仙桃市医疗保险违规行为处理办法

第一篇：仙桃市医疗保险违规行为处理办法

仙桃市医疗保险违规行为处理办法

第一章

总则

第一条

为保障医疗保险基金安全运行，规范定点医药 机构履行协议行为，维护事保人员医疗待遇，根据《国务院 关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发[2016)3 号)、(省人民政府关于城乡居民基本医疗保险制度的实施 意见》

(鄂政发[2017]9号)、《<湖北省基本医疗保险定点 医疗机构医保服务行为管理规则(暂行)>、<湖北省基本医 疗保险服务医生管理规则(暂行)>》

(鄂人社规(2016)l 号)、《关于调整职工基本医疗保险个人账户使用功能的通 知》

(鄂人社发[2013]47号)、《仙桃市城镇医疗保险制度 实施办法》

(市政府令第53号)、《仙桃市城乡居民基本 医疗保险实施办法(试行)》

(市政府伞第68号)、《仙 桃市基本医疗保险定点医药机构管理办法(暂行)》

(仙人 社文[2016]51号)等文件规定，结合本市实际制定本办法。

第二条

本办法适用于对本市所有参保人员享受医疗 保险待遇、定点医疗机构和定点零售药店(以下简称定点医 药机构)执行医疗保险政策及履行医保服务协议情况等实施 监督管理的活动。

第三条

市城乡居民医疗保险局(以下简称市医保局)具体负责对定点医药机构的监管职责，严格按协议约定处理 违舰行为。

第二章

内容及方式

第四条

医疗保险监管主要内容：

(一)定点医药机构向市医保局申请支付的医疗费用和

药品费用。

(二)参保人员按程序凭有关资料报销的相关费用。

(三)商业保险公司经办的事保人员赔付案例、大病和

意外伤害案例。

(四)参保人员享受医疗保险待遇的资格、项目及标准

等相关情况。

(五)定点医药机构执行医疗保险政策和履行定点服务

协议等相关情况。

(六)国家规定或上级部门要求的其他监管内容。

第五条

履行定点医药机构的监瞥职责，采取以下方式

进行：

(一)日常监管。有针对性的对定点医药机构的医疗服

务行为进行监管，主要通过事前的管理、事中的检查、事后

的审核三个环节来进行日常监管。对本市三级以上医院实行

专人驻点方式核查。

(二)重点整治。针对医疗保险运行中的突发情况和突

出问题，实施重点治理。

(三)专项桂查。针对医疗保险运行中的特定内容或项

目，实施专项核查。

(四)举报核查。设立投诉电话、举报箱，根据患者，社会群众举报线索以及内审内控发现的问题进行核查。

(五)委托审核。通过聘请社会监督员和医学专家，委

托其对定点医药机构的服务情况以及疑难病历展开审核。

(六)智能监控。通过计算机智能筛选，借助信息化手

段，提升数据整合和处理能力，拓展对医疗行为的监管深度，提高医保监管的效率和质量，完善医保基金智能监管体系。

第六条

市医保局对核查情况向社会公布。对违规对象

采取及时约谈，专题学习、责令整改，暂停协议、拒付费用、终止协议等方式进行处理。

第三章违规行为及处理标准

第七奈

参保人员发生下列行为，经核查属实的，市医

保局不予支付其相关费用，并追回已经取得的医保待遇。视

情节轻重，对违规事保人员后期发生的医疗费用重点监控；

情节严重的按程序报行政主管部门处理或移交司法机关处

理。

(一)冒用他人身份就诊，骗取医疗保险住院医疗待遇

或门诊统筹(含慢性病门诊补助)待遇。

(二)通过提供虚假医疗文书、医疗费用票据或其他虚

假材料，骗取医疗保险待遇。

<三)通过串换医保项目、空刷社会保障卡等方式与定

点医药机构共同骗取医疗保险基金。

(四)经鉴定属医疗事故或已经产生医疗纠纷争议尚款

经过鉴定的医疗费用，未及时向市医保局报告，骗取医疗保

险基金。

(五)发生意外伤害且有第三方赔付时，故意向市医保

局隐瞒，骗取医疗保险基金。

(六)其他违反医疗保险制度规定的行为。

第八条

定点医药机构有下列行为并经核查属实的，市

医保局不予支付相关费用并扣除相应的结算款。定点医药机

构匡保业务暂停期间发生的费用医保基金不予支付。定点医

药机构对处理有异议的．可在5日内向市医保局中诉，遭期

未申诉的视作默认同意处理．

实施黑名单制度．定点医药机构中的执业人员出现违规

行为的，由市医保局将共列入黑名早并在媒体公布，其当年

开具处方发生的所有医药费用医保基金不予支付。

(一)定点医院

1．现场检查不在院的，每例扣款500元。现场检查在院

率不足90％的，扣款2000元：现场检查在院率不足70％的，扣款5000元。全年平均在院牢不足70％的，扣减年度总额指

标的2％；一年内5次现场检查在院率不足50％的(全年现场

稽核不少于12次)，终止医保协议，两年内不再纳入医保

业务定点单位。

2．同一医保病人同种疾病在30天内重复住院的(急危

重病人除外)，每例扣款2000元。

3．在院病人病历记载不清楚、不完善的，每例扣款500

元。

4．检查、用药与病情、医嘱不相符，串换药品或诊疗项

目，将自费药品或自费诊疗项目纳入医保报销的，按违规费

用的5倍扣款。

5．未按要求控制医保病人出院带药量的(慢性病不超过

1个月，普通疾病不超过7天)，按违规费用的5倍扣款。

6．多收费、重复收费、分解收费的，按违规费用的5倍

扣敷。

7．推诿、拒收符合住院条件的医保病人被投诉举报，将

来达到出院标准的病人催赶出院或改为自费住院，在住院期

间要求病人到门诊自费检查和购药的，每例扣款2000元．

8．放宽出入院指征(不按标准收取患者起付费用或自付

费用的视为放宽八院指征)，将不符合条件的病人收治入院，每例扣款2000元；发现5例的，暂停医保业务1个月，扣

减1个月总额。

9．将冒名顶替患者收治入院的，每例扣款5000元，并暂

停医保业务2个月，扣减2个月总额。

lo．通过伪造、涂改医疗文书、处方单据等手段骗取医保

基金的，每例扣款10000元，并在媒体上予以曝光，终止医

保协议，两年内不再纳入医保业务定点单位。

u．不严格执行诊疗规范和服务标准，引起社会投诉举报

的，暂停医保业务2个月，12．定点医院将承办医保支付范围内项目外包的：年度

内炭生一次及以上医疗事故并造成严重后果的：被吊销(医

疗机构执业许可证》的；其他造成严重后果或重大影响的违

规行为等．市医保局可直接终止服务协议，并停止支付相关

医保基金。

13．定点医院医保业务暂停期满后，可向市医保局提出

开通医保业务的书面申请，经市医保局验收合格后方可开通

医保业务；验收不合格成一年内两次被暂停医保业务的，终

止医保协议，两年内不再纳入医保业务定点单位。

(二)定点门诊及村杜卫生室

1．电子处方未打印或无患者签名或无联系方式的，扣款 2000元．

2．实行国家基本药物的卫生室发生药品涨价现象的，扣 减一般诊疗费并扣敷2000元．

3‘不按规定结算居民医保普通门诊费用，分解处方、分

解收费、重复收费、滥收费、多收费；用药与病情不符的，扣款3000元。

4．串换药品、冒名刷卡的，每人次扣款1000元．暂停 医保业务1个月。

5．不严格执行诊疗规范和服务标准，引起社会投诉举报 的，暂停医保业务2个月。

6．通过伪造医疗文书、处方单据等手段刷卡套取医保基 金的．每人次扣款10000元，井在媒体上予以曝光，终止医 保协议，两年内不再纳入医保业务定点单位。

7。定点门诊及村社卫生室医保业务暂停期满后，可向市 医保局提出开遇医保业务的书面申请，经市医保局验收合格 后方可开通医保业务；验收不合格或一年内两次被暂停医保 业务的，终止医保协议，两年内不再纳入医保业务定点单位。

(三)定点药店

1．职工单次刷卡购药查颧500元以上、结算票据无购药者签

名的，每人次扣款1000元。

2．未严格执行国家、省市规定的药品价格政策，刷卡加

价、拒绝刷卡的．每人次扣敖2000元，暂停医保业务1个

月。

3．帮助其它非医保(慢性病)定点药店刷卡结算费用的；

帮助慢性病刷卡人员记帐，存帐；为参保人员刷卡套取现金

的，每人次扣歉3000元．暂停医保业务2十月。

4．未经市医保局批准开展促销活动或经批准但以日用品、化

妆品非非药品炎商品作为促销活动物品的，发罗。一次即暂停医保

业务一个月。

5．摆放和销售日用品、化妆品等非药品，处以3000元的扣

款，终止医保协议。

6．不严格执行诊疗规范和服务标准，引起社会投诉举报

的，暂停医保业务2个月。

7。定点药店医保业务暂停期满后，可向市医保局提出开

通医保业务的书面申请，经市医保局验收合格后方可开通医

保业务；验收不合格或一年内两次被暂停医保业务的，终止

医保协议，两年内不再纳入医保业务定点单位．

第四章相关流程

第九条

工作人员在检查之前应出示相关证件和文书，要求定点医药机构提供医疗费用相关票据、门诊处方、住院

病历、住院费用清单等相关资料，井依法收集和保管相关资

料，对被检查对象情况进行调查、询问。对各项检查不予配

合，情节严重的定点医药机构或医保医师，依据“一总两则”

相关规定进行处理．具体流程如下：

(一)日常监管．工作人员在定点医院进行日常检查时，须按要求填写《仙桃市城乡居民医疗保险局参保人员住院日

常检查记录裹》

<附件1)，由工作人员会同医院协助查房

人员共同签字；在定点门诊、村社卫生室或定点药店进行日

常捡查时，按要求填写(仙桃市医疗保险定点医药机构检立

记录表》

(附件2)，工作人员与定点医药机构负责人共同

签字(或签奉)确认。

(二)举报柱壹．对群众的投诉举报进行复核，编制案

件编码，描述案情，登记案件信息，填写{仙桃市医疗保险

受理投诉举报登记表》

(附件3)；及时进行调查核实．如

实记录{仙桃医疗保险投诉举报调查笔录》

(附件4)，并

以书面报告形式及时向局领导汇报调查处理意见。

(三)其他类型监督．在重点整治、专项检查、委托审

核过程中发现的违规问题，工作人员须按要求填写《仙桃市

医疗保险定点医药机构检查记录表》

(附件2)，工作人员

与定点医药机构负责人共同签字<或签章)确认。

(四)智能盐控．主要流程为智能审核系统筛选一审核

人员初审呻定点医药机构反馈一审核人员终审一提交书面

审核意见呻财务审核结算，定点医药机构5日内不反馈情况

的视为默认扣款处理，由智能审核系统自动生成审核扣款明

细表，审核人员签字确认后报局领导研究审批。

第五章附则

第十条

市医保局工作人员应定期对检查资料进行分

类汇总，建立医疗保险核查工作台账，并按规定做好卷宗和

档案整理工作。

第十一条

有下列情形之一的，医疗保险检查人员应当

回避。

(一)与被检查单位负责人或者被检查个人之间有亲属

关系。

(二)与被检查单位或者检查事项有经济利益关系以及

其他利害关系。

第十二条

市医保局可以聘请医疗保险社会监督员协

助调查和监督。

第十三条

市医保局与定点医药机构签订的医保服务

协议中的违约责任应与本办法相关条款内容保持一致。

第十四条

本办法由仙桃市城乡居民医疗保险局负责

解释。

第十五条

本办法自下发之日起施行。

第二篇：舟山市普陀区基本医疗保险违规行为处理办法

舟山市普陀区基本医疗保险违规行为处理办法

第一条 为保证基本医疗保险基金的安全，维护基本医疗保险参保人员的合法权益，根据《舟山市普陀区城镇职工基本医疗保险暂行规定》等有关规定，结合本区实际，制定本办法。

第二条 违反基本医疗保险制度规定的行为，按照本办法处理。本办法所称基本医疗保险制度，包括城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型渔农村合作医疗制度。

第三条 区人事劳动社会保障局、卫生局负责基本医疗保险违规行为处理的管理工作。区社保经办机构、区农医办具体负责基本医疗保险违规行为处理的日常工作。

卫生、财政等行政管理部门按照各自职责，配合做好本办法的实施工作。

区人事劳动社会保障行政部门可以委托社保经办机构，对定点医疗机构、定点零售药店的收费标准、药品价格及基本医疗保险服务情况实施监督检查，对违反基本医疗保险制度规定的行为进行调查和处理。

第四条 参加基本医疗保险的单位（以下简称参保单位）伪造证明、提供虚假证明或虚报、重报医疗费的，由社保经办机构、区农医办向参保单位追回违规支出的基本医疗保险基金，并向全区 通报。

第五条 基本医疗保险参保人员（以下简称参保人员）及其他人员有下列行为之一的，由区社保经办机构追回违规支出的基本医疗保险基金，并视情予以通报批评，暂停享受3至12个月医疗保险待遇。

（一）将本人的医保病历卡、医保IC卡出借给他人使用，或将本人基本医疗保险待遇转给他人享受的；

（二）伪造或冒用他人的医保病历卡、医保IC卡就诊的；

（三）通过重复就诊，或伪造、涂改、毁损医疗文书等手段，配取与本人疾病不符、与基本医疗保险制度规定不符的药品、药械，或超量配取药品、药械，或骗取与本人疾病不符、与基本医疗保险制度规定不符的医疗服务的；

（四）变卖基本医疗保险药品目录内药品、药械，或变卖基本医疗保险服务项目内医用材料、服务项目的；

（五）拒不配合区人事劳动社会保障行政部门、社保经办机构、区农医办的监督检查，在监督检查过程中拒不提供或故意毁损医疗文书等资料的；

（六）其他违反基本医疗保险制度规定的行为。

第六条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由区社保经办机构追回违规支出的基本医疗保险基金，并按其违规费用的三倍扣除违规定点医疗机构当月申请拨付的医疗费，享受财政等额拨款的医疗机构违反规定的再按违规费用3-6倍，由财政局扣减补助款。情节严重的，由区人事劳动社会保障局或卫生局对其法定代表人和直接责任人分别给予通报批评，同时，对责任医生责令有关部门处以暂停3至12个月的医保处方权；情节特别严重的，由区人事劳动社会保障局、区农医办取消其定点医疗机构资格，对责任医生由卫生行政部门按规定取消其执业资格。

（一）诊治、记账时不校验医保病历卡、医保IC卡的；

（二）将非参保人员的医疗费或非基本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围的；

（三）允许或纵容冒名就诊、挂名住院的；

（四）将不符合住院条件的参保人员收住入院，或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院的；

（五）接诊时不审阅参保人员以前的病历记载，或重复给药，或非因诊疗需要进行检查 治疗，或重复检查、治疗的；

（六）接诊时不记载病历，或病历记载不清楚、不完整、与处方或发生的医疗费不符，或发生的医疗费与病情不符的；

（七）由于价格违法行为造成基本医疗保险基金损失的；

（八）不按处方管理规定开具处方，或超量配给药品、药械的；

（九）向患者提供假冒伪劣药品、药械或医用材料的；

（十）拒不配合区人事劳动社会保障行政部门、社保经办机构、区农医办的监督检查，在监督检查过程中拒不提供或故意毁损医疗文书等资料的；

（十一）其他违反基本医疗保险制度规定的行为。

定点医疗机构及其工作人员有套取现金，或将生活用品、保健滋补品等非基本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围行为，或通过伪造、涂改医疗文书、单据、报表等手段骗取基本医疗保险基金的，区人事劳动社会保障行政部门应当取消其定点医疗机构资格。

第三篇：教育违规行为处理办法讨论稿.

关于开展各类教育违规行为处理办法 讨论活动的通知

各乡镇学区、县直中小学、幼儿园、进修校、活动中心、民办学校： 为了规范全县中小学、幼儿园及民办培训机构的办学行为和在职教师的从教行为，杜绝学校及教师违规进行有偿补课、体罚或变相体罚学生、私征滥订教辅资料以及其它教育违规行为的发生，教育局制定了《关于学校集体补课和教师有偿补课行为的处理办法》、《关于中小学教师体罚或变相体罚学生行为的处理办法》、《关于学校或教师强制学生购买教辅材料行为的处理办法》、《关于学校和教师其它违规行为的处理办法》、《防范和处理违规行为的各项措施》等一系列关于教育违规行为的处理办法，在各乡镇学区、县直中小学、幼儿园、进修校、活动中心、民办学校的领导和教师中开展讨论活动（各乡镇学区所属民办学校参与学区的统一讨论）。各单位要统一组织讨论，广泛征求学校领导和教师的意见。可以提出意见和建议，也可以在原文上进行修改。务于7月15日前，把修改意见和本讨论稿交回教育局监察室。祁县教育局

二○一二年六月二十九日 祁县教育系统

关于学校集体补课和教师有偿补课行为的处理办法（讨论稿）

为严格规范学校的办学行为以及在职教师的从教行为，依据教育部《关于当前加强中小学管理规范办学行为的指导意见》、山西省教育厅《关于规范中小学办学行为有关工作的通知》（晋教基[2011]22号）、《晋中市教育系统规范办学行为的“十项规定”》、《晋中市加强师德师风建设的“八个倡导”和“八条禁令”》、《晋中市关于减轻中小学生过重课业负担的实施意见》等有关文件的规定，特制定本处理办法。

（一）学校集体补课行为的处理办法。

学校违反规定或未经批准在双休日和节假日组织学生集体补课（包括免费补课），除退还补课费外，教育局将对其进行书面警告，并取消该校当年接受教育部门表彰奖励资格，取消校长当年各种评模评优资格。同时，视情节轻重，对校长及主要责任人给予批评教育或警告、记过、记大过等行政处分。情节严重或涉及金额较大的，移交有关部门处理。

（二）教师有偿补课行为的处理办法。

1、在职教师从事各类有偿补课一经查实，责令本人退还违规所得、写出书面检查并在全县范围内通报，当年考核为不称职。

2、当年不能晋升工资。

3、当年不得参加专业技术职务的晋升。

4、两年内不得参加评模评优。

5、对于情节严重的教师，除以上处分外，教育局要给予警告、记过、记大过等行政处分。情节非常严重的，由教育局提出解聘意见，会同有关部门处理。祁县教育系统

关于中小学教师体罚或变相体罚学生行为的处理办法（讨论稿）

为保证教育教学工作正常开展，营造一个稳定详和的教学秩序，切实加强教师职业道德建设，增强教职员工依法施教意识，全面推进素质教育，不断提高教育质量，杜绝体罚或变相体罚学生行为，保障学生身心健康发展，根据《教师法》、《教育法》、《未成年人保护法》以及教育行政部门有关文件的精神，特制定本处理办法。

一、体罚与变相体罚的认定

1.教师与学生有身体的接触，或借助其它物体接触到学生身体的。

2.罚学生长时间站立、罚做作业、罚抄、罚跑，该上课停学生的课，该休息不让学生休息，该吃饭不让吃饭等。

3.不分时间、地点、场合、学生承受能力，对学生进行不当批评，甚至呵斥、讥讽等。

4.唆使学生对其他学生实施以上行为。

二、体罚的分类：体罚或变相体罚学生，视其情节分为较轻、较重、严重、非常严重四种情况。

1．情节较轻是指实施了体罚或变相体罚行为，致使学生的身心受到了伤害，有人举报，但学生本人或家长未到学校反映，经调查属实的。

2．情节较重是指实施了体罚或变相体罚行为，致使学生身心受到明显的伤害，导致学生家长到学校吵闹，在校内外造成不良影响或后果。

3．情节严重是指实施了体罚或变相体罚行为，致使学生的身心受到严重伤害，导致学生或学生家长到教育局或其他部门上告，造成严重后果及较坏的社会影响。

4．情节非常严重是指实施了体罚或变相体罚行为，致使学生身心受到非常严重的伤害，并造成了极其严重的后果，构成了违法犯罪行为，影响极其恶劣。

三、教师体罚或变相体罚学生，在事实调查清楚之后，按下列规定处理：

1、情节较轻的，由学校给予处分，由本人在学校会议上公开检讨。

2、情节较重和情节严重的，由教育局给予警告、记过、记大过等处分。

3、情节非常严重的，由教育局提出解聘意见，会同有关部门依法追究责任。

4、教师体罚或变相体罚学生，对学生造成伤害或学生家长因此提出要进行检查、治疗，所需的各项检查、治疗和其他费用，一律由体罚者承担。

5、幼儿园、民办学校及培训机构的教师也适用于以上处分办法。祁县教育系统

关于学校或教师强制学生购买教辅材料行为的处理办法（讨论稿）

为切实减轻中小学生过重的课业负担和学生家长的经济负担，教育局根据《晋中市关于减轻中小学生过重课业负担的实施意见》，对违反中小学教辅用书“一教一本”和学生自愿购买原则，私征滥订教辅用书、收取学生试卷费或考试费用（中高考除外）、组织学生购买其他教学辅助用品等教辅材料的行为制定下列处理办法：

一、学校或教师以各种形式强制或变相强制学生购买教辅材料的，退还违规所得，对学校主要领导进行全县通报批评，对直接责任者视情节轻重，分别给予警告、记过、记大过等处分。

二、学校或教师违反学生意愿集体购买省颁《教辅材料用书目录》以外的教辅材料的，退还违规所得，对学校主要领导给予行政警告处分，对直接责任者给予行政记过处分。

三、学校或教师违反家长和学生意愿推荐并指定购买教辅材料书店的，退还违规所得，对学校主要领导给予记过处分，对直接责任者给予记大过处分。

四、学校或教师不按规定代购、从代购教辅材料中收取回扣和从中牟利的，退还违规所得，对学校主要领导给予记大过处分，对直接责任者给予记大过处分，涉及金额较大者，移交有关部门处理。

五、以上处罚办法对幼儿园、民办学校、培训机构及其教师同样适用。祁县教育系统

关于学校和教师其它违规行为的处理办法

（讨论稿）

1、违规组织学生开展校外活动。对于未经上级教育行政部门批准或安排，学校（幼儿园）或教师个人私自参加校外活动的行为，教育局视情节轻重，对学校领导和责任人分别给予批评教育、全县通报或者警告、记过、记大过等处分。情节非常严重或造成严重后果的，对学校校长进行免职处分，教师解聘，并移交有关部门处理。如有违规所得，一律退还。

2、违规进行校内宣传。对于未经上级教育行政部门批准或安排，学校（幼儿园）或教师个人私自对学生进行产品宣传或社会其他活动宣传的行为，教育局视情节轻重，对学校领导和责任人分别给予批评教育、全县通报或者警告、记过、记大过等处分。如有违规所得，一律退还。

3、违规收取捐款或赞助费。对于学校（幼儿园）或教师个人，违反《公益事业捐赠法》，借节日、开展活动之名，巧立名目，向学生家长或社会团体索要或暗示缴纳捐款或赞助费的行为，除退还违规所得外，教育局视情节轻重，对学校领导和责任人分别给予批评教育、全县通报或者警告、记过、记大过等处分。情节严重的移交有关部门处理。

4、违规利用开展“特色教育”收费。对于学校（幼儿园）借开办实验班、特长班或其他“特色教育”活动，强制收取学生培训费、资料费、材料费等行为，除退还违规所得外，教育局视情节轻重，对学校领导和责任人分别给予批评教育、全县通报或者警告、记过、记大过等处分。情节严重的移交有关部门处理。祁县教育系统

防范和处理违规行为的各项措施（讨论稿）

1、书面告知制度。对于学校（幼儿园）或教师的违规行为及处理结果，教育局要以书面形式告知该校（幼儿园）。

2、管理责任问责制度。如在本校（幼儿园）或本学区内发生教师或下属学校违规事件，教育局在处理当事人的同时，要对学校领导和学区长进行问责。

3、累积处分制度。对于一年内学校（幼儿园）或学区被书面告知一次的，教育局对该学校（幼儿园）或学区进行通报批评，校长（园长）和学区长应负连带责任，可视情节轻重分别给予相关处分。对于一年内学校（幼儿园）或学区被书面告知两次的，教育局对该学校校长（幼儿园园长）或学区长进行诫勉谈话，取消学校（幼儿园）或学区考核综合优秀评选资格。一年内学校（幼儿园）被书面告知三次及以上，各学区被书面告知五次及以上，教育局对该校校长（幼儿园园长）或学区长给予免职处分。

民办学校及培训机构，一年内被书面告知一次的，延缓办学许可证年检时间，限期整改；一年内被书面告知两次的，当年办学许可证年检为“不合格”；一年内被书面告知三次及以上的，撤销其办学许可证。

4、明察暗访制度。为了切实整治教育环境，纠正行业不正之风，教育局将组成明察暗访组，采取不打招呼、随机暗访的方式对各单位进行检查，及时发现、纠正和处理各类教育违规行为。

5、“禁入”和请示制度。没有上级教育行政部门的安排和许可，教育系统以外的单位或个人禁止在学校（幼儿园）内进行产品推销、教辅材料、校外活动、特长培训等各种宣传。各学校（幼儿园）要组织学生开展教学计划外的各类活动或教师常规教学外的其他活动，必须向上级教育行政部门请示，在得到批准后方可开展活动。

6、开通举报热线。县教育局针对教育违规行为开通了举报热线：5520251、5520415。广大群众可就本县范围内出现的教育违规案件随时进行举报，教育局监察室将及时处理各类案件，做到件件有回音，事事有落实。

7、建立长效机制。各单位要建立各项规章制度，形成长效机制，以制度规范学校的办学行为和教师的从教行为。

8、加大查处力度。为了杜绝各类教育违规行为的发生，教育局将加大查处力度，做到“有案必查，有责必究”。同时，要求各学校（幼儿园）做到“三不”：即不乱收学生一分钱，不乱订一本教辅资料，不出一件上访案件。

第四篇：《员工违规行为处理办法》

员工违规行为处理办法

第一节 总则

第一条 为推动公司各项管理制度和规定的执行，规范员工行为，特制本办法。第二条 员工处理分两部分：通报批评和处罚，其中处罚分为经济处罚和行政处分。经济处罚，包括扣减绩效收入、降低薪点、降低薪酬等级；行政处分，包括警告、记过、记大过、解除劳动合同。以上处理种类可合并使用。

第三条 本办法适用于全体员工。

第二节 违规处理

第四条 通报批评，是指对有下列表现之一的员工，公司给予的通报批评处理： 1．不遵守公司制度，但情节轻微的； 2．定期业绩考核评定为待改进或不合格；

3．因本人工作失职或监管不力，对公司造成影响，或受到客户口头投诉，但未造成明确损失的；

4．其他经总经理办公会认定符合通报批评的情形。

第五条 经济处罚是依据违规行为性质和造成损失大小进行的罚款或扣发工资处理，其中罚款归入公司爱心基金。

第六条

行政处分，包括警告、记过、记大过、解除劳动合同。1.警告，是指对有下列表现之一的员工，公司给予的行政处分：（1）不遵守公司制度且情节较为严重，但是首次违犯的；（2）一年内受到通报批评两次的；

（3）不服从公司工作安排或不按合理指示办事，影响公司工作正常运作，但情节较轻的；

（4）其他经总经理办公会认定符合警告的较轻的违规行为。2.记过，是指对有下列表现之一的员工，公司给予的行政处分：（1）一年内受到通报批评三次的；（2）因本人工作失职或监管不力，对公司造成影响或受到客户口头投诉，造成明确损失的；

（3）不服从公司工作安排或不按合理指示办事，影响公司工作正常运作的；（4）其他经总经理办公会认定符合记过程度的情形。

3．记大过，是指对有下列表现之一的员工，公司给予的行政处分：（1）不遵守公司制度，情节较重或造成不利影响的；

（2）因本人工作失职或监管不力，对公司造成恶劣影响，造成明确损失较大的；

（3）存在不廉洁行为但情节较轻；

（4）其他经总经理办公会认定符合记大过程度的情形。

4．解除劳动合同，是指对有下列表现之一的员工视为“严重违反用人单位的规章制度”，公司有权立即解除劳动合同且不支付任何形式的补偿及奖金，如给公司造成损失的，单位保留追究其责任的权利：

（1）存在严重不廉洁行为。

（2）连续十二个月内旷工累计两次，或连续旷工三天及以上。

（3）无正当理由不服从任何合法合理之命令或工作安排（调动），故意不履行岗位职责或不完成单位交给的任务。

（4）在任何时间，发现员工的重要实际情况与提供的信息不符，可以欺诈为原因解除与员工的劳动关系。

（5）其他经总经理办公会认定可以解除劳动合同的情形（6）法律法规及公司规定的其它情况。

第七条 处理决定应从认定员工违规行为之日起三个月内作出，特殊情况不超过五个月。

第八条 员工受到行政处分的，应同时给予相应的经济处罚，并自处分生效之日起，在一定期限内受到任职限制：

1．受到警告处分的，六个月内不得晋升职务； 2．受到记过处分的，十二个月内不得晋升职务；

3．受到记大过处分的，十八个月内不得晋升职务、不得聘任管理职务； 第九条 因违规被辞退或给予开除处分的员工，同时解除劳动合同。

第三节 附则

第十条 有下列情形之一的，应当从重或加重处理： 1．明知或应知其行为损害我公司利益的； 2．为本人或他人谋取私利的； 3．多次违规，屡查屡犯的； 4．推卸责任、诬陷他人的；

5．在共同违规行为中负主要责任的； 6．指使、胁迫、教唆他人违规的； 7．其他具有从重、加重情节的。

本办法所称从重处理，是指在规定的幅度内按上限处理；加重处理，是指在规定的幅度外，加重一档处理。

第十一条 有下列情形之一的，可以从轻或减轻处理： 1．主动说明违规问题，配合调查的； 2．检举违法违规问题且经查证属实的； 3．主动采取措施，避免或减轻损害后果的； 4．主动赔偿损失或退出非法所得的； 5．为追逃追赃提供线索的；

6．自查发现违规问题并及时予以纠正的；

7．自查发现问题，或组织查处问题有力，并且减轻损害后果显著的； 8．到岗时间较短且认真履职的； 9．其它具有从轻、减轻情节的。

本办法所称从轻处理，是指在规定的幅度内按下限处理；减轻处理,是指在规定的幅度外，减轻一档处理。

本办法所称主动说明，是指员工在接受我公司调查前向公司主动说明问题，或在调查期间说明调查人员未掌握的问题。

第十二条

有下列情形之一的，可免予处理： 1．初次违规，情节轻微且未造成损害的；

2．执行上级指示被动违规，事后及时上报的； 3．受到暴力胁迫时行为失当的；

4．因紧急避险，被迫采取非常规手段处置突发事件的； 5．业务创新发生不当行为的； 6．因不可抗力造成违规的； 7．其它可以免予处理的。

第五篇：城镇职工基本医疗保险违规行为处理规定

城镇职工基本医疗保险违规行为处理规定

根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险稽核办法》（劳动和社会保障部令第16号）有关规定，结合集团公司实际，决定对违规使用医疗保险卡的参保人员、医疗机构和相关工作人员处理规定如下：

一、参保单位有下列行为之一的，将采取强制措施追缴违规金额，根据情节轻重处以违规额1至3倍罚款，暂停使用医疗保险卡1至3年。由此引发的一切后果由持卡人承担，情节严重者移交司法机关处理。

(一)持卡人擅自将自己的医疗保险卡转接给他人使用，或者使用他人医疗保险卡造成医保基金损失的。

(二)倒卖医保用药谋取不正当利益的。

(三)以欺骗胁迫等手段重复开药，超量开药的。

（四）冒名住院、挂床住院骗取医疗保险基金的。

（五）其他违规违法行为造成医疗保险基金损失的。

二、医务人员或相关工作人员不严格执行诊疗规范和有关医保政策规定，或者串通病人违规使用医疗保险卡谋取不正当利益造成医疗保险基金损失的，根据情节轻重给予暂停处方权、调离工作岗位，开除公职等处罚。

三、定点医疗机构如有提高收费标准、增加收费项目将不属于支付范围的医疗费列入医保基金支出、不验证导致冒名住院或冒名开药的、不因病施治、超量开药、串换药品（医疗服务项目）等违规行为，造成医疗保险基金损失的，将处以违规基金5至10倍罚款，并追究直接主管人员和其他责任人员的相关责任。

四、任何单位和个人均有权以信函、电话、当面陈述等方式对各种违规行为进行举报，对提供线索者，一经查实，予以奖励。举报电话：

阳煤医统中心：7070374 7072910 阳煤武装保卫部（综治办）：7073178 7076735 洪桥派出所：7080110 7072110 阳煤总院：7073184 阳煤二院：7053329 阳煤三院：7036070

阳煤集团医疗基金统筹中心

阳煤武装保卫部（综治办）

2013年11月19日 二矿医院《医院投诉管理办法》实施方案

为加强我院投诉管理，规范投诉处理程序，维护正常医疗秩序，保障医患双方合法权益，根据卫生部、国家中医药管理局制定的《医院投诉管理办法（试行）》之规定，制定我院《医院投诉管理办法》实施方案。

一、医院投诉管理办公室设在医务科 管理小组成员： 组

长：王卫平

副组长：王文锐

高睿哲

成员：李喜玉

彭惠芳

代林彦

赵新英

胡忠祥

阎桂林

李美珍

周彦梅

李

惠

张素红

高向军

刘巧玲

马

泉

钱海敏

姚金田

李惠民

荆瑞田

二、投诉管理部门职责:

（一）统一受理投诉，然后根据投诉内容交各相应职能部门具体办理；

（二）调查、核实投诉事项，提出处理意见，及时答复投诉人；

（三）组织、协调、指导全院的投诉处理工作；

（四）定期汇总、分析投诉信息，提出加强与改进工作的意见或建议。

三、投诉工作分管领导： 王文锐

办公室电话：7022832 手机：***

四、医患关系办公室（设在医务科）负责人：彭惠芳 具体负责工作日期间接待工作。

办公室电话：7022156 手机：***

五、双休、节假日期间总值班受理投诉举报。办公室电话：7022239

通知

为维护正常的医疗秩序，保障全体参保人员的医疗公平，我中心对门诊患者超额开卡业务做如下规定：

1、从即日起，所有开卡人员原则上必须是本人持医疗磁卡、诊疗手册和处方办理，如患者本人因病确实须由代办人办理的，代办人还需出具本人和代办人身份证及就诊医院的代办证留底备案。

2、医疗磁卡要自管自用，一旦发现出借医疗卡或其他违规骗保的行为，我中心将给予参保人员1-3年停卡处罚，其不合理支出和停卡期间发生的医疗费一律由本人承担。

阳煤集团医疗基金统筹中心

2013年11月26日