中小学生视力情况精细化调查问卷[五篇范文]

第一篇：中小学生视力情况精细化调查问卷

中小学生视力情况调查问卷

性别:

年龄:

学生目前的裸眼视力:

右眼:

左眼:

学生视力情况：

1.经常吃甜食和经常喝碳酸饮料吗？

A从不

B偶尔

C经常

D总是

2.平时吃饭偏食挑食吗？

A从不

B偶尔

C经常

D总是

3.经常吃水果蔬菜和喝牛奶吗？

A总是

B经常

C偶尔

D从不

4.经常吃油炸食品吗？

A从不

B偶尔

C经常

D总是

5.父母经常提醒和监督你的用眼习惯吗？

A总是

B经常

C偶尔

D从不

6.在家看书字字的光线充足吗？

A适宜

B过强

C偏暗

D暗

7.看电视的距离？

A＞4米

B3—4米

C2—3米

D＜2米

8.看电视电脑的时间？

A＜1小时

B1—2小时

C2—3小时

D＞3小时

9.每天回家后连续写作业看书的时间？ A＜1小时

B1—2小时

C2—3小时

D＞3小时

10.每天睡眠几小时？

A＞10小时

B8—10小时 C6—8小时

D＜6小时

11.课间休息时是否到户外活动或做眼保健操？ A总是

B经常

C偶尔

D从不

12.是否经常躺着看书或在晃动的车内看书?

A从不

B偶尔

C经常

D总是

13.平时写字看书的姿势正确吗？

A总是

B经常

C偶尔

D从不

14.父母有近视的情况吗？

A都没有

B母亲或父亲有

C父母都有

15.父母多长时间带孩子检查一次视力？

A一个月

B三个月

C六个月

D一年

16.您知道近视将影响选择职业吗？

A影响 B可能会 C不知

D不能防治

17.您认为近视与哪些因素有关？

A遗传和环境因素都有关 B环境因素

C遗传因素

D遗传和环境因素都无关

18.您认为近视能够防治吗？

A可以防治 B可防不能治 C不知道 D不能防治

19.您认为看不清黑板就要马上配眼镜吗？

A不应该

B检查再说 C不知道 D应该配 20.近视防治应采取怎样的措施？

A综合措施防治 B选择单一产品 C配眼镜

D不管不问

21.业余学习班？

A体育类 B书类 C棋类 D琴 E手工活动

F文化类 G无

22.您是否经常在网上玩游戏？

A是

B不是

23.您的近视类型？

A正常

B近视

C远视

D弱视 E散光

非常感谢您的合作！祝您生活愉快！

第二篇：中小学生视力情况精细化调查问卷范文

中小学生视力情况精细化调查问卷

学生姓名性别年龄班级学校:学生目前的裸眼视力:右眼左眼联系电话:学生视力情况：□正常□近视□远视□弱视□散光□其他眼病（请家长√用表示）

1.经常吃甜食和经常喝碳酸饮料吗？□从不□偶尔□经常□总是

2.平时吃饭偏食挑食吗？□从不□偶尔□经常□总是

3.经常吃水果蔬菜和喝牛奶吗？

4.经常吃油炸食品吗？

5.父母经常提醒和监督你的用眼习惯吗？

6.在家看书字字的光线充足吗？

7.看电视的距离？

8.看电视电脑的时间？

9.每天回家后连续写作业看书的时间？

10.每天睡眠几小时？

11.课间休息时是否到户外活动或做眼保健操？

12.是否经常躺着看书或在晃动的车内看书？

13.平时写字看书的姿势正确吗？

14.父母或亲属有近视的情况吗？

15.父母多长时间带孩子检查一次视力？

16.您知道近视将影响孩子选择职业吗？

17.您认为孩子的近视与哪些因素有关？

18.您认为近视能够防治吗？

19.您认为孩子看不清黑板就要马上配眼镜吗？

20.近视防治应采取怎样的措施？

21.业余学习班？□总是□经常□偶尔□从不 □从不□偶尔□经常□总是 □总是□经常□偶尔□从不 □适宜□过强□偏暗□暗 □＞4米□3—4米□2—3米□＜2米 □＜1小时□1—2小时□2—3小时□＞3小时 □＜1小时□1—2小时□2—3小时□＞3小时 □＞10小时□8—10小时 □6—8小时□＜6小时 □总是□经常□偶尔□从不 □从不□偶尔□经常□总是 □总是□经常□偶尔□从不 □都没有□亲属有□母亲或父亲有□父母都有 □一个月□三个月□六个月□一年 □影响□可能会□不知道□不能防治 □遗传和环境因素都有关 □环境因素□遗传因素□遗传和环境因素都无关 □可以防治□可防不能治 □不知道 □不能防治 □不应该□检查再说□不知道 □应该配眼镜 □综合措施防治 □选择单一产品 □配眼镜 □不管不问 □体育类□书画类□棋类□琴类

□手工活动□文化类□其他

第三篇：大学生视力调查问卷

大学生近视情况调查问卷

亲爱的大学生朋友：

您好，为了更好的为大学生近视情况作出了解，我们正在进行一项有关大学生近视情况的调查，请您准确回答，您的资料我们会为您保密，请您放心填写。希望得到您的合作。谢谢！

1、您的性别A男B女

2、请问您是近视眼吗？A是B 不是(不近视请直接从第9题开始回答)

3、请问您觉得造成您近视的最主要的原因是

A、学习工作时坐姿不正B看电脑或电视时间过长C学习看书时用眼时间过长D遗传

4.请问您从何时开始近视A、先天B、小学C、初中D、高中E、大学

5、您目前的近视程度为A50~150B150~250C250~350D350~450E450以上

6.你戴眼镜的频率是A一直戴B看书或上课时戴C偶尔戴着

7、戴眼镜的时间为A2年以下B 2年~3年C 3年~4年D 4年以上

8、您觉得近视对您平时的生活影响大吗

A、很大，造成很多不便B、还好，习惯了C、无所谓D、一点影响都没有

9、请问您认为近视和遗传有关系吗？A有一定关系B没有任何关系C说不准

11、您知道有哪些可以提升视力的食物吗？

A知道不少B知道一些C很少D几乎一点不知道

17.你是否在熄灯后还会玩电脑或手机吗？A经常B偶尔C绝不会

13、您对于保护视力的意识程度怎样？

A、很强B、一般C、很低D、几乎没有

14．请问您做眼保健操吗？A天天做B偶尔会做C完全不做

15.您认为看书是否需要保持一定的看书姿势？A需要B不需要C随便

16.您班级里近视的人多吗？A多B很少C不清楚

17、您认为如何才能保护视力或预防近视？（多选）

A坚持做眼保健操 B规范用眼，卫生用眼 C定期视力检查 D合理饮食，睡眠不足E其他

18.您有以下不良习惯吗？（可多选）

A经常揉眼睛B不爱吃蔬菜C不做眼保健操 D躺着看书E在强光下看书

感谢您抽空接受我们的问卷调查！祝您学业有成！

第四篇：中小学生调查问卷

中小学生调查问卷

姓名：

性别：

学校：

班级：

这次调查问卷，旨在了解目前中小学生学习习惯及学习时间安排等方面的情况，请大家按实际情况填写，从各选项中选择一个，填在每个题目后面的括号里。谢谢！

1、你放学以后最先做的事情是什么？

（）

A看电视

B玩游戏

C吃饭

D写作业

2、双休日谁陪你时间最多？

（）

A妈妈

B爸爸

C爷爷奶奶或外公外婆

D同学、朋友

E独自一人在家

3、你双休日一般都做什么？

（）

A在家自我学习

B参加艺术兴趣班

C参加课外辅导班

D和爸爸妈妈一起玩

4、你双休日的时间安排是（可多选）

（）

A大部分时间独立学习、看书

B看电视3小时以上

C玩电脑或手机3小时以上

D和同学一起玩3小时以上

E参加兴趣班3小时以上（乐器类、舞蹈类、绘画类、棋类、体育运动类、计算机）

F参加课外辅导班3小时以上（语文、数学、英语、物理、化学)

5、你平时作业不会做怎么解决的？

（）

A及时问老师

B问家长

C上网查

D空着，回学校看同学的

6、你平时作业最晚几点完成？

（）

A在学校就完成了

B晚上8点前

C晚上九点半前完

D晚上10点半以后

7、你学习的动力是

（）

A让家长高兴

B喜欢被崇拜的感觉

C考个好学校找份好工作

D别人学我就学

8、你最喜欢的老师是

（）

A语文老师

B数学老师

C英语老师

D物理老师

E化学老师

F政治老师

G历史老师

H地理老师

I生物老师

J跆拳道老师

K计算机老师

L围棋老师

M音乐老师

N美术老师

O体育老师

P舞蹈老师

9、对你成绩影响最大的是

（）

A家长的情绪态度

B学习环境

C任课老师

D自己的兴趣

E意志力

10、让你最高兴的事是

（）

A考出好成绩

B家长的表扬

C老师的认可

D同学羡慕的眼光

E其他

谢谢参与！祝你学习进步！

第五篇：中小学生社会安全调查问卷

中小学生社会安全知识调查问卷

亲爱的同学：

你好！这是一份关于中小学生安全知识的调查问卷，我们需要你的参与，你的诚实做答将是对我们最大的协助。本次调查采取不记名的形式，请在你认为合适的答案的数字代码上打“√”。

谢谢你的诚意参与！

一

1、你的性别：1）男2）女

2、你正在读：1）小学2）初中

3.你认为自己对社会安全常识了解程度如何？

1）非常了解2）比较了解3）一般4）不是很了解5）一点都不了解

4.你平时有下意识的去获取社会安全知识的吗？

1）经常有2）不常有3）没有

5.你的学校有开设专门的社会安全教育课程吗？

1）有2）没有3）正在筹划中

二

1、你上学（放学）是怎样回家的？

1）走路2）骑自行车3）坐公共汽车4）家人接送

2、请问你有没有试过闯红灯？

1）经常2）有时3）从来没有

3、如果上学快迟到了，在过马路时正好赶上红灯，你会怎么办？

1）赶紧过马路2）旁边有人过就跟着过

3）车辆少了，就小心地穿过马路

4）站在原地等待绿灯亮时再过马路

4、放学回家路上，你发现有陌生人跟着你，应该怎么做？

1）撒腿就往家跑2）想办法摆脱对方跟踪3）报警

5、当家用电器在使用时突然着火了，你首先怎么办？

1）切断电源2）打电话报警3）赶紧去找大人

4）不知道怎么办5）从来没有遇到这种情况

6、每年夏天，有很多同学喜欢游泳，当你发现同伴溺水时，你怎么办？

1）下水营救2）赶紧离开现场3）给溺水者抛救生圈或树

枝、绳索等工具，并及时向大人求救4）不知道怎么办

7、你是否食用过期变质食物？

1）身体好，不用怕2）对身体有害不能食用3）不知道什么食物是

否过期

8、夏天打雷下雨天时，你通常会怎么办？

1）留在室内，关闭门窗2）习惯了，没有什么可怕的3）躲到大树底下，避一阵再说

9、当你的合法权益被他人侵犯时，你选择向谁报告？

1）公安部门2）学校保卫部门3）班主任4）家长

5）自行处理6）从来没有遇到这种情况

10、最近一年，你遭受过下列哪些伤害？

1）交通事故2）网络陷阱3）溺水4）触电

5）食物中毒6）性侵害7）以外伤害8）没有遭受过

11、学生之间发生矛盾纠纷引起打架时，你该怎么做？

1）报告学校保卫部门2）报告班主任3）学习要紧，不关我的事

4）从来没有遇到这种情况

12、当网友询问你的家庭住址、电话、经济状况时，你怎么办？

1）告诉对方2）欺骗对方3）不理会对方

4）看情况再说5）不知道6）从来没有遇到这种情况

13、当遇到不了解的网友约你见面时，你怎么办？

1）欣然前往2）无所谓3）保持高度的警觉，不能去约见

4）从来没有遇到这种情况

14、下列行为你认为哪一项最值得提倡？

1）不随意约见网友2）不打开陌生邮件

3）不在网络上泄露自己的用户名及密码4）不浏览不健康网站

5）上网时间不宜过长

三

1.当地震发生时，如果我们正在教室上课应该怎样避震？

2.你认为你们学校目前还存在哪些安全问题？

3.你对学校安全教育有哪些建议？

感谢你的配合调查O(∩_∩)O