第一篇：诊疗技术操作常规
一、【适应证】
（一）甲状腺一侧叶次全切除（1）甲状腺一侧叶腺瘤；
（2）多发性甲状腺腺瘤局限于甲状腺一侧叶内；（3）局限于甲状腺一侧叶的结节性甲状腺肿；（4）微小癌局限于一侧腺叶内。
（二）甲状腺双侧腺叶次全切除（1）甲状腺功能亢进症；（2）多发性甲状腺腺瘤；
（3）单纯性甲状腺肿和多结节性甲状腺肿，肿块较大，有压迫症状者；（4）巨大甲状腺肿影响病人日常工作和生活；（5）结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进症；（6）微小癌。
二、【禁忌证】
年龄小、病情轻、甲状腺肿大不明显者；
年龄大，合并心、肺、肾等器官严重疾患难以耐受手术者；
妊娠后期的甲状腺功能亢进者。
三、【操作方法及程序】
体位仰卧位，垫高肩部，使头后仰，以充分显露颈部；头部两侧用小沙袋固定，以防术中头部左右移动污染切口和影响手术。
切口于颈静脉切迹上方2cm处，沿皮纹做弧形切口，两端达胸锁乳突肌内缘或外缘；如腺体较大，切口可相应弯向上延长，切口大小可根据术者经验及习惯而灵活掌握。
游离皮瓣 切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，用组织钳或皮肤拉钩牵起颈阔肌切口边缘，于其深面交替用锐性和钝性分离皮瓣，上至甲状软骨下缘，下达胸骨柄切迹（下皮瓣也可不予分离）。用无菌巾保护好切口，缝扎两侧颈前浅静脉。
切断甲状腺前肌群，显露甲状腺 在两侧胸锁乳突肌内侧缘剪开筋膜，将胸锁乳突肌与颈前肌群分开，然后在颈正中线处纵行切开深筋膜，再用血管钳分开肌群，深达甲状腺包膜。并将肌肉顶起，在血管钳间横行切断病变腺叶侧胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，如行双侧腺叶次全切除，可将两侧颈前肌群均切断，以扩大甲状腺的显露。
处理甲状腺上极 于上极的内侧分离、切断和结扎甲状腺悬韧带。充分显露腺叶上极，在离开上极约0.5cm处切断结扎甲状腺上动脉和静脉。结扎血管时应尽量靠近腺体，以防损伤喉上神经外侧支。继续钝性分离甲状腺上极的后面，遇有血管分支时，可予结扎、切断。将甲状腺轻轻牵向内侧，在腺体外缘的中部可找到甲状腺中静脉（有部分人无甲状腺中静脉，此步骤可省去），分离后结扎、切断。
处理甲状腺下极 将甲状腺向内上方牵引，沿甲状腺外缘向下极分离，在下极，甲状腺下静脉位置较浅，一般每侧有3～4支，并较偏内下方，予以结扎、切断。甲状腺下动脉通常不需显露或结扎，若需结扎，可不结扎主干，只结扎进入真包膜和腺体处的甲状腺下动脉分支。在切断其下极动脉分支时应注意喉返神经的保护，一般不需常规显露喉返神经。
处理峡部 完全游离甲状腺下极后，将腺体拉向外侧，显露甲状腺峡部，扩大峡部和气管间的间隙，引过两根粗丝线，分别在峡部左右结扎后在两结扎线之间将其切断。若峡部较宽厚，可用两排血管钳依次将其夹住，切断、结扎或缝扎，并将切断的峡部继续向旁分离，至气管的前外侧面为止。至此，将甲状腺一侧叶基本大部分离。
楔状切除甲状腺 从腺体外缘将甲状腺体向前内侧翻开，显露其后面，并确定切除腺体的边界，切线下方必须保留侧后包膜和甲状腺真包膜，以保护甲状旁腺和喉返神经免受损伤。沿外侧预定的切除线上，用一排或两排血管钳夹住少许腺体组织。然后在血管钳上方楔形切除甲状腺。切除腺体的多少，按腺叶病变程度而定。一般应切除腺体的90%左右。在腺体残面上的出血点均应结扎或缝扎，然后再对缘缝合。
甲状腺双腺叶次全切除 如需行甲状腺双腺叶次全切除术，一般先进行右侧手术，左侧腺叶次全切除术，操作规范同右侧。
引流、缝合切口 将甲状腺残面彻底缝合止血后，抽出病人肩下垫物，以利病人颈部放松，再查有无出血点。见整个创面无出血后，腺体床处置管形胶皮片或直径在3～5mm的细引流管，自胸锁乳突肌内缘和切口两角引出并固定。也可在切口下方皮肤另做小切口引出。切口应按肌群、颈阔肌和皮肤逐层缝合。注意不要将肌群缝合至颈阔肌和皮下。
四、【注意事项】
对精神紧张且腺体较大或气管受压严重的病人，应采用气管内插管麻醉，以保证术中病人呼吸道通畅和手术顺利进行，减少术后并发症。
切口要有足够的长度，必要时可以切断部分胸锁乳突肌，以保证充分显露腺体，安全地在直视下分别处理上、下极血管，防止损伤其他组织。
较大血管常规应双重结扎，断端要留得长些，防止术中或术后线结滑脱、出血。甲状腺上动脉、上静脉的处理尤其要慎重。腺体切除后，应细心检查，彻底止血，待整个创面无出血后方可缝合，关闭切口。
注意保护喉返神经及喉上神经的外侧支。喉返神经与甲状腺下动脉接近，一般不必常规显露喉返神经。甲状腺叶次全切除术中，如需结扎甲状腺下动脉，应在甲状腺下动脉起点处结扎一道，然后再在甲状腺下动脉分叉后进入甲状腺腺体处分别结扎、切断。这种方法不会误扎，又不会损伤喉返神经。当楔状切除腺体时，要尽量多留一些腺体包膜，也可防止喉返神经损伤。喉上神经外侧支常伴甲状腺上动、静脉走行，为了不损伤喉上神经的外侧支，结扎甲状腺上动、静脉时，一定要靠近甲状腺组织。
注意保留甲状旁腺 切除甲状腺后，应仔细检查切除物中有无甲状旁腺，如发现误切，应立即将其埋藏于胸锁乳突肌或前臂肌肉内。
注意癌变可能 对结节性甲状腺肿病人，在行甲状腺叶次全切除术时，须注意检查腺体和周围的淋巴结，如发现有可疑癌变的结节或淋巴结，特别是可疑微小癌结节，应即送冷冻切片组织检查，如证实为癌，应按甲状腺癌处理原则进行处理。
加强术后观察和护理 密切注意病人呼吸、体温、脉搏、血压的变化，应及时处理术后各种并发症。
术后暂禁饮食，应用静脉内营养1～2d，适量使用抗生素药物。
术后24h可拔除引流管或引流条。术后取头高30°斜坡位2～3d，以利呼吸。
病人床边应备气管切开包，以备发生窒息时抢救使用。
乳腺癌改良根治性切除术
一、【适应证】
Ⅰ期或Ⅱ期乳癌，部分Ⅲ期乳癌。
二、【禁忌证】
重要脏器功能不全，不能耐受手术。月经期（相对禁忌）。
三、【操作方法及程序】
麻醉连续高位硬膜外麻醉，或静脉麻醉或气管内插管全身麻醉。
体位仰卧位，病人上肢外展90°，外旋，手心朝上，衬以薄垫，固定于托板上，患侧肩背部以软枕稍垫高。
切口可采取纵行或横行切口。皮肤切口应距肿瘤边缘2cm。横切口内侧缘为胸骨缘，外侧在腋中线及腋皱襞下2cm处，不应进入腋窝。
手术步骤
（1）游离皮瓣：用神经钩、巾钳或组织钳分段夹住皮瓣边缘，拉挺、提起，用手术刀或电刀分离皮瓣。分离平面在真皮层之下，浅筋膜之上，皮瓣不应带有过多脂肪。皮瓣分离范围内达胸骨中线，外侧达腋中线，上达锁骨，下达腹直肌上缘。也可采用锋利的水果刀分离皮瓣，以节省时间。
（2）切除乳腺：将乳腺与胸大肌筋膜一并自内侧向外侧分离，达胸大肌边缘，结扎所有穿支血管。
（3）腋窝淋巴结清扫：LevelⅡ水平。分离切除胸大肌与胸小肌之间的淋巴结脂肪组织，分离切除胸小肌外侧及深面的淋巴结脂肪组织；牵开胸大、小肌，显露腋血管鞘；继续向侧方
腋静脉分支结扎切断，腋窝淋巴结脂肪组织与乳腺一并向外侧分离，达背阔肌边缘，保护、保留胸背及胸长神经。
（4）创口止血、清洗后放置引流管。间断缝合皮肤。
四、【注意事项】
术前常规体检，以及心、肺、肝、肾功能检查。
皮肤准备范围自同侧下颈部起到脐部，外侧达腋后线，包括肩部，内侧达对侧腋前线。麻醉清醒后取半卧位，以利呼吸。患侧肢体抬高，以利静脉及淋巴回流，减少肢体肿胀。引流管接持续负压吸引，保持引流通畅。术后72h若引流量已不多则可拔除引流管。如有局部积液，可穿刺抽液，然后加压包扎。
术后适当应用抗生素。
引流管拔除后，早期锻炼行上肢抬举运动。
根据腋淋巴结情况及其他预后指标，决定是否应用其他综合治疗。根治性远端胃大部切除（胃下部癌根治术）
（一）【适应证】 可切除的胃下部癌。
（二）【禁忌证】
年老体弱、免疫功能低下或伴有重要脏器功能不全者。
（三）【操作方法及程序】
体位及切口：仰卧、上腹正中切口绕脐下方3cm，注意切口保护。
探查：自下而上，由远及近检查盆腔、腹腔内各脏器，最后检查癌灶。需查明：肿瘤部位、大小、活动度、浆膜面浸润情况（Borrmann大体分型）及估计肿瘤浸润深度。了解癌肿与胰腺及横结肠系膜等邻近脏器有无粘连及侵犯，肝脏是否受累，女性病人应了解双侧附件情况。肉眼下探明各组淋巴结转移情况。肿瘤侵犯浆膜时，应遵循无瘤术的原则，用干纱布保护。
分离大网膜：自横结肠边缘向上方分离横结肠系膜前叶至胰腺上缘，保护横结肠血管；左侧切断脾结肠韧带，右侧到达十二指肠第2、3段。
胃血管的处理：根治性胃下部癌切除术血管均应在起始部结扎切断，包括胃网膜右、胃网膜左动静脉，胃右、胃左动静脉，并使血管脉络化。
淋巴清扫：淋巴转移是胃癌主要的转移方式之一，因此针对不同病期的患者采取相应的淋巴清扫方式是必要的。目前专家建议对大部分患者采用D2清扫是适宜的。对胃下部癌D2应包括第1、3、4、5、6、7、8、12p、14v组淋巴结清扫。
切断胃：胃切断处距肿瘤多远才为安全距离不能一概而论，应根据肿瘤的病理类型等具体情况而定，一般说近端切缘距肿瘤边缘应＞5cm，可疑时应将切缘送快速冷冻病理检查。胃肠吻合：胃肠吻合方法同良性疾病之胃切除吻合术，可采用胃、十二指肠吻合（Billroth Ⅰ式）及胃空肠吻合术（Billroth Ⅱ式），具体实施可根据术者习惯及患者情况而定。
（四）【注意事项】
切除左侧大网膜及切断胃时，注意避免由于过度向右牵拉胃而损伤脾脏。贲门右侧淋巴清扫后应注意有无浆膜损伤，避免术后出血或消化道瘘。
癌肿较大侵及胰腺，或十二指肠后壁较难分离时要注意胃、十二指肠动脉这一解剖标志，其右侧即邻近胆总管应避免损伤。
胃癌根治性切除胃的范围往往较大，避免Billroth Ⅰ式吻合张力较大的方法可做Kocher切口，充分游离十二指肠予以松解。或采用Billroth Ⅱ式吻合。恶性肿瘤Billroth Ⅱ式吻合采用结肠前胃空肠吻合为宜，以免术后吻合口复发直接侵犯横结肠血管造成二次手术困难。根治性近端胃大部切除术（胃上部癌根治术）
（一）【适应证】
可切除的胃上部及胃体癌肿。
（二）【禁忌证】
年老体弱、免疫功能低下或伴有重要脏器功能不全者。
（三）【操作方法及程序】
体位及切口：仰卧、上腹正中切口绕脐下方3cm，注意切口保护。
探查：自下而上，由远及近检查盆腔、腹腔内各脏器，最后检查癌灶。需查明：肿瘤部位、大小、活动度、浆膜面浸润情况（Borrmann大体分型）及估计肿瘤浸润深度。了解癌肿与胰腺及横结肠系膜等邻近脏器有无粘连及侵犯，肝脏是否受累，女性病人应了解双侧附件情况。肉眼下探明各组淋巴结转移情况。
分离大网膜：同胃下部癌切除术，自横结肠边缘向上方分离横结肠系膜前叶至胰腺上缘，保护横结肠血管；左侧切断脾结肠韧带，右侧到达十二指肠第2、3段。
胃血管的处理：根治性胃切除术血管在起始部结扎切断，但应保护胃右及胃网膜右血管，切断胃左、胃网膜左血管，分次结扎切断胃短血管各支。
淋巴清扫：同胃下部癌切除术，淋巴清扫是必要的。对胃上部癌根据肿瘤部位及侵犯范围，D2手术应酌情选择清扫1、2、3、4s、7、8、9、10、11组淋巴结。
切断食管：距贲门4～5cm处切断食管。
5～6cm保留胃右动脉及胃网膜右动脉并切断远端胃。切断方法同远端胃切除术。
食管胃吻合术：幽门窦前壁大弯侧做胃食管吻合，可选择使用吻合器吻合或3-0可吸收线间断一层手法吻合。
后续手术酌情选择行幽门成形术。
（四）【注意事项】
胃食管吻合应不具张力。十二指肠外侧做Kocher切口，充分游离十二指肠可以有效地减小张力。
吻合两端组织应具有良好血运。食管仅有纵肌层、黏膜层、黏膜下层，做吻合时必须将食管黏膜层及黏膜下层包括在内。
吻合器口径应选择合适管径。
吻合针距应大致相等，吻合完毕后可将食管裂孔处的浆膜与胃浆膜缝合数针，以减少吻合口张力。肠粘连松解术
（一）【适应证】
小肠粘连引起急性肠梗阻，经非手术治疗无效或出现腹膜炎症状时则应考虑手术。反复发作的粘连性肠梗阻，可根据病情做择期手术，虽然手术后仍可形成粘连，但在非手术疗法无效时手术仍是有效的治疗方法。
（二）【禁忌证】
手术后早期发生的肠梗阻，多为炎症及纤维素粘连引起，称之为“炎性肠梗阻”，如无绞窄，经非手术治疗常可吸收，自行解除，不宜早期手术。
（三）【操作方法及步骤】
切口：根据术前预测的梗阻部位与以往手术部位来决定。常用接近病变所在的经腹直肌切口。梗阻部位难以确定时，可做脐区正中切口，进腹后根据发现再扩大切口。如原有腹部切口，一般考虑粘连在切口的邻近，从原切口进入是合适的，可切除原切口瘢痕并延伸至原切口上或下端数厘米的正常皮肤，逐层切开入腹，注意避免伤及黏着于切口的肠襻。进腹后逐步分离与腹壁的粘连：可根据扩张或空瘪的肠管进行探查：扩张的肠管是梗阻的近段，空瘪的肠曲是梗阻的远段。带状粘连多起自病变部位，常与附近腹壁或肠系膜相连，将一段肠襻挤压在带下，以致近端肠腔膨胀，易于发现，可钳夹、切断、剪去束带。若是成片的粘连使肠管成锐角粘着或引起肠管狭窄时，应将粘连松解，细心分离，锐性分离为佳，从容易剥离处开始逐渐向粘着最紧密处剥离、扩展。
分离的肠管粗糙面可以行局部修补，也可将系膜上提覆盖。
殊情况如有难以切除的病变（肿瘤、放射性肠炎等）引起的梗阻，可做短路手术，将梗阻近远侧肠管做侧端吻合，如粘连涉及面广，为防止术后梗阻，可行肠排列术。
腹壁切口分层缝合，必要时加减张缝合。
（四）【注意事项】
术后仍应进行胃肠减压至肠蠕动恢复及肛门排气。术后根据情况补充营养及水电解质平衡等。
应用抗生素治疗。
注意腹膜炎的并发症，应及时诊断和处理。阑尾切除术
（一）【适应证】
急性单纯性阑尾炎、急性化脓性或坏疽性阑尾炎、急性阑尾炎伴穿孔合并局限性或弥漫性腹膜炎；
小儿、老年人的急性阑尾炎；
妊娠期急性阑尾炎，在妊娠早期（3个月以内）宜早期手术；妊娠中、晚期一般也应手术切除阑尾；预产期或临产时发生的急性阑尾炎症状严重者也应手术治疗。
多数慢性阑尾炎和慢性阑尾炎反复发作者；
阑尾周围脓肿经切开引流或非手术治疗后3个月以上仍有症状者； 早期阑尾类癌。
（二）【禁忌证】
急性阑尾炎发病已经超过72h，局部已经形成炎性包块者，一般不宜施行手术； 阑尾周围脓肿已经形成，经过治疗症状和体征无扩大迹象者，不必强求行阑尾切除； 患者存在其他严重的器质性疾病，不能耐受麻醉和手术者；
（三）【操作方法及程序】
术前准备
（1）急性阑尾炎患者一般状态较好者，无需特殊准备，仅行禁食、水，手术区域皮肤准备即可。
（2）如果患者的情况较严重，病程较长，不能进食或呕吐严重者，或合并弥漫性腹膜炎者，术前应补液，纠正脱水、电解质和酸碱平衡紊乱和留置胃管减压。
（3）术前给予广谱抗生素和抗厌氧菌的药物，能减少术后切口感染的发生；
4）妊娠期阑尾炎应肌内注射黄体酮，以防止发生流产或早产。
麻醉选择与体位一般选择硬膜外麻醉或蛛网膜下隙麻醉，也可以根据患者的具体情况采用局部麻醉或全身麻醉。小儿通常采用全身麻醉。手术体位为仰卧位。
手术步骤
（1）切口选择：一般选用右下腹的麦氏切口，但具体切口的位置应以压痛最明显的部位加以调整。切口不宜短于6cm，否则不利于手术显露。如果急性阑尾炎的诊断存疑，但病人又存在弥漫性腹膜炎，以右下腹经腹直肌直切口为宜。
（2）选用麦氏切口时，沿切口方向剪开腹外斜肌腱膜，交叉钝性分离腹内斜肌和腹横肌；采用经腹直肌切口时，则劈开腹直肌。切开腹膜前，以厚湿纱垫保护切口。
(3)确定没有夹住腹腔内的器官后，先在腹膜上切开一个小口，吸尽腹腔内的脓性渗液，然后按切口方向扩大剪开腹膜。用6把止血钳将腹膜外翻固定在保护切口的纱垫上。（4）将小肠和大网膜推向内侧，在右髂窝处寻找盲肠，然后沿着结肠带寻找到阑尾后，用阑尾钳将其提出切口外，以充分显露阑尾及其系膜。
（5）在阑尾根部系膜的无血管区用止血钳钳夹切断阑尾系膜，两断端分别用4号丝线结扎，近心端结扎两次。如果阑尾系膜水肿肥厚，可以分次切断结扎。
（6）用直止血钳在阑尾根部压榨后，用1号肠线或4号丝线在压榨处结扎阑尾根部，用蚊式血管钳在近线结处夹住后剪断。
（7）距离阑尾根部处用细的不可吸收缝线在盲肠壁上预置荷包缝合，暂时不打结。妥善保护周围组织后，在阑尾结扎线远端处用一把直血管钳夹住阑尾，沿止血钳的远侧缘切断阑尾。阑尾残端用石炭酸涂擦后，再用乙醇和盐水棉签依次擦拭。
（8）用夹住阑尾结扎线结的直蚊式钳将阑尾残端塞入荷包，收紧后打结，将阑尾残端完全埋入。如果包埋的欠满意，可以加做间断浆肌层缝合。
（9）检查阑尾系膜有无出血，吸净或用纱布蘸净腹腔内的积液，清点纱布器械无误后，用2号铬肠线连续缝合腹膜，或用丝线间断缝合腹膜。再次清点纱布和器械。
（10）缝合腹膜后，用甲硝唑生理盐水溶液冲洗伤口，再用细丝线间断缝合腹内斜肌肌膜，4号丝线间断缝合腹外斜肌腱膜，再用细丝线间断缝合皮下组织和皮肤。包扎伤口。
（四）【注意事项】
根据术前检查的结果合理调整切口的位置；如果术中切口显露欠佳，可以适当切断部分腹内斜肌和腹横肌或横行切开腹直肌前鞘以扩大切口。
处理阑尾系膜前先用1%的普鲁卡因封闭之，可以消除牵拉反射。
术中寻找阑尾困难可能是因为阑尾的位置异常，如盲肠浆膜下阑尾、盲肠后腹膜外位阑尾，甚至阑尾位于左下腹。
术中如果发现阑尾的病变程度与术前诊断不一致，需要根据术中的具体情况探查腹腔内器官，如盲肠、回肠末端、女性盆腔脏器、胃十二指肠等。如果阑尾正常，腹膜也无相应的改变，需要探查距离回盲部100cm范围的回肠。
如果阑尾系膜短或阑尾有粘连，不能提出腹腔以便于操作，可以行逆行阑尾切除。阑尾残端的处理除了上述的方法外，也可以根据术中的情况，决定是否采用不结扎阑尾根部而将残端直接埋入盲肠壁（阑尾根部穿孔）、阑尾残端单纯结扎（盲肠壁炎症水肿，难于完成荷包缝合或难以内翻）。但仍以阑尾残端结扎后埋入盲肠的方法常用。
如果在阑尾切除过程中遭遇盲肠癌，可以扩大切口行急诊一期右半结肠切除。术后病理如果报告为阑尾腺癌，应限期行右半结肠切除。对于术中和术后得到证实的阑尾类癌，单纯的阑尾切除对于多数病人已经足够，如果发现肿瘤直径超过2cm、术中发现淋巴结转移并得到病理证实、或肿瘤侵犯邻近肠管，则应限期行右半结肠切除。
术中发现阑尾已经穿孔，腹腔内积脓较多，应在右髂窝或盆腔放置腹腔引流，脓液送细菌培养和药物敏感试验。切口在必要时也需要引流。第九节结肠造口术
结肠造口术的目的是使粪流改道，分永久性及暂时性两种。永久性多用于:①低位直肠癌根治性切除术，如Miles手术后；②左半结肠以下的晚期癌肿不能切除者。暂时性多见于肛门、直肠或结肠严重损伤；急性肠梗阻，由于病人全身情况不良或肠胀气严重者可先做暂时结肠造口；③某些结肠良性病变如复杂性肛瘘、阴道或直肠瘘，先天性异常、狭窄和憩室等，亦可先做结肠造口以便粪便改道，远端肠道休息，准备以后手术。
第二篇：临床诊疗操作常规
目
录
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二、卫生整顿与护送患者..............................................................................................................35
三、患者衣物的保管......................................................................................................................36
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六、计算机的管理..........................................................................................................................61
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一、颅脑检查................................................................................................................................102
二、乳腺检查................................................................................................................................103
三、胸腔与纵隔检查....................................................................................................................103
三、肝脏检查................................................................................................................................104
四、胆囊、胆道检查....................................................................................................................105
五、胰腺检查................................................................................................................................106
六、脾脏检查................................................................................................................................107
七、胃肠系统检查........................................................................................................................107
八、肾及肾上腺检查....................................................................................................................108
九、膀胧检查................................................................................................................................109
十、阴囊检查................................................................................................................................110
十一、前列腺检查........................................................................................................................110
十二、妇科检查............................................................................................................................111
十三、腹部及腹膜后肿块检查....................................................................................................112
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九、输卵管通畅试验....................................................................................................................162
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理借用手续。
4.收到各种检验或检查报告单后，应于当日找出病案，经核对姓名、病案号无误后，按检查日期先后粘贴于检验记录单上。使用自管门诊病案者，各种检验或检查报告单由患者自己保存。
5.患者入院时，住院处将门诊病案随同患者送交病区。患者出院前一天，由病区工作人员将病案送到出院会计室结帐，出院会计室于48h 内将病案送回病案室。
6.门诊病案应保持清洁完整，防止散失。病案借出须按规定手续进行登记，并应定期催还归档。
三、门诊统计（包括急诊）
1.门诊登记初诊、复诊，登记由挂号员负责，医师负责疾病诊断登记。各项治疗、检查、手术登记由护士负责，其他登记项目由各院自行确定。各辅助诊疗科的登记工作，可自选指定专人负责。各种登记表应定期送交门诊或指定人员。
2.门诊统计工作由门诊接待室或指定人员负责。统计范围：① 各科每日工作量，包括初诊、复诊、专科检查、治疗、手术等人数。② 分别统计所属各科每日来诊人次、在编（干部、战士、职工）与非编（家属、地方、外宾）患者人次。③ 初诊及复诊的疾病分类。④ 辅助诊疗科各项诊断、治疗的工作量。⑤ 急诊统计，包括科别、初诊、复诊、在编、非编、出诊、抢救、观察、分娩、死亡等。
3.各科指定专人（各科护士）于门诊完毕后将登记表集中。由门诊接待室或指定人员收集汇总后，做出日报表、月报表，按时上报。
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检出麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、白喉、猩红热、脑膜炎、肝炎、菌痢、流感、脊髓灰质炎等患者及可疑者，应立即伴同患者到隔离室或传染病科就诊。挂号手续由患者家属或工作人员代办。
复诊的传染病患者，持预约券直接到传染病科或隔离室就诊。
二、导医工作常规
为了提高门诊工作质量与效率，方便患者就诊，有条件的医院可根据工作需要开展导医服务。导医一般由有经验的护士（师）担任。
1.导医台应设在门诊大厅或每层楼面的楼梯口处。应备有患者投币电话、门诊时间表、医院特色介绍、专家门诊时间表，车、船、飞机时刻表、信封（纸）、邮票、拐杖、推车等。
2.导医在门诊部主任、护士长直接领导下开展工作，以流动性服务为主。
3.负责分管医疗区的医疗秩序、医疗咨询、就医指南；负责老、弱、伤、残患者的陪同就诊（指行走不便而又无人陪伴者）。
4.认真观察候诊、待查患者的病情变化，随时做好应急救治准备。遇有病情突变的候诊患者，应及时与医师联系，尽早救治。
5.保持着装整洁，坚持挂牌上岗，言谈举止要庄重。对患者态度热情、语言文明、耐心周到，做到“口勤、眼勤、腿勤”。
6.自觉执行医疗规章制度，主动搞好医护间、科室间协调配合，发挥导医在医患之间的“桥梁”与“纽带”作用。
7.每日工作完毕，认真作好接待患者的统计，及时上报门诊接待室
三、门诊一般护理
1.门诊护士为各科首先接触患者的工作人员，应态度和蔼、文明礼貌，耐心解答问题，尽量简化手续，有计划地安排患者就诊。
2.开诊前做好一切准备工作，检查及消毒各种器械，备齐各项诊疗用品，并按固定位置放好。3.安排患者候诊，根据病情于就诊前测量体温，必要时测量脉搏及呼吸，并记录于门诊病案上。4.随时观察候诊患者的病情，遇有高热、剧痛、出血、精神异常、呼吸困难、瘫痪、惊厥、发给、心力衰竭及其他病情危重者，应安排提前诊治，护理人员应在旁陪同，必要时由医护人员陪送至急诊室处理。老弱伤残、婴幼儿及来自远地患者，亦应酌情提前诊治。如发现传染病患者，应立即送隔离室诊疗。
5.根据病情需要须做常规（血、尿、便）检验者，应提前开给检验申请单。
6.按挂号先后、患者病情，合理安排就诊。复诊患者可根据需要预先借齐过去的住院病案与X 线片等有关资料，以备诊疗时参考。
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7.男女患者尽量安排分室诊疗。检查肛门、乳房、耻区（下腹部），宜用屏风遮挡。护士经常巡视诊室，必要时配合医师进行检诊。
8.诊查完毕，协助医师对患者进行个别指导，如手术前后注意事项，以及检查、治疗、复诊等有关事项，遇患者对诊疗方面有意见时，护士应主动协助医师进行解释及处理。
9.对候诊患者，应进行卫生宣传教育工作，介绍卫生防病、计划生育和优生学知识，维护好候诊秩序。
四、门诊一般诊疗
1.门诊医师为首先决定疾病诊治方案者，应认真负责，不可草率敷衍，必须全面慎重考虑，以保证诊治质量，并尽量缩短候诊时间。
2.热情接待患者，根据主诉重点询间病史，进行全面的或重点的体格检查以及必要的辅助检查，做到早期诊断、及时治疗、迅速处理。
3.根据病情需要决定检验项目及治疗方法时，宜着重考虑简单有效及在门诊条件下安全可行的诊治方案。向患者交代清楚在检验方面和治疗方面应注意的事项。采用特殊疗法时，务必妥善掌握适应证与禁忌证。
4.遇有疑难或不能处理的疾病或经两次复诊尚未确诊者，应及时请示上级医师或邀请会诊，并给以适当的治疗。
5.门诊医师应随时警惕早期肿瘤，防止漏诊、误诊，如有怀疑，必须及早进行必要的检查。6.检查患者后应洗手，发现传染病时应按消毒隔离常规处理，并按规定填写传染病报告卡片（详见传染病科常规）。
7.病情较重者，尤其是幼儿及老弱伤残者应设法收容治疗或转院，必要时可留观察室进行治疗，防止恶化。病情危急者，尤应简化诊断步骤，迅速给予抢救。如搬动后可能加重病情者，则应抢救至病情允许时，再行搬动。
8.言谈低声。耳聋患者，可酌情采用写读，避免喧嚷。
9.凡在门诊进行化学疗法、放射治疗或使用激素、利尿药、抗生素等特殊治疗的患者，应及时复诊，观察反应与调整剂量。
五、门诊治疗室
1.门诊部可根据具体条件，设立各科治疗室或综合性治疗室。
2.工作人员入室前均应穿工作服、戴工作帽及口罩。无关人员不得进入治疗室。
3.经常保持室内整齐清洁，每日治疗前通风30min，用紫外线消毒。清洁整顿应在治疗前后进行（先拖后扫），治疗中不得进行。
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4.治疗室的各项物品均应有固定的放置地点，专人保管，用后归还原处，逐日检查，随时补充，保持完整。
5.进行各项治疗操作时，须思想集中、严肃认真，严格执行操作规程及查对制度。
6.注射药物（动物血清、青霉素、碘剂等），应先询问患者有无过敏史。注射动物血清制剂或青霉素应先作过敏试验（详见
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(6)处理方法：写在病历纸的左半部。宜分行列举所用药品及特种治疗方法，生活注意事项，休息方式及期限，预约诊疗日期及随访要求等。
(7)处方记录：应明确记载药名、剂量、用法及所给总量。每种药物或疗法各写一行，可用中文或拉丁文。
(8)署名：写在右侧靠边处。每次记录医师均须签署全名，字迹务求清晰易辨。须经上级医师审核者，应在医师签名的左上方画以斜线，签署全名。
8.复诊病历记录要求
(1)重点记录上次检查后送回的报告单主要内容、病情变化、药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。
(2)体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发生的体(3)诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者应再写诊断。(4)其余同初诊病历。
（二）门诊病案排列次序
按以下顺序排列：① 门诊病案首页；② 病历续页（粘贴在门诊病历纸左缘）；③ 专科记录专页；④ X 线及特种检查诊断报告单，应分类粘贴在门诊病历纸的左缘，按检查时间先后顺序排列，即先查者先贴；⑤ 常规检查报告单，按检查时间先后顺序，粘贴成叠瓦状。
七、申请单
1.各种申请单及特殊记录单，均应依照表格规定项目，由医师逐项填写，注明收费类别并应签署全名，方为有效。
2.申请检查、治疗及理疗等，除注明诊断外，应将有关病史、体检结果及检验数据扼要记载，并提出诊疗目的与要求。
3.须立即报告结果者，可在申请单右上角加注“急”字。
八、门诊特殊检查
1.凡确定进行特殊检查者，由医师提出申请，有关检查科室安排检查时间。2.特殊检查所用之器械、敷料等均须严格消毒。医师应协助准备，并检查是否完善。3.检查前应向患者说明检查目的、方法及有关事项，以解除顾虑，取得合作。4.医师及护士应充分估计检查过程中患者可能发生的情况，如过敏、休克等，并做好必要的急救准备。检查后给患者适当休息和护理，必要时可留观察室观察。5.检查完毕，视需要预约复诊。
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九、会诊
（一）科间会诊
1.根据病情，若需要他科会诊或转科门诊者，须经本科门诊年资较高医师审签。亦可开展专科联合门诊，如神经内、外科。
2.申请会诊科必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查、初步诊断、会诊目的与要求。
3.接受会诊科应按申请科要求，由主治医师以上人员或指定的医师，认真检查，并将检查结果及意见详细记录于病历上。如接受会诊科认为须继续留本科诊治者，可不转回原科。
4.危重患者应先进行抢救，不宜搬动的患者及需要隔离的传染病患者，应邀会诊医师迅速到达申请科进行会诊。
5.申请会诊应不迟于下班前lh，急症会诊及特殊情况会诊随时进行。
（二）院外会诊
1.根据病情须转外院会诊者，经本科主治医师以上人员或主任审签，经医护部批准，开给会诊介绍信。2.外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。3.接受会诊单位应指派主治医师以上人员诊治。4.会诊意见带回后，应详细转录于病历上。
十、转诊单
1.单位送来的转诊患者须附转诊单，并应提供简要病史、体检所见、检查结果及治疗经过，尤应明确转诊目的与要求。
2.凡附有转诊单的患者，视病情需要及转诊单位意见，医师可扼要记载病情、诊断、处理意见于回单上。处理办法须考虑原单位医疗条件。
3.患者须复诊者可给预约券，待诊断得出初步结论后，再按上项方法介绍回原单位处理或留门诊继续治疗。
4.视具体情况将转诊回单交患者自带或寄回原单位。
十一、诊断证明书
1.诊断证明书主要用以证明诊断，所诊断的疾病应尽量明确具体，说明程度。病情比较复杂，一时木能确诊或尚需其他科会诊者，一般宜待诊断明确或诊断工作告一段落后再行填发。
2.处理意见须慎重考虑病情需要与实际可能，特别要注意原单位的诊疗条件，一般只提出原则性建议。为了便于原单位了解处理情况，证明书中可注明已给患者进行过何种治疗。
3.严格掌握休息时间，一般不超过1 周，特殊情况者例外，休息天数应大写，最好标明起止日期。
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如有涂改，应加盖印签方为有效。
4.建议疗养、复员转业、变更工作、易地工作、毕业分配等证明书，应有单位介绍信，经门诊部主任审查批准，寄交患者单位参考，不得直接告知患者。
5.如需复诊，应填发复诊预约券，不再出具证明。
6.诊断证明书中的主要处理意见，如休息方式及期限，要记入门诊病历，以备查考。
7.诊断证明书须经该科门诊主治医师或负责医师审签，并应盖有门诊部专用印鉴方为有效。特殊情况如受原单位委托作疾病鉴定者，诊断证明书应经门诊部主任审定。
8.诊断证明书一般交患者本人带回。特殊情况者交门诊办公室及时寄原单位参考。
十二、处方
1.我院处方非特殊情况（年老医生、门诊系统异常）均使用电子处方系统，手写处方必须以蓝黑墨水书写，字迹务须清晰，不得涂改，如有修改，医师必须在修改处签名。
2.处方内容包括下列各项，必须填写完全。
(1)患者姓名、性别、年龄（婴幼儿处方应写明实足岁月）、病案号、处方年月日、药品名称、剂型、规格及数量、用法、医师署名。配方人署名、复查人署名，药价。
(2)药品及制剂名称及剂量应以新版药典及卫生部颁发的药品标准及《 常规》 为准。不得使用化学元素符号（如将稀盐酸写成HCI）。
(3)药品剂量及数量一律用阿拉伯数码书写，并注明单位（固体以g 为单位，液体以ml 为单位者可免写单位）；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。药物用法应写明口服、外用部位、注射途径，每次剂量及每日用药次数，均可用中文或拉丁文简写。
(4)处方中每一药名都须另起一行，药物次序一般可依主药、辅药、矫正药及赋形药的次序排列。中医处方书写方法参见
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8.对不符合规定、不合理处方，药剂科有权拒绝调配。9.一般处方保存l 年，到期登记后由院长或副院长批准销毁。
十三、门诊预约
1.门诊预约主要为方便患者，缩短候诊时间，并可预先找好病案及X 线片，加强各科工作的计划性与主动性。
2.医师根据患者病情，认为必须继续在门诊观察治疗者，应签发预约券，不得口头预约。预约券所规定项目应逐项填写清楚，不得遗漏。交费的患者可于办理预约后，即去挂号室挂号，交费盖章。免费患者复诊时直接到科室就诊。
3.预约券应填写2 张，一张交患者作为就诊凭证，一张留作找病案之用。病情变化时，可持预约券提前来诊。
4.门诊患者就诊，宜尽量做到固定医师。在实行初、复诊一贯负责制的工作方式时，一般不宜预约其他医师诊疗，亦不可代约他科。
5.急诊患者须随访者，由急诊值班医师预约，门诊医师复诊。出院患者随访，由门诊医师或病区医师定期于门诊随访。
十四、入院证
决定患者入院后，填发住院证。内容包括：① 患者姓名、性别、年龄、职别或职业、工作单位及家庭地址；② 诊断，包括主要诊断及较重大的次要诊断或并发症；③ 卫生整顿类别；④ 附注，包括重危患者入院或去病室时须用担架车送者及入院后必须立即进行的诊疗处理医嘱，以及其他必须注意事项。
待床入院患者，由就诊医师在门诊病历中注明并填发住院证，由住院处登记。有床时由住院处按登记次序及病情需要，分别通知来院办理手续。签证已逾1 月者，必要时应先由有关医师复查同意后，再办理入院手续。
十五、门诊手术
1.一般手术，如表浅脓肿切开、表浅小肿瘤摘除、包皮环切术、扁桃体挤切术及摘除术、睑内翻矫正术及拔牙等，有条件在门诊进行者，均可在门诊手术，手术种类应根据设备与技术条件而定。
2.门诊手术须经医师诊察后决定，必要时应进行术前讨论，并向患者说明手术目的、经过、注意事项及预约手术时间等。急症手术随到随做。
3.术前应作必要的检查，如测体温，检查手术部位，测出血、凝血时间等，需要时作全面检查。应严格执行查对制度，防止发生差错事故。
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4.手术所用的敷料、器械及手术区域皮肤准备，均按消毒、备皮常规进行。
5.参加手术人员须按手术室无菌技术常规施行（见
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癌可以手术者应转外科。③ 起病急，有腹痛、呕吐、腹泻者，应根据病史、体征及大便常规检验，以鉴别是否急性胃肠炎、急性菌痢、食物中毒，必要时进行碱性蛋白陈培养以除外霍乱。重症者应住院治疗，但不能排除菌痢及霍乱者不宜收住内科，可留观察室诊治或邀请传染病科会诊。④ 原因不明的腹痛，如一般情况良好，症状较轻，经检查又无阳性发现，白细胞及分类正常，可予对症处理门诊随访。如症状较剧、疑有外科或妇科情况者，应请外科或妇科会诊；仍不能确诊者，留观察室观察或入院诊治。⑤ 慢性腹泻患者，应重点询问腹泻特点及伴随症状，并根据病史、体征及大便常规检验、培养结果，在除外慢性菌痢等后，酌情行纤维结肠镜、钡剂灌肠等检查，以进一步确定病因。轻症患者可在门诊检查，待病因明确后作相应处理，重症患者则应住院进一步诊治。⑥ 有厌食、恶心、上腹胀痛、乏力等症状者，应询问有无肝炎接触史及输血史，查肝脏是否肿大或压痛，并验肝功能及HAV、HBV 及HCV 等有关指标，以除外无黄疽型肝炎或慢性肝炎。⑦ 腹胀患者应首先查明系胀气、腹水或腹部包块，再进一步检查其病因。门诊难以确诊的腹水或包块可住院检查。⑧ 黄疽患者应查尿三胆、肝功能，必要时查网织红细胞计数、血清结合珠蛋白、游离血红蛋白及尿含铁血黄素，并结合体征区别黄疽性质。肝外胆汁郁积转外科，病毒性肝炎转传染病科，其他肝细胞性黄疽、溶血性黄疽等可酌情在内科门诊或住院诊治。疑为肝昏迷早期的患者，须立即入院抢救。
(2)呼吸系统疾病：① 咯血患者应着重心肺体检，可予胸部X 线检查，留痰查耐酸杆菌及癌细胞，疑为肺癌者可予纤维支气管镜或CT 检查。少量咯血者可在门诊处理观察；中等量以上的咯血须住院治疗。② 细菌性肺炎轻者可在门诊治疗，重症肺炎应住院治疗，处于休克状态者，应先在急诊室应急处理，血压平稳后送入病区。③ 自发性气胸患者宜住院治疗。张力性气胸或显著呼吸困难者，应立即吸氧并作抽气减压、闭式引流等处理后，再收入院。④ 支气管哮喘患者，如不易控制的顽固发作、哮喘持续状态或伴有心力衰竭者，宜入院治疗。一般发作可予解痉药如氨茶碱、舒喘灵、博利康尼、美喘清等片剂及舒喘灵、喘乐宁、喘康速等气雾剂或博利康尼等吸入剂等。同时可给予祛痰药。成人首次发作者须注意除外心源性哮喘；有喘息性支气管炎、肺气肿病史的气喘患者应除外气胸；并应除外热带嗜酸粒细胞增多症。⑤ 胸腔积液患者，应首先查明积液性质。若为脓胸或血胸，则请胸外科会诊处理；其他住院诊治。
(3)心血管系统疾病：① 心力衰竭：1)各种心脏病患者，如有呼吸困难、心悸、发给、水肿等明显心力衰竭表现，应优先就诊。心力衰竭，心功能Ⅰ～Ⅳ级者应住院治疗。急性左心衰竭者应先在急诊室作应急处理：给氧；静注或肌注吠塞米（速尿）20 一40mg ；酚妥拉明5mg 加入25 ％葡萄糖20 一40ml 缓慢静注(l0min，并观察血压变化)；神志清楚者可用盐酸吗啡10 ～15mg 皮下注射；毛花贰丙0.2 ～ 0.4mg 加入25 ％葡萄糖20 ～40ml 缓慢静注（10min），待症状稍缓解，立即送入病室抢救。慢性心力衰竭者，可酌情在门诊予以洋地黄类药物及利尿剂治疗。2）洋地黄类药物使用前必须了解患者以往用药史，结合病情选定制剂，应详记药名、用法、剂量，以便查考，并注意随访、复诊。3）根据病情选用利
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尿剂，用药不宜过久，注意补钾，以免引起电解质紊乱；宜每周复诊1 次。② 冠状动脉粥样硬化性心脏病：l）多为40 岁以上患者，如有阵发性心前区疼痛或心律失常，应查心电图、运动试验、血脂等以明确诊断。2）心绞痛发作不频繁，程度较轻，或偶发早搏、或房颤而室率不快者，可在门诊治疗，多源性多发性室性早搏应住院治疗。频繁严重的心绞痛发作，常为心肌梗死的先兆，应及时入院治疗。3）疑有急性心肌梗死者，应急查心电图、心肌酶谱以明确诊断，并及时严格卧床休息，吸氧，应用镇痛、镇静剂如盐酸吗啡5 ～ 10mg 皮下注射或呱替咤（度冷丁）50 ～100mg 肌注，或婴粟碱30 ～60mg 肌注，含服硝酸甘油。有室性早搏而无心动过缓或传导障碍者，予利多卡因50 ～100mg 静注，必要时可用50mg 重复2～ 3 次。早搏消失后改用利多卡因400～ 500mg 加入5 % ～ 10 ％葡萄糖液500ml，以1 ～4mg / min 静滴，待病性稳定后用担架车送入病房；如有休克、急性左心衰竭或严重心律失常者，应就地抢救，防止突然死亡。如出现室颤，用除颤器除颤；心室率过慢或传导障碍者，静注阿托品或静滴异丙肾上腺素；出现三度房室传导阻滞、双侧束支传导阻滞时，应用临时起搏器起搏；待血压稳定、心律失常控制、心力衰竭好转后，方可由医师护送去病室。③ 心肌疾病：患者如有心动过速、心脏扩大、心力衰竭等表现，应作心电图、超声心动图、摄心脏X 线片，以明确诊断。门诊不能确诊者，宜住院检查。④ 高血压病：l）凡高血压患者应进行血常规、尿常规、血糖、血脂、肾功能检验，胸部X 线、心电图、眼底检查或有关内分泌检查等，以明确病因。2）高血压病患者如合并高血压脑病、心力衰竭、心肌梗死或肾功能不全者，应予住院治疗。3）舒张压持续在16kPa(120mmHg)以上，有眼底出血、视乳头水肿者，应及时住院治疗。4)一般的高血压病患者可在门诊治疗，指导其服降压药及合理安排生活与工作。
(4)泌尿系统疾病：① 凡有尿色异常、尿急、尿频、尿痛或水肿者，应检验尿常规。必要时作中段尿培养菌落计数、药敏试验以及肾功能检查等，以求明确诊断。② 急性肾盂肾炎、急性肾小球肾炎、急性或慢性肾功能衰竭者，应住院治疗。③ 慢性肾盂肾炎、慢性肾小球肾炎患者，一般可在门诊治疗观察，并应定期检查肾功能。肾盂肾炎患者，应注意检查有无尿路畸形或梗阻。④ 血尿患者，应着重考虑泌尿系结核、结石、肾炎、肾盂肾炎及泌尿系肿瘤等。根据病史、体检情况，可查血沉、尿常规、肾功能、腹部X 线平片、肾图、核素肾显像、静脉肾盂造影等，必要时请泌尿外科会诊。
(5）血液系统疾病：① 贫血患者，应进行血常规、血小板计数、网织红细胞计数、红细胞比容、血清铁、血清铁总结合力、血清铁饱和度测定及血清铁蛋白放射免疫测定，骨髓
检查（包括细胞外铁和铁粒幼细胞）及尿、便常规检验，以明确病因。贫血严重或病因不明者，应住院治疗。一般贫血患者，可在门诊治疗观察。② 出血患者，除检验血常规外，应作血小板计数及出血、血凝功能方面的有关检查，以明确病因。出血症状显著者，应住院诊治。③ 白血病及粒细胞缺乏症，应住院治疗。缓解后可在门诊治疗观察或定期住院强化治疗。④ 表浅淋巴结肿大疑有淋巴结核、淋巴系肿瘤或转移癌者，除检验血常规外，应作淋巴结穿刺涂片检查及（或）淋巴结活组织检查以明确诊断。重症
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患者应住院诊治。
(6)代谢及内分泌系统疾病：① 一般糖尿病患者可在门诊治疗。重症者应住院治疗，待症状稳定后可在门诊继续治疗，注意调整胰岛素及降糖药物剂量并给予饮食指导。并发酮症酸中毒者应住院。糖尿病昏迷者应先在急诊室给予应急处理，待病情允许，尽早转入病室。② 一般甲状腺功能亢进患者可在门诊治疗，重者收治入院，有手术适应证者转外科。垂体、肾上腺或其他内分泌系统疾患一时诊断难以肯定者，应住院检查。
(7)中毒：① 凡遇急性中毒患者，不论其神志是否清醒，均应留下陪送人员咨询有关病史。必要时应保留呕吐物备查。② 体格检查应首先注意神志、呼吸状态及循环状况，然后进行全面检查，以便及时作紧急处理。③ 维持呼吸及循环功能，如保持呼吸道通畅、气管插管、给氧、人工呼吸、输液、纠正水与电解质紊乱或给予呼吸循环中枢兴奋剂。心跳骤停者，应立即采取复苏措施。④ 根据毒物性质及进入途径，分别采取相应措施，迅速清除毒物，并给予解毒剂，情况严重者经急救处理后即送入病室。⑤ 精神狂躁者或神志清楚的自杀患者，应细心观察，注意患者举动，防止再发生意外。
二、外科门诊工作常规
外科门诊护理工作
1.按门诊一般护理工作常规施行。
2.候诊室护士应做好门诊预诊、分诊工作，有计划地安排好定期的专科门诊，缩短候诊时间，使门诊工作有秩序地进行。
3.治疗尚未结束的复诊患者（如换药、封闭等），可直接前往换药室、治疗室治疗，遇有问题应及时请医师复诊。
4.门诊外科应设换药室及无菌治疗室。
(l)换药室及无菌治疗室应有专人负责，经常保持室内清洁整齐，物品、器械应固定放置。定期进行彻底的清洁整顿及空气消毒。
(2)换药室内可进行感染创口的敷料更换、脓肿穿刺抽脓及表浅脓肿的切开引流等。遇有结核、炭疽、气性坏疽、绿脓杆菌等特殊感染患者应实行隔离，用过的敷料、器械应另行灭菌或焚烧等处理。
(3)无菌治疗室内可进行无菌创口的拆线、封闭治疗、无菌病变及关节腔的穿刺注射等。应严格遵守无菌操作技术规程。
(4)换药室与无菌治疗室内的敷料及器械不得混用。
(5)如不能设立无菌治疗室，应按无菌操作原则分别处理无菌与感染创口。无菌器械及污染器械必须严格分开放置，并明确标记，以免混用。
5.门诊设有手术室，进行各科门诊小手术及各种有关特殊检查。应有专人负责该室的全部工作（各专
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科有手术室时，可在各专科进行手术）。
外科门诊诊疗工作
1.按门诊一般诊疗常规施行。
2.详询病史，细致检查。尽量采取简单、安全、有效的诊疗方法。对复杂病例，可根据初诊印象进行有关的特殊检查，包括检验、X 线、放射性核素、超声、内镜、CT 及活体组织检查等，务求早期确诊，为进一步诊洽提供必要依据。
3.涉及其他专科的疾病，应及时请有关专科医师会诊。
4.诊断确定后，须在门诊治疗者，应作出治疗计划（如理疗、药物治疗、门诊手术等）及具体安排（如疗程、药物用量、手术日期、人员等）。
5.外科门诊常见疾病处理注意事项
(1)疖、痈及蜂窝织炎等软组织感染，如全身症状较轻，一般可在门诊治疗；如炎症已局限形成脓肿者，应及时切开引流，亦可用穿刺抽脓或贴敷中药等方法治疗；对全身症状严重或疑有败血症、脓毒血症等者，应及时住院治疗。
(2)深部脓肿及特殊部位的脓肿（如胭窝、肘窝、腹股沟等部位），在切开引流前应先穿刺或超声检查，除外动脉瘤或肿瘤伴液化的可能性。如有困难应住院治疗。
(3)体表良性小肿瘤或囊肿可在门诊手术，如门诊治疗有困难时，应住院手术。疑有恶性可能者一般应住院治疗，有时亦可先作活检，确诊后尽早住院。
(4)便血患者应常规作直肠指诊及直肠镜检查，以免遗漏直肠肿瘤。对痔、肛裂、肛疾等一般可在门诊治疗。较为严重的环形混合痔、复杂肛瘩及病变性质不能确定者，应住院进一步诊治。疑有直肠、结肠疾病可先在门诊作乙状结肠镜、纤维结肠镜检查。通过结肠镜摘取息肉时，基底部应仔细电灼止血，取下之活组织应送病理检查。
(5)遇进食不畅、吞咽困难、胸骨后堵塞感及消瘦患者，应警惕食管肿瘤的可能性，可作食管X 线钡餐检查及食管镜检查等。
(6)对颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等部位的表浅淋巴结肿大者，如疑有转移癌可能时，除作各有关内脏的常规和特殊检查外，应酌情作淋巴结活检或穿刺抽吸细胞学检查。
(7)疑为呼吸系统、泌尿系统肿瘤者，应反复作痰、尿的脱落细胞学检查，必要时X 线摄片或纤维内镜检查等。
(8)门诊手术要严格掌握适应证。一般以局麻为宜。手术后固定包扎必须有效，并向患者讲明注意事项，如取出引流物及拆线的时间、在何种情况下需要及时复诊等。填写预约单嘱患者按时复诊。手术者应将手术经过、创口内引流物的种类与数量、术后处理及注意事项等在门诊病历上详细记录。术后应注意血
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压、脉搏、有无创口出血等。如有特殊情况，应及时复诊或留观察室观察。
6.外科门诊、急诊常见急症处理注意事项。对外科急症的处理，除见各科常规有关章节外，应特别注意下列各点。
(l)休克及出血：凡患者表情淡漠、面色苍白、脉搏细速、呼吸急促、血压下降等，即为休克的征兆，应立即采取急救措施。① 立即建立静脉通道，留取标本，检验血型，配血及有关各项准备工作，必要时安放留置导尿管，记录每小时尿量。同时迅速补充血容量，根据监测指标随时调节输液的量和速度（参见
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或泌尿系结石时，应作腹部X 线检查。疑有肠套叠或乙状结肠扭转时，可作钡剂低压灌肠检查。小儿肠套叠，早期可用钡剂灌肠法或控制性结肠注气法复位；如复位失败应及早住院手术治疗。急腹症早期应慎防误诊，对腹部阵发性绞痛，一时难以确诊者应予留院观察或住院。⑤ 幼儿腹部检查不合作时，可酌予镇静剂― 地西伴（安定）、水合氯醛或苯巴比妥钠，待安静后再检查。⑥ 急腹症患者伴有脱水、休克、高热等症状者，在检查的同时应进行必要的处理，如防治休克，纠正脱水及电解质紊乱，应用抗生素，防止腹胀等。在未曾确诊或决定治疗方案之前，切勿轻易给吗啡类止痛剂。
(4)骨折：① 凡多发骨折、严重的骨盆或股骨干粉碎性骨折，首先应检查有无休克，有休克者应积极抗休克。同时判定有无合并伤，尤其是颅脑伤、胸部伤及腹部伤等。对危及生命的合并伤，应优先处理，侯病情稳定后再处理骨折。检查患者时动作应轻柔、敏捷与快速（尤其是在大批患者来诊时），并按一定顺序进行。搬动患者前应予临时固定；已经急救固定者，不可随意移去固定物，但对不合要求者应及时予以纠正。② 对开放性骨折，应在急诊室用无菌敷料包扎及固定，注射破伤风抗毒素，情况允许时送手术室进行清创缝合；对严重创伤患者，应预先通知手术室作好准备，并酌情配血、输液或输血。有休克者，使血压回升＞13.3kPa(100mmHg）时方可搬动。对骨折端哆出体表者，切勿任意复位，只用无菌敷料包扎，然后送手术室消毒清创后方可进行复位等处理。③ 临时固定须注意：1）选用长度和宽度较适合的夹板；2）骨折上下端关节均需固定；3）皮肤与夹板间必须放置衬垫以防压伤；4）患肢应抬高（一般超过心脏平面），注意观察伤肢远端血运，如有发给、肿胀、疼痛等，应适当放松固定物。④ 可在门诊处理的骨折，除一般较轻损伤如锁骨骨折、小儿青枝骨折、挠骨远端骨折、腕躁部无移位骨折、掌骨骨折及单纯的指趾骨骨折等外，尚包括某些适宜在家中卧床休养或家庭病房的损伤，如外展型股骨颈骨折、无移位的粗隆间骨折、腰椎横突骨折等。经妥善处理后应详细交代注意事项，并预约2 一3d 内来骨科门诊复查或定期去家庭随访。如有石膏过紧或疼痛剧烈等，可随时复查。
三、皮肤科门诊工作常规
皮肤科门诊设备
1.皮肤科门诊应设候诊室、诊察室、换药室、治疗室，如有条件应设理疗室、激光冷冻治疗室、皮肤美容治疗室、手术室、真菌室、皮肤组织病理室和性病检查室。
2.诊察室必须具备良好的自然采光及适宜的室温，还应备有屏风以备检查患者之用。
3.治疗室主要作各种注射、活体组织检查取材及皮肤科小手术治疗。治疗室除备有治疗床和必备的治疗器材外，还应备有必要的急救药品和器材。
4.理疗室应备有红外线、微波和蜡疗设备等。
5.冷冻激光室应备有CO2 和He 一Ne 激光仪及冷冻治疗设备。
6.真菌室应备有显微镜、离心机等真菌常规检验试剂和仪器，有条件的应备有真菌培养、鉴定和药敏
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的试剂和仪器。
7.皮肤病理室应备有切片机及显微镜等皮肤病理检查的试剂和仪器。
8.性病检查室应备有显微镜等淋球菌镜检和培养及梅毒螺旋体血清学和暗视野检查的试剂和仪器。有条件时应备有支原体、衣原体和HIV 抗体检验的试剂和仪器。
皮肤科门诊护理工作
1.按门诊一般护理常规施行。
2.安排患者就诊秩序，年老体弱及重危患者应提前就诊，如有专家或专病门诊，应做好分诊工作及特殊检查和治疗的预约登记工作。
3.门诊治疗必须严格遵照医嘱执行，认真查对，严格无菌操作，治疗过程密切注意患者反应，发现问题及时向医师汇报，以便及时处理。
4．门诊小手术或取活检标本，护士应主动密切配合，如准备器械、药品和敷料等，必要时术后应观察，待病情稳定后方可让患者离去。
5.各种治疗完毕，护士应清理用过的粉械，疑有特殊真菌或细菌污染的器械和敷料应彻底消毒。6.门诊换药应认真细致，并向患者详细交代换药后的注意事项，换药后须清洗和消毒双手。7.各治疗室必须定期进行紫外线消毒或福马林薰蒸。遇麻风病等传染病患者应及时用过氧乙酸消毒诊察台。
8.必须经常检查、保养门诊所用设备和器械。定期清点治疗室常备的急救药品，及时更换和补充并做好登记。
9.下班前护士应检查门诊诊察室及每个治疗室，切断总电源、关掉煤气开关以防意外。皮肤科门诊诊疗工作
1.按门诊一般诊疗常规施行。
2.初诊患者应详细询问病史并作全面体检，复诊患者应重点询问治疗效果及病情变化。
3.详细记录病史，确切地描述皮疹的特征，体检时应让患者充分暴露患病部位，注意光线和室温，男医师检查女患者时应有
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2.安排患者就诊次序，有分科的单位将病历按口腔内科、口腔领面外科及口腔矫形科分开，各依次进行诊疗。口腔急性出血、急性疼痛、口腔领面外伤及年老体弱患者可提前就诊。发现传染性疾病如流行性腮腺炎、肝炎等应送隔离室或请传染病科会诊。
3.凡用于口腔内或接触患部的器械（包括牙钻、机头、托盘、印模胶等），均须严格消目匕 旧手。
4.治疗台上的各种常备药物，应定期检查，及时补充与更换。5.围布须经常保持清洁，受唾液、血液等沾污者应及时更换。
6.进行各项口腔治疗或手术前，应先用肥皂流水洗手，或用0.1 ％过氧乙酸等消毒液浸泡1 ～2min，必要时加戴无菌手套或指套（手术时必须戴无菌手套）。
7.进行各项口腔治疗或手术时，护士应主动密切配合，如准备器械、药品、敷料，及时调配充填材料等。
8.口腔矫形科护士还应做好配合取模、倒模、临时磨光及整理记录模型等工作。9.治疗完毕，护士清理用过的器械、漱口杯等物，并经常保持痰盂清洁。
10.应常备必要的急救药品，如芳香氨醋、尼可刹米、苯甲酸钠咖啡因（安钠咖）、肾上腺素、硝酸甘油等。
11.门诊所用设备器械，须经常检查、加油、保养，并定期清点，防止损坏或遗失。
12.下班前值班护士与技术员应检视各诊室与技工室，并切断总电源，熄灭炉火，关好冲缸水开关，以防意外。
口腔科门诊诊疗工作 见
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牙挺要放在根周间隙内，勿在牙根上加力，以免将牙根推出齿槽窝，误入上领窦腔或损伤卞齿槽神经等。④ 根尖无感染的小断根，可以不取出，但须向患者说明。
4.防止拔牙后出血① 拔牙、手术及洁治时，应先问明有无血液病史，必要时检查出血时间及凝血时间。② 动作要细致轻巧，勿损伤邻近组织。③ 拔牙创口内的肉芽组织须彻底清除。④ 较大的拔牙创口或软组织撕裂较重者，须缝合创口。
5.防止引流条或异物遗留于创口内① 每次换药时，记录引流条的数目，换药时先取出引流条，再冲洗或探测创口，以防引流条落入创口内。② 拔牙或手术后清查创口，防止棉球或小敷料遗留。
6.防止扩孔针、钻头、注射针头折断或松脱误吞① 根管治疗时精力集中，认真操作，动作轻巧，按扩大针序号依次扩大根管，扩大针尾部可拴丝线，套在手指上，以防滑脱误吞。插针摄片时医师不得离开。② 磨牙前检查钻头运转情况，如有松脱或转动不灵等异常现象，须立即纠正或更换。③ 冲洗或注射前针头须接紧，以防脱落误吞。④ 各种针头如有变质、生锈，须及时更换，以防折断在组织内。
7.磨牙时防止误伤口腔粘膜① 调整好椅位，枕头要固定牢靠。② 磨牙时嘱患者头部勿动，勿随意闭口，用砂轮、砂纸片作基牙预备或使用涡轮磨牙机时尤须强调注意，以防误伤组织。③ 掌握好手、腕、肘之支点，尤其是手支点要固定好。
8.防止托牙丢失、弄错① 建立模型登记制度。② 每一步骤注意查对。
9.防止套冠及托牙误吞① 试戴套冠时，患者头部不宜过仰。② 一个单位的套冠原则上不要试戴，必须试戴时，须暂时粘固。③ 托牙固位不好时，应防止松脱误吞。
10.防止自凝塑胶垫底后取不下来在口内垫底时，术者不能离开患者，掌握自凝塑胶的结固时间，在夏天或温度高时尤应注意。
11.上述各项措施应定期检查讨论对新来科室人员应及时讲解、交代清楚。
五、检验科门诊工作常规
检验科门诊工作除按检验科常规篇中有关规定施行外，尤应注意下列各点：
1.各项检验必须注意查对检验单上的项目是否填写清楚，如患者姓名、病案号、送检目的、诊断、是否收费等，检验单必须有医师签字并注明科别。
2.检验血糖及血脂，必须空腹抽血。3.抽血前，必须问清姓名，以免错误。
4.接收标本时，须检查标本是否合乎送检目的与要求，如不合适，应详细说明要求及收集方法，请患者再送。
5.对老弱残疾、小儿、高热患者应优先检查，确属急症，可于检验单左上角加“急”字印记，应立即检验、及时报告。
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6.生化、细菌、血清等标本，按送检要求留取标本，做到及时送检。检验报告单每天发送1 次。7.一切检验结果应尽早发出报告。接受检验申请单时，应根据病情缓急及检验项目的性质，妥善安排检验次序。
8.检验结果与上次有显著差别，或与临床诊断有较大出入，或有其他疑问时，应主动复核，并与送检医师联系。
六、药房工作常规
准备工作
1.按照协定处方，将药剂分装成一次处方量备用。
2.准备好服药瓶、纸袋及纸盒等包装材料，各种药瓶及调剂用具应按一定次序放置，达到整齐美观、取用方便。
3.经常清查药品存量及质量，并及时补充、更换。
4.经常向医师介绍门诊供应的药物品种及需要控制使用的药物品种，并及时征求临床医师的意见。5.各种制剂的包装规格、数量、批号、使用期限，应填写于登记卡上，以备查考。收方
配方者根据经审查合格的处方，及时调配出质量优良的药剂。为使配方准确无误，必须注意下列事项： 1.配方前要仔细查对瓶签、药袋上的姓名和用法、用量是否与处方一致，无误后方可进行调配。2.要有次序地进行调配，防止忙乱，急诊处方要随到随配，其余按先后次序进行。装置瓶等用后要及时放回原处，保持室内整齐，防止乱中出错。
3.严格遵守操作规程，准确称量，严禁用手直接取药或不经称量估计取药。4.严格查对药名、药品含量与用法、用量，做到所取药品的名称和数量与处方一致。发药
1.收方、划价、收费、发药尽可能集中一处，各项工作紧密配合，以缩短患者取药时间。2.瓶签、药袋必须逐项填写，字迹清晰。
3.两人以上同时工作时，其中一人校对；一人单独工作时，必须本人反复校对，以免发错。4.发药时，应态度和蔼、耐心，并应将使用方法（如药品用量、间隔时间及用法等）向患者交代清楚。对老年及不识字的患者，必须反复交代：① 同时有数种药时，应分别详细说明，内服药及外用药切勿弄错；② 麻醉药品、精神药品、毒药品应交代服用方法、剂量，切勿超量；③ 混悬剂应注明用前必须摇匀。
5.配方中如遇缺少的药品，应及时与处方医师联系更改。
6.加强对处方的检查，对其中任何一项有怀疑时，须经反复核对，无误后方可发药。7.严格执行毒、麻、精神药管理规定。
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号洗胃管及洗胃用物、氧气袋、冰袋、热水袋、冰帽、无影灯及立灯各1 盏、电插板、输液输血加压器、输液泵、心内注射针头等，有条件可配备心电监护仪、氧饱和度监测仪等。
各种无菌急救治疗包
心脏按压包、气管切开包、静脉切开包、开颅包、开胸包、剖腹包、四肢包、胸腹穿刺包、腰椎穿刺包、静脉压测定管、中心静脉压测定管、导尿包、外科缝合包、眼科缝合包、手术衣、金属导尿管、引流瓶、各种引流管、吸引管、乳胶手套、治疗巾、洞巾、外科敷料、烧伤大单等。
急救药品 以注射剂为主。1.抗休克药
肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、去氧肾上腺素（新福林）、尼可刹米（可拉明）、苯甲酸钠咖啡因（安钠咖）、重酒石酸间经胺（阿拉明）、盐酸多巴胺（经酪胺）、多巴酚丁胺、美芬丁胺（恢压敏）、山梗菜碱（洛贝林）、二甲弗林（回苏灵）、酚节明（苯节胺）、山蓑若碱（654－2）、东蓑若碱、硫酸阿托品等。
2.激素类
氢化可的松、甲基强的松龙、地塞米松、胰岛素注射液等。3.镇静镇痛药
苯巴比妥钠、吗啡阿托品、盐酸吗啡、呱替淀（杜冷丁）、拘椽酸芬太尼、罗通定、氯丙嗓（冬眠灵）、异丙嚓（非那根）、地西伴（安定）、硫喷妥钠、苯妥英钠等。
4.心血管药
毛花贰丙（西地兰）、地高辛、毒毛花贰K（毒毛旋花子贰K）、婴粟碱、氨茶碱、利多卡因、普鲁卡因胺、普蔡洛尔（心得安）、维拉帕米（异搏定）、酚妥拉明、利血平、硝酸甘油等。
5.止血药
酚磺乙胺（止血敏）、立止血、凝血酶、凝血质、安络血、维生素K，、维生素K3、氨甲环酸（止血环酸）、氨甲苯酸（止血芳酸）、鱼精蛋白、垂体后叶素等。
6.解毒药
毛果芸香碱、碘解磷定、氯磷定、亚甲蓝（美蓝）、美解眠、二琉基丁二钠、硫代硫酸钠、氢澳酸烯丙吗啡、蛇药、亚硝酸钠等。
7.利尿药 ％甘露醇、吠塞米（速尿）、利尿酸钠等。8.补液用药
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％葡萄糖液、10 ％葡萄糖液、50 ％葡萄糖液、生理盐水、平衡液、5 % 碳酸氢钠、右旋糖酐70、右旋糖酐40、3 ％氯化钠液等。
9.抗菌药物
庆大霉素、丁胺卡那霉素、青霉素、邻氯青霉素、盐酸克林霉素、头孢唾吩（头抱霉素钠）、氯霉素、红霉素、氨节青霉素、磺胺崛陡钠等。
10.洗胃灌肠用药
高锰酸钾、碳酸氢钠、精盐、硫酸镁、硫酸钠、甘油、水合氯醛、药用炭等。11.外用药
％乙醇、2 ％碘酊、碘尔康、2 ％甲紫、0.1 ％苯扎溴按（新洁尔灭）液、0.05 ％氯己定溶液、。．1 % ? 0.3 ％新霉素溶液等。
12.其他
乳酸钠、氯化钾、葡萄糖酸钙、氯化钠、维生素C、支链氨基酸注射剂、普鲁卡因、细胞色素C、辅酶A、25 ％葡萄糖液、呱醋甲酯（利他林）、氯醋醒、γ－氨酪酸、左旋多巴、抗蛇毒血清、阿朴吗啡、肝素、缩宫素以及磷酸氯喹、青篙素等，按地区多发病种类及季节调整。
四、注意事项
1.各种急救用品，包括检查用品、治疗器械、敷料、药品等，必须经常配备齐全，固定位置，并使有关工作人员熟知。无菌用品必须定期检查灭菌。
2.物品要指定专人负责保管，每日各班定时检查，保证质量，供应及时，剧毒药品要加锁保管。3.一切物品用毕，清洗后放回原处，损耗及时添补，物品不得外借，以保证抢救工作顺利进行。4.有关工作人员均须熟悉本职工作业务，熟练掌握各种急救操作，随时作好准备，以便更好地完成抢救任务。
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病情变化。
5.测体温，必要时测呼吸、脉搏和血压（重危患者必须测血压），一般患者用腋表，小儿、昏迷、精神失常、惊厥患者用肛表。6.需要抢救的危重患者，在值班医师到达前，护士可酌情先予急救处理，如止血、给氧、人工呼吸、胸外心脏按压、吸痰等。亦可请其他科值班医师进行初步急救，被邀请医师不得拒绝。
7.发给及呼吸困难者吸氧，体温超过39.5 ℃ 可予冰袋或冷敷。呼吸心跳骤停者即行胸外心脏按压、注射强心剂并气管内插管给氧、静脉输液等。
8.按病情需要可签送血、尿、便常规检验申请单。
9.需要X 线等检查的患者，视病情需要，应有工作人员陪送，或通知有关科室到急诊室检查。10.病情需要时，可邀请他科值班医师会诊。遇有就诊者过多或疑难病例，应及时请上级医师协助。遇有大批急诊或病情复杂、需要多方面合作抢救的患者，应通知急诊科主任、医护部值班员及院总值班员。所有会诊及一切处理经过，应记入病案。
11.病情需要时，可转急诊观察室观察。12.对病情符合重症监护病房收治标
准，且病情又不宜搬动者，可收入急诊监护室治疗，或酌情转入专科重症监护病房治疗。
13.多部位伤患者或多科（两科以上）疾病共存的患者就诊时，应由病情最危重的科室首先负责诊治，其他有关科室密切配合。
14.需要急症手术者，按医嘱作术前准备，并通知手术室。如须住院，由陪送人员或护士代办住院手续。病情危急需手术者，有条件可在急诊手术室进行。
15.因交通事故、服毒、自杀等涉及公安、司法的急诊患者，应立即通知有关单位。16.护士应记录患者到达时刻、急救措施实施时刻，医师到达时刻及患者送入病区时刻。
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须知事项。
4.危重患者经抢救病情稳定后，可提前通知病区值班护士作好准备，由医护人员护送入院。入院手续由陪送人员或工作人员补办。
5.对病情较重、身体软弱患者，应由工作人员或陪送人员代办手续。
6.候床超过1 个月者，必要时应由有关科医师重新检查确定需否住院，然后办理入院手续。7.住院处应经常与病区负责医师和护士长密切联系，了解床位使用情况，合理安排患者入院。8.患者入院时，工作人员应和蔼接待，仔细核对入院证件无误后办理入院手续，并通知病区值班护士。9.登记住院卡片及病案首页或入院日报，必须详细准确，字迹清楚。按表列项目逐项填写。10.住院患者需自备洗刷用品（也可由院方统一配发）。自费患者酌情预交一定数量的费用和办理膳食手续。
11.患者如有钱币或其他贵重物品，应点交陪送人员带回，如要求医院代存时，必须当面点清，开列收据，重要文件或武器必须由陪送人员带回，医院不代保管。
12.患者进入病区时，应将住院证及填好的病案首页、门诊病案等同时交给病区工作人员。13.准备住院材料袋，将证明信件及其他有关卡片放入袋内，按患者姓名的拼音字母顺序或按病区排列，妥为保管。
14.填写入院日报，分别通知各有关部门。
二、卫生整顿与护送患者
常规人院
1.入院患者病情许可时须经过卫生整顿，包括理发、沐浴（盆浴或淋浴）、剪指（趾）甲及更衣。有虱灭虱，有疥疮或皮肤传染病者应予相应处理。
2.卫生整顿中须密切观察病情，发现异常立即报告。
3.行动困难、重病患者或医嘱规定须用担架车、轮椅护送的患者，由护士协助更衣，扶坐轮椅或卧担架车上，冷天注意保暖，连同门诊病案、住院证及病案首页等送至病区。
4.神志不清、精神异常、语言不清、智力低下、耳聋、自杀、自伤、儿童等患者入院时，应留家属向医师陈述病史及商谈治疗方案等问题。自杀患者应留家属或本单位人员看守，防止再发生意外。
5.护送人员离病区前，须向病区主管护士或值班护士交清手续，换回清洁衣服等。
6.清理浴室、理发室，并用0.1 ％过氧乙酸刷洗浴盆用具。隔离患者所用物品须按隔离技术处理（见
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危重患者人院
一般可不进行卫生整顿，更衣时要注意病情变化，须有医护人员护送到病区，以免发生意外。小儿人院
按常规入院处理，凡因病情需要家属陪伴者，必要时陪伴者亦应进行卫生整顿。护送时防止摔伤。传染病患者人院
传染病科另有接诊室者由该室处理。
1.在隔离室按隔离技术操作处理（见 成都高新海尔森医院 | 医护部
及口罩，用肥皂、流水刷洗双手、消毒，并洗脸漱口。
9.注意在扫刷患者衣服上的灰尘或药粉时，勿在常有人来往处，最好在远离办公室的广场上晾晒、扫刷。
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9.各项记录内容应充实完整，文词简洁确切，通顺易懂。各种记录除另有规定者外，一律用蓝黑墨水书写，要求字体端正清楚，不可有草书及杜撰怪字，亦不得涂改和挖补。条件许可者，可用电脑打字书写或记录。禁用铅笔作图或书写。
10.如何书写中西结合病历，目前尚无一致意见，暂不作具体规定，希望各单位积极探索，不断总结经验。11．外籍培训人员，不能写中文病历者，只限用英文书写，格式遵照本《 常规》 有关规定书写，并由上级医师修审签名。
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1.一般健康状况强壮或虚弱。
2.急性传染病史按时间先后顺序记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症。如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考，如患带状疤疹，应询有无水痘病史。
3.曾否预防接种其种类及最近一次接种的日期。
4.按系统询问有关疾病包括五官、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、神经精神系统及运动系统（肌肉、骨骼、关节），外
伤、手术史，中毒及药物等过敏史。
五、个人史
1.出生地及经历地特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁涉年月，并应注明具体疫源或水源，如有无血吸虫病疫水接触史。
2.生活及习惯包括饮食习惯、烟酒嗜好程度。
3.过去及目前职业及其工作情况包括入伍或参加工作时间、兵种或工种、职务，有无毒物、放射性物质、传染病患者接触史。
4.月经史自月经初潮至现在情况，每次经期相隔日数，每次持续日数，闭经年龄，可用下列的简单方式表示：初潮年龄,每次行经日数经期相隔日数,闭经年龄.。并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其性状，末次月经日期。
5.婚姻状况及生产史何时结婚，配偶健康情况，如已死亡，述明死亡原因及年份，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。
6.冶游史对可疑患者、外宾及曾出国半年以上者，均应询及不洁性交史。
六、家族史
1.父、母、兄、弟、姐、妹及子女的健康状况。如已死亡，记明死亡原因。
2.遇疑有遗传因素及生活接触因素疾患时，应询明家族中有无相似患者。注：再次入院的过去史，个人史及家族史等，如无特殊，则可从简。
七、体格检查
体格检查应注意光线充分，患者体位舒适，防止受凉，手法要轻巧、正确，态度和蔼可亲，切忌动作粗暴。检查应全面系统、循序进行（儿科检查顺序按儿科常规执行）；对重危患者则根据病情重点进行，灵活掌握。男医师检查女患者时，须有 成都高新海尔森医院 | 医护部
营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；体位和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等）；面色（如红润、晦暗等）；表情（焦虑、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否），检查时合作否等。
2.皮肤
色泽（正常、潮红，发给、黄染、苍白），弹性，有无水肿、出汗、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕，创伤、溃疡、结节；并明确记述其部位、大小及程度等。
3.淋巴结
全身或局部淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部及腹股沟部等）、大小、数目、硬度、有无压痛及粘连；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。
4.头部
(1)头颅：大小，形状，毛发分布，有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。
(2)眼：眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，巩膜，瞳孔大小、形状、两侧是否对称、对光反应、调节反应，视力（粗测），必要时眼底检查。
(3)耳：耳郭有无畸形，外耳道有无分泌物，乳突有无压痛，听力。(4)鼻：有无畸形，阻塞，分泌物，鼻中隔异常，嗅觉障碍，鼻窦压痛。
(5)口腔：呼气气味，口唇色泽，有无疱疹、微血管搏动、口角破裂；牙齿有无龋病、动摇、缺损、镶补等及其位置，龋病斗缺损机。牙眼有无溢血、溢脓，萎缩、色素沉着；舌苔、舌质、伸舌时有无偏位及震颤；口腔粘膜有无出疹、溃疡、假膜或色素沉着；扁桃体大小，有无充血、水肿及分泌物，咽部有无充血、发疹、分泌物，咽部反射，软愕运动情况，愕垂（悬雍垂）是否居中，吞咽正常否。
5.颈部
是否对称，运动有无受限，有无强直，有无压痛、异常搏动、静脉怒张、肿块，气管正中否。甲状腺形态、大小、硬度、有无结节、震颤、压痛、杂音等。
6.胸部
胸廓形状，是否对称，肋间饱满或凹陷，运动程度，弓角大小，胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块或扩张血管。肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。乳房情况（大小、有无红肿、压痛，肿块形态、大小及硬度等）。
(1)肺脏
视诊：呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动对称否。触诊：语音震颤两侧是否相等，有无摩擦感。
叩诊：反响（正常、浊音、实音、鼓音），肺下界位置及呼吸移动度。
听诊：注意呼吸音性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）及其强度（正常、减低、增强、消失），语音传导，有无摩擦音、哮鸣音、干锣音与湿暖音。
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注：阳性体征，应按物理诊断学体表划线座标部位描述。
(2)心脏
视诊：心尖搏动的位置，范围，心前区有无异常搏动及膨隆。
触诊：心尖搏动最强部位，有无抬举性冲动，有无震颤或摩擦感，其出现的部位、时间和强度。叩诊：左右心界线以每肋间距胸骨中线的厘米（cm）数记载，心左界如超出锁骨中线，则应以厘米（cm）数记载超出的距离。
听诊：心率及心律，如节律不整，应同时计数心率及脉率。各瓣音区心音的性质、强度，有无心音分裂及
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反射、巴宾斯基征、凯尔尼格征等。
八、专科情况
如外科情况、妇科情况、眼科情况等，应重点突出、详尽、真实、系统地描写各该专科有关体征，参见各专科常规。
九、检验及其他检查
入院后24h内主要实验室检查：如血、尿、便常规检验，以及X线，心电图检查等。入院前的重要检验结果可记录于病史中。
十、小结
用1003d l次；长期发热者，每周至少1次；应用对造血系统有影响的药物，或行放射治疗的患者，每周至少检查2次。
4.尿常规至少检查1次。异常者应及时复查并分析处理。发热患者或治疗中可能引起肾脏损害者，每
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周至少检查2次。
5.便常规至少检查1次，但如发现有问题时，按需要进行复查。血、尿、便常规检验结果应及时转抄于检验记录单上（包括日期、检验结果、检验者）。其他检验报告日期顺排自上而下，整齐地贴于专用纸左边。每张检验单上缘可用蓝黑墨水笔（重要阳性结果可用红墨水笔）简要记明检验日期、项目及结果，以便查阅；如采用顶端记明检验结果的报告单，则可免写。
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进行统计或某科疾病施行某种特殊新疗法或使用某种新药治疗疾病（如血液病骨髓移植，内镜下进行介入治疗，用记忆合金矫正膝关节骨折等），均可按统计需要拟订各种特别记录专用表格，并按规定时间及具体要求逐项填写。特别记录不能代替正式病历及病程记录。
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1.一般项目；与入院记录项目同。
2.简要描述现病史及重要过去史，体检所见；重要检查结果及主要检验数据。3.简述病程经过，治疗情况及治愈程度。4.出院或转院时诊断。5.患者目前情况。
6.凡需经院外会诊的患者应提出会诊目的、要求，并经科主任审签，医教部盖章后函寄或由联系会诊的医师直接转交。
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第三篇：急诊科诊疗常规和技术操作规范(完成稿)
急诊科诊疗常规
2011年4月
第一章
急诊症状鉴别常规
第一节
心脏骤停
【临床表现】(一)基本表现
1．发病或受伤后24小时内心脏停搏。2．意识突然丧失。
3．大动脉(颈动脉和股动脉)摸不到搏动。4．呼吸停止或抽搐样呼吸。
(1)将面部贴近患者的鼻部，感觉呼吸时气流。(2)听病人是否有呼吸声。(3)看胸廓有无起伏。5．瞳孔散大固定。
(1)常于停搏后45秒才出现瞳孔散大。(2)1～2分钟后才出现瞳孔固定。(3)部分在心脏骤停后无瞳孔散大。(4)不能作为早期诊断依据。6．全身发绀
7．心电图表现为心室颤动、无脉有电活动或心室停搏(二)问诊要点
1．不适宜花时间详细询问病史。2．扼要询问目击者：
(1)发作到就诊时间。
(2)患者发作前症状，当时所处环境。
(3)有无外伤史。
(4)心脏病史。
(5)药物、化学品中毒史。
【院前处理】
1．就地心肺复苏：基础生命支持。2．A(airway)：保持气道通畅。3．B(breath)：建立人工呼吸。4．c(circulation)：建立人工循环。5．有条件场地使用体外自动除颤器。
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6．及时呼救，转运至最近医院。7．建立静脉通路。8．心电图，心电监护。
【诊断和鉴别诊断】(一)诊断
1．意识突然丧失。
2．大动脉(颈脉和股动脉)摸不到搏动。3．心电图。
(1)心室颤动或扑动、持续性心动过速。(2)电机械分离。(3)心室停搏。
4．根据前两项即可作出临床诊断(二)鉴别诊断
急性意识障碍(有脉搏)：(1)晕厥。(2)虚脱。
(3)急性脑血管病。(4)低血糖。
(5)急性气道阻塞。(6)头部创伤。
【急诊治疗】(一)基本处理
1.基础生命支持直至恢复自主呼吸循环
(1)基础生命支持包括识别心脏骤停、心脏事件、卒中、气道异物梗阻，心肺复苏和体外自动除颤器使用。
(2)A：保持气道通畅：
①人工或吸引器清除呼吸道异物(如义齿、呕吐物)； ②怀疑为气道异物可采用l~emilich手法排除；
③患者取仰卧位，前额用力加压，头后仰，提高颏部，使下颌尖、耳垂与平地成垂直；④气管内插管，或食管气管联合式导气管、喉罩； ⑤必要时环甲膜穿刺、气管切开。(3)B：人工呼吸：
①最简单是口对口人工呼吸，尤其在院外；
②在抢救室气管插管前简易呼吸器(球囊一面罩)人工呼吸；
③无论何种人工呼吸(口对f1、口对面罩、球囊一面罩、球囊对高级气道)均应吹气1秒以上，保证有足够量的气体进人并使胸廓有明显的提高；
④迅速气管插管后用呼吸机机械通气。(4)C：建立人工循环(胸外按压)：
①胸前区拳击：20～25 cm高度向胸骨中下l/3交界处捶击，拳击仅限l～2次。3组病例研究表明室颤或无脉性室速时胸前区拳击可转复，但如室速转为室颤、完全性传房室导阻滞、心室停搏等情况下不能胸前区拳击。鉴于较少益处和潜在危险，目前不推推荐也不反对。
②胸外按压方按压部位应在胸部正中．胸骨的下半部，两乳头之间，即掌放在胸部正 2
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中，双乳头之间的胸骨上，另一只手重叠压背上。肘关节伸直，借助身体之力向下按压。
③要求按压而有力，使胸骨下陷4～5cm左右，胸骨下压时间及松开基本相等，放松时手掌不能离开胸壁。保证胸廓充分回胸外按压间歇最短化。
④用力按压、快速按压原则(每分压频率100次)。⑤要耐心持续按压，直到脉搏和血压均正常。
⑥因抢救需要停止按压时，不要超过15～60秒。建议所有年龄段的病人(新生儿除外)CPR时按压／通气为30：2，目的在于提供更长时间不问断胸外按压。
2．建立静脉通路。
1）心室颤动
（1）.室颤持续则连续三次电击：能量递增为200、200～300、360J，其间电极板不离开皮肤。若电击后心电图出现有组织电活动或呈直线则不必再电击。
（2）.开放气道或气管插管。
（3）.便携式呼吸器人工呼吸。
（4）.标准胸外按压。
（5）.开放静脉通道，静脉注射肾上腺素lmg／次，每3～5分钟 l次。
（6）.持续心电监护
（7）.可酌情应用胺碘酮150～300mg、利多卡因1.0～1.5mg／kg、硫酸镁1～2g。电击、给药、按压循环进行。
2）无脉搏电活动（PEA）和心脏停搏
1.开放气道或气管插管。
2.便携式呼吸器人工呼吸。
3.标准胸外按压。
4.开放静脉通道，静脉注射肾上腺素1mg／次或静脉注射阿托品lmg。
5.持续心电监测。
注意点
每次给药后静脉注射0.9%盐水20m1，抬高注射肢体20°～30°数秒钟，以加快药物到达中心循环，并不间断胸外心脏按压。肾上腺素、阿托品等药物可以气管内给药，剂量加倍，用10ml生理盐水稀释后注人气管，然后立即用力挤压气囊3至5次。
3．心电监护
【住院指征】
1．自主循环恢复。
2．收入冠心病监护病房或加强医疗科。【出院指征】
不考虑从急诊室出院
第二节
休
克
【临床表现】(一)基本表现 1．低血压
(1)成人舷动脉收缩压低于90mmHg。(2)或较基础血压降低30mmHg以上。
急诊科诊疗常规
(3)脉压减小。
2．生命体征性改变
(1)仰卧位无低血压，但怀疑存在休克时。(2)改变体位后3～5min测量脉搏、血压。(3)收缩压下降超过10～20mmHg。(4)伴脉搏增加超过15次／分。(5)患者感头昏不适。3．组织灌注不足表现(1)肢端湿冷。
(2)皮肤苍白或发绀。
(3)外周脉搏搏动未扪及或细弱。(4)烦躁不安，易激惹。(5)神志淡漠，嗜睡，昏迷。(6)尿量减少或无尿。4交感神经兴奋
(1)精神紧张，焦虑。(2)过度换气。
(3)大汗。
（二)各类休克临床表现
1．心源性休克
(1)心前区疼痛。
(2)牙痛，肩关节痛，上腹痛。
(3)呼吸困难及急促。
(4)颈静脉怒张。
(5)肺部咿音。
(6)心动过速，奔马律，心脏杂音，收缩期喀喇音。
(7)恶心、呕吐。
2．感染性休克
(1)发热或低体温。
(2)呼吸浅速。
(3)心动过速或心动过缓。
(4)感染病灶表现。3．出血性休克（1）血容量丢失
1)轻度失血(丢失血容量15％)：焦虑，心动过速，脉压增大。
2)中度失血(丢失血容量15％～30％)：心跳呼吸增快，脉压减小，尿量轻度减少。3)重度失血(丢失血容量30％以上)：意识精神状态改变，少尿或无尿。
(2)出血表现 1)呕血，便血。2)咯血。
3)诊断性腹穿见不凝血。4）后穹窿穿剌见不凝血。5)产后出血。
6)大血管穿透性损伤。
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4．过敏性休克
(1)有接触过敏原病史。(2)突然发病。
(3)皮肤红斑和瘙痒。(4)胸闷，气短。
(5)腹部不定位的隐痛或绞痛。(6)恶心、呕吐，腹泻。(7)二便失禁。
(8)喉头水肿和支气管水肿：呼吸窘迫，发绀。(9)面色苍白，四肢厥冷。(10)脉搏细弱，血压下降。(11)烦躁不安。
（三)休克合并症
1．急性呼吸窘迫综合征。2．急性肾功能衰竭。3．弥漫性血管内凝血。4．急性肝功能衰竭。5．应激性溃疡。6．急性心力衰竭。
(四)问诊要点
1．起病情况，可能诱因。2．现病史。(1)平时血压。(2)心脏病症状。
(3)近期感染性疾病史。(4)昆虫叮咬史。(5)目前用药情况。3．既往史(1)心脏病。(2)高血压病。(3)糖尿病。(4)手术外伤史。(5)吸毒史。(6)既往过敏史。4．女性月经史。【院前处理】
1．心电、血压及血氧监测。2．给高浓度氧。
3．建立大口径静脉通路。
4．意识障碍、呼吸困难者行气管插管。5．如患者无急性心衰表现，给晶体液。
6．对出血性休克患者在出血止住前，院外快速、大量补液有争议。
急诊科诊疗常规
7．过敏性休克患者应立即给予肾上腺素。
8．对急性心肌梗死患者，建议转运至能开展急诊冠脉介入的医院。【急诊检查】
(一)基本检查
1．血、尿常规。
2．电解质，肝肾功能，血糖。
3．心肌损伤标志物。
4．动脉血气(有条件者查乳酸水平)。
5．凝血功能(PT，APTT)。
6．．ABO血型，Rh因子。
7．心电图。
8．胸部x线检查(床旁)。
9．导尿，记录每小时尿量。
【诊断和鉴别诊断】
(一)休克诊断要点
1．有典型的临床表现。
2．成人肱动脉收缩压低于90rnmHg，多数为70～80mmHg甚至更低。3．或较基础血压下降30mmHg以上。
4．微循环和组织灌注不足表现。
(二)各型休克的诊断要点(表1—1)
各型休克的诊断要点
休克类型
常见基础疾病
诊断要点
心源性
心肌梗死、心肌
低血压伴外周血管阻力增加临床征象(如 休克
病及心律失常等
脉搏细弱、皮肤湿冷)，器官镬注不足
(尿量，意识改变)
低血容
大量出血；严重
血容量大量丢失临床病因，休克表现，中 量性
脱水(烧伤、腹
心静脉压下降，血管内补液后动静脉压很 休克
膜炎或肠梗阻
快改善即可诊断
等)
阻塞性
心包填塞
心动过速、血压下降、反常脉、休克
Kussmauls征，查胸部x线、超声心动
图确诊
大面积肺梗塞
诊断较困难．可表现为猝死，核索扫描、肺血管造影有重要诊断价值
分布性
感染性休克
休克的同时具有系统性炎症反应综合征，休克
局部感染灶及相应体征，分泌物培养确定感染
过敏性休克
除休克外，有接触过敏原史，全身性荨麻
疹，气道梗阻感，咳嗽，支气管痉挛、喉头水肿，严重者可意识障碍，甚至猝死
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神经原性休克
类似于低血容量性休克，伴神经系统疾病体
（三）鉴别诊断 1．低血压
(1)慢性低血压。(2)急性低血压 1)休克； 2)晕厥；
3)急性运动性血管麻痹。(3)体位性低血压
1)特发性直立性低血压； 2)继发性直立性低血压； 3)平卧位低血压综合征。(4)晕厥，晕针。(5)昏迷。
(6)虚脱(短暂的循环衰竭)1)使用解热镇痛药物。2)崩漏。3)晕堂。
4)身体虚弱患者受某些因素强烈刺激。(7)用药过量(如快速输入氯化钾)。
【急诊治疗】（一)基本治疗
1．仰卧位，腿部抬高，安静，保暖。2．心电、血压、血氧监测。3．建立大口径静脉通路。
4．考虑深静脉插管，中心静脉压监测。5，保持气道通畅，吸高浓度氧。6．气管插管指征(1)意识障碍。(2)呼吸停止。(3)呼吸道不通畅。
(4)高流量法不能充分氧合。
(5)通气衰竭(急性呼吸性酸中毒)。(6)装有机械夹板的连枷型胸壁。
7．对非心力衰竭患者快速静脉补液。8．出血性休克应紧急止血(压迫、手术)。9．置人尿管，计每小时尿量。
10．根据休克基础病因各专科会诊。
（二)各类休克急诊处理 1．心源性休克
征如四肢瘫痪或截瘫等
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(1)急性心肌梗死 1)有效镇痛；
2)急诊血运重建(经皮穿刺冠脉成形术，冠脉搭桥术)； 3)血流动力学监测(指导血管活性药物使用)；
4)主动脉内球囊反搏(二尖瓣返流、室间隔穿孔、心脏破裂)； 5)心脏外科手术。(2)急性心力衰竭 1)吗啡； 2)速尿；
3)如血压还可以，给予扩血管药物(硝普钠、硝酸甘油)4)显著低血压给予多巴胺，去甲肾上腺素； 5)正性肌力药物不作为一线用药。
2．感染性休克
(1)补充晶体液和胶体液。(2)抗感染治疗。(3)脓肿切开引流。(4)必要时手术治疗
1)化脓性梗阻性胆管炎； 2)急性弥漫性腹膜炎； 3)脓胸；
4)坏死性肠炎。
(5)去甲肾上腺素和(或)多巴胺。(6)明确并控制感染源。
3．出血性休克
(1)建立两条大口径静脉通路。
(2)交叉配血，尽早输血。
(3)生命垂危患者输入。型血。
(4)凝血功能障碍者，输入凝血因子或新鲜血浆。
(5)血小板低或功能障碍者输血小板。
(6)在不影响其他治疗措施前提下，中心静脉压监测。
(7)临床监测血压、心率、尿量、神志及红细胞比积。
(8)出血病因处理：对补液反应差者，尽早手术治疗或血管造影。
4．过敏性休克
(1)停用和清除过敏原。
(2)保持呼吸道通畅防窒息。
(3)静脉补充等渗液。
(4)肾上腺素(1：1000)0.3～0.5mg，肌肉／皮下注射。
(5)抗过敏药物：苯海拉明，扑尔敏，异丙嗪。
(6)糖皮质激素：氢化可的松或甲基强的松龙。
(7)10％葡萄糖酸钙：10～20ml，静脉注射。
(8)顽固性低血压：多巴胺，去甲肾上腺素。
急诊科诊疗常规
5．药物或化学品中毒
(1)如有指征给予洗胃、括性炭。
(2)必要时给予多巴胺．去甲肾上腺素，多巴酚丁胺。
(3)阿片类物质：纳洛酮拮抗。
(4)钙离子拮抗剂：补钙。
【留观察指征】
所有患者均直接送人急诊抢救室。
【住院指征】
1.过敏性休克患者
(1)多次注射肾上腺素病情不见好转。(2)高龄身体虚弱患者。(3)心脏病患者。
2．其他各型休克患者。
3．有条件者收人加强医疗科或CCU
【出院指征】
1．一般休克患者不应离院。
2．过敏性休克者满足下列条件者可出院(1)年轻无心脏病患者。(2)观察24h以上。(3)初步治疗很快见效。(4)生命体征平稳。
3．出院后变态反应专科门诊就诊。
4．有条件者继续使用糖皮质激素及抗组胺药物。
第三节
胸
痛
【临床表现】（一)基本表现
1．患者胸部(从颌部到上腹部)的一种疼痛或不适感。
2．胸痛部位、性质、严重程度、持续时间和诱因，因疾病不同和患者个体差异而临床表现不同，如：
(1)疼痛部位以胸部为主，但部分患者表现为(左)肩、膊、手、下颌及牙齿疼痛。
(2)性质和严重程度，从胸闷、隐痛到剧烈绞窄样疼痛不等。
(二)可能伴随症状 1．心慌、心悸。
2．呼吸困难和紫绀。3．晕厥。
4．大汗。
5．恶心、呕吐。
急诊科诊疗常规
（三）急诊医师应当识别的危及生命的胸痛及其特点(表1 2)
危及生命的胸痛临床特点
危及生命胸痛的病因学诊断是急诊的重点：
(1)不稳定心绞痛。
(2)急性心肌梗死。
(3)主动脉夹层。
(4)肺栓塞。
(5)张力性气胸。（四)体格检查要点
1．生命体征
比较左右、上下肢血压和脉搏是否对称，呼吸是否窘迫。
2．一般情况
确定患者一般情况是否良好、痛苦或危重，多数患者有焦虑。
3．皮肤黏膜
是否有发绀。胸壁皮肤有无束带状皮疹。
4．颈部气管
是否居中，评价颈静脉压和Kussmul征。
5．胸部
有无触痛及皮下气体。双肺呼吸音是否对称，无干湿啰音。
6．心脏
听诊心率、心脏节律、杂音或病理性心音。
急诊科诊疗常规
7．腹部检查
有无肌卫、触痛，有无肿块，肠鸣音如何。
8．神经系统
注意寻找局灶神经系统体征。（五)问诊要点
1．病史询问对胸痛评价具有重要意义(明确诊断和缩小考虑范围)。2．胸痛的特点：(1)发病缓急；
(2)疼痛性质和部位；(3)放射痛特点；(4)持续时间和病程；(5)诱发因素和缓解因素；(6)与体位和呼吸关系；(7)危险因素；
(8)既往史和伴随症状。
3．患者年龄、性别、职业和个人生活习惯。4．心脏和肺部疾病史。5．高血压病史。
6。用药史和药物过敏史。
7．近期外伤，消化性溃疡，脑血管意外病史。8．类似本病史和家族史。
病因
1．潜在致命性疾病(1)不稳定心绞痛。(2)急性心肌梗死。(3)主动脉夹层。(4)肺栓塞。(5)张力性气胸。(6)食管破裂。2．心源性
(1)心绞痛(包括稳定、不稳定及变异型心绞痛)。(2)急性心肌梗死。(3)心包炎。(4)二尖瓣脱垂。(5)主动脉瓣膜狭窄。(6)主动脉夹层。3．非心源性
(1)肺部疾病：白发性和张力性气胸、肺栓塞及胸膜炎等。
(2)消化道疾病：食管破裂、食管炎、食管痉挛、消化性溃疡及胰腺炎等。
(3)其他：剑突、颈部、胸廓和脊柱疾病，胸部创伤、肋软骨炎、肋间神经痛及带状疱疹等。
(4)心脏神经官能症：除外器质性疾病。
【院前处理】
1．给氧，建立静脉通路，给予硝酸甘油控制疼痛。
急诊科诊疗常规
2． 12导联心电图和心电监护。
3．所有胸痛患者按潜在致命性疾病对待。
5．食管水溶性造影剂X线检查怀疑食管破裂。
【诊断和鉴别诊断】
胸痛患者病因分析和处理思路见图l一3。
【急诊处理】
（一）基本治疗
急诊科诊疗常规
1．主述胸痛患者在明确诊断前分诊至急诊抢救室或胸痛单元。
2．建立静脉通路。
3．充分给氧。
4．心电图血氧及血氧监测。
5．会诊。
（二）支持治疗
1.控制疼痛
（1）如无禁忌证给予硝酸甘油和（或）吗啡。
（2）怀疑消化道疾病考虑尝试给予雷尼替丁或法莫替丁、氢氧化铝凝胶。
2.控制血压和减轻心脏负荷
（1）心得安、美托洛尔。
（2）硝普钠。
（三）病因治疗
1．急性心肌梗死
溶栓或介入治疗。
2.肺栓塞
溶栓治疗
3.张力性气胸
胸腔闭式引流。
4.主动脉夹层或食管破裂
外科手术。【出院指征】
1.急诊处理后尚无统一明确的诊断意见。2.进一步诊断性检查手段急诊尚不具备。3.患心肺疾病危险性高的患者。4.拟诊为心包炎、气胸患者。
5.具有心肌梗死危险因素但症状不典型，ECG正常患者。6.怀疑下列之一者，收入冠心病或重症监护病房。
不稳定心绞痛。急性心肌梗死。主动脉夹层。张力性气胸。食管破裂。【出院指征】
1．心绞痛病情稳定、辅助检查正常且低风险者。2．明确为非致命性胸痛(1)少量气胸。(2)胸膜炎。
(3)骨骼肌肉疾病。(4)带状疱疹。(5)消化性溃疡。
3．对所有急诊科出院胸痛患者，应安排24h内随诊。
第四节
意识障碍及昏迷
【临床表现】
(一)基本表现
1．意识是机体对自己和周围环境的感知，并对内、外环境的刺激作出有意义的应答，急诊科诊疗常规
应答能力的减退或消失表现为不同程度的意识障碍。
2．昏迷是最严重的意识障碍
(1)意识障碍，随意运动丧失。
(2)对外界刺激失去正常反应。
(3)但生命征如呼吸、脉搏、血压和体温尚存。
（二）伴随症状
1.剧烈头痛
要考虑脑出血、颅内感染、颅内压升高，尤其是蛛网膜下腔出血。2.低热
要考虑颅内感染、低血糖、黏液性水肿昏迷及酒精中毒等。3．高热
要考虑颅内或全身感染、甲亢危象、药物中毒、下丘脑出血。4．精神症状
脑炎和颞叶癫痫可能。
（三)体格检查要点
1．重点观察
(1)生命体征和气道通畅情况。
(2)有无头部外伤。
(3)有无皮肤、黏膜异常。
1)皮肤淤点、淤斑见于流行性脑膜炎、败血症及血液病等。
2)一氧化碳中毒皮肤呈樱桃色。
3)皮肤潮红
见于感染性疾病及酒精中毒。
（4)呼出气体的气味如何
1)烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒。
2)氨味可能为肝昏迷。
3)尿臭者要考虑尿毒症。
4)大蒜味提示有机磷农药中毒。
2．一般情况良好、痛苦或危重。
3．皮肤有无出血点、黄疸、紫绀，肢体有无针眼(怀疑药物滥用时)。
4．头颅及五官
有无头颅、领面部外伤，瞳孔大小及反应。
5．颈部僵硬程度、克／布氏征、甲状腺大小、颈静脉充盈情况。
6．肺部双肺呼吸音是否对称，有无咿音。
7．心脏心率、心脏节律、杂音或病理性心音。
急诊科诊疗常规
8．腹部是否膨隆、硬度如何、肝脾有无增大、腹水征是否阳性、听诊肠呜音是否亢进、直肠指检，检测大便潜血。
9．神经系统
(1)局灶性神经系统体征(如偏瘫、深部腱反射不对称)。
(2)巴宾斯基征。
(3)注意自主运动的出现或消失。
(4)注意对疼痛的反射
1)有无去皮质强直(手臂和肘屈曲，腿伸展)。
2)有无去大脑强直(四肢强直伸展，颈后仰，甚至角弓 反张)。
(四)问诊要点 1.起病形式
（1）急性起病：见于急性脑血管意外、颅脑外伤、急性药物中毒、一氧化碳中毒、触电及呼吸循环衰竭等。
（2）亚急性起病：见于代谢性脑病（如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、糖尿病高渗性昏迷、糖尿病酮症酸中毒）、病毒性脑炎及脑膜炎等。
（3）逐渐发生：需考虑颅内占位性病变或慢性硬脑膜下血肿等。
（4）反复发作：需考虑肝昏迷、低血糖等。
（5）一过性发作：见于短暂性脑缺血发作、阿-斯综合征等。
2.注意询问创作史。
3.系统疾病史（糖尿病、慢性肾功能衰竭、慢性肝病、癫痫）
4．药物滥用史，近期药物和食物应用情况。
5．患者被发现时环境状况(如附近有无高压线、室内有无煤气味)。
【病因和主要病理生理改变】
(一)病因
1．器质病变产生局灶性神经病学缺陷和意识障碍
(1)小脑幕上局灶性损害
(2)小脑幕下局灶性损害
1)脑干挤压性损伤。2)大脑出血或梗死。3)大脑脓肿或肿瘤。4)基底动脉瘤。5)脑桥出血。
6)脑干梗死或脱髓鞘。
7)颅后窝硬膜下或硬膜外血肿。2．弥漫性损伤和代谢障碍(1)内源性损伤
1)脑炎。
2)蛛网膜下腔出血。3)脑震荡、脑挫裂伤。4)癫痫发作后状态。(2)外源性损伤或代谢障碍
1)高温中暑、触电、淹溺。2)严重感染。
急诊科诊疗常规
3)贫血。4)低血糖。5)营养不良。6)肝性脑病。7)肺性脑病。
8)急性心肌梗死、严重心律失常。9)尿毒症。10)急性中毒。
11)水、电解质及酸碱平衡紊乱。12)体温调节障碍。13)内分泌失调。
在急诊科中毒(如酒精中毒、阿片类物质中毒)和代谢紊乱导致昏迷的病例绝不在少数，典型的病例表现为意识障碍缓慢发作，瞳孔反射正常。
【院前处理】
1.保持气道通畅，给氧。
2.无呕吐和呛咳反射者气管插管。3.测血压、血糖。
4.神经系统查体，记录瞳孔和四肢运动情况。5.记录标准12导联心电图。
6.建立静脉通路，如无法快速测得血糖，经验性给葡萄糖。
【急诊检查】
1．指测血糖
快速了解血糖水平，排除低血糖昏迷。
2．全血细胞计数 血红蛋白、白细胞计数和分类、血小板计数。
3．血生化
血清电解质(包括血钙)、血尿素氮和肌酐、肝功能。
4．脉搏氧饱和度和动脉血气：评估氧合和通气，有无低氧血症、高碳酸血症或酸碱平衡紊乱。
5．检查尿常规、尿糖、尿酮体和细胞。
6．记录标准12导联心电图：中枢神经系统功能紊乱或缺血时、严重代谢异常时，可有非特异性表现。
【诊断和鉴别诊断】
（一）病因分析和处理思路
1．意识障碍患者病因分析和处理思路(图1—4)。
急诊科诊疗常规
（二）鉴别诊断
1．心因性无反应
常见于癔病或强烈心因性反应后。患者卧床、对刺激无反应，翻开眼睑可见眼球回避现象，生命体征平稳，暗示疗法有效。
2．紧张性木僵
常见于精神分裂症，患者不吃、不动、不语、不进食、不排尿便，对强
急诊科诊疗常规
烈刺激也无反应。
3．闭锁综合征
患者意识清晰，能理解睁、闭眼活动的示意，感觉和认知完全正常，但面、舌、咽、喉、四肢肌肉均不能活动。多半因桥脑或中脑的皮质脑干束和皮质脊髓柬双侧受
损所致。
4．持续植物状态
临床上最容易与昏迷相混淆。处于植物状态的患者虽然意识丧失，无任何认知功能和运动行为，但能自发睁眼或在刺激下睁眼，可有无目的的眼球跟踪运动，有睡眠一觉醒周期，下丘脑和脑千功能基本完整。病理生理基础为双侧皮层严重受损，但脑于基本完整。
5．脑死亡指全部脑功能不可逆的丧失，包括脑干功能在内。临床上患者无自主呼吸，需人工呼吸器维持通气，一切干反射均消失。其病理基础为全部脑的重要结构和功能受，且不可逆。
【急诊治疗】
(一)基本治疗
1．开放气道、维持呼吸循环功能。
2．患者作呕反射和呛咳反射消失，立即气管插管。
3．严密监测生命体征。
4．对外伤患者要注意保护颈椎。
5．快速检测血糖
如为低血糖予50％葡萄糖40～100ml静脉注射。
6．经验性给予纳洛酮
0.4mg～2mg肌肉或静脉注射。
7．经验性给予维生素Bl
100mg肌肉注射，或溶于100ml葡萄糖或生理盐水中静脉滴注。
8．会诊
(1)神经外科会诊：怀疑为颅脑外伤或急性脑出血。
(2)神经内科会诊：昏迷病因不明。
（二）支持治疗
1.如临床或影像学提示颅内压升高，有发生脑疝危险者，20%甘露醇0.5~2g/kg静脉滴注，q6~8h。
2.高热患者给予降温，必要时冬眠+物理降温。3.抽搐患者给予安定。
【留观指征】所有急性意识障碍者均应留观。【住院指征】
1．昏迷患者一般需住院治疗。2．下列患者可能例外(1)癔病发作患者。(2)低血糖昏迷患者。(3)癫痫发作后患者。(4)类阿片物质中毒患者。
【出院指征】
1．低血糖昏迷患者
(1)治疗后意识障碍迅速恢复。(2)内分泌科门诊随诊。
2．癔病发作患者
精神卫生专科医师评估后可离开急诊。
急诊科诊疗常规
3．类阿片物质中毒患者(1)经治疗后毒性反应消失。
(2)最后一次给予纳洛酮后观察4～6h以上。(3)出院前应告知患者有关滥用药物的害处。(4)给予一定的建议和劝告。
第五节
抽
搐
【临床表现】(一)抽搐表现形式
1．惊厥
全身或局部骨骼肌强直性和阵孪性抽搐(1)俗称“抽风”，中医谓“惊风”。(2)常伴意识障碍。(3)局限性癫痫发作。(4)癫痫大发作。(5)癫痫持续状态。
2．强直性抽搐
肌肉强直性收缩(1)癫痫大发作强直期。(2)手足抽搦症。(3)破伤风角弓反张。
3．肌阵挛
短暂快速触电样肌肉重复收缩(1)肌阵挛性癫痫。(2)延髓、小脑病变。(3)面肌阵挛。(4)多发性肌阵挛。4．习惯性抽搐
(1)快速、重复、刻板的不随意运动。(2)眨眼、蹙额、耸肩等动作。5．癔症性抽搐。
6．其他还包括震颤、舞蹈动作及共济失调等不随意运动。
（二）伴隧症状 1．先兆症状。2．头痛。3．意识丧失。4．精神症状。
5．发绀，呼吸暂停。6．大小便失禁。7．舌咬伤。
(三)体格检查要点
1．生命体征
体温、呼吸、脉搏、血压。
2．一般情况
意识障碍，大小便失禁。
3．皮肤
黄疸，发绀，瘀斑。
4．头颅／五官 外伤，瞳孔大小反应，视乳头水肿，口腔舌咬伤，牙龈肿大。
急诊科诊疗常规
5．颈部
颈部损伤，脑膜刺激征。
6．肺部
呼吸音，干鸣音，湿啰音。
7．心脏
心率，节律，奔马律，杂音。
8．四肢
瘀斑，变形，压痛，捻发音，肩关节脱位。
9．神经系统
意识状态，视觉，听觉，步态，局灶神经系统体征。
(四)问诊要点
1．目击者描述在抽搐发作前患者的行为。
2．抽搐发作现场环境(应激、高热)。
3．抽搐时局部特征，持续时间。4．既往癫痫病史。
5．神经病学损害(外伤史，脑血管意外史)。6．服药史，饮酒史．药物滥用史。7．药物过敏史。8．感染性疾病史。【病因】
(一)急性抽搐常见原因 1中枢神经系统异常(1)原发性癫痫。(2)颅脑外伤。(3)脑血管意外。(4)颅内占位病变。(5)脑水肿。
(6)中枢神经系统感染。2．代谢和系统性疾病(1)低氧血症。(2)脑灌注下降 1)出血性休克。2)严重心律失常。3)急性心肌梗死。4)夹层动脉瘤。(3)维生素D缺乏。(4)甲状旁腺功能减退。(5)低钠血症和高钠血症。(6)低钙血症和低镁血症。(7)低血糖。(8)血高渗透压。(9)尿毒症脑病。(10)肝性脑病。
(11)急性药物和化学品中毒。(12)酒精等戒断症状。(13)高热(感染，中暑)。(14)破伤风。
【院前处理】
急诊科诊疗常规
1．注意患者生命体征。
2．解开患者衣扣，以免影响呼吸。
3．纱布或压舌板外裹纱布放置在上下磨牙间。
4．清理口腔呕吐物、内分秘物、假牙。
5．必要时气管插管，人工呼吸。
6．吸氧，有条件心电图、血氧饱和度监测。
7．给予建立静脉通路，心电图。
8．高热患者物理降温。
【急诊检查】
1．既往无癫痫病史
(1)电解质(包括钙、镁离子水平)。
(2)指血血糖测试。
(3)心电图。
(4)根据临床作相应病因学检查。
2．有癫痫病史
(1)指血血糖测试。
(2)抗癫痫药物血药水平。【病因分析思路和鉴别诊断】(一)病因分析和处理思路(图l一5)(二)鉴别诊断 1．昏厥。
2．癔病，过度通气综合征。3．阿一斯综合征。【急诊治疗】(一)基本治疗
1．触摸大动脉搏动，心电监测(1)除外心脏骤停等致命性病变。(2)如大动脉搏动消失，行心肺复苏。2．监测血压
(1)建立静脉通路。
(2)除外休克和体位性低血压。(3)生理盐水纠正低血容量。3．保护气道，监测血氧(1)除外呼吸衰竭、窒息。
(2)患者头偏向一侧，有条件医院置人鼻导气管。(3)必要时气管插管，机械通气。4．测量体温
(1)除外高热惊厥。(2)除外低体温。5．指测血糖
急诊科诊疗常规
(1)低血糖者给予50％葡萄糖50ml缓慢静推。
(2)如患者存在营养不良同时给予维生素Bl 100mg，静脉注射。6．防止进一步损伤。7．神经内科会诊。(二)抗惊厥治疗
1.急诊紧急处理对象(1)癫痫持续状态。
(2)反复无显著特点的惊厥性癫痫。2．首选药物：安定(1)5～l0mg，静推；
(2)仅在患者抽搐发作时给予；(3)优点：起效快，半衰期短；
(4)缺点：呼吸抑制，心动过缓，低血压危险。3．苯巴比妥(鲁米那)(1)100～200mg，肌注；(2)必要时4～6 h重复一次。4．其他备选药物
急诊科诊疗常规
(1)丙戊酸钠。(2)苯妥因钠。(3)氯硝安定。(三)病因治疗 见相关诊疗常规
【留观指征】
1．不明原因抽搐需留观。
2．原发癫痫患者留观时间尚无定论。【住院指征】
1.首发癫痫患者。2.癫痫持续状态。
3．正在服用癫痫药或停药时发生癫痫。4．抽搐伴发热和意识障碍。
5．基础疾病需要住院(如颅脑外伤、脑血管意外、先兆子痫、严重低氧血症、低血糖、低钠血症、阡斯综合征和酒精戒断症)。【出院指征】
1．原发性癫痫症状得到控制，有门诊随诊条件。2．症状性癫痫症状得到控制，基础疾病无需住院。3．出院时有亲友陪同。4．密切随访1周。
5．告戒患者避免游泳、驾驶、需操作机器或工具的危险工作及高李作业等，直到患者病情稳定，得到随诊的转科医师同意。
第六节 呼吸困难
【临床表现】(一)基本表现
1．气短，呼吸气不够的感觉。2．呼吸急促。3．呼吸费力。4．喘鸣。5．呼吸窘迫。6．窒息感。
(二)可能伴随症状 1．发热。2．出汗。3．发绀。4．声音嘶哑。5．吞咽困难。6．咳嗽，咳痰。7．水肿。
8．焦虑不安，头痛。
9．定向力障碍，烦躁，易怒。
急诊科诊疗常规
10.嗜睡，昏迷。(三)体格检查要点
1．生命体征
体温、呼吸、脉搏、血压。2．一般情况
意识，语言交流能力。3．皮肤
皮疹，瘀点瘀斑，发绀。4.头颅／五官 创伤、烧伤特征。
5．颈部
喘鸣，颈静脉怒张，气管位置不正常。6．肺部
(1)呼吸运动特点。(2)三凹征。(3)喘鸣音。(4)呼吸音。
(5)肺部干湿咿音。(6)胸膜摩擦音。
7．心脏
心率，奔马律，杂音。
8．腹部
腹水、腹部脂肪对呼吸影响。9．四肢
水肿，杵状指。
10．神经系统
意识状态，局灶体征。(四)问诊要点 1．感染病史。
2．肺部疾病史(COPD，哮喘)。
3．心脏病史(冠心病，心肌梗死，心衰)。4．外伤史(骨折，胸部创伤)。5．吸人烟雾、毒气史。6．下肢静脉血栓塞。7．用药史，药物过敏史。【常见病因】 1.生理性
剧烈运动。吸人高浓度二氧化碳。进人低氧浓度空间。高原反应。水下长时间潜水。2．肺源性
肺炎，支气管炎。哮喘。慢性阻塞性肺病。肺部肿瘤。急性呼吸窘迫综合征。急性肺损伤，肺水肿。肺间质病变。肺血管病变(如肺栓塞，肺动脉高压)。胸廓变形。胸腔积液，气胸。吸人毒性物质致急性肺损伤。3．心脏源性
心力衰竭。心律失常。心肌缺血。心包填塞。心内分流。4．上呼吸道梗阻
气管异物。会厌炎。喉气管支气管炎。咽后脓肿。过敏。遗传性血管性水肿。5．血液循环源性
大出血。严重贫血。6．化学性
糖尿病酮症酸中毒。尿毒症(也有心衰、肺水肿成分)。代谢性酸中毒。7．神经肌肉病变
格林巴利综合征。急性脊髓炎。重症肌无力。大脑损伤。8．精神源性
急诊科诊疗常规
过度通气综合征。叹息样呼吸。
【院前处理】
1．注意患者生命体征。
2．吸氧，有条件者作心电、血氧饱和度监测。3．给予建立静脉通路，心电图。4．必要时气管插管，人工呼吸。【急诊检查】(一)基本检查
动脉血气分析。电解质，肾功能，血糖。胸部x线片。(二)备选检查
血常规(全血细胞计数)，尿常规，痰涂片，血、痰、血培养，毒理学分析，心电图，超声心动图，颈部x线片，纤维喉镜，间接喉镜，支气管镜，肺功能测定，胸部高分辨CT。
【病因分析思路】急诊处理思路和病因分析见图1-5。
【急诊治疗】(一)基本治疗
1．保证气道通畅。
2．给高浓度氧(COPD除外)。3．气管插管，机械通气(1)严重呼吸困难。(2)呼吸衰竭。(3)窒息。(4)呼吸停止。
4．心电、血压、血氧监测。
5．大动脉搏动消失、意识丧失者行心肺复苏。6．建立静脉通路，生理盐水纠正低血压状态。(二)病因治疗 1．急性心力衰竭
(1)急性左心衰竭，充血性心力衰竭失代偿。(2)速尿。
(3)硝酸甘油，硝普钠。(4)吗啡。
2．哮喘，喘息性支气管炎，慢性阻塞性肺病(1)扩张支气管：氨茶碱，β受体兴奋剂。(2)糖皮质激素：甲强龙，琥珀酸氢考等。(3)抗感染。
1)有感染病学证据。2)高龄。
3)危重病患者。
3．急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合征(1)给氧，必要时机械通气。(2)去除诱因。
急诊科诊疗常规
4．社区获得性肺炎，吸人性肺炎
急诊科诊疗常规
(1)给氧，必要时机械通气。(2)抗感染治疗。5．胸腔积液 胸腔穿刺： 1)缓解症状。2)明确病因。6．张力性气胸(1)胸腔穿刺抽气。(2)胸腔闭式引流。(3)胸外科会诊。7．气道异物
(1)手法解除气道梗阻。
(2)必要时环甲膜穿刺，气管切开。(3)耳鼻喉科会诊。
8．过敏反应，遗传性血管性水肿(1)肾上腺素。(2)糖皮质激素。(3)组胺受体阻滞剂。9．神经肌肉疾病
(1)给氧，呼吸衰竭患者机械通气。(2)注意呼吸道管理。(3)病因治疗。【留观察指征】
1．需静脉补液，抗感染治疗患者。2．不明原因呼吸困难患者。3．症状持续不缓解者。【住院指征】
1．低氧血症，二氧化碳潴留患者。2．心脏，血流动力学不稳定者。3．基础疾病需要住院。【出院指征】
1．生命体征稳定。2．不需要吸氧。
3．气道异物梗阻解除，无并发症。4．呼吸困难原因明确，无需住院。
第七节
急性腹痛
【临床表现】
(一)基本症状
腹痛起始时问；疼痛过程，进展情况；疼痛程度；放射痛；疼痛起始部位．转移；疼痛性质为持续性、间断性、逐渐减轻／加重，锐痛钝痛及绞痛；疼痛影响因素；疼痛与呕吐关系如疼痛先于呕吐．提示有外科指征。(二)伴随症状
急诊科诊疗常规
1．发热，寒战。2．恶心，呕吐。
3．食欲不振，厌食，厌油，体重下降。4．腹泻，便秘。
5．便闭，腹胀(肛门8h以上不排气、排便提示有梗阻)。6．呕血，便血，黑便。7．腰痛，血尿，排尿困难。
8．阴道出血，停经，月经不规则。9．黄疸，皮疹。
10．肩部疼痛，胸痛，睾丸痛。（三)体格检查要点
1．诊断未明时应反复查体。
2．生命体征
体温、血压(低血压提示病情非常严重)、脉搏，改变体位后生命体征变化。3．一般情况
病容，面色，意识，营养状况，体位。4．皮肤巩膜
黄染，脱水情况。5．颈部
淋巴结，颈静脉。6．肺部
呼吸音，胸膜摩擦音。
7．心脏
心率，节律，杂音，心包摩擦音。8．腹部
(1)望诊：疤痕，外伤，静脉曲张，皮纹瘀斑，腹型。
(2)听诊：四个象限听肠鸣音(是否高调气过水声，是否消失)，振水音，血管杂音。
(3)叩诊：腹水征，叩诊音，肾区叩痛。
(4)触诊：腹壁压痛，肌卫，反跳痛，肿块，肝脾大小。
(5)特殊体征：麦氏点压痛，Murphy’s征，腰大肌征，闭孔肌征。9．肛诊
有无包块，压痛，退出指套有无带血。
10．盆腔(下腹痛女性常规检查)
宫颈分泌物、触痛，子宫附件压痛。11．四肢
水肿，紫绀，活动度。
(四)问诊要点
1．疼痛特点，伴随症状。2．意识状况，叙述症状能力。3．最近排便，排尿情况。
4．最近进食情况，胃肠功能状态。5．女性月经史。
6．用药史(如激素、抗凝药物、抗血小板药物)。7．既往手术史，外伤史，类似发作史，家族史。8．询问系统病史
(1)心血管病史：冠心病，高血压病，心力衰竭。
(2)肺部疾病史：哮喘，慢性支气管炎，肺心病。
(3)胃肠道疾病史：消化性溃疡，肝硬化，胆石症，炎性肠病，既往内窥镜、放射线检查结果。
(4)泌尿系疾病史：肾衰，肾结石。
(5)其他：糖尿病酮症，脑血管意外，肿瘤病史。
【常见病因】
急诊科诊疗常规
(一)病因
1右上腹
胆囊炎，胆管炎；十二指肠溃疡(穿孔，炎症)；胃炎；胰腺炎；肝炎，肝脓肿，肝淤血，肝肿大；膈下脓肿；肺炎，胸膜炎；肾绞痛，肾结石，肾盂肾炎；心绞痛，心肌梗死，心包炎。
2．左上腹
消化性溃疡；胃炎；胰腺炎；脾脏肿大，破裂，梗塞；膈下脓肿；肺炎，胸膜炎；心绞痛，心肌梗死，心包炎；肾绞痛。肾结石，肾盂肾炎；缺血性结肠炎；肠梗阻。
3．右下腹
阑尾炎；盆腔炎性病变；宫外孕，黄体破裂，卵巢囊肿蒂扭转，流产，子宫内膜异位；尿路感染，结石；结肠肿瘤，炎性肠病；憩室炎。
4．左下腹
憩室炎；盆腔炎性疾病；宫外孕，黄体破裂，卵巢囊肿蒂扭转，流产，子宫内 膜异位；尿路感染，结石；肠梗阻；腹主动脉瘤；炎性肠病，结肠肿瘤；粪便嵌塞。
5．弥漫性
腹膜炎；胰腺炎；肠梗阻；阑尾炎；肠系膜缺血／栓塞；十二指肠穿孔；急性胃肠炎；炎性肠病；腹主动脉瘤；急性尿潴留；中毒性盆腔炎疾病；尿毒症+糖尿病酮症酸中毒。【院前处理】
1．注意患者生命体征。2．血流动力学不稳定
(1)心电图，必要时心电监护。(2)血流动力学监测。【急诊检查】(一)基本检查
1．血常规(尤其是白细胞计数和分类)。2．尿常规。
3．肝肾功能，电解质，血糖。4心电图
(1)>40岁。
(2)冠心病高危人群。
（二）备选检查
1．可能需要手术或输血者(1)凝血功能。(2)乙肝表面抗原。(3)HlV抗体。
(4)ABO血型和Rh因子。(5)交叉配血。
2．淀粉酶和脂肪酶
怀疑胰腺病变。3．心肌损伤标志物
怀疑急性心肌梗死。4．妊娠免疫试验
育龄妇女下腹痛。
5．动脉血气
呼吸困难和怀疑酸碱平衡紊乱者。6．鼻胃管
有上消化道出血、肠梗阻表现者。7．胸部x线
除外肺炎、膈下游离气体。
8．立位和仰卧位腹平片：急腹症，肠梗阻患者。
急诊科诊疗常规
9．腹部超声和盆腔超声(1)胆道疾病诊断。
(2)胰腺、肝脏、肾脏疾病诊断。
(3)腔内积液(腹水，宫外孕、动脉瘤破裂)诊断。(4)异位妊娠。
(5)卵巢囊肿，肿瘤，蒂扭转。10．腹部CT和增强CT(1)怀疑血管损伤，腹主动脉病变。(2)怀疑肠道和腹腔内出血。(3)怀疑肝脾破裂。
11．其他
静脉肾盂造影，血管造影，消化道内窥镜，钡 【诊断和鉴别诊断】
(一)病因分析和处理思路(图1—7)
(二)鉴别诊断
急诊科诊疗常规
1．胸部疾病
(1)急性心肌梗死。(2)急性心包炎。（3)肋问神经痛。(4)胸膜炎。
2．中毒和代谢障碍性疾病
铅中毒，铊中毒；糖尿病酮症酸中毒；低血糖；低钠血症，低钙血症；尿毒症；血卟啉病。3．变态反应和结缔组织疾病
(1)过敏性紫癜。
(2)系统性红斑狼疮。
(3)结节性多动脉炎。4．神经和精神疾病
(1)腹型癫痫。
(2)胃肠神经官能症。
【急诊治疗】
(一)基本治疗
1．密切观察生命体征。2．建立静脉通路。3．做好术前准备。
4．考虑肠梗阻，或拟行剖腹探查：置人鼻胃管，胃肠减压。5．怀疑急腹症时请外科医师会诊
(1)腹膜刺激征(腹肌紧张，压痛、反跳痛，板状腹)。(2)麦氏点压痛、反跳痛。
(3)血流动力学不稳定。
(4)肠梗阻。
(5)怀疑肠缺血。
(6)胆石症，胆囊炎。(7)肾结石
(8)血性腹水。
(9)外伤后腹痛。
(10)怀疑宫外孕。
6．除外外科疾病前需禁食。
(二)支持治疗 1．麻醉镇痛剂
(1)应用前请外科医师会诊。
(2)传统认为避免掩盖病情，诊断明确前不主张应用。
(3)现在有医师认为患者生命体征稳定可考虑使用
1)一旦严重疼痛缓解，患者配合可能更好，可加快腹痛诊断。
2)麻醉剂的副作用可被纳洛酮迅速逆转。2．止吐剂
(1)胃复安。
(2)异丙嗪。3．抗生素
腹膜炎；腹腔空腔脏器穿孔；胆囊炎；胃肠炎；阑尾炎；膈下脓肿。
急诊科诊疗常规
4．备选药物
(1)甲硝唑。
(2)β内酰胺类药物。
(3)喹诺酮类药物。(三)各类病因治疗 1．腹主动脉瘤
(1)特点
1)腹部背部疼痛。2)搏动性腹部肿块。
3)腹部B超和cT明确诊断。
(2)措施
低血压者，立即送手术室。2．主动脉夹层(1)特点
1)主动脉增宽。2)新出现血管杂音。
3)B超，CT，血管造影明确诊断。
(2)措施
如患者出现低血压，新发杂音者手术治疗。3．脾破裂
脾切除或脾缝合术。4．宫外孕
破裂立即外科手术。5．阑尾炎
手术切除阑尾。6．胆囊炎(1)抗生素。
(2)必要时急诊切除胆囊。
(3)如患者病情不稳定放置引流管。7．肠系膜缺血(1)特点
1)老年，冠心病史。
2)恶心、呕吐，腹泻(或便血)。3)腹痛可进展为腹膜炎。4)腹痛程度与查体不符合。
5)x线示门脉循环区域肠管胀气、积气。6)血管造影可确诊。(2)措施
外科手术。8．肾绞痛(1)特点
1)向背部、腹股沟、睾丸放射痛。2)尿常规：红细胞。
3)x线、B超、cT、静脉肾盂造影可明确诊断。(2)措施
1)静脉补液。2)控制疼痛。
3)如结石不能去除，用碎石术或外科取石术。9．其他疾病见相应章节。【留观指征】
急诊科诊疗常规
1．患者一般情况看起来差。2．不明原因急性腹痛。3．疼痛不易控制。
4．剧烈呕吐，患者不能进食。5．需静脉滴注抗生素。
6．急慢性精神和意识状态改变。
7．出院后因独住、住所偏远等原因无条件密切随诊者。【住院指征】
1．急性腹痛原因不能确诊(1)老年患者。(2)免疫缺陷患者。
(3)年轻患者无法排除潜在严重疾病。
2．生命体征不稳定患者(包括精神和意识状态改变者)。3．有外科手术指征。
4．有低血压，败血症，腹膜炎体征。5．患者不能订服补液。
6．有严重并发症(如糖尿病，高龄患者)。7．基础疾病需要住院。【出院指征】
1．生命体征稳定。2．腹痛原因诊断明确。3．无外科手术指征。4．患者可进食。
5．疼痛缓解，一般情况良好。
6．急性腹痛漏诊率较高，安排患者从急诊出院的决定应慎重。(1)出院前作全面评价(如详细的腹部查体)。(2)患者有密切随诊的条件。
第八节
头
痛
【临床表现】(一)基本症状
1．头痛发作情况
突发，渐发，慢性反复。2．进展情况
进展，稳定，减轻。
3．严重程度
如蛛网膜下腔出血表现为剧烈头痛。4．性质
锐痛，钝痛，搏动性头痛。
5．位置
单侧，枕部，面部，额颞部，颈部。6．间期
几分钟，几小时，几天。
7．缓解因素或诱因
劳累，酒精，药物。(二)可能伴随症状
先兆症状(如视觉或其他感觉障碍)；发热；恶心，呕吐；眩晕；意识障碍。（三)体格检查要点
1．生命体征：体温，呼吸，脉搏，血压
2．心血管：心率，节律，杂音；颞动脉、颞下颌关节触痛。
急诊科诊疗常规
3，头颅：有无外伤。
4．五官：眼(角膜透明度，瞳孔大小和反应，眼外运动，眼底)，牙龈，扁桃体，鼻窦。
5．颈部：有无颈部强直。
6．神经系统：意识状态，神经学检查，小脑运动，外周运动，感觉功能。
(四)问诊要点
1．起病情况，头痛部位及性质等。
2．职业，家庭关系，睡眠习惯。
3．既往发作史。
4．外伤，中毒，感染，用药史。【病因和主要病理生理改变】 1．急症病因
(1)感染性病变
脑膜炎、急性化脓性鼻窦炎、急性乳突炎或牙龈炎、颅内脓肿。
(2)牵引性头痛
蛛网膜下腔出血、硬膜下或硬膜外血肿、脑实质内出血、缺血性脑病、脑肿瘤、高血压急症或紧迫状态、其他引起颅内压升高或严重降低病变。(3)颅外病变
青光眼、颅神经痛、视神经炎、颈部脊髓病变。(4)炎症性病变
颞动脉炎、多发性结节性动脉炎。2．潜在致命性头痛线索(1)新出现剧烈头痛。
(2)有生以来最剧烈的头痛。(3)中老年新发头痛。
(4)突发的“雷鸣样”发作。
(5)劳累、咳嗽、用力大便后加剧。(6)意识或精神状态改变。(7)伴发热或脑膜刺激征。(8)局灶神经系统体征。【院前处理】
1．注意患者生命体征。
2．建立静脉通路。【急诊检查】
(一)基本检查
1．完备病史和神经系统查体。
2．结合病史作相应检查。
(二)备选检查
1．血常规。
2．肾功能，电解质，血糖。
3．动脉血气。
4．血沉(怀疑颞动脉炎)。
5．碳氧血红蛋白(怀疑一氧化碳中毒)。
6．心电图。
7．头颅CT适应证
急诊科诊疗常规
(1)根据病史和查体诊断仍未明确。(2)急性，剧烈头痛或首次发作头痛。(3)晨起反复发作头痛。
(4)咳嗽或用力大便时头痛加重。(5)有局灶神经系统阳性体征。(6)颅内压增高征象。(7)头痛伴顽固性呕吐。(8)头痛伴发热，皮疹。(9)头痛伴脑膜刺激征。(10)意识或精神状态改变。(11)创伤有关的头痛。8．头颅MRI(1)怀疑脑干病变。(2)怀疑后颅凹病变。9．腰椎穿刺
(1)怀疑颅内感染。
(2)怀疑蛛网膜下腔出血，头颅CT阴性。10血管造影(怀疑非偏头痛性血管性头痛)。11．静脉窦造影(怀疑静脉窦炎)。【头痛病因分析】(一)偏头痛
1．有先兆症状(如视觉症状，幻觉)。2．反复发作。
3．单侧，严重，搏动性头痛。4．伴恶心，呕吐．畏光，畏声。5．可有家族史．女性多于男性。(二)紧张性头痛 1．反复发作。
2．双侧，中度．非搏动性头痛。3．有带状紧压或僵硬感。4．压迫头皮可增加疼痛感。(三)丛集性头痛
1．使患者惊醒，无任何先兆。2．反复发作。
3．单侧，剧烈，穿透样疼痛。
4．疼痛部位涉及眼，太阳穴，面，颈部。5．疼痛同侧面部血管扩张。6．眼睑下垂，瞳孔缩小。7．伴流泪，流涕，结膜充血。8．20～45岁，男性多见。(四)其他
1．蛛网膜下腔出血
突发剧烈头痛，呕吐，脑膜刺激征。2．急性硬膜下血肿
精神状态改变，局灶神经系统体征。3．慢性硬膜下血肿
偏瘫，局限癫痫发作。
急诊科诊疗常规
4．硬膜外血肿
外伤史，意识有波动性变化，神经系统症状体征进展。5．脑膜炎
发热，脑膜刺激征。
6．颅内占位性病变
醒后头痛，进行性加重，用力大便后加重，失语、偏瘫、视野及意识精神状态等改变。
7．脑脓肿
发热，恶心，呕吐，癫痫发作。8．三叉神经痛
短暂，电击样面部疼痛。
9．眼科疾病(如青光眼)额部或眶上部中至剧烈疼痛，眼内痛，多用视力后加重，结膜充血，眼内压增高。
10．鼻窦炎
额部钝痛或剧痛，晨重晚轻，弯腰或咳嗽时加重，鼻窦压痛。11．颞动脉炎
中老年，剧烈疼痛。头皮动脉变硬和肿胀。
【急诊治疗】
(一)基本治疗
1．密切监测生命体征。2．建立静脉通路。
3．保持气道通畅，吸氧。4．必要时心电监护。
5．神经内科或神经外科医师会诊。
6．虽然急诊头痛就诊的患者以紧张性和血管性头痛为主，急诊医师首要任务是排除引起头痛的严重病因。见于蛛网膜下腔出血，脑内出血，硬膜外血肿，脑肿瘤，脑脓肿，脑膜炎，颞动脉炎，高血压急症，青光眼。(二)头痛急诊处理(1)房间安静，避光。(2)麦角胺类
1)酒石酸麦角胺：0.25～0.5mg，肌注。2)二氢麦角胺：0.5～1mg，肌注。(3)麻醉药
1)杜冷丁：25mg，静推；50～100mg，肌注。2)吗啡：2.5～20mg，静脉、肌肉或皮下注射。(4)吩噻嗪类
1)氯丙嗪：25mg，静脉注射。
2)异丙嗪：25～50mg，静脉注射或肌注。
(5)皮质类固醇激素：地塞米松：4～lOmg，静推。(6)5-羟色胺受体阻滞剂：舒马坦：6～8mg，SQ。(7)非甾体类抗炎药：阿司匹林，对乙酰氨基酚。(8)止吐药物：胃复安10mg，静推。
【留观指征】
1．症状未获缓解。2．诊断不明剧烈头痛。3．颅脑外伤后头痛。【住院指征】
1．所有急症病因患者。2．器质性病变相关头痛。
急诊科诊疗常规
3．院外难以控制头痛。
4．长期偏头痛，剧烈呕吐，不能进食。5．顽固性呕吐病例。
6．有明确内外科疾病的复杂性头痛。7．颅内感染，占位，出血，血栓。8．下列情况收人监护病房
(1)急性脑血管意外。
(2)颅内压升高。
(3)外伤后剧烈头痛。
(4)颅内感染。
(5)怀疑动脉瘤。
(6)高血压急症。
【出院指征】
1．头痛为偏头痛，紧张性头痛，丛集性头痛，症状缓解后。
2．明确告诫患者及其家属，如头痛加重、精神意识状态改变及神经功能缺陷时回医院。3．神经内科随诊。
第九节 眩 晕
【临床表现】
（一）基本症状
1．眩晕是对实际上不存在的自身或外界运动的幻觉。（1）眩晕常为目眩感觉。
2．周围性眩晕
突发，症状重，持续数秒至数分钟，偶数小时，头位变化时症状加重，常伴恶心、呕吐、出汗或听力障碍。
3．中枢性眩晕
渐发，症状轻，持续，不受头位变化影响。
(二)可能伴随症状 1．乏力。
2．空间失定向。3．耳鸣，听力下降。4．恶心，呕吐。
(三)体格检查要点
1．生命体征
直立位和坐位双上肢脉搏，血压。
2．心血管系统
心率，节律，心脏和血管杂音。
3．腹部
肠鸣音，肛门指检(除外出血)。
4．眼
眼震(周围性眩晕：水平或水平旋转性眼震，直视可止住眼震；中枢性眼震：眼震可水平、垂直、旋转，如垂直单侧眼震提示脑干病变，连续，直视止不住眼震)，瞳孔．眼底。
5．耳
外耳道，鼓膜，听力。
6．神经系统
颅神经，小脑功能。
(四)问诊要点
1．眩晕发作的特征、时间和身体位置变动关系。
2．伴随症状，如有无意识障碍、头痛及肢体运动障碍。
急诊科诊疗常规
3．药物和化学品中毒史。
4．外伤史。
5．高血压病、颈椎病和长期耳病史。
【病因】
1．外周性眩晕
良性发作性位置性眩晕(原因不明，发作与头位有关)；急性或慢性中耳炎；美尼尔病(眩晕，耳鸣，听力下降)；急性迷路炎；前庭神经元炎；内耳药物中毒(氨基糖甙类，红霉素，奎宁，水杨酸制剂，速尿)；晕动病(乘车船或飞机时发生，罕有眼震)；外伤如鼓膜穿孔。
2．中枢性眩晕
听神经瘤(单侧听力下降，耳鸣，颅神经或小脑功能不全)；椎基底动脉供血不足；脑动脉粥样硬化；小脑肿瘤，出血，梗塞，脓肿；颅后凹蛛网膜炎；多发性硬化；延髓空洞症；高血压脑病；颞叶癫痫；锁骨下动脉偷漏综合征；外伤：脑震荡，颅底骨折等。3．其他
低血压，严重心律失常；中重度贫血；中毒感染性疾病；眼源性眩晕(遮蔽病侧眼球眩晕消失)。
【院前处理】
1．注意患者生命体征。
2．建立静脉通路。
【急诊检查】
（一）基本检查
1．眼震试验：患者从坐位变为仰卧位，快速使头转向一侧，重复使患者头转向另一侧，观察眼球震颤特点及伴随症状。
2．听力评估。
3．血糖，心电图(糖尿病，>45岁患者)。
(二)备选检查
血常规；肾功能，电解质，血糖；妊免试验(育龄期妇女)；心电图；头颅cT或MRI(怀疑中枢性眩晕、颅内肿瘤及脑外伤时)；血管造影(怀疑椎基底动脉供血不足)；颈椎正侧位片(怀疑颈椎病)。
【诊断和鉴别诊断】
（一）诊断
1．明确患者表现为眩晕。
2．区分中枢性眩晕还是周围性眩晕(见症状部分)。
3．通过体格检查和影像学检查寻找病因线索。
(二)鉴别诊断
1．头昏(患者常把虚弱、眼花、头重脚轻及站立不稳等不适描述为头昏)。
2．晕厥(突然短暂意识丧失。不能自控体位)。
3．糖尿病。
4．甲状腺功能减退。
5．化学品中毒(如酒精)。
6．神经官能症。
【急诊治疗】
(一)基本治疗
1．建立静脉通路。
2．反复剧烈呕吐者，静脉补液。
急诊科诊疗常规
3．保持气道通畅，吸氧。
4．防止意外损伤。
5．有条件者心电监护。
6．各专科医师会诊。
(1)眩晕合并晕厥、昏倒、心慌、胸痛时，心脏内科。
(2)眩晕合并耳鸣、听力丧失时，耳鼻喉科。
(3)眩晕与颈部转动有关时，神经内科与耳鼻喉科。
(4)眩晕与起立、站立姿势有关时，神经内科。
(5)眩晕合并步态不稳、复视、视力模糊时，神经内科。
(二)缓解眩晕症状
1．苯海拉明
25～50mg，肌注或口服，q6h。
2．异丙嗪
12.5mg．肌注或静脉注射，q6h。
3．安定
2.5～10mg，静脉注射或口服，q8h。
4．氟哌利多
止吐、镇静、精神抑制，前庭抑制药；2.5～5mg，肌注或稀释后静脉注射，bid或tid。
(三)明确诊断。对因治疗 【留观指征】
1．症状未缓解或需药物控制症状者。2．颅脑外伤。3．眩晕合并发热。4．中枢性眩晕。
5．各专科医师认为需要。【住院指征】
1．难治性眩晕，伴恶心、呕吐。2．患者因眩晕不能行走。
3．各专科医师认为需要的疾病，如脑血管意外。【出院指征】 1．症状消失。
2．周围性眩晕且病情稳定。
3．首次眩晕发作患者，应专科门诊随诊。
第十节
腹
泻
【临床表现】(一)基本症状 1．急性腹泻(1)起病急骤。
(2)每天排便可达10次以上。(3)粪便量多而稀薄，伴肠鸣音。(4)黏液脓血便。
(5)肠绞痛．里急后重。2．慢性腹泻
(1)起病缓慢，或急性转为慢性，病程两个月以上。
急诊科诊疗常规
(2)每天排便数次。
(3)伴有或不伴有肠绞痛。(4)腹泻与便秘交替。(二)伴随症状 1．脱水。
2．发热和里急后重。3．体重明显减轻。4．皮疹和关节痛。(三)体格检查要点
1生命体征
体温，脉搏，血压。
2．一般体征
脱水，营养状况，淋巴结。
3．皮肤
皮疹，黄疸，结节性红斑，出血倾向。
4，腹部
胀气，包块，压痛。肠鸣音，肛门指检。
5．骨关节
关节肿胀。(四)问诊要点
1．起病情况急性，慢性；伴随症状。
2．腹泻特点次数，量，性状等。
3．流行病学史发病季节，食物污染。
4．既往史
传染病接触史，用药史，过敏反应史，消化 系疾病和糖尿病史。
【病因和主要病理生理改变】
(一)高渗性腹泻
1．高渗性药物：如硫酸镁，甘露醇．山梨醇，乳果糖
2．高渗性食物：乳糖不耐受症
（二）吸收不良性腹泻 1．肠黏膜吸收功能减损。
2．肠黏膜面积减少：如短肠综合征。3．肠黏膜充血：如门脉高压和右心衰竭。4．先天性选择吸收障碍。
(三)分泌性腹泻
1．细菌性肠毒素
如霍乱。
2．内源性促分泌物
如血管活性肠肽、胃泌素、降钙素。3．去污剂和药物
蓖麻油、酚酞、双醋酚汀、芦荟、番泻叶。
(四)渗出性腹泻
1．感染性炎症。
2．缺血性炎症。
3．放射性炎症。
4．炎性肠病
如克隆病、溃疡性结肠炎。
5．肠道肿瘤。
6．食物过敏。
（五）运动性腹泻
L．肠易激综合征。
2．药物性腹泻。
3．类癌综合征。
急诊科诊疗常规
4．甲状腺功能亢进。【院前处理】
1．建立静脉通路。
2．评估脱水程度。
3．老年，心脏病患者ECG。【急诊检查】(一)基本检查 1．血常规。2．便常规。
3．肝、肾功能，电解质。(二)备选检查 1．便培养。
2．便悬滴找霍乱弧菌。3．血、尿淀粉酶。4．心电图。
5．X线钡灌肠和钡餐检查。6．乙状结肠镜。
【腹泻诊断和鉴别诊断】
（一）腹泻诊断
1．大便次数超过3次／d。
2．便量多于200克／d，水分超过粪便总量85％。
（二）急性和慢性腹泻 1．急性腹泻
病程<3周。2．慢性腹泻
病程>3周。
（三）病因分析思路
1．区分急性和慢性腹泻
(1)急性腹泻常见病因；肠道感染，食物中毒，药物因素。
(2)慢性腹泻常见原因：肠道感染，非感染性炎症，肿瘤。小肠吸收不良，肠蠕动紊乱。
2．感染性和非感染性腹泻
(1)感染因素；病毒，细菌，寄生虫，旅行者腹泻。
(2)非感染性因素：炎性肠病．肿瘤，食物中毒等。
3．消化系统疾病还是其他疾病所致。【急诊治疗】
（一）基本治疗
1．建立静脉通路，补液。
2．顽固性，难治性腹泻请消化专科医师会诊。
（二）病因治疗
1．感染性腹泻
诺氟沙星．环丙沙星．左旋氧氟沙星，复方新诺明，阿莫西林，甲硝唑。
2．乳糖不耐受症和麦胶性乳糜泻
剔除乳糖或麦胶类成分。
3．高渗性腹泻
停食或停用造成高渗的食物或药物。
4．分泌性腹泻
积极口服和静脉补充盐类和葡萄糖溶液。
（三）对症治疗
1止泻药
鞣酸蛋白，次碳酸铋，氢氧化铝凝胶，复方樟脑酊，可待因，复方苯乙哌
急诊科诊疗常规
酊(每片含苯乙哌啶2.5mg和阿托品0.025mg)，氯苯哌酰胺(咯派丁胺)。
2．调节肠道菌群
整肠生．培菲康。
3．解痉止痛剂
阿托品、654—2。
4．镇静药
安定、苯巴比妥类。
【留观指征】
1．老年患者。
2．脱水，不能耐受口服补盐液。
【住院指征】
1．非感染性腹泻。
2．严重脱水，不能耐受口服补盐液。
【出院指征】
1．无严重脱水表现的感染性腹泻患者。
2．告诫患者暂不适宜下列工种：食品加工，医护工作，保姆等。
第十一节
恶心与呕吐
【临床表现】
(一)基本症状
1．恶心
引起呕吐冲动的胃内不适感。
2．呕吐
胃反射性强烈收缩，迫使胃内容物急速呕出体外。
(二)伴随症状
1．发热。2．食欲减退。
3．多汗，唾液分泌过多。4．脸色苍白。5．胸痛，心绞痛。6．胸闷，心慌，憋气。7．腹痛，腹胀，腹泻。8．呕血(鲜红，咖啡色)。9．头痛，头昏，眩晕。
（三）体格检查要点
1．生命体征体温，呼吸，脉搏，血压。
2．一般情况脱水，体重下降，消瘦，贫血。
3．眼瞳孔．眼震，必要时查眼底。
4．颈颈项强直，克布氏征。
5．心肺呼吸音，心率，节律，杂音。
6．腹部胃型，腹肌紧张，压痛，腹部肿块，肠鸣音。
7．神经系统意识，神经反射，病理征。
（四）问诊要点
1．年龄，性别，女性月经史。2．大小便情况。
3．呕吐特点，呕吐方式(与进食关系，是否为喷射性等)，呕吐物特点，伴随症状。4．服药史，化学品接触史。5．询问系统性疾病。
急诊科诊疗常规
6．精神因素，精神状态。【病因】
1．胃肠道及腹腔脏器病变
胃炎，食管炎；消化性溃疡，出血，穿孔；消化系统肿瘤；肠梗阻，肠缺血；细菌性食物中毒；胃肠动力性疾病(如胃轻瘫)；胆囊炎，胆石症；胰腺炎；肝炎；阑尾炎；腹膜炎；肾结石；宫外孕；卵巢囊肿蒂扭转。2．代谢及内分泌系统疾病
水电解质平衡紊乱；糖尿病酮症酸中毒；酒精性酮症酸中毒；甲状腺机能亢进、减低，甲亢危象；垂体机能减低，垂体危象；肾上腙皮质机能减低；慢性肾功能衰竭。3．神经系统疾病
脑出血．脑梗塞，脑瘤；脑水肿．脑积水；脑膜炎，脑炎；脑震荡；颅内压增高；严重头痛。4．其他
药物和化学品中毒；急性心肌梗死；眩晕(如美尼尔病、晕动症、内耳炎)；眼内压增加(如青光眼)；神经性厌食，神经性多食；妊娠；不明原因呕吐。【院前处理】
1．建立静脉通路。
2．老年，伴胸痛，心脏病患者EC=G。【急诊检查】
（一）基本检查 1．血常规。2．便常规。
3．呕吐物性状，潜血试验。
（二）备选检查
1．肝肾功能，电解质，血糖。2．肝功能与肝炎病毒学指标。3．血尿淀粉酶。4．心肌损伤标志物。5．尿常规。6．大便培养。7．妊娠试验。8．心电图(1)老年。
(2)胸痛，胸闷，气短症状。(3)冠心病高危人群。9．立位腹平片
(1)腹胀，肛门停止排气／排便。(2)肠呜音减弱。
(3)外科术后恶心，呕吐，腹痛。10．腹部B超(肝，胆，胰，脾，肾)。11．上消化道内窥镜。12．头颅CT(1)喷射性呕吐。
(2)伴头痛等神经系统症状体征。
急诊科诊疗常规
【诊断和鉴别诊断】
（一）诊断
1．病史，临床表现即可诊断。
2．急诊重点是排除潜在危险生命的病因(1)急性心肌梗死。(2)脑血管意外。
(3)宫外孕，卵巢囊肿蒂扭转。(4)胰腺炎，阑尾炎。
(5)胆囊炎，化脓性梗阻性胆管炎。(6)急性重症肝炎。
(7)慢性肾功能衰竭(尿毒症期)。(8)肠梗阻，肠坏死。(9)消化道出血，穿孔。(10)各种内分泌危象。(11)药物和化学品中毒。(12)急性闭角性青光眼。3．不漏诊呕吐并发症
(1)水电解质和酸碱平衡紊乱。
(2)食管贲门黏膜撕裂症。
（二）鉴别诊断
1．反胃。
2．咯血。
3．癔病。【急诊治疗】
（一）基本治疗
1．坐位或侧卧位，防止误吸。
2．给氧。
3．建立静脉通路。
4．低血容量患者补充等渗晶体液。
5．难治性呕吐和肠梗阻置人鼻胃管减压。
6．顽固性呕吐消化专科医师会诊。
（二）止吐
1．胃复安
10～20mg，静脉或肌肉注射。
2．异丙嗪
25～50mg，静推或肌注，尤其眩晕，晕动症引起的恶心、呕吐。
3．恩丹西酮，枢复宁，维生素B6。化疗和术后引起的恶心、呕吐。【留观指征】
1．呕吐不能进食。
2．患者有脱水，不耐受口服补盐液。【住院指征】 1．难治性呕吐。
2．顽固性呕吐不能耐受口服补盐液。3．基础疾病需要住院。
4．呕吐并发症，如严重脱水。【出院指征】
急诊科诊疗常规
1．考虑为(非危及生命)溃疡、胃炎所致。2．治疗后恶心，呕吐缓解。3．能口服补液。4．有条件密切随访。
第十二节
发
热
【临床表现】
(一)基本表现 1．体温升高
(1)口腔内舌下温度>37.3℃。
(2)直肠内温度(肛温)>37.6℃。
(3)腋温>37℃。
2．发热临床分度(口腔内舌下温度)(1)低热：37.4℃～38℃。
(2)中等度热：38.1℃~39℃。
(3)高热：39.1℃～41℃。
(4)超高热：>4l℃。3．热型
(1)稽留热：体温持续于39~40℃达数天或数周，见于大叶性肺炎、伤寒等急性感染性疾病。
(2)弛张热：体温24h内波动达2℃．甚至更多，见于败血症、肺炎、感染性心内膜炎、风湿热及恶性组织细胞疾病。
(3)间歇热：隔日或隔三日发热，见于疟疾、局灶性化脓性感染。(4)波状热：见于布鲁氏菌病、恶性淋巴瘤及脂膜炎等。
(5)再发热：高热期与无热期各持续数天，见于回归热、鼠咬热。
(6)不规则热：见于流感、支气管肺炎、败血症及恶性疟等。(二)伴随症状
1．畏寒，寒战，出汗，盗汗。2．食欲减退。
3．全身不适，疲乏。
4．头痛，肌肉酸痛，肌肉痉挛。5．易怒，意识状态改变。
(三)体格检查要点
1．生命体征
体温(最好测直肠温度)、呼吸、脉搏、血压。2．头颅五官
颅脑外伤证据，瞳孔。3．颈部
甲状腺，脑膜刺激征。
4．肺部
呼吸音，Ⅱ罗音，胸膜摩擦音。5．心脏
心率，奔马律，心脏杂音。
6．腹部
腹肌，腹胀，压痛．肠鸣音，肛门指检。
7．皮肤
四肢
淋巴结，皮温，出汗。瘀点瘀斑，肌肉震颤。8．神经系统
意识状态，局灶体征。
（四）问诊要点
1．发热的热型，伴随症状。
急诊科诊疗常规
2．发作前周围环境温度和湿度。
3．服药史：尤其是损害排汗机制、导致肌肉过度活动和响体温调节的药物。4．询问系统疾病史。
【病因】
1．感染性疾病
上呼吸道感染，肺炎；泌尿系统感染；肠道感染如菌痢、伤寒等；急性病毒性肝炎；感染性心内膜炎；败血症；结核病；疟疾；局部脓肿，蜂窝组织炎；所有感染性疾病均可引起发热。
2．结缔组织和过敏反应性疾病
系统性红斑狼疮；风湿热，风湿性关节炎；类风湿关节炎；急性皮肌炎；结节性多动脉炎；血清病；药物热。3．血液病，恶性肿瘤
急性白血病；淋巴瘤；恶性组织细胞疾病；其他肿瘤(如转移癌)。4．组织坏死
急性心肌梗死；急性胰腺炎；脏器出血，栓塞或血栓形成；大面积烧伤；急性溶血。5．其他
重度脱水；甲亢危象；痛风发作；恶性高热；中枢性高热；中暑。
【院前处理】
]．注意患者生命体征。
2．酌情给予建立静脉通路，心电图。
3．为避免掩盖病情，一般发热无需特殊处理。4．高热和超高热患者(1)离开过热环境。
(2)物理降温(酒精、冰袋)。
【急诊检查】(一)基本检查
1．准确，多次测量体温。2．血常规(全血细胞计数)。3．尿常规。
4．胸片(如发热原因不能通过查体明确时)。(二)备选检查
1．电解质，肝肾功能，血糖。2．血培养。
3．血沉。C-反应蛋白。4．腹部B超。
5．头颅CT和(或)腰椎穿刺
(1)发热合并意识、精神状态改变。(2)发热合并头痛。
【诊断和鉴别诊断】(一)病因分析
急诊科诊疗常规
1．急诊重点
(1)在急性感染性疾病最多见。(2)仍有许多患者发热诊断未明。
(3)急诊重点是尽可能明确诊断和排除下列潜在严重后果疾患
1)败血症。
2)脑膜炎，脑炎。3)急性脑血管意外。4)头部创伤。5)急性心肌梗死。6)恶性高热。7)药物戒断。8)甲亢危象。
9)环境相关发热性疾病。2急性感染件疾病
(1)急性起病，伴或不伴寒战。(2)全身不适，伴肌痛、关节痛。
(3)感染器官系统表现
如咳嗽、咳痰，腹泻，尿频。(4)急性淋巴结或脾脏肿大。
(5)血象
WBC：>10000／mm3或< 4000／mm3。3．药物热
(1)任何药物均可产生药物热。
(2)发热开始于药物治疗后7～l0天。(3)停药后24～72h缓解。
(4)部分患者出现皮疹和嗜酸细胞增多。(5)常见药物
1)青霉素和其他B内酰胺类药物，磺胺类药物，抗结核药物，抗肿瘤药物，卡马西平，苯妥英钠，降压药，如硝苯地平，甲基多巴，肼届嚷等，非甾体类抗炎药物，可卡因，安非他明。4．不明原因发热(FUO)(1)发热3周以上，体温超过38.3℃。(2)在院外检查1周后仍未明确诊断。(3)通常不能在急诊室诊断FUO。
(4)最常见原因为感染和恶性肿瘤，其次为结缔组织疾病。5．环境相关发热性疾病(1)热痉挛。
1)高温下强体力劳动时或稍后发生。2)大肌肉群痛性收缩。
3)体内缺盐，肌肉低钠血症所致。(2)热衰竭
1)高热导致血容量耗竭，脱水。
2)中枢神经系统紊乱，如头痛，头昏，兴奋。3)胃肠道功能紊乱．如恶心，呕吐，腹泻。4)体温<39℃。(3)热休克
1)过度暴露于湿热环境中。
急诊科诊疗常规
2)高热，体温>40℃，多半无汗。3)中枢神经系统：意识障碍，抽搐。
4)心血管系统：肺水肿，休克，心律失常。5)肝脏系统：肝坏死。
(二)鉴别诊断 1．体温假性升高(1)医源性。
(2)人为造成发热假象。2．生理性体温波动
(1)妇女排卵期，妊娠期。
(2)剧烈运动，饮食，情绪激动因素。(3)突然进入高温环境。
【急诊治疗】(一)基本治疗
1．发热患者应受到足够的重视，尤其是(1)高龄患者。
(2)心肌缺血，癫痫发作史患者。(3)孕妇。
(4)体温>40℃。
2．密切观察生命体征变化。3．气道呼吸循环支持。
4．建立静脉通路，生理盐水纠正低血压状态。5．心电监护
(1)生命征不稳定。
(2)严重脱水。
(3)中枢神经系统症状。(二)发热处理 1．物理降温
(1)散热：低温环境，解开衣服。
(2)对流：患者置于通风环境。
(3)传导：冰袋。
(4)蒸发：喷射冷雾。
(5)特殊方法：冰水浴，冰水洗胃，冰水腹膜灌洗，体外循环。2．药物降温指征(1)高热惊厥患者。(2)超高热患者。
(3)基础心肺疾病患者。3．备选药物
(1)非甾体类抗炎药如对乙酰氨基酚，阿司匹林。(2)糖皮质激素。(三)支持治疗 1．抗感染治疗
急诊科诊疗常规
(1)有感染病学证据。
(2)生命体征不稳定，意识障碍。(3)免疫功能抑制者。2．环境相关发热(1)脱离高热环境。(2)口服或静脉补液。
(3)物理降温，如降温过程中出现寒战。可应用安定。【留观指征】
1．高热或超高热患者。2．热抽搐，热衰竭患者。3．下列情况之一者(1)高龄患者。
(2)心肌缺血，癫痫发作史患者。(3)孕妇。【住院指征】
I．生命体征不稳定患者。2．不明原因发热患者。3．热休克患者。4．怀疑药物热患者。
5．发热基础疾病需要住院。【出院指征】
1．生命体征稳定。2．发热原因诊断明确。3．发热病因允许门诊随诊。
第二章
心及血管系统急诊
第一节
急性冠脉综合征
【症状】
1．近期心绞痛发作频繁、剧烈。
2．突发持续剧烈胸痛(心前区为主，常向左或右上肢、下颌、上腹部、后背等放散)。
3．气短。
4．烦躁不安。
5．大汗，皮肤湿冷。
6．面色苍白。
7．恶心呕吐。
8．咳嗽。
9．心悸乏力。
【主要病因及病理生理改变】
急诊科诊疗常规
冠状动脉痉挛或冠状动脉内上斑块形成，导致冠状动脉的分支部分或完全梗塞，致使冠动脉血供急剧减少或中断，致相应的心肌严重缺血甚至坏死。主要病理生理改变是心肌缺血性疼痛及神经功能紊乱，冠血管痉挛，心肌收缩及舒张功能均降低，心功能减退。【主要危险因素】 ① 冠状动脉粥样硬化性心脏病； ② 高血压； ③ 肥胖； ④ 糖尿病； ⑤ 吸烟； ⑥ 高脂血症； ⑦ 其他。【院前处理】 1．吸氧。
2．严密观察生命体征。3．舒适体位，保持安静。4．舌下含服硝酸甘油。
5．止痛
肌注吗啡也可同时肌注阿托品。
6．如为ST段抬高型，且仍处于时间窗内，应给予溶栓治疗。【急诊检查】 1．体格检查
(1)口唇青紫，末梢发绀。
(2)心界增大。
(3)心率多增快，少数可减慢。
(4)心尖区可出现第一心音减弱，第三、四心音奔马律粗糙的收缩期杂音等。
(5)心力衰竭者两肺可闻及湿哕音。
(6)心源性休克者可出现休克相关体征。2．辅助检查
(1)监测：EKG、HR、RR、Sp(X、BP、心肌酶谱、血清心肌特异蛋白、血常规、血沉、尿量及出、凝血时间等。必要时进一步监测CO、CVP、铁合蛋白(IBP)、血糖、电解质等。
(2)12导联EKG。
(3)超声心动图。
(4)床旁胸部正位X片。
(5)有条件时可行冠脉造影。
【诊断】
1．ST段抬高型急性冠脉综合征的诊断
(1)冠心病史。
(2)缺血性胸痛≥30分钟。
(3)服硝酸甘油不缓解。
(4)心电图至少2个肢体导联或相邻2个以上的胸前导联，ST段抬高≥0.1mV。
2．ST段不抬高型急性冠脉综合征的诊断
(1)不稳定性心绞痛的诊断：初发劳力性心绞痛或者恶化劳力性心绞痛，可有心肌缺血的客观证据：①胸痛伴sT段压低≥0，05mY，或出现与胸痛相关的T波变化，或倒置T波伪改善；②既往患急性心肌梗死、行pTcA或冠状动脉旁路移植手术；③既往冠状动脉造影明确了冠心病的诊断；④cTnT或者cTnI增高。
第四篇：口腔科诊疗技术操作规范
口腔科诊疗技术操作规范
1、口腔科诊疗操作时，应戴口罩、帽子及护目镜。每次操作前及操作后应当严格洗手或手消毒。
2、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的要求。
3、牙科手机、车针、根管治疗器械，拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等使用前必须达到灭菌。
4、5、接触病人完整粘膜，皮肤的口腔诊疗器械，均为一次性用品。牙科综合治疗台机器配套设施应每日清洁、消毒、遇污染应及时清洁、消毒。
第五篇：胸外科诊疗指南 技术操作规范
胸外科诊疗指南
技术操作规范
目
录
第一章
贲门失驰缓症 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章 食管癌 肋骨骨折 肺大疱 肺 癌 气
胸 血
胸
技术操作规范—胸腔闭式引流术
第一章
贲门失驰缓症
贲门失驰缓症指食管约肌肉松弛障碍，导致食管功能性梗阻，临床上出现吞咽困难、反食、胸部不适或胸痛，严重时可有体重减轻。其病因尚不清楚，已提出的可能病因有病毒感染，副交感神经系统发育不全，基因遗传因素。精神刺激引起皮质精神障碍等。【诊断】
1、主要症状是间段性吞咽不畅、反食、胸痛。吞咽困难时轻时重，轻时可以连续进餐，但可有胸骨后食物停滞或受阻感以及进食餐时间延长。病程中吞咽困难不呈进行性发展。随病程食管逐渐扩大，极度扩大的食管如胃一样，常存留大量食物及黏液。严重食物潴留常合并食管炎。少数患者长期贲门失迟缓症可继发食管癌。
2、多数患者合并反食，为未消化的食物，可发生在进食过程中或进食后不久。同时夜间反流。常含有不少黏液。严重反食体重可明显下降，甚至出现明显不良。
3、约1/2的患者有胸痛，发生的原因由于食物通过障碍，引起食管扩张，食管下端括约肌压力明显增高，以及食管体部出现高幅度的同步收缩。
4、患者还可以出现呼吸道症状，尤其是有夜间反流的患者，长伴有咳嗽、咳痰、气促及睡时有鼾声。久病有经验的患者，往往在睡觉前利用改变体位，引流食管内容物，或大量饮水以利用食管内容物进入胃内。
5、贲门失驰症患者可并发食管炎、食管癌。
6、严重扩张时胸部X线像长显示纵隔增宽，并有气液平面。食管钡餐造影检查，吞咽时钡剂顺利进入食管，上段有蠕动收缩，卧位时钡剂不再被推进。立位时钡剂充盈食管，食管体部和远端明显扩张，呈鸟嘴样，严重者呈乙状样弯曲，但食管内光滑。仔细检查，LES区不随吞咽出现松弛，呈间端开放，少量钡剂可流入胃腔，有时钡剂完全停留在LES之上，长时间不能进入胃内。
7、纤维内镜下食管体部扩张，或弯曲变形，其内可见存留未消化的食物和液体，无张力。LES区持续关闭，推送镜子时虽有阻力，但不难进入胃里。
8、食管测验最重要的发现是吞咽后LES松弛障碍，常伴有LESP升高，高于胃压。食管排空检查发现核素通过食管时间立位时平均为7秒，小于15秒。另外还可进行食管钡伎排空指数测定。【治疗】
1、一般治疗包括注意饮食成分，进食速度，调整情绪。
2、药物治疗有硝酸甘油、硝酸异山梨脂（消心痛），钙通道阻泄剂如硝苯地平（心痛定）等。
3、食管扩张：常用的扩张方法有气囊、水囊和各种探条扩张器，也可在内镜下对LES区黏膜层进行纵行电烧。
4、药物治疗或扩张治疗效果不满意，症状仍明显，无手术禁忌，可考虑手术治疗施行食管下段贲门肌层切开术。
5、手术注意事项：食管下端或贲门肌层切开至少8～10cm长度，保证黏膜完整和膨出，如有黏膜损伤应立即缝合。勿损伤膈裂孔，以免术后发生食管反流。
第二章
食管癌
【诊断】
一、临床表现
1、早期症状多不明显，咽下食物时偶尔有停滞、梗噎或异物感，胸骨后闷胀或疼痛。
2、中晚期可出现进行性吞咽困难、呛咳、声音嘶哑及恶液质。
二、辅助检查
1、食管吞钡造影
①早期表现：局限性食管黏膜皱襞增粗、中断、小的充盈缺损及浅在龛影。②中晚期表现：不规则的充盈缺损或龛影，病变段食管僵硬、成角及食管轴移位。
2、细胞学检查：食管拉网采集细胞检查，常用于本病普查，对早期诊断有意义，阳性率可达90%以上。
3、内镜检查：食管纤维内镜可直接观察病变形态和病变部位；采取组织行病理检查；通过黏膜染色发现早期病变。
4、超声内镜尚可判断肿瘤侵犯深度，周围组织及结构有无受累，以及局部淋巴结转移情况。
5、放射性核素检查：利用某些亲肿瘤的核素，多早期食管癌病变有帮助。
6、CT检查：显示食管癌向腔外扩展的范围及淋巴结转移情况。
三、鉴别诊断
1、反流性食管癌。
2、贲门失驰症。
3、食管静脉曲张。
4、食管瘢痕现在。
5、食管良性肿瘤。
6、食管憩室。【治疗】
一、治疗原则
以手术为主的综合性治疗。
二、非手术治疗
1、放射治疗。
2、化学治疗。
3、免役治疗。
4、中医中药治疗。
三、手术治疗
（一）手术指征
1、全身情况好，各脏器功能能耐受手术。
2、无远处转移。
3、局部病变估计有可能切除。
4、无顽固胸背疼痛。
5、无声嘶
（二）术式选择
1、内镜切除：适用于食管原位癌黏膜切除。
2、非开胸食管癌切除术：
（1）食管内翻拔脱术：主要适用于下咽及颈段食管癌。（2）食管钝性分离切除术：用于胸内各段食管癌。
（3）颈胸骨部分劈开切口：用于主动脉弓以上的上胸段食管癌。
3、开胸手术主要有：
（1）左胸后外侧切口：适用于中、下段食管癌。（2）右胸前外侧切口：适用于中、上段食管癌。
（3）左胸、颈部二切口：适用于中、上段史管癌，病变左侵。（4）右胸、上腹、颈三切口：适用于中段以上食管癌，病变右侵。
4、姑息性手术（1）胃或空肠造口术。（2）食管腔内置管术。（3）食管分流术。
（三）术前准备
1、血、尿、粪常规。
2、肝肾功电解质、血糖、输血前检查、凝血四项。
3、心电图。
4、血气、肺功能（必要时）。
5、术前留置胃管，食管冲洗。
6、头、胸、上腹部CT.7、全身骨扫描。
第三章
肋骨骨折
暴力作用于肋骨，可使肋骨向内弯曲，前后挤压暴力使肋骨腋段向外弯曲折断。【诊断】 一．临床表现
1．有胸部外伤史。
2．胸痛，在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧，呼吸困难，合并皮下气肿、咯血、气胸、或血气胸者呼吸困难加重。
3．呼吸和循环功能障碍；连枷胸影响肺通气和循环，导致体内缺氧和二氧化碳滞留，严重时可发生呼吸和循环衰竭。
4．胸廓畸形，胸壁塌陷，胸部挤压疼痛加重。皮下捻发音，骨摩擦音。
5．胸壁反常呼吸运动，连枷胸，气管移位（合并血、气胸）。二．辅助检查
1．胸部X线片可显示肋骨骨折断裂线和断端错位，但前胸肋软骨骨折并不显示X线征象。
2．胸部CT三位重建可显示任何部位的骨折，明确诊断。
【治疗】
一．治疗原则
镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防止并发症。
二．非手术治疗
1.闭合性单处肋骨骨折：镇痛，固定胸廓和防止肺部并发症。
2.闭合性多根多处肋骨骨折：保持呼吸道通畅、止痛、包扎固定（适用于浮动胸壁范围较小、反常呼吸较轻者）。鼓励病人咳嗽排痰，早期下床活动，减少呼吸系统的并发症。三．手术治疗
（一）手术指征
1.闭合性多根多处肋骨骨折。
2.开放性肋骨骨折。
（二）术式选择 1.闭合性多根多处肋骨骨折：外固定牵引、机械通气，手术复位内固定。
2.开放性肋骨骨折：伤口彻底清创，手术复位固定。
（三）术前准备
1.血、尿、粪常规。
2.肝肾功电解质、血糖、输血前检查、凝血四项。
3.心电图。
4.血气、肺功能（必要时）。
第四章 肺大疱
肺大疱亦称大疱性肺气肿。肺大疱是指位于脏层胸膜下或肺实质内的直径>1cm的充气空腔，常单个或多个。根据病理分三型：Ⅰ型：狭颈肺大疱；Ⅱ型：宽基底部表浅肺大疱；Ⅲ型：宽基底部深部肺大疱。【诊断】
一、临床表现、1、单发较小的肺大疱，可无任何症状。
2、如体积较大或多发的肺大疱，压迫肺组织较明显，可引起气促、胸闷、甚至呼吸困难。、3.当突然出现胸痛、咳嗽、胸闷、呼吸困难加重甚至发绀和休克等，伴有患侧叩诊呈鼓音，呼吸音减弱，气管可向对侧移位，多半为肺大疱破裂成为自发性气胸。
二、辅助检查
X线/CT可见肺部有单个或多个大小不等的薄壁透明空腔，内无肺纹理，或有细条索状影，巨大的肺大疱可占据一个肺叶或整个胸腔，甚至将纵隔推向对侧。
三、鉴别诊断
1、肺囊肿。
2、肺小疱：肺小疱是正常肺表面的含气腔隙，其外壁由脏层胸膜构成。
3、气胸。【治疗】
一、治疗原则
（一）手术指征
肺大疱压迫周围健康肺组织，引起气促、胸闷、甚至呼吸困难者，或屡发气胸者，应积极行肺大疱切除术。
（二）术式选择
1、较小的局限性肺大疱可行单纯切除。
2、如在一叶肺内由多个大疱，单纯切除肺大疱有困难，或切除大疱后余肺已很少，则可行肺叶切除术。
3、对于双侧弥漫性多个肺大疱，肺功能受损严重者，可考虑肺移植术。手术方法：首选电视胸腔镜，其次为小切口和常规开胸手术。
（三）术前准备
1、血、尿、粪常规。
2、肝肾功电解质、血糖、输血前检查、凝血四项。
3、心电图。
4、血气、肺功能（必要时）。
第五章 肺 癌
【诊断】
一、临床表现
1、支气管肺部表现
（1）咳嗽：约70%的病例有咳嗽。
（2）咯血或血痰：约50%的病例有咯血，也是肺癌的早期症状。
（3）胸痛：约30%—50%的病例有肺性胸痛，多为间歇性钝痛，常伴有胸闷。（4）发热：多因继发肺部炎症和肺不张所致，可出现“癌性热”。
2、肺外表现（1）胸内表现
①声音嘶哑：肿瘤浸润或淋巴结转移压迫喉返神经所致。②上腔静脉梗阻综合征：压迫上腔静脉而产生 ③Horner-Bernard综合征：肿瘤侵犯颈交感神经节。④吞咽困难、膈神经麻痹、胸腔或心包积液等。
（2）胸外表现约2%的肺癌病人表现出与肿瘤转移无关而与内分泌综合征相关的症状和体征，表现为增生性股关节病、杵状指（趾）、Cushing综合征、神经肌病、皮肌炎、黑棘皮病和高钙血症等。这些症状和体征在肿瘤切除术后可减轻或消失。
（3）胸外转移表现：可向淋巴结、肝、肾上腺、肾、骨和脑转移。（4）非特异症状：体重下降、厌食、乏力、虚弱、恶液质等。
二、辅助检查
1、胸片和CT：大多数肺癌可以经胸部X线摄片和CT检查获得临床诊断。可以确定肿瘤部位、大小、肺门、纵隔淋巴结是否肿大，肿瘤与邻近组织的关系。为手术方式的选择提供参考。
2、痰液脱落细胞学检查：应反复多次检查，准确率在80%以上。
3、支气管镜检查：可以观察到亚段以上的气管、支气管病变，不仅能取得病理上的诊断，还有助于手术方式的选择。
4、经皮肺穿刺活组织检查：对周围性肺癌阳性率较高，但可能产生气胸、血胸、穿刺针道肿瘤播散等并发症，且有一定的假阴性。
5、纵隔镜检查：观察并活检气管前、隆突下及两侧支气管淋巴结，确定肺癌是否已转移到肺门和纵隔淋巴结，明确肺癌分期。
6、MRI：观察中心型肺癌与大血管的关系，为是否手术治疗或选择手术方式提供重要的信息。
7、放射性核素肺扫描：阳性率在90%左右。
8、其他检查：胸腔穿刺胸水脱落细胞检查、转移病灶活组织检查、正电子辐射断层成像(PET)扫描，对多种方法检查仍不能明确病变性质，可行胸腔镜检查或剖胸探查。
三、鉴别诊断
1、肺结核。
2、肺部其他肿瘤。
3、肺部炎症。
4、纵隔淋巴肉瘤。【治疗】
一、治疗原则
肺癌主要采取以外科为主的综合治疗。首选疗法是外科手术。它是肺癌唯一可能治愈的方法。然而肺癌是一种全身行疾病，单纯手术治疗并不能完全解决问题，必须与化疗、放疗、生物治疗等联合应用。
二、非手术治疗
1、化学治疗。
2、放射治疗。
3、免疫治疗。
4、中医中药治疗。
三、手术治疗
（一）手术原则
1、非小细胞肺癌T1或T2N0M0以根治性手术治疗为主。
2、Ⅱ期和Ⅲ期则应加作手术前后化疗，放疗等综合治疗。
3、小细胞肺癌采用化疗→手术→化疗，化疗→放疗→手术→化疗，或化疗→放疗→化疗，以及附加预防性全脑照射等综合治疗。
（二）术式选择
1、肺叶切除术：适用于病变局限于一个肺叶内的肺癌，是目前肺癌外科治疗的首选手术方式，多用于周围型肺癌。包括双叶肺切除及袖式肺叶切除术。
2、全肺切除术：当肺叶切除术达不到对肿瘤的根治切除，病人又能耐受全肺切除时采用，多用于中心型肺癌。
3、扩大肺切除术，对侵犯胸膜，胸壁，心包，大血管及其它邻近器官组织者可行扩大肺切除术。
4、电视胸腔镜辅助下肺切除术。
（三）术前准备
1、血、尿、粪常规。
2、肝肾功电解质、血糖、输血前检查，凝血四项。
3、心电图、血气、肺功能。
4、头颅和上腹部CT.5、全身骨扫描。
第六章
气 胸
【诊断】
一、临床表现
1.钝性或穿透性胸部外伤史。
2.闭合性气胸：根据胸膜腔内积气的量与速度，轻者病人可无症状，重者有胸痛、胸闷、呼吸困难；发现伤侧胸廓饱满，呼吸动度降低，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音降低或消失。
3.开放性气胸：明显的呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张。伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口，称为胸部吸吮伤口。气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者伴有休克。
4.张力性气胸：严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀；不少病人尚有脉细快，血压降低等循环障碍表现。气管明显移向健侧，颈静脉怒张，皮下气肿。伤侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音消失。
二、辅助检查
1.闭合性气胸：胸部X线检查可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，伴有胸腔积液时可见气液平面。
2.开放性气胸：胸部X线检查可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧。
3.张力性气胸：胸腔穿刺有高压气体外推针筒芯。胸部X线检查显示胸腔大量积气，肺完全萎陷、纵隔移位，并有纵隔气肿和皮下气肿征象。【治疗】、一、治疗原则
吸氧，抗感染，开放性气胸立即变为闭合性气胸，胸膜腔穿刺术或闭式胸腔引流术。
二、非手术治疗
1.少量气胸可在1—2周内自行吸收。
2.吸氧，补充血容量，纠正休克。给予抗生素，鼓励病人咳嗽排痰，预防感染。
三、手术治疗
（一）手术指征
闭合性中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸。
（二）术式选择
1.闭合性气胸：中、大量气胸行胸膜腔穿刺术或闭式胸腔引流术，促使肺尽早膨胀。
2.开放性气胸：急救处理要点为将开放性气胸立即变为闭合性气胸。清创、缝合胸壁伤口，并做闭式胸腔引流。如疑有胸腔内脏器损伤或进行性出血，则需行开胸探查术。
3.张力性气胸：入院前或院内急救为迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压，并外接单向活瓣装置；安置闭式胸腔引流，持续漏气而肺难以膨胀时需考虑开胸探查术。
（三）术前准备 1.血、尿、粪常规。
2.肝肾功电解质、血糖、输血前检查、凝血四项。3.心电图。
4.血气、肺功能（必要时）.第七章
血 胸
【诊断】
一、临床表现 1.胸部外伤史。
2.少量血胸可无症状或症状轻微。
3.中、大量血胸：面色苍白、脉搏细速、血压下降或末梢血管充盈不良等低容量休克表现；有呼吸急促、肋间隙饱满、气管向健侧移位、伤侧叩诊浊音和呼吸音减低等胸腔积液的临床表现。
二、辅助检查
1.胸部X线：胸腔积液或液气胸。2.诊断性胸膜腔穿刺抽出不凝血可确诊。
三、鉴别诊断 1.血性胸水。2.自发性血胸。【治疗】
一、治疗原则
及时排出积血，促使肺复张，改善呼吸功能；抗休克；使用抗生素预防感染。
二、非手术治疗
抗感染，休克者抗休克治疗。
三、手术治疗
（一）手术指证
非进行性血胸，进行性血胸，凝固性血胸，感染性血胸。
（二）术式选择
1.非进行性血胸：胸腔穿刺或闭式胸腔引流术，及时排出积血。2.进行性血胸：一旦确诊应及时开胸探查手术止血。
3.凝固性血胸：应待伤员情况稳定后尽早手术，清除血块，并剥除胸膜表面血凝块机化而形成的包膜。
4.感染性血胸：改善胸腔引流，排尽感染性积血积脓。若效果不佳或非复张不良，应尽早手术清除感染性积血，剥离脓性纤维膜。
（三）术前准备 1.血、尿、粪常规。
2.肝肾功电解质、血糖、输血前检查、凝血四项。3.心电图。
4.血气、肺功能（必要时）。
第八章 胸腔闭式引流术
【适应症】
1.气胸、血胸、或脓胸需要持续排气、排血或排脓者。2.适应症切开胸膜腔者。【注意事项】
1.排液应置于腋中线第七或第八肋间，排气位置于第二肋间锁骨中线外侧1—2厘米。
2.引流瓶水平面应低于胸腔引流管出口平面60厘米，以防引流瓶中液体吸入胸腔。
3.病员清醒，血压平稳后应半卧位，利于引流。
4.应保持引流管通畅，常见的阻塞原因有：（1）纤维素团，凝血块。（2）引流管扭曲。（3）肺扩张堵塞管孔。
5.应经常挤管：一般应两小时挤压胸管一次，保持引流通畅。6.置管后24—72小时，若无液体或空气逸出，肺扩张满意者可拔管。7.准确记录引流量及性质，需长时间置引流管者，注意防止感染。【操作要点】
1.安放引流管位置正确后，局部麻醉；局麻后随及将针头刺入胸腔，可进一步肯定液或气体部位。
2.于选定部位之肋上缘刺口，用中号血管钳穿透肌层，经肋间如胸腔，撑开血管钳，扩大创口。
3.选择好引流管，用血管钳纵行夹持管的前端，经胸壁切口送入胸腔内。4.切口缝合1—2针，并将引流管固定于胸壁上，连接水封瓶，即有液体或气体引入瓶内。
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