教师伙食结算清单（共5则范文）

第一篇：教师伙食结算清单（共）

瓦渡乡中心小学教师伙食结算清单

公

示

物品采购：

元

职工工资：合计：

人均：

年

日

元

元

元

审核人签名：月 收条

今收到瓦渡乡

小学20

年

月份教师食堂加工人员工资￥ 元（大写人民币）。年 月

收款人：

日

第二篇：医保结算清单管理制度

医保结算清单管理制度

医保结算清单管理制度1

为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，根据《城镇职工基本医疗保险定点医院医保工作制度正文开始》为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，根据《城镇职工基本医疗保险定点机构管理试行办法》、《城镇职工基本医疗保险定点机构考核办法》等有关文件精神，进一步规范我院的医保管理工作制度。

一、就医管理

1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。

3、严格执行陕西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。

4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。

5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医保办审批后，方可有效。

6、严格掌握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。对新入院的医保病人，应通知病人必须在24小时内将医保卡及医保手册由医保办保管。

7、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存。

8、病人住院期间需转上级医院门诊检查（不包括治疗项目），应告知病人事先办理转院核准手续。病人需转院治疗的，科室主管医师先填写转院申请表，科主任、主管院长签字，医保办审核盖章，由病人到医保中心办理批准手续。

9、严格按照《陕西省医疗收费标准》收费，不得擅自立项，抬价、巧立名目。

10、特检特治审核表或有关检查治疗申请单及特材单据须留存备查。

11、一年医保考核内，所有参保病人超基本医疗支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的5%以内，所有参保病人医疗费用个人自负控制在其医疗总费用的30%以内。自费药品占参保人员总药品费用的10%以内。

二、医保用药管理

1、严格按《基本医疗保险药品目》及《医保考核》有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。

2、及时向医保机构提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。

3、严格按照急性病人不超过七日量，慢性病人不超过十五日量，规定疾病（肝炎、肺结核、精神并癌症、糖尿并冠心病）不超过一个月量，并应在处方上注明疾病名称。患者出院带药，与病情相关药品不超过半个月量，辅助用药限带一般剂量的原则掌握处方量，并在医保病历中作好记载。治疗项目不属于出院带药范围。

4、医保病人要求处方药外配时，应使用专用处方，并到挂号处医保窗口，加盖外配处方专用章，为病人提供方便。

5、医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，对控制用药应严格《药品目录》规定的适应症使用。使用蛋白类制品应达到规定生化指标，并经医保科审批方可使用，有效期最长为5天。门诊病人使用营养类药品一律自费。

6、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方（二味或二味饮片）。

7、特殊病种病人的门诊检查、用药必须查看由医保中心核准的特殊病种申请单，并按申请单中核准的检查、用药范围，按规定使用特殊病种专用处方，个人付30%，统筹付70%。

三、费用结算管理

1、严格按《城镇职工基本医疗保险定费用结算试行办法》的有关规定，按时上报核对无误有费用结算《申报表》，要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。

2、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的正确性。

3、门诊人次计算标准：同一手册编码一天内多次刷卡，只算一个人次；住院人次计算标准：同一手册编码十天内以相同病种再次刷卡住院的，算一个人次。

4、挂号窗口计算机操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，绝对不允许采用输入保障号操作。刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要随便退药。

5、特殊病种病人刷卡记账要慎重，必须查看由医保中心核准的特殊病种治疗建议书及门诊治疗卡，非建议书中核准的检查、用药范围，和超过治疗卡有效期的。绝对不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操作。一经查出，所扣费用由当班操作人员支付。

6、出院操作要确定所有的项目全部录入完毕，并核对无误后才能办理出院手续，以保证上传的数据完整正确。

7、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时报告机房管理人员，或医院医保管理人员，严禁擅自进行非法操作，或推诿病人。

8、外地医保病人及农村合作医疗管理参保人员发生的住院医疗费用，出院时由参保病人结清医疗费，医院提供医疗费用清单、入院录和出院录和住院发票。

四、计算机系统维护管理

1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

2、要妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。

3、每天检查上传下载的进程是否正常，如死机要进行进程重启动。

4、医院上传下载的时间间隔不能设置太长（一般为20分钟），更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个人账户。严禁修改数据库中的索引和触发器。

医保结算清单管理制度2

一、凡满足《辽宁省综合医院住院病人疾病诊断标准疗效评定标准》条件的需住院的医疗保险患者，由住院处审查人、证、卡须相符，ic卡由住院处保管（急、危、重症来持证、卡者，须24小时完成补办手续）。

二、病人住院后，一般情况下当日做出诊断，确定治疗方案，疑难病要在三天内确定诊断，要做到不延诊、不误诊、不漏诊、早诊断、早治疗。

三、凡需要会诊的病人，按医院会诊制度执行。

四、各种辅助检查要合理，坚决杜绝不必要的辅助检查及重复检查，所有的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查病志要有记录。凡是基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目须由经治医生提出申请，科主任签字后，家属或患者签字。到医保科审批后方可实施。

五、在治疗上要到合理用药。所有用药必须有医嘱，不使用与本病无关的药品，如病情需要，病志中要做详细记载，严格执行《医保药品目录》表，在《药品目录》内的需药品须由家属或患者签字及科主任签字医保科同意，医保中心批准方可使用，不得使用“回扣”“促销”药品，否则后果自负。

六、严格按《辽宁省综合医院住院病人疾病诊断标准、疗效评定标准》安排参保人员入院、出院，不得以任何理由分解住院或挂名住院，不得推委患者。对出院患者在《门诊手册》中记录出院小结，防止重复住院。同一种病15日内不能重复住院，对于符合转诊条件，须科主任签字，医保科登记，主管院长审查登记盖章，报医保中心同意后方可外转，转出医院须是上级定点医疗保险机构。

医保结算清单管理制度3

为了更好的落实上级医保中心的各项制度，发挥我院自我管理的能动性，强化竞争机制，保证医疗保险基金正常使用，特制定医保查房制度如下：

1、医保查房由医保科人员每天查房。

2、查房人员要求清楚准确的记录好查房记录。

3、各科室主任或护士长必须一起下到病房查房。

4、查房要求带医疗证逐个对照看是否是患者本人，查阅、调阅有关资料各科室医务人员应积极配合。

5、患者如果有在问清什么原因，当班医护人员是否清楚，是否有请假条。

6、各科医护人员在收治医保患者就诊时，必须认真进行身份识别。查房时发现伪造、冒用和涂改的证件或与所持医疗证、身份不符时，拒绝记帐扣留医保证并及时上报上级医保中心。

7、查房时积极宣传医保政策，解答好患者不清楚的问题。

8、各科医护人员应自觉接受监督检查，及时如实的提供有关情况资料。

医保结算清单管理制度4

医保管理工作制度根据慈溪市社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对证、卡、人。严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；实行首诊负责制，接诊医生如实在规定病历上，记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。

二、履行告知义务。对住院病人告知其在住院时，要提供医保卡，住院期间医保卡交给收费室保管。

三、严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的`药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，急性病一般不超过3日量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。医保办主任发现作假者扣发。

医保结算清单管理制度5

1、政策宣传制度

（1）宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。

（2）宣传形式包括以下几方面：每年进行2次全院性质医保试题解答活动；在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；定期整理医保政策解答，装订成册进行发放，向患者发放医保住院须知；通过院内导报及网络进行宣传；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。

2、培训制度

（1）对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试，合格上岗。

（2）每月一次对医保专管员进行培训。

（3）参加上级医保中心组织的各种培训活动。

医保结算清单管理制度6

为了做好广大参保人员的医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度：

1、对医保患者要验证卡、证、人。

2、定期对在院患者进行查房，并有记录。

3、应严格掌握出入院标准，实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。

4、住院期间医疗卡必须交医院管理。医疗证患者随身携带，不准交未住院的医疗卡、证放医院管理。

5、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。

6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。

7、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。

8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。

9、严格控制参保病人的医疗费用，严格执行抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。

10、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量,慢性疾病不得超过7天。

11、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。

医保结算清单管理制度7

为确保我市医疗保险基金安全，进一步规范医疗保险基金支付运行方式，提高医疗保险基金使用效益，根据《中华人民共和国社会保险法》(中华人民共和国主席令第35号)、财政部人力资源社会保障部国家卫生计生委关于印发《社会保险基金财务制度》(财社﹝20xx﹞144号)及相关法律法规等规定，结合我局工作实际，制订本制度。

一、基金管理总体原则

(一)实行“收支两条线”原则。各项医疗保险基金按照“收支两条线”的原则进行管理，单独建账、单独计息、专款专用。

(二)实行“管办分离”原则。各项医疗保险基金收支统一由市医疗保障局(以下简称局机关)统一管理，由市医保基金管理中心具体经办(以下简称医保中心)，所有收支行为均在局党组的领导下开展进行。

(三)实行“集体研究”原则。基金大额资金拨(支)付(≧5万元以上)必须经局党组会议研究同意后，由相关经办人员签字，经办科室负责人复核，并经医保中心领导审核后，再由局机关基金财务分管领导审核签字后方可支付。对于紧急情况下拨付的资金或常规业务拨付的资金，也必须经以上审批程序办理，但事后必须在党组会议上通报。

(四)实行“专账(户)核算”原则。根据工作需要专门开设基金收支专户，用于核算参保人员缴费收入、区县医保(财政)部门上划参保人员资金收入等。医保中心根据市财政局的统一安排和部署，及时将收入专户资金划转至财政专户，收入户原则上在月末、年末无余额;支出专户根据工作需要可单独设立，也可合并设立，按险种单独核算。每月根据基金支出计划，于每月月初向市财政局提出拨款申请，经医保中心领导审核后报送市财政部门审批拨款，财务部门根据资金划入支出户到账情况后按程序进行支付或划转。

二、基金支付类型及审批程序

(一)按基金支付费用实际发生情况划分为预拨方式、直接

支付方式和代理支付方式。

1.预拨方式是指因工作需要提前拨付资金，待实际发生后进行结算的支付方式。主要包括与区县医疗保障部门待遇支付结算、异地就医支付结算、与经办医疗保险的保险公司支付结算、市级两定医疗机构支付结算等;审批程序是:业务科室根据工作需要提出资金用款计划，财务部门进行审核，经医保中心领导同意后上报局党组研究。局党组研究同意后由中心经办科室、财务部门、中心领导和局机关基金财务分管领导等审核签字同意后拨付资金。财务部门根据拨款文件通知、省局(中心)下达的上缴资金通知文件、异地结算汇总表、经办保险公司提供的发票、市级两定医疗机构提供的相关单据等进行支付。

2.直接支付方式是指直接对参保人员进行支付的结算方式。主要指与参保群众待遇直接支付结算;审批程序是:中心业务科室提出用款资金计划，中心财务部门进行审核，报局党组研究同意后由中心经办科室、财务部门、中心领导和局机关基金财务分管领导等审核签字同意后后拨付资金。

3.代理支付方式是指根据定点医疗机构在平台提交的相关资料，代表定点医疗机构和药品配送企业进行付款的方式。主要指与药品配送企业代付药款支付结算。审批程序是:中心业务科室提出用款资金计划，中心财务部门进行复核，报局党组研究同意后由中心经办科室、财务部门、中心领导和局机关基金财务分管领导等审核签字同意后拨付资金。

(二)医疗保险基金支付业务按支付对象不同分为与区县医疗保障部门待遇支付结算、异地支付结算、与药品配送企业代支付药款结算、与经办医疗保险的保险公司支付结算、与市级两定医疗机构支付结算及与参保群众待遇直接支付结算等。

1.与区县医疗保障部门待遇支付结算、与药品配送企业代支付药款结算、与经办医疗保险的保险公司支付结算审批程序是:中心业务科室提出用款资金计划，中心财务部门进行审核，报局党组研究同意后由中心经办科室、财务部门、中心领导和局机关基金财务分管领导等审核签字同意后后，财务部门方可办理支付或划款手续。经上述程序共同审核签字后的相关单据作为账务列支或冲减往来款的账务处理依据;与区县医疗保障部门待遇支付结算，申报时间为每月5日前;与药品配送企业代支付药款结算，申报时间为每月15日前;与经办医疗保险的保险公司支付结算，申报时间根据实际用款需求情况办理。

2.与市级定点医疗机构医保支付结算审批程序是:市级两定医疗机构产生费用后应及时提出拨款申请，实际发生支付时由经办人员进行审核，业务科室负责人进行确认，财务部门进行复核后，由医保中心领导和局机关基金财务分管领导审核签字同意后支付。

3.异地支付结算审批程序是:根据省局(中心)下达的上解资金通知文件，经中心业务科室审核同意后提出用款申请，报局党组研究同意后报财政进行支付。支付依据须经办业务科室、财务部门、医保中心领导和局分管基金财务领导审核意见。

4.与参保群众待遇直接结算方式审批程序是:由经办科室按月或季提出用款计划，报局党组研究同意后，经医保中心领导和局机关基金财务分管审核签字同意后，在计划支付额度内进行支付。

三、代付药品结算

全市各公立医院药款根据药采平台统一采购，统一代支付药款。全市各公立医院根据用药需要，每月在药采平台统一申报采购，市医保中心于次月对上月药品平台采购的金额汇总后按支出审批程序支付。经定点医疗机构、区县医疗保障部门和市医保中心三方签字盖章的单据作为财务部门支付药款的依据。各配送企业和定点医疗机构承担购销合同真实性的直接责任，各区县医疗保障部门承担审核的初始责任，市医保中心承担复核和审批付款责任。代付药品款统一由城乡居民基本医疗保险户支出，如城乡居民基本医疗保险资金不够抵扣时，从其他医保险种进行抵扣。

四、市级医疗费用结算

(一)城乡居民基本医疗保险

根据工作安排，部分市级医疗机构费用由市医保中心统一支付，各区县参保人员在市级医疗机构产生费用后，由市级医疗机构向市医保中心进行申报，市医保中心根据与市级医疗机构核对无误后的相关单据作为付款的依据。

(二)城镇职工基本医疗保险待遇支出

由市本级、各区县自行支付市本级、各区县定点医疗机构相关费用。由经办科室按月或季提出用款计划，局党组研究同意后，经业务科室、财务科室、医保中心领导和局机关基金财务领导审核签字同意后在计划支付额度内按程序进行预拨或支付。

五、待遇支付结算

(一)城乡居民基本医疗保险

市医保中心根据每月用款计划向各区县医疗保障部门预拨参保人员待遇支出金额，待遇支出金额的拨付金额应扣除代付的药款费用等。

(二)城镇职工基本医疗保险

职工基本医疗保险待遇支付实行市、区(县)分级审核、基金预拨制度。业务科室办理相关手续后，由经办人和科室负责人签字确认，经财务部门复核后报局党组会议研究同意后预拨。预拨依据须经医保中心领导和局机关基金财务分管领导审核签字同意。

(三)大病保险和意外伤害保险支付

大病保险及意外伤害商业保险实行市级统筹，基金由当年城乡居民医保财政补助和个人缴费筹资总额的一定比例和其他资金组成，市级医保部门统一向商业保险机构购买服务方式支付进行。由业务科室负责人审核确认后，财务部门进行复核，局党组会议研究同意后，经业务科室、财务部门、医保中心领导和局机关基金分管财务领导审核签字同意后由财务部门办理支付或划款手续。经上述程序共同审核签字后的相关单据作为账务处理依据。

六、本办法由市医疗保障局负责解释，从行文之日起执行。

医保结算清单管理制度8

1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。严格执行宁波市城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。

2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。不断提高城镇职工医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。

3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。

4、每天做到登录市医保管理中心QQ群，及时准确掌握医保信息，规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

5、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

6、准确做好医保数据对帐汇总工作，对医保月终结算工作中存在的问题及时做好整改。

7、每日一次进入《宁波医保中心——内网首页》、《慈溪市医疗申报审核登陆界面》掌握医保新政策、本院医保管理信誉、医保定额结算、医保结算剔除通知等，针对出现的问题及时提出整改方案。

医保结算清单管理制度9

1、严格按照规定及各级医保经办机构的具体要求，做好医保患者各项费用的结算工作。

2、掌握各级各类医保政策，按照各级医保经办机构审批的医疗项目及支付标准进行审核结算。

3、切实做好医保住院患者各项费用的审核工作。

4、严格执行入、出院标准，不分解住院次数，不推诿危重病人，不损害参保职工的利益。

5、加强医保费用的结算及管理，及时与各级医保经办机构联系，协调解决医保费用结算中出现的问题。

6、按照各级医保经办机构的要求及时报送各项报表，定期与财务科进行回款核对，做好各项存档资料的归整、装订及保存工作。

医保结算清单管理制度10

为贯彻执行《湖南省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》、《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》、《长沙市基本医疗保险付费总额控制方案》，认真履行各类医疗保险定点医疗服务协议，进一步规范医保管理工作，结合医院具体情况，特修订本管理制度：

一、医院成立由院长、书记任组长的“全民医保管理工作领导小组”，由负责医疗管理工作的院领导主管医保管理工作，医疗保障中心、医务部、护理部、财务部、药剂科、信息中心、门诊办、入出院结算中心主任具体负责，医疗保障中心根据医保类别设专干经办相关医保服务工作，各科室必须由一名副主任医师职称（以上）医务人员负责医保管理工作，设各病房护士长和总住院为医保联络员，信息中心配备专人进行医保系统维护。

二、医疗保障中心负责制订医保政策培训计划并组织实施，定期举办医保政策培训班，总住院医生、进修医生、住院医生、新上岗员工必须通过医保政策培训并考试合格才能上岗；总住院医生上岗前必须到医疗保障中心跟班培训，通过医保政策考试合格才能上岗。

三、医疗保障中心负责根据《医疗保障基金监督管理办法》、《全民医保管理综合考评办法》和《全民医保管理综合考评实施细则暂行规定》采取月考与考核相结合的方式对各临床科室进行医保综合考评。

四、专科医生严格掌握医保病人入、出院标准，不得将不符合住院条件的医保病人收住入院，不得推诿符合住院条件的医保病人住院，主管医生和责任护士负责根据病人“身份证”核实病人身份，及时递交医保病人电子住院审核单，严格禁止任何形式的冒名顶替和挂床住院现象。

五、结算中心严格根据医保相关证件办理入院手续，根据病人所属医保在HIS中准确归类医保类别，及时在医保系统中注册，确保病人及时享受医保待遇。

六、信息中心配备专人负责对医保系统进行维护、升级工作，确保医保病人费用正常结算。根据医疗保障中心需求不断升级大医保智能监管服务平台，优化流程服务病人。

七、药剂科配备专人根据《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》在各医保系统中进行药品匹配，确保医保支付比例准确无误。

八、医疗保障中心设立专干根据《湖南省基本医疗保险诊疗项目范围》及其补充规定、《湖南省基本医疗保险服务设施支付标准》进行诊疗项目匹配工作，确保医保支付比例准确无误。

九、严格执行《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《湖南省基本医疗保险诊疗项目范围》及其补充规定、《湖南省基本医疗保险服务设施支付标准》。住院医疗费用中特检、特治、乙类药品、全自费药品及项目，执行前须向病人或家属说明费用分担及自付情况，在自费项目同意书上签字确认后方能使用（术中、抢救用药可事后补签），并在病程记录中详细说明理由。

十、医疗保障中心通过不断升级大医保智能监管服务平台优化流程服务病人，通过大医保智能监管服务平台严格执行医保病人特殊情况审批制度。

十一、医保病人使用人工器官、贵重置入材料前，主管医生须在大医保监管服务平台的医保专栏下载并填写“医保病人安置人工器官和体内放置材料备案登记表”，医疗保障中心及时通过网络审核确定自付比例，主管医生落实自付比例签字制度。

十二、医保病人因意外伤害住院，须认真填写《长沙城区医保病人意外伤害审批表》并附上参保单位出具的意外伤害证明材料、急诊病历由医院医疗保障中心初审后，书面报告医保中心审核通过方能纳入医保结算范畴。

十三、确因病情需要必须到外院做有关检查的，由主管医生填报《医保病人特检特治申请表》，报医疗保障中心、医务科审批后纳入住院费用。

十四、确因病情危重需要特殊监护时，必须经专科副主任医师以上职称人员签字同意，并有详细查房或会诊意见，监护时间一般不得超过7天。特殊情况延长监护治疗时间，需书面报告医疗保障中心审批备查。

十五、急诊科接诊病人时主动询问其医保身份并认真审核，住院前72小时发生的不间断急诊抢救费用根据医保政策经急诊科网络审核纳入当次住院费用连续计算。

十六、各科新开展的诊疗项目原则上全自费，经物价部门和卫生行政部门批准收费标准后，心须及时通知医疗保障中上报省医保局审批，明确医保自付比例并做网络维护。

十七、病人出院时只能提供与疾病治疗有关的药品(限口服药)，不得带检查和治疗项目出院，出院带药的数量和品种按相关规定执行，且须在出院记录和出院医嘱中详细记录。

十八、各科室在保证医疗质量的同时，严格执行各项医保政策，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。做到“住院费用四吻合”，即费用清单、住院医嘱、治疗单和病程记录相吻合。化验检查、用药和治疗应在病程记录说明并有结果分析。

十九、结算中心负责及时将病人医疗费用导入相关医保系统，确保费用及时传输到各医保中心，负责每月按时报送医保结算单至各医保中心，按时财务结算。

二十、医疗保障中心负责每月根据各医保协议要求制作医保病人费用结算分析报表，按时报送各相关医保经办机构，落实财务结算情况。

医保结算清单管理制度11

1、在院长的领导下负责医院医疗保险管理工作。

2、积极开展医疗保险所涉及的各项工作。

3、认真履行《基本医疗保险定点服务协议》及各项配套管理规定。

4、主动向院长反馈医保运行情况，积极协调处理临床、门诊、药剂、财务、计算机等相关部门有关医保事宜。

5、及时组织医保相关人员学习医保工作的要求、程序和制度，使其能够熟练的进行工作。

6、定期检查各科室执行医保政策和药品使用情况，定期检查财务部门费用结算情况，并根据检查情况进行月终考核，确保医保工作落实到位。

7、积极组织医保相关科室按时完成市保管理中心布置的各项工作任务。

医保结算清单管理制度12

一、入院管理

1.收到前来就诊的患者就诊单时，需认真核对患者住院信息与医保信息是否相符。

2.及时为患者办理医保登记手续，认真核对登记后的医保提示信息，并按照提示告知患者主治医师，进行相应业务处理。

3.参保患者缴纳住院押金1000元，出院结算时只负责个人费用结算部分，统筹部分费用先由医院垫付。

4.本院门诊慢病和特殊群体费用做到及时结算，特殊情况与医保、患者沟通协商解决。

二、外院单据管理

1.收接外院单据时要认真核对单据和报告单是否相符，日期是否相符，与备案的病种是否相符。

2.接单据时要随时记好身份证号，电话，提醒报销时间。

3.接单据时要做到随接随传，以免单据丢失。

三、结算管理

1.医保患者结算时做好费用审核，并将费用全部上传市社保中心。

2.认真核对医保结算单中的各项指标。

3.每天将结算的医保患者结算单进行整理。

四、上报材料管理

1.每月初将上月结算的医保结算单及明细分类整理。

2.将上述表格、医保结算单报医保中心。

医保结算清单管理制度13

一、建立医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备1名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。

二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。

三、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对门诊处方量、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。

四、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与市医保中心签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。

五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。

六、采取措施杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发生的医疗费用，落实为参保病人医疗费用自费告知制度。

七、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。

八、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。

九、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。

十、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。

十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医

十二、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。

第三篇：医保结算清单的管理制度

医保结算清单的管理制度

医保结算清单的管理制度1

第一章总则

第一条为加强和规范零售药店医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及《中华人民共和国药品管理法》等法律法规，制定本办法。

第二条零售药店医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医疗保障精细化管理，发挥零售药店市场活力，为参保人员提供适宜的药品服务。

第三条医疗保障行政部门负责制定零售药店定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）、定点零售药店进行监督。经办机构负责确定定点零售药店，并与定点零售药店签订医疗保障服务协议（以下简称“医保协议”），提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。定点零售药店应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供药品服务。

第二章定点零售药店的确定

第四条统筹地区医疗保障行政部门根据公众健康需求、管理服务需要、医疗保障基金收支、参保人员用药需求等确定本统筹地区定点零售药店的资源配置。

第五条取得药品经营许可证，并同时符合以下条件的零售药店均可申请医疗保障定点：

（一）在注册地址正式经营至少3个月；

（二）至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；

（三）至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；

（四）按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；

（五）具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；

（六）具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码；

（七）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

第六条零售药店向统筹地区经办机构提出医疗保障定点申请，至少提供以下材料：

（一）定点零售药店申请表；

（二）药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；

（三）执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；

（四）医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；

（五）与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

（六）与医保有关的信息系统相关材料；

（七）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

（八）省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

第七条零售药店提出定点申请，统筹地区经办机构应即时受理。对申请材料内容不全的，经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知零售药店补充。

第八条统筹地区经办机构应组织评估小组或委托符合规定的第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，零售药店补充材料时间不计入评估期限。评估内容包括：

（一）核查药品经营许可证、营业执照和法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证；

（二）核查执业药师资格证书或药学技术人员资格证书及劳动合同；

（三）核查医保专（兼）职管理人员的劳动合同；

（四）核查与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度；

（五）核查与医保有关的信息系统是否具备开展直接联网结算的条件；

（六）核查医保药品标识。

评估结果包括合格和不合格。统筹地区经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。对于评估合格的，纳入拟签订医保协议的零售药店名单向社会公示。对于评估不合格的应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。

省级医疗保障行政部门可以在本办法基础上，根据实际情况，制定具体评估细则。

第九条统筹地区经办机构与评估合格的零售药店协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。原则上由地市级及以上的统筹地区经办机构与零售药店签订医保协议并向同级医疗保障行政部门备案。医保协议应明确双方的权利、义务和责任。签订医保协议的双方应当严格执行医保协议约定。医保协议期限一般为1年。

第十条统筹地区经办机构向社会公布签订医保协议的定点零售药店信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。

第十一条零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请：

（一）未依法履行行政处罚责任的；

（二）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

（三）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

（四）因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

（五）法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的；

（六）法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

（七）法律法规规定的其他不予受理的情形。

第三章定点零售药店运行管理

第十二条定点零售药店具有为参保人员提供药品服务后获得医保结算费用，对经办机构履约情况进行监督，对完善医疗保障政策提出意见建议等权利。

第十三条定点零售药店应当为参保人员提供药品咨询、用药安全、医保药品销售、医保费用结算等服务。符合规定条件的定点零售药店可以申请纳入门诊慢性病、特殊病购药定点机构，相关规定由统筹地区医疗保障部门另行制定。

经办机构不予支付的费用、定点零售药店按医保协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等，定点零售药店不得作为医保欠费处理。

第十四条定点零售药店应当严格执行医保支付政策。鼓励在医疗保障行政部门规定的平台上采购药品，并真实记录“进、销、存”情况。

第十五条定点零售药店要按照公平、合理、诚实信用和质价相符的原则制定价格，遵守医疗保障行政部门制定的药品价格政策。

第十六条定点零售药店应当凭处方销售医保目录内处方药，药师应当对处方进行审核、签字后调剂配发药品。外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签章。定点零售药店可凭定点医疗机构开具的电子外配处方销售药品。

第十七条定点零售药店应当组织医保管理人员参加由医疗保障行政部门或经办机构组织的宣传和培训。

定点零售药店应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

第十八条定点零售药店在显著位置悬挂统一格式的定点零售药店标识。

第十九条定点零售药店应按要求及时如实向统筹地区经办机构上传参保人员购买药品的品种、规格、价格及费用信息，定期向经办机构上报医保目录内药品的“进、销、存”数据，并对其真实性负责。

第二十条定点零售药店应当配合经办机构开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作，接受医疗保障行政部门的监督检查，并按规定提供相关材料。

第二十一条定点零售药店提供药品服务时应核对参保人员有效身份凭证，做到人证相符。特殊情况下为他人代购药品的应出示本人和被代购人身份证。为参保人员提供医保药品费用直接结算单据和相关资料，参保人员或购药人应在购药清单上签字确认。凭外配处方购药的，应核验处方使用人与参保人员身份是否一致。

第二十二条定点零售药店应将参保人员医保目录内药品外配处方、购药清单等保存2年，以备医疗保障部门核查。

第二十三条定点零售药店应做好与医保有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私。定点零售药店重新安装信息系统时，应当保持信息系统技术接口标准与医保信息系统有效对接，并按规定及时全面准确向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数据。

第四章经办管理服务

第二十四条经办机构有权掌握定点零售药店的运行管理情况，从定点零售药店获得医保费用稽查审核、绩效考核和财务记账等所需要的信息数据等资料。

第二十五条经办机构应当完善定点申请、组织评估、协议签订、协议履行、协议变更和解除等流程管理，制定经办规程，为定点零售药店和参保人员提供优质高效的经办服务。

第二十六条经办机构应做好对定点零售药店医疗保障政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，提供医疗保障咨询、查询服务。

第二十七条经办机构应当落实医保支付政策，加强医疗保障基金管理。

第二十八条经办机构应当建立完善的内部控制制度，明确对定点零售药店医保费用的审核、结算、拨付、稽核等岗位责任及风险防控机制。完善重大医保药品费用支出集体决策制度。

第二十九条经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医保药品费用。对定点零售药店进行定期和不定期稽查审核，按医保协议约定及时足额向定点零售药店拨付医保费用。原则上，应当在定点零售药店申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。

第三十条定点零售药店经审查核实的违规医保费用，经办机构不予支付。

第三十一条经办机构应当依法依规支付参保人员在定点零售药店发生的药品费用。

参保人员应凭本人参保有效身份凭证在定点零售药店购药。不得出租（借）本人有效身份凭证给他人，不得套取医疗保障基金。在非定点零售药店发生的药品费用，医疗保障基金不予支付。

第三十二条经办机构向社会公开医保信息系统数据集和接口标准。定点零售药店自主选择与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商。经办机构不得以任何名义收取任何费用及指定供应商。

第三十三条经办机构应遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私，确保医疗保障基金安全。

第三十四条经办机构或其委托的第三方机构，对定点零售药店开展绩效考核，建立动态管理机制。考核结果与年终清算、质量保证金退还、医保协议续签等挂钩。绩效考核办法由国家医疗保障部门制定，省级医疗保障部门可制定具体考核细则，经办机构负责组织实施。

第三十五条经办机构发现定点零售药店存在违反医保协议约定情形的，可按医保协议约定相应采取以下处理方式：

（一）约谈法定代表人、主要负责人或实际控制人；

（二）暂停结算、不予支付或追回已支付的医保费用；

（三）要求定点零售药店按照医保协议约定支付违约金；

（四）中止或解除医保协议。

第三十六条经办机构违反医保协议的，定点零售药店有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

医疗保障行政部门发现经办机构存在违反医保协议约定的，可视情节相应采取以下处理方式：约谈主要负责人、限期整改、通报批评，对相关责任人员依法依规给予处分。

医疗保障行政部门发现经办机构违反相关法律法规和规章的，依法依规进行处理。

第五章定点零售药店的动态管理

第三十七条定点零售药店的名称、法定代表人、企业负责人、实际控制人、注册地址和药品经营范围等重要信息发生变更的，应自有关部门批准之日起30个工作日内向统筹地区经办机构提出变更申请，其他一般信息变更应及时书面告知。

第三十八条续签应由定点零售药店于医保协议期满前3个月向经办机构提出申请或由经办机构统一组织。统筹地区经办机构和定点零售药店就医保协议续签事宜进行协商谈判，双方根据医保协议履行情况和绩效考核情况等决定是否续签。协商一致的，可续签医保协议；未达成一致的，医保协议解除。

第三十九条医保协议中止是指经办机构与定点零售药店暂停履行医保协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。中止期结束，未超过医保协议有效期的，医保协议可继续履行；超过医保协议有效期的，医保协议终止。

定点零售药店可提出中止医保协议申请，经经办机构同意，可以中止医保协议但中止时间原则上不得超过180日，定点零售药店在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上医保协议自动终止。定点零售药店有下列情形之一的，经办机构应中止医保协议：

（一）根据日常检查和绩效考核，发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的；

（二）未按规定向医疗保障行政部门及经办机构提供有关数据或提供数据不真实的；

（三）根据医保协议约定应当中止医保协议的；

（四）法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。

第四十条医保协议解除是指经办机构与定点零售药店之间的医保协议解除，协议关系不再存续，医保协议解除后产生的医药费用，医疗保障基金不再结算。定点零售药店有下列情形之一的，经办机构应解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的零售药店名单：

（一）医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；

（二）发生重大药品质量安全事件的；

（三）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；

（四）以伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目、伪造处方或参保人员费用清单等方式，骗取医疗保障基金的；

（五）将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套取医疗保障基金的；

（六）为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算的；

（七）将医保结算设备转借或赠与他人，改变使用场地的；

（八）拒绝、阻挠或不配合经办机构开展智能审核、绩效考核等，情节恶劣的；

（九）被发现重大信息发生变更但未办理变更的；

（十）医疗保障行政部门或有关执法机构在行政执法中，发现定点零售药店存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的；

（十一）被吊销、注销药品经营许可证或营业执照的；

（十二）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；

（十三）法定代表人、企业负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的；

（十四）因定点零售药店连锁经营企业总部法定代表人、企业负责人或实际控制人违法违规导致连锁零售药店其中一家分支零售药店被解除医保协议的，相同法定代表人、企业负责人或实际控制人的其他分支零售药店同时解除医保协议；

（十五）定点零售药店主动提出解除医保协议且经经办机构同意的；

（十六）根据医保协议约定应当解除协议的；

（十七）法律法规和规章规定的其他应当解除的情形。

第四十一条定点零售药店主动提出中止医保协议、解除医保协议或不再续签的.，应提前3个月向经办机构提出申请。地市级及以上的统筹地区经办机构与定点零售药店中止或解除医保协议，该零售药店在其他统筹区的医保协议也同时中止或解除。

第四十二条定点零售药店与统筹地区经办机构就医保协议签订、履行、变更和解除发生争议的，可以自行协商解决或者请求同级医疗保障行政部门协调处理，也可提起行政复议或行政诉讼。

第六章定点零售药店的监督

第四十三条医疗保障行政部门对定点申请、申请受理、专业评估、协议订立、协议履行和解除等进行监督，对经办机构的内部控制制度建设、医保费用的审核和拨付等进行指导和监督。

医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点零售药店的医保协议履行情况、医疗保障基金使用情况、药品服务等进行监督。

第四十四条医疗保障行政部门和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点零售药店进行社会监督，畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。

第四十五条医疗保障行政部门发现定点零售药店存在违约情形的，应当及时责令经办机构按照医保协议处理。定点零售药店违反法律法规规定的，依法依规处理。

第四十六条经办机构发现违约行为，应当及时按照医保协议处理。

经办机构作出中止或解除医保协议处理时，要及时报告同级医疗保障行政部门。

医疗保障行政部门发现定点零售药店存在违约情形的，应当及时责令经办机构按照医保协议处理，经办机构应当及时按照协议处理。

医疗保障行政部门依法查处违法违规行为时，认为经办机构移交相关违法线索事实不清的，可组织补充调查或要求经办机构补充材料。

第七章附则

第四十七条职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助、居民大病保险等医疗保障定点管理工作按照本办法执行。

第四十八条本办法中的经办机构是具有法定授权，实施医疗保障管理服务的职能机构，是医疗保障经办的主体。

零售药店是符合《中华人民共和国药品管理法》规定，领取药品经营许可证的药品零售企业。

定点零售药店是指自愿与统筹地区经办机构签订医保协议，为参保人员提供药品服务的实体零售药店。

医保协议是指由经办机构与零售药店经协商谈判而签订的，用于规范双方权利、义务及责任等内容的协议。

第四十九条国务院医疗保障行政部门制作并定期修订医保协议范本，国家医疗保障经办机构制定经办规程并指导各地加强和完善协议管理。地市级及以上的医疗保障行政部门及经办机构在此基础上，可根据实际情况分别细化制定本地区的协议范本及经办规程。协议内容应根据法律、法规、规章和医疗保障政策调整变化相一致，医疗保障行政部门予以调整医保协议内容时，应征求相关定点零售药店意见。

第五十条本办法由国务院医疗保障行政部门负责解释，自20xx年2月1日起施行。

医保结算清单的管理制度2

1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。严格执行宁波市城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。

2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。不断提高城镇职工医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。

3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。

4、每天做到登录市医保管理中心QQ群，及时准确掌握医保信息，规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

5、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

6、准确做好医保数据对帐汇总工作，对医保月终结算工作中存在的问题及时做好整改。

7、每日一次进入《宁波医保中心——内网首页》、《慈溪市医疗申报审核登陆界面》掌握医保新政策、本院医保管理信誉、医保定额结算、医保结算剔除通知等，针对出现的问题及时提出整改方案。

医保结算清单的管理制度3

为贯彻执行《湖南省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》、《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》、《长沙市基本医疗保险付费总额控制方案》，认真履行各类医疗保险定点医疗服务协议，进一步规范医保管理工作，结合医院具体情况，特修订本管理制度：

一、医院成立由院长、书记任组长的“全民医保管理工作领导小组”，由负责医疗管理工作的院领导主管医保管理工作，医疗保障中心、医务部、护理部、财务部、药剂科、信息中心、门诊办、入出院结算中心主任具体负责，医疗保障中心根据医保类别设专干经办相关医保服务工作，各科室必须由一名副主任医师职称（以上）医务人员负责医保管理工作，设各病房护士长和总住院为医保联络员，信息中心配备专人进行医保系统维护。

二、医疗保障中心负责制订医保政策培训计划并组织实施，定期举办医保政策培训班，总住院医生、进修医生、住院医生、新上岗员工必须通过医保政策培训并考试合格才能上岗；总住院医生上岗前必须到医疗保障中心跟班培训，通过医保政策考试合格才能上岗。

三、医疗保障中心负责根据《医疗保障基金监督管理办法》、《全民医保管理综合考评办法》和《全民医保管理综合考评实施细则暂行规定》采取月考与考核相结合的方式对各临床科室进行医保综合考评。

四、专科医生严格掌握医保病人入、出院标准，不得将不符合住院条件的医保病人收住入院，不得推诿符合住院条件的医保病人住院，主管医生和责任护士负责根据病人“身份证”核实病人身份，及时递交医保病人电子住院审核单，严格禁止任何形式的冒名顶替和挂床住院现象。

五、结算中心严格根据医保相关证件办理入院手续，根据病人所属医保在HIS中准确归类医保类别，及时在医保系统中注册，确保病人及时享受医保待遇。

六、信息中心配备专人负责对医保系统进行维护、升级工作，确保医保病人费用正常结算。根据医疗保障中心需求不断升级大医保智能监管服务平台，优化流程服务病人。

七、药剂科配备专人根据《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》在各医保系统中进行药品匹配，确保医保支付比例准确无误。

八、医疗保障中心设立专干根据《湖南省基本医疗保险诊疗项目范围》及其补充规定、《湖南省基本医疗保险服务设施支付标准》进行诊疗项目匹配工作，确保医保支付比例准确无误。

九、严格执行《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《湖南省基本医疗保险诊疗项目范围》及其补充规定、《湖南省基本医疗保险服务设施支付标准》。住院医疗费用中特检、特治、乙类药品、全自费药品及项目，执行前须向病人或家属说明费用分担及自付情况，在自费项目同意书上签字确认后方能使用（术中、抢救用药可事后补签），并在病程记录中详细说明理由。

十、医疗保障中心通过不断升级大医保智能监管服务平台优化流程服务病人，通过大医保智能监管服务平台严格执行医保病人特殊情况审批制度。

十一、医保病人使用人工器官、贵重置入材料前，主管医生须在大医保监管服务平台的医保专栏下载并填写“医保病人安置人工器官和体内放置材料备案登记表”，医疗保障中心及时通过网络审核确定自付比例，主管医生落实自付比例签字制度。

十二、医保病人因意外伤害住院，须认真填写《长沙城区医保病人意外伤害审批表》并附上参保单位出具的意外伤害证明材料、急诊病历由医院医疗保障中心初审后，书面报告医保中心审核通过方能纳入医保结算范畴。

十三、确因病情需要必须到外院做有关检查的，由主管医生填报《医保病人特检特治申请表》，报医疗保障中心、医务科审批后纳入住院费用。

十四、确因病情危重需要特殊监护时，必须经专科副主任医师以上职称人员签字同意，并有详细查房或会诊意见，监护时间一般不得超过7天。特殊情况延长监护治疗时间，需书面报告医疗保障中心审批备查。

十五、急诊科接诊病人时主动询问其医保身份并认真审核，住院前72小时发生的不间断急诊抢救费用根据医保政策经急诊科网络审核纳入当次住院费用连续计算。

十六、各科新开展的诊疗项目原则上全自费，经物价部门和卫生行政部门批准收费标准后，心须及时通知医疗保障中上报省医保局审批，明确医保自付比例并做网络维护。

十七、病人出院时只能提供与疾病治疗有关的药品(限口服药)，不得带检查和治疗项目出院，出院带药的数量和品种按相关规定执行，且须在出院记录和出院医嘱中详细记录。

十八、各科室在保证医疗质量的同时，严格执行各项医保政策，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。做到“住院费用四吻合”，即费用清单、住院医嘱、治疗单和病程记录相吻合。化验检查、用药和治疗应在病程记录说明并有结果分析。

十九、结算中心负责及时将病人医疗费用导入相关医保系统，确保费用及时传输到各医保中心，负责每月按时报送医保结算单至各医保中心，按时财务结算。

二十、医疗保障中心负责每月根据各医保协议要求制作医保病人费用结算分析报表，按时报送各相关医保经办机构，落实财务结算情况。

医保结算清单的管理制度4

1、严格按照规定及各级医保经办机构的具体要求，做好医保患者各项费用的结算工作。

2、掌握各级各类医保政策，按照各级医保经办机构审批的医疗项目及支付标准进行审核结算。

3、切实做好医保住院患者各项费用的审核工作。

4、严格执行入、出院标准，不分解住院次数，不推诿危重病人，不损害参保职工的利益。

5、加强医保费用的结算及管理，及时与各级医保经办机构联系，协调解决医保费用结算中出现的问题。

6、按照各级医保经办机构的要求及时报送各项报表，定期与财务科进行回款核对，做好各项存档资料的归整、装订及保存工作。

医保结算清单的管理制度5

一、入院管理

1.收到前来就诊的患者就诊单时，需认真核对患者住院信息与医保信息是否相符。

2.及时为患者办理医保登记手续，认真核对登记后的医保提示信息，并按照提示告知患者主治医师，进行相应业务处理。

3.参保患者缴纳住院押金1000元，出院结算时只负责个人费用结算部分，统筹部分费用先由医院垫付。

4.本院门诊慢病和特殊群体费用做到及时结算，特殊情况与医保、患者沟通协商解决。

二、外院单据管理

1.收接外院单据时要认真核对单据和报告单是否相符，日期是否相符，与备案的病种是否相符。

2.接单据时要随时记好身份证号，电话，提醒报销时间。

3.接单据时要做到随接随传，以免单据丢失。

三、结算管理

1.医保患者结算时做好费用审核，并将费用全部上传市社保中心。

2.认真核对医保结算单中的各项指标。

3.每天将结算的医保患者结算单进行整理。

四、上报材料管理

1.每月初将上月结算的医保结算单及明细分类整理。

2.将上述表格、医保结算单报医保中心。

医保结算清单的管理制度6

一、药店质量负责人全面负责医疗保险定点管理工作，具体负责医疗保险各项管理和协调工作，负责对所属各定点门店的药品安全、配药行为、处方药管理、合理收费、优质服务等方面进行监督管理。

二、制定与医疗保险有关的管理措施和具体的考核奖励办法，建立健全药品管理制度和财务管理制度，建立药品电脑进销存管理系统，药品帐目和财务帐目健全、清楚。专人搞好医保药品库的维护和管理。

三、认真执行劳动保障、药监、物价等行政部门的相关政策规定，严格执行医疗保险定点协议规定，履行好相关的权利和义务。

四、规范配药行为，认真核对医疗保险证、卡，严禁冒名配药；严格执行急、慢性病配药限量管理规定，不超量配药。

五、严格执行处方药和非处方药管理规定，处方药必须凭定点医疗机构医师开具的医保处方配售，由药师在处方上审核签字。非处方药在药师指导下配售。每次配药必须认真填列“医疗保险药品零售凭证”，由参保人员签字认可有效。

六、药店加强管理，优化服务，以方便参保人员为出发点，尽量提供有适合用法的小包装药品。

七、收费人员规范电脑操作，维护好各类信息数据，保证医保费用结算的及时准确。

八、药店遵守职业道德，不以医疗保险定点药店名义进行广告宣传；不以现金、礼卷及商品等形式进行促销活动。

九、严格遵守药品管理规定，不出售假冒、伪劣、过期、失效药品；严格按医保规定操作，杜绝搭车配药、以药易药、以药易物等违规行为。

医保结算清单的管理制度7

一、店面行为规范

1、客户到店，接待人员必须马上起立，“欢迎光临”，主动迎接。前台靠近自来水桶的人员提供倒水等服务。

2、严禁在店面大声喧哗，做与工作无关的事。

3、前台不允许放与项目无关的东西，如水杯、化妆包、镜子、报纸、杂志等。

4、有领导朋友来访，由前台人员负责引见并提供倒水服务。茶几处只用于接待使用，不得在此聊天、睡觉等。

5、业务、导购随时作好接待客户的准备，必须随时有人在前台，以免影响接待客户。

6、工作时间内必须认真接待每一组到访客户（包括行业同行和参观产品客户）。

7、前台电脑主要为日常办公使用，严禁播放视频音乐和上网。

8、业务员在完成来电和来访客户的接待工作后，应及时做好相关工作记录。

9、尊老爱幼，不得以貌取人，不得耻笑他人。

二、店面管理

（一）培训管理

1、根据店面新老员工的实际情况制定有针对性的培训计划。

2、培训计划应充分考虑：公司企业文化、专业知识、产品知识、服务礼仪、销售技巧、顾客反对意见及疑议等。

3、根据店内销售存在的问题进行针对性培训，实际解决店内问题，从而提高店面业绩。

4、建立公司内部微信群，实行网络在线的交流学习探讨。

5。当地政策法规的学习及了解。一般可根据当地对开办零售药店许可的相关标准和GSP条款的相关要求。学习的步骤一方面是根据当地政策文件，另一方面主动与相关监管部门的老师进行沟通学习，再次可前往当地同等规模的药店现场沟通学习

（二）商品管理

1、符合GSP政策相关条款要求。经营管理角度需要配备ERP软件，对门店商品的进、销、存、退进行闭环管理，确保药品的体内循环可追溯。

2、商品管理在符合GSP条款的。基础上，需要加强对贵重物品（零售价100元以上）进行班次盘点交接，确保损失当班清理。

3、每月盘存措施，工作人员定柜、定品种进行盘存数量和效期。健全效期药品管理制度，药品养护管理制度，贵重药品交接班制度，积压药品申报制度等。

4、设置效期药品（在入库操作时即以录入效期）管理功能，对效期在6个月，3个月和1个月内的药品进行三级预警。先来的药先出。

5、在商品管理方面建议分组管理，责任到人，销售时可串柜，即保证商品的安全亦不影响销售的连续性。

（三）客户管理

1、根据与客户的成交情况，督促员工做好顾客信息的录入工作，以备后期查询和汇总，有可持续发展的客户，要及时跟踪反馈。

2、经常对顾客档案进行分析整理，将顾客进行等级区分，督促员工做好顾客的回访工作，了解客户的产品需求情况。

3、定期作顾客消费记录查询及分析，了解客户的最终成交金额，分析客户的消费能力，喜欢的产品款式、最终的畅销品等，针对不同的客户群体做针对性的产品促销活动。

4、建立产品微信交流群，与非同类各行业合作伙伴及潜在客户的网上交流探讨，巩固合作伙伴、培养潜在客户。

（四）销售管理

1、根据店面实际情况，制定合理的月、季、年销售计划及制定销售目标。

2、根据销售计划，制定适应当地消费情况的促销方案，报老板批准并执行。

3、根据方案，实施销售计划及促销方案，对以上两种销售方案进行最终总结，吸取经验，不断提高店面的销售业绩！

（五）财务管理

1。主要涉及营业款、备用金、非现金支付方式对账（医保、银联、支付宝、微信以及其他联营卡等等）、相关税费的核算和及时缴纳。

2。对整个药店所有固定资产进行编号，并录入系统，同时匹配维护责任人（比如打粉机、体重秤、免费血压计等等）。

三、店员职责及要求

1、严格遵守员工日常工作规范；上班不迟到、不早退、不无故请假、没有特殊情况不能随便调班或工休，需要调班或公休者须事前请示经理批准。

2、热情待客、礼貌服务，主动介绍产品，做到精神饱满，面带微笑，有问必答。无顾客时要保持好良好的心态，整理样板或学习产品知识或互相交流销售技巧。

3、每天对店面、店内地砖、样板间等需要清洁的地方按要求进行彻底清扫，做到任何地方均明亮无灰尘。

4、所使用的卫生清扫工具，应统一放置在顾客眼光触及不到的地方，并做到清扫工具的清洁。

5、全店人员要团结一致，齐心协力把各项工作做好。不准提前下班或提早关门停止营业。下班时，切断电源，锁好保险柜和门窗，做好防火防盗工作。

6、每月填制销售明细表，便于月底销售统计。查看库存表，了解现有的产品，对产品性能和优势有更多的学习，并针对库存的产品进行针对性的销售。

7、努力学习产品知识，全面提高专业技能及娴熟应用销售技巧；深入领会我们的服务理念，引导顾客参观展厅，详细热情介绍相关产品特点，要求专业、系统、自信、主动协助店长完成销售工作。

8、强化个人数据分析能力，对重点经营指标结合对比区域兄弟门店综合水平进行比较，找出自身可提升的经营指标。并对目标提升指标列出改善方案并推行；强化员工学习能力：强化门店所有售卖商品的专业知识以及不同品类和品种的关联性学习。积极主动与上级资源部门进行沟通，争取有利促进销售和对抗竞争的资源，最大化提升销售额（市场占有率）和毛利额（盈利基础）的基础上，合理控制费用支出。

9、服从上级工作安排，努力完成下达的销售指标。

四、工作流程

（一）组织晨会的召开

1、人员状况确认（出勤、休假、轮班、仪容仪表及精神状况）。

2、传达老板重要文件及通知。

3、昨日营业状况确认、分析。

4、针对营业问题，指示有关人员改善。

5、分配当日工作计划。

（二）对店内状况的确认及工作安排

1、店面、展柜、样板的卫生清洁情况。

2、监督店员的工作情况，错误地方及时纠正。

3、检查当天需送货的客户信息，与客服沟通好安排送货事宜。

五、接单流程

接待客户—分析客户—确认定单交款—接单下单（客服）—完成定单。

1、每接待一位客户，由当事销售人员在客户来访登记上记录。

2、客户、设计师和公司员工进入公司前台必须全体起立，以示尊重。

3、销售人员接待完客户并完成应做工作后应立即回前台。

4、老客户、电话预约客户到店面询问相关事宜，都算先前职员接待客户一次。

5、只要客户询问有关事宜，即算接待客户一次，认真填写客户资料。

六、绩效管理

（一）销售计划制定

1、应根据当季到店人数、店面成交率、店面单笔成交金额制定当月销售计划，再把计划分解到每一周、每一天。

2、该计划必须包括总销售额、上月的实际销售额对比，分析差额。

3、应根据实际销售情况对畅销品、滞销品进行分析，并对促销活动提出建议。

（二）销售计划执行

根据销售计划认真执行，经理应对每天计划执行情况作出总结，分析各成员对进店的顾客的接待情况、顾客信息的收集情况，督促导购员、业务员进行电话回访或上门拜访，确保与进入店面留信息的顾客都能达成交易。

（三）执行情况分析

1、每周、每月每位员工要对经理就计划执行情况进行述职报告，分析差异原因，执行情况的好坏直接关系到自身的切身利益及有关店面的各种奖励。

2、经理对整个店的销售负责，并要就每周、每月的执行情况作出述职报告，分析新老顾客的销售比例及和计划的差异原因，执行情况的好坏直接关系到店面及自身的考核及评选。

（四）绩效考核及奖励、处罚

1、可根据实际销售情况对员工的销售能力进行分析，对完成销售任务或超额完成任务的员工进行合理奖励；

2、对于长时间销售不达标或者管理、服务水平执行较差的员工，将给予自动降薪或按公司相关规定处理。

（五）其他。人员档案、考勤制度、薪酬制度、员工奖惩制度、请休假制度、会员管理制度、促销活动执行制度、质量管理制度、突发事件处理制度、退换货制度、培训制度等等。所有制度拟定后，必须完成培训，且所有人员签字确认。

医保结算清单的管理制度8

为了做好广大参保人员的医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度：

1、对医保患者要验证卡、证、人。

2、定期对在院患者进行查房，并有记录。

3、应严格掌握出入院标准，实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。

4、住院期间医疗卡必须交医院管理。医疗证患者随身携带，不准交未住院的医疗卡、证放医院管理。

5、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。

6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。

7、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。

8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。

9、严格控制参保病人的医疗费用，严格执行抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。

10、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量，慢性疾病不得超过7天。

11、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。

医保结算清单的管理制度9

1、参保人员持外配处方到定点药店调剂，药店营业员应严格按照国家处方调剂的有关规定给予认真调剂，定点零售药店人员无不正当理由，不得拒绝参保人员按外配处方调剂的请求，若认定外配处方调配剂量有疑问时，要告知参保人员，由原开处方的医生修改后再给给予调剂。

2、《国家基本医疗保险目录》书中规定的药品可以在定点零售药店凭（职工医疗保险个人帐户手册）和专用卡进行购药，目录规定以外的药品只能凭现金直接购买，如果是处方药还必须有执业医师的处方才能购买。

3、参保人员看病就医必须持社保局核发的《职工医疗保险个人账户手册》和专用卡等有效证卡到定点药店就诊购药，其医疗费用结算采用以记账为主，辅之以现金交费的结算方法，社保局核发的《职工医疗保险个人账户手册》和专用卡均限于本人使用。

4、参保人员调动，死亡等要及时到社保局办理变更和注销手续，参保人员应将职工医疗保险个人帐户手册和专用卡妥善保管，及时更改个人帐户密码，如不慎丢失者，应及时向社保局办理挂失，丢失期间发生的一切费用由参保人员自理。

医保结算清单的管理制度10

为了做好城镇职工基本医疗保险定点药店的经营管理工作，规范经营行为，更好的为全市参保人员提供优质完善的服务，我药房特制定如下管理制度。

一、保证药品质量：

1、大药房所经营的必须符合国家规定的药品质量标准，不销售假劣药品。

2、所有购进药品只能从拥有合法经营（生产）资格的企业购进，不准从非法药商，药贩购进。购进业务由质管员审查、负责人审核批准执行。

3、严把购进药品验收关，每个进入大药房的药品必须经质量验收员验收签字后方可上柜上架销售。

4、严把在柜、在架陈列的药品质量养护检查关，质量养护员每月底对在柜、在架药品进行一次全面的外观质量检查，对发现有质量疑问或有质量问题的药品应停止销售并及时报告质量管理员复查处理。

二、严格执行国家政策，保证药品供应

认真执行国家物价政策，根据药品购进成本、市场调查价格，合理制定价格，实行明码标价，公平交易，做到现款购药与参保人员刷卡购药价格一致。积极组织货源，尽量满足参保人员的用药需求，发现断缺药品及时补充，确保药品供应及时。

三、严格大药房工作管理制度

工作人员应按时上下班，坚守工作岗位，统一着装，微笑服务，热情接待顾客，对顾客提出的问题耐心解答，任何情况下都不得和顾客争吵，做到文明服务。

四、做好药品的分类管理工作

严格实行药品经营质量管理规范标准，做好药品分类管理工作，做到药品与非药品、内服药与外用药、处方药与非处方药、易串味药品分开陈列；做好处方药和非处方药的销售管理工作，处方药应严格执行凭医师处方销售，并做好审核，调配工作和处方保存工作；非处方药应正确合理的向顾客介绍药品性能、作用、用途、用法、用量、注意事项等。

五、做好帐务管理工作

严格执行医保基本药品目录的品种范围，不在医保范围之内的营养保健品不得刷卡购药。做好参保人员购药和分类台帐，职工每次刷卡购药应有购药清单，结余金额清楚，每月及时向医保局报送统计报表。

六、加强员工培训教育工作。

医药房应不断加强对员工的专业知识和技能的培训，提高员工的自身素质和业务水平，定期对员工进行职业道德和礼仪的培训，科学合理的指导用药，尽量减轻病患者的经济负担。

七、其它规定

1、定点药房不得对参保人员直接或变相销售食品、生活用品、化妆品等。

2、不得为参保人员套取现金等违规行为。

医保结算清单的管理制度11

为强化基本医疗保险用药，加强诊疗和服务设施等医疗服务项目及费用支出管理。定点药店要严格执行国家基本医疗保险用药管理规定和定点医疗机构的基本医疗保险用药，提高目录内药品的备药率，使药品使用率达到要求。定点零售药店要做好以下几点：

1、外配处方，（或医疗保险专用处方）必须由定点医疗机构的医师开具，定点零售药店要严格按照审方、配方、复核的程序进行配药，处方最终要有定点零售药店执业医师或从业药师审核签字，并保留两年以备核查。外配处方和非处方购药要分别管理，单独建帐。严禁使用IC卡，或个人帐户购买《自治区基本医疗保险药品目录》范围以外的药品。

2、定点零售药店对使用IC卡或个人账户购药者，必须认真填写购票据，票据填写要完整清晰，规范。回执存根联保存两年以上。

3、对持基本医疗保险卡（或证）与持现金购卖同一品规的医保药品应执行同一药品零售价，不得对参保人施行价格歧视。

4、定点零售药店要定期向基本医疗保险经办机构反馈基本医疗保险药品供应机构，基本医疗保险药品及药品的价格信息，对新上柜的基本医疗保险药物要做到及时反馈，共同维护医保药品数据库。

5、医疗保险经办机构要严格按照本实施细则及服务协议中的有关规定，按时审核结算费用，对不符合基本医疗保险支付范围的费用，有权拒付。

6、对违反服务协议规定的定点零售药店，由当地劳动保障行政部门视情节给予警告，责令改正，通报批评或直至取消定点资格。

7、被劳动保障行政部门取消定点资格的零售药店，两年内不得进入基本医疗保险定点范围。

8、定点零售药店的资格申请书，资格证书，标牌由自治区劳动和社会保障厅监制。

医保结算清单的管理制度12

1、在院长的领导下负责医院医疗保险管理工作。

2、积极开展医疗保险所涉及的各项工作。

3、认真履行《基本医疗保险定点服务协议》及各项配套管理规定。

4、主动向院长反馈医保运行情况，积极协调处理临床、门诊、药剂、财务、计算机等相关部门有关医保事宜。

5、及时组织医保相关人员学习医保工作的要求、程序和制度，使其能够熟练的进行工作。

6、定期检查各科室执行医保政策和药品使用情况，定期检查财务部门费用结算情况，并根据检查情况进行月终考核，确保医保工作落实到位。

7、积极组织医保相关科室按时完成市保管理中心布置的各项工作任务。

医保结算清单的管理制度13

为确保我市医疗保险基金安全，进一步规范医疗保险基金支付运行方式，提高医疗保险基金使用效益，根据《中华人民共和国社会保险法》(中华人民共和国主席令第35号)、财政部人力资源社会保障部国家卫生计生委关于印发《社会保险基金财务制度》(财社﹝20xx﹞144号)及相关法律法规等规定，结合我局工作实际，制订本制度。

一、基金管理总体原则

(一)实行“收支两条线”原则。各项医疗保险基金按照“收支两条线”的原则进行管理，单独建账、单独计息、专款专用。

(二)实行“管办分离”原则。各项医疗保险基金收支统一由市医疗保障局(以下简称局机关)统一管理，由市医保基金管理中心具体经办(以下简称医保中心)，所有收支行为均在局党组的领导下开展进行。

(三)实行“集体研究”原则。基金大额资金拨(支)付(≧5万元以上)必须经局党组会议研究同意后，由相关经办人员签字，经办科室负责人复核，并经医保中心领导审核后，再由局机关基金财务分管领导审核签字后方可支付。对于紧急情况下拨付的资金或常规业务拨付的资金，也必须经以上审批程序办理，但事后必须在党组会议上通报。

(四)实行“专账(户)核算”原则。根据工作需要专门开设基金收支专户，用于核算参保人员缴费收入、区县医保(财政)部门上划参保人员资金收入等。医保中心根据市财政局的统一安排和部署，及时将收入专户资金划转至财政专户，收入户原则上在月末、年末无余额;支出专户根据工作需要可单独设立，也可合并设立，按险种单独核算。每月根据基金支出计划，于每月月初向市财政局提出拨款申请，经医保中心领导审核后报送市财政部门审批拨款，财务部门根据资金划入支出户到账情况后按程序进行支付或划转。

二、基金支付类型及审批程序

(一)按基金支付费用实际发生情况划分为预拨方式、直接

支付方式和代理支付方式。

1.预拨方式是指因工作需要提前拨付资金，待实际发生后进行结算的支付方式。主要包括与区县医疗保障部门待遇支付结算、异地就医支付结算、与经办医疗保险的保险公司支付结算、市级两定医疗机构支付结算等;审批程序是:业务科室根据工作需要提出资金用款计划，财务部门进行审核，经医保中心领导同意后上报局党组研究。局党组研究同意后由中心经办科室、财务部门、中心领导和局机关基金财务分管领导等审核签字同意后拨付资金。财务部门根据拨款文件通知、省局(中心)下达的上缴资金通知文件、异地结算汇总表、经办保险公司提供的发票、市级两定医疗机构提供的相关单据等进行支付。

2.直接支付方式是指直接对参保人员进行支付的结算方式。主要指与参保群众待遇直接支付结算;审批程序是:中心业务科室提出用款资金计划，中心财务部门进行审核，报局党组研究同意后由中心经办科室、财务部门、中心领导和局机关基金财务分管领导等审核签字同意后后拨付资金。

3.代理支付方式是指根据定点医疗机构在平台提交的相关资料，代表定点医疗机构和药品配送企业进行付款的方式。主要指与药品配送企业代付药款支付结算。审批程序是:中心业务科室提出用款资金计划，中心财务部门进行复核，报局党组研究同意后由中心经办科室、财务部门、中心领导和局机关基金财务分管领导等审核签字同意后拨付资金。

(二)医疗保险基金支付业务按支付对象不同分为与区县医疗保障部门待遇支付结算、异地支付结算、与药品配送企业代支付药款结算、与经办医疗保险的保险公司支付结算、与市级两定医疗机构支付结算及与参保群众待遇直接支付结算等。

1.与区县医疗保障部门待遇支付结算、与药品配送企业代支付药款结算、与经办医疗保险的保险公司支付结算审批程序是:中心业务科室提出用款资金计划，中心财务部门进行审核，报局党组研究同意后由中心经办科室、财务部门、中心领导和局机关基金财务分管领导等审核签字同意后后，财务部门方可办理支付或划款手续。经上述程序共同审核签字后的相关单据作为账务列支或冲减往来款的账务处理依据;与区县医疗保障部门待遇支付结算，申报时间为每月5日前;与药品配送企业代支付药款结算，申报时间为每月15日前;与经办医疗保险的保险公司支付结算，申报时间根据实际用款需求情况办理。

2.与市级定点医疗机构医保支付结算审批程序是:市级两定医疗机构产生费用后应及时提出拨款申请，实际发生支付时由经办人员进行审核，业务科室负责人进行确认，财务部门进行复核后，由医保中心领导和局机关基金财务分管领导审核签字同意后支付。

3.异地支付结算审批程序是:根据省局(中心)下达的上解资金通知文件，经中心业务科室审核同意后提出用款申请，报局党组研究同意后报财政进行支付。支付依据须经办业务科室、财务部门、医保中心领导和局分管基金财务领导审核意见。

4.与参保群众待遇直接结算方式审批程序是:由经办科室按月或季提出用款计划，报局党组研究同意后，经医保中心领导和局机关基金财务分管审核签字同意后，在计划支付额度内进行支付。

三、代付药品结算

全市各公立医院药款根据药采平台统一采购，统一代支付药款。全市各公立医院根据用药需要，每月在药采平台统一申报采购，市医保中心于次月对上月药品平台采购的金额汇总后按支出审批程序支付。经定点医疗机构、区县医疗保障部门和市医保中心三方签字盖章的单据作为财务部门支付药款的依据。各配送企业和定点医疗机构承担购销合同真实性的直接责任，各区县医疗保障部门承担审核的初始责任，市医保中心承担复核和审批付款责任。代付药品款统一由城乡居民基本医疗保险户支出，如城乡居民基本医疗保险资金不够抵扣时，从其他医保险种进行抵扣。

四、市级医疗费用结算

(一)城乡居民基本医疗保险

根据工作安排，部分市级医疗机构费用由市医保中心统一支付，各区县参保人员在市级医疗机构产生费用后，由市级医疗机构向市医保中心进行申报，市医保中心根据与市级医疗机构核对无误后的相关单据作为付款的依据。

(二)城镇职工基本医疗保险待遇支出

由市本级、各区县自行支付市本级、各区县定点医疗机构相关费用。由经办科室按月或季提出用款计划，局党组研究同意后，经业务科室、财务科室、医保中心领导和局机关基金财务领导审核签字同意后在计划支付额度内按程序进行预拨或支付。

五、待遇支付结算

(一)城乡居民基本医疗保险

市医保中心根据每月用款计划向各区县医疗保障部门预拨参保人员待遇支出金额，待遇支出金额的拨付金额应扣除代付的药款费用等。

(二)城镇职工基本医疗保险

职工基本医疗保险待遇支付实行市、区(县)分级审核、基金预拨制度。业务科室办理相关手续后，由经办人和科室负责人签字确认，经财务部门复核后报局党组会议研究同意后预拨。预拨依据须经医保中心领导和局机关基金财务分管领导审核签字同意。

(三)大病保险和意外伤害保险支付

大病保险及意外伤害商业保险实行市级统筹，基金由当年城乡居民医保财政补助和个人缴费筹资总额的一定比例和其他资金组成，市级医保部门统一向商业保险机构购买服务方式支付进行。由业务科室负责人审核确认后，财务部门进行复核，局党组会议研究同意后，经业务科室、财务部门、医保中心领导和局机关基金分管财务领导审核签字同意后由财务部门办理支付或划款手续。经上述程序共同审核签字后的相关单据作为账务处理依据。

六、本办法由市医疗保障局负责解释，从行文之日起执行。

医保结算清单的管理制度14

参保病人病历是记录诊疗活动的真实记录，是核查医保政策执行情况的原始资料。为规范保险病人的病历书写，制定以下制度。

1、病人住院期间，其住院病历由所在科室负责整理、统一保管。科室应将收到的住院病人的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病人出院后的住院病历由病案室负责保管。

2、科室必须严格保管病历，严禁病人翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

3、科室经治医生必须如实询问病史，准确记录，如出现因记录失实问题影响患者报销的，由当事人负责。

4、科室诊疗活动必须如实记录医嘱，如因医嘱不符合医保规定，后果由当事人负责。

5、辅助检查，必须下医嘱，在病程记录中有上级查房意见，常规检查外的辅助检查要说明检查的原因。检查分析结果必须体现在病程记录中。

6、出院诊断、病种定额、辅助检查之间，必须具备严格的逻辑判断关系，严谨套用病种、诊疗目录。

第四篇：解读结算管理办法、09清单计价

解读结算管理办法、正确运用09计价清单、提高项目盈利水平

一、解读结算管理办法及项目结算管理过程中应着重注意的事项 随着施工企业竞争的加剧，目前低价中标的施工项目越来越多，使施工企业面临着保本微利的严峻形势，这就给我们结算管理、成本管理提出了更高的要求，也只有推进项目成本控制，做好成本管理，才能取得项目的预期收益，项目才能生存和健康发展。2013年、结算管理工作将紧紧围绕成本管理这条主线，细化结算过程控制，提高项目盈利水平，确立了“明确责任、强化过程、利润第一”的工作思路。现结合结算管理办法谈一下在项目成本管理实施的过程中，即在招投标文件交底、进行二次经营策划及施工方案的优化、工程量复核、制造成本的编制、成本的过程控制、变更签证的管理、结算文件的编制和评审等环节应着重注意的问题。

结算管理办法中工程开工后10日内公司经营部（投标人）对新承接项目会就该项目给予公司相关部门及管理公司、项目部进行招、投标文件交底，项目部应重视这个交底文件，因为交底文件就参与前期投标工作的相关人员将就招标文件中的一些重点事项、合同文本中的重要及默认条款、招标工程量清单、答疑纪要等存在的主要问题和投标时的思路，以及这些问题及思路在投标文件中的处理方法、这些处理方法在结算时有可能产生的影响和结果（特别是针对招标资料在投标时的一些技巧性的处理方式和非正常的处理项目，及这些投标处理方法的结果使哪些项目可能盈利偏高，哪些项目存在风险）等一一

会加以说明。这些内容的交底会提示项目部在下一步怎样进行二次经营策划、方案优化，在施工过程及在结算管理中都应该高度重视。如可能进行方案优化、变更、签证及索赔的内容，如何利用投标时的技巧性、非正常的处理内容在哪些项目、从内容上进行操作争取最大限度的增加收益，有哪些项目、内容上进行操作最大程度的回避或降低风险。对项目管理层更深一步了解招标文件及投标文件有更直接、更关键的作用。

在结算管理办法中要求项目在中标或拿到协议书30日内项目部组织相关人员根据经营部的项目报价及合同交底对中标项目在招标时及在施工过程中有可能发生签证及索赔项目进行分析，对项目进行二次经营策划及二次方案优化。做出工程项目二次经营策划记录，并负责组织实施。公司工程结算管理部督促检查二次经营策划工作执行情况并核查策划记录。

就是在经营部组织完招、投标文件交底后，项目部应组织一个由管理公司合同造价部及项目管理层参与的二次经营策划，结算管理办法中我们能想到的可能会发生的预见性签证或变更项专门列有项目，项目部可根据工程实际选择参考或补充，二次经营策划是全部专业人员群策群力的针对具体项目变更签证内容的预见性想法的汇集。在记录中要求根据施工进度的安排对预见性签证有个大概时间的确定，根据施工图有部位的确定，并且要有具体的实施责任人。在施工过程中项目经理根据时间、部位查看具体落实情况。是否可以在合同或过程中规避招标文件中的风险，认质认价材料价格的底线是多少。

投标价中亏损项目采用什么方法扭亏或减亏。项目部负责变更签证的人员应随工程进度核实是否存在二次经营策划表中的变更签证内容，充分抓住预见性内容可能办理的机会，及时的办理变更、签证及材料的认质认价。

工程中标或接到协议书后，项目经理负责，由基层管理公司成本合同部或项目部牵头，组织相关人员对投标的工程量清单进行复核，组织编制《工程量清单对比表》和《招标工程量清单漏项表》，并按照投标清单单价及合同约定进行组价，作为工程结算的基础依据，该工作应在接到中标通知书或协议书后2个月之内完成。编制工作完成后，根据合同及招标文件的条款确定时间报业主认可。

在工程量复核环节中，造价员应依据招标文件或合同签订的承包范围，按图纸设计对工程量进行准确的计算，（准确的工程量是确保我们把合同范围内的工作内容的工程造价能够足额拿回来的根本，不缺项、不漏项、如果工程量不准确，后边整个编制制造成本和成本管理的控制过程就会是空谈，也就起不到控制成本的作用。整个过程成本管理就会存在较大的风险）形成工程量计价书，若是清单投标项目要形成《工程量清单对比表》和《招标工程量清单漏项表》，该工程量清单完成后应经各专业工长对其进行复查（大宗材料应与工长的专业材料总计划量进行对比，从材质及数量两方面进行复核），避免由于项目多、工作忙、造价员的个人理解偏差出现漏报、误报现象。防止一旦与甲方进行工程量确认造成的不必要经济损失。在编制工程量清单时，除根据图纸、招标文件明确的施工范围、内容在清单中无

具体列项属清单漏项外，凡是图纸设计的材质、施工方法、工程做法、工作内容等与招标清单不一致的、清单特征描述与现场实际做法以及图集做法不一致的，尤其这些不一致的清单项在投标时综合单价还偏低的，均应做为清单漏项处理，争取重新组价，减少损失。对于招标工程量严重偏少的，要尽可能早和甲方核对确认工程量，以利于进度款的审批和支付。另外，要注意有的招标文件在合同专用条款中有时会给出具体的交房标准，该标准可能会与图纸设计范围不一致，与招标文件投标须知中的发包范围不一致，造价员应以交房标准为依据进行工程量清单的计算和核对。专业工长在核查工程量清单对比表的同时也是对招标文件、合同、图纸及具体的交房标准再熟悉和理解的一个过程，并通过与造价员沟通保证各专业计算范围和施工范围完全一致。

中标项目接到中标通知书未投标项目接到协议书后，项目经理牵头，组织相关人员根据投标文件、招标文件、合同、中标项目报价合同交底文件、二次经营策划及方案优化记录、以及复量情况在3个月内完成制造成本的编制，并确保项目的盈利水平不低于2%，制造成本的编制主要是使用科学的方法，结合《工程招标文件》、《工程施工合同》、《二次经营策划及方案优化记录》《投标标书》，《复核后的工程量清单》根据项目的施工条件、施工方案、应投入的人、材、机，对项目施工生产活动中发生的各种费用进行的较为科学的预测活动。对控制项目的成本，提高企业的盈利水平具有重要的作用。

制造成本的编制前，首先要确定项目的目标成本，根据目标成

本编制成本降低措施及收入增加措施，计算出各项费用的保本点和目标利润，保本目标层层分解、落实到人，作为控制施工过程生产成本的依据，使项目部人员及施工人员无论工程进展到何种程度，都能清楚知道自己的目标成本，以便采取相应手段及措施控制成本。

编制制造成本可以提高成本目标计划的科学性，降低成本并提高经济效益，真实的制造成本是成本管理的基础。策划成本要真实可实施。真实的策划结果是为编制科学、合理的成本控制目标提供依据。具体做法是：以核实的工程量为测算依据，用分项工程市场人工费单价，以策划的工程量为测算依据，测算出实际人工费；用市场同期材料单价，以策划采购的材料数量为测算依据，测算出实际材料费；采用市场实际的机械费；根据施工方案测算出预计发生措施费支出，及预计发生的管理费开支和招待费、上交管理费、投标发生的费用、培训、伙食补贴等项内容。文明及安全的支出、上交的规费与税金等全部支出项，和收入作对比。公司的要求是目标盈利水平超过2%，在施工过程中严格落实，及时纠偏，使成本处于可控制范围内。

制造成本编制的目的是进行成本的过程控制，所以，人工费、材料费、措施费、机械费，合理确定的工期，非生产性开支，在过程中都要严格控制。

人工费的控制主要是合同单价的控制和结算量的控制。劳务合同签订的时候要注意工程量的计算规则及所包含内容。要知道怎样的计算规则对我们是有利的。结算量的控制就相对简单，根据各项目管理水平制定一个低于图纸实际工程量的控制量。

材料主要是通过采购价格和使用数量来控制，采购价格在这不再多说，就是要合理低价，量的控制是根据工程情况制定主要材料的节约计划。使其控制在制造成本范围内，若出现偏差，及时找出原因并制定出解决措施。在编制制造成本时提前制定大宗材料的结余目标及采取的措施。

在编制制造成本时材料费是以成本策划用量和实际采购价进行核算的，所以要从单价和数量两方面进行控制，除在采购时将购买单价控制在核算成本单价以内，还要在施工过程中重点注意控制各种材料的使用量，使实际使用量小于制造成本核算时的数量，以达到从量价两方面进行控制。

机械费的控制主要是加强设备的维修和保养，提高设备的利用率和完好率，使其满负荷运转，对于按工作量结算的外部设备做到计量准确。再一个方面就是合理工期的的确定，最大限度控制和节约非生产性开支。过程中还应按变更和签证对制造成本进行调整，达到成本过程动态控制，成本真实的目的。当然在中标清单中的一些亏损项目是成本控制的重点环节，在施工过程中应尽可能的采用建议变更材质、变更施工方法、变更工程做法、变更材料设备品牌等主动行为争取弥补或降低损失。成本编制和成本控制时，各项目部在具体管理中都有自已的核算和控制方法，还有就是在工期方面要合理的控制工期已便减少设施料和垂直运输的投入。在结算管理办法中我们提供了一个制造成本编制的样表，这个表格仅是个参考表格，可以根据具体项目扩展。

成本过程控制中，除结算管理办法中要求的台账外，建议项目造价员再建立“工程量清单结算台帐”，这个台账从开工起贯穿施工全过程。台账要明确反映核对后的清单工程量、依据核对的工程量调整的工程造价（如果甲方不核对，项目部应按实际工程量调整工程造价）、累计甲方已审批工程量、未施工工程量、累计工队已结算工程量及累计工队已结算价款等各项数据，台账中的这些数据能明确反映出各阶段甲方审批量（价款）与实际形象进度的差异、包工队结算工程量（价款）与实际形象进度的差异、清单工程量（价款）与实际施工工程量（价款）的差异，便于项目经理随进度能很清楚的掌握成本情况，有利于及时发现过程中的偏差、并能及时纠偏。材料费在工程项目造价中占很大的比重，对材料数量的控制也是工程项目成本控制的关键，所以应再建立“主要材料用量台帐”，在台账中应反映各种主要材料设备的清单计算工程量、实际采购量、累计使用量；台账中的数据能明确反映出清单计算工程量与实际采购量的差异、计算工程量与使用量的差异，以便于及时了解主要材料的剩余数量，如果有甲供材的项目还应建立“甲供材数量台账”，台账中应明确反映应领用各种甲供材数量、累计已领用各种甲供材数量、未领用数量等。造价员应与材料管理员及工长根据施工进度和变更签证及时核对并按实调整。从台账反映的材料结余或不足情况，分析并查找原因，避免因工队浪费造成甲供材的超领、并保证已核对的甲供料及时足额的领回。

在项目的变更、签证处理方面，结算管理办法中比以前常规有

了更细致的特别要求，还有结算管理办法明确规定了变更签证要一单一签，随签随算。施工过程中的变更和签证要及时确认工程量和价格，避免等到竣工结算时因时间长了，有的内容忘记而漏算、少算部分项目，还有在签证的时候，要仔细进行核算，确保签证的造价不低于实际支出的价格。再一个还有就是变更内容的完整性，主要是指写变更、签证时不能光满足现场技术的要求，也要能满足结算的要求，就是要求相关人员在做完变更、签证后，报送甲方、监理之前，先由内部施工技术负责人、预算员、资料员三方共同确认，以保证在技术、造价及语言表述上均符合要求。这个要求意义很大，它能督促我们在过程中完善各种基础资料的办理，就是说报送的变更签证要有专人负责追回，变更签证办理必须有头有尾、有始有终，签章齐全，不能发生变更了没人办理，也不能只报送不问落实情况，一单一签就是要做到随时发生随时办理，随时办理随时落实；要求随签随算的意义在于，有的变更或联系单所述的内容可能对变更事项进行了说明，但不能满足工程量、工程价款的计算要求，对于不能满足工程量计算要求的变更联系单我们在过程计算时就会发现问题，这时就应及时要求甲方补充详图，或项目部自行补充详图或附实际施工量清单报送甲方确认，尤其对于变更后最终不能形成实体工程量的内容，例如打补洞口、已完工作的拆除，都要在资料中及时确认实际工程量。特别是对于挖填土方要做好开挖断面尺寸确认资料（例如验槽记录），开挖时土质为灰土或坚硬土时。对于土质松散，经甲方批准管沟壁须进行支护时，应对支护的工程量、支护的做法、支护的部位或长度与甲方进行确认，在办理变更单、联系单及签证时为结算计算工程量做好详细的基础资料；变更单、联系单及签证办理后要随时计算其价款的意义，一方面是有利于月度已完工程价款的计算，还有就是在计算价款的同时，我们会发现有哪些新增项目无综合单价，在计算综合单价时哪些材料需要认价，哪些综合单价按合同约定的计价定额中无子目，发现这些问题时，我们该认价的材料及时认价，该让甲方确认综合单价的及时与甲方协商确认，为结算做好计价方面的基础资料，防止结算发生争议。

对于甲方的口头通知，要求甲方及时出变更或工作联系单，对于甲方口头通知的工作内容，可先填写管理办法中的附表十四“口头指令确认单”，在指令单中详细叙述甲方口头指令的工作内容和要求的做法，并让甲方签认，先行对甲方口头指令的事实进行确认，在此基础上可进一步按规定补充变更单或签证单。另外项目部在报送签证时，对于签证的内容和工程量造价员要与各专业工长沟通核对，保证签证工程量的准确性，签证工作内容的完整性，签证的表述要有利于结算时的计价。项目部应及时就合同中关于材料风险调整范围的约定、政策性调价文件执行情况的约定等事项进行相关资料的确认、收集和整理，（包括各种用量较大的主材采购当期的信息价、政策性调价文件的颁布时间，调价文件的调整内容和执行时间、调价文件执行适用于本工程的哪些专业的哪些未完施工的内容）保证最大程度的有理有据的利用合同中的调价条款进行结算价格的调整。对于现场要办理工期签证这里强调一下，工期签证也是有必要和有意义的，在一些非自身原因（发包人原因、设计变更、不可抗力等）发生现场大面积

或部分重要工序较长时间停工时，我们最好办理一份工期签证，将停工原因、停工起始时间及造成哪些工序停工，现在的合同条款对于工期延误的处罚是很明确的，有的处罚力度还很大，办理工期签证必要时可以避免或减少由于非自身原因而造成的工期处罚，另外还可争取赶工费用的索赔，而且对于因长时间停工造成部分大宗材料价格大幅上涨，工期签证应该会为我们在与发包方协商材料的重新认价及材料费的补偿提供支持。

结算管理办法中要求在做竣工结算前，项目部应针对结算资料的完整性（含已编制的结算初稿）召开评审会，完整性有两层意思：首先保证不缺项。主要是指所有结算相关资料，包括招投标文件、合同、施工方案、、答疑文件、竣工图、图纸会审记录、洽商变更记录、签证、索赔资料、认质认价单等资料，另外依据的收集工作并不限于以上资料，一些询价资料、往来函件、第三方提供的证明材料、市场参考资料也在结算依据之内。评审会要求项目经理、各专业工长、造价员等参与项目管理的人员一起对结算资料的完整性，计算的准确性共同进行检查、讨论，并将检查结果填报评审表（评审结果为本工程结算提供依据，也可为以后工程在施工期间结算资料的收集准备提供参考借鉴），按照评审结果，对于遗漏的资料、签章不全的资料等项目部应再进行最终完善，造价员应依据评审提出的意见，并结合分包协议、包工队结算工程量（结算价款）、主要材料的使用量、核对的甲供主材设备量、材料认质认价单、采购合同等，调整结算初稿后，报管理公司合同造价部进行初审，并与保本点对比，由管理公司填报

工程项目结算定案表（送审），然后报公司工程结算部复审。结算造价高于保本点且经复审无误后可直接报送甲方，低于保本点的结算，应再认真审核结算资料，复审后确认无错无漏的，须经公司领导批准后报送。

想要在结算时取得项目的话语权，扯皮是没有用的，最好的办法是在前期把这些基础工作做扎实，详实有效的依据才是最有效筹码，要有全过程、全局意识，结算阶段才能水到渠成。

结算盈利水平的高低，除了各专业人员的业务能力外，更重要的是项目经理的重视，每一个项目经理都能把项目部变为一个团队，有一种团队精神，在这个团队里大家能相互沟通，相互合作，并建立和坚持科学的成本管理体系，做到以最小的投入，获得最大的产出，项目成本管理才能真正落到实处，提高项目结算效益，为项目部良性、滚动发展打下坚实的基础。

二、09计价规则作了哪些有利于施工企业在工程计价中的规定 1.09计价规则明确规定了不可竞争的费用，有效地保护了施工企业的权益。《陕西省建设工程造价管理办法》（省人民政府令第133号）第十五条的规定，第十五条 建设工程造价中的下列费用不列入招投标竞争性费用：

（一）养老保险；

（二）失业保险；

（三）医疗保险；

（四）工伤及意外伤害保险；

（五）残疾人就业保险；

（六）女工生育保险；

（七）建设工程定额测定费；

（八）住房公积金；

（九）安全文明施工措施费用； 在2.0.20条对不可竞争费进行了定义，不可竞争费

在招标投标、合同价款约定和工程价款结算中必须列项且必须按照规定计价程序、计价费率计取的费用，包括规费、税金、安全文明施工措施费及国家和省规定的其他不得参与竞争的费用。

并用两条强制性条文分别对安全文明施工措施费和规费的计取作了具体规定。这两条是4.1.6条和4.1.10条。

4.1.6 措施项目清单中的安全文明施工措施费为不可竞争费，应按照本规则的计价程序和省建设主管部门发布的费率，参照规费计价基数计取。

4.1.10 规费和税金为不可竞争费，应按国家、省政府和省级有关主管部门的规定计算。

2.09计价规则大幅度增加了强制性规定，为我们维权提供了有力的支持。09计价规则的强制性条文由04计价规则的6条增加到25条，就一定意义上讲，主要目的是为了维护建筑市场上的相对弱势群体——施工企业的权益。在25条强制性条文中，至少有11条是直接支持施工企业维权的，而且这11条全部是新增加的。下面对这些条文作以简要解读：

（1）3.1.2条、3.1.3和4.1.4条：这两条都是针对以往招标人利用其强势地位，强行向施工企业转移计量风险，所作的强制性规定。有了这两条，施工企业就可以避免计量的风险。

3.1.2 采用工程量清单方式招标，工程量清单必须作为招标文件的组成部分，其准确性和完整性由招标人负责。

3.1.3 工程量清单必须作为编制招标最高限价、投标报价、计算工程量、支付工程款、调整合同价款、办理竣工结算以及工程索赔等的依据。

4.1.4 招标文件中的工程量清单标明的工程量是投标人投标报价的共同基础，竣工结算的工程量按发、承包双方在合同中约定应予计量且实际完成的工程量确定。发承包双方在合同中约定工程量的计量不得违背本规则3.1.2条规定。

（2）4.1.6条和4.1.10条：这两条分别对安全文明施工措施费和规费作了强制性规定。

（3）4.2.8条：这一条对招标最高限价的公布和最高限价不得上下浮动作了强制性规定。

4.2.8

招标最高限价应在招标时公布，并不得上调或下浮。公布的招标最高限价，一般应包括总价及分部分项工程费、措施项目费、其他项目费、规费、税金。招标人应将招标最高限价及有关资料报送工程所在地工程造价管理机构备查。

（4）4.4.2条：这一条对中标的投标文件与招标文件不一致，在合同约定时以哪个文件为准作了强制性规定。

4.4.2 实行招标的工程，合同约定不得违背招、投标文件中关于工期、造价、质量等方面的实质性内容。招标文件与中标人投标文件不一致的地方，以投标文件为准。

（5）除上述六条外，还有4.1.13条（关于差价）、4.4.5条（关于合同备案）、4.8.1条、4.8.9条、4.8.14条（关于结算）的五条强制性规定，也都直接有利于维护我们的权益。

4.1.1

3由发包人承担的除工程量变化以外的风险费用按差价计列。差价不计入综合单价，只计取规费和税金。

4.4.5发包人、承包人应当自合同签订之日起30日内按规定将合同副本报项目所在地县级以上建设主管部门或其委托的机构备案。4.8.1 工程完工后，发、承包双方应在合同约定时间内办理工程

竣工结算。

4.8.9 发包人在收到承包人递交的竣工结算书后，应按合同约定时间核对。

同一工程竣工结算核对完成，发、承包双方签字确认后，发包人不得要求承包人与与另一个或多个工程造价咨询人重复核对竣工结算，承包人也不得要求发包人重复核对竣工结算。

4.8.1

4发包人支付工程竣工结算价款，应按合同约定预留质量保证（保修）金，并应在质量缺陷责任期结束后向承包人返还剩余的金额，不得超出合同约定的数额预留质量保证（保修）金，不得超出合同约定的时间扣留剩余的金额。

3.09计价规则中的指导性条文，也有不少直接支持我们维权的规定。，4.4.3条对编制最高限价计价依据的规定，就是为了防止招标人随意压低最高限价；

4.4.3 实行工程量清单计价的工程，应采用总价与综合单价相结合以综合单价为主的合同形成。

再例如，4.7节整个一节共九条全部是为了支持我们施工企业维权的规定。

4.7 工程价款调整

4.7.1 招标工程以投标截止日前28天，非招标工程以合同签订前28天为基准日。其后国家的法律、法规、规章和政策发生变化影响工程造价的，应按省建设主管部门或其授权的省工程造价管理机构发布的规定调整合同价款。

4.7.2 若施工中出现施工图纸与工程量清单项目特征描述不符的，由承包人按新的项目特征提出综合单价，发包人确认。

4.7.3因分部分项工程量清单漏项或非承包人原因的工程变更，造成增加新的工程量清单项目，其对应的综合单价按下列方法确定：

1合同中已有适用的综合单价，按合同中已有的综合单价确定；

2合同中有类似的综合单价，参照类似的综合单价确定；

3合同中没有适用或类似的综合单价，由承包人提出综合单价，发包人确认。

4.7.4承包人中标的措施项目费为合同价款的组成部分，一般不作调整。但出现下列情况时可作调整：

1发包人更改已审定的施工方案（修正错误除外），引起措施项目费用增加时予以增加，减少时不予减少。

2由于工程量变化引起措施项目费用增加时予以增加，减少时予以减少。

上述两类情况发生时，承包人原中标价以综合单价计算的措施项目按本规则4.7.3条办理；承包人原中标价以系数计算的措施项目，按原中标系数计算。

4.7.5因非承包人原因引起的工程量增减，发、承包双方应在合同中约定调整综合单价的工程量增减幅度。在合同约定幅度以内的，应执行原有的综合单价；在合同约定幅度以外的，其综合单价由承包人提出、发包人确认。

4.7.6

若施工期内材料、设备市场价格波动超出合同约定幅度时，其超出部分应按差价应调整工程价款；合同没有约定或约定不明确的，其合同约定价与实际价格之间的全部差价由发包人承担。

4.7.7

因不可抗力事件导致的费用，发、承包双方应按以下原则分别承担并调整工程价款。

1工程本身的损害、因工程损害导致第三方人员伤亡和财产损失以及运至施工场地用于施工的材料和待安装的设备的损害，由发包人承担；

2发包人、承包人人员伤亡由其所在单位负责，并承担相应费用；

承包人的施工机械设备损坏及停工损失，由承包人承担；停工期间，承包人应发包人要求留在施工场地的必要的管理人员及保卫人员的费用，由发包人承担；

工程所需清理、修复费用，由发包人承担。

4.7.8 工程价款调整报告应由受益方在合同约定时间内向合同的另一方提出，经对方确认后调整合

同价款。受益方未在合同约定时间内提出工程价款调整报告的，视为不涉及合同价款的调整。

收到工程价款调整报告的一方应在合同约定时间内确认或提出协商意见，否则，视为工程价款调整报告已经确认。

4.7.9 经发、承包双方确定调整的工程价款，作为追加（减）合同价款与工程进度款同期支付。

4.6 索赔与现场签证

4.6.1合同一方向另一方提出索赔时，应有正当的索赔理由和有效证据，并应符合合同的相关约定。

4.6.2 若承包人认为非承包人原因发生的事件造成了承包人的经济损失，承包人应在确认该事件发生后，按合同约定向发包人发出索赔通知。

发包人在收到承包人发出的索赔通知后并在合同约定时间内，未向承包人作出答复，视为该项索赔已经认可。4.6.3 承包人索赔按下列程序处理：

承包人在合同约定的时间内向发包人递交费用索赔意向通知书；

发包人指定专人收集与索赔有关的资料；

承包人在合同约定的时间内向发包人递交费用索赔申请表；发包人指定的专人初步审查费用索赔申请表，符合本规则第4.6.1条规定的条件时予以受理；

发包人指定的专人进行费用索赔核对，经造价工程师复核索赔金额后，与承包人协商确定并由发包人批准；

发包人指定的专人应在合同约定的时间内签署费用索赔审批表，或发出要求承包人提交有关索赔的进一步详细资料的通知，待收到承包人提交的详细资料后，按本条第4、5款的程序进行。

4.6.4 若承包人的费用索赔与工程延期索赔要求相关联时，发包人在作出费用索赔的批准决定时，应结合工程延期的批准，综合作出费用索赔和工程延期的决定。

4.6.5 若发包人认为由于承包人的原因造成额外损失，发包人应在确认引起索赔的事件后，按合同约定参照4.6.3条规定的程序向承包人索赔。

承包人在收到发包人索赔通知后并在合同约定时间内，未向发包人作出答复，视为该项索赔已经 认可。

4.6.6 承包人应发包人要求完成合同以外的零星工作或非承包人责任事件发生时，承包人应按合同 约定及时向发包人提出现场签证。

4.6.7 发、承包双方确认的索赔与现场签证费用与工程进度款同期支付。

这些规定包括了非施工方原因发生的工程量变动带来的综合单价的调整、非施工方原因发生的措施费的调整、材料设备的实际采购价超

过合同约定的风险幅度后的调整，等等。这些条文与强制性条文不同点在于，我们要做到正确解读、准确运用，挣得有利于我们的结果。

三、我们在工程计价过程中遇到的主要问题

（一）、对工程计价中需要由合同约定的事项缺乏系统地把握。09计价规则要求在合同中约定计价事项的条款有20多条，不少计价人员缺乏系统的解读和运用，不仅造成投标报价时考虑不周，更严重的是会造成结算时缺乏合同依据。清单计价中规定：

4.4 工程合同价款的约定

4.4.1实行招标的工程合同价款应在中标通知书发出之日起30天内，由发、承包双方依据中标总价和综合单价在合同中约定。

不实行招标的工程合同价款，发、承包人按双方认可的工程价款在合同中约定。

4.4.2 实行招标的工程，合同约定不得违背招、投标文件中关于工期、造价、质量等方面的实质性内容。招标文件与中标人投标文件不一致的地方，以投标文件为准。

4.4.3 实行工程量清单计价的工程，应采用总价与综合单价相结合以综合单价为主的合同形成。

4.4.4 发、承包双方应在合同条款中对下列事项进行约定；

1工程合同价款（包括总价和工程量清单综合单价）；

2预付工程款的数额、支付时间及抵扣方式；

工程计量与支付工程进度款的方式、数额及时间；工程价款的调整因素、方法、程序、支付及时间；索赔与现场签证的程序、金额确认与支付时间；

承担风险的内容、幅度以及超出约定内容、幅度的调整办法；工程竣工价款结算编制与核对、支付及时间；工程质量保证(保修)金的数额、预扣方式及时间；

9安全文明施工措施费用的支付时间及使用情况监督办法；

施工工期提前或延后的奖惩办法；

1与履行合同、支付价款相关的担保事项；

2发生工程价款争议的解决方法及时间； 与履行合同、支付价款有关的其他事项等。

4.4.5发包人、承包人应当自合同签订之日起30日内按规定将合同副本报项目所在地县级以上建设主管部门或其委托的机构备案。

4.5 工程计量与价款支付

4.5.1 发包人应按照合同约定支付工程预付款。支付的工程预付款，按照合同约定在工程进度款中抵扣。

4.5.2 发包人支付工程进度款，应按照合同约定计量和支付，支付周期同计量周期。

4.5.3 工程计量时，若发现工程量清单中出现漏项、工程量计算偏差，以及工程变更引起工程量的增减，应按承包人在履行合同义务过程中实际完成的工程量计算。

4.5.4 承包人应按照合同约定，向发包人递交已完工程量报告。发包人应在接到报告后按合同约定进行核对。

4.5.5 承包人应在每个付款周期末，向发包人递交进度款支付申请，并附相应的证明文件。除合同另有约定外，进度款支付申请应包括下列内容：

本周期已完成工程的价款；累计已完成的工程价款；累计已支付的工程价款；本周期已完成计日工金额；应增加和扣减的变更金额；应增加和扣减的索赔金额；应抵扣的工程预付款；

应抵扣的发包人供应的材料、设备的金额； 根据合同应增加和扣减的其他金额； 10 本付款周期实际应支付的工程价款。

4.5.6 发包人在收到承包人递交的工程进度款支付申请及相应的证明文件后，发包人应在合同约定时间内核对和支付工程进度款。4.5.7 发包人未在合同约定时间内支付工程进度款，承包人应及时向发包人发出要求付款通知，发包人收到承包人通知后仍不按要求付款，可与承包人协商签订延期付款协议，经承包人同意后延期支付。协议应明确延期支付的时间和从要求付款通知送达之日起按同期银行贷款利率计算应付款的利息。

4.5.8 发包人不按合同约定支付工程进度款，双方又未达成延期付款协议，导致施工无法进行时，承包人可停止施工，由发包人承担违约责任。

（二）、工程计价风险的分类：

一、是法律法规变化风险；

二、是工程量变动风险；

三、是计价要素市场价格波动风险；

四、是企业成本控制力风险；

五、是不可抗力风险。

（三）、工程计价风险管理的基本原则：一是风险分担原则；二是最具控制力原则；三是合同约定原则，四是企业成本控制力风险由承包人自留。

09计价规则已明确的操作办法：一是规定基准日，以基准日来划分法律法规变化风险的承担责任；二是控制工程量变动，实行谁造成变动谁承担风险；三是主要建筑材料、设备的市场价格波动，按合同约定分担风险；四是人工费的市场价格波动风险，实行政策调控与市场调控相结合，政策调控部分由发包人承担，市场调控部分由发包人承担；五是规定了综合单价可调的五大因素因素，即清单项目特征描述不准（4.7.2条）、（4.7.2 若施工中出现施工图纸与工程量清单项目特征描述不符的，由承包人按新的项目特征提出综合单价，发包人确认。）清单漏项与工程变更（4.7.3条）、（4.7.3 因分部分项工程量清单漏项或非承包人原因的工程变更，造成增加新的工程量清单项目，其对应的综合单价按下列方法确定：

合同中已有适用的综合单价，按合同中已有的综合单价确定； 合同中有类似的综合单价，参照类似的综合单价确定；

合同中没有适用或类似的综合单价，由承包人提出综合单价，发包人确认。）

非承包人原因的措施项目变更（4.7.4条）、（4.7.4 承包人中标的措施项目费为合同价款的组成部分，一般不作调整。但出现下列情况时可作调整： 发包人更改已审定的施工方案（修正错误除外），引起措施项目费用增加时予以增加，减少时不予减少。由于工程量变化引起措施项目费用增加时予以增加，减少时予以减少。

上述两类情况发生时，承包人原中标价以综合单价计算的措施项目按本规则4.7.3条办理；承包人原中标价以系数计算的措施项目，按原中标系数计算。）

非承包人原因的工程量增减超出合同约定的调整综合单价幅度（4.7.5条）；（4.7.5 因非承包人原因引起的工程量增减，发、承包双方应在合同中约定调整综合单价的工程量增减幅度。在合同约定幅度以内的，应执行原有的综合单价；在合同约定幅度以外的，其综合单价由承包人提出、发包人确认。）

（四）.强化合同约定，完善工程计价的合同依据。

（1）09计价规则规定应由合同约定的计价事项：应由合同约定的事项主要集中在4.4.4条，该条规定了应约定的13项事项。此外，就工程计量、风险与索赔、工程结算与支付、质量保证金、总承包服务费以及计价纠纷处理等在20多条条文中分别做了很具体的规定。（2）强化合同约定的作用与意义：从微观角度看，合同约定是企业依法维权的依据；从宏观角度看，规范的合同约定是市场成熟度的标志；

（3）强化合同约定可以从应用新版《建设工程施工合同（示范文本）》做起。新版合同示范文本系统地完善了1999年版示范文本存在的问题，尤其是系统地解决了推行工程量清单计价后在合同约定方面出现的新问题。我们在运用中要特别重视专用条款的约定，在约定的时候是不是执行了09计价规则的规定，如果不一致，是否是双方同意的意图。专用条款对合同双方具有更强的约束力。

（五）.强化成本管理，夯实计价的基础。

施工成本管理是企业投标报价和防范风险的基础，也是提高企业盈利水平的重要环节。可是我们看到，现在大部分项目普遍不够重视，习惯于用粗放的承包管理方式代替精细化的成本管理。

用精细化的成本管理来积累项目定额、分部分项的消耗量等基础信息。为做企业定额打一个好的基础。用精细化的成本管理来摸索风险防范的具体经验。用精细化的成本管理来扩大企业的盈利空间。这也是结算管理办法的具体要求。

（六）材料差价的处理

（1）.材料差价及其他差价是否进入综合单价。09规则2.0.30条和4.1.13条已明确规定，差价只进入总价，不进入综合单价。（2）材料差价及其他差价是否计取安全文明措施费。09规则4.1.13条规定，差价只计取规费和税金；4.1.6规定，安全文明施工措施费为不可竞争费，应按照本规则的计价程序和省建设主管部门发布的费率，参照规费计价基数计取。也就是说，可计取安全文明施工费。

（七）.甩项竣工后重新施工的项目计价。应由合同双方在竣工验收、交付已竣工工程时约定。约定时，可以参考已完工程的计价，也可以由施工方另行报价，发包人认可。

（八）、甲供材的处理方法，提前要做消耗量和领用量的对比，领用量不能超过消耗量，如果确实消耗量大，要提前有措施，不要到结算阶段无法处理。

（九）.项目所在地村民强行承包土方工程的计价。可由合同双方按风险事件约定，或者事件发生后双方协商解决。

以上所述是我个人的一些理解及看法，希望能对大家起到指导和

促进作用，讲的不足之处，欢迎大家来交流探讨。谢谢大家！

第五篇：《工程竣工结算审计必备资料清单》

工程竣工结算审计必备资料清单

阶

段

序

号

资料名称

必备资

料

其他说明

建

设、、之，刖

期

阶

段

项目立项报告、立项批复

■

可提供复印件，原件备查

项目建议书、可行性研究报

告及批复

■

可提供复印件，原件备查

规划部门的规划测绘批准手

续（规划许可）

■

可提供复印件，原件备查

土地管理部「丁下达的土地划

拨或审批文件

■

可提供复印件，原件备查

建设用地许可证（用地许可）

■

可提供复印件，原件备查

工程原始地形地貌和高程的测量图

提供纸质件及电子版

地勘报告

■

设计概算、概算调整及批复

■

提供纸质件及电子版；概算批

复可提供复印件，原件备查；

相对应的概算书。

施工图及审查文件

■

提供纸质件及电子版；

施工图预算书（限价/标底）

■

提供纸质件及软件版

工程项目招标投标文件及答

疑文件（包括相关的施工组

织设计或方案等资料）、非公

开招投标项目提供审批文件

■

评标过程资料、中标资料、中标通知书

■

中标负料含技术标（施工方

案）、商务标（报价和工程量计

价清单）、投标承诏书、投标补

充函等；提供纸质件及软件版

监理公司《任命书》

工程施工合同及补充协议

■

施工许可证

■

工WF工「

■

经批准的施工组织设计（或

施工力条）

■

监理日志、监理工作总结

■

施

工

材料、设备等的认质核价

■

按相关规定提供认质核价过程

资料。

过

按时间顺序整理装订成册；按

程

变更依据、变更现场签证

■

相关变更程序规定提供变更会

阶

议纪要、专家意见等过程资料

段

现场签证资料

■

隐蔽验收记录

■

提供影像资料，含照片、摄像、水日寺

工程洽商及会议纪要

■

工程竣工验收报告

■

工程进度款支付资料

■

须财务部签章确认

经双方确认的工程竣工结算

书

■

提供纸质件及软件版

结

竣工图（含电子版）

■

提供纸质件及电子版

算

阶

委托中介初审结算资料及委

托咨询合同

■

如果肩委托就提供

段

与工程相关的影像资料

包含影像资料，含照片、摄像、水日寺

汪忠：

.标注■”为必备资料，如无法提供，应在自查报告中说明原因

所有施工过程阶段的资料，须签章齐全。

.3