普通外科内镜诊疗技术自评报告

第一篇：普通外科内镜诊疗技术自评报告

平南县第二人民医院

普通外科内镜诊疗技术自评报告

根据广西壮族自治区卫生转发•国家卫生计生委办公厅关于†内镜诊疗技术临床应用管理暂行规定‡和普通外科等10个专业内镜诊疗技术管理规范的通知‣（厅卫医„2014‟7号）文件要求，现对平南县第二人民医院普通外科内镜（腹腔镜）诊疗技术提出准入评审，按照普通外科内镜诊疗技术管理规范（2013年版）特作自评，如下：

一、医院周围医疗环境

平南县第二人民医院是国家非营利性二级甲等综合医院、“爱婴医院”，是平南县南河片区的急救中心，县第二产科急救中心。医疗服务辐射全县各乡镇与邻近藤县、桂平市部份乡镇150万人口以及南梧二级公路平南段突发事故抢救任务。

二、医院硬件设施

平南县第二人民医院为国家二级甲等综合医院，开放床位550多张，2014年新住院综合楼即将启用开放床位将达到800多张。2013年院门诊量28万人次，住院2.5万人次，手术5500例。现我院拥有万东0.5T MRI，24排CT和医学影像图像管理系统，有DR、CR X光机各一台，日本东芝智能高档彩超Applio500、日本阿洛卡等彩超5台，具有百万级层流手术间6间（2014年新住院综合楼启用达15间），配备数字减影血管造影机一台，小C型臂X光机一台，麻醉机5台，德国蔡司高端

显微镜2台，腹腔镜3台，史塞克关节镜1套，血透机8台，高压氧舱（12位）1套，以及以色列GaliCryoHitTM氩氦刀、美国科医人钬激光、瑞士EMS弹道碎石系统、超声刀、能量平台、日本尼德克CV-7000CV白内障超声乳化手术系统等先进大型医疗设备。重症监护室床位8张，配置有多功能监护仪和呼吸机等先进设备，设置符合规范要求。

三、科室情况

我院开展普通外科诊疗已达50年左右，目前，普通外科开放床位约60张，2013年收治普通外科患者1800多例，完成普通外科手术1000多例，其中三级腹腔镜诊疗技术约400例，四级腹腔镜诊疗技术约40例。近5年累计完成腹腔镜手术已达到1500多例，其中开展按照四级手术管理的普通外科内镜（腹腔镜）手术已达170多例，技术水平在本地区处于领先地位。本院开展三、四级普通外科内镜（腹腔镜）诊疗技术应当与其功能、任务相适应。具有卫生计生行政部门核准登记的与开展普通外科内镜（腹腔镜）诊疗技术相适应的诊疗科目，有与开展三、四级普通外科内镜（腹腔镜）诊疗技术相关的辅助科室和设备，手术室设置符合国家相关规定，具有满足普通外科内镜（腹腔镜）诊疗工作需要的内镜设备和相关器械、耗材；配备有心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品；有重症监护室、麻醉科、心血管内科、呼吸内科等专业科室，满足普通外科内镜麻醉必须的设备、设

施，具备普通外科内镜麻醉技术临床应用能力以及并发症综合处理和抢救能力。有经过普通外科内镜（腹腔镜）诊疗相关知识和技能培训具备普通外科内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师4名、手术室护士3名，其中黄明柱副主任医师多次到外院进修学习并经培训基地考核合格，具有扎实的泌尿外科理论知识和较强的手术操作技术能力，在外院高资质专家的指导下开展按照四级手术管理的普通外科内镜（腹腔镜）手术，累计完成腹腔镜手术已达500多例；其中按照三级手术管理的普通外科内镜（腹腔镜）手术613有例。本院有内镜消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求；具备满足实施按照四级手术管理的普通外科内镜手术需求的临床辅助科室、设备和技术能力。

四、人员资质

普通外科现有副主任1人，主治医师3人，住院医师3人，医师均为大学本科以上学历，主管护师2人，护师1人，护士12人。有经过普通外科内镜诊疗相关知识和技能培训，具备了普通外科内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师4名。我院并得到广西壮族自治区人民医院和广西医科大学第一附属医院普通外科高资质专家进行长期技术帮扶和指导。

五、近年开展此项技术临床应用情况

从2008年我们开展普通外科内镜技术，在外院普通外科高资质专家的指导和帮扶下，我院普通外科内镜（腹腔镜）技术迅速发展，2012年普通外科住院人次1600多人次，手术850

多台，三级腹腔镜诊疗技术300多例。2013年普通外科住院人次1800多人次，手术1000；其中三级腹腔镜诊疗技术约400例，四级腹腔镜诊疗技术约40例。全部病例住院期间无死亡病例，无医疗事故或医疗纠纷。近5年累计完成普通外科内镜手术已达到1000例，其中开展按照四级手术管理的普通外科内镜手术150多例，技术水平在本地区处于领先地位。

六、技术相关管理：

（一）严格遵守普通外科疾病诊疗规范、普通外科内镜诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握手术适应证和禁忌证。

（二）普通外科内镜诊疗技术开展由具有普通外科内镜诊疗技术临床应用能力的、具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，实施按照四级手术管理的普通外科内镜诊疗技术由具有副主任医师专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，术者由符合本规范要求的医师担任。术前应当确定手术方案和预防并发症的措施，术后制订合理的治疗与管理方案。

（三）实施普通外科内镜手术前，应当向患者或其法定监护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。

（四）加强普通外科内镜诊疗质量管理，建立健全普通外科内镜诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。

六、其他

所有耗材均经食品药品监督管理部门审批，经卫生厅指定的招标机构招标中标，一次性使用，建立有完善的使用登记制度，并按规定随访、记录。严格执行国家物价财务政策，按规定收费，无违规现象。

根据上述情况平南县第二人民医院开展呼吸内镜（纤维支气管镜）诊疗技术与其功能、任务相适应，并具备了开展此项技术的能力。特向广西壮族自治区卫生厅提出技术准入评审，请求批准。

平南县第二人民医院

2014年03月01日

第二篇：鼻科内镜诊疗技术自评报告（定稿）

平南县第二人民医院

鼻科内镜诊疗技术自评报告

根据广西壮族自治区卫生转发•国家卫生计生委办公厅关于†内镜诊疗技术临床应用管理暂行规定‡和普通外科等10个专业内镜诊疗技术管理规范的通知‣（厅卫医„2014‟7号）文件要求，现对平南县第二人民医院鼻科内镜诊疗技术提出准入评审，按照鼻科内镜诊疗技术管理规范（2013年版）特作自评，如下：

一、医院周围医疗环境

平南县第二人民医院是国家非营利性二级甲等综合医院、“爱婴医院”，是平南县南河片区的急救中心，县第二产科急救中心。医疗服务辐射全县各乡镇与邻近藤县、桂平市部份乡镇150万人口以及南梧二级公路平南段突发事故抢救任务。

二、医院硬件设施

平南县第二人民医院为国家二级甲等综合医院，开放床位550多张，2014年新住院综合楼即将启用开放床位将达到800多张。2013年院门诊量约30万人次，住院2.5万人次，手术6000多例。现我院拥有万东0.5T MRI，24排CT和医学影像图像管理系统，有DR、CR X光机各一台，日本东芝智能高档彩超Applio500、日本阿洛卡等彩超5台，具有百万级层流手术间6间（2014年新住院综合楼启用达15间），配备数字减影血管造影机一台，小C型臂X光机一台，麻醉机5台，德国蔡司高端

1显微镜2台，腹腔镜3台，史塞克关节镜1套，血透机8台，高压氧舱（12位）1套，以及以色列GaliCryoHitTM氩氦刀、美国科医人钬激光、瑞士EMS弹道碎石系统、超声刀、能量平台、日本尼德克CV-7000CV白内障超声乳化手术系统等先进大型医疗设备。重症监护室床位8张，配置有多功能监护仪和呼吸机等先进设备，设置符合规范要求。

三、科室情况

耳鼻咽喉科开放床位32张，2013年耳鼻咽喉科住院人次1800多人次，手术766例次，经鼻科内镜诊疗技术325例。我院开展三级鼻科内镜诊疗技术与其功能、任务相适应，具有卫生计生行政部门核准登记的眼耳鼻咽喉科专业诊疗科目，有与开展三级鼻科内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备。手术室条件设置符合国家相关规定，配备标准层流手术室1间，拥有鼻内镜6支，手术显像系统2套。手术室条件符合鼻内镜诊疗技术相关要求；有满足三级鼻科内镜诊疗工作需要的内镜设备和相关器械、耗材；配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品；设有影像科、检验科等医技科室，满足耳鼻咽喉科相关疾病的诊疗需要；有麻醉科、心血管内科、呼吸内科等专业医师，有满足鼻科内镜麻醉必须的设备、设施，具备鼻科内镜麻醉技术临床应用能力以及并发症综合处理和抢救能力。有经过耳鼻咽喉科内镜诊疗相关知识和技能培训，具备了鼻科内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师2名。我院具有内镜消毒灭菌设施，医院感染管理符合相关要求。满足了鼻科内镜诊疗技术临床工作要求。

四、人员资质

耳鼻咽喉科现有主治医师2人，住院医师3人，医师均为大学本科以上学历，主管护师2人，护师3人，护士8人。有经过耳鼻咽喉科内镜诊疗相关知识和技能培训6个月以上，具备了咽喉科内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师2名。我院并得到外院咽喉科高资质专家进行长期技术帮扶和指导。

五、近年开展此项技术临床应用情况

近三年我院共开展经鼻内镜手术983台，无鼻内镜操作相关严重并发症，无死亡病例以及医疗事故发生；术后病人管理、平均住院日、病人满意度、随访情况和病历质量等评估达到优良标准。

六、技术相关管理要求：

（一）严格遵守耳鼻喉科疾病诊疗规范、鼻科内镜诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握手术适应证和禁忌证。

（二）鼻科内镜诊疗技术开展由具有鼻科内镜诊疗技术临床应用能力的、具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，术者由符合鼻科内镜诊疗技术管理规范要求的医师担任。术前应当确定手术方案和预防并发症的措施，术后制订合理的治疗与管理方案。

（三）实施鼻科内镜诊疗技术前，应当向患者或其法定监

护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。

（四）加强鼻科内镜诊疗质量管理，建立健全鼻科内镜诊疗术后随访制度，并按规定进行随访、记录。

六、其他

所有耗材均经食品药品监督管理部门审批，经卫生厅指定的招标机构招标中标，一次性使用，建立有完善的使用登记制度，并按规定随访、记录。严格执行国家物价财务政策，按规定收费，无违规现象。

根据上述情况平南县第二人民医院开展鼻科三级内镜诊疗技术与其功能、任务相适应，并具备了开展此项技术的能力。特向广西壮族自治区卫生厅提出技术准入评审，请求批准。

平南县第二人民医院

2014年03月01日

第三篇：普通外科内镜诊疗技术管理规范2013

普通外科内镜诊疗技术管理规范

（2013年版）

为加强普通外科内镜诊疗技术临床应用与管理，规范普通外科内镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》，制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展普通外科内镜诊疗技术的基本要求。

本规范所称的普通外科内镜诊疗技术包括腹腔镜技术、十二指肠镜技术、胆道镜技术、甲状腺腔镜技术、乳腺腔镜技术、经肛内镜微创技术（TEM）等诊疗技术。

普通外科涉及十二指肠镜、胃镜、结肠镜等消化内镜诊疗技术参照《消化内镜诊疗技术管理规范》执行。

一、医疗机构基本要求

（一）医疗机构开展普通外科内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。

（二）具有卫生计生行政部门核准登记的与开展普通外科内镜诊疗技术相适应的诊疗科目，有与开展普通外科内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备，并满足下列要求：

1.临床科室。

医疗机构外科设有普通外科病区或专业组，每年收治普通外科患者不少于500例，完成普通外科手术不少于200例。

2.手术室条件要求。（1）符合国家相关规定。

（2）有满足普通外科内镜诊疗工作需要的内镜设备和相关器械、耗材。

（3）配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品。

3.设有麻醉科、心血管内科、呼吸内科等专业科室或专

业医师，有满足普通外科内镜麻醉必须的设备、设施，具备普通外科内镜麻醉技术临床应用能力以及并发症综合处理和抢救能力。

（三）有经过普通外科内镜诊疗相关知识和技能培训具备普通外科内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师和其他专业技术人员。

（四）有内镜消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。

（五）拟开展风险高、过程复杂、难度大，按照四级手术管理的普通外科内镜手术（附件1）的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应满足以下要求：

1.二级甲等及以上医院，开展普通外科诊疗工作不少于5年，普通外科病房开放床位数不少于60张，近5年累计完成普通外科内镜手术不少于1000例，其中开展按照四级手术管理的普通外科内镜手术不少于150例，技术水平在本地区处于领先地位。

2.具备满足危重患者救治要求的重症监护室。3.具备满足实施按照四级手术管理的普通外科内镜手术需求的临床辅助科室、设备和技术能力。

二、人员基本要求

（一）医师。

1.开展普通外科内镜手术的医师，应当同时具备以下条件：

（1）取得《医师执业证书》，执业范围为与开展普通外科内镜诊疗技术相适应的临床专业。

（2）具有5年以上普通外科诊疗工作经验，具备主治医师以上专业技术职务任职资格。目前从事普通外科诊疗工作，累计参与完成普通外科内镜手术不少于200例。

（3）经过普通外科内镜诊疗技术系统培训并考核合格。2.拟独立开展按照四级手术管理的普通外科内镜手术的医师，在满足上述条件的基础上，还应满足以下条件：

（1）开展普通外科诊疗工作不少于10年，具有副主任医师以上专业技术职务任职资格，其中副主任医师应在主任医师指导下开展按照四级手术管理的普通外科内镜手术。累计完成普通外科内镜手术不少于500例；其中按照三级手术管理的普通外科内镜手术（附件2）不少于300例。

（2）经国家卫生计生委指定的四级普通外科内镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。

3.本规范实施前，符合省级卫生计生行政部门确定的相关条件和标准的医师，可以不经过培训，但须经普通外科内镜诊疗技术临床应用能力审核而开展按照三级及以下手术管理的普通外科内镜诊疗工作。

4.本规范实施前，具备下列条件的医师，可以不经过培训，但须经普通外科内镜诊疗技术临床应用能力审核而开展按照四级手术管理的普通外科内镜诊疗工作。

（1）具有良好的职业道德，同行专家评议专业技术水平较高，并获得2名以上本专业主任医师书面推荐，其中至少1名为外院医师。

（2）在二级及以上医院从事普通外科内镜诊疗工作不少于10年，目前为三级医院在职执业医师，具有主任医师专业技术职务任职资格。

（3）近3年累计完成普通外科内镜手术不少于200例，其中每年独立完成按照四级手术管理的普通外科内镜手术不少于50例。

（4）普通外科内镜诊疗技术的适应证选择符合要求。

近3年内未发生过二级以上与开展普通外科内镜手术相关的负主要责任的医疗事故。

（5）其所在医疗机构具有开展按照四级手术管理的普通外科内镜手术的资质，本人曾在三级甲等医院完成6个月以上的专业进修。

（二）其他相关卫生专业技术人员。

应当经过普通外科内镜诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。

三、技术管理基本要求

（一）严格遵守普通外科疾病诊疗规范、普通外科内镜诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握手术适应证和禁忌证。

（二）普通外科内镜诊疗技术开展由具有普通外科内镜诊疗技术临床应用能力的、具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，实施按照四级手术管理的普通外科内镜诊疗技术由具有副主任医师专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，术者由符合本规范要求的医师担任。术前应当确定手术方案和预防并发症的措施，术后制订合理的治疗与管理方案。

（三）实施普通外科内镜手术前，应当向患者或其法定监护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。

（四）加强普通外科内镜诊疗质量管理，建立健全普通外科内镜诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。

（五）各省级卫生计生行政部门应当将准予开展按照四级手术管理的普通外科内镜手术的医疗机构报国家卫生计生委备案。

四、培训

拟从事普通外科内镜诊疗工作的医师应当接受系统培训并考核合格。其中从事按照三、四级手术管理的普通外科内镜诊疗工作的医师应当分别接受不少于6个月的系统培训。

（一）培训基地。

国家卫生计生委指定四级普通外科内镜诊疗技术培训基地，各省级卫生计生行政部门指定本辖区三级普通外科内镜诊疗技术培训基地，并组织开展相应培训工作。

四级普通外科内镜诊疗技术培训基地应当具备以下条件：

1.三级医院。

2.开展普通外科诊疗工作不少于10年，具备按照四级手术管理的普通外科内镜诊疗技术临床应用能力。普通外科开放床位不少于100张。

3.近5年累计收治普通外科患者不少于10000例，每年完成按照四级手术管理的普通外科内镜手术不少于200例。

4.有不少于4名具备按照四级手术管理的普通外科内镜手术临床应用能力的指导医师，其中至少2名具有主任医师专业技术职务任职资格。

5.有与开展普通外科内镜诊疗技术培训工作相适应的人员、技术、设备和设施等条件。

6.近3年举办过全国性普通外科内镜诊疗技术相关专业学术会议或承担普通外科内镜诊疗技术相关的国家级继续医学教育项目。

（二）按照四级手术管理的普通外科内镜手术医师培训要求。

1.在指导医师指导下，参与完成按照四级手术管理的普通外科内镜手术不少于30例，并经考核合格。

2.在指导医师的指导下，接受培训的医师应参与患者全过程的管理，包括术前评价、诊断性检查结果解释、与其他学科共同会诊、普通外科内镜诊疗操作、操作过程记录、围手术期处理、重症监护治疗和术后随访等。

在境外接受普通外科内镜诊疗技术培训6个月以上，有境外培训机构的培训证明，并经国家卫生计生委指定培训基地考核合格后，可以认定为达到规定的培训要求。

附件：1.四级普通外科内镜诊疗技术目录

2.三级普通外科内镜诊疗技术参考目录

附件1 四级普通外科内镜诊疗技术目录

一、腹腔镜诊疗技术

（一）疝诊疗技术： 1.腹腔镜下食管裂孔疝修补术 2.腹腔镜下膈疝无张力成型术 3.腹腔镜下肠造口旁疝无张力成型术 4.腹腔镜下巨大切口疝无张力成型术

（二）肝脏诊疗技术： 1.腹腔镜下肝叶切除术 2.腹腔镜下肝段切除术

3.腹腔镜下肝外伤探查修复清创术 4.腹腔镜下肝包囊虫切除术 5.腹腔镜下活体取肝术

（三）胆道诊疗技术： 1.腹腔镜下胆总管囊肿切除术 2.腹腔镜下胆管中上段癌切除术

3.腹腔镜下单纯胆肠吻合术（如胆囊空肠吻合、胆管空肠吻合等)4.腹腔镜下胆囊癌根治术 5.腹腔镜下胆道再手术 6.腹腔镜下胆管修补术 7.腹腔镜下胆总管切开取石术

（四）胰腺诊疗技术：

1.腹腔镜下胰管切开取石联合胰管胃、肠吻合术 2.腹腔镜下肠吻合术

3.腹腔镜下经十二指肠切开胰管开口整形支架引流术 4.腹腔镜下胰十二指肠切除术 5.腹腔镜下胰腺中段切除术

6.腹腔镜下保留十二指肠的胰腺切除术 7.腹腔镜下全胰切除术 8.腹腔镜下胰肾联合切除术 9.腹腔镜下胰胃联合切除术

10.腹腔镜下胰腺联合脏器切除术（肾、胃等）11.腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术 12.腹腔镜下胰体胰尾肿瘤切除术 13.腹腔镜下胰胃吻合术

14.腹腔镜下胰腺囊肿胃肠吻合术 15.腹腔镜下肠吻合术 16.腹腔镜下胰腺囊肿剥离术

（五）脾脏诊疗技术： 1.腹腔镜下脾部分切除术 2.腹腔镜下脾切除术

3.腹腔镜下贲门周围血管离断术联合脾切除术

（六）胃肠诊疗技术： 1.腹腔镜下胃癌根治术 2.腹腔镜下贲门癌手术 3.腹腔镜下残胃癌手术 4.腹腔镜下胃大部切除术 5.腹腔镜下全胃切除术

6.腹腔镜下小肠恶性肿瘤切除术 7.腹腔镜下可调节胃束带术 8.腹腔镜下袖状胃切除术

9.腹腔镜下胃旁路术 10.腹腔镜下回肠间置术 11.腹腔镜下胆胰转流术

12.腹腔镜下短食管Collis胃成形术 13.腹腔镜下贲门失驰缓治疗术 14.腹腔镜下胃底折叠术 15.腹腔镜下复杂肠粘连松解术 16.腹腔镜下结肠癌根治术 17.腹腔镜下直肠癌根治术 18.腹腔镜下次全及全结肠切除术 19.腹腔镜下直肠悬吊术 20.腹腔镜下直肠后囊肿切除术 二、十二指肠镜诊疗技术 参照消化内镜四级手术目录

三、甲状腺腔镜诊疗技术

1.甲状腺腔镜下甲状腺次全切除术 2.甲状腺腔镜下甲状腺全切除术 3.甲状腺腔镜下甲状腺癌根治术

4.甲状腺腔镜下甲状腺癌改良式颈淋巴结清扫术 5.甲状腺腔镜下甲状旁腺瘤切除术 6.甲状腺腔镜下甲状旁腺癌根治术

四、乳腺腔镜诊疗技术

1.乳腺腔镜下乳腺癌（改良）根治术 2.乳腺腔镜下腋下淋巴结清扫术 3.乳腺腔镜下乳腺再造术

五、胆道镜诊疗技术

1.腹腔镜-胆道镜联合探查取石术

2.胆道镜下肝内胆管结石取出术 3.胆道镜下胆管下端嵌顿结石取出术

六、经肛内镜诊疗技术

1.经肛内镜下直肠病变全层切除术 2.经肛内镜下直肠阴道瘘修补术 3.经肛内镜下直肠吻合口狭窄成形术

七、其他

腹腔镜下腹膜后肿瘤切除术

附件2 三级普通外科内镜诊疗技术参考目录

一、腹腔镜诊疗技术

（一）疝诊疗技术

1.腹腔镜下经腹膜前腹股沟疝修补术（TAPP）2.腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝修补术（TEP）3.腹腔镜下股疝修补术 4.腹腔镜下脐疝修补术

（二）肝脏诊疗技术 1.腹腔镜下肝囊肿开窗引流术 2.腹腔镜下肝脓肿引流术 3.腹腔镜下肝脏楔形切除术 4.腹腔镜下肝脏活检术

（三）胆道诊疗技术 1.腹腔镜下胆囊切除术 2.腹腔镜下胆囊部分切除术 3.腹腔镜下胆囊切开取石术 4.腹腔镜下胆囊造瘘术 5.腹腔镜下胆道探查术

（四）胰腺诊疗技术

1.腹腔镜下胰腺周围脓肿外引流术 2.腹腔镜下胰腺囊肿外引流术

（五）脾脏诊疗技术 腹腔镜下脾囊肿开窗引流术

（六）胃肠诊疗技术 1.腹腔镜下胃空肠吻合术

2.腹腔镜下胃良性肿瘤切除术 3.腹腔镜下胃楔形切除术 4.腹腔镜下迷走神经切断术 5.腹腔镜下胃十二指肠穿孔修补术 6.腹腔镜下胃造口术

7.腹腔镜下胃切开异物取出术 8.腹腔镜下小肠部分切除术 9.腹腔镜下小肠局部切除术 10.腹腔镜下小肠憩室切除术 11.腹腔镜下小肠造口术 12.腹腔镜下肠粘连松解术 13.腹腔镜下阑尾切除术 14.腹腔镜下回盲部切除术 15.腹腔镜下结肠部分切除术 16.腹腔镜下乙状结肠切除术 17.腹腔镜下肠造口术

二、甲状腺腔镜诊疗技术 甲状腺腔镜下甲状腺部分切除术

三、胆道镜诊疗技术 腹腔镜下胆总管T管引流术

四、其他

1.腹腔镜下大网膜切除术 2.腹腔镜下腹膜透析管置放术 3.腹腔镜下肠系膜囊肿切除术

第四篇：泌尿外科内镜诊疗技术评审准入自评报告

兴城市人民医院

泌尿外科内镜诊疗技术评审准入自评报告

根据葫芦岛市卫计委转发《国家卫生计生委办公厅关于〈内镜诊疗技术临床应用管理暂行规定〉的通知》文件要求，现对我院泌尿外科内镜诊疗技术提出准入评审，按照泌尿外科内镜诊疗技术管理规范（2013年版）特作自评，如下：

一、医院周围医疗环境

我院是国家非营利性三级综合医院，医疗服务辐射全市各乡镇与邻近部份乡镇50万人口，服务区域范围内无泌尿外科内镜诊疗技术资质的医疗机构，根本无法满足当地病人的服务需求。

二、医院硬件设施

我院开放床位600多张，2015年院门诊量约30万人次，住院2.5万人次，手术6000多例。现我院拥有万东0.5T MRI，24排CT和医学影像图像管理系统，有DR、CR X光机各一台，日本东芝智能高档彩超Applio500、日本阿洛卡等彩超5台，具有百万级层流手术间6间（2014年新住院综合楼启用达15间），配备数字减影血管造影机一台，小C型臂X光机一台，麻醉机5台，德国蔡司高端显微镜2台，腹腔镜3台，史塞克关节镜1套，血透机8台，高压氧舱（12位）1套，以及以色列GaliCryoHitTM氩氦刀、美国科医人钬激光、瑞士EMS弹道碎石系统、超声刀、能量平台、日本尼德克CV-7000CV白内障超声乳化手术系统等先进大型医疗设备。重症监护室床位8张，配置有多功能监护仪和呼吸机等先进设备，设置符合规范要求。

三、科室情况

泌尿外科开放床位42张，2015年收治泌尿外科患者1300例，完成泌尿外科手术800多台。我院开展三级泌尿外科内镜诊疗技术与其功能、任务相适应，具有卫生计生行政部门核准登记的泌尿外科专业诊疗科目，有与开展三级泌尿外科内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备。手术室条件要求包括术前准备室、手术室、术后观察室等；有满足三级泌尿外科内镜诊疗工作需要的内镜设备和相关器械、耗材；配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品；有麻醉科、心血管内科、呼吸内科等专业医师，有满足泌尿外科内镜麻醉必须的设备、设施，具备泌尿外科内镜麻醉技术临床应用能力以及并发症综合处理和抢救能力。有经过泌尿外科内镜诊疗相关知识和技能培训，具备了泌尿外科内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师2名。我院具有内镜消毒灭菌设施，医院感染管理符合相关要求。满足了泌尿外科内镜诊疗技术临床工作要求。

四、人员资质

泌尿外科现有副主任2人，主治医师2人，住院医师2人，医师均为大学本科以上学历，主管护师3人，护师3人，护士12人。有经过泌尿外科内镜诊疗相关知识和技能培训，具备了泌尿外科内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师2名。我院并得到中国医科大学附属盛京医院和辽宁医学院附属医院、北京大学医学院附属医院泌尿外科高资质专家进行长期技术帮扶和指导。

五、近年开展此项技术临床应用情况 从2014年05月份独立分科起我们开展三级泌尿外科内镜技术，在外院泌尿外科高资质专家的帮扶和指导下，迅速发展，2015年泌尿外科住院人次1100多人次，手术600多台，经尿道前列腺电切术100多台，经皮肾镜取石术50台，输尿管镜下碎石术100多台；腹腔镜诊疗技术50例。2013年泌尿外科住院人次1300多人次，手术800多台，经尿道前列腺电切术120台，经皮肾镜取石术60多台；输尿管镜下碎石术120多台；腹腔镜诊疗技术60例。全部病例住院期间无死亡病例，无医疗事故或医疗纠纷。

六、技术相关管理要求：

（一）严格遵守泌尿外科疾病诊疗规范、泌尿外科内镜诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握手术适应证和禁忌证。

（二）三级泌尿外科内镜诊疗技术开展由具有泌尿外科内镜诊疗技术临床应用能力的、具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，术者由泌尿外科内镜诊疗技术管理规范要求的医师担任。术前应当确定手术方案和预防并发症的措施，术后制订合理的治疗与管理方案。

（三）、在内镜诊疗过程中，患者病情可瞬息万变，诊治效果成功与失败就在咫尺之间，要求护士不但要熟悉业务，还要有良好的应变能力。能高质量胜任手术配合；具备高度的责任心和严谨的工作态度，娴熟的技术，反应灵敏，动作迅速。严谨的工作作风是切实执行无菌操作的保证。护理人员知识能力培训，通过积极开展业务学习、知识测验、一对一临床实践帮带，培养专业导管护士，提高护理水平。建立并完善术后 护理流程，提高护理效率，提供优质服务。

（四）、泌尿外科医师在诊疗活动中时，应认真遵守有关诊疗指南和技术操作规范，根据患者病情、可选择的治疗方案等因素综合判断，因病施治，合理治疗，科学、严格掌握手术适应证。

（五）、实施泌尿外科内镜手术前，向患者或其法定监护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。并由科主任主持、全科进行术前讨论，针对手术适应症、禁忌症、术中可能出现的情况进行分析，有明确的适应症，无禁忌症者，由科主任同意后方可开展。术前应制定严密的手术方案，对术中可能出现的情况要有充分的估计并针对性的预防措施。

（六）、术者应当由本院有经验的高年资主治医师或副主任医师以上人员担任，第一助手由高年资医师以上人员担任。术前术者及第一助手必须与患者及其委托人进行充分的沟通，使患者及委托人能理解的方式向患者及委托人告知患者手术的目的、手术风险、可供选择的治疗方案、收费标准、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，尊重病人及委托人的自主选择选权，并由病人或委托人签署知情同意书及手术知情同意书。

（七）、术中由术者根据手术所见的实际情况决定该病例是否继续进行内镜手术，对不能完成病例术前应有充分的估计，尽可能减少手术对患者带来的损伤。

（八）、术后应有术者或第一助手客观、完整记录手术过程，对手术中出现的难点进行及时总结及改进。

（九）、术后应制定有合理的治疗方案，监测患者生命体征，并耐心指导患者进行术后注意事项。

（十）、科室应建立病例随访体系，对病例进行及时随访，对所发现的不良事件应及时登记并上报。科室每应组织所有手术医师对本所有的内镜诊疗病例进行讨论，进行全面总结。

（十一）、严格执行国家物价政策，按规定收费。杜绝贿赂的发生。对患者及其家属相关的询问应予以主动、耐心的解释。

六、其他

所有耗材均经食品药品监督管理部门审批，经卫生厅指定的招标机构招标中标，一次性使用，建立有完善的使用登记制度，并按规定随访、记录。严格执行国家物价财务政策，按规定收费，无违规现象。

根据上述情况我院开展泌尿外科内镜诊疗技术与其功能、任务相适应，并具备了开展此项技术的能力。特向辽宁省卫生厅提出技术准入评审，请求批准。

兴城市人民医院 2016年05月26日

第五篇：普通外科内镜诊疗技术管理制度和质量保障措施

人民医院

普通外科内镜诊疗技术管理制度和质量保障措施

一、技术管理制度

l.严格遵守普通外科疾病诊疗规范、普通外科内镜诊疗技术操作规范和诊疗指南, 严格掌据手术适应症和禁忌症。

2.本院普通外科内镜诊疗技术开展山具有普通外科内镜诊疗技术临床应用能力的、具有主治医师以上专业技本职务任职资格的在职医师决定, 实施核照四级手术管理的普通外科内镜诊疗技术山具有刷主任医师以上专业技术职务任职資格的在职医.师决定, 术者必须符合普通外科内镜诊疗技本 管理规范要求的医师担任。术前要确定手术方案和预防并发症的描施, 术后制定合理的治疗与管理方案。

3.实施普通外科内镜手术前, 要向患者或其法定监护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等,并签著知情同意书。

4.加强普通外科内镜诊疗质量管理, 建立健全普通外科内镜诊疗后随访制度,并核规定进行随访、记录。

二、质量保障措施

1.对于行内镜手术医师, 严格控制准入制度, 对拟开展普通外科内镜手术的医师,具各以下条件:

(1)取得 «医师执业证书», 执业范田.与11l于展普通外科内镜技术相适 应的临床专业。

(2)具有5年以上普通外科疾病诊疗工作经验,具各主治医师以上专业技术职务任职资格；对单纯膀胱镜检查或双J管拔除，可适当放宽操作级别限制，可在上级医师知道熟练后进行相应的操作

(3)普通外科内镜技术的适应症选择符合要求。近3年内未发生过二级以.上以看展普通普通外科内镜手术相关的负主要责任的医疗事故。

2.对内镜手术,要严格遵从普通外科内径治疗操作规范和治疗指南, 严格控制适应症的禁忌症，术前相应告及示识需明确详细。

(1)严格遵守普通外科疾病诊疗规范、普通外科内镜诊疗技术操作和诊疗指南, 严格掌据手术适应症和禁忌, 对有疑难病例可全科讨论或请专家会诊后再统一制定手术方案。

(2)完善相应必备检查,术前需有常规,生化全套,凝血功能能, 胸片及心电图及相应专科检査,如缺少,则需补足:在发现有检査异常时, 需进一步检査, 必要时可请专科医师会诊, 减少术中及术后并发症发生可能。

（3）.实施普通外科内镜手术前, 要向患者或其法定监护人、代理人告知手;本目的、手术风险、术后注意事项、肯那个发生的并发症及预防措施等,并签著知情同意书。

(3)实施普通外科内镜手术前, 要向患者或其法定监护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等, 并签署知情同意书。

(4)术前需有手术标记, 防止术中开错手术部位, 做好术前三方核对工作。

(5)术中严格遵守无菌原则,操作仔细细腻,严密止血,禁止在视野不清楚下盲目操作, 对下一步手术步骤了然如胸;如出现突发意外情况, 如大出血、相应脏器损伤, 需根据普通外科内镜突发情况严密操作;如发生相应突发情况, 且经过相应急诊处理后或处理困难时, 需立即通知.上级医师和科室主任, 同时报告院医政管理人员;并积极采取补救措施, 避免或減轻对患者身 体健康的进一步损害, 尽科能挽救患者生命。

(6)加强普通外科内镜诊疗质量管理, 建立健全普通外科内镜诊疗后随防、记录。

(7)入院时做好对油人宣教T作,加强护理,提高患者对疾病认知, 減少疾病再次发生可能。(8)所有耗材经食品药品监督管理部门申批, 经卫生厅指定的招标机构招标中标, 一次性使用, 建立有完善的使用登记制度, 并按规定随访、记录。严格执行国家物价财务政策,按规定收费。