高风险诊疗技术管理制度

第一篇：高风险诊疗技术管理制度

***医院高风险诊疗技术管理制度

为提高医疗质量、保障医疗安全，加强高风险诊疗技术的管理和规范高风险诊疗技术的临床应用，根据卫生部颁发的《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》、《医院工作制度与人员岗位职责》等法律法规，制定本制度。

一、医疗技术分为普通有创诊疗技术和高风险诊疗技术。

（一）、普通有创诊疗操作技术

1、指临床常用低风险，操作简单、安全的有创操作：如导尿、胃肠减压、骨髓穿刺，浅表组织活检，B超引导下诊疗性腹穿、胸穿，外周血管穿刺，清创等；

2、普通有创诊疗操作技术权限及授权

取得执业医师资格的医师，在上级医师指导下成功完成5例以上的操作后，经科室质控小组审核同意后，予以本项目操作权限，记录于本科室质控文件同时报医务处备案。未取得医师资格证书的本院医师可在上级医师指导下进行普通有创诊疗操作。凡在医院学习的实习生、进修生均不得开展普通有创诊疗操作，临床型已获得执业医师资格研究生可在上级医师指导下进行普通有创诊疗操作。

（二）、高风险诊疗技术

1、高风险诊疗技术相对于普通有创诊疗技术，相对具 有高危险性、高难度操作性，具有准入要求。高风险诊疗技术随着医学科学发展和不同地域、不同医学学科发展水平的不同具有差异性和变动性。各临床专业科室根据本专业有创诊疗操作技术的复杂性、难度和风险，确定本科室高风险诊疗技术项目，并根据学科发展和技术变化，定期进行项目更新。

2、手术、麻醉、介入、腔镜以及新技术、新项目纳入高风险诊疗技术范畴管理。

二、高风险诊疗技术操作的管理

（一）、执业医师必须经授权后方能进行高风险诊疗技术项目操作，未予授权的人员不得开展相应操作。

（二）、各科根据本专业有创诊疗操作技术的复杂性、难度和风险，列出高风险诊疗技术目录，报医务处审核备案，并对目录进行定期更新。

（三）、高风险诊疗操作技术按专业分别设制准入标准，各专业执业医师根据高风险诊疗操作的复杂性和技术难度按项目分别进行操作资质准入。

（四）、危重患者高风险诊疗操作的管理

对危重患者进行高风险诊疗操作，除紧急情况，在操作前要进行科室讨论，综合评估病情，确立操作方案和应急预案。原则上要安排技术熟练的医师负责具体操作。

（五）、手术分级管理，按照医院《手术分级管理制度》执行。

（六）、新技术、新项目的管理，按照医院《新技术、新项目准入管理制度》实施。

（七）、腔镜手术的管理，按照医院《腔镜诊疗技术资质评审办法》执行。

（八）、麻醉医疗技术的管理按照医院《麻醉医师资格分级授权管理制度》执行。

（九）、介入医疗技术的管理，按照医院《介入诊疗技术资质评审办法》执行。

三、高风险诊疗技术操作权限的申请及授权

1、申请者须取得主治医师及以上职称方可提出高风险诊疗操作技术项目权限申请。

2、申请者必须担任申请项目一助5例以上，并在上级医师（或有经验医师）指导下成功施行5例，经科室质量管理小组审核同意，填写《***医院高风险诊疗技术资质申请表》并科主任签字后上报医务处审核。

3、医务处审核同意后上报院医疗质量和安全管理委员会，经审核同意后授予相应高风险诊疗技术项目操作权限。

四、高风险诊疗技术的监管和再授权

1、高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医务处备案。

2、高风险诊疗技术的操作权限实行动态管理，每两年复审一次。

3、已获授权者出现下列情况，医务处酌情取消或降低其操作权限：

a,达不到新修订的授权审核条件者；

b,操作者两年内某项操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围；

c，操作者在某项或多项操作过程中明显或屡次违反操作规程；

d，复审不合格者。

4、高风险诊疗技术操作须由授权医师完成，但紧急情况下，未获授权医师可在已通知授权医师并报告医务处或总值班获授权后进行高风险诊疗技术操作。

5、取消或降低操作权限者可在半年后提出再授权申请，科主任签字报医务处审核同意报院医疗质量和安全委员会审核。

五、对于高风险诊疗技术操作权限申请、授权、监管及再授权结果持有异议者可直接向院医疗质量和安全管理委员会提出申诉，由院医疗质量和安全管理委员会作出裁定，为最终裁定。

医务处

第二篇：34.高风险诊疗技术准入管理制度

类别医务管理编号

部门医务处生效日期2011.3.10 题目高风险诊疗技术准入管理制度修改日期

页数2

高风险诊疗技术准入管理制度

医师进行高风险诊疗技术操作须承担极大的风险，为确保诊疗技术操作质量与病人安全，经院部讨论决定对高风险诊疗技术操作实行人员资格准入与分级管理制度，减少操作的风险性。现将医院制定的高风险诊疗技术准入管理制度（高风险诊疗技术项目、人员资格准入条件、分级管理制度）下发给你们，请各科室遵照执行。

一、高风险诊疗技术操作定义：高风险诊疗技术是那些操作危险性大、易于发生并发症的项目。

二、医院设置的高风险诊疗技术操作许可项目如下，但不限于：

1.外科特类手术、重大疑难手术

2.新开展的各项操作技术

3.脏器穿刺操作技术：肝脏穿刺、肾脏穿刺、肺穿刺、胰腺穿刺、心包穿刺术

4.内窥镜下治疗技术

5.其他：肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复／除颤术、三腔管气囊填塞术、持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝与血浆置换等血液净化技术。

三、人员资格准入条件：

1.主治医师以上；

2.在上级医师指导下进行相应的高风险诊疗技术操作5例以上；

3.经资格准入考核合格者；

4.外科手术人员资格准入按照《手术分级管理制度》执行

5.未取得准入资格的医师，除非在有正当理由的紧急情况下，不得独立从事高风险诊疗技术操作。

四、分级管理

1.外科手术按《手术分级管理制度》执行；

2.重大疑难手术、新开展手术及科研项目手术经科室讨论、科主任签署意见、医务处审核后报分管院长审批；

3.其他高风险诊疗技术操作由科主任审批。

五、操作过程中发现异常或引发并发症必须及时上报医务处，医务处组织科内或全院专家进行医疗补救工作，力争将医疗损害后果降到最低。

六、高风险诊疗技术操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。

1.达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。

2.对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。

3.在操作过程中明显或屡次违反操作规程。

医务处

二○一○年九月十五日

第三篇：高风险诊疗技术临床应用注意事项

***人民医院

高风险诊疗技术临床应用记录表

高风险诊疗技术临床应用注意事项

医院将省卫生厅印发的第二类医疗技术目录及目前医院已开展的卫生部审批的第三类医疗技术列为医院高风险诊疗技术。

一、高风险诊疗技术目录

（一）省卫生厅印发的第二类医疗技术

1、胰、十二指肠切除术

2、肝叶切除术

3、心血管疾病介入诊疗技术（先天性心脏病介入诊疗技术、心脏导管消融技术、起搏器植入技术、冠心病介入诊疗技术）。

4、主动脉各部位（升、弓、降）置换技术

5、脑血管疾病介入诊疗技术

6、四级妇科内镜手术

7、人工耳蜗植入技术

8、准分子激光角膜屈光手术

9、角膜移植技术0、内镜逆行胰胆管造影诊疗技术

1、，人工关节（髋、膝关节）置换技术

2、血液透析技术

3、口腔种植诊疗技术

4、输尿管镜技术

5、临床基因扩增检验技术

16、精确放疗技术

7、我院首次开展（未纳入卫生部规定的第三类医疗技术目录）的医疗技术

（二）我院已开展的第三类医疗技术

1、人体器官移植

2、生殖辅助技术

二、参照医院《手术医师资质准入、审批管理制度》，临床医师必须经过高风险诊疗技术资质授权才能开展此类技术，涉及高风险诊疗技术的科室及人员必须严格遵照执行。

三、医院对高风险诊疗技术临床应用实行追踪管理。各科室医疗质量及安全管理小组针对可是所开展的高风险技术情况每半年进行一次分析，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，及时做好高风险诊疗技术的临床应用的登记备案工作，填写高风险诊疗技术临床应用记录本，经科室审核，科主任签字盖章后留存科室、并将电子版报送医务科备案。

第四篇：重症医学科高风险诊疗技术操作授权管理制度及审批程序

重症医学科高风险诊疗技术操作授权管理制度及审批程序为了规范手术、麻醉、介入、腔镜等高风险诊疗技术的临床应用，加强高风险诊疗技术和人员资质的准入管理，减少安全隐患，保障医疗安全。根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》，结合医院实际，制度本制度。

一、高风险技术操作的许可授权范围：应当包括所有进行本诊疗操作的执业医师。

二、高风险诊疗技术项目目录。

三、高风险诊疗技术项目目录的医生资质准入管理，参照《手术医师资格准入分级授权管理制度》及《麻醉医师资格分级授权管理制度》进行管理，涉及高风险诊疗技术项目的科室及人员必须严格遵照执行，医院明确规定对需要资格许可授权的高风险诊治操作项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，应做好高风险诊疗技术的操作常规及考评标准培训。

四、由医院医疗技术管理委员会负责建立相应的资格许可授权程序与机制。

（一）进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准入，资格认定后，未予授权的人员不得开展相应操作。

（二）有医疗管理等职能部门与专业人员组成考评组织。

（三）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。

（四）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。

(五）所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。

五、审批程序

（一）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《高风险诊疗技术资质申请表》。

（二）科室质量管理小组对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科。

（三）医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报医疗技术管理委员会。

(四）医疗技术委员会根据《手术分级管理制度》、《手术医师资格准入分级授权管理制度》、《手术医师定期能力评价与再授权制度》、《麻醉医师资格分级授权管理制度》、《麻醉医师定期能力评价与再授权机制》等规定，结合本人围手术期水平、手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。

六、高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医务科备案。

七、高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理，每两年复评一次，当出现下列情况，医院将取消或降低其进行操作的权力。

（一）达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。

（二）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。

（三）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。

八、高风险诊疗技术通常需由授权医师完成的，但不限于有正当理由的紧急情况下。

第五篇：关于公布台州医院高风险诊疗技术目录的通知

关于公布台州医院高风险诊疗技术目录的通知

各临床、医技科室：

为规范高风险诊疗技术的管理，加强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，保障医疗患者医疗安全，根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》并结合医院实际，将ERCP等7项诊疗技术及目前医院已开展的11项二、三类技术列为医院高风险诊疗技术，现将有关事项通知如下：

一、高风险诊疗技术目录

1、自定项目：逆行胰胆管造影（ERCP）检查及治疗、支气管镜检查及治疗、心包穿刺术、肺穿刺术、肾脏穿刺术、肝脏穿刺术、PICC2、二、三类技术：心血管介入诊疗技术、医用高压氧治疗技术、血液透析技术、脑血管介入诊疗技术、准分子激光屈光性角膜手术技术、骨性面部轮廓整形技术、人工关节置换技术、妇科内镜诊疗技术、肿瘤消融治疗技术、放射性粒子植入治疗技术、肿瘤深部热疗技术

二、要求及注意事项

1、列入高风险诊疗项目的技术根据《浙江省台州医院高风险诊疗技术准入管理办法（试行）》进行管理，涉及高风险诊疗项目的科室及人员必须严格遵照执行。

2、各科室要在通知发布之日起立即进行操作规范的诊疗和考评标准的制订，并进行高风险诊疗技术的操作常规及考评标准培训。

3、医院对进行高风险诊疗技术操作的人员进行资格准入管理，请科室做好科内能力评估及首批资格授权人员名单推荐工作，交医务部及专家组进行审核认定，请于8月15日前将建议资格准入授权名单交回。

4、二、三类技术的人员准入根据相应的上岗证及卫生行政部门的有关规定执行。

5、在资格认定后，未予授权的人员将不得开展相应的操作。

医务部

2010.7.26