麻醉镇痛药物的合理应用教案讲义

第一篇：麻醉镇痛药物的合理应用教案讲义

麻醉镇痛药物的合理应用教案讲义

一、麻醉性镇痛药在急性疼痛中的应用

目前，关于急性疼痛（acute pain）的定义，尚无公认、明确的意见。国际疼痛研究学会(International Association for the Study of Pain，IASP)对急性疼痛的定义为：新近产生并持续时间较短的疼痛，通常与损伤或疾病有关。急性疼痛包括手术后疼痛，创伤后疼痛，分娩痛，心绞痛、胆绞痛、肾绞痛等内脏痛，骨折痛，牙痛等。其中手术后和创伤后疼痛是临床最常见的急性疼痛。

急性疼痛的治疗必须根据不同病因和病情具体分析，针对病因进行个体化的处理。总的原则是：明确诊断，并尽可能去除病因；提高痛阈；减慢神经传导速度，包括针对某些与传导疼痛有关的神经介质的处理；尽可能减弱乃至消除疼痛刺激对疼痛感受器的作用。

本文重点讨论麻醉性镇痛药在急性术后疼痛管理中的合理应用。

（一）术后镇痛的目的

术后疼痛不同于生理性疼痛。手术损伤激活周围组织伤害性感受器并使其敏化，导致损伤组织局部和周围未受损伤的皮肤对疼痛阈值降低和对超阈值的反应性增强（痛觉过敏）。疼痛刺激可引起脊髓和脑内的疼痛传递增强，对疼痛的感知程度提高（中枢敏化），加剧术后疼痛。因此，术后镇痛的目的除了要达到消除生理性和病理性疼痛以外，还需要抑制和逆转传入神经冲动引起的中枢神经元兴奋性的改变，即抑制外周敏化和中枢敏化效应。

（二）麻醉性镇痛药用于术后镇痛的常用给药方法 1.口服给药

口服用药方便，无需注射，患者易于接受。口服方法用于术后镇痛，可以达到并维持镇痛药物基础血药浓度，适用于轻度疼痛，如局部小手术或门诊手术的患者。鉴于口服用药的时效特点，达到镇痛所需的血药浓度的时间比较长，而且用药剂量的调整比较困难，再加上给药后起效慢、需要患者胃肠功能正常才能奏效等特点，口服给药不宜单独用于术后中、重度急性疼痛的治疗。基于以上原因，在术后早期可以使用长效且强效的口服药物，如阿片类镇痛药，或将口服用药与其他给药方式联合应用，以获得协同的镇痛效果。最常见的方式是在患者术后疼痛程度减轻后，由其他镇痛方式逐渐过渡到口服用药方式。目前，新型的口服镇痛药物多为复方制剂，由两种甚至多种药物组成，提高了镇痛的效果，并且减少了药物的不良反应。在临床工作中，虽然其他给药途径应用广泛，但口服给药仍不失为一种重要的用药途径。临床常用的口服药物包括：

（1）阿片类镇痛药

术后患者一旦可以口服给药，可根据疼痛程度应尽早使用口服阿片类镇痛药物。

（2）非甾体类抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory durgs，NSAIDs）NSAIDs通过抑制环氧化酶减少前列腺素等炎症介质的生成而起到镇痛作用，主要作用于外周，而不是中枢神经系统。NSAIDs可用于轻到中度疼痛的治疗，还可以辅助阿片类镇痛药进行镇痛。传统的 NSAIDs 除了抗炎、镇痛作用以外，还具较为明显的不良反应，如胃肠道损害、肾毒性和血小板功能异常等。新型 NSAIDS 药物环氧化酶-2（COX-2）抑制药可以选择性阻断病理情况下前列腺素的生成，从而抑制后者介导的炎症、疼痛和发热，但不明显影响正常细胞活动所需生理性前列腺素的合成，因此不良反应少。但对特异性 COX-2 抑制剂罗非昔布（万络）的现有研究表明，与安慰剂相比，罗非昔布（>25mg/天）可增加心血管事件（包括心梗和脑卒中）的危险性。因此，应谨慎用于缺血性心脏病、脑卒中或具有心脏病高危因素的患者以及外周动脉疾病的患者。

2.肌内注射

肌内注射曾经是全身用药的常规方法，目前已逐渐被其它方式给药所取代。

肌内注射给药的优势在于起效快、能迅速达到峰作用。但缺点在于效果和起效时间不可预见，注射部位疼痛，并易引起呼吸抑制等严重不良反应。

肌内注射镇痛适用于术后急性中、重度疼痛。多采用阿片类镇痛药，如吗啡或者哌替啶。在急性疼痛而对吗啡不存在耐药性的病例中，肌内注射吗啡 10mg 左右的剂量可以产生镇痛而不引起显著的意识变化。吗啡既能减轻疼痛的感受，又能缓解疼痛引起的情绪反应，可减轻焦虑情绪。

3.静脉注射

静脉注射是手术后常用的镇痛方式，可以分为单次静注或者持续静注。与肌内注射相比，由于药物在体内快速重新分布，单次静注起效迅速，但作用时间较短，须反复间断给药才能维持血浆药物浓度的恒定。持续静脉滴注简便易行，血药浓度波动较小。为了使血药浓度尽快达到有效镇痛的水平，在开始持续静脉滴注前，往往需要单次静脉注射负荷剂量的镇痛药物。可以用于静脉注射的药物很多，如吗啡、哌替啶、芬太尼、曲马多等。多年以来，哌替啶一直是治疗急性疼痛的常用药物，但目前不建议将其作为一线药物使用。因其代谢产物去甲哌替仍具有药理作用，可兴奋中枢神经系统，长期多次应用易出现毒性反应，肾功能不全的患者尤其应慎用。阿片受体激动/拮抗剂丁丙诺非，是 μ 受体部分激动剂，对κ受体和δ受体的作用极弱。由于其与 μ 受体亲和力较强, 可置换出其它与阿片受体结合的镇痛药, 产生拮抗作用。用于急性术后镇痛，静注数分钟内即可达到有效药物浓度。应用时不能与其它阿片受体激动剂合用。其不良反应之一呼吸抑制出现时间晚，持续时间长，而且使用纳洛酮拮抗效果较差。

氢吗啡酮也是常用的镇痛药物，如果使用吗啡后出现头痛、眩晕、恶心，或者对吗啡耐受，可以选用氢吗啡酮。由于其代谢产物无活性，可用于肾衰患者。NSAIDs 中的酮洛酸可以静脉给药，药效与吗啡相当。但其不良反应明显，使用不能超过 5 天。

使用阿片类镇痛药最严重的不良反应是呼吸抑制，接受阿片类镇痛药治疗的患者需要严密监测意识状态、呼吸频率、呼吸幅度及模式、皮肤及黏膜颜色，有条件的要监测脉搏氧饱和度。一旦出现严重的呼吸抑制，可以静注纳洛酮治疗。呼吸抑制逆转之后仍要严密监测患者，避免因纳洛酮作用时间短，其作用消失后再次发生呼吸抑制。使用纳洛酮应避免静注速度过快。建议将 0.4mg 纳洛酮用生理盐水稀释到 4ml，每次 0.5～1ml，依据具体情况缓慢注射；或者将 0.4mg 纳洛酮加入 10ml 生理盐水，静脉缓慢推注，必要时每 2 分钟增加 0.1mg；或将 2mg 纳洛酮稀释到 500ml 生理盐水或 5%葡萄糖溶液中（0.004mg/ml）静脉滴注。阿片类镇痛药其他的不良反应包括：恶心、瘙痒及便秘等。可以对症治疗。减少阿片类镇痛药剂量、改变阿片类镇痛药种类或者停止使用阿片类镇痛药都可以减少不良反应。

4.椎管内给药 将药物注入硬膜外间隙或者蛛网膜下腔，直接作用于脊髓和神经根，镇痛效果良好，作用持续时间长。

（1）硬膜外镇痛的优势、适应证和禁忌证

硬膜外镇痛的优势在于作用确切、不良反应少；有利于改善肺功能；减少心肌缺血发生；促进肠道排气，缩短住院时间；有利于下肢血管手术后移植组织的存活；加速关节手术后的恢复，可以早期进行功能锻炼。

硬膜外镇痛适用于胸部或腹部手术后、下肢手术后需要早期肢体活动、下肢血管手术需要交感神经阻滞，并特别适用于心功能或肺功能不良的患者。硬膜外镇痛禁用于患者拒绝接受、凝血疾病、目前正在或准备接受低分子肝素（LMWH）治疗、存在菌血症、穿刺部位局部感染、存在脊柱疾患的患者（相对禁忌证）。

（2）硬膜外腔镇痛的药物和方法

硬膜外镇痛既可以选用利多卡因、布比卡因或罗哌卡因等局麻药物，也可选用阿片类镇痛药物。局麻药与阿片类镇痛药联合使用时具有协同作用。硬膜外腔给予局麻药在提供有效镇痛的同时，可阻断交感神经节前纤维，使支配胃肠道的迷走神经相对兴奋，改善胃肠道功能。在一定的范围内，硬膜外注入的阿片类镇痛药的剂量与镇痛强度之间存在着剂量-效应关系，当然为了避免引起严重的并发症，不应一味加大阿片类镇痛药剂量。

吗啡的脂溶性低，经硬膜外注射后易于随脑脊液循环扩散，所以镇痛范围较广。故采用硬膜外吗啡镇痛时，决定镇痛平面的主要因素不是注射部位的高低，而是吗啡的用量。硬膜外注射吗啡的起效时间为 30 分钟，峰作用时间为 60～90 分钟不等，而镇痛时间可以长达24 小时。为了避免吗啡用量过大扩散到较高水平的中枢神经系统，导致延迟性呼吸抑制，一般情况下只在硬膜外单次注射吗啡，而不常规使用硬膜外吗啡持续输注，常用剂量为1.5～2mg/次。

芬太尼也可以用于硬膜外镇痛，其脂溶性很强，主要通过与脊髓的阿片类受体结合发挥药效，所以镇痛效果主要位于硬膜外穿刺部位周围，需要根据不同的手术方式和神经分布区域选择适当的硬膜外穿刺位置。芬太尼的起效时间为 4～5 分钟，峰作用时间在 20 分钟以内，易于调整剂量。

一般在术前或麻醉前给患者置入硬膜外导管，并给予试验剂量的局麻药以确定硬膜外导管的位置，术中可以开始微量泵连续硬膜外给药（4～6ml/h）。如果手术过程中未经硬膜外给药，术后为达到完善的镇痛效果并缩短镇痛起效时间，应给予一次负荷剂量，再开始进行连续硬膜外镇痛。

其他可以应用于硬膜外的药物包括：①氯胺酮：脂溶性麻醉镇痛药，能迅速弥散进入蛛网膜下腔到达脊髓，选择性作用于脊髓的传导系统，阻断疼痛引起的应激反应。硬膜外应用剂量 30mg，镇痛效果持续 1.5～5.5 小时。随剂量增大，全身不良反应增多。过量时无拮抗药。②可乐定：硬膜外应用具有良好的镇痛作用，不影响运动或本体感觉功能，无恶心、呕吐、呼吸抑制、瘙痒和尿潴留等不良反应，而且对阿片类镇痛药耐受的患者同样有效。③曲马多：为非吗啡类强效镇痛药，作用机制与吗啡相似。用于硬膜外术后镇痛的常用剂量是50～100mg，镇痛持续时间平均 11 小时。具有耐药性低、无呼吸抑制的作用。常见不良反应有恶心、呕吐、尿潴留及嗜睡等。（3）硬膜外镇痛常见的不良反应

术后硬膜外镇痛的常见不良反应主要与所使用的药物有关。阿片类镇痛药可以引起瘙痒、镇静、眩晕和尿潴留；局麻药可以引起低血压、轻微感觉改变、尿潴留等。其中，大部分不良反应可以通过减慢输注速度、改变药物种类或药物剂量缓解。

瘙痒是硬膜外使用阿片类镇痛药时常见的不良反应，可以使用抗组胺药物或小剂量纳洛酮静脉输注缓解。硬膜外镇痛时较少出现恶心，与使用的阿片类镇痛药剂量较小有关。

尿潴留是硬膜外镇痛，特别是腰椎硬膜外镇痛的常见问题。因此，接受硬膜外镇痛的患者常需留置尿管。单侧下肢麻木偶伴无力或运动阻滞，常常是由于硬膜外导管尖端移位至神经根处导致，所以将导管稍微向外拔出可以有所缓解。（4）抗凝治疗患者与硬膜外镇痛

有些患者在接受硬膜外镇痛的同时正在进行抗凝治疗，这些患者拔出硬膜外导管后硬膜外腔出血的发生率为 0.01%～0.1%，尽管较低，但仍需十分谨慎。如果患者接受大量普通肝素治疗，又必须拔出硬膜外导管，则应在停止普通肝素治疗2～4 小时后拔出导管，并在导管拔出后 1 小时内不再接受普通肝素治疗。小剂量普通肝素（预防治疗）不是导管拔出的禁忌证。使用低分子肝素（Low molecular weight heparin，LMWH）治疗的患者应该在停药至少12 小时后拔出硬膜外导管，并且在拔出后 2 小时之内不再使用 LMWH。目前还没有可以有效检测 LMWH 活性的方法；PT，INT 和 PTT 水平不能反映 LMWH 的活性。使用新鲜冰冻血浆恢复凝血因子活性的方法较少使用，而且还会带来一些危险因素（容量超负荷、心衰、输血反应、免疫改变及输血感染）。对患有凝血病的患者应该在拔出硬膜外导管后的 24 小时内严密监测，避免发生硬膜外血肿。

5.病人自控镇痛（Patient-controlled analgesia，PCA）

传统术后镇痛的方法是根据患者的需要间断肌内注射阿片类镇痛药，这种镇痛方法具有众多不足之处，效果难以令人满意。PCA 技术改进了镇痛药的给药方式，可以有效地克服传统镇痛方法的缺点，已经成为术后镇痛的主要方法。

在镇痛治疗中，产生临床镇痛作用的最小的镇痛药物浓度被称为最低有效浓度（Minimal effective analgesic concentration，MEAC），依据这一概念，一旦阿片类镇痛药浓度大于 MEAC，就可以产生有效的镇痛作用，小于 MEAC 时，患者会感觉疼痛。当采用 PCA 时，每当阿片类镇痛药的血药浓度小于 MEAC 时，患者即可自行给药进行镇痛。患者使用 PCA 后可以按照自己的需要少量、频繁给药。传统的给药方法剂量大、次数少，PCA 给药直接克服了这些缺点，减少了血药浓度的波动及不良反应。此外，PCA 还可以避免意识不清的患者用药过量，比较安全。目前，麻醉性镇痛药最常经静脉 PCA（PCIA）泵和硬膜外 PCA（PCEA）泵实现病人自控镇痛。

（1）静脉 PCA 常用药物的选择 理想的 PCA 镇痛药应具有起效快，作用时间中等的特点，且不应引起恶心、呕吐、呼吸抑制或影响胃肠运动。选择 PCA 药物时应综合权衡利弊。作用时间太短（阿芬太尼）或者太长的镇痛药均不宜用于 PCA。吗啡脂溶性差，起效时间较长。有研究表明，在给予足够的基础剂量的前提下，与脂溶性强的阿片类镇痛药相比，在开始镇痛最初 1 小时内，吗啡的镇痛作用稍弱。但在最初 6小时过后，各种阿片类镇痛药的作用差别就不明显了。另外，吗啡具有镇静和稳定情绪的作用，有利于术后疼痛患者的恢复。虽然哌替啶是有效的镇痛药，但其主要代谢产物去甲基哌替啶能引起中枢神经系统兴奋，导致烦躁、易激惹、失眠，甚至癫痫发作，已不建议作为 PCIA 用药。芬太尼族药物也广泛地应用于术后镇痛。芬太尼为脂溶性药物，起效迅速，可以有效地镇痛。但是芬太尼体内再分布作用显著，作用时间较短，要求患者频繁给药。而且排泄过程缓慢，有蓄积作用。阿芬太尼作用时间短暂，难以维持稳定的血药水平和有效的镇痛。舒芬太尼具有高度脂溶性，作用时间中等，适于 PCA 给药。

（2）硬膜外 PCA 常用药物的选择

PCEA 适用于胸部、腹部及下肢手术术后疼痛的治疗。药物的选择多以局部麻醉药与阿片类镇痛药联合应用为主，可以降低两种药物的用量，减少药物的毒性作用。PCEA 用药量小，镇痛效果可靠，持续时间长久，但作用范围相对小，阿片类镇痛药尤其是吗啡经硬膜外腔注射可发生延迟性呼吸抑制。因而 PCEA 的应用应具有较高的选择性，锁定时间也要相对延长。

新型长效局麻药罗哌卡因使用安全，毒性较低，分离阻滞效应明显，有利于患者术后早期活动。用于 PCEA 浓度多选用 0.1%～0.3%。

6.其它给药途径

（1）经皮肤给药系统（Trans-dermal therapeutic system，TTS）：经皮芬太尼贴剂主

要适用于慢性疼痛，尤其是癌性疼痛的治疗，也可以用于缓解术后疼痛。避免了药物注射的痛苦，也为无法口服或者不愿意口服药物的患者提供了新的镇痛方法。TTS 很少引起呼吸抑制，主要不良反应仍是恶心、呕吐，还包括尿潴留、皮肤瘙痒等。TTS 起效较慢，揭除贴剂后作用消失也慢，临床应用尤其是调整剂量时应注意此特点。

（2）经口腔黏膜、鼻腔黏膜给药：药物经黏膜吸收直接进入血液循环，提高了生物利用度。

三、麻醉性镇痛药在慢性疼痛中的应用

本文重点阐述麻醉性镇痛药在慢性癌性疼痛和慢性非癌性疼痛治疗中的合理使用。

（一）麻醉性镇痛药癌性疼痛中的应用

癌性疼痛是指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛。世界卫生组织将癌症患者的疼痛分为四类。多数癌症患者，尤其是癌症晚期，常合并多种类型的疼痛，包括：肿瘤侵犯所致的疼痛（约占80%）、抗肿瘤治疗所致的疼痛（约占10%）、与肿瘤相关的疼痛（约占8%）以及非肿瘤因素如治疗所致的疼痛（约占8%）。

1.药物镇痛在癌性疼痛治疗中的基本问题

（1）要求控制癌性疼痛是患者的权利。

（2）确定癌性疼痛的原因对治疗十分重要。

（3）药物治疗是癌性疼痛的最基本的治疗方法。

（4）提高癌性疼痛患者用药质量，包括：按镇痛方案给药、按时给药、按阶梯给药和用药个体化。在用药个体化过程中，必须视用药时间、疼痛状况予以区别，对于确属剂量不足的增加剂量或者按方案中的下一阶梯药物予以治疗。

（5）注意用药过程监护，密切观察反应，不仅要使患者获得最佳的治疗效果，而发生不良反应最少。

（6）患者的自我疼痛评估对药物治疗十分重要（具体方法见本章中相关内容）。

（7）癌性疼痛缓解程度分级： 完全缓解（CR）：治疗后完全无痛。

部分缓解（PR）：疼痛明显减轻，睡眠不受干扰，能正常生活。轻度缓解（NC）：疼痛有所缓解，仍需加强镇痛，睡眠仍受干扰。无效（PD）：与治疗前比较无减轻。2.药物镇痛治疗基本原则

根据WHO癌性疼痛三阶梯镇痛治疗指南，癌性疼痛药物治疗的五项基本原则如下：

（1）首选无创途径给药

口服给药具有无创、方便、安全、经济的优点。若患者有吞咽困难、严重呕吐或胃肠梗阻，可以首选芬太尼透皮贴剂或直肠栓剂等，必要时选择输液泵连续皮下输注途径给药。

（2）按阶梯用药

1986 年，WHO 建立了疼痛治疗的三阶梯用药指南，是指镇痛药物的选择应根据疼痛程度由轻到重，按顺序选择不同强度的镇痛药物。

第一阶梯：轻度至中度癌性疼痛患者应采用非阿片类镇痛药。如果有特殊指征，可合并应用辅助镇痛药。如阿司匹林、对乙酰氨基酚、醋氨酚、双氯芬酸钠等。第二阶梯：对中度疼痛患者，当非阿片类镇痛药不能满意镇痛时，应用弱阿片类镇痛药，同时可合用非甾体类抗炎药。临床应用以可待因为代表。

第三阶梯：重度癌性疼痛选用强阿片类镇痛药。这是在弱阿片类药与非阿片类药或并用辅助药镇痛作用差时所选用的治疗药，以吗啡为代表。可同时合用非甾体类抗炎药。在用阿片类镇痛药的同时，合用非甾体类抗炎药既可增加阿片类镇痛药的镇痛效果，而且还可以减少阿片类镇痛药用量。在三阶梯镇痛用药的同时，还可以根据病情选择合用三环类抗抑郁药或抗惊厥类药等辅助用药。

（3）按时用药

按时用药是指镇痛药应有规律地按规定间隔给予，而不是等患者要求时才给予。使用镇痛药，必须先估计能控制患者疼痛的剂量，下次剂量应在前一剂药效消失之前给予，这样可以保持疼痛连续缓解。患者因突发剧痛时，可按需给予镇痛药补救。

（4）个体化给药

由于个体差异，阿片类镇痛药无标准用药剂量。能使疼痛得到缓解而不良反应不显著的剂量就是合适的剂量。故阿片类镇痛药应从小剂量开始，逐步增加剂量至合适的剂量。（5）注意具体细节

对使用镇痛药的患者要注意监护，密切观察其疼痛缓解程度和身体的反应，并及时采取必要措施，尽可能减少药物的不良反应，提高疼痛治疗效果。3．药物选择与用药方法

药物镇痛治疗的第一步是选择镇痛药。第二步是选择辅助药物，辅助药物可增强镇痛治疗的作用，并对癌性疼痛所引起的不适症状产生姑息治疗作用。

（1）非甾体类抗炎药

非甾体类抗炎药（NSAIDs）是癌性疼痛治疗的基础药物。此类药物对轻度疼痛，尤其对骨及软组织疼痛治疗效果肯定，同时对骨膜受肿瘤机械性牵拉、肌肉或皮下等软组织受压或胸膜腹膜受压产生的疼痛也有效，并可作为合并用药增强阿片类镇痛药作用。肿瘤生长可产生炎性因子，并对邻近组织产生机械性压迫刺激，邻近组织因此产生前列腺素、缓激肽和5-羟色胺等炎性因子，这些物质反过来又可刺激周围组织。非甾体类抗炎药通过抑制前列腺素的合成，发挥其解热镇痛及抗炎等作用。骨转移处癌细胞产生大量前列腺素，故上述药物对此类疼痛治疗效果较好。

新一代作用于环氧化酶-2（COX-2）的非甾体类抗炎药已开始用于临床，如塞来昔布等。COX-2 主要在炎症组织表达，而正常胃肠及肾脏组织中主要为 COX-1，上述药物选择性抑制COX-2，可明显减少非甾体类抗炎药导致的胃肠道反应等不良反应。但在使用 COX-2 选择性抑制剂时，应注意该类药物与某些药物的相互作用。塞来昔布在肝脏内经细胞色素 P-450酶系统（特别是 3A4）代谢，因此，在合用其他经 P-450 酶作用代谢的药物时，应考虑药物的代谢将受到影响。另外，长期使用选择性作用于 COX-2 的非甾体类抗炎药可能会引起严重的心血管不良反应，这也是近年非常受关注的问题，使用时应特别注意。

可待因或羟考酮与对乙酰氨基酚及其他非甾体类抗炎药的复方制剂是最广泛使用的镇痛药。复方制剂的协同作用可产生良好的镇痛效果，尤其适用于骨转移疼痛的治疗。非甾体类抗炎药有许多潜在的严重不良反应，包括消化道溃疡及出血、血小板功能障碍、肾功能障碍、肝功能障碍、过敏反应等。绝大多数不良反应与该类药物抑制正常组织合成前列腺素有关。例如，通过抑制胃十二指肠黏膜合成前列腺素而导致胃肠溃疡，通过抑制肾脏髓质前列腺素的产生导致肾衰竭。非甾体类抗炎药的不良反应发生率及严重程度与用药剂量密切相关。当其用量达到一定剂量水平时，增加用药剂量不增加镇痛效果，反而可明显增加毒性反应。因此，当非甾体类抗炎药的用药剂量接近限制用药剂量时，如果仍未能理想缓解疼痛，不应该盲目增加非甾体类抗炎药物的用药剂量，而应该改用或合用阿片类镇痛药。

（2）阿片类镇痛药

①药物特点：该类药物种类多，可选剂型多，无封顶效应，根据半衰期的长短可将阿片类镇痛药分为两大类。短半衰期者作用时间为 3～4 小时，较长半衰期的药物作用时间可达 8～12 小时。作用时间最长者可达 72 小时。应用阿片类镇痛药需考虑许多因素，如年龄、性别、全身情况、癌症类型及疼痛严重程度和广泛程度。药物应用有很大的个体差异，通常由小剂量开始，根据临床经验进行个体剂量滴定，尽快达到无痛。用此类药后大多数患者镇痛满意，但易产生耐药性，需要逐渐加大剂量，才能达到相同镇痛效果。阿片类药物还可能引起药物依赖，长期大量用药后不能突然停药，否则会产生戒断症状。身体依赖和耐受性是使用阿片类镇痛药的正常药理学现象，不应影响药物的继续使用。心理依赖，即所谓的“成瘾”，则是患者在使用阿片类镇痛药时心理异常的行为表现，表现为不能自控地和不择手段地渴望得到药物，目的是为了达到“欣快感”。临床医生和患者常因过分担心“成瘾”而不敢应用实际需要的镇痛药剂量。临床经验表明，应用阿片类镇痛药治疗癌性疼痛，产生心理依赖者非常罕见。

②给药途径：以无创为主，可以选择口服、透皮贴剂等。如患者不能口服药物，最好的替代途径是直肠和皮下给药；由直肠和口服给药，吗啡的生物利用度和镇痛作用时间是相同的；口服吗啡与直肠应用吗啡的相对效能比是 1:1。也可临时用皮下注射。以下情况不适合皮下注射：全身水肿，因皮下给药产生红斑、溃疡或无菌性脓肿，凝血功能障碍，外周循环极差。对于这些患者应采取经静脉给药；对于因其他原因而留置有静脉导管的患者，静脉给药也是最好的途径；口服吗啡与静脉应用吗啡的相对效能比是 1:3。经以上途径给药在 80%的患者中可以有效控制癌性疼痛，在其余 20%的患者中，必须考虑应用其他控制癌性疼痛的方法，包括椎管内给予阿片类镇痛药，或配合局部神经阻滞或其他药物。

③初始剂量滴定： 【即释吗啡滴定方案】第 1 天固定剂量：盐酸吗啡 5～10mg q4h。第 1 天补救剂量：疼痛无缓解或缓解不理想，于两次用药之间给予补救量盐酸吗啡 2.5～5mg q4h。次日总固定量=前日总固定量+前日总补救量。将总固定量分 6 次口服（即为 q4h）。次日补救量为当日固定量的 10%。依法逐日调整，直到疼痛消失或稳定在 2 级以下即可继续服用或将稳定的口服总量分 2～3 次量改服控释吗啡。如疼痛仍有波动则继续前法，用即释吗啡滴定剂量。

【控释吗啡滴定方案】第 1 天，控释吗啡 10～30mg q12h，次日疼痛若无缓解或很少缓解，则依首次总量的 30%-50%逐渐增加剂量。直到疼痛消失或降到 II 级以下。

【芬太尼透皮贴剂的初始剂量滴定】芬太尼透皮贴剂应从小剂量开始。如用芬太尼透皮贴剂次日疼痛无缓解或很少缓解，仍以即释吗啡片作为常规补救用药。72 小时后计算 24小时吗啡总量，用该总量的 1/2 加到首次芬太尼透皮贴剂用量上即得出第二贴应用的剂量ug/hr）。

【吗啡转换成芬太尼透皮贴剂】滴定吗啡到稳定的每日剂量后，其每日剂量的 1/2 即为芬太尼贴剂用量（即 μg/h q72h）。转换时，需继续以吗啡原剂量同时使用 6～12h，使芬太尼血药浓度达高峰时，方可停用吗啡。

④阿片类镇痛药个体剂量滴定和维持：应按时、按需增加剂量，剂量的增加与疼痛强度相关。合适的剂量是指能够显著缓解疼痛而无不可控制不良反应的剂量。当所需的 24 小时阿片类镇痛药剂量稳定时，应考虑将短效阿片类镇痛药更换为缓释阿片类镇痛药，用以控制慢性持续性疼痛。在应用缓释阿片类镇痛药期间出现爆发痛（疼痛急性发作，与活动、体位相关的疼痛和剂量末期的疼痛）时，使用补救剂量的短效阿片类镇痛药。补救剂量为：每小时可使用前 24 小时口服量的 10%～20%。如果患者不断按需给药，或按时给药的给药间隔末期也不能缓解疼痛时，可考虑增加缓释阿片类镇痛药的剂量。剂量增加后，大约在 5 个半衰期内达到平衡。如果出现不可控制的不良反应，则考虑将剂量下调 25%或重新滴定。

⑤阿片类镇痛药的减量或停用：应采用逐渐减量法，即先减量 30%，两天后再减少 25%，直到每天剂量相当于口服 30mg 吗啡的药量，继续服用两天后即可停药。

（3）辅助用药

辅助性药物是指用于癌性疼痛治疗相关的各种辅助药物治疗。辅助用药可用于癌性疼痛三阶梯治疗的任何一个阶段，它可以增强阿片类镇痛药的镇痛作用（辅助镇痛治疗）；减少阿片类镇痛药的毒性反应；改善终末期癌症患者的其他症状。另外，还可针对特殊疼痛产生独特的效果。大多数有症状的癌症患者会接受一种以上或两种以上的辅助性药物治疗。

①皮质类固醇：可减轻癌症周围组织的炎性水肿，从而减轻癌性疼痛。可改善心情、增加食欲、减轻脑和脊髓水肿。对臂丛、腰骶丛疼痛与阿片类合用效果良好。对肝转移及内脏转移的牵拉痛，头颈、腹部、盆腔肿瘤的浸润性酸痛及脉管阻塞的胀痛亦有效。应注意长期大量使用后的不良反应。

②抗惊厥药：对神经损伤所致撕裂痛及烧灼痛有效，如臂丛、骶丛、带状疱疹引起的疼痛，化疗导致的神经损伤所致的疼痛。单独使用加巴喷丁、卡马西平、苯妥英钠、丙戌酸和氯硝西泮或与三环类抗抑郁药联合应用，可有效治疗神经病理性疼痛。基于三叉神经痛治疗的成功经验，临床医生及专家一致认为该药物可用于治疗神经病理性癌性疼痛综合征，包括肿瘤侵犯神经、放疗所致纤维化或外科手术疤痕、带状疱疹和传入神经阻滞。根据临床观察结果显示，表现为枪击样痛、撕裂样痛、烧灼疼痛或感觉过敏疼痛的部分患者，接受该治疗可改善症状。加巴喷丁是近来应用的有效药物，安全性较高，衰竭患者对该药有较好的耐受性。滴定该药物剂量约需2周以上，尚未确定其治疗神经病理性疼痛的有效用药剂量。该药长期大量用药的不良反应包括：骨髓抑制、肝功能异常、嗜睡、共济失调、复视和淋巴结病变。建议初次用药在睡前服用，定期检查血常规和肝功能。

③抗抑郁药：三环类抗抑郁药可用于中枢性疼痛或神经病理性疼痛的治疗。该类药物可增强阿片类镇痛药的镇痛效果，或产生直接镇痛作用，对神经病理性疼痛，特别是持续的灼痛更有效。该类药物也可以改善心情、促进睡眠，解除忧虑和抑郁而增强镇痛效果，对神经病理性疼痛效果较好。该类治疗药物的最佳种类和最佳剂量具有个体差异。新型抗抑郁药物，如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂或特异性单胺氧化酶抑制剂在疼痛治疗中的作用尚不是十分清楚。因此较传统的三环类抗抑郁药仍被普遍使用，作为辅助镇痛。该类药物的不良反应主要是躯体改变（口干、体位性低血压）和中枢性改变（嗜睡、精神错乱）。由于该类药物可能使衰竭患者已有的症状加重，因此病情严重的患者用该类药时应小心。该药的治疗剂量也可能引起心血管不良反应，包括心率加快、PR间期延长、心室内传导延缓、QT间期增加、T波低平。由于这些症状主要发生于衰竭的患者，因此全身情况衰竭的患者应慎用该类药。

④N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂：NMDA受体与疼痛的传递与调节有密切关系。长时间的刺激激活脊髓中的NMDA受体，活化的NMDA受体使脊髓背角细胞敏化（中枢敏化作用），对所有的传入刺激有较强的应答，并产生持续性疼痛，降低了对吗啡镇痛药的敏感性。NMDA受体拮抗剂可阻断其过程，抑制中枢敏化，从而提高吗啡的疗效。对难治性神经病理性疼痛也有疗效。

⑤α2-肾上腺素受体激动剂：可乐定最初是用于治疗高血压的药物。可以口服用药或经

硬膜外途径给药。该药可有效控制癌性疼痛，尤其是神经病理性疼痛。⑥其他辅助用药：安定类药物、布洛芬类药物可解除横纹肌的痉挛。东莨菪碱或氯苯尼酰胺可抑肠痉挛。抗生素能减轻继发感染的疼痛。

4.骨转移疼痛的药物治疗

骨骼是癌症转移的常见部位，是癌症远处转移的第三好发器官，仅次于肺、肝。它所造成的病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症、造血功能衰竭等并发症，可加速癌症患者的病情发展，严重影响癌症患者的生存质量。

（1）骨转移性癌性疼痛的临床特征

骨转移性癌性疼痛一般较剧烈，呈间歇性疼痛或持续性疼痛，日渐加重。此类疼痛尤其以夜间较重为特征，使患者在临睡前产生恐惧和顾虑。骨转移癌局部疼痛表现从钝痛到深部难以忍受的剧痛。在活动和负重时常常加重。发生病理性肋骨骨折时，从坐位改为仰卧位或躯干侧卧时疼痛最严重。负重长骨，可因肉眼看不出的变形而引起附加的疼痛。单用阿片类镇痛药控制骨转移疼痛的疗效并非十分理想。需合理配合其他治疗，包括：非甾体类抗炎药、放射治疗、双膦酸盐类药及固定术等。综合治疗不仅能获得较好的镇痛效果，而且还可能降低病理性骨折等并发症发生的危险。

（2）骨转移性癌性疼痛的药物治疗

由于骨转移性癌性疼痛的临床复杂性，其治疗仍是临床医生所面临的一个难题，被列为难治性癌性疼痛。治疗的原则应是因病情而异的综合治疗，包括药物治疗、神经阻滞、神经毁损、放射治疗、核素治疗、化学治疗和手术治疗。在治疗的同时，要重视对患者的心理治疗，积极改善患者的生活质量。采用强效长效阿片类镇痛药和非甾体类抗炎药，如果使用恰当，相当一部分患者的疼痛可得到良好的控制。

【非甾体类抗炎药】对于单纯的骨转移性癌性疼痛，可给予大剂量的非甾体类抗炎药，抑制骨组织内的前列腺素合成，常能获得疗效。

【阿片类镇痛药】该类药物对骨转移性癌性疼痛具有一定的作用，对于一些较轻的患者可以达到完全镇痛。但是，单独应用阿片类镇痛药，常不能获得满意的治疗效果，这在治疗骨转移性癌性疼痛时应特别注意。

5.癌症患者的急性疼痛处理

在癌症患者中，疼痛往往表现为进行性发展的慢性疼痛，但往往会有疼痛的急性发作。癌症患者有两种主要的急性疼痛：典型的急性疼痛（持续时间短，自限性）和慢性癌性疼痛急性加重（活动时疼痛和爆发痛）。两种类型都可以突然发作或逐渐产生。癌性疼痛患者产生急性疼痛的原因与慢性疼痛一样，可以是肿瘤的直接浸润、诊断或治疗的不良反应或与癌症治疗无关的因素。（1）癌症患者急性疼痛的治疗原则

①癌症患者的急性疼痛并非都由癌症病情进展引起，其他可能还包括骨质疏松引起的骨折、便秘、治疗的不良反应、深静脉血栓和肺栓塞、感染等。即使疼痛由肿瘤进展引起，也应该考虑到解剖学病因的因素（如脊髓压迫、骨折、内脏梗阻等），从而可能选择针对性治疗措施。

②如果疼痛由肿瘤进展引起，治疗肿瘤是首要方法，具体方法的选择需取决于肿瘤类型、范围和患者状况。

③在观察抗癌治疗效果的同时，需要给予镇痛药物，如阿片类镇痛药等。

④有些病例需给予理疗和社会心理治疗。

⑤抗癌治疗起效后，可调整镇痛治疗方案，应反复进行评价，并逐步减少剂量。

⑥对于难以控制的患者可选择有创治疗（硬膜外阿片类镇痛药、神经阻滞等），需要专门的疼痛治疗小组完成。

（2）接受手术和其他治疗干预措施时，通常需要考虑的因素

①如果进行操作前需要空腹状态，按时口服镇痛药物的患者需要换用胃肠外给药。

②对阿片耐受的患者，在操作完成后的镇痛需要，考虑以前的日需求量。

③应该考虑操作对生理、心理和代谢的影响。

④肿瘤医生、外科医生、麻醉医生和姑息治疗小组应该保持最佳的交流。

（3）治疗爆发痛需要考虑

①必须用速效阿片类镇痛药。

②如果需要频繁给予吗啡治疗爆发痛，可能提示需要调整基础阿片类用量。

③在需要快速滴定的情况下也可以选择其他给药途径，如皮下注射。

④在极度疼痛情况下可能需要PCA。

⑤NSAIDs由于可以减少阿片类镇痛药的用量，在治疗疼痛的急性发作时也有一定帮助。

⑥三环类抗抑郁药和抗惊厥药可以改变对神经损伤的病理反应和疼痛感受，可以有效治疗神经病理性疼痛，因此对癌症患者的急性疼痛发作也有利。

（二）麻醉性镇痛药在非癌性疼痛中的应用

阿片类镇痛药是治疗中、重度疼痛的常用药物。理想的阿片类镇痛药应具有：不良反应轻，危险性小，中枢神经系统不良反应小的优点。目前对于阿片类镇痛药用于非癌性疼痛治疗虽然存在争议，但有关阿片类镇痛药治疗慢性非癌性疼痛的研究报告表明，此种方法安全有效。作为整体治疗方案的一部分，按时给药可改善患者的生活质量，恢复功能。在具有一定适应证的患者中，在知情同意的前提下，可个体化地使用阿片类镇痛药物，同时加强监测，避免错误用药，并及时防治药物不良反应。长效阿片类镇痛药较少产生较高的血浆峰浓度，因此可减少患者觅药的中枢机制，较少药物滥用。文献报道，阿片类镇痛药用于慢性非癌性疼痛发生药物滥用的概率约为0.03%～5%。越来越多的证据表明：长效阿片类镇痛药可提供有效的镇痛，改善心理和生理功能。许多证据表明，不论慢性非癌性疼痛的病因如何，都可以使用阿片类镇痛药进行有效的治疗。尽管阿片类镇痛药治疗伤害性疼痛更有效，但有相当一部分神经病理性疼痛的患者在接受这种治疗后症状也得到明显缓解，至少是短期内得到缓解（8 周内）。因此，其他治疗方法无效时，如果患者符合阿片类镇痛药的适应证，则可以使用阿片类镇痛药治疗。

1.阿片类镇痛药在慢性非癌性疼痛治疗中的注意事项

（1）药物滥用史、严重性格障碍和不良的家庭环境是阿片类镇痛药使用的相对禁忌证。

（2）如考虑采用阿片类镇痛药治疗，首诊医生应对疼痛患者的用药处方负责。

（3）治疗前应取得患者同意，使患者了解：使用后成瘾发生率较低；阿片类镇痛药本身或合并使用的其他镇静/催眠药可能会对认知功能有所影响；可能出现身体依赖性（停药后可逐渐消失）；母亲使用阿片类镇痛药可能导致婴儿出生时的身体依赖性。

（4）按照三阶梯中按时给药原则，镇痛药物应连续给予，强调功能改善并达到部分缓解疼痛的目的。

（5）如果较小剂量阿片类镇痛药未能达到部分缓解疼痛，且患者不能耐受相关的不良反应，则应考虑停止使用阿片类镇痛药。

（6）疼痛治疗旨在缓解患者躯体和精神上的痛苦，为此，阿片类镇痛药治疗应与其他镇痛药和康复治疗相结合。

（7）除每日初始药量外，应允许患者疼痛加剧时接受临时的补救用药，以满足缓解疼痛的需要。推荐两种方法：①每月额外开出 4～6 次的补救用药以满足需要；②如果疼痛剧烈，当天可以使用 1～2 次的额外用药，但第二天应减少药量。

（8）开始治疗后，患者应至少每周看一次医生，并调整处方。治疗状况稳定后，可以减少就医次数。

（9）当疼痛加剧，采用补救用药仍不能缓解时，应住院治疗。在医院，可以密切观察加大药物剂量后的反应，并可以进行剂量调整（适当时将剂量减至基础剂量）。

（10）应注意及时发现患者是否有囤积药物、同时找其他医生开药、用药量剧增或其他异常行为，一旦发现应考虑减药/停药或严格遵守指南予以治疗。必要时可以向药物成瘾专家咨询。

（11）每次就医时应注意评估的指标包括：①舒适程度（镇痛效果 VAS 评分）；②与阿片类镇痛药相关的不良反应；③功能状态（身体和精神）；④是否存在与药物有关的异常行为。

（12）应建立治疗病历，记录治疗过程中不同时期的镇痛效果、功能状态、不良反应及异常行为。

（13）非癌性疼痛患者使用阿片类镇痛药时应填写知情同意书。2.几种常见慢性非癌性疼痛的治疗

（1）骨关节痛的治疗

【引起骨关节痛的主要原因】

骨性关节炎（Osteoarthritis，OA）：为局部关节的退行性病变，以滑膜关节的关节软骨的进行性损害为特征。

类风湿性关节炎（Rheumatoid arthritis，RA）：是一种病因不明的慢性全身性疾病，以周围关节滑膜的持续性炎症为特征。

痛风（Gout）：为尿酸在关节组织内沉积而引起的一种炎症性关节炎。

【骨关节疼痛的药物治疗原则】

①恢复或保持关节功能在关节痛的治疗中是最重要的治疗目标，治疗应从全局出发，始终应重视关节功能的保护。对于 RA 和痛风患者，全身治疗中控制炎症很重要，包括使用NSAIDS、糖皮质激素、秋水仙碱、别嘌呤醇及慢作用药（例如，免疫抑制剂氨甲蝶呤）。

②对关节炎患者镇痛前必须对患者的疼痛情况和功能做综合性评价。

③对于中至重度关节炎疼痛，应采用对乙酰氨基酚，该药不良反应小、购买方便，而且价格低廉，长期治疗带来的经济压力小。选择性抑制 COX-2 的非甾体类抗炎药胃肠道不良反应小。若对乙酰氨基酚和 COX-2 抑制药不能有效控制疼痛，而且不存在 NSAIDs 药物胃肠道不良反应的危险因素，则考虑选用非选择性 NSAIDs，并联合应用治疗胃肠道反应的药物。

④对于选择性 COX-2 抑制药和非特异 NSAIDs 药物疗效较差的重度关节炎疼痛患者，建议用阿片类镇痛药治疗。

⑤绝大多数患者，包括肥胖者和老年人，如果药物治疗无效、功能严重受限无法活动，而且没有手术禁忌证，则应考虑手术治疗。建议在产生畸形和肌肉功能严重退化前进行手术治疗。

（2）慢性腰背痛的治疗

腰背痛是除头痛外最常见的疼痛问题，由于医学、社会和心理方面的原因使其成为长期影响人们健康和生活质量的重要因素之一。现有流行病学研究显示，超过 80%的人在一生中会受到腰背痛的困扰，有 30%的人正在患有腰背痛。由于发病率高，因此相关医疗支出非常高。

【腰背痛的类型】

①非根性疼痛：又称为机械性、假根性、非特异性腰背痛，是最常见的腰背痛类型。一般为钝性疼痛，位置较深，很难定位，可于单侧或双侧出现，也可向背部、臀部或大腿后侧放射。通常在早晨起床时开始疼痛，变换体位或翻身时疼痛加重，运动（如行走）时疼痛常缓解。疼痛可引起腰部活动受限、腰部僵硬和/或椎旁肌肉或其他脊椎结构的松弛，从而影响骨骼肌肉和神经系统的功能。

②根性疼痛：疼痛沿神经（通常为坐骨神经）走行放射。往往与某一周围神经根受到压迫有关，可以是骨性压迫，也可以是癌性压迫或浸润。多为刺痛，大多伴有感觉障碍。腿部疼痛常较腰部严重。任何运动都感到疼痛，坐位或立位均不能忍受。根性疼痛的提示症状有明显的体力体重下降、神经症状、骨质破坏、马尾症状、鞍区麻木、肌无力性麻痹等，或有癌症、类固醇药物应用、艾滋病史。发现这些症状体征时要请神经外科或神经内科医生会诊，交流诊断和治疗意见。

③牵涉痛：内脏和脊髓疾病引起腰背部相应部位的牵涉痛，如浆膜炎、肾盂肾炎、骨质疏松和骨髓炎。

【腰背痛的治疗目标】

①初始治疗目标：对于腰背痛，最重要的治疗和预后目标是：区分根性和非根性疼痛，如果患者有根性疼痛症状，尤其发现一些提示症状时，要及时请专科医生会诊，交流诊断与治疗意见，同时要重视腰背痛慢性化的危险因素。

②继续治疗目标：减轻疼痛；重建或改善功能；预防疼痛慢性化。除减轻疼痛以外，治疗的主要目的是尽可能地维持和恢复患者的功能，以使其日常工作和活动不受太大影响。因此，要尽一切可能阻断疼痛-痉挛-不良姿势-疼痛的恶性循环，避免因此导致患者的过早退休和残疾。

【腰背痛药物治疗的原则】

腰背痛的药物治疗是一种对症治疗，为非药物性措施提供支持。

①药物治疗的原则：按疼痛的强度选择使用镇痛药；根据 WHO 三阶梯选择镇痛药、辅助用药。对于 WHO 用药三阶梯，本章中已经有详细描述。需要强调的一点是，这种阶梯式的描述往往会给人造成必须严格逐级执行的错觉。其实，根据患者疼痛情况的变化，用药时既可以跳过某一阶梯，又可以重新回到某一阶梯，用药选择并非绝对固定模式，可以根据临床实际情况灵活掌握。

对于腰背痛的治疗，在第一阶梯药物中，对乙酰氨基酚具有重要价值，因为它与非甾体类抗炎药镇痛作用相似而不良反应较少。很多试验证实，非甾体类抗炎药不仅对无根性症状的急性腰背痛有效，而且对慢性腰背痛有效。但不良反应较大，很多患者无法耐受长期使用。

阿片类镇痛药的使用取决于疼痛的强度，而不是疾病类型。近年来研究显示，目前的

阿片类长效剂型用于疼痛治疗时安全有效，过去对其成瘾与滥用的恐惧并无依据。已经有越来越多的医生同意应该强化阿片类镇痛药在慢性疼痛中的治疗地位。

②药物治疗的建议

疼痛＜1 周：非甾体类抗炎药、局麻药（如罗哌卡因、丁哌卡因）、糖皮质激素、局麻药+糖皮质激素。

疼痛 1 周～3 个月：非甾体类抗炎药、阿片类（缓释剂型，如芬太尼透皮贴剂）、局麻药（如罗哌卡因、丁哌卡因）。

疼痛＞3 个月：阿片类（缓释剂型，如芬太尼透皮贴剂）、抗抑郁药、局麻药（如罗哌卡因、丁哌卡因）、非甾体类抗炎药。对于以上建议无须拘泥硬套，需要强调的是，治疗的选择应该取决于疼痛强度，可以视临床实际情况作出相应调整。疼痛最强时可以立即使用 WHO 第三阶梯药物，随着疼痛强度的降低，可以逐渐换用较弱的镇痛药物。大多数的非根性腰背痛可在几周内缓解，缓解的时间取决于疼痛的病因。

局麻药的局部注射可在不同部位进行，可在椎旁压痛点皮下或肌肉内注射。疼痛极强或经皮或口服治疗无效时，局麻药也可于硬膜外或脊神经根周围使用。但对于局麻药注射治疗应该谨慎使用，因此方法可促进或维持疼痛的慢性化过程。

三环类抗抑郁药治疗神经病理性疼痛有效。慢性腰背痛常伴有失眠等抑郁症状，此时使用此类药物具有一定价值。

（3）带状疱疹后遗神经痛的治疗（Postherpetic neuralgia，PHN）

带状疱疹是一种急性感染性疾病，临床表现为隐匿在感觉神经节中的带状疱疹病毒的复发。急性期可产生炎症反应，表现为局部组织的出血坏死，可以影响感觉神经节和周围神经以及相应的黏膜和皮肤组织。治疗后神经痛是指带状疱疹的皮损已完全治愈，但仍有持续性、剧烈的、非常顽固的难治性疼痛，通常持续 1～3 个月，多数在 12 个月内疼痛缓解。其所产生的慢性疼痛常常对患者的工作和生活产生严重影响，某些患者可迁延数年。尽管并不存在明显的界限，但的确存在一个从急性期感染转向持续性治疗后神经痛的过程。尽管如此，临床医生只要掌握了相关药物的知识，采用不同的药物进行试验性治疗、进行剂量滴定、疗效监控和处理不良反应仍可获得最佳治疗效果。同时，合理地联合用药更有优势。

【带状疱疹后遗神经痛药物治疗建议】

①抗病毒药：例如阿昔洛韦、泛昔洛韦、更昔洛韦等，连续应用 2～4 周疼痛可缓解。

②局部药物治疗：对于无法接受全身用药治疗或不能耐受其不良反应的疱疹后遗神经痛患者，可选择局部治疗。目前的局部用药主要有 3 类，局麻药、阿司匹林/NASIDs 外用剂型和辣椒素。现有证据显示，利多卡因贴剂、阿司匹林的乙醚乳剂（或其它合适的局部应用剂型）和辣椒素局部应用是能够有效缓解治疗后神经痛的局部治疗方法。

③抗抑郁药：三环类抗抑郁药治疗疱疹后遗神经痛有效，是一类具有重要地位的药物，目前相关研究也最为广泛。此类药物在临床中常被用于治疗疱疹后遗神经痛。如果初始剂量较低、睡前服药（例如阿米替林或去甲替林 10～25mg），患者的耐受性会更好。可以根据患者的治疗反应和不良反应情况每 5～7 天增加一次剂量。

④抗惊厥药物：卡马西平100mg 口服，3 次/天，有缓解症状的效果。加巴喷丁是最常用于治疗神经病理性疼痛的抗惊厥药物。2002 年获得 FDA 批准用于治疗疱疹后遗神经痛，因为疗效确切、不良反应相对较小，也是此类药物中治疗疱疹后神经痛的首选。而且因为疗效窗与不良反应窗相隔较近，对药物监测的要求较高，因此不应作为一线用药。

⑤阿片类药物：到目前为止，疱疹后遗神经痛的治疗还主要倚赖于加巴喷丁和三环类抗抑郁药物，然而有高达 50%的患者认为这些药物不能显著缓解疼痛。对于这些顽固病例，阿片类是可供选择的药物之一。目前，越来越多的证据对以前认为阿片类治疗神经病理性疼痛无效的观念提出质疑，已有多项研究显示阿片类药物治疗疱疹后神经痛可以显著缓解疼痛。对于阿片类药物的选择，除了吗啡和羟考酮以外，还有芬太尼透皮贴剂和美沙酮。一般对于阿片类药物的使用剂量可以不加限制，以期达到疼痛控制与不良反应之间的最佳平衡。只要按照用药指南标准规范给药，如剂量滴定、不良反应管理等，阿片类药物在疱疹后遗神经痛治疗中具有独到的一席之地，是标准用药的选择之一。

⑥NMDA 受体拮抗剂：尽管一些临床证据显示，右美沙芬对某些疱疹后遗神经痛患者有效，但不良反应较大，严重限制了其应用。

第二篇：抗菌药物临床合理应用培训讲义

抗菌药物临床合理应用培训讲义

一、抗菌药物使用基本原则与要求

（一）抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性，主要供全身应用（个别也可局部应用）的各种抗生素以及喹诺酮类、磺胺类、硝基咪唑类、硝基呋喃类等化学合成药。抗菌药物用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病，非上诉感染原则上不用抗菌药物。(二)抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：

1、有无指征应用抗菌药物；

2、选用的品种及给药方案是否正确、合理。

3、抗菌药物治疗性应用的原则

（1）、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物

（2）、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物

（3）、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药(三)给药途径：

1、轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。

2、抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生。青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用；氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。

(四)给药次数：青霉素类、头孢类和内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。

(五)疗程：一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时；特殊情况，败血症、感染性心内膜炎＼化脓性脑膜炎、骨髓炎、深部真菌病、结核病等需较长疗程方能彻底治愈，并防止复发。(六)抗菌药物的联合应用要有明确指征：

1、原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。

2、单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。

3、单一抗菌药物下能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。

4、需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。

5、由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。

二、抗菌药物预防性使用原则

抗菌药物的预防性应用，包括内科系统非手术预防用药和外科围手术期预防应用抗菌药物，需充分考虑感染发生的可能性、预防用药的效果、耐药菌的产生、二重感染的发生、药物不良反应、药物价格以及患者的易感性等多种因素，再决定是否应用。要规范用药品种和给药方案，不应随意选用广谱抗菌药或某些新品种以及耐药后果严重的药物作为预防用药。

（一）非手术感染的预防用药

1、是指尚未感染的非手术患者预防使用抗菌药物；应有相当或一定效果，如果不用药发生感染后果严重者。

2、抗菌药物不能长期预防一切可能发生的感染，只能在特定的应激状态或针对某些专门的病原菌进行短期有效的预防。(1)已明确为病毒感染者不应预防性使用抗菌药物。

(2)通常针对一种或二种可能细菌的感染进行预防用药，不能盲目地选用广谱抗菌药，或多种药物联用预防多种细菌多部位感染。

(3)一旦疑有感染存在，应送有关标本作病原学检查，并应尽快开始经验性治疗，病原学诊断明确后则应根据该病原菌的耐药特点和药敏试验结果调整用药方案，进行目标治疗。

(4)常见非手术感染的预防用药应用抗菌药物。

（二）外科围手术期预防应用抗菌药物

1、适应症：应用抗菌药物预防外科手术部位感染（SSI）作用是肯定的，但并非所有手

术都需要。一般的I类即清洁切口，应注意严格的无菌技术及细致的手术操作，大多无需使用抗生素。预防应用抗菌药物的具体适应症有：

（1）Ⅱ类（清洁-污染）切口及部分Ⅲ类（污染）切口手术，主要是进入消化道（从口咽部开始）、呼吸道、女性生殖道等的手术；

（2）使用人工材料或人工装置的手术，如人工晶状体植入手术等；（3）清洁大手术，手术时间长、创伤较大，或一旦发生感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；

（4）病人有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等。

2、围手术期预防用药的方法

围手术期用药必须根据各类手术术中污染程度、手术创伤程度、最易引起手术部位感染（SSI）的病原菌、手术持续时间等因素，合理使用抗菌药物。（1）给药方法：术前半小时（通常在麻醉诱导期）使用抗菌药物一次，静脉推注或快速滴注（20-30min内滴完），以保证在发生污染前血清和组织中的抗生素达到有效药物浓度(>MIC90)，如手术超过4小时，术中追加一次（长半衰期抗生素头孢曲松不需追加剂量）。术后可不再使用或仅使用24-72小时，原则上最多不超过72小时，延长用药不能进一步降低SSI发生率。

（2）预防用抗生素的选择：根据各种手术发生SSI的常见病原菌（表5）、手术切口类别、病人有无易感因素等综合考虑。原则上应选择相对广谱、杀菌、廉价、安全性高的药物，尽可能避免多药联合使用。通常选择头孢菌素，以第一、二代头孢为主，个别情况下可选用头孢曲松等第三代头孢，避免选用超广谱抗菌药物及喹诺酮类药物。

三、特殊情况下抗菌药物使用注意事项

（一）肾功能不全患者选择抗菌药物时的注意事项

1、肾功能不全患者选择抗菌药物时除考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑：抗菌药物对肾脏毒性的大小，患者肾功能损害程度，肾功能减退对抗菌药物代动力学的影像，血液透析及腹膜透析对药物清除的影像等。

（二）肝功能不全患者选用抗菌药物时的注意事项

肝功能不全患者选用抗菌药物时除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑肝功能不全患者使用此类抗菌药物发生毒性反应的可能性，肝功能减退对该类药物药代动力学的影响等。

（三）新生儿患者选用抗菌药物时的注意事项

新生儿患者选用抗菌药物时除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑新生儿迅速变化的病理生理状态，新生儿抗菌药物药代动力学特点，如肝脏代谢功能、肾脏排泄功能尚未充分发育完全、药物表现分布容积与成人的差异等，以及抗菌药物对新生儿生长发育的影响等。新生儿不宜肌肉注射。

（四）妊娠期使用抗菌药物的注意事项

妊娠期选择抗菌药物时除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑药物对胎儿的影响、妊娠期妇女药代动力学变化因素。妊娠期使用抗菌药物应注意：避免不必要的用药，选择其风险/效果之比最小的药物。

（五）哺乳期妇女使用抗菌药物时的注意事项

必须使用抗菌药物时，须使用最安全的药物，并调整用药与哺乳时间，如哺乳结束后立即用药，或在婴儿较长睡眠前用药，可使婴儿可能接触药物的量降至最低。

（六）老年人使用抗菌药物时的注意事项

老年人使用抗菌药物时，必须根据感染程度、细菌培养和药敏试验结果以及药品不良反应等具体情况，结合老年人的生理特点合理使用抗菌药物，尽量使用不良反应小的杀菌药物，并依据肾功能（内生肌酐清除率）调整用药剂量及给药间隔时间，以达到安全、有效的使用抗菌药物。

四、抗菌药物分类管理

一、抗菌药物分级原则

（一）非限制使用抗菌药物：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

（二）限制使用抗菌药物：与非限制使用抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用的抗菌药物。

（三）特殊使用抗菌药物：包括不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。

二、抗菌药物临床选用原则

（一）非限制使用：对轻度及局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗。

（二）限制使用：对中、重度感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物。

（三）特殊使用：应严格控制。对危重、紧急情况或病原菌只对特殊使用使用抗菌药物敏感时，可选用特殊使用抗菌药物。

（四）氟喹诺酮类药物：应严格掌握临床应用指征，加强管理。

1、除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。

2、经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染、社区获得性泌尿系统感染。

3、其他感染性疾病应参照药敏试验结果或医院细菌耐药监测结果。

（五）围手术期：严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，加强围手术期抗菌药物预防应用的管理，纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象。

1、对具有预防使用抗菌药物指征的常见手术，须参照《常见手术预防用抗菌药物表》选择抗菌药物。若选用其他抗菌药物，病历中应做好记录。

2、I类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时应于术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时

第三篇：抗菌药物合理应用管理制度

第八章 抗菌药物合理应用管理制度

按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和《安徽省实施<抗菌药物临床应用原则>管理办法》等规定，加强抗菌药物临床应用管理，并符合如下要求。

一、建立全院抗菌药物临床应用管理组织，在院长直接领导下，建立权责明晰、分工合理控制体系，以保证抗菌药物合理应用工作的实施。

二、制定抗菌药物临床应用分级、分线管理制度和预警制度，将抗菌药物合理应用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。

三、制定本单位抗菌药物临床应用实施原则，各临床科室应结合自身实际，制定具体落实措施。

四、开展抗菌药物临床应用的监测，包括血药浓度和耐菌的监测，提高临床感染性疾病的治疗能力。

五、加强合理用药管理，重点考评特殊使用抗菌药物的选用和预防性使用抗菌药物、围手术期使用抗菌药物。

六、医院发布限制性使用与特殊使用抗菌药物的通告每年不得少于2次。每月对使用量位于前10位的抗菌药物实行跟踪调查制度，分析评估不符合分级使用规定的处方，坚决遏制不合理用药。

七、医院感染管理科应积极参与临床合理使用抗菌药物的管理。参与医院感染疑难病例的会诊、讨论及病人的诊治工作，以提高医院感染病例的治愈率。

八、抗菌药物使用率原则上应控制在50%以下。提高抗菌药物使用前的临床标本送检率，二级医院要求达到30%以上。

第四篇：抗菌药物合理应用责任书

凤山镇卫生院抗菌药物合理应用责任书

为了贯彻落实省卫生厅关于对医疗机构纠风专项治理工作，同时结合卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》和《湖北省抗菌药物临床应用专项整治活动方案》等文件精神，进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，规避大处方、滥用药、增加患者负担行为。保证医疗质量和医疗安全。特制定我院抗菌药物合理使用责任书。

责任内容：

1、院内成立抗菌药物合理使用管理小组（组长：程卫东，副组长：易菊容、徐向阳，成员：罗学维、王正寅、余雪峰及各科科室主任），确定各科室主任为本科室第一责任人，并与业务院长签订责任书。

2、必须认真贯彻落实有关抗菌药物合理使用的法律、法规和规范性文件精神，如《全国抗菌药物联合整治工作方案》、《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用管理办法及指导原则》等，积极推进科室临床合理使用抗菌药物，并与“医疗质量万里行”、“三好一满意”等活动紧密结合起来，提高合理用药、科学用药的意识。

3、落实抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。各级医师不得超越权限使用抗菌药物，并严格执行特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，不得在门诊使用特殊级抗菌药物。

4、认真落实处方点评制度。院管理小组与各科室每月对抗菌药处方、医嘱进行点评一次，对不合理使用抗菌药次数较多的医师要在全院通报，并作为绩效考核的重要依据。根据县卫生局要求，对出现超常处方3次以上的医师要提出警告，所在医疗机构要限制其特殊使用和限制使用级抗菌药处方权，再出现超常处方的，取消其抗菌药处方权。司药人员不按规定审核处方、医嘱和发现不适宜处方未干预的，取消其药物调剂资格。医师处方权、药剂调剂资格取消后6个月内不得恢复。

5、住院患者和门诊患者抗菌药物使用率分别不超过60%和20%，急诊不超过40%。

6、1类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，使用时间不超过24小时。住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。

7、临床医师必须严格执行抗菌药物分级管理制度，凡停用、更换、联合使用抗菌药物必须在病程记录里详细记载说明，必要时要有科主任或上级医师签字。

8、医务科根据每月考核发现不合理使用抗菌药物情况，上报院领导，作为绩效考核依据。

本责任书一式两份，业务院长、执业医师各一份，签字生效。

业务院长签字：科主任签字：

执业医师签字：

第五篇：抗菌药物合理应用管理制度

抗菌药物合理应用管理制度

为促进我院抗菌药物合理应用，保证安全、有效、经济临床用药，根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，制订本制度及抗菌药物临

床应用分级管理目录。

第一章临床抗菌药物合理应用的基本原则

第一条 抗菌药物是指对细菌具有抑制或杀灭作用的药物。主要用于细菌、真菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体及部分原虫等病原微生物所致的感染性疾病。缺乏上述病原微生物感染依据的病例，原则上不使用抗菌药物。

第二条 在使用抗菌药物治疗前，应尽可能正确采集有关标本，及时送病原学检查及药敏试验，作为选用药物的依据。耒茯结果前或严重感染，病情急迫的情况下，可根据临床诊断推断最可能的病原菌，选择抗菌药物进行治疗。一旦明确病原菌，应根据临床用药效果并参考药敏试验结果，选用合适的抗菌药物治疗。

第三条 对轻症社区茯得性感染或初治患者，可选用常用抗菌药物。对医院获得性感染、重症感染、难治性感染患者应根据临，禾表现及感染部位，推断可能的病原菌及其耐药状况，选用抗菌活性及针对性强、安全性好的抗菌药，必要时可以联合用药。

第四条 临床医帅选择抗菌药物时，应综合考虑以下因素：

（一）患者的疾病状况：感染严重程度、机体病理生理、免疫功能状态等。

（二）抗菌药物的特性：包括抗菌药物的药效学特点（抗菌谱、抗菌活性和后效应等）、药代动力学特点（吸收、分布、代谢、排泄、半衰期、血药浓度和细胞内浓度等）以及不良反应等。

（三）给药途径：轻中度感染尽量选用生物利用度高的口服制剂；重症感染或因病情需要者可采用注射给药。

（四）有多种药物可供选用时，应优先选用价格低廉、抗菌作用独特、窄谱、不良反应少的抗菌药物，并尽可能的选用医保、农保报销范围内的药物。

第五条 抗菌药物的调整：一般感染患者用药72小时（重症感染48小时）后，可根据临床疗效或病原菌检测结果，决定是否需要调整所用抗菌药物。

第六条 疗程：一般感染在症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后继续用药2一3天，特殊感染或特殊药物按特定疗程执行。

第七条 抗菌药物应尽量避免皮肤和粘膜局部用药，以防耐药产生。若全身用药在局部感染灶难以达到有效浓度时，可考虑局部应用。一般不用抗菌药物雾化吸入作为气道预防给药。

第八条 对病青复杂的难治性感染，组织有关专业人员会诊，制定给药方案，以提高治疗效果。

第九条 加强抗菌药物的不良反应监测，认真执行药物不良反应报告制度，发现不良反应应及时、妥善处理。第十条 遵循抗菌药物预防应用与联合用药原则。

第二章抗菌药物分级管理原则

第十一条抗菌药物分级原则．

非限制使用：经临床长期应用证明安，全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

限制性使用：与非限制使用抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响，药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制性使用的抗菌药物，应控制使用。

特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药枷其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵的抗菌药物，应严格控制使用。第十二条 抗菌药物分级管理原则：

（一）一般感染患者应首选非限制性使用抗菌药物治疗。对严重感染、免疫功能低下合并感染或已明确病原菌只对限制性或特殊使用性抗菌药物敏感的患者，可使用限制性或特殊使用性抗菌药物治疗。

（二）根据病情需用限制性使用抗菌药物治疗时，应有药敏结果作依据。若无药敏依据，应由具有中级以上职称的医师在相关医疗文书记录中签名，无中级及以上职称医师的科室须由科室主任签名，或有感染等相关专业科室医师、临床药师的会诊记录。

（三）根据病情需用特殊使用抗菌药物治疗时，应有致病菌只对特殊使用抗菌药物敏感的药敏报告，若无药敏报告，应由具有高级职称的医师或科室主任在相关医疗文书记录中签名或有感染专科医师、临床药师会诊记录，或有．全院疑难病例讨论意见。

（四）根据致病菌种类及细菌耐药情况，有计划地对同类或同代药物轮换使用

（五）感染科或检验科、药剂科须分别履行定期公布主要致病菌及其药敏结果和定期向临床医务人员提供抗菌药物信息的职责。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。

第三章门诊合理应用抗菌药物的管理原则

第十三条 门诊患者需使用抗菌药物治疗的，原则上只能选择非限制性使用抗菌药物。如因病情需要使用限制使用抗菌药物的，应经具有中级医师及以上任职资格的医师同意，并在处方上加签。原则上禁止在门诊治疗中使用特殊使用抗菌药物，如需使用应经具有高级职称任职资格的医师同意，并在处方上加签。

第十四条 门诊原则上应使用单一抗菌药物治疗，尽可能避免联合用药。需要联合应用的，只能选择两种一线抗菌药物。严禁三种抗菌药物联合应用（抗结核、抗麻风等治疗除外)。第十五条 门诊抗菌药物使用的时间原则上不得超过3天（肺结核、慢阻肺等慢性感染性疾病除外）。使用时间在3天以上，病情未能得到有效控制的，原则上应收住院或留门诊观察室治疗，并应进行病原学监测和药物敏感试验，根据检验结果选择有效抗菌药物治疗。

第十六条 门诊抗菌药物的使用，应以口服或肌肉注射为主，严格控制静脉输液或静脉推注的形式使用抗菌药物。需要通过静脉输液或静脉推注进行治疗的，原则上应收住院或留门诊观察室使用。

第四章临床抗菌药物预防性应用的管理要求

第十七条 抗菌药物预防应用原则：

（一）预防用药指征：患者具有发生感染的高危因素，如果不预防应用抗菌药物，一旦发生感染将引起严重后果。

（二）应在充分考虑感染发生的可能性、预防用药效果及不良反应等基础上规范用药品种和给药方案。

（三）不能随意选用广谱抗菌药物、新品种、价格昂贵品种或多种抗菌药物联用作为预防用药。

（四）围手术期预防用药，应综合考虑本院或本病区可能流行的致病菌、手术范围、手术部位与污染程度、手术持续时间、病人机体状况等因素，合理选用抗菌药物，其原则是：

1、广谱、有效（杀菌剂而非抑菌剂）、能覆盖手术部位大多数病原菌。

2、杀菌剂剂量要足够。

3、根据药物半衰期决定用药次数。

4、宜静脉给药，一般用β

5、Ⅰ类手术切囗（清洁手术；分甲、乙两类)。

甲类：如疝、乳房、甲状腺、精索静脉、大隐静脉曲张等一般中小清洁手术，原则上可不用抗菌药物。如需使用，可术前0．5一2小时内或麻醉开始时使用一个剂量。介入治疗术可参照处理。乙类：如心脏、胸部、头颅、骨、关节及有人工植入的大型清洁手术，以第一线抗菌药物为主。在糖尿病或免疫功能低下等情况下的 介入治疗可参照此类用药。

6、清洁但易受污染的手术

如胃、肠、肺、耳鼻咽喉科、妇产科、口腔颌面外科等手术及开放性创伤，原则上手术当日使用抗菌药物，必要时可延长至术后48小时。如经阴道子官切除术，可用至术后2一3天。

7、污染的手术：

如脓疡切开引流、化脓性胆營炎、骨髓炎、肠穿孔、腹膜炎等术前已明确感染的手术，从围手术期起即按治疗性使用抗菌药物原则用 药。

第十八条抗菌药物预防性应用注意事项

（一）单纯性病毒感染者不用抗菌药物。

（二）预防性应用的抗菌药物应安全、有效、不良反应少、给药 方便、价格便宜。

（三）预防用药应有目的，针对一种或二种可能的感染菌选择药物，不能盲目采用广谱抗菌药或联合用药以预防多种细菌感染。

（四）抗菌药物的预防应用不能放松严格的手术操作及无菌技术，并应加强临床观察及消毒隔离措施。

（五）清洁肠道用药：施行结肠、直肠手术，于术前2一3天开始口服肠道制菌药物，以减少术后并发感染的机会。

第五章临床抗菌药物联合应用的管理原则

第十九条 严格掌握联合用药指征，以期达到抗菌的协同作用，降低不良反应，减少细菌耐药产生。

第二十条 联合用药一般为两种作用机制不同的抗菌药物联合应用，特殊情况可联用两种以上，包括抗真菌药。第二十一条 联合用药一般适用于以下情况：

（一）病原体不明的严重感染。

（二）单一药物难以有效控制的混合感染。

（三）单一药物不能控制的耐药菌感染，特别是院内感染。

（四）为减少各药物单一使用的剂量，减少不良反应。

（五）需长期用药，有利于防止细菌耐药性产生，如抗结核治疗。

第六章临床特殊情况下抗菌药物应用的注意事项

第二十二条 肾功能不全患者应用抗菌药物注意．

（一）选择药物和设计给药方案时，必须考虑：药物的肾毒性、患者肾功能损害程度及对药物动力学的影响。如正在进行血液或腹膜透析治疗时，应估测对药物清除率的影响。

（二）根据肾功能不．全程度应调整药物给药剂量及给药时间。第二十三条 肝功能不全应用抗菌药物注意：

在选用抗菌药物时应考虑药物对肝脏毒性反应及肝功能减退对药代动力学的影响，避免使用肝毒性明显的药物。

第二十四条 新生儿患者应用抗菌药物注意：

一般应选用青霉素类、头孢菌素类等β避免使用或慎用氯霉素、磺胺药等抗菌药物，避免应用氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，个体化给药，不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药物。禁止使用四环素类、喹诺酮类药物。新生儿不宜肌肉注射。第二十五条 小儿患者抗菌药物应用注意．

避免应用氨基糖苷类药物，确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，个体化给药。8岁以下儿童不用四环素类药物，18岁以下未成年人避免使用喹诺酮类药物。第二十六条 妊娠妇女应用抗菌药物注意

必须考虑药物对胎儿的影响及妊娠期妇女药代动力学的改变，避免不必要的用药。在必须用药时，应选择风险/效果之比最小的药物，并告知患者药物对继续妊娠可能引起的风险。第二十七条 哺乳妇女应用抗菌药物注意．

必须使用抗菌药物时，应尽可能选择在乳汁中浓度低、安全性高的药物，如青霉素类、头孢菌素类。并按药代动力学原理调整给药与哺乳时间，如哺乳结束后立即用药，或在婴儿较长睡眠前用药，使婴儿从乳汁中摄取的药物降至最低。

第二十八条 老年患者应用抗菌药物注意．

老年人因组织器官生理功能减退，药代动力学过程有明显变化，特别是由于肾功能减退而致药物血浓度增加，不良反应也增加，应尽量使用不良反应小的药物，并依据肾功能调整剂量和用药方案，以达到安全、有效的目的。

第七章抗菌药物合理应用的监督管理

第二十九条 各级各类医疗机构应将抗菌药物临床合理应用工作纳入医疗质量与综合目标管理考核体系，建立健全规章制度和责任追究制度，明确各级责任人和各项责任内容，切实将各项管理要求落在实处。第三十条 对不重视抗菌药物临床合理应用工作或违反以上管理要求，因临床抗菌药物滥用而由此造成医疗纠纷或其他严重后果的医师，将依照《执业医师法》、《医疗事故处理条例》以及其他有关法律法规的规定给予相应处罚，直至吊销具体责任人执业资格。

第三十一条

第八章附则

本办法自2017年1月22日起实行。大营镇卫生院 2017年1月22日