与急性胃肠炎鉴别。有糖尿病史者需与糖尿病其它并发症鉴别：

1、高渗性昏迷：尿糖阳性、血糖↑、血浆渗透压↑、PH正常、CO2CP正常。

2、乳酸性酸中毒：尿酮体阳性、PH↓、CO2CP↓、血浆渗透压正常、血乳酸↑。

3、低血糖昏迷：尿糖阴性、血糖↓。【急诊处理】

一、记出入量 每1～2h检测血糖、尿酮体、尿糖、电解质及CO2CP。

二、补液

为首要措施，用生理盐水，要求在使用胰岛素及其发挥作用之前，恢复血容量。一般失水约为体重的10%，补液量按100ml/Kg计算，最初2～3h给予总液量的1/3，余下液分2等分，1等分于12h补充，其余在另12h内补完。

三、胰岛素的应用

胰岛素主要是使血糖、脂肪代谢、酸碱平衡紊乱恢复正常，尽可能使其作用平稳，减少对患者的危险性。

用法：5u/h静滴，是血糖下降到13.9mmol/L时改为5%葡萄糖+胰岛素，比例可按3～4g葡萄糖+1u胰岛素计算。

血糖以每小时下降6.1mmol/L为宜。

四、纠正电解质及酸碱平衡失调：

1、补钾：

随着补液、胰岛素的应用，酸中毒的纠正，血钾迅速下降，酮症总体钾的丢失为300～1000mmol/L。

①于开始治疗后4小时，每小时尿量不少于40ml时开始补钾 ②如血糖低于3.0mmol/L,立即补钾，血钾达5.5mmol/L或每小时尿量少于30ml时，停止补钾。速度为每小时0.75～1.5g，浓度不超过0.3%，给予剂量以能使血钾浓度维持在4mmol/L左右为度。能口服者，每日3～6g，治疗期间应密切观察血钾、心电图，以防高、低血钾的发生。

2、补碱

轻症患者经输液，注射胰岛素后，酸中毒逐渐纠正，不必补碱。

当PH≤7.1，CO2CP≤6.7时，给碳酸氢钠50mmol/L（相当于5%碳酸氢钠84ml）以蒸馏水稀释成1.25%等渗浓度后静滴。补碳酸氢钠时，每给予50mmol/L，同时补充氯化钾1.5g。

3、补磷、补镁

出现以下情况考虑补镁： ①经充分补钾而血钾仍不上升； ②血钾已正常，而心电图异常。

低镁时给予30%硫酸镁2.5～3ml肌注，或5%硫酸镁25ml静滴，但需要在心电监测下进行。

磷酸钾6～12g静滴，既补磷又补钾，但需注意速度过快可引起低血钙、低血镁及高血钾的发生。

第十一章 脑出血

【诊断要点】

中年以上高血压患者，突然头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、大小便失禁、锥体束征阳性，应考虑本病，辅以头颅CT检查以确诊。【鉴别诊断】

如昏迷严重而神经系统局部症状不明显者，应与肝昏迷、尿毒症昏迷、低血糖昏迷、糖尿病昏迷、药物或毒物中毒所致的昏迷相鉴别，需根据病史及相应体征及辅助检查加以鉴别。【治疗】

防止出血加重，减轻脑水肿和控制过度高血压是急救治疗的主要环节，应同时注意改善脑缺氧，积极预防并发症。

一、防止出血加重

①保持安静，避免长途转送及过多搬动，保持呼吸道通畅，吸除口腔分泌物及呕吐物，监测血压。

②降压：血压过高或波动过大，易致继续出血，应使血压降至出血前的水平或150/90mmHg左右。

卡托普利：25～50mg 3次/日 口服

心痛定片：5～10mg 3次/日 口服 急时可舌下含服 速尿：20～40mg 肌注或静注 利血平：1mg 3次/日 肌注

二、降低颅内压，减轻脑水肿

20%甘露醇125～250ml，每日2～4次，静滴（肾功不全者慎用）也可与速尿交替使用。

地塞米松5～10mg/日，病情危重者慎用。

脱水时注意补钾，液体量在1500～2500为宜，保证营养，注意水电解质和酸碱平衡。

三、改善脑缺氧

保护脑组织，可辅用能量合剂。

四、加强护理，保持呼吸道通畅，防治并发症。

第十二章 上消化道出血

【诊断要点】

1、病因诊断：

（1）消化性溃疡：有溃疡病史，与HP感染有关，上腹周期性、发作性疼痛，出血后常可缓解。

（2）炎症：胃、十二指肠的急性、慢性糜烂性炎症，可由复激素、水杨酸制剂、饮酒等引起。

（3）肿瘤：主要为渗血和间断性小量出血。

（4）血管性因素：食管、胃底静脉曲张破裂出血，多由肝病引起。（5）全身性疾病：胆道出血、胰腺疾病、食管贲门粘膜撕裂综合症。

2、呕血与黑便：幽门以上出血常先有呕血，后有黑便；幽门以下出血多表现为黑便。

3、失血性周围循环衰竭：出血量<400ml一般不引起全身症状，出血量>1000ml以上可出现周围循环衰竭，有头晕、出汗、心悸、晕厥甚至休克。

4、贫血及血常规变化：失血性贫血，出血早期表现不明显，出血3～4小时以上出现贫血。

5、发热：主要与周围循环衰竭有关，表现为低热。

6、氮质血症：大量血液蛋白质的分解产物在肠道吸收，表现为肠源性氮质血症。【鉴别诊断】

1、咯血：多为鲜红色，泡沫样，混有痰液，伴有咽痒、咳嗽，大便正常，多有肺或心脏病史，咯血量一般较少。

2、鼻咽、口腔出血：行鼻镜及口腔检查。【急救处理】

1、观察生命体征,平卧位，活动性出血期间禁食。

2、建立静脉通道，补充血容量。补液、输血。

3、止血：

（1）食管胃底静脉曲张破裂大出血止血措施：

①垂体后叶素0.2～0.4u/次，持续静滴12～14小时，可加硝酸甘油0.2ug/Kg/min，15～20滴/min，冠心病者忌用。

②生长抑素：施他宁250ug静注，继以250ug/h持续静注，连续36～48h。③气囊压迫止血：药物不能控制时暂时止血用。

④内镜治疗：对胃内出血灶进行电凝，激光及喷洒止血药，局部出血灶用1:10000肾上腺素注射。

⑤外科手术治疗。

（2）非静脉曲张所致消化道出血，大多为溃疡病：

①抑酸药：西咪替丁每次200~400mg静滴，每6小时一次，或法莫替丁每次20mg，12小时一次静注。奥美拉唑40mg，每12小时一次，可静脉推注或滴注。

②内镜治疗：同静脉曲张所致消化道出血。③手术治疗指征：

A、大量出血经内科治疗无效； B、急性穿孔；

C、瘢痕性幽门梗阻； D、胃溃疡疑有癌变；

E、正规治疗无效的顽固性溃疡。

第十三章

癫痫持续状态

癫痫持续状态是指癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发，或癫痫发作持续30分钟以上不自行停止。【临床表现】

癫痫的临床发作形式繁多，以全身强直-阵孪性发作为主。按其发展过程可分： 1.先兆期 约半数患者有先兆，常见的先兆为特殊感觉性的幻视、幻嗅、眩晕，一般感觉性的肢体麻木、触电感，内脏感受性的如腹内气体上升或热血上涌感，运动性的如头眼向一侧斜视，精神性的如恐怖感、奇异感等。

2．痉挛期 继先兆期后，随即意识丧失，进入痉挛发作期。表现为突然尖叫一声，跌倒在地，全身肌肉强直，上肢伸直或屈曲，手握拳，下肢伸直，头转向一侧或后仰，眼球向上凝视。呼吸肌强直或呼吸暂停，面唇紫绀。瞳孔散大，对光反射消失。唇、舌或口腔黏膜有咬伤。持续约20分钟，进入阵挛期，全身肌肉呈节律性抽搐，频率开始较快，随之逐渐减慢，随最后一次痉挛后抽搐停止。持续约一分钟。

3．昏睡期 抽搐停止后患者进入昏睡、昏迷状态，然后逐渐清醒，部分患者在清醒过程中有精神行为异常，表现为挣扎、抗拒、躁动不安，醒后除先兆外，对发作过程不能回忆，并可感到头痛、全身乏力、疼痛、呕吐等。

有些患者在一次发作之后意识尚未恢复又连续多次发作，称全身强直-阵挛性发作（大发作）持续状态。

另外还有失神发作、简单部分性发作、复杂部分性发作及功能性部分性发作等类型。【诊断要点】

根据患者的临床表现和病史。

1． 脑电图检查，主要的癫痫波为棘波、尖波、棘（尖）慢波、高度失律和其他发作性节律波等。

2．排除其他发作性疾病。【鉴别诊断】 1． 晕厥：是短暂性的全脑灌注不足导致短时间意识丧失和跌倒，偶可引起肢体强直阵挛性抽动或尿失禁，特别是阻止患者跌倒而加重灌注不足时。有些患者可有久站、剧痛、见血和情绪激动等诱因，或因排尿、咳嗽、憋气等诱发。常有头晕、恶心、眼前发黑和无力等先兆，跌倒较缓慢，面色苍白、出汗，有时脉搏不规则。单纯性晕厥发生于直立位和坐位，卧位出现发作提示癫痫发作。晕厥引起的意识丧失及少超过15秒，以意识迅速恢复并完全清醒为特点，不伴有发作后意识模糊，除非脑缺血时间长。这种循环系统事件具有自限性，无须抗癫痫药治疗。

2． 假性癫痫发作：如癔病性发作，可有运动、感觉和意识模糊等类似癫痫发作症状，常有精神诱因，具有表演性，视频脑电有助于鉴别。

3． 发作性睡病：可引起猝倒，易误认为癫痫。根据突然发作的不可抑制的睡眠、睡眠瘫痪、入睡前幻觉及可唤醒等可以鉴别。

4． 低血糖症：血糖水平低于2mmol/L时可产生局部癫痫样抽动或四肢强直性发作，伴意识丧失，常见于β细胞瘤或长期降糖治疗的2型糖尿病者，病史有助于诊断。【急诊治疗】

一般治疗：平卧位，松解衣领，裤带，取下假牙，头偏向一侧，清除口和鼻腔的分泌物，吸氧。抽搐时用纱布裹压舌板放入上下臼齿之间，以防舌咬伤，闭口时，切勿强力撬开，轻按四肢。

1．迅速控制抽搐：

1）地西泮：10~20mg静注，速度3~5mg/min，15min后可重复给药。也可用20~50mg加入5%葡萄糖500ml中静滴。

2）苯巴比妥钠：0.1~0.2g肌注。

3）丙戊酸钠：5~15mg/kg稀释后静注，3~5min，每日可重复2次。

4）异戊巴比妥钠：0.5mg加入5%葡萄糖20ml中静注，速度不超过0.1mg/min。5）氯硝西泮：1~4mg缓慢静注。

6）水合氯醛：1%溶液20~30ml加入等量生理盐水保留灌肠。7）劳拉西泮：次小于5mg，静注，于2min内注入。

8）利多卡因：首次100mg，静注，以后2~4mg/kg.d静脉滴注，用于地西泮无效者，能迅速控制发作。

2．对症治疗：防治脑水肿及控制感染等。

3．病因治疗

【诊断要点】

第十四章 小儿高热惊厥

1.多见于6个月至3岁的婴幼儿，4-5岁以上少见。2.突然高热，24h内体温达39摄氏度以上。

3.惊厥常呈全身性（也有伴身性）抽搐，并伴有意识丧失，发作时间短，数秒至数分钟。其前后意识清楚，无神经系统阳性体征。

4.各种非中枢神经系统的急性感染发热均可引起，尤以急性上呼吸道感染多见。【急救处理】

1.保持呼吸道通畅，头侧位。用牙垫防止舌咬伤。必要时吸氧。2.止惊：以下药物科交替使用。

（1）地西泮（安定）为首选。剂量为每次0.25-0.5mg/kg,缓慢静脉注射，不超过1mg/min，最大剂量10mg/次，5min内生效。

（2）每次10%水合氯醛50mg/kg，加1-2倍生理盐水保留灌肠。

（3）每次苯巴比妥钠5-10mg/kg肌肉注射。新生儿用量要减少，以免引起呼吸抑制。（4）针刺：人中，百会，合谷穴。3.降温

（1）物理降温： 冰袋或冷湿毛巾置额部或枕部；30%-50%乙醇擦浴（颈部，腋下，腹股沟和四肢）；冷生理盐水灌肠，婴儿每次100-300ml，儿童300-500ml。

（2）药物降温：3个月以内婴儿一般不用药物降温。对乙酰氨基酚（扑热息痛）不良反应少，对胃无刺激。剂量每次10-15mg/kg，每次4-6h1次，每日可用2-3次。泰诺，百服宁主要成分为对乙酰氨基酚。年长儿可选用柴胡或安痛定注射退热。

4.病因治疗

如有2次以上发作或有家族史应做脑电图进一步检查。

第十五章

急性中毒的诊疗原则

【初步诊断】

在采取急救措施的同时应尽早掌握中毒的时间、毒物的种类、中毒的途径，初步估 26 计毒物的剂量以及病人中毒前后的情况。治疗中密切观察病人的体温、血压、脉搏、呼吸及意识的变化，注意瞳孔的大小及对光反应，查看皮肤的温度、湿度及色泽，观察有无腹部阳性体征，大小例是否失禁，有无肌肉颤动或痉挛，以协助判断病情。必要时需通过血、尿、粪、呕吐物等鉴定毒物，以例进一步确诊。【急救原则】

（一）清除毒物、减少毒物吸收 将病人移离毒物污染场地，尤其是气体毒物经呼吸道进入人体时更为重要。毒物污染的衣物要立即脱掉，并用清水洗拭接触毒物的皮肤。经消化道中毒者，如果毒物属强酸、强碱类，则不宜洗胃。强酸中毒者以服用氢氧化铝胶或镁乳60ml等弱碱性药物中和毒物。但忌用碳酸氢钠，因为这类溶液遇酸可形成碳酸，产生二氧化碳，可使病人胃内胀气。强碱中毒者以服用食醋或5％醋酸等弱酸性药物中和毒物，但碳酸盐类中毒时忌用醋酸类。无论是强酸或强碱类中毒均可服用加水鸡蛋清、牛奶或植物油200ml左右，此三种液体既可稀释毒物又可保护胃肠道粘膜。

非腐蚀性毒物经消化道进入人体者应立即引吐或洗胃。根据毒物的种类，洗胃液中可酌加解毒剂，如安眠药、磷化锌、安妥中毒可配成1：5000高锰酸钾溶液，有机磷类杀虫剂中毒（敌百虫除外），拟除虫菊酯类杀虫剂中毒可配成2％碳酸氢钠溶液洗胃。无特殊解毒药者，清水洗胃后可从胃管注入万能解毒剂20g，内含鞣酸、氧化镁、活性炭，能起到中和、氧化、吸附或沉淀毒物的作用。

为促使毒物由消化道排泄，于洗胃和灌入万能解毒剂之后再从胃管注入50％硫酸镁50ml导泻，但磷化锌杀鼠药中毒不用镁类泻剂，因其与磷化锌可生成卤碱类有毒物质，可以服用液体石蜡30ml，但忌用植物油。为提高洗胃的效果，需掌握以下要领: 1.胃管选择 成人最好用22号漏斗式洗胃器皮球以下的长管，为防止洗胃管口被食物残渣阻塞，可于进胃的管口附近交错制孔2～3个。胃管与吸引器胶管相连的金属接管直径应大于0.5cm，以保持洗胃过程中管道通畅。

2.胃管置入经口或鼻腔均可插入胃管，经鼻腔置入胃管者与气管插管等其他急救措施不相干扰。成人胃管经鼻腔入胃的长度应掌握在60cm左右。当贲门高度痉挛，插入胃管困难时应立即请外科协助胃造瘘，建立洗胃通道。

3.病人头位患者头稍低，以偏向一侧为宜，可避免呕吐物反流或洗胃液被吸入气道。4.洗胃液的温度以微温为宜，若太凉易刺激胃肠蠕动，促使毒物向肠腔移动，不利 27 于洗出毒物。若太热，则使胃肠粘膜血管扩张，促使毒物被吸收。

5.洗胃液量 每次灌注洗胃液量以500ml左右为宜，若注入胃内洗液量过多，不仅易促使毒物下流，还可导致急性胃扩张或洗液反流进入呼吸道。若液量过少，不易清洗彻底，还延长了完成洗胃的时间。抽吸洗胃液时要控制负压不要过大，否则会损伤胃粘膜，造成胃出血。灌入及抽吸时应掌握先吸出后灌入、快入快出、出入量基本相等原则，一直洗到使胃液干净无味为止，一般药物中毒总液胃液量约10000～20000ml即可，有机磷酸酯类中毒则需要洗得更彻底，中等量以上中毒者应洗30000～50000ml，洗得不满意时还需酌情加量。

（二）应用特殊解毒剂某些毒物有特效的解毒剂，比如有机磷酸酯类中毒可用阿托品对抗蓄积的乙酰胆碱，用解磷定类药物恢复胆碱酯酶的活力。亚硝酸钠盐中毒时可用1％美蓝纠正其化学性紫绀。砷或汞中毒可用二巯基丙醇解毒。但不少毒物并无特殊解毒剂，主要依靠一般急救措施。

（三）全身支持治疗对于重症急性中毒者要注意心、肺、肾功能的变化。若出现循环衰竭应酌情应用升压药，有心衰时应用洋地黄制剂。若有呼吸衰竭时也应及时予以纠正。还要注意防治肺水肿或脑水肿，纠正电解质及酸碱失衡。由安眠药中毒所致的中枢神经系统抑制可用美解眠等中枢神经系统兴奋剂。适当予以抗生素预防肺部、尿路等脏器感染。增加危重病人的护理，注意保温，防止发生褥疮。

第十六章 急性酒精中毒

【诊断】

1、有饮酒史；

2、呼出气及呕吐物有浓烈的酒精味；

3、面红、脉缓、恶心呕吐、语无伦次，或激动不安，或昏睡。

4、血清乙醇浓度>200mg/L。【鉴别诊断】

昏睡者须排除：镇静安眠药中毒、阿片中毒、CO中毒、低血糖、肝性脑病、脑外伤、脑血管意外。【治疗】

1、保暖吸氧，必要是催吐或洗胃；

2、监测呼吸、脉搏、血压、肝肾功、电解质及血气分析等；

3、补足血容量：糖盐水1000ml；

4、催醒：

①纳洛酮0.4～0.8mg，静注；

②5%葡萄糖500ml+纳洛酮2.0mg，静滴重复至清醒；

5、加速乙醇氧化：

①10%葡萄糖500ml+维生素C3.0+胰岛素10u+10%氯化钾10ml，静滴； ②5%葡萄糖500ml+维生素C2.0+维生素B60.2，静滴； ③维生素B1100mg，肌注； ④烟酸100mg，肌注；

6、狂躁者：氯丙嗪25mg，肌注；

7、必要时血液透析；

8、预防肺炎静滴抗生素；

9、密切观察可能诱发的疾病并予处理，如心肌梗塞、脑血管意外、消化道出血、急性胰腺炎、酮症酸中毒、急性肾衰竭等。

第十七章 急性巴比妥类中毒

【诊断】

1、有自服、误服巴比妥类药物史；

2、呼吸浅慢、脉细弱、血压下降、瞳孔缩小、肌张力减弱、意识障碍；

3、毒物分析可确诊。【鉴别诊断】

须排除其他原因所致的昏迷。【治疗】

1、清除毒物：10000～20000ml清水反复洗胃；

2、监测心电、血压、呼吸、脉搏、肝肾功、血气分析等；

3、持续吸氧，保持呼吸道通畅，呼吸衰竭者立即气管插管，应用简易呼吸器或呼吸机；

4、促进毒物排出： ①等渗盐水3000～4000ml，静滴； ②20%甘露醇250ml，静滴，2次/日； ③5%葡萄糖500ml+速尿20～60mg，静滴； ④5%碳酸氢钠200ml，静滴。

5、促醒药及中枢兴奋剂：

①纳洛酮0.4～0.8mg，静注，每30～45min一次，至神志清楚。②美解眠50mg，肌注或静注； ③尼可刹米3～5支，静注。

6、血压下降及循环衰竭者及时应用血管活性药物；

7、抗感染、维持水电解质酸碱平衡；

8、预防心力衰竭、脑水肿等；

9、必要时行血液灌流或血液透析。

第十八章 急性苯二氮卓类中毒

【诊断】

1、有自服、误服该类药物史；

2、舌强、构音困难、眼球震颤、瞳孔缩小、呼吸浅慢、心跳缓弱、血压下降、意识障碍；

3、毒物分析可确诊。【鉴别诊断】

昏迷者须排除酒精中毒、阿片中毒、抗抑郁药中毒等。【抢救治疗】

1、洗胃：10000～20000ml清水反复洗胃；

2、加速毒物排出：

①20%甘露醇250ml，静滴，2次/日；

②速尿20～60mg，静滴。

3、低血压是扩容及血管活性药物：

①0.9%生理盐水及5%葡萄糖1000～2000ml，2小时内静滴完；

②多巴胺、正肾素维持收缩压在90mmHg以上。

4、解毒药：氟马西尼0.2mg入壶，病情无好转时可重复使用0.1～0.2mg，总量不超过2mg；

5、预防肺炎静滴抗生素；

6、心律失常时给予抗心律失常药；

7、监测水、电解质、酸碱平衡以及肝肾功；

8、必要时行血液灌流或血液透析。

第十九章 灭鼠药中毒

【诊断】

1、有灭鼠药接触史或有误服、自服史。

2、根据临床表现：

①氟乙酰胺：服药后半小时以上出现四肢抽搐，意识障碍；

②敌鼠钠：服药后3～7天出现不同程度的出血症状，重者昏迷； ③毒鼠强：服药后半小时以内发生强烈惊厥，意识障碍。【鉴别诊断】

须排除有机磷中毒、急性胃肠炎、过敏性紫癜、癫痫、中枢神经系统病变等。【抢救治疗】

1、止痉：①安定10～20mg，静注。

②5%葡萄糖500ml+安定50mg，静滴。

2、洗胃：20000～30000ml清水反复洗胃。

3、保持呼吸道通畅，吸氧，监测心电、血压、呼吸、观察记录尿量。

4、解毒药： ①氟乙酰胺中毒→乙酰胺（解氟灵）

轻度：2.5～5g/日，肌注，分2次给予；

中度：5～10g/日，肌注，分3次给予；

重度：10～15g/日，肌注，分3次给予；疗程5～7天。

②敌鼠钠中毒→维生素K1

轻度：10～20mg，肌注或静注，2～3次/日；

重度：60～120mg，静滴至出血停止、凝血酶原时间恢复正常。

③毒鼠强中毒可试用二巯基丙磺酸钠250mg，肌注，每6～8小时一次。

5、加速毒物排出： ①大量输液；

②速尿：20～80mg，静注；

③导泻：20%甘露醇250ml入胃；

④必要时血液透析。

6、对症支持治疗、预防并发症。

第二十章 有机磷农药中毒

【诊断】

1、有机磷农药接触史；

2、体征：①瞳孔缩小；

②流涎、大汗口鼻啧白沫； ③可嗅到特殊大蒜味； ④肌肉震颤或痉挛； ⑤急性肺水肿； ⑥暂时性血压高； ⑦心音速弱或心动过缓； ⑧严重者昏迷、呼吸循环衰竭；

3、血胆碱酯酶活性<70%。

【鉴别诊断】须排除其他药物中毒及中枢性病变。【病情分级】

轻度中毒：瞳孔轻度缩小、视力模糊、头晕头痛、流涎、恶心呕吐、腹痛腹泻、多汗乏力。ChE :50～70%；

中度中毒：除轻度中毒症状外、瞳孔中度缩小、肌肉颤动、呼吸轻度困难、精神恍惚、血压可升高。ChE:30～50%；

重度中毒：除轻、中度中毒症状外，瞳孔重度缩小、昏迷、惊厥、肺水肿、严重紫绀、血压下降、心律失常。ChE<30%。【抢救措施】

1、切断毒源、清除毒物：

①用肥皂水彻底清洗被污染的皮肤和头发，并换上干净衣裤。

②20000～30000清水反复洗胃。

2、抗胆碱药：

①阿托品：

轻度中毒：1～2mg/次，皮下注射，每1～2小时一次。阿托品化后0.5mg/4～6小时，皮下注射。

中度中毒：2～4mg/0.5小时，静注。阿托品化后0.5～1mg/4～6小时。重度中毒：3～10mg/10～30分钟，静注。阿托品化后0.5～1mg/2～6小时。

②盐酸戊乙喹醚(长效托宁)：

首次：轻度中毒：1～2mg；中度中毒：2～4mg；重度中毒：4～6mg，重度用药可在首次用药后1～2小时应用首剂之半量。

3、胆碱酯酶复能剂：

①解磷注射液：轻度中毒：1支肌注；中度中毒：2支肌注；重度中毒3支肌注。

②氯磷定：

轻度中毒：首剂0.5～0.75g，稀释后缓慢静脉注射，以后需要时2小时重复一次。

中度中毒：首剂0.75～1.5g，稀释后缓慢静脉注射，以后0.5g稀释后缓慢静脉注射，每2小时一次，共3次。

重度中毒：首剂1.5～2g，稀释后缓慢静脉注射，30～60分钟后根据病情重复首剂的一半，以后0.5g每半小时静脉注射，6小时后如病情好转，可停药观察。

③亦可用解磷定。

④对症治疗：

⑴吸氧、保持呼吸道通畅、必要时气管插管人工呼吸。

⑵惊厥时：安定10～20mg静注或鲁米那0.2肌注。⑶有呼吸衰竭是给尼可刹米、洛贝林，休克是给升压药。

⑷严重中毒可用氢化考的松100～300mg或地塞米松10～30mg静滴，必要时输血200～400mg。

⑸防治肺水肿、脑水肿和保肝治疗，给抗生素类预防感染。

⑹监测心电、血压、呼吸及肝肾功、血气分析、注意水电解质及酸碱平衡。

第二十一章 急 腹 症

【临床表现】

一、病史采集

1.腹痛

发病时与现在腹痛部位、放射、加重因素（运动、咳嗽、呼吸、食物）、减轻因素（体位、平卧、呕吐、抗酸剂、食物）、进展（缓解、不变、恶化）、突然发病、间期、特点（间隙、稳定、绞痛）、严重性、既往类似疼痛。

2.伴随症状

食欲不振、恶心、呕吐（胆汁、血性、粪味频繁、干呕）、黄疸、既往消化不良、大便习惯（便秘、腹泻、血便、黏液）、直肠痛、泌尿（尿频、排尿困难、酱油色尿、血尿）、肺部症状（呼吸困难、咳嗽）、体位性症状（晕厥、头晕）、眼痛、视力模糊。

3.妇科情况

末次月经、正常末次月经、避孕药、阴道异常出血或分泌物、产科病史、异位妊娠（PID、IUD、既往宫外孕病史、输卵管手术史）、不孕症治疗；泌尿外科；性生活史。

4.既往史

既往外科手术史、心血管病、止痛剂使用（急性、慢性）、饮酒史、毒品、体重变化、过去病史、危险因素（最近旅游、环境接触、免疫抑制）、药物、变态反应、家族史、社会病史包括家庭暴力。

二、体格检查

1.生命体征

血压、脉搏、呼吸、体温。

2.一般状态

窘迫程度、面色、脱水、习惯、呼吸气味、皮疹、病变、体位。3.五官检查

黄疸、青光眼、咽炎、淋巴结肿大。4.心血管

颈静脉怒张、脉搏、心律、异常杂音。5.肺部

呼吸、呼吸音。

6.腹部触诊

外观、膨胀、瘢痕、压痛、肌紧张、腹膜刺激征、板状腹、包块、搏动性包块、肠鸣音、Murphy，s征、创伤。

7.直肠

肿物、张力、潜血、出血、粪便嵌顿、压痛、异物、前列腺。

8.泌尿生殖

1）女性

阴道分泌物或出血、宫颈分泌物、举痛、压痛、子宫压痛、子宫大小、附件压痛或肿物、淋巴结肿大、变色、水肿、捻发音。

2）男性

腹股沟疝、淋巴结肿大、睾丸或附睾肿物、压痛、阴茎（水肿、变色、捻发音）。

9.背部

肾区压痛、腰背部扣痛。

10.四肢

外观、脉搏、腰大肌征、闭孔肌征、神经系统检查。【辅助检查】

一、必查项目

血常规、尿常规、血淀粉酶、尿淀粉酶、电解质、肾功能、血糖、腹部平片、腹部B超。二、一般检查项目

腹腔穿刺、腹部CT扫描。【诊断与鉴别诊断】

结合病史、体检及辅助检查，大多数可以获得准确诊断，如短时间不能明确诊断者，应予以密切观察，并注意手术时机的选择。【治疗与预防】

根据不同的病因作相应的治疗。病因不明者，密切观察病情变化，同时支持对症处理，注意准确把握手术时机。

对于全面处理病因繁多的腹痛，应有几个总的原则。

一、腹痛病人常以症状来诊，且不典型。据报告，以腹痛来急诊科的病人中有41.3%最后以“原因不明腹痛”离开急诊科。在急诊科诊断某个疾病并收住院的病人中，有若56%与最后出院诊断不符。在出院时以原因不明腹痛的诊断更为合适，不要随便给个诊断。对原因不明腹痛的出院病人应给详细嘱咐，告诉他如何回来复查及随诊。

二、用标准病史与体检表格有助于客观地作出决策，可提高急诊科诊断阑尾炎的正确率。

三、某些病情严重的高危病人，其表现可能很隐蔽。如老年人、免疫缺陷者及长期饮酒者，应更仔细检查。对此类病人应特别仔细的收集临床资料及严密连续观察，这是很重要的。

四、辅助检查对诊断与处理的实用性随病种、检查的敏感性与特异性而不同，必须根据病情选用。鼓励早期、适当的使用止痛剂。

第二十二章 创伤诊疗常规

【诊断要点】

一、根据外伤史，确定致伤部位、性质、程度。

二、注意全身情况，确定有无复合伤、多发伤。

1.了解神志、脉搏、血压、呼吸、瞳孔的变化。2.有无活动性内出血或休克。

3.颅脑伤重点检查神志、瞳孔、肢体运动和神经反射。

4.胸部伤注意有无呼吸困难及反常呼吸，叩诊有无过度回响或浊音。5.腹部伤注意有无腹膜刺激征和移动性浊音。

6.脊柱、四肢伤注意有无假关节活动、畸形及感觉运动障碍。

7.疑有骨折、腹部脏器上和血气胸时应行X线检查。疑有胸腹腔内出血，可行B超检查及诊断性穿刺。【急救处理】 一、一般处理

1.安静、保暖、平卧，必要时给氧。2.抗休克。静脉快速输液、输血。

3.止痛、镇静。给予吗啡、哌替啶或巴比妥类药物（颅脑伤禁用吗啡）。

4.抗感染。有开放性伤口选用抗生素，常规用破伤风抗毒素。TAT1500U肌内注射，儿童剂量和成人相同。凡伤口大、污染重或受伤超过24h或有糖尿病者，剂量须加倍。注射前需做过敏试验。方法是抽0.1ml血清加0.9ml生理盐水稀释，取0.05~0.1ml做皮内注射，观察15~30min.如皮内试验阳性，可脱敏注射。方法是先用等渗盐水稀释10倍，首次注射剂量为1ml，以后依次为2ml、3ml、4ml，每次间隔30min。亦可用人体破伤风免疫球蛋白250U深部肌内注射，儿童与成人剂量相同，可不做过敏试验。

5.有呼吸停止者立即进行人工呼吸或气管插管，应用呼吸机。

6.严重胸部伤及喉痉挛导致上呼吸道阻塞时除及时解除胸部原因外，应尽早行气管切开。

二、局部处理

1.包扎伤口：变开放性气胸为闭合性气胸，腹部脏器脱出不得送回腹腔，外用保护圈后包扎。脱出的脑组织应用纱布圈套住后包扎。

2.止血：外出血用指压或填塞加压包扎、止血带及结扎血管等方法止血。内出血应尽快手术探查。

第二十三章 多发伤的诊疗常规

【诊断】

同一致伤因素造成两个或两个以上脏器或部位损伤，其中一种损伤可危及生命称多发伤。两个或以上脏器或部位损伤均不致命称多部位伤。

严重休克时，不允许过多辅助检查，只能依靠体检胸腹穿刺导尿等简便可行的诊断方法，迅速做出是否紧急剖胸剖腹或开颅的决定，不苛求准确定位诊断。一旦病情稳定，仍应及时作全面辅助检查，以免多发伤漏诊。

伤后48小时应分阶段观察，伤后数分钟至1小时内，首先了解有无比失血性休克更快致命的通气障碍。常见原因为双肺严重挫伤，连枷胸或主支气管断裂等。伤后12小时，尤其前6小时内重点观察有无内出血，心包填塞或颅脑伤等。应注意伤后6小时内的胸腹穿刺或胸片，头颅CT阴性不能排出内出血，应及时复查。12小时后未急诊手术者，需注意对隐匿性损伤的追查，如胰十二指肠，心肌挫伤或心脏大血管不全性破裂引起的室壁瘤，假性主动脉瘤和实质脏器血肿等。

警惕多发伤症状互相掩盖，例如四肢表面伤常掩盖致命的内脏损伤。脑损伤意识障碍或脊柱骨折使胸腹体征不能发现，颅内压增高时对血压脉搏的影响使胸腹腔内出血成假象，一旦血压骤降往往来不及救治。因此，诊断检查中全面仔细，切勿顾此失彼。

创伤评分对多发伤的评估做出诊断后，用AIS及ISS评分法对多发伤记分，以便做出对伤情严重度预后等的评价。有时须待手术发现才能完成准确评分。治疗

重视创伤急救的“黄金时刻”。依据初步诊断，首先针对最致命的损伤，指定抢救程序和方案。需紧急手术者，争取伤后1小时内将伤员送上手术台，或在急诊手术室内九近紧急手术。

呼吸循环已停或严重休克通气障碍等危机情况者，先行复苏扩容和改善通气等应急治疗，包括胸外和胸内心脏按压，气管切开或插管使用呼吸机；快速输血补液等。按“边治疗边诊断”的原则，应立即急诊手术。

体表四肢显性出血暂作止血，如加压包扎止血带或钳夹结扎。后者切忌盲目，以免加重损伤。胸内大出血可在胸内心脏按压同时先作暂时性控制；腹腔大出血时，亦可在隔上阻断主动脉。不可指望纠正休克后再手术。大出血时，输血补液不敷出，扩容只能在迅速手术的前提下同时进行。

术前准备从简。多发伤手术宜用全身麻醉。有可疑胸伤时，无论何部位手术，全身 37 麻醉前应作伤侧胸腔引流，以防全身麻醉正压呼吸致张力性气胸。

胸腹或颅脑等两处以上均需手术时，可两组同时进行，需及时重建血供的肢体手术也应同时进行。脊髓减压等手术则在胸腹出血制止，血流动力学状况基本纠正后尽早进行。

骨盆严重骨折尤其开放性大出血时无自限可能，应先行双侧髂内动脉结扎或栓塞，再行其他手术。因病情危重尚未作脊柱摄片等检查的伤员，术前后搬动应估计到脊柱骨盆等损伤的可能，避免增加医源性损伤。

手术治疗遵循“抢救生命第一，保全器官第二”的原则。

术后均应入重症监护病房全面监测和综合治疗，并应有完善的整体治疗方案。

第二十四章 心肺复苏术CPR

一、心脏呼吸骤停的判断 1.意识突然丧失呈深昏迷状态； 2.大动脉搏动消失；

3.呼吸停止或短暂抽搐样呼吸；

4.心电图表现为心室颤动、无脉性电活动或心室停搏； 5.瞳孔固定及皮肤发绀。

二、基础生命支持（ABLS）

患者取仰卧位，按照ABCD的抢救顺序进行抢救。A：畅通呼吸道：

1.方法：（1）仰头抬颈法（2）托颌法

2.在确信呼吸道已经通畅后，应立即判断病人是否有呼吸。方法：眼看、耳听、感觉。（判断评价时间不超过10秒）

B：呼吸支持：如呼吸道畅通，判断病人呼吸已停止，应立即口对口或口对鼻人工呼吸。

1.通气频率：按照按压：通气30：2进行 2.每次吹气量：以胸廓抬起为度 C：循环支持：闭胸心脏按压。

体位：患者仰卧与硬板床上或地上。

按压部位：胸骨下二分之一处。

按压深度：成人4—5cm，儿童3cm，婴儿2cm 按压通气周期：为30：2，行5个按压/通气周期后，再检查循环体征，如无循环体征，继续行CPR。

D：电除颤：

单相波形电除颤：首次和系列电击的能量为360J。双相波形电除颤：推荐能量为150J。除颤后立即CPR。

[附：现场心肺复苏的步骤和方法]

迅速判断神志：转谣肩部、高声喊叫或呼喊姓名。

呼救：一旦初步确定患者无意识，应立即呼叫周围的人前来协助抢救。若有来人即告知他们拨打急救电话。

放置体位：迅速将患者放置于仰卧位。

畅通呼吸道：（开放气道）常用仰头抬颌法、托颌法。

确立呼吸是否存在（判断呼吸）：眼看胸廓起伏、面部感觉气道有无气体排出，耳听气道有无气流通过的声音。

人工呼吸：判断却无自主呼吸，即应迅速作人工呼吸。方法：（1）口对口人工呼吸：吹气量 以胸廓抬起为度。

吹气时间 1.5秒 频率 按30：2进行

（2）口对鼻及口对面罩呼吸

判断心跳是否存在：触摸颈动脉

触摸时间不要超过10秒。

建立循环：胸外心脏按压。

[附：有效按压的判断指征]（1）可触及颈动脉及股动脉搏动；（2）收缩期血压达80—100mmHg；（3）唇、皮肤颜色转红润；

（4）以散大的瞳孔缩小，睫毛反射恢复；

39（5）恢复自主呼吸；

（6）肌张力增加，患者出现挣扎。

三、高级生命支持（加强生命支持）（ACLS）1.监护：心电、呼吸、血压、血氧饱和度等。2.通气与氧供：

（1）吸氧：推荐短时间内吸入100%纯氧。（2）通气：面罩或气管插管，呼吸机正压通气。3.建立静脉输液通道，通常选肘静脉。

4.血气分析、肾功、二氧化碳结合力、电解质测定；留置导尿并准确记录出入量 5.复苏药物的应用

给药途径：首选静脉给药，其次是气管内给药。气管内给药：气管内给药剂量为静脉给要的1-2倍，并用生理盐水或蒸馏水稀释后，迅速从气管插管喷入气管内，必要时可每隔5～10min重复给药。

（1）肾上腺素：适用与任何类型的心脏骤停。常用量1mg，静注，每隔3～5min可重复1次，也可用倍增剂量。极限总量16mg。

（2）阿托品：用于心脏停搏和电机械分离。剂量：1mg/次，静注或气管内给药，5分钟可重复，复跳后慎用。

（3）血管加压素：直接刺激平滑肌受体，周围血管收缩，主动脉舒张压升高，血流再分配。用法：40IU单次缓慢静注。

（4）多巴胺：用药剂量2～4ug/kg/min时，有轻度的正性肌力作用和肾血管扩张作用；剂量为5～10 ug/kg/min时，主要起β1和β2受体激动作用；剂量为10～20 ug/kg/min时，α受体激动效应占主要地位，体循环和内脏血管收缩。（5）多巴酚丁胺：激动β受体，剂量：5～20ug/kg/min。

（6）碳酸氢钠：复苏>10min、血PH<7.2时可应用1mmol/kg，以后根据血气、CO2CP等调整用量。

6、抗心律失常药

（1）利多卡因：用于VF、无脉性VT。用法：1.0～1.5mg/kg，静注，1～4mg/kg维持，总量不大于300mg。

（2）胺碘酮：对电转复和加压素治疗无效的VF、VT使用此药。用法：150mg/10min，40 静注，然后1mg/min持续静滴6小时，每日不超过2g。

[二期复苏有效的指征]

1、自主心跳恢复，可听到心音，触及大动脉搏动，心电图示窦性、房性或交界性心律。

2、瞳孔变化：散大的瞳孔回缩变小，对光反应恢复。

3、脑功能开始好转的迹象：

（1）意识好转；（2）肌张力增加；（3）自主呼吸恢复；（4）吞咽动作出现。

第二十五章 脑 复 苏

【一般治疗】

1、入ICU、吸氧、侧卧位或仰卧位（头偏向一侧）去枕，保存呼吸道通畅，及时吸痰，必要时气管切开，留置导尿等。

2、观察、监测各种内脏功能。防治低血压、呼吸衰竭和心力衰竭；重视胃肠道和肾功能的保护，防治消化道出血和急性肾衰竭；密切观察水电解质和酸碱度的变化，及时纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡。此外，尚有抗感染、退热、抗惊厥等。【控制脑水肿、降低颅内压】

1、高渗脱水剂：

（1）甘露醇：0.5～1g/kg/次，静注或快速静滴。4～8小时后可重复一次，24小时内不超过150g（750ml）。

（2）尿素：0.5～1g/kg/次，以葡萄糖液配成30%溶液静滴，60～100滴/分，每日1～2次。

（3）甘油：口服：首次1～1.5g/kg，以后0.5g/kg，每4小时一次（10～50%溶液）。静滴：10%复方甘油250～500ml，1～2次/日。

（4）血清白蛋白或浓缩血浆：20～25%白蛋白50ml或浓缩血浆100～200ml，每日1～2次，静滴。

2、利尿剂：

41（1）速尿：20～40mg/次，肌注或静注，2～3/日。

（2）乙酰唑胺：0.25～0.5g/次，2～3次/日，口服7～10天。

3、其它抗脑水肿药物：

（1）糖皮质激素：地塞米松0.1～0.3mg/kg，静注1次/日。甲泼尼龙冲击疗法：成人1g静滴，1次/日或隔日1次，用3～5天。应用期间加用H2-阻滞剂预防应激性溃疡。

（2）醛固酮：螺内酯（安体舒通）20～40mg/次，3～4次/日。【低温疗法】

1、方法：

（1）头部降温，水槽或冰帽。

（2）体表降温：颈、腋下、腹股沟等处冰敷或放置冰袋、也可用30%乙醇全身擦浴。

（3）体内降温：冰水灌肠或冰水洗胃。

2、降温要求：

（1）及早降温：力争在半小时内将体温降至37℃以下，于数小时内逐渐降至要求的体温。

（2）适度的低温：通常脑温度降至28℃才起作用。（肛温与脑温相差4℃）。

（3）足够的低温时间：应维持到病情稳定、神经功能开始恢复、出现听觉反应时为止。一般为3～7小时，最短不少于48小时。

（4）降温过程要平稳，及时处理副作用。为防止寒颤和抽搐，可用小剂量的肌肉松弛剂或镇静剂。

（5）逐渐复温：先自下而上的撤离冰袋，应保持没24小时上升1～2℃为宜。【人工冬眠】

冬眠Ⅰ号：氯丙嗪、异丙嗪各0.5～1mg/kg，哌替啶1～2mg/kg（全量）一般从小剂量开始用全量的1/4～1/2，采取肌注或加入5%葡萄糖250ml，静滴。注意：心率快、血压低者不宜，呼吸障碍者哌替啶不用或少用。

冬眠Ⅱ号：氯丙嗪0.5 mg/kg，异丙嗪0.5mg/kg，海得琴0.6mg肌注或溶于5%葡萄糖250ml中静滴，适用与血压过高者。

亚冬眠：选一至两种以上药。

注意监护生命体征。休克及重要脏器衰竭者禁用。禁用洋地黄以免AVB。

【高压氧疗法】

【脑保护剂】

1、巴比妥类：戊巴比妥钠1mg/kg，以1/3量静注或快速静滴，余2/3则根据血压及脑电变化调整滴速。一般用3～5天。

2、苯妥英钠：500～700mg，加入5%葡萄糖500ml中缓慢静滴。

3、其他：皮质激素、甘露醇、二甲亚砜等。【改善脑血循环】

1、解除脑血管痉挛，改善微循环

（1）右旋糖酐40：成人500～1000ml/日，小儿10～15ml/kg/次，静滴。

（2）莨菪类：山莨菪碱20～40mg或东莨菪碱0.3～0.9mg/次，每间隔15～30min1次，一般连用4～6次。

（3）血栓通注射液：8～0ml加入5%葡萄糖或生理盐水500ml中静滴，10～14天为一疗程。

（4）丹参注射液：8～16ml加入5%葡萄糖静滴，10～14天为一疗程。【改善脑营养代谢和苏醒剂】

1、多肽类：脑活素10～30ml，加入生理盐水250ml中静滴，1次/日。

2、胞二磷胆碱：250～500mg加入5%葡萄糖500ml中静滴，1～2次/日，10～16天为一疗程。

3、纳洛酮：2mg静注，30～45min一次。

4、辅酶A、细胞色素C、三磷酸腺苷。5、1.6二磷酸果糖（FDP）500～1000mg加入5%葡萄糖静滴。

6、克脑迷和甲氯酚酯：克利痛（克脑迷）1g加入5%～10%葡萄糖500ml缓慢静滴，7～10天为一疗程。甲氯酚酯：250mg肌注或加入5%～10%葡萄糖250ml中静滴，1～2次/日。

7、中成药：醒脑静注射液2～4ml肌注或20ml入液体静滴。牛黄清心丸、至室丹、紫雪丹等。

[附：脑死亡的判断] CRP后，如呼吸未恢复并有瞳孔散大、四肢无肌张力、无任何反射活动、脑电图无电活动征象，考虑判断为脑死亡。

[附：终止心肺复苏的指征] 凡来诊患者心脏骤停、呼吸停止行心肺复苏以历时30分钟者，而出现下列情形是终止心肺复苏的指征：（1）瞳孔散大固定；

（2）对光反射消失；（3）呼吸仍未恢复；（4）深反射活动消失；（5）心电图成直线。

第二部分

技术操作规范

一、气管插管术

【适应症】

各种原因所致的呼吸衰竭，需心肺复苏以及气管内麻醉者；加压给氧防止呕吐物、分泌物流入气管及随时吸出分泌的；气道堵塞的抢救；复苏术中及抢救新生儿窒息等。【禁忌症】

明显喉头水肿或声门及声门下狭窄者，急性呼吸道感染者。【用品】

麻醉喉镜、气管导管、气管导管衔接管、牙垫、气管管芯、吸痰管、注射器以及供给正压通气的呼吸器及氧气等。【方法】

1、患者仰卧，头后仰。术者右手拇、食、中指拨开上下唇，提起下颌并启开口腔。左手持喉镜沿右口角置入口腔，将舌体稍向左推开，使喉镜片移至正中位，此时可见腭垂（悬雍垂）。

2、沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可见会厌的边缘。继续推进喉镜片，使其顶端达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，以提起会厌而显露声门。

3、右手以握笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，轻柔的插过声门而进入气管内。放入牙垫于上下齿之间，退出喉镜。听诊两肺有呼吸音，确定气管导管在气管内，且位置适当后，妥善固定导管与牙垫。

4、气管导管套囊注入适量空气（3—5ml），使导管与气管壁密闭，便于辅助呼吸或

控制呼吸，并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。【注意点】

1、插管前，检查插管用具是否齐全合用，特别是喉镜头源是否明亮。

2、气管插管时患者应呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或迟钝，如嗜睡或浅昏迷，咽喉反应灵敏，应行咽喉部表面麻醉，然后插管。

3、喉镜的着力点应始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的方法。声门显露困难时，可请助手按压喉结部位，可能有助于声门显露，或利用导管管芯将导管弯成“L”形，用导管前端朱起会厌施行盲探插管。必要时可施行经鼻腔插管，逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。

4、插管动作要轻柔，操作迅速准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心搏，呼吸骤停。

5、插管后吸痰时，必须严格无菌操作，吸痰持续时间一次不应超过30秒，必要时于吸氧后再吸引。经导管吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物稠密结痂，影响呼吸道通畅。

6、目前所用套囊多为高容低压，导管留置时间一般不易超过72小时，72小时后病情不见改善，可考虑气管切开术。导管留置期间每2—3小时放气一次。

二、机械通气

【适应症】

脑外伤、感染、脑血管意外及中毒等所致中枢性呼吸衰竭；支气管、肺部疾患所致周围性呼吸衰竭，呼吸肌无力或麻痹状态，胸部外伤或肺部、心脏手术、心肺复苏等。【用品】

机械通气装置有如下类型：

1、定容型（容量转换型）：能提供预定的潮气量，通气量稳定，气道阻力及肺顺应性影响小，适用于气道阻力大，经常变动或无自主呼吸的危重患者。

2、定压型（压力转换型）：输送气体到肺内，当压力达到预定数值后，气流即中止。其潮气量受气道阻力及肺顺应性影响较大，但结构简单，同步性能好，使用于有一定自主呼吸、病情较轻的患者。

3、定时型（时间转换型）：能按预定吸气时间送气入肺，通气量一般较稳定，具有定容和定压两型的一些特点。

4、高频通气机：能提供大于正常呼吸频率2倍以上而潮气量小于解剖无效腔的机械通气方式，用于不适于建立人工气道的外科手术及呼吸窘迫综合症等的治疗。

5、简易球囊式呼吸机：结构简单、携带方便、价格低廉，由于全系手工操作，其工作参数不易掌握，常用于急诊、野战条件下的急救。

根据患者的病情需要，可选择控制通气、辅助通气、呼气末正压通敢、间歇强制指令通气及压力支持通气等。【方法】

1、对呼吸机有关部件认真进行清洁消毒，检查有无漏气等情况，按要求正规安装，开机观察运转及性能是否良好。

2、按病情需要选择与患者气道连接的方式：

（1）密封口罩：适用于神志清楚，能合作，短时间使用机械通气或做雾化治疗的患者。

（2）气管插管：适用于短期作机械通气治疗的患者。近年来，厂家提供的低压硅胶气管导管，对声带、气管粘膜损伤小，插管留管时间可相应延长。

（3）气管套管：适用于需长时间作机械通气治疗的患者。

3、按病情需要选择，调节各通气参数。（1）潮气量的调节：成人为500—800ml。

（2）呼吸频率的调节：成人一般为14—18次/分。潮气量及呼吸频率决定了通气量。应定时测定动脉血PACO2以调节适合的通气量，避免通气过度。

（3）进气压力：成人为2-2.6kPa（15—20MMH2O），以保证足够潮气量，而对循环功能无明显影响为宜。

（4）呼吸时间比：根据病情为1：1.5—3范围内选择、调节，心功能不全，血压不稳定的患者，1：3为宜。

（5）供氧浓度：以吸入氧气浓度40%为宜，病情需要高浓度给氧者，可酌情增加，但不易长时间超过60%，以免发生氧中毒。

4、机械通气中的监护。

（1）患者生命体征的监护，如心率、脉捕、呼吸、血压、神志变化情况。（2）呼吸机工作是否正常，观察各通气参数是否符合患者情况，按需要调节。（3）使用前及使用中定期测定动脉血气分析，电解质及肾功能等，如有异常，应立即分析原因，及时处理。

5、机械通气中的护理。注意呼吸道湿化、吸痰，每30-60分钟，注入生理盐水3-5ml并吸引痰液。严格无菌操作，加强患者营养等。

6、撤机。待自主呼吸恢复，神志清楚，咳嗽天咽反射存在，肺部感染基本控制，痰量明显减少，血气分析正常或接近正常（某些慢性吸呼衰竭患者），肺活量恢复到10—15ml/kg，吸气压达到-2kpa（-15mmH2O）时可考虑停用呼吸机，停用前于白天作间歇辅助呼吸，停机期间密切观察心率、脉搏、呼吸、血压和血气变化，有无缺氧及二氧化碳滞留情况，然后逐渐延长间歇时间，以至最后完全停用呼吸机。现代呼吸均有SIMV及PSV功能，可利用该功能帮助撤机。【注意点】

1、尚未补足血容量的失血性休克及未经胸腔闭式引流的气胸等，应暂缓使用呼吸机。

2、呼吸机的操作者，应熟练掌握机械性能，使用方法，故障排除等，以影响治疗效果。

3、使用呼吸机的患者应有专人监视、护理，按时填写机械通气治疗记录单。

4、病室每天以1—2%过氧乙酸喷雾消毒，或紫外线照射1—2次。

5、呼吸机应有专人管理，定期维修、保养，使用前后，呼吸机的外部管道，呼吸活瓣，雾化装置等一人一用一消毒。

三、电除颤术

【定义】

电除颤是将一定强度的电流通过心脏，是全部心脏在瞬间除级，然后心脏自律性的最高起搏点（通常是窦房结）重新主导心脏节律。心室颤动时心脏电活动已无心动周期，除颤可在任何时间放电。【适应症】

1.心室颤动或心室扑动。

2.无脉性室速，即室速的频率极快，伴有血流动力学障碍或心室完全丧失设血功能。3.无法进行心电图或心电示波明确诊断，但不能排出室颤或室速的心脏骤停，可盲目电除颤。【能量选择】

对心室颤动患者，选用360J（单相波除颤器）150J或200J（双相波除颤器），对无脉室速可选用200J（单相波除颤器）或150J（双相波除颤器）。

四、双气囊三腔管压迫术

【适应症】

门脉高压引起食管，胃底静脉曲张破裂大出血。【用品】

双气囊三腔管、液状石蜡、50ml注射器、血压计、止血钳、沙袋、宽胶布、无菌碗、胃肠减压器、滑车牵引固定架等。【方法】

1、检查气囊是否漏气，管腔是否通常，于用管的末端分别标记三个腔的通道。

先试测气囊注气量（一般胃气囊、食管气囊注气量均为100—200ml）要求在注气后气囊有足够大小。

2、用时先将三腔管前段、气囊部及患者鼻腔处涂以液体石蜡润滑，并用注射器抽尽气囊内残留气体后病例闭导管。

3、斜坡卧位，自鼻腔内插入三腔管，至咽喉管时，嘱患者做吞咽动作以通过三腔管。当达到65cm处，并在胃管内抽出胃液时，提示头端已达胃部。

4、向胃囊内注气，使胃囊膨胀（注气量，可根据事先测定的最大注气量来决定），将管末端开口部反折弯曲后，用夹子夹紧，向外牵引三腔管，遇阻力时表示胃囊已达胃底部，在有中等阻力情况下，用宽胶布将三腔管固定于患者面部。用250g重的沙袋（或相等重的物品）通过滑车装置牵引三腔管，并固定于床架上，以免三腔管滑入胃内。

5、用注射器向食管囊注气100ml左右，压迫食管下1/3，然后将开口反折，用夹子加紧。最后用注射器吸出全部胃内容物。

6、用血压计测定气囊气压力，一般胃囊6.6Kpa（50mmHg）食管囊为4-5.6Kpa（30-40mmHg）为补充测压后外逸之气体，测压后可补注空气5ml。

7、将胃管连接于胃肠减压器上，可自吸引瓶中了解止血是否有效。

8、出血停止24小时，可放去食管内的气体，放松牵引，继续观察有无出血。9、24小时仍无出血者，即可拔出三腔管。先口服液体石蜡20—30m，抽尽食管囊及胃囊内的气体，缓缓拔管。

10、观察囊壁上的血迹，借以了解出血的大概部位。【注意点】

1、用前应检查三腔管上各段长度标记是否清晰，三个腔通道的标记是否正确和易于辨认，各腔管是否通畅，气囊是否漏气，气囊膨胀是否均匀。精确测量各囊最大注气量。

2、胃囊充气量必须足够，以使胃囊充分膨胀，防止在向外牵引三腔管时因胃囊太小而滑过贲门进入食管。

3、食管囊注气不可太多，以免过分压迫食管黏膜引起霈死。

4、每隔12—24小时应将食管气囊放气及缓解牵引一次，以防发生压迫性溃疡。放气前应先口服液体石蜡20ml。每次放气时间为30分钟。

5、三腔管压迫期限一般为72小时，若出血不止，可适当延长。

6、压迫无效者，应及时检查气囊内压力，偏低者须再注气，注气后压力不升者，提示囊壁已破裂。

五、清创缝合术

【适应症】

1、伤后6—8小时以内的伤口。

2、伤后8—12小时头面部伤口和切割无污染的伤口。

3、伤后一直使用大量抗生素，污染较轻的24小时以内的伤口。【操作方法】

1、先处理气管阻塞、休克等危及病人生命的病情。

2、麻醉：依据病人伤口的部位、大小、病人状况选择不同麻醉，一般软组织损伤多选用局麻或神经阻止麻醉。

3、伤口清洗：先用消毒纱布盖住伤口，剃去周围毛发，肥皂水刷洗伤口周围皮脍2—3次至清洁为止。揭去伤口上纱布，以大量盐水冲洗伤口，冲洗应有一定力度，务使创内 49 泥沙、炭沫能被冲去，边冲洗边取除伤口内异物、血块。有活动性出血用血管钳夹住。盐水冲洗后还可用双氧水冲洗创面，这对消除厌氧菌和制止渗血有一定帮助。通过冲洗使受污染伤口转为清洁伤口。

4、清创：清创的要求是清除坏死组织和异物，修补重要血管，创造合适的皮肤覆盖。

伤口经冲洗后，纱布拭干，皮肤消毒铺巾，按上述要求顺序清除伤口内异物、血块。盲管伤及穿通伤，应敞开伤道清理。伤口较深和软组织损伤严重病例，应适当扩大皮肤筋膜切口，不留死角。创缘皮肤及皮下组织锐性切除1—2mm，剪除无生机组织。有骨折者应予整复，有得要血管损伤应予修补或移植。神经、肌腱断裂针对不同情况作一期或二期吻合。通过上述方式，将受污染伤口变为新鲜伤口。

5、缝合：更换手套，重新消毒铺巾，按层缝合伤口。深部组织损伤明显，应切开筋膜减压。预计渗出液较多者，应安置引流。凡体腔开放者，均应安置引流。伤口张力过大，应行减张缝合，皮肤缺损过多，可游离植皮覆盖伤口。【注意事项】

1、疑有骨折、金属石块异病例，清创前拍X线片以定位，但应在病情稳定后进行。

2、战场开放伤，一律不缝合，无菌包扎送后方处理。

3、清创自某一点开始，顺序清理，无序操作一方面费时，另一方面增加污染机会，还可以隐藏死角，留下感染根源。

4、缝合中注意组织对层、对位，不留死腔。体腔引流一般不从伤口拉出引流管，应另戳小口引出体外。

六、晚期（感染）伤口处理

【适应症】

1、开放伤口丧失一期缝合时机，如伤后超过12小时以上的伤口，且气候炎热。

2、污染过重的伤口，初期未能处理的战伤伤口。【操作方法】

1、明显感染的伤口，在清除伤口内异物后换药，培养肉芽组织。

2、仅超过一期缝合时限，无明显感染的伤口，应做清创术，通过冲洗，彻底清除异 50

第四篇：普外科诊疗指南 技术操作规范

普外科诊疗指南

技术操作规范

目

录

第一章

单纯性甲状腺肿 第二章

乳腺癌 第三章

腹外疝 第四章

急性阑尾炎 第五章

肠梗阻

第六章

胃十二直肠疾病

第一节 胃十二指肠溃疡

第二节

胃十二指肠溃疡穿孔 第三节

胃十二指肠溃疡大出血

第七章

胆囊结石 第八章

肝外胆管结石 第九章

肝脏损伤 第十章

脾破裂 第十一章 结肠癌 第十二章 直肠癌 第十三章 海绵状血管瘤 第十四章 痔

第十五章 下肢静脉曲张

第十六章 技术操作规范—腹膜腔穿刺术

第一章

单纯性甲状腺肿

【病因】 1.碘的缺乏。

2.甲状腺素需要量增高，青春发育期、妊娠期、绝经期。3.甲状腺素合成和分泌障碍。【诊断】

一、临床表现 1.一般无全身症状

2.甲状腺可有不同程度的肿大，在腺体的一侧或两侧可触及单个或多个结节，增长速度慢，并发囊内出血时短期增大较快，伴有疼痛。

3.较大肿块可压迫邻近器官产生症状，如压迫气管可影响呼吸，压迫喉返神经引起声音嘶哑，压迫食管产生吞咽困难等，胸骨后甲状腺可引起纵隔内压迫症状。

二、辅助检查 1.甲功全套 2.甲状腺扫描 3.B超

有压迫症状者拍颈部正侧位片，术前请耳鼻喉科会诊检查声带。

三、诊断依据

1.是否甲状腺肿流行地区。

2.甲状腺不同程度肿大，可触及单个或多个结节，随吞咽上下移动。3.甲功正常。

4.B超检查发现甲状腺结节。

5.甲状腺穿刺或术中冰冻证实为结节性甲状腺肿。【治疗】

一、手术治疗

行甲状腺结节或腺叶切除术，术中冰冻病理确诊。

二、术前准备：

1.除术前常规准备外，对有压迫症状者拍吞钡部正侧位片，了解气管、食道受累及有无胸骨后甲状腺肿。2.术前请耳鼻喉科会诊检查声带。

三、术后处理：

1.注意观察呼吸、声音、伤口渗血等情况。2.伤口压砂袋24小时。

3.引流条或引流管根据引流量多少在24—72小时拔除。4.必要时床头备气管切开包。5.抗炎止血对症治疗。

第二章

乳腺癌

【诊断】

一、症状 早期乳腺癌常无症状，或表现为乳腺无痛性肿块。

二、体征 早期表现为单个小肿物，质地硬，不规则，界限不清，“酒窝征”是一个很有诊断价值的体征。中期可出现腋下淋巴结大，局部可出现乳头下陷，肿块增大。晚期局部出现“橘皮外观”进一步发展可出现皮肤破溃，肿块与胸壁粘连。

三、辅助检查

1、乳腺钼靶摄片：（1）、摄片上的肿块大小比体检时肿块小，可见透亮环

（2）、肿块有分叶状，毛刺样改变，无包膜、不光滑、密度大；（3）、局部皮肤下限或增厚；4砂粒样钙化灶等。

2、乳腺彩超：血运丰富、边界不清之低回声影，呈蟹足样改变，伴或不伴钙化。

3、乳腺肿块针吸细胞学检查等。【鉴别诊断】

1、外伤性脂肪坏死 局部表现与乳腺癌很相似，肿块硬且与皮肤粘连，但多有明确外伤史，病变部位浅在。

2、乳腺结核 应了解有无全身结核病史，有无慢性窦道存在，必要时行活检或细胞学检查。

3、浆细胞乳腺炎 亦有硬的不规则包快，也与皮肤粘连，但它常有多发小脓肿存在，抗炎会有所好转，其肿块范围较大，往往在一个象限以上。

4、慢性囊性乳腺增生 此病常双侧对称，但常不易鉴别，尤其是一些有早期癌变者，必要时借助细胞学或活检来鉴别。【治疗】

1、手术治疗 为首选的治疗方法：乳腺癌改良根治术。

年轻患者可行保乳手术。指征：（1）、肿瘤大小：原则上一切除肿瘤后切缘干净，使残留乳房外形仍能满意，一般认为是4cm肿瘤才考虑行保乳手术；（2）、乳房本身大小：乳房过小成型不满意，乳房过大放疗后易发生纤维化和萎缩；（3）、多中心灶不易行保乳手术；（4）、肿瘤距乳头的距离应大于2cm以上；（5）、有放疗禁忌者，不宜保乳；（6）、患者的意愿。

2、放射治疗 适应症：（1）、液窝淋巴结有转移超过3个，一定需行放射治疗；（2）、肿瘤直径大于5cm或术前皮肤有溃破，术后应行胸壁及锁骨上窝的放射治疗，对于减少局部是有利的。

3、化疗 常用有CMF、CA（E）F、A（E）F、PA等方案，早期可用口服化疗药治疗。

4、内分泌治疗

（1）抗雌激素药物的应用：适合用于雌、孕激素受体阳性者三苯氧胺是激素依赖性转移乳腺癌的一线治疗药物，也是激素依赖性原发乳腺癌辅助治疗的首选药物。或用法乐通等代替。

（2）芳香化酶阻断剂 ：来曲唑、弗隆等。

（3）LH-RH拮抗剂：如抑那通等，常用于绝经前乳腺癌。（4）其他：孕激素、雌激素、雄激素等。

5、生物治疗 对于Her2高表达的乳腺癌，可用Herceptin等。

第三章

腹外疝

【病因】

1.腹壁强度降低，或后天性原因。2.腹内压力增强。3.吸烟。4.遗传因素。

一、临床类型

1.易复性疝：指疝内容物容易还纳入腹腔。

2.难复性疝：指疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔，但并引不起严重症状者。3.滑动性疝：疝内容物（如盲肠或膀胱）构成疝囊壁的一部分，属难复性疝。4.嵌顿性疝：疝内容物强行通过疝囊，疝囊颈弹性收缩将内容物卡住使其不能回纳。5.绞窄性疝：疝持续性嵌顿，内容物发生血液循环障碍甚至完全阻断。

6.肠管壁疝（Richter疝）：属嵌顿性疝，内容物仅为部分肠壁，一般不发生完全性肠梗阻；如嵌顿的是小肠憩室（常是Meckel憩室），则称Littre疝。

腹股沟疝

【诊断】

一、临床表现

1.症状：腹股沟区可复性肿块，经腹股沟管突出，可进入阴囊者，为腹股沟斜疝；经直疝三角突出者为腹股沟直疝；经股管向卵圆窝突出的疝为股疝。

2.体征：斜疝外形为椭圆或梨形，上部呈带蒂柄状，回纳疝块后压住深环疝块不再突出；直疝呈半球形、基底较宽，回纳疝块后压住深环仍可突出；股疝表现为腹股沟韧带下方卵圆窝处半球形突起，平卧回纳疝内容物后，疝块通常并不完全消失。

二、辅助检查鉴别诊断困难时，可采用，疝囊造影，阳性率约95%。

三、鉴别诊断要点：嵌顿疝可伴发急性肠梗阻，因此在肠梗阻的病因学诊断上应考虑到腹外疝的可能。此外还应与鞘膜积液、隐睾、睾丸扭转、腹股沟区肿大的淋巴结、脂肪瘤、脓肿等鉴别。【治疗】

1.6个月内的小儿疝不能自愈，需临床观察。其余的腹股沟疝均需要手术治疗。不主张用疝带治疗，但无手术条件时可短期应用。如有慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠、糖尿病等存在时，手术前应先予治疗。嵌顿性疝嵌顿时间在3～4小时以内；婴幼儿或老年体弱或伴有较严重疾病估计肠袢尚未绞窄坏死者，可先试行手法复位。病人取头低脚高位，注射哌替啶，托起阴囊，左手轻轻按摩浅环和深环，右手持续缓慢地将疝块推向腹腔复位。

2.术前准备及术后处理：术前准备同一般腹部外科手术，绞窄性疝手术前准备同机械性肠梗阻。手术前30分钟备皮，静脉注射预防性抗生素一次，术后不再适用抗生素。术后平卧6小时，托起阴囊，必要时用约1斤重沙袋压伤口。传统的疝修补术后，应卧床1周，术后7天拆线，三个月内避免重体力劳动。无张力疝术后即可下床活动，三个月内避免重体力劳动。

3.治疗方案

（1）疝囊高位结扎术：适用于小儿疝；腹壁无明显缺损的青年人疝。（2）传统的疝修补术，包括;①Bassini法，切开腹横筋膜，疝囊高位结扎后，在精索后方把腹内斜肌、腹横肌弓状下缘和联合腱以及腹横筋膜缝合至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间。适用于腹股沟管后壁薄弱或有缺损者。

②Mcvay法，在精索后方把腹内斜肌、腹横肌弓状下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上，适用于股疝。

③Shouldice法，将腹横筋膜自耻骨结节处切开直至内环，然后将切开后的外下叶连续缝与内上叶的深面，将内上叶的边缘和弓状缘肌肉连续缝与髂耻束及腹股沟韧带上，再将弓状缘肌肉和腹股沟韧带连续缝合两次，再造合适的内环。适用于腹股沟直疝或腹股沟管后壁薄弱或有缺损者。

（3）无张力疝修补术，常用术式为填充式无张力修补术。

材料：使用美国巴德公司生产的Marlex Mesh Plug锥形网。商品名PerFix Plug 方法：采用局麻或硬膜外麻醉 1.切皮

在髂前上棘和耻骨联合连线上作5～7cm的斜切口，基本上与腹股沟韧带平行，距腹股沟韧带约2横指。其内下端在耻骨结节外上方，这样可以在手术时清楚的显露出外环。显露耻骨结节也非常方便。2.切开皮下脂肪和腹外斜肌腱膜

沿皮肤切口向深面切开卡巴筋膜（Camper）和斯卡巴（Scarpa）筋膜至腹外斜肌腱膜。在这两层之间有腹壁浅静脉通过，切开时注意。沿腹外斜肌腱膜的纤维方向切开腹外斜肌腱膜进入腹股沟管。在切开腹外斜肌腱膜时用解剖剪沿切开方向潜行游离一下，以免切断髂腹股沟及髂腹下神经。腹外斜肌腱膜切开后，内侧游离至腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘的融合处，外侧游离至腹股沟韧带，两侧分离范围相当于成型补片大小，不做广泛剥离，能使补片平展地放置在精索后面即可。

3.游离精索结构

将腹外斜肌腱膜的上叶钝性与腹内斜肌游离约2～3cm，确认髂腹股沟及髂腹下神经，可用镊子轻轻提起该神经旁边的筋膜，可以较容易的将其与腹内斜肌游离。用止血钳从该神经下方夹住腹外斜肌腱膜外翻后，可使神经离开术野。用另一只手的示指从耻骨结节处钝性游离精索结构，使其与周围组织完全松解，特别是与基底的腹横筋膜的游离。将提睾肌内侧部分自髂弓状下缘及耻骨联合上方分别横行切断。提睾肌外侧部分与精索一起自腹横筋膜前整体游离达腹股沟韧带，下达耻骨结节下2cm。

4.分离疝囊

斜疝的疝囊位于精索或子宫圆韧带的前内侧。有时从腹膜后伴随突出一团脂肪遮住疝囊，容易被误认为是精索脂肪瘤。疝囊通常是灰白色的，可以分辨出与精索和提睾肌的分界。如不能确信是疝囊，可用止血钳提住中部，试着切开疝囊，其内是光滑的腹膜囊。疝囊确认后应将其高位游离，使疝环四周均可见到腹膜外脂肪组织。在距疝环约3cm处将疝囊横断，远端旷置，应注意用电刀将远端疝囊边缘小的出血凝住。近端疝囊用丝线连续缝合关闭，使大疝囊成为一个和网塞大小基本一致的小疝囊。小疝囊可以不切开。

5.置入网塞

在疝环平面用四把血管钳在四个方向钳夹疝囊起始部，将疝囊底向深面翻入，使之进入腹横筋膜深面。然后将网塞置入内翻的疝囊。周边用不可吸收或可吸收的合成缝线与腹横筋膜以及坚实的组织缝合固定4~8针。对疝环缺损较大着，下边可以与髂耻束或腹股沟韧带缝合。直疝：于疝颈部横断松弛的腹横筋膜后内翻疝囊，填入适合的网塞并与腹横筋膜边缘缝合固定，分离精索根部时注意有无并发小斜疝疝囊。

6.放置预裁式平片

绕精索根部放置预裁式补片，于精索及提睾肌外侧部分后方，腹横筋膜及提睾肌内侧部分前，上达腹内斜肌、腹横肌弓状下缘前方，下达耻骨结节下2cm。用不可吸收或可吸收合成线先将燕尾端的开口缝合关闭。平片下边缘与腹股沟韧带缝合固定4～6针。上边与腹内斜肌、腹横肌腱弓缝合固定；内下边与耻骨结节前筋膜缝合固定2～3针。

7.关闭切口

逐层缝合腹外斜肌腱膜，重建皮下环，切口行皮内缝合。术后伤口均按压10～15min。8.注意事项

疝囊游离过程中应注意勿遗漏其他疝囊。这种遗漏是术后复发的重要原因之一。

精索游离应达弓状下缘后方的腹横筋膜。斜疝修补术中网塞上缘应与腹横筋膜间断缝合固定，而尽可能不与弓状下缘固定。

提睾肌外侧部分保留可最大限度保护髂腹股沟神经及其分支，同时保留提睾功能不应将其完全切断。

耻骨结节前筋膜的缝合要严密，这是术后复发最常见的部位。同时不要缝在耻骨结节的骨膜上。

嵌顿性腹股沟疝手术系可能污染切口，人工合成补片在有菌环境中可能形成异物，引起感染，致手术失败。

绝大多数学者认为，应用可吸收性缝线以免日后形成切口感染或慢性窦道。

第四章

急性阑尾炎

【病因】

一、阑尾管腔阻塞

1.淋巴滤泡的明显增生，多见于年轻人。2.粪石的阻塞，多见于成年人。

3.异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等，少见。4.阑尾粘连，扭曲。

二、细菌入侵

三、胃肠道疾病的影响 【诊断】

一、症状

1.腹痛：典型的腹痛多始发于上腹、脐周部，经数小时（6～8小时）后转移至右下腹。（转移性右下腹痛）

2.胃肠道症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻等出现。

3.全身症状：乏力、发热。发生门静脉炎时可出现寒战、高热和轻度黄疸。

二、体征

1.右下腹痛：压痛点通常位于麦氏点（MCBurey）、Lanz点或Morris点。压痛部位随阑尾位置的变异而改变，但压痛点始终固定在一个位置上。

2.腹膜刺激征象：小儿、老人、孕妇、虚弱者腹膜刺激征象不明显。3.右下腹肿块：应考虑阑尾周围脓肿。4.阑尾炎时可用诱发疼痛的试验：（1）结肠充气实验（Rovsing征）（2）腰大肌试验（Psoas征）（3）闭孔内肌试验（Obturator征）

5.直肠指诊：直肠右前上方有触痛，提示盆位阑尾。

三、辅助检查

（一）实验室检查：多数病人，WBC升高到（10～20）×109/L，可发生核左移，尿化验一般无阳性发现。

（二）腹腔诊断性穿刺。

（三）影像学检查：腹平片可见肠管扩张和气液平面，B超有时可发现肿大的阑尾或脓肿，诊断困难时可考虑螺旋CT检查。

四、鉴别诊断

（一）胃十二指肠溃疡穿孔：既往有消化性溃疡病史，腹痛为范围扩大而非转移，腹壁强直，肠鸣音消失，腹部立位平片膈下有游离气体。

（二）妇产科疾病：宫外孕，卵巢滤泡或黄体囊肿破裂，卵巢囊肿扭转，急性输卵管炎等。

（三）右侧输尿管结石：腹痛呈绞痛并向会阴部放射。尿中有红、白细胞，X线片可见结石阴影，B超可见肾盂积水，输尿管扩张和结石影。

（四）急性肠系膜淋巴结炎：病儿多有上呼吸道感染史，腹部脐周有压痛，且随体位改变。

（五）其他，右侧肺炎、胸膜炎、急性胃肠炎、急性胆囊炎、回盲部肿瘤、结核、慢性结肠炎、Meckel憩室炎、肠伤寒穿孔等也须进行临床鉴别。【治疗】

一、治疗原则

非手术治疗适用于单纯性阑尾炎，或急性阑尾炎诊断尚未确定。急性阑尾炎一经确诊，可早期行手术治疗，安全、简单、并发症少。

二、治疗方案

1.中西医结合非手术治疗法

（1）中药内服：原则是通里攻下，清热解毒，行气活血，调理脾胃。阑尾消炎汤，阑尾化瘀汤，阑尾清化汤，阑尾清解汤，大黄牡丹皮汤等选用。

（2）中药外敷：可选用金黄散、五露散、土大黄等外敷。（3）中药灌肠：用通里攻下，清热解毒等中药煎剂保留灌肠。（4）针灸：双侧足三里或双阑尾穴，右下腹“阿是穴”。

（5）穴位封闭：10%葡萄糖20ml，用7号针头每侧足三里穴深刺有针感后注入10ml。（6）应用有效抗生素：甲硝唑类+广谱抗生素。（7）补液。

2.手术治疗：依具体病情决定，行阑尾切除术，脓肿切开引流术等。3.急性阑尾炎的并发症及其处理。（1）腹腔脓肿：B超和CT可以协助诊断，一经诊断即可在B超引导下穿刺或手术，中药治疗有较好的效果，阑尾周围脓肿非手术治愈后3个月左右择期手术。

（2）内、外瘘形成：X线钡剂检查或者经外瘘置管，有助于选择相应的治疗方法。（3）门静脉炎：大剂量抗生素治疗有效。

第五章

肠梗阻

【病因】

1.肠管阻塞：如蛔虫团、粪块、异物等。2.肠壁病变：如炎症、肿瘤、先天畸形等。

3.肠外病变：粘连束带压迫，腹外疝嵌顿，肿瘤压迫等。4.肠管变形：如肠扭转，肠套叠等。

5.神经肌肉功能紊乱：如麻痹性肠梗阻（腹腔手术后，腹部创伤，弥漫性腹膜炎等病人发生），痉挛性肠梗阻（慢性铅中毒或肠道功能紊乱等病人）。血管闭塞：如肠系膜血管栓塞或血栓形成。

6.原因不明的假性肠梗阻等。【诊断】

一、症状：痛、吐、胀、闭是各类急性肠梗阻共同四大症状。

1.腹痛：机械性肠梗阻多为阵发性绞痛，腹痛的同时，伴有高亢的肠鸣音。腹痛的间歇间期缩短，或剧烈的持续性腹痛，可能为绞窄性肠梗阻。麻痹性肠梗阻，多持续性胀痛。

2.呕吐：高位梗阻，呕吐出现早且频，吐出物为食物，胃液，胆汁，胰液等。低位梗阻吐粪水。若为血性，常表示肠管有血循环障碍。

3.腹胀：高位梗阻不明显或仅见到胃型，低位梗阻全腹膨胀，腹部隆起不均匀不对称，是肠扭转等闭袢性肠梗阻的特点。

4.排气排便停止：梗阻发生后多数病人不再排气排便。绞窄性肠梗阻，可排出血性粘液样粪便。

二、体征 1.一般情况：

（1）神志：一般神志是清醒的，病情危重时则出现精神萎靡，昏迷，甚至休克。（2）脱水，眼球凹陷，皮肤弹性减退，尿少甚至无尿。2．腹部检查

（1）视诊腹胀，需多次定期测量腹围，机械性肠梗阻可见肠型和蠕动波。（2）触诊：单纯性肠梗阻，腹部可有压痛，但无反跳痛及肌紧张。绞窄性肠梗阻腹部可出现腹膜刺激征和固定的压痛。（3）叩诊：绞窄性肠梗阻腹腔有渗液，移动性浊音阳性。

（4）听诊：机械性肠梗阻可闻及肠鸣音亢进，有气过水声或金属音若肠鸣音，突然减弱或消失说明肠坏死可能等。麻痹性肠梗阻，肠鸣音减弱或消失。

3.仔细检查双侧腹股沟部有无肿物，注意是否腹外疝引起肠梗阻。4.直肠指诊应列为常规检查。

三、辅助检查 1.化验室检查：

（1）血液浓缩时，血红蛋白，红细胞计数升高，有腹膜炎时，白细胞及中性分类均升高。

（2）脱水时，尿量减少，比重升高，后期肾功能不全时，尿常规异常。

（3）脱水、电解质紊乱及酸碱失衡时，红细胞压积，二氧化碳结合力或血气分析，K、Na、Cl、Ca等的测定及尿素氮，肌酐的变化都会异常。

2.X线检查：肠梗阻发生4～6小时后，X线检查即可见肠腔内有积气影，高位梗阻，可见“鱼骨刺”或“弹簧状”阴影，低位梗阻可见阶梯状的液平面，结肠胀气位于腹部周边。

四、诊断依据

1.是否为肠梗阻：根据痛、吐、胀、闭四大症状和腹部可见肠型及蠕动波，肠鸣音亢进，以及物理检查即可作出诊断。

2.是机械性还是动力性肠梗阻。

3.是单纯性还是绞窄性，极为重要，关系的治疗方法的选择和病人的预后，有下列表现的应该考虑绞窄性肠梗阻的可能：

（1）腹痛发作急剧，初始即为持续性剧烈腹痛，或者在阵发性加重之间仍有持续性腹痛，有时出现腰背部疼痛。

（2）病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显。（3）有腹膜炎的体征，体温上升，脉率增快、白细胞计数增高。（4）腹胀不均匀，腹部有局部隆起或有压痛的肿块（孤立胀大的肠袢）。（5）呕吐出现早而频繁，呕吐物，胃肠减压抽出液，肛门排出物为血性。腹腔穿刺抽出血性液体。

（6）腹部X线检查见孤立扩大的肠袢。（7）经积极的非手术治疗症状无明显改善。4.是高位还是低位梗阻。

5.是完全性还是不完全性，是急性还是慢性。6.是什么原因引起的梗阻。【治疗】

一、基础治疗

1.禁饮食胃肠减压，可用鼻胃管（Ievin管）或Miller～Abbott管减压。2.补液、纠正水、电解质紊乱、酸碱失衡，必要时输血。3.抗感染，选用有效抗生素。

二、非手术治疗

1.适应症：（1）粘连性肠梗阻（无血运障碍）（2）粪石性肠梗阻（3）蛔虫性肠梗阻（4）动力性肠梗阻（5）腹腔结核引起的肠梗阻（6）早期肠扭转。

2.方法：

（1）中药主攻：复方大承气汤或肠功能恢复汤，抽空胃液后经胃管注入，夹管2～3小时，密切观察，给药后4小时未缓解者可再次给药。

（2）中药灌肠：复方大承气汤，肠功能恢复汤200～300ml从肛管缓慢注入或滴入作保留灌肠，肠梗阻腹胀明显者，尤其适用该疗法。4～6h可重复使用。

（3）针刺治疗、穴位封闭、肾囊封闭：10%葡萄糖溶液20ml，每侧封闭10ml，也可用0.25%普鲁卡因或0.25%利多卡因30～60ml，有调整胃肠功能，起保护抑制作用。

（4）颠簸疗法：适用粘连梗阻及早期肠扭转；方法是：膝肘为颠簸30次，左右侧卧位各颠簸30次，由上而下反复颠簸震荡，对于一般情况较差，脱水严重，明显血循环障碍者则忌用，颠簸治疗前一定要做好手术准备，一旦治疗失败需及时手术治疗。

（5）推拿按摩：适用于早期腹胀不重，无腹膜刺激征的肠扭转，肠粘连，蛔虫性肠梗阻等。

三、手术治疗：

1.手术目的：解除梗阻，消除病因，恢复肠道的生理功能。

2.手术治疗适应证：绞窄性肠梗阻、有腹膜炎的各型肠梗阻、非手术治疗无效的各型肠梗阻。

3.手术方式： ①解除梗阻的病因，如粘连松解术。②肠切除肠吻合术，如肿瘤，炎性狭窄等。③短路手术。

④肠造口或肠外置术。

第六章

胃十二指肠疾病

第一节

胃十二指肠溃疡

【病因】

1、病理性高胃酸分泌，高胃酸的原因包括：迷走神经张力增高，壁细胞数量增多、敏感性增加等。“无酸则无溃疡”一直被认为是十二脂肠溃疡的病理生理基础。

2、幽门螺旋杆菌的致病作用。

3、胃黏膜屏障损害。

4、非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡。【诊断】 一、十二指肠溃疡

症状：

1、多见与30岁左右的男性。

2、上腹或剑突下疼痛，进食可缓解疼痛，呈周期性发作，有明显的节律性，饥饿痛和夜间通。

3、疼痛性质为轻或重的烧灼或钝痛。

4、抗酸药物止痛效果良好。体征：体检时剑突偏右有压痛。

二、胃溃疡

症状：

1、发病年龄为40—60岁。

2、疼痛的节律性没有十二脂肠溃疡明显，不能缓解疼痛，有时反而加重。

3、抗酸药物疗效不明显。

体征：压痛点常位于剑突与间的正中线或略偏左。

三、辅助检查

1、胃镜确定溃疡大小、深浅、位置、去组织病检与早期胃癌鉴别，并可做HP测定。

2、上消化道钡餐造影。光滑整齐的影，有与饿恶性溃疡鉴别。【鉴别诊断】

1、胃癌

2、胆囊炎胆结石

3、慢性胰腺炎 【外科手术治疗】

一、原理

1、胃大部切除：（1）、切除胃窦，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌。

（2）、切除了大部分胃体，减少了胃酸、胃蛋白酶的壁细胞、主细胞数。（3）、切除了溃疡的好发部位（4）、切除溃疡病变本身

2、迷走神经切断术：

切除了迷走神经引起的胃泌素分泌，从而切断了胃酸分泌。

二、术前准备：

1、择期手术、急诊手术

2、术前常规禁食禁饮

3、备皮

4、配血

5、术前下胃管，尿管

6、抗生素皮试

三、手术指征及术式选择；

1、十二直肠溃疡：

指征：（1）、十二指肠溃疡出现严重并发症：溃疡急性穿孔，大出血或瘢痕性幽门梗阻。

（2）、内科治疗无效（经三个正规疗程内科治疗溃疡仍不愈合者）。术式选择：（1）、胃大部切除，BI式BII式或ROU—Y式吻合

（2）、十二指肠溃疡旷置术。

（3）、迷走神经切断术（迷走神经干切断术，选择性迷走神经切断术，高选择性迷走神经切断术）

2、胃溃疡

指征：（1）、严格内科治疗8—12周，溃疡不愈合。

（2）、内科治疗溃疡愈合且继续用药，溃疡复发者。（3）、发生溃疡出血、幽门梗阻及溃疡穿孔。（4）、直径2.5cm以上的巨大溃疡或疑为恶性变者（5）、胃十二指肠复合性溃疡。

术式选择：胃大部切除，BI式、BII式或Roux_Y式吻合。

第二节

胃十二指肠溃疡穿孔

急性穿孔是胃十二指肠常见的严重并发症。穿孔后胃十二指肠内容物进入腹腔膜，数小时后因细菌繁殖则转变为细菌性腹膜炎，细菌毒素被吸收后，病人可在原有低血容量基础上出现中毒性休克。【诊断】

一、临床表现

症状：

1、既往有溃疡病史。

2、在夜间空腹或饱食后突然发生，起自剑突下、上腹部剧烈疼痛，成撕裂样或刀割样疼痛。疼痛很快波及全腹。

体征：

1、病人表情痛苦，强制体位。

2、腹式呼吸减弱或消失，腹肌紧张呈“木板样”强直，全腹压痛，反跳痛。右上腹明显，叩诊有移动性浊音，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。

二、辅助检查

腹部立位平片检查，80%的病人膈下可见到游离气体影。

三、诊断依据

1、典型的症状与体征。

2、腹部立位平片。

3、对不典型难诊断病例例行泛影葡胺造影。

四、鉴别诊断：

1、急性胰腺炎

2、急性胆囊炎

3、急性阑尾炎 【治疗】

1、非手术治疗

（1）、适用于一般情况较好，症状及体征较轻的空腹穿孔病人。半卧位，禁饮食，胃肠减压。

（2）、输液及抗生素治疗。

（3）、经非手术治疗观察6—8小时后病情加重，则立即改行手术治疗。（4）、对年龄较大的病人，病情好转后需行胃镜检查。

2、手术治疗

（1）、单纯穿孔缝合术。（2）、胃大部切除术。

如果病人一般情况较好，有幽门梗阻或出血史，穿孔时间在12小时以内，腹腔内炎症和胃十二指肠壁水肿较轻，可进行胃大部切除术。

（3）、穿孔缝合+迷走神经切断术（迷走神经干切断术，选择迷走神经切断术，高选择性迷走神经切断术）。

3、术前准备（1）、急诊手术（2）、术前胃肠减压

（3）、急查ECG、胸腹透视，肾功电解质，血、尿常规（4）、抗生素皮试（5）、备皮

第三节

胃十二指肠溃疡大出血

胃溃疡可因基底的胃左、右动脉分支的侧壁被溃疡侵蚀而破裂大出血，十二指肠溃疡可侵蚀胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉及其分支引起的动脉破裂大出血。【诊断】

一、临床表现

症状：

1、有典型的溃疡病史或过去检查已证明有溃疡病史。

2、突然大量呕血或解柏油样大便。

3、病人感到周身软弱无力、心慌、口渴、脉搏增快、血压下降、甚至发生晕厥、出现休克

体征：

1、活动性出血病人有轻度腹胀、上腹压痛及肠鸣音增多。

2、有腹痛的病人应鉴别有无伴发穿孔。

二、辅助检查

出血24小时内胃镜检查阳性率达70—80%。

三、诊断依据

1、有溃疡病史。

2、发生呕血与黑便。

3、胃镜检查明确诊断。【鉴别诊断】

1、应激性溃疡出血。

2、胃癌出血。

3、食道下段胃底静脉曲张出血。

4、胆道出血。【治疗】

一、非手术治疗

主要时对失血性休克的预防和急救

1、补充血容量

2、吸氧、镇静、H2受体拮抗剂及生长抑素的应用

3、纤维胃镜检查诊断及止血

二、手术治疗

1、胃大部切除术

2、溃疡基底出血动脉缝扎及溃疡旷置术

3、迷走神经切断术

三、术前准备 急诊手术：

1、胃肠减压

2、输液、输血，抗休克

3、抗生素皮试，抗感染

4、备皮

第七章

胆囊结石

【诊断】

1、症状

反复发作急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆绞痛。常发生于进食油腻食物后。也可无临床症状。

2、体检

急性胆囊炎发作时，可有右上腹疼痛，肌紧张，Murphy征阳性，有时可扪及肿大胆囊。但绞痛时可无阳性体征。

3、实验室检查

急性胆囊炎发作时，血常规表现为白细胞及中性粒细胞计数增高。

4、辅助检查

B超检查可发现胆石光团及声影，胆囊壁厚、毛糙、胆囊肿大或萎缩。

【治疗原则】

有症状的胆囊结石应行胆囊切除术。无症状的胆囊结石在以下的情况也应手术治疗：

1、胆囊无功能；

2、合并糖尿病；

3、瓷性胆囊；

4、大的胆囊结石。

第八章

肝外胆管结石

原发于肝外胆管的结石称原发性肝外胆管结石，胆囊结石进入肝外胆管称为继发性肝外胆管结石。【诊断】

1、症状

反复发作急性胆管炎，表现为梗阻想黄疸，右上腹或中上腹激烈绞痛，寒战高热三联。

2、体检

胆管炎发作时，可有右上腹压痛，有时可扪及肿大的胆囊。

3、实验室检查

胆管炎发作时，可有白细胞和中粒性细胞升高；血清胆红素升高以直接胆红素升高为主；血清碱性磷酸酶和转氨酶升高。

4、辅助检查

B超可见肝内外胆管扩张，内有结石；ERCP和PTC有助诊断。

【鉴别诊断】

1、胆囊结石合并急性胆囊炎

单纯胆囊结石合并急性胆囊炎可表现为发作性右上腹痛，可有发热，体温一般不超过39摄示度，无黄疸、寒战、血清胆红素、硷性磷酸酶和转氨酶正常。B超提示肝外胆管不扩张，无结石。但胆囊结石病人可继发肝外胆管结石。

2、肝内胆管结石

也可反复发作肝内胆管炎，表现为右上腹痛及寒战，但一侧成一叶的肝内胆管结石常无黄疸，疼痛较轻，表现为腹胀而非绞痛。早期患者可有肝脏肿大，晚期可肝硬化B超和PTC有助鉴别诊断。

3、肝外胆管癌

肝外胆管癌患者发生胆道梗阻时也可发作胆管炎，表现为黄疸，寒热，但腹痛常较轻。B超和PTC有助鉴别诊断。

【治疗原则】

应手术治疗。原发性肝脏外胆管结石直径小于1cm,胆总管下段无狭窄者，可行境内经十二指肠乳头切开取石术：结石直径大于1cm，胆总管下端无狭窄者，可行胆总管切开取石，T管引流术；胆总管下端有狭窄者，可行胆总管切开取石，Oddi括约肌切开成形术或胆总管空肠Roux-en-Y吻合术。胆囊结石合并继发性肝外胆管结石患者，可行胆囊切除，胆总管切开取石，T管引流术。

第九章

肝脏损伤

【诊断】

1、病因 有旰损伤的原因：旰区直接暴力伤，战时火器伤平时的刺伤，胸部穿透伤贯通横膈引起的肝损伤，交通事故等。

2、临床表现

（1）肝包膜下出血和/或肝实质挫裂伤：肝区疼痛、肝肿大，腹膜刺激征不明显疼痛程度渐减轻，生命体征渐平稳，有时张力很大的肝包膜下血肿，会出现迟发性急性腹痛和内出血（伤后数小时，数天甚至更长时间）。

（2）真性破裂：以内出血为主，可有胆汁性腹膜炎表现，右上腹疼痛，可向右胸及右肩放射，腹膜炎由右上腹开始渐累及全腹。表浅裂伤出血易自行停止，病情趋于平稳；深在肝破裂，病情加重，逐渐发展为失血性休克；伴有大血管撕裂者致严重出血和胆汁性腹膜炎，早期就出现休克。

（3）腹部平坦或高度彭隆，腹式呼吸减弱或消失，右上腹有局限性压痛或全腹压痛，反跳痛，肌紧张。移动性浊音阳性或阴性，肠鸣音减弱或消失。血液经胆管进入十二指肠时，可出现呕血或黑便。

3、实验室检查 血常规白细胞增多，动态测定红细胞、血红蛋白和血细胞比容逐渐下降。早期或表浅裂伤无明显变化。

4、辅助检查

（1）、腹腔穿刺抽出不凝血：腹腔灌洗肉眼血性液（25ml血可染红1000ml灌洗液），红细胞记数超过10×109/L（2）、腹部B超：肝包膜下血肿形成，或腹腔游离液体。

（3）、X线摄影：右膈升高，肝正常外形消失及右胸肋骨骨折。局限于肝裸区的实质破裂引起腹膜后血肿形成，腰大肌影消失。肝损伤诊断明确，伴有休克者，应抓紧时间处理，不必再行X线检查。

（4）、CT检查：能更准确揭示肝脏形态、大小、肝实质内出血。【鉴别诊断】

1、肝损伤应鉴别肝内多发损伤

2、有严重内出血，休克病人应除外脾损伤和胃和十二指肠损伤可有严重腹膜炎。

3、合并肝外胆道损伤、胃和十二指肠损伤可有严重腹膜炎。【治疗原则】

1、钝性肝脏损伤或表浅裂伤可试行保守治疗 其指征如下：（1）、血流动力学稳定；（2）、腹部体征轻；（3）、神志清楚；（4）、CT示创伤小；（5）、不伴有其他脏器损伤；（6）、输血少于两个单位；（7）、CT示创伤随时间延长而改善或不加重。

2、保守治疗 包括卧床休息、控制饮食、止痛、应用抗生素等，借助B超、CT对局部伤情进行动态观察。

3、肝脏火气伤和累及空脏脏器的非火器伤都应手术治疗，清创，去处坏死组织。常用方法如下：

（1）、缝合：同时用明胶海绵和止血药物填塞或喷涂，适于单纯损伤无肝坏死者。（2）、肝动脉结扎：适于深在而复杂的肝裂伤经缝扎创面血管仍不能控制出血时。（3）、肝切除术：适合、用于肝脏组织严重破裂；伤及肝内主要血管和/或胆管；创造成大片失活组织；无法控制的出血。

（4）、碘仿纱布压迫填塞。

（5）、术后引流，应用广谱强效抗生素，支持治疗，保肝治疗。

第十章

脾破裂

【诊断】

一、症状

1、季肋部或左上腹暴力和挤压伤病史。

2、腹膜刺激征。

3、内出血表现。

4、左肩放射痛（Kehr征）。

二、体征

1、腹内移动性浊音阳性。

2、腹腔穿刺抽得不凝固血液时即可确诊。

三、辅助检查

1、动态观察红细胞计数和血球压积。

2、改变体位，作不同部位的腹穿。

3、诊断性腹腔灌洗。

4、X线检查：可见左膈抬高，活动受限；腹部平片有时可显示肿大、变形、轮廓模糊的脾脏，或脾脏影消失；胃泡向右向前推移，胃大弯呈锯齿样受压。

5、超声和CT检查。

6、腹腔镜检查，尤其在复合伤或病人处于昏迷状态时更适用。

7、选择性脾动脉造影，可见脾脏与侧腹壁间距增大，脾动脉分支受血凝块挤压而移位，以及造影剂经血管外溢等。

【治疗】

一、治疗原则：脾的多种免疫功能导致近年来保脾观点的兴起，一反以往外伤性脾破裂一律切除的传统观点。

二、非手术治疗：

保守治疗的指征是：

1、局限左上腹的钝性伤。

2、血液动力学稳定。

3、无或仅有轻度腹膜刺激症。

4、B超或CT血肿位于脾内。

5、实验室指标显示出血已趋于停止。

6、不需输血或输血量限于1—2个单位以内者。

三、手术治疗：

1、修补术：适于轻度的规则性裂伤。

2、脾部分切除术：

（1）、脾的局限性不规则破裂。（2）、破裂修补后仍有渗血。、（3）、破裂部血供中断而使该段脾组织失活者。

3、全脾切除的指征是：

（1）、粉碎性脾破裂、脾蒂断裂。

（2）、伴有威胁生命的复合或开放性损伤而需尽快结束手术行。（3）、合并消化道损伤而有明显腹腔污染者。（4）、病理性脾破裂。

（5）、试行各种保脾手术而未能达到有效止血者。（6）、年老患者。

第十一章

结肠癌

【病因】

病因未完全明确。好发因素：

1、结肠息肉。

2、过多的动物脂肪及动物蛋白饮食，纤维素饮食的缺乏。

3、缺乏适度的体力活动。

4、遗传的易感性。

5、结肠的癌前期病变的存在：家族性息肉病、结肠腺瘤、溃疡性结肠炎、血吸虫病肉芽肿。【诊断】

一、临床表现

1、症状：（1）、排便习惯与粪便性状的改变：大便次数增多、血便、黏液便或脓血便；

（2）、腹痛。

2、体征：（1）、腹部肿块；

（2）、肠梗阻的症状及体征；

（3）、全身症状：贫血、消瘦、乏力、低热等。

二、辅助检查：

1、纤维结肠镜检查：肠腔内肿块、溃疡、糜烂或狭窄，可取组织活检。

2、X-ray气钡灌肠检查：肿瘤所在部位存在充盈缺损、肠壁僵硬、肠腔狭窄或龛影

3、实验室检查：大便潜血持续阳性

4、化验室检查：癌胚抗原（CEA）增高

5、病理学检查；

三、诊断要点：

1、一级亲属有大肠癌病史者

2、本人有癌症史或肠道腺瘤或息肉史

3、大便潜者试验持续阳性者

4、症状、体征、X线检查、纤维结肠镜检并作病理检查

四、鉴别诊断：

1、回盲部肿瘤

2、回盲部增生型结核

3、血吸虫病肉芽肿

4、慢性溃疡性结肠炎

【治疗】

一、治疗原则：手术为主的综合治疗

二、术前准备：

1、限期手术病人应纠正营养不良、贫血及水、电解质紊乱。

2、常规肠道准备。

3、估计切除困难，或有可能做造瘘者须向家属谈明，以便取得本人及家属的理解。

三、、术后处理：

1、结肠癌术后，常规禁食3—4天，且不能灌肠。肠造瘘者需在术后0—3天开放，并注意扩肛以防狭窄。

2、注意维持水电解质平衡

3、术后抗癌综合治疗：在切口愈合，病人一般情况恢复后（约术后2—4周）即可开始化疗、免疫治疗等。

4、注意吻合口瘘、肠梗阻及肠造瘘口梗阻等并发症的发生。

四、手术治疗方案；

1、结肠癌根治性切除：切除包括肿瘤在内的肠袢及系膜和区域淋巴结（1）、右半结肠切除术：肿瘤位于横结肠中段（2）、横结肠切除术：肿瘤位于横结肠中段（3）、左半结肠切除术：肿瘤位于结肠脾曲、降结肠（4）、乙状结肠切除术：肿瘤位于乙状结肠

2、结肠癌并发梗阻（1）一期切除吻合

（2）一期切除肠外置，二期肠还纳术

（3）化疗用药原则：个体化、规范化、中西医结合（4）放疗

第十二章

直肠癌

【诊断标准】

1、症状 排便习惯改变，次数增多或便秘。大便带血或者粘液血便，浓血便，便不尽感，便形变细。肿物局部侵犯可致直肠或骶尾部疼痛，尿频、尿痛等症状。癌肿转移致肝或腹膜，可出现肝大、黄疸、腹水等。

2、体检 直肠指诊是诊断中下段直肠癌的重要方法。指诊时可触及突出、表面高低不平、质地硬的肿块，指套带血或粘液。

3、实验室检查 常规检查血CA，CEA升高有辅助诊断价值。血常规检查有时表现为血红素降低。便潜血试验可阳性，多次检查可提高查出率。

4、辅助检查 直肠镜或乙状结肠镜-检查可直视肿物，并取组织活检，明确肿物性质。术前尽可能行纤维结肠镜、结肠气钡双重造影或CT结肠以了解全结肠情况，排除结肠多发性病变或息肉病变。【鉴别诊断】

1、直肠息肉 多无症状，直肠指检为触及质软、带蒂之大小不一肿物。直肠镜或乙状结肠镜下呈息肉状、质软，取组织活检可明确诊断。

2、直肠类癌 早期无症状，直肠指检为黏膜下肿物，表面光滑，质硬可以活动。

3、直肠炎性肉芽肿或狭窄 需活组织检查诊断。【治疗原则】

直肠癌治疗仍以手术为主，放射治疗及化疗为辅的综合治疗法。常见的手术治疗包括：

1、腹会阴联合切除术；

2、前切除术(Dixon)；

3、Parks手术；

4、经肛门或经骶尾部局部切除等。-

第十三章

海绵状血管瘤

【诊断】

1.症状 多见于女性，病程较长，肿瘤增长缓慢。肿瘤小时可毫无症状，当肿瘤逐渐增大后，出现邻近器官压迫症状。如上腹部不适、腹胀、腹痛、食欲减退、恶心、嗳气等，最危险的并发症是肿瘤的破裂引起大出血，常可导致死亡。

2.体检 可发现肝脏肿大或上腹包块。包块与肝相连，表面光滑，质地中等或柔软，可显分叶状，有囊性感或不同程度的压缩感。多无压痛或仅有轻度压痛，有时可闻及肝区血管杂音。

3.实验检查 HBV或HCV常阴性，肝功能多正常，部分病人可有贫血，白细胞和血小板计数减少，AFP阴性。

4.辅助检查 B超检查在肿瘤处可有小而散在的液性暗区，肿瘤边界清晰，无声晕，增强CT扫描病灶由周边开始逐渐被造影剂填充，且伴有造影剂延迟排空。肝动脉造影可见造影剂聚集于肿瘤内，清除缓慢。放射性核素肝血池扫描明确填充。【鉴别诊断】

原发性肝癌 男性多见，病程较短，对全身影响大，多有肝炎病史，多合并肝硬化。肿块质硬，压痛，无压缩感。AFP多增高，血清酶可升高，肝血池扫描病变区放射性减低，CT增强后病变区更明显。【治疗原则】

1.有症状的血管瘤：血管瘤较大并处于易受外伤的部位或不能除外肝癌者应行血管瘤摘除术或肝部分切除术。

2.直径<15cm者，也可采用血管瘤捆扎术。

3.对于多发性血管瘤或病变广泛者，可做肝动脉结扎或加肝动脉栓塞术。4.不宜手术的肿瘤，也可试行放射、冷冻治疗或注射硬化剂治疗。

第十四章

痔

是齿状线上下静脉丛迂曲，扩张而致的静脉团，从而产生出血，栓塞或团块脱出，是常见病，发病于任何年龄。原因并不完全了解，有以下几种学说：1.肛垫下移学说 2.静脉曲张学说 【分类】

1.内痔：是直肠上静脉丛的曲张静脉团块，位于齿状线以上，表面为直肠粘膜覆盖。常见于左侧、右前、右后三处。

2.外痔：是直肠下静脉丛的曲张静脉团块，位于齿状线以后，表面为肛门皮肤所覆盖。单纯外痔，见于肛门周围，常因静脉内出血形成血栓性外痔。

3.混合痔：内外痔静脉相通而形成。进一步发展可形成“环形痔”（易嵌顿）。内痔分期：

第一期：排便时出血，痔块不脱出肛门外，仅肛镜检查可见。第二期：排便时痔块脱出肛门外，便后自行回复。

第三期：排便时痔块脱出肛门外，不能自行回复，需手托回。内痔到第三期往往已经混合痔，累及直肠上下静脉丛。

第四期：痔块脱出肛门外，不能或难以还纳。【诊断】

一、临床表现

1.便血（便时出血）：最常见，以无痛性间歇性便后出鲜血为其特点，血于粪块表面，亦可是便后射血、滴血或手纸见血，便后自止。

2.痔块脱出：内痔或混合痔发展到一定程度所致（二、三期）严重时每遇咳嗽行走时脱出，此时需与直肠脱垂鉴别。

3.疼痛：单纯性的痔无疼痛症状，当皮肤粘膜受损后感染和血栓形成时即疼痛或大便不尽感。当外痔血栓形成或内痔脱出嵌顿时，疼痛剧烈。

4.肛门周围搔痒：内痔晚期。由于痔块脱出及括约肌松弛使粘液流出肛外，刺激皮肤致搔痒、湿疹等。

二、查体：血栓性外痔：为一突出暗紫色圆形肿块，表面水肿，四周正常，质硬，触痛明显，不活动。

脱出痔块：暗紫色，有时可见出血点，大小数目不等。不脱出痔块：借助肛镜检查（查前行直肠指诊）

三、鉴别诊断

1.直肠癌：严格的说，不难鉴别，但至今仍有不少直肠癌误诊为痔，延误治疗时机。主要原因是凭症状诊断，不行直肠指诊与肛镜检查。

2.肛裂：疼痛、便秘、出血三联症。3.直肠息肉：圆形有蒂，指检可触及活动。4.直肠脱垂粘膜呈“同心环”皱裂，括约肌松弛。【治疗】

一、对无症状静止期的痔，只需注意饮食，保持大便通畅，预防并发症的出现，不需特殊治疗。当痔合并出血，血栓形成，痔块脱出引起症状或嵌顿时才需治疗。一、二期：以非手术治疗为主，改善饮食，通便坐浴，理疗，太宁栓，爱脉朗、迈之灵等消炎止痛活血化瘀的药物。

1.注射疗法（常用）：适用于出血性内痔。

目的：产生无菌性炎症，使小血管闭塞和痔块内纤维增生硬化萎缩，固定松弛的肛垫。

方法：消痔灵10ml、利多卡因5ml、生理盐水10ml按四步注射法进行，每次可注射不相邻的三个部位

2.冷冻疗法：适用于较小的出血性痔。

用－196℃液态氮通过特制探头接触痔块，达到组织冻结坏死脱落，但有继发出血可能。

3.手术治疗：

单个孤立性痔可行：a.结扎法。b.胶圈套扎法。c.痔切除术。d.环痔切除术。e.血栓性外痔剥脱术。

原则是：尽量不要损失“肛垫” 三、四期：痔上黏膜环状切除肛垫悬吊术（PPH手术），特别是女性伴有直肠前膨出及直肠黏膜内套叠者。

二、术前准备：

1.必要的常规检查，特别注意凝血功能及血糖。2.常规肠道准备。3.肛门部备皮、清洁。

三、术后处理：

1.注意出血，必要时用纱布填塞或结扎止血。

2.术后24小时内最好不要排便，便后立即坐浴（1/5000的高锰酸钾溶液）。3.应用太宁拴，肛入，Bid。必要时应用抗生素。4.肠功能恢复后，无渣全流食。

四、预防

增加纤维性食物，改变不良的大便习惯，用缓泻剂；早治疗引起腹压增高的疾病，戒酒，不食或少食辛辣刺激性食物。

第十五章

下肢静脉曲张

静脉曲张是慢性静脉高压引起的永久性扩张，筋膜外浅静脉或交通静脉均可呈圆柱状或囊状的扩张。可分为原发性（先天性）曲张和继发性曲张。“varicose”一词来源于拉丁语”“varicose”的意思是“多节的”静脉曲张可以是局部或长短的，常合并有卷曲，延长或迂曲。【病因】

以下因素和原发行性静脉曲张有关：

1、家族易感性。

2、年龄增加。

3、先天性静脉瓣缺如。

4、机械或激素因素引起的静脉壁薄弱；

5、肥胖

6、妊娠（静脉曲张未生育女性为21%，有一个孩子的女性为34%，有两个孩子的为42%）

7、继发性静脉曲张常于静脉血栓形成后发生，但也可能继发与动静脉瘘。【诊断】

一、临床表现：

1、下肢沉重感，行走或跑步后改善。

2、下肢疲劳。

3、曲张区域疼痛，特别是站立时

4、月经前曲张静脉周围以及网状和串珠状静脉疼痛

5、踝部肿胀，特别在傍晚

6、受热时症状加重

7、下肢抬高时症状改善

8、晚期出现足靴区色素沉着和溃疡形成

二、辅助检查：彩色多普勒超声，静脉压测定，静脉顺、逆行造影。

三、诊断依据：

根据临床表现下肢浅静脉扩张迁曲，甚至足靴区出现色素沉着和溃疡。大隐静脉瓣膜功能实验、深静脉通畅试验、交通静脉瓣膜功能试验、彩色多普勒或静脉顺、逆行造影可准确的判断病变性质、部位、范围和瓣膜形态及功能。【鉴别诊断】

1、下肢深静脉血栓形成后遗综合症：是由于血栓机化后再通，深静脉回流障碍或倒流引起。浅静脉曲张是代偿性症状。

2、Klippel-Ternaunay综合症：属于先天性血管畸形，肢体静脉曲张较广泛，常累及大腿外侧和一侧，患肢较健侧增粗增长，皮肤有大片“葡萄酒色”血管痣。称三联症。

3、动静脉瘘：瘘多的部位可扪及震颤和连续性血管杂音、皮温增高，远端肢体可有发凉缺血表现。【治疗】

静脉曲张不可忽视，如果对患者产生影响或有慢性静脉功能不全的征象时就应手术，其他指征包括反复发作的血栓性浅静脉炎或曲张静脉破裂。在年轻患者，治疗静脉曲张在某种程度上可看做一种预防疾病的方法。

1、治疗原则；减轻下肢淤血。促进静脉回流。

2、治疗方案：

（1）、非手术治疗：多卧床休息，避免长期站立，加压治疗，穿弹力袜，一般按病情选择压力，一般30～40mmHg，自下而上压力递减，口服降低毛细血管通透性药物。

（2）、手术治疗：高位结扎加曲张静脉剥脱；高位结扎加曲张静脉硬化剂注射。（3）、激光腔内闭合手术：术前准备，备皮，硬外麻下常规准备。术后处理：弹力袜或使用弹性绷带，约3—6个月。

【预防】

1、避免长期持久站立。

2、避免激烈运动后用冷水浸下肢。

3、妊娠及经常用腹压者穿弹力袜。

第十六章

技术操作规范

腹膜腔穿刺术

【适应症】

1.抽液做化验和病理检查，以协助诊断。

2.大量腹水引起严重胸闷，气短者，适量放液以缓解症状。3.行人工气腹作为诊断和治疗手段。4.腹腔内注射药物。

5.进行诊断性穿刺，已明确腹腔内有无积脓，积血。【禁忌症】 1.严重肠胀气。2.妊娠。

3.因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。4.躁动，不能合作或肝昏迷先兆。【准备工作】

机械准备：腹腔穿刺包，手套，治疗盘（碘酒，酒精，棉签，胶布，局部麻醉药）。【操作方法】

1.嘱患者排尿，以免刺穿膀胱。

2.取平卧位或斜坡卧位。如放腹水，背部先垫好腹带。3.穿刺点选择：

（1）脐和髂前上棘连线外1/3和中1/3的交点为穿刺点。放腹水是通常选用左侧穿刺点。

（2）脐和耻骨联合连线的中点上方1 cm，偏左或右1～1.5cm处。（3）若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点。

4.常规消毒皮肤，术者带无菌手套，铺无菌孔巾，并用1-2%普鲁卡因2 ml做局麻，需深达腹膜。

5．做诊断性抽液时，可用17～18号长针头连接注射器，直接由穿刺点自上向下斜行刺入，抵抗感突然消失时，表示已进入腹腔。抽液后拔出穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘酒，盖上无菌纱布，用胶布固定。

6．腹腔内积液不多，腹腔穿刺不成功，为明确诊断，可行诊断性腹腔灌洗，采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有侧孔的塑料管置入腹腔，塑料管尾端接一盛有500～1000ml无菌生理盐水的输液瓶，倒挂输液瓶，使生理盐水缓缓流入腹腔，当液体流完或病人感觉腹胀时，把瓶放正，转制床下，使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中。灌洗后取出瓶中液体做检查。拔出穿刺针，局部碘酒消毒后，盖无菌纱布，用胶布固定。7．腹腔放液减压时，用胸腔穿刺的长针外连接一长的消毒橡皮管，用血管钳夹住橡皮管，从穿刺点自下向上斜行徐徐刺入，进入腹腔后腹水自然流出，在接入胶管放液于容器内。放液不宜过多、过快，一般每次不超过3000ml.放液完毕拔出穿刺针，用力按压局部，碘酒消毒后盖上无菌纱布，用胶布固定，缚紧腹带。

第五篇：胸外科疾病疾病诊疗规范

胸外科诊疗规范

消化神经中心

第一章 胸部损伤性疾病

第一节

胸部损伤

【 病史采集 】

1．了解胸部损伤的致伤原因。如车祸、房屋倒塌、高处坠落、腹部压轧、急刹车、锐器伤、火器伤等。

2．症状：胸痛、咯血、呼吸困难、休克、伤口出血和漏气。【 物理检查 】

1．全身检查：呼吸、脉搏、血压、体温、神志、面容、体位、全身系统检查。2．专科检查：

（1）颈静脉、颈动脉、气管位置、皮下气肿。（2）胸廓、肺部体征。

（3）心脏体征：心率、心音、心界、杂音、心律。

（4）腹部体征。

（5）伤口及伤道：位置、外观，伤口出血、漏气与否，出、入口及其大小。若已作封闭包扎者，应在手术准备就绪条件下，打开敷料进行检查。【 辅助检查 】

1．实验室检查：血常规、尿常规，电解质，出、凝血时间，血气分析。

2．器械检查：（1）胸部X线检查：胸部平片，胸部CT。（2）心电图检查及监测。（3）超声心动图检查、胸部B超检查。

【 诊断要点 】

1．有胸部外伤史，胸部受到直接或间接暴力的作用，或有明确的刀刺伤、枪伤等。

2．受伤后出现胸痛、咯血、呼吸困难、休克等症状。

3．体征：气管移位、胸廓畸形、反常呼吸、局部压痛、叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失、脉数、心音低钝、胸背部伤口等。

4．胸部X线平片或胸部CT可见胸腔积气、积液征、肋骨骨折、胸骨骨折、肺挫伤等征象。

【 早期处理原则 】

胸部损伤仅10%～15%需要外科手术处理，而超过80％以上者可经较简单处理而得到缓解，甚至立即挽救了伤者的生命，严重胸部损伤的病人伤情重，时间紧迫，早期的处理原则应为：先抢救再诊断，边治疗边诊断，不应强调完善各项检查和明确诊断而延误抢救时机，而应采取一切措施及早纠正呼吸和循环功能紊乱。需要紧急处理的有：

1．迅速解除呼吸道阻塞，保持呼吸道通畅。

2．开放性气胸者，应首先封闭开放的伤口。

3．张力性气胸应立即穿刺减压，接以活瓣排气针或作胸腔闭式引流。

4．心包填塞应立即开胸剪开心包减压，除去导致心包填塞的原因。5．胸内大出血者，积极补充血容量，抗休克，并作好紧急开胸止血准备。

6．胸廓反常运动：急救时可用手压迫或用敷料加压包扎，随后再行呼吸器辅助呼吸或手术固定等确定性处理。

7．对多发伤中同时并有血气胸者，应先置胸腔闭式引流再作其他处理（如剖腹探查）。

第二节 肋骨骨折和胸骨骨折

【 病史采集 】

1．明确的胸部外伤史；

2．胸痛，尤其在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧；

3．呼吸困难或咯血。

【 物理检查 】

1．全身检查：呼吸、心率、血压、有无紫绀；

2．专科检查：

（1）受伤的局部胸壁肿胀、压痛；

（2）骨擦音、骨擦感；

（3）皮下气肿；

（4）胸廓畸形、胸壁塌陷、反常呼吸；

（5）气管移位（合并有气、血胸者）。

【 辅助检查 】

1．实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血气分析（重症）；2．器械检查：（1）胸部X线拍片（正、侧位片，必要时加拍斜位片）；（2）心电图（胸骨骨折者）；（3）胸部CT（疑有血气胸或肺挫伤者可考虑做）。

【 诊断要点 】

胸部X线平片上有肋骨骨折或胸骨骨折征象。【 鉴别诊断 】 1．肋骨结核； 2．恶性肿瘤转移所致肋骨破坏及病理性骨折。

【 治疗原则 】

1．闭合性单处肋骨骨折：止痛和防治肺部并发症；

2．闭合性多根多处肋骨骨折：保持呼吸道通畅、止痛、包扎固定（适用于浮动胸壁范围较小、反常呼吸较轻者）、外固定牵引、机械通气内固定和手术复位固定、控制反常呼吸；

3．开放性肋骨骨折：清创、手术复位固定、胸腔闭式引流及止痛。

4．胸骨骨折：止痛、卧床休息2周、固定、防治合并症。

【 疗效标准 】

1．治愈：伤后4～8周症状消失，X线胸片示骨折处骨痂形成，对位良好，各项并发症均已治愈。

2．好转：症状基本消失或缓解，各项并发症已好转。

3．未愈：未达到上述标准者。

【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转，病情稳定者可出院。

第三节 创伤性血气胸 【 病史采集 】

1．有胸部外伤史；

2．气促、呼吸困难和紫绀；

3．出血及休克症状。

【 物理检查 】

1．全身检查：呼吸急促、脉搏细数、血压下降、紫绀；

2．专科检查：（1）气管移位；（2）肋间隙饱满，可触及皮下气肿，患侧胸部叩诊为鼓音或浊音，呼吸音减弱或消失；（3）胸背部或上腹部可见伤口（开放性血气胸者）。

【 辅助检查 】

1．实验室检查：血常规；

2．器械检查：胸部X线平片，胸部B超定位（血胸），必要时可做胸部CT；

3．特殊检查：胸腔穿刺，胸腔镜。

【 诊断要点 】

1．胸部受伤后有胸部积气及出血的临床表现；

2．X线胸片见胸腔积气、积液征；

3．胸穿抽出积血，或胸腔镜观察到胸腔积血。

【 鉴别诊断 】 1．自发性气胸、自发性血胸； 2．肺炎。

【 治疗原则 】

1．张力性气胸需紧急处理，迅速穿刺或闭式引流排出胸腔内气体；2．开放性气胸应迅速封闭胸部伤口，使之成为闭合性，再做检查和进一步处理；

3．单纯性血气胸可作胸腔穿刺抽出气体和积血；

4．开放性、张力性气胸经紧急处理后作胸腔闭式引流术；

5．开放性血气胸可作胸腔闭式引流术；

6．电视胸腔镜探查和剖胸探查指征：（1）进行性血胸；（2）凝固性血胸；（3）开放性、张力性气胸经闭式引流后持续漏气达48h者；（4）高度怀疑胸内其它脏器损伤或膈肌损伤者；（5）大量血胸伴严重休克者可不经任何辅助检查直送手术室作急诊剖胸或电视胸腔镜探查，以免延误抢救时机。

第四节 肺挫伤

【 病史采集 】

1．胸部猛烈钝击伤史；

2．胸痛、血痰或咯血、呼吸困难；

3．常伴有肋骨骨折、血气胸或其它部位伤。

【 物理检查 】

1．全身检查：呼吸急促、紫绀、心动过速；

2．专科检查：呼吸音减低及湿性 罗音。

【 辅助检查 】

1．实验室检查：血常规、动脉血气分析；

2．器械检查：X线胸部平片，必要时可加做胸部CT。【 诊断要点 】

1．胸部钝击伤后出现咯血（或血痰）和呼吸困难；

2．X线胸片示局限性或弥漫性斑点状或大片浸润性改变；

3．动脉血气分析示低氧血症而PaCO2正常或降低。

【 鉴别诊断 】

1．肺炎；

2．血胸；

3．肺爆震伤； 4．ARDS。

【 治疗原则 】

1．胸部理疗，协助翻身、拍背、鼓励排痰；

2．止痛；

3．吸氧；

4．清除呼吸道分泌物，给予雾化吸入；

5．可用类固醇激素；

6．限制晶体液输入量，可适当使用利尿剂；

7．呼吸功能不全加重可考虑用机械辅助呼吸。

第五节 成人呼吸窘迫综合

【 病史采集 】

1．严重损伤，尤其是肺挫伤、烧伤等，或大手术损伤；

2．肺部感染或严重肺外感染；

3．休克和DIC。

【 物理检查 】

1．全身检查：呼吸急促、甚至窘迫，呼吸频率达35次/分以上，紫绀，烦燥不安；2．专科检查：初期肺部可无 罗音，进展期有 罗音。

【 辅助检查 】

1．实验室检查：血气分析应反复监测，以助诊断、治疗及判断预后，血常规、尿常规、电解质、肝功能、肾功能；

2．器械检查：X线胸片。

【 诊断要点 】

1．严重损伤（尤其是胸部损伤）、严重感染合并休克之后24h～72h；

2．呼吸窘迫、呼吸频率＞35次／分，吸氧后仍无改善；

3．血气分析，PaO2≤8.0kPa（60mmHg），PaCO2＜4.8kPa（36mmHg）或增高（进展期），肺泡－动脉血氧梯度（PA-a DO2）≥13.5kPa（100mmHg）。

【 鉴别诊断 】 1．肺挫伤； 2．肺炎。

【 治疗原则 】

1．机械通气，首选PEEP,也可采用CPAP（初期）或IMV；

2．防治肺水肿，控制输液量；

3．防治感染；

4．适当选用血管活性药物。

第六节 胸腹联合伤

【 病史采集 】

1．下胸部和／或上腹部外伤史；

2．胸部伤后有腹部伤症状、体征或腹部伤后出现胸部症 状。

【 物理检查 】

1．全身检查：气促、脉搏增快、血压下降、紫绀；

2．专科检查：胸、腹部伤口及伤道情况，颈、胸部皮下气肿，伤侧呼吸音减弱或消失，腹部压痛、膨隆、腹肌紧张、腹部移动性浊音。

【 辅助检查 】

1．实验室检查：血常规，尿常规，血、尿淀粉酶；

2．器械检查：X线胸片及腹部平片，必要时可加行胃肠造影；

3．特殊检查：胸腔穿刺，腹腔穿刺。【 诊断要点 】

1．有刀锥、炮弹、火器穿通或因挤压、坠落、辗压而致下胸部和／或上腹部开放性或闭合性损伤史；

2．在有呼吸困难、紫绀、休克和颈、胸部皮下气肿者，又出现腹痛、呕吐或急性腹膜炎或腹腔内出血症状和体征；

3．X线胸片和腹部平片在证实血气胸、肋骨骨折等胸部损伤征象的同时，如示膈下游离气体、膈肌升高、膈面模糊、或胃泡或肠管进入胸腔等征象；

4．胸腔镜、腹腔镜、剖胸、剖腹探查时发现胸部损伤合并膈肌穿孔和破裂，并伴有腹腔内脏器的损伤。

【 鉴别诊断 】1．单纯下胸部损伤刺激肋间神经而引起胸壁疼痛；

2．胸部、腹部的多发伤。

【 治疗原则 】

1．输血、补液抗休克；

2．胸腔闭式引流术，既可治疗，又可借以观察病情，确定剖胸、剖腹的顺序和方法；

3．严重血胸（1000ml以上），胸管内引流出食物残渣、胆汁或胃肠内容物或X线检查证实肺内有大的异物存留并伴大血肿者可先作剖胸探查或胸腔镜检查；

4．进行性贫血、腹穿阳性或有腹膜刺激症状者应果断地行剖腹探查，进行止血或修补，同时修补膈肌。第二章 胸膜和胸壁疾病

第一节 气胸

【 病史采集 】

1．屏气、负重或突然用力时胸痛；

2．明确的胸部外伤史；

3．有结核病史；

4．症状：（1）胸痛，部位、性质、程度、持续时间；（2）呼吸困难；（3）咯血。

【 物理检查 】

1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、面色、神志、体位。

2．专科检查：（1）头、颈、胸部皮下气肿、唇指紫绀；（2）气管移位；（3）肺部体征：肺部呼吸音减弱或消失，叩诊过清音或鼓音；（4）心率加快。

【 辅助检查 】

1．实验室检查：血常规、电解质、血气分析；

2．器械检查：（1）胸片或胸透；（2）胸部CT；（3）胸穿。

【 诊断要点 】

1．病史：屏气负重或突然用力史；明确外伤史及肺结核史，突发呼吸困难。

2．体征：（1）气管移位，头颈胸部皮下空肿；（2）肺部呼吸音减弱或消失；（3）心率加快。3．实验室检查：（1）白细胞可增多；（2）血气分析，血氧饱和度下降，血氧分压下降；

4.影像学检查：（1）胸透或胸片：提示肺组织压缩；（2）胸部CT：提示肺组织压缩。

【 鉴别诊断 】 1．血胸； 2．心脏病，如心绞痛； 3．肋骨骨折； 4．胸部软组织损伤； 5．心脏外伤。

【 治疗原则 】

1．一般治疗：（1）体位，半坐卧位；（2）吸氧。

2．止痛，对症处理：（1）慎用吗啡类止痛药；（2）伴有肋骨骨折者可用胸带包扎固定，减轻疼痛。

3．专科处理：（1）胸穿抽气；（2）作胸腔闭式引流术；（3）电视胸腔镜肺裂伤修补术；（4）剖胸探查、肺裂伤修补术；（5）抗感染；（6）严重皮下气肿，可作皮下切开。

【 疗效标准 】 1．治愈：胸片或胸CT提示气胸已消失； 2．好转：肺已复张，胸管无逸气；

3．未愈：未达到以上标准。

【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转，病情稳定者可出院。

第二节 脓 胸

【 病史采集 】 1．肺部感染。

2．胸部外伤史。

3．胸部手术史。4．血源性感染史。

5．症状：（1）胸痛，部位、性质、程度、持续时间；（2）高热；（3）呼吸困难；（4）食欲不振；（5）消瘦、营养不良；（6）咳嗽、咳痰。

【 物理检查 】

1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、面色、神志、体位。

2．专科检查：（1）气管移位；（2）肋间隙改变，呼吸运动减弱，叩诊有浊音，语颤减弱、呼吸音减弱或消失；（3）慢性脓胸，可出现杵状指（趾）。

【 辅助检查 】

1．实验室检查：血常规、肝、肾功能、电解质、脓液的细菌培养及药敏试验。

2．影像学检查：（1）胸片；（2）胸部CT；（3）胸部B超。

3.胸腔穿刺：少量积脓（100～200ml），中等量（300～1000ml）。

4.胸腔镜检查。

【 诊断要点 】

1．病史：肺部感染、胸部手术、胸部外伤、身体其它部位感染史。

2．体征：（1）气管移位；（2）消瘦，营养不良，肋间隙改变，呼吸运动减弱，叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音减弱或消失；（3）杵 状指（趾）。

3．实验室检查：（1）白细胞可增多，贫血；（2）脓液可有臭味，染色检查可证实有细菌，细菌培养可有阳性结果。

4.影像学检查：（1）胸透及胸片：有胸液及胸膜增厚；（2）胸部CT：有胸液及肺压缩；（3）胸部B超：有液性暗区。5.胸腔穿刺：可抽出脓液。

6.胸腔镜检查：可见脓液。

【 鉴别诊断 】

1．血胸。2．结核性脓胸。3．气胸。4．膈疝。

【 治疗原则 】

1．全身治疗，补充营养，补充电解质； 2．抗感染；

3．专科治疗：（1）胸腔穿刺，可先作B超定位后再作胸穿；（2）胸腔闭式引流；（3）电视胸腔镜辅助下脓胸清除术；（4）胸膜纤维板剥脱术；（5）胸廓成形术。【 疗效标准 】

1．治愈：体温正常，白细胞正常，胸片或胸部CT无脓胸表现；

2．好转：症状、体征改善，实验室及肺部胸片CT检查均有改善；

3.未愈：未达到以上标准。

【 出院标准 】 凡达到临床治愈或明显好转，病情稳定者可出 院。

第三节 胸膜间皮瘤

【 病史采集 】

1．大多数病人病史不典型。

2．症状：（1）咳嗽；（2）气促，呼吸困难；（3）胸痛部位、时间、程度。

【 物理检查 】

1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、面色、神志、体位。

2．专科检查：（1）唇、指、趾紫绀；（2）杵状指；（3）气管移位；（4）胸部饱满，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失；（5）锁骨上淋巴结可肿大。

【 辅助检查 】

1．实验室检查：血常规、肝、肾功能、电解质、血气分析。

2．病理检查：胸水检查可发现肿瘤细胞；活检可证实诊断。

3．影像学检查：（1）胸片或胸透；（2）胸部CT或MRI；（3）胸部B超。4.胸腔穿刺。5.经皮胸膜活检。

6.电视胸腔镜下活检或肿瘤切除术。【 诊断要点 】 1．有胸痛或气促者。

2．体征：（1）唇、指（趾）紫绀；（2）杵状指；（3）气管移位；（4）胸部饱满，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失。

3．实验室检查：（1）胸水检查可发现肿瘤细胞，活检可证实本诊断。

4.影像学检查：（1）胸片；（2）胸部CT或MRI；（3）胸部B超。

5.电视胸腔镜。6.胸穿。

7.胸膜活检。

【 鉴别诊断 】 1．肺结核。2．肺癌。3．肺良性肿瘤。【 治疗原则 】

凡间皮瘤病人均应接受手术。

1．局限性胸膜间皮瘤可作局部切除； 2．恶性间皮瘤作局部切除合并作肺叶切除； 3．放射治疗； 4．化学疗法； 5．生物疗法； 6．中医治疗； 7．免疫疗法。【 疗效标准 】

1．治愈：胸膜间皮瘤切除术后恢复良好者； 2．好转：病情明显好转； 3．未愈：未达到以上标准。

【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转，病情稳定者可出院。

第四节 胸壁感染

【 病史采集 】

1．有其它器官或组织感染史。

2．症状：（1）发热、盗汗、恶寒；（2）胸痛、局部疼痛；（3）活动受限。【 物理检查 】

1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、面色、神志、体位。2．专科检查：（1）胸部局部压痛；（2）局部隆起，波动感；（3）局部皮温升高。【 辅助检查 】

1．实验室检查：血常规、肝、肾功能、细菌染色检查、细菌培养。

2．影像学检查：（1）胸片；（2）胸部CT，或MRI；（3）胸部B超。

3.胸穿 4.切开引流。【 诊断要点 】

1．病史：有其它器官或组织感染史。

2．体征：（1）胸部局部压痛；（2）局部隆起，有波动感；（3）局部皮温升高。

3．实验室检查：（1）白细胞可增高；（2）细菌涂片、染色检查；（3）细菌培养。

4．影像学检查：（1）胸片；（2）胸部CT或MRI；（3）胸部B超。5.胸穿。6.切开引流。

【 鉴别诊断 】1．胸壁肿瘤。2．肺部肿瘤。【 治疗原则 】

1．一般治疗：加强营养，纠正贫血、补充电解质； 2．抗感染； 3．对症处理；

4．专科处理：（1）穿刺；（2）切开排脓，切开减压；（3）病灶切除术；（4）对肋骨骨髓炎可作受累肋骨切除术。【 疗效标准 】

1．治愈：无发热、病灶已清除，血象正常； 2．好转：病情明显好转； 3．未愈：未达到以上标准。

【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转，病情稳定者可出院。

第三章

气管、支气管和肺疾病

第一节 气管疾病

【 病史采集 】

1．气管疾病主要包括气管创伤、气管肿瘤和多种原因引起的气管腔狭窄等所致的梗阻性疾病。

2．急性炎症常有发生，很少因之而致气道梗阻；慢性炎症可引起气管的粘膜肥厚和管壁纤维化，进而可阻碍气道流通；多有创伤 或陈旧性瘢痕狭窄病史。

3．气管原发性肿瘤大多发生于粘膜上皮和腺体，多数为恶性。气管继发性肿瘤大多来自邻近器官，如喉、食管、支气管和甲状腺等。

4．症状：（1）咳嗽，呈干咳，为刺激性，吐少量白色痰液，可有血性痰；（2）气急、喘鸣音，吸气期延长，呼吸困难可随体位变动而有所缓解；（3）声音嘶哑是气管肿瘤的晚期症状。【 物理检查 】

1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、有无淋巴结肿大、霍纳征、上腔静脉阻塞征、紫绀等。

2．专科检查：（1）颈动脉、颈静脉；（2）气管位置、气管呼吸音、三凹征；（3）肺部体征、心脏体征。【 辅助检查 】

1．实验室检查：血、小便、大便常规、血沉、电解质、肝肾功能；

2．胸部X线检查； 3．气管镜检查、活检； 4．痰脱落细胞检查。【 诊断要点 】

1．病史：长期刺激性干咳、痰中带血，伴进行性呼吸困难，即应考虑气管占位性病变之可能。急性或陈旧性气管创伤病史有助于诊断气管创伤或气管瘢痕狭窄。2．体征：呼吸时出现特殊的喘鸣音，犹似鸭嘎声，吸气期延长，呼吸困难，出现典型的三凹征，甚至不能动弹，口唇紫绀，严重者发生窒息。

3．影像学检查：颈部侧位平片、气管断层片、CT扫描检查均能很好地帮助诊断气管疾病。

4.支气管镜的检查为气管肿瘤必不可少的诊断方法。

【 鉴别诊断 】 1．支气管哮喘症。2．中心型肺癌。3．气管邻近器官肿瘤。【 治疗原则 】

1．气管手术的目的是切除病变，重建气道。

2．气管肿瘤的切除范围要求切缘距肿瘤上下各0.5cm。3．手术只适用病变较为局限的病例，切除一般不宜超过6cm。4．气管口径要求相近，以便重建气道不致狭窄，最理想手术方式为环形切除对端吻合术。

5．切缘游离不应超过上下各1cm，以免伤口血供受阻，切缘坏死。

6．对难以手术而气管梗阻症状严重者，可作气管内金属支架置入术。【 疗效标准 】

1．治愈：病变切除、咳嗽、咯血及梗阻症状消失。2．好转：病变部分切除，梗阻症状明显减轻。3．未愈：未达到上述标准。【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转而病情相对稳定者可出院。

第二节 支气管扩张症

【 病史采集 】 1．咳嗽、咳脓痰；2．咯血；3．反复发作呼吸道和肺部感染。【 物理检查 】

1．全身检查：注意营养及发育，有无杵状指；

2．专科检查：（1）患肺叩诊可呈实音；（2）可有呼吸音减弱或听诊湿 罗音。【 辅助检查 】

1．实验室检查：血常规、血沉、肝功能、肾功能、记录每日排痰量，并送涂片、细菌培养及药敏试验；

2．影像学检查：胸部X线平片和透视；纤维支气管镜检查明确咯血来源；胸部CT；•支气管造影； 3．特殊检查，肺功能试验。【 诊断要点 】

1．病史：持久反复咳嗽、吐脓痰史可追朔至童年，或反复咯血原因不明。

2．体征：营养、发育正常或较差，每次体格检查在胸部同一部位听到水泡音，可有杵状指。

3．X线检查：（1）胸部平片多无异常，少数病人肺纹理增粗，部分病人可见肺不张，肺纤维化及斑片状肺炎。（2）支气管造影是确诊支气管扩张症的可靠方法。可以确定扩张部位、范围、•病 理类型。此法一般不作为常规检查，除非考虑手术才予进行。4．支气管镜检查：主要用于咯血来源不明，怀疑支气管肿瘤、支气管异物需要加以鉴别者。

【 鉴别诊断 】 1．肺脓肿。2．先天性肺囊肿。3．肺曲菌病。【 治疗原则 】

1．非手术治疗：（1）体位引流，促进排痰；（2）抗感染，选用敏感抗生素；（3）支持疗法，咯血多者，必要时给予输血。

2．手术治疗：

（1）手术指征及手术方式：

1）病变局限于一段、一叶、或多数者，可做肺段或肺叶切除术； 2）病变侵犯一侧肺叶甚至全肺，而对侧肺的功能良好者，可作肺叶甚至一侧全肺切除术；

3）双侧病变，若一侧肺的肺段或肺叶病变显著，而另侧病变轻微，确定痰或血主要来自病重一侧，可作单侧肺段或肺叶切除术； 4）双侧病变，若病变范围总肺容量不超过50％，切除后不致严重影响呼吸功能者，可根据情况一期或分期作双侧手术，先行病重一侧，分期间隔时间至少半年；

5）双侧病变范围广泛，一般不宜做手术治疗。但若反复大量咯血不止，积极内科治疗无效，能明确出血部位，可考虑切除出血的病肺；

6）紧急手术应在大咯血不止、病情危急、并经支纤镜检确定出血部位后方可施行。（2）手术禁忌证： 1）一般情况差、心、肺、肝、肾功能不全，不能耐受手术者； 2）病变范围广泛，切除病肺后可能严重影响呼吸功能者； 3）合并肺气肿、哮喘或肺原性心脏病者。3．特殊治疗，支气管动脉介入栓塞治疗。

第三节 肺结核外科

【 病史采集 】 1．呼吸道症状； 2．结核中毒症状。【 物理检查 】 1．全身检查。

2．专科检查：（1）病变局限或部位较深可无异常体征；（2）病肺叩诊可呈浊音，听诊可有支气管肺泡呼吸音和湿 罗音；（3）严重者可有气管移位、患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄等。【 辅助检查 】

1．实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血沉、抗O•和痰找抗酸杆菌（至少三次），OT试验，空腹血糖；

2．影像学检查：胸部X线平片（术前1个月之内），胸部CT（术前1个月之内），•纤维支气管镜检查。【 诊断要点 】

1．病史：（1）全身毒性症状表现为午后低热、乏力、食欲减退、体重减轻、盗汗等。（2）呼吸系统症状为咳嗽、粘痰或脓痰、咯血、胸痛、呼吸困难。

2．体征：早期可无异常体征。若病变范围较大，患者肺部呼吸运动减低，叩诊呈浊音，有时有湿 罗音，慢纤洞性结核伴纤维组织 增生和收缩，胸廓下陷，震颤减弱，气管移位，叩诊浊音而对侧可有代偿性肺气肿体征。

3．实验室检查及其他检查：

（1）结核菌检查：痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据，一次阳性者不应即作依据，须3次阳性者较为可靠。

（2）结核菌素试验：结核菌素试验呈强阳性（+++），特别是最近阴转阳者，常提示患者有活动性结核病灶。

（3）其他检查：活动性肺结核的血沉可增快，但无特异性。必要时可作支气管镜检或活组织检查助诊。

4．X线检查：（1）斑点结节状密度较高，边缘清楚的纤维包围的干酪灶。（2）云雾状或片状、密度较淡、边缘模糊的炎性渗出性病灶。（3）边缘完整、密度不均匀的球样病灶。（4）具有环形边界透亮区的空洞形成，一般有多种性质的病灶混合存在。【 治疗原则 】

1．内科治疗：（1）抗结核药物治疗；（2）营养支持治疗；（3）其他对症治疗。2．外科治疗：

（1）肺切除术适应证：1）空洞型肺结核，正规药物治疗2年以上不愈，痰菌阳性者；厚壁空洞；巨大空洞（直径＞3cm）；中、下叶及肺门部空洞； 2）较大结核球，有症状，痰菌阳性者； 3）毁损肺，对侧肺无病变或局限性病变经长期观察已稳定者； 4）结核性支气管扩张，位于中、下叶者； 5）支气管内膜结核并发支气管狭窄、肺不张者； 6）疑有肺癌、或其他须做切除的病变者； 7）合并结核性脓胸，需切除病灶，同时行胸膜纤维板剥除术； 8）胸改失败、空洞未能闭合者； 9）慢性纤维干酪型或空洞型肺结核、排菌、反复咯血、久治不愈者。

（2）肺切除术禁忌证： 1）较新的病变未经充分观察与合理抗结核治疗者； 2）病变较广泛，同侧或对侧其他肺部有活动性结核者； 3）一般情况和心肺代偿能力差者。

（3）胸廓成形术适应证： 1）上叶空洞，病人一般情况差，不能耐受肺切除者； 2）上叶空洞，但中下叶亦有结核病灶，若作全肺切除，则创伤太大，肺功能丧失过多；若仅作上叶切除，术后中下肺叶可能代偿性膨胀，致残留病灶恶化； 3）一侧广泛肺结核灶，痰菌阳性，药物治疗无效，一般情况差，不能耐受全肺切除，但支气管变化不严重者。

（4）胸廓成形术禁忌证： 1）张力空洞、厚壁空洞以及位于中下叶或近纵隔处的空洞； 2）结核性球形病灶或结核性支气管扩张； 3）青少年病人，应尽量避免施行。【 疗效标准 】

1．治愈：病灶已切除，症状及体征消失、痰菌阴性，无手术并发症。

2．好转：痰菌持续阴性，病变明显吸收。3．未愈：未达到上述标准者。

【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。

第四节 肺

癌

【 病史采集 】

1．有无刺激性咳嗽、咯血丝痰和胸痛，有无气短、发热和声嘶等；

2．详细了解吸烟情况；

3．有无其它部位肿瘤史，有无杵状指、关节肿大和疼痛等； 4．病人的年龄、职业、有害气体和物质接触的时间和环境； 5．有无肺癌家族史。【 物理检查 】

1．全身检查，有无淋巴结肿大、霍纳征、柯兴征、上腔静脉阻塞征、骨关节病综合征等；

2．专科检查：（1）肺部 罗音，叩诊呈浊音；（2）肺部局限性哮鸣音；（3）胸腔积液体征。【 辅助检查 】

1．实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血沉和痰找癌细胞（至少三次），胸水常规及找癌细胞；

2．影像学检查，胸部X线平片和透视、胸部CT、脑CT、•纤维支气管镜检查和腹部B超，有骨关节症状者，可考虑做全身骨ECT检查。

3．特殊检查：（1）表浅肿大的淋巴结活检；（2）电视胸腔镜探查及活检。【 诊断要点 】 1．病史、45岁以上，长期抽烟或接触砷、铀等致癌因子，出现刺激性咳嗽、血痰、低热、胸痛等症状。

2．X线胸片可以病灶位置表现为典型的中央型肺不张或周围型肺癌块；对疑难病例可行支气管镜，CT扫描、核磁共振、经皮肺穿刺活检、纵隔镜及胸腔镜等检查。

3．痰液细胞学检查，可疑转移淋巴结活检等，有可能获得病理学诊断。

4．病灶病理分期，采用TNM分期。【 治疗原则 】

1．非手术治疗：（1）化学治疗。（2）放射治疗。（3）免疫治疗。

（4）中医药治疗。2．手术治疗：

（1）适应证： 1）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期病变的非小细胞型肺癌； 2）对小细胞型肺癌，如无远处转移，可在放疗及化疗的准备下作手术切除。

（2）禁忌证： 1）有远处转移者； 2）心、肺、肝、肾功能不全，全身情况差者； 3）胸外（锁骨上、腋部）淋巴结转移者； 4）广泛肺门、纵隔淋巴结转移者。

3．特殊治疗：对中、晚期中央型肺癌，可考虑施行支气管动脉插管灌注化疗。【 疗效标准 】 1．治愈：早期病侧经手术根除，包块消失无症状，情况良好，观察一年以上无复发，为近期治愈，观察5年以上无复发为痊愈。2．好转：经治疗后症状减轻，病变缩小。3．未愈：未达上述标准。

【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转且病情稳定者可出院。第四章

食管疾病

第一节 贲门失弛缓症

【 病史采集 】

1．多为青壮年；

2．吞咽困难时重时轻，常伴反胃及呕吐未消化食物； 3．胸骨后饱胀不适或疼痛，有时并发呼吸道感染； 4．体重减轻、贫血。【 物理检查 】

1．全身检查，消瘦、贫血貌；

2．专科检查，可无阳性体征，合并呼吸道并发症者则有相应体征。【 辅助检查 】

1．实验室检查，血、尿、大便常规，电解质，肝肾功能.2．影像学检查：（1）X线胸部平片；（2）钡餐检查。3.内镜检查。【 诊断要点 】

1．根据临床病史及钡餐检查所示的食管扩张膨大，下端呈鸟嘴状的特征即可确诊。

2．食管镜检查可排除癌症。

【 鉴别诊断 】 1．食管癌； 2．食管炎。【 治疗原则 】

1．非手术治疗：适用于病程短且病情轻者：（1）饮食：少食多 餐、细嚼慢咽，避免刺激性饮食；（2）对症治疗：镇静、解痉；（3）扩张疗法：探条扩张术，气囊扩张术。

2．手术治疗：（1）食管下段贲门肌层切开术（经腹、经胸或胸腔镜）；（2）食管下段贲门肌层切开加抗返流术，适于术后较大可能发生返流者，如胃排空延迟，十二指肠胃返流或高胃酸；（3）贲门和食管下段切除，食管胃吻合术，适用于食管过度扩大，肌层纤维增生严重或肌层切开术后复发者。【 疗效标准 】

1．治愈：症状消失，且无返流，能参加正常工作和社会活动； 2．好转：症状减轻，偶有下咽不畅和反酸，或胸骨后烧灼痛，但能参加一般的工作及社会活动； 3．无效：症状同前，影响生活和工作。

第二节 食管裂孔疝和返流性食管炎

【 病史采集 】

1．烧心，胸骨后疼痛，咽下疼痛和咽下困难； 2．饱胀感，大量进食后呕吐，上腹部不适，发紧感； 3．晚期可有营养不良、呕血和吸入性肺炎。【 物理检查 】 一般无明显阳性体征。【 辅助检查 】

1．实验室检查，血、尿及大便常规，电解质，肝、肾功能； 2．影像学检查： X线钡餐造影及摄片； 3.食管镜检查

4.食管测压及PH监测。

【 诊断要点 】 根据临床特征、钡餐检查、食管镜所见，结合食管测压及PH测定的结果，可明确食管裂孔疝及返流性食管炎的诊断，两者可同时存在，亦可单独发生。

【 鉴别诊断 】1．冠心病。2．消化性溃疡。3．贲门失驰缓症。4．食管癌。【 治疗原则 】

1．非手术治疗：（1）低脂饮食：少食多餐、忌烟酒、咖啡，减肥；（2）睡前2～3h不宜进食，睡时抬高床头15～20cm；（3）可用制酸剂（H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂）、吗丁啉、西沙比利等。2．手术治疗：

（1）术式：疝修补术、抗返流术；

（2）手术指征： 1）出现胃－食管返流的并发症者，如出血、狭窄、溃疡、肺部并发症等； 2）久用药物无效，症状无缓解者； 3）婴儿和儿童有返流并发症者； 4）不管有无症状的Ⅱ型（食管旁疝）食管裂孔疝； 5）Barrett's食管； 6）合并上腹部其他病变者。（3）贲门和食管下段切除，食管胃吻合术，适用于食管过度扩大，肌层纤维增生严重或肌层切开术后复发者。【 疗效标准 】

1．治愈：症状消失，且无返流，能参加正常工作和社会活动； 2．好转：症状减轻，偶有下咽不畅和反酸，或胸骨后烧灼痛，但能参加一般的工作及社会活动；

3．无效：症状同前，影响生活和工作。

第三节 食管良性肿瘤

【 病史采集 】

1．食管良性肿瘤按发生部位可分为粘膜型（如息肉、纤维瘤和脂肪瘤等）和粘膜外型（如平滑肌瘤、囊肿等），食管平滑肌瘤占约3／4～4／5；

2．多数病程中无明显症状；

3．有症状者主要为进食时轻度梗阻、胸骨后钝痛等。【 物理检查 】

一般无明显阳性体征。【 辅助检查 】

1．实验室检查，血常规、大便常规、肝、肾功能； 2．影像学检查： X线钡餐造影及摄片；

3.管镜检查，如粘膜正常则不宜作活检，以免影响以后手术摘除。【 诊断要点 】 X线食管造影示病变为光滑充盈缺损，粘膜无破坏。食管镜检查可见腔外肿物挤压食管壁，但食管粘膜正常完整。

【 鉴别诊断 】 1．纵隔肿瘤 2．正常左主支气管和主动脉弓产生的食管压迹。3．食管癌。【 治疗原则 】

1．粘膜型肿瘤均应手术切除。

2．粘膜外型肿瘤，如食管平滑肌瘤，可用电视胸腔镜或剖胸手术摘除。

3．巨大型食管良性肿瘤致大块粘膜受累，肌层退化者，需行食管部分切除及食管重建术。

第四节 食管癌及贲门癌

【 病史采集 】

1．早期为吞咽梗噎感，胸骨后烧灼感和食管内异物感； 2．典型症状为进行性吞咽困难； 3．呕吐、持续性胸背痛、声嘶。【 物理检查 】

1．晚期有消瘦、体重明显减轻、贫血貌和锁骨上淋巴结肿大； 2．喉返神经受累，可出现声带麻痹；颈交感神经受累，可出现Horner综合征；

3．肝或腹内转移者，出现肝肿大或腹水。【 辅助检查 】

1．实验室检查，血常规、尿常规、大便常规及隐血、电解质、肝肾功能；

2．影像学检查： X线钡餐透视及摄片，摄片应包括食管全长和胃；

3.食管及胃镜检查，细胞学活检。【 诊断要点 】

1．早期根据临床表现，X线钡餐及食管镜细胞学检查等综合分析而确诊；

2．中晚期主要是根据X线食管造影及典型临床症状确诊，•可不

作食管镜及细胞学检查。

【 鉴别诊断 】 1．食管炎。2．食管良性肿瘤，如食管平滑肌瘤。3．贲门失弛缓症。4．食管良性狭窄。【 治疗原则 】

1．非手术治疗：（1）营养支持治疗；（2）食管内金属支架置入，适用于胸段以下不能或不便手术切除，或并发食管－气管（或支气管）瘘的食管癌患者；（3）放射治疗，主要用于颈部食管癌，手术治疗前或后的辅助放疗以及不能手术切除的食管癌。2．手术治疗：

（1）病变属0、Ⅰ、Ⅱ、及部分Ⅲ期者，在病人全身情况允许时，均应争取手术治疗；

（2）上胸段食管癌，病变属Ⅲ期者，全身情况较好，应采用术前放疗与手术切除的综合治疗；

（3）手术禁忌证： 1）临床及X线造影显示肿瘤范围广泛，或侵及相邻的重要器官，如气管、肺、•纵隔或心脏，已不能手术切除者； 2）已有远处转移征象，如骨骼、肝、肺、腹腔血性腹水或其他部位转移者； 3）有严重的心肺功能不全，不能负担手术者； 4）严重恶病质者。

（4）手术方法： 1）根治性食管癌、贲门癌切除及食管重建术是首选的手术方法，重建食管应尽可能用胃，在颈部或胸部行食管胃吻合术； 2）早期食管癌可不开胸，分别经颈、腹部切口行食管钝性剥离或内翻转拔脱术，于颈部作食管胃吻合；亦可用电视胸腔镜完

成胸段食管分离，再于颈部作食管胃吻合； 3）减状手术，如食管腔内金属支架置入术，胃造瘘术等，适用于晚期食管癌及贲门癌不能施行根治手术而进食明显梗阻者。

第五章

纵隔疾病

第一节 纵隔肿瘤

【 病史采集 】

1．症状与肿瘤大小、部位、性质及生长速度有关，多数无症状；

2．有时可有胸闷、胸痛、呼吸道症状、声嘶和食管受压症状。【 物理检查 】

1．全身检查：（1）Horner综合征；（2）头、面、上肢肿胀发绀，颈浅静脉怒张等上腔静脉阻塞综合征；（3）颈部淋巴结肿大。2．专科检查，重症肌无力表现。【 辅助检查 】

1．实验室检查：血、尿常规、肝功能、肾功能和血电解质； 2．器械检查：胸部X平片，胸部CT，必要时加作胸部MRI以判断肿瘤有否侵犯胸部大血管；胸部B超可鉴别肿瘤为实质性，囊性亦或为血管性；考虑为胸骨后甲状腺肿需行ECT甲状腺显像。3．特殊检查：（1）表浅肿大的淋巴结活检；（2）电视胸腔镜探查及活检。【 诊断要点 】

1．症状与肿瘤大小、部位及生长速度有关、多数可无症状。可表现为胸痛，咳嗽、咯出毛发、呼吸困难、声音嘶哑、吞咽困难及全身乏力等，体征可表现为锁骨上淋巴结肿大，颈部包块、颈静脉怒张、Horner征，呼吸音异常、血管杂音等。

2．胸部X线检查可确定肿瘤部位、外形、密度、有无钙化等；肋骨、•脊柱等有无骨折破坏。

3．B超、CT扫描，核磁共振成像、放射线核素扫描、食管钡餐检查，•以及气管、食管镜检查等，均有助诊断。

【 鉴别诊断 】 1．肺结核。2．肺部良性肿瘤。3．肺脓肿。4．纵隔肿瘤。5．肺炎。【 治疗原则 】

1．非手术治疗：（1）恶性淋巴源性肿瘤适用放射治疗。（2）恶性纵隔肿瘤已侵入邻近器官而无法切除，或已有远处转移者。（3）重症肌无力合并胸腺瘤应先作内科治疗，减轻肌无力症状。2．手术治疗：不论良性或恶性纵隔肿瘤，一旦明确诊断，均宜手术切除。【 疗效标准 】

1．治愈：肿瘤已切除，症状及体征消失，无手术后并发症。2．好转：肿瘤姑息性切除或化疗、放疗后肿瘤缩小，症状体征明显减轻。

3．未愈：未达到上述标准者。

【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。