内镜诊疗技术管理制度（五篇材料）

第一篇：内镜诊疗技术管理制度

湘潭市第一人民医院

内镜诊疗技术管理制度

为加强我院内镜诊疗技术管理，规范内镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，制定本办法。

一、本管理办法中内镜特指应用于我院诊疗操作及手术的所有内镜。

二、成立医疗技术管理委员会，负责内镜手术权限申请审核和手术授权。

三、申请内镜手术权限医师的资格

1、取得《医师执业证书》，执业地点注册为湘潭市第一人民医院。

2、有5年以上相关专业诊疗工作经验，具有主治医师及以上专业技术职务任职资格。

3、作为一助参与内镜诊疗技术操作每年至少30例；作为术者完成相应手术累积100例以上；累计参与完成内镜手术不少于200例。

4、经过卫生部认定的内镜诊疗技术培训基地系统培训并取得证书。

四、内镜手术权限的申请、审核和授予

1、医疗技术管理委员会应不定期召开会议对于医师内镜手术权限申请进行审核并对合格者授予内镜手术权限。

2、医师随手术例数增长、个人手术技术水平提升和专业技术职称 晋升，达到内镜手术权限申请资格时可申请内镜手术权限。

3、医师所在科室应责成专人对医师开展手术情况如实记录、客观评价，作为医师申请内镜手术权限的客观依据。医师手术开展情况记录于《手术医师技术操作履历表》。

4、医师达到内镜手术权限资格后，所在科室主任根据其实际操作能力等条件，决定其是否申请内镜手术权限；医师申请内镜手术权限时填写《手术权限申报表》，科主任签字后附申请人《手术医师技术操作履历表》上报医务科。医务科审核同意后报医疗技术管理委员会审核裁定。

5、医师申请内镜手术权限时除填写《手术权限申报表》，还须提交专业任职资格证书、内镜培训证书或内镜学习、进修证明等(可提供复印件）作为申请内镜手术权限的材料。

6、医师对于内镜手术权限申请存在异议可向医务科提出书面申诉，由医务科裁定。医师对于医务科裁定不满可向医疗技术管理委员会提出申诉，所作裁定为最终裁定。

7、医师对内镜手术权限审核、授予等过程和结果产生异议可书面材料提交医务科，由医务科提交医疗技术管理委员会裁定，所作裁

定为最终裁定。

五、内镜手术权限的监管和再授权

按《湘潭市第一人民医院手术分级管理制度》手术医师手术权限监管及再授权项规定执行。

六、内镜技术临床运用管理

1、严格遵守疾病诊疗规范、内镜诊疗技术操作规范和诊疗指南。根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施，因病施治，合理治疗，严格掌握内镜诊疗技术的适应症和禁忌症。

2、取得我院内镜手术权限的医师每人每年作为术者应累计至少完成10例内镜手术操作。

3、简单内镜诊疗手术应由1名具备内镜诊疗技术临床应用能力的、具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定。高难度内镜诊疗手术及新开展的内镜诊疗手术应由2名具备内镜诊疗技术临床应用能力的、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定。术者由上述医师担任。

4、严格执行手术分级管理制度，组织术前讨论，术前确定手术方案和预防并发症措施，术后制定合理的治疗与管理方案。

5、实施内镜手术前，应向患者或其法定监护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。

6、加强内镜诊疗质量管理，建立健全内镜诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。

7、医师实施内镜诊疗手术前，必须亲自诊查患者，并按规定及时填写、签署医学文书，不得隐匿、伪造、销毁医学文书及有关资料。

8、建立内镜诊疗病例讨论制定，对于手术难度大，术中风险高的手术以及术中操作出现失误，术后出现并发症或预后不良的病例进行讨论，总结。

9、实施内镜手术必须使用经国家食品药品监督管理部门注册的内镜专业设备、耗材及药品，严格执行《内镜清洗消毒技术操作规范》，由手术室指定专人负责我院普通外科内镜的保管、消毒等工作。

10、建立内镜诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯；不得通过器材谋取不正当利益；不得违规重复使用一次性内镜诊疗器材；严格执行国家物价、财务政策，按照规定收费。

11、建立内镜进修培训制度，每年定期派遣相关人员后上级卫生部门指定的内镜诊疗技术培训基地进行学习。

12、内镜临床应用中所涉其他事宜应按我院相关管理制度执行。

第二篇：消化内镜诊疗管理制度

消化内镜诊疗管理制度

1．内镜室的基本设置

（1）人员配置

①医师

a．内镜室必须有专职医师负责日常工作，在科主任的领导下，全面负责内镜室的各项工作，并参加常规诊疗工作。专职医师须由主治医师以上人员担任。

b．内镜医师必须有坚实的临床基础，应在工作3年以上的住院医师中择优选拔，培训时间不少于3个月。从事治疗性内镜工作的医师，培训时间应适当延长。

c．内镜医师必须既有操作技能，又有丰富的临床及理论知识。在有条件的地区，可采取考核上岗制度。

②护士

a．内镜室应设有经过培训的专业护士，其护龄至少在3年以上。每个检查台应设置1名护士（按同一时间内开展的台数计算）。3台以上的内镜室可设立护理组或配备护士长。

b．内镜室护士应经过专门技术培训，不短于2个月，可采取考核上岗制度。

③技术员

对工作量较大的内镜室，尤其是有X线设备的内镜室应配备技术员，技术员应有（或相当于）中专以上学历，经培训后上岗。

（2）检查室

①每一检查室面积不小于20m2，室内主要放置内镜检查设备与清洗消毒设施。

②检查台数与内镜台数应与实际检查人数相适应，检查台过少必然会导致内镜消毒不严的后果。

③不允许将不同类型的内镜（如胃镜与气管镜）安排在同一检查室内进行。

④胃镜和肠镜检查原则上应分室进行。检查人数不多的单位可分不同时间段进行检查，但严格禁止在同一清洗槽内进行胃镜与肠镜的清洗与消毒。

⑤检查室应配有空调、相应的水电设施、稳压电源装置、吸引装置、供氧装置、抢救药品及设备。

（3）基本器械

①内镜数量 内镜室的内镜数量应与本院内镜检查人数相一致。根据国家卫生部有关内镜消毒的规定，每例内镜检查后，内镜清洗及消毒时间不得少于20min。医院应根据检查人数配置相应的内镜与检查台数，以保证内镜消毒质量。

②内镜的使用与报废制度 各内镜室应建立内镜档案卡，记录内镜购置时间、使用频度、检查人数及维修情况。对不能维修使用的内镜实行报废制度，性能不良的内镜不得用于临床检查。

③器械购置 对各类辅助器械与治疗器械，购置时须严格检查“三证”，未经医疗卫生行政部门批准的器械不得使用。

④其他器械 活检钳等器械应每例患者一把，消毒后可重复使用。有条件者可采用一次性活检钳，但一次性器械不得反复使用。

（4）其他辅助设施

各内镜室应配备足量的检查用品。包括：

①内镜检查用品 每一内镜检查台必须配有足够数量的弯盘、牙垫、治疗巾、敷料缸、纱布、各类镊子、过滤纸片、标本瓶、消毒手套、消毒用桶等。

②辅助器械 除内镜器械外，尚须有：吸引器、玻片、标本固定瓶、喷洒管、硬化剂注射针、生理盐水、各种规格的空针、超声清洗机等。

③ 消毒液2%戊二醛、75%乙醇或离子水，必须使用经卫生部批准的内镜消毒液。

④ 急救药品与用品 可集中于1台急救药品车内，便于流动抢救，包括氧气、吸氧面罩、简易球囊呼吸器、复苏药物以及局部止血用药（如肾上腺素、去甲肾上腺素、冰盐水、凝血酶等）。对重危患者进行检查应有监护设备。

2．内镜室的建立与审批

（1）按国家卫生部规定，二、三级医院可成立内镜室。一级医院原则上不单独成立内镜室。

（2）医院成立内镜室，应先向所在地区卫生局申请备案（已成立的内镜室应补办申请手续），并提交下列材料：

①内镜用房平面图；

②内镜及相关器械清单；

③内镜室医师、护士（技术员）学历证书、技术档案、从事内镜的经历与培训情况；

④开展工作的项目与预计每周最大的工作量；

⑤内镜清洗、消毒设备与性能。

（3）所在地区卫生局组织核实各医院的申请报告，符合条件的，发给内镜检查许可证。

（4）医院增设相同或不同类型的内镜室，均应向卫生主管部门报批；撤销内镜室时，应向审批单位备案。

3．内镜检查申请制度

（1）内镜检查必须严格执行申请、预约制度。申请医师必须认真填写内镜检查申请单及告知书。

（2）内镜检查前，必须对患者进行体检及规定的化验检查（如血清学肝炎指标），检测的有效期为6个月。

4．内镜检查后注意事项

（1）静脉麻醉者应留观至清醒为止，患者检查后不得驾车。

（2）向患者及家属说明检查结果，交代医疗上注意事项。

（3）术者应亲自过问病理检查结果，以便修正初步诊断，必要时可进行复查，或建议行其他检查，直至明确诊断为止。提倡首检负责制。

（4）治疗性内镜应书写规范的内镜治疗报告，开好术后医嘱。

5．并发症的预防和处理

无论是诊断内镜，还是治疗内镜，内镜操作均有发生并发症的可能，一旦发生，须积极处理，并真实保存原始记录与资料，保证后续鉴定工作顺利进行。

（1）并发症的预防

①下列人群，应作为预防并发症的重点：年龄≥65岁；危重患者；

伴有糖尿病、高血压或心、肝、肾疾病患者；凝血机制障碍者；疑难、复杂、有风险的内镜治疗。

②分级医疗负责制，即难度大的手术由上级医师担任；尚不能完全胜任的术者，必须在上级医师指导下进行操作，并应建立术前讨论制度。

（2）并发症的处理

①术后24h内应严密观察病情变化，早期诊断、早期处理。

②应严格按医疗要求，处理各类并发症。

③对保守治疗无效的患者，应及时进行手术或其他必要的治疗。

④对已发生的并发症，应寻找原因，认真讨论，总结经验，防止类似并发症的发生。

⑤所有并发症均应分类登记，上报备案。

6．内镜室的管理制度

（1）内镜室应实施院长领导下的科主任负责制，医护人员必须在有关规章制度下，有条不紊地进行工作。

（2）内镜室应设负责医师（或主任）及护士长（或护理小组负责人），共同管理好内镜室的日常工作。

（3）内镜室工作应严格按《规范》的要求及标准进行工作，制定出符合各医院实际情况的内镜室管理制度，使各项工作规范化、科学化。

（4）内镜室负责医师的职责

①在科主任的领导下，完成内镜室日常诊断与治疗工作；

②与护士（或组长）共同组织实施有关内镜室的管理规定与制度；

③做好对下级医生和进修医生的带教工作；

④负责内镜检查与治疗的质量控制，严格执行预约、消毒制度；

⑤制定各类人员培训计划及业务学习制度，以不断提高自身的业务水平。

（5）内镜室护士的职责

①做好术前局部麻醉与器械准备工作;

②配合医师完成各种内镜检查与治疗工作，检查治疗过程中，应随时观

察患者病情的变化，发现异常及时报告并协助医师处理;

③负责内镜及附件的清洗、消毒工作;

④收发内镜申请报告及检查报告;

⑤交待有关的医疗建议，解答患者的询问。

（6）内镜室技术员的职责

①负责内镜室全部器械的管理与档案记录，保证器械安全使用；

②内镜及附件的报废与添置应上报科主任；

③负责内镜室计算机设备的维护与维修；

④负责内镜设备的使用与维护。

（7）内镜室工作应保持整齐、清洁；工作期间，严禁家属及无关人员入室观看；医护人员在工作时间，应集中精力，做好本职工作，不做、不讲与工作无关的事和话。

（8）内镜室应有例会，布置、总结工作。

（9）内镜室应保管好各类资料，如内镜检查、治疗申请单，治疗内镜术前同意书，内镜报告，内镜图像，消毒检测报告，器械维护记录等。

（10）内镜室应制定仪器维修制度，及时报废陈旧器械，不断补充新器械，以保证日常工作正常进行。

第三篇：普通外科内镜诊疗技术管理制度和质量保障措施

人民医院

普通外科内镜诊疗技术管理制度和质量保障措施

一、技术管理制度

l.严格遵守普通外科疾病诊疗规范、普通外科内镜诊疗技术操作规范和诊疗指南, 严格掌据手术适应症和禁忌症。

2.本院普通外科内镜诊疗技术开展山具有普通外科内镜诊疗技术临床应用能力的、具有主治医师以上专业技本职务任职资格的在职医师决定, 实施核照四级手术管理的普通外科内镜诊疗技术山具有刷主任医师以上专业技术职务任职資格的在职医.师决定, 术者必须符合普通外科内镜诊疗技本 管理规范要求的医师担任。术前要确定手术方案和预防并发症的描施, 术后制定合理的治疗与管理方案。

3.实施普通外科内镜手术前, 要向患者或其法定监护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等,并签著知情同意书。

4.加强普通外科内镜诊疗质量管理, 建立健全普通外科内镜诊疗后随访制度,并核规定进行随访、记录。

二、质量保障措施

1.对于行内镜手术医师, 严格控制准入制度, 对拟开展普通外科内镜手术的医师,具各以下条件:

(1)取得 «医师执业证书», 执业范田.与11l于展普通外科内镜技术相适 应的临床专业。

(2)具有5年以上普通外科疾病诊疗工作经验,具各主治医师以上专业技术职务任职资格；对单纯膀胱镜检查或双J管拔除，可适当放宽操作级别限制，可在上级医师知道熟练后进行相应的操作

(3)普通外科内镜技术的适应症选择符合要求。近3年内未发生过二级以.上以看展普通普通外科内镜手术相关的负主要责任的医疗事故。

2.对内镜手术,要严格遵从普通外科内径治疗操作规范和治疗指南, 严格控制适应症的禁忌症，术前相应告及示识需明确详细。

(1)严格遵守普通外科疾病诊疗规范、普通外科内镜诊疗技术操作和诊疗指南, 严格掌据手术适应症和禁忌, 对有疑难病例可全科讨论或请专家会诊后再统一制定手术方案。

(2)完善相应必备检查,术前需有常规,生化全套,凝血功能能, 胸片及心电图及相应专科检査,如缺少,则需补足:在发现有检査异常时, 需进一步检査, 必要时可请专科医师会诊, 减少术中及术后并发症发生可能。

（3）.实施普通外科内镜手术前, 要向患者或其法定监护人、代理人告知手;本目的、手术风险、术后注意事项、肯那个发生的并发症及预防措施等,并签著知情同意书。

(3)实施普通外科内镜手术前, 要向患者或其法定监护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等, 并签署知情同意书。

(4)术前需有手术标记, 防止术中开错手术部位, 做好术前三方核对工作。

(5)术中严格遵守无菌原则,操作仔细细腻,严密止血,禁止在视野不清楚下盲目操作, 对下一步手术步骤了然如胸;如出现突发意外情况, 如大出血、相应脏器损伤, 需根据普通外科内镜突发情况严密操作;如发生相应突发情况, 且经过相应急诊处理后或处理困难时, 需立即通知.上级医师和科室主任, 同时报告院医政管理人员;并积极采取补救措施, 避免或減轻对患者身 体健康的进一步损害, 尽科能挽救患者生命。

(6)加强普通外科内镜诊疗质量管理, 建立健全普通外科内镜诊疗后随防、记录。

(7)入院时做好对油人宣教T作,加强护理,提高患者对疾病认知, 減少疾病再次发生可能。(8)所有耗材经食品药品监督管理部门申批, 经卫生厅指定的招标机构招标中标, 一次性使用, 建立有完善的使用登记制度, 并按规定随访、记录。严格执行国家物价财务政策,按规定收费。

第四篇：内镜诊疗技术医师资格认定推荐书

云南省内镜诊疗技术医师资格认定推荐书

兹推荐医师获得从事手术的准入资格，理由如下：

1、该医师具有主任医/副主任医职称和执业资格，具有良好医德医风；

2、在年；

3、近三年累计独立手术例，每年完成 手术例。

4、多年来共培训指导名下级医师/进修医师/研究生学习术，是我省从事手术临床医、教、研的骨干。

根据以上情况，我们同意推荐医师获得从事手术的准入资格。

推荐人：职称职务单位推荐人：职称职务单位

推荐日期：年月日

第五篇：四级消化内镜诊疗技术目录-上传

四级消化内镜诊疗技术目录

一、胃镜诊疗技术

（一）胃镜下食管粘膜剥离术

（二）胃镜下胃粘膜剥离术

二、结肠镜诊疗技术

结肠镜下结肠粘膜剥离术三、十二指肠镜诊疗技术

（一）内镜逆行胰胆管造影术

（二）内镜下乳头括约肌切开术

（三）内镜下胆管括约肌切开术

（四）内镜下胰管括约肌切开术

（五）内镜下壶腹气囊成型术

（六）内镜下胆管结石取石术

（七）内镜下胰管结石取石术

（八）内镜下胆管结石机械碎石术

（九）内镜下胆管结石激光碎石术

（十）内镜下胆管结石液电碎石术

（十一）内镜下胆管扩张术

（十二）内镜下胰管扩张术

（十三）内镜下胆管支架植入术

（十四）内镜下胰管支架植入术

（十五）内镜下副乳头括约肌切开术（十六）内镜下副乳头支架植入术（十七）内镜下鼻胆管引流术（十八）内镜下胆管内超声检查术（十九）内镜下胰管内超声检查术

（二十）内镜下胆管射频消融术

（二十一）内镜下胰管射频消融术

（二十二）内镜下十二指肠乳头腺瘤内镜切除术（二十三）内镜下鼻胰管引流术

（二十四）胆管镜下光动力或氩气治疗术（二十五）胆管镜下电切治疗术

四、超声内镜诊疗技术

（一）超声内镜细针穿刺术

（二）超声内镜下放射粒子植入术

（三）超声内镜下肿瘤标记术

（四）超声内镜下放射免疫治疗术

（五）超声内镜下肿瘤注射治疗术

（六）超声内镜下射频消融术

（七）超声内镜下血管栓塞术

（八）超声内镜下假性囊肿引流术

（九）超声内镜下胆管穿刺引流术

（十）超声内镜下胰管穿刺引流术

（十一）超声内镜下脓肿穿刺引流术

（十二）超声内镜下光动力治疗术

（十三）超声内镜辅助胰胆管造影术

五、经口经隧道消化内镜诊疗技术

（一）经口经隧道内镜下贲门括约肌切断术

（二）经口经隧道内镜下间质瘤摘除术

十、小肠镜诊疗技术

小肠镜下治疗术

附件2

三级消化内镜诊疗技术参考目录

一、胃镜诊疗技术

（一）胃镜下食管粘膜切除术

（二）胃镜下胃粘膜切除术

（三）胃镜下食管狭窄扩张术

（四）胃镜下食管支架置入术

（五）胃镜下食管静脉曲张硬化剂套扎治疗术

（六）胃镜下胃底静脉曲张组织胶注射治疗术

（七）胃镜下食管射频消融术

（八）胃镜下光动力治疗术

（九）胃镜下经皮胃、空肠造瘘术

（十）胃镜下异物取出术

（十一）胃镜下止血治疗术

二、结肠镜诊疗技术

（一）结肠镜下结肠粘膜切除术

（二）结肠镜下结肠支架治疗术

（三）结肠镜下异物取出术

（四）结肠镜下止血治疗术三、十二指肠镜诊疗技术

（一）内镜下十二指肠息肉切除术

（二）内镜下十二指肠支架置入术

（三）十二指肠镜下止血治疗术

四、超声内镜诊疗技术

环扫及扇扫超声内镜检查术

五、小肠镜诊疗技术

小肠镜检查术