糖尿病患者自我管理小组实施方案

第一篇：糖尿病患者自我管理小组实施方案

糖尿病患者自我管理小组实施方案

一、糖尿病患者的自我管理(一)目的

1树立患者对自己健康负责和糖尿病可防可治的信念，提高患者随访管理的依从性；

2通过培训、咨询、指导、健康教育等方式，促进患者糖尿病防治知识和技能的提高，使其具备自我管理的能力；

3为患者提供自我管理技术支持和基本管理工具。(二)帮助患者制定自我管理计划

1评估患者自我管理的能力：内容包括患者对糖尿病防治知识、技能的了解情况，患者的知识文化背景，患者对糖尿病治疗的态度和信心等；

2强调患者自我管理的重要性以及患者在自我管理过程中的中心角色作用；

3针对患者特点，与患者一起设立自我管理目标，制定自我管理计划，获得最佳管理效果；

4随访患者的自我管理状况，发现患者自我管理中存在的问题，提出解决办法。

(三)患者自我管理内容及要求

1培养和建立患者对自己健康负责和糖尿病可防可治的信念； 2提高患者对治疗和随防管理依从性能力；

3掌握糖尿病及其并发症病因、发展过程和危险因素的知识； 4了解目前的治疗方案和随访计划；

5了解遵守治疗方案和随访管理计划的重要性；

6了解药物治疗的一般知识，掌握胰岛素注射技能及注意事项； 7了解非药物治疗的知识和意义，掌握糖尿病饮食、运动治疗的技能和注意事项；

8了解血糖、血压、血脂、体重、糖化血红蛋白等指标的重要意义； 9掌握患者自我监测血糖、血压的技能和初步自我评估的能力； 10掌握急性并发症的征兆，学会紧急救护的求助和基本处理； 11了解就医和寻求帮助的渠道，提高就医能力，使患者能够根据病情和需求的具体情况，恰当选择医疗机构等；

12了解寻求糖尿病防治知识和技能的能力，如：哪些渠道能获得相关信息和资源，如何获得相关资源；

13糖尿病患者外出旅行注意事项。

第二篇：临河区慢性病患者自我管理小组实施方案

临慢防办发„2017‟4号

临河区慢性病患者自我管理小组实施方案

为进一步推进慢性病综合防控示范区建设，倡导全民健康生活方式，提高全民健康意识和健康生活方式行为能力，预防和控制疾病的危害及其危险因素，经研究决定，倡导和推进我镇“ 慢性病患者自我管理小组”建设工作。现将有关事项通知如下：

一、总体目标：

慢性病（包括高血压、糖尿病等）的病人自我管理，经国内外长期实践证明是一种成本低、效果好的群众性的疾病防治方法；是疾病群防群控的一种有效形式。“慢性病患者

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自我管理小组”是由政府组织、专业机构指导，群众参与，自愿免费的以健康促进活动为主要内容的群众性组织，探索建立“医患合作、患者互助、自我管理” 群防群控慢性病的工作模式。通过开展多种形式的活动，达到积极倡导和促进居民掌握科学的健康知识和健康生活方式，不断提高居民的健康素质。

二、具体目标

每个居委会建立1个以上。

三、基本要求：

1、每个小组活动人数15—20人；

2、在参加者中确定组长（2名）；

3、落实基本固定的活动场所，面积约10—20平方米（健康教育活动室）；

4、有基本的配置（黑板、挂图、血压计、体重称、皮尺、电视机、DVD、放松音乐光盘、健康处方、宣传资料等）；

5、每个小组确定专业指导医生一名；

6、组织培训基础知识和基本技能；

7、拟定活动内容、形式（如邀请专业人员开展健康咨询、组织健康讲座、小组成员之间进行相互帮助、交流，以及疾病自我管理等）；

8、活动有计划、有记录、有小结。

9、小组活动中进行问卷调查、个人健康状况评价。

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四、工作职责与内容

（1）街道办事处

将此项工作纳入健康社区建设的工作内容，明确专人分管，负责确定活动小组正、副组长人选，协调医疗机构发挥技术指导作用，建立相关的督导和激励制度，动员社会力量和其他单位的支持，提供适当的活动场地等，活动信息及时反馈，负责乡镇、街道层面的资料管理工作。

（2）居委会

落实专人负责，负责招募志愿者和参加者，提供活动必要的场所，负责联络与信息沟通。

（3）社区卫生服务中心

全面负责建立慢性病患者管理小组的组织工作，落实专人负责，协调部门和社会力量，掌握活动信息和动态，适时进行督导、总结、推广。全面负责全社区慢病管理的协调工作，对各社区服务中心负责人员的管理。

指派专人负责对慢性病自我管理小组工作的业务指导。确定指导医生，指导小组制定活动计划和小组组员制定个人健康计划，根据小组的意见和建议，提供针对性地培训、指导和服务，负责日常血压测量、登记。

（4）组长

负责日常活动的开展、组员的管理，了解、汇总组员的各类健康需求，定期与指导医生沟通，做好日常活动的记录、3 / 5

资料整理归档。

五、实施步骤及进度安排

1、制定方案，落实职责（2017年1月）

建立慢性病患者自我管理小组是创建的重点工作之一。各居委会要认真做好组织协调工作，明确各级职责，落实专职人员，发挥相关部门，尤其是社区卫生服务中心的积极性，统一认识，整合资源，共同推进。

2、组建队伍，开展培训（2017年2月）

出公告，发邀请信，接受报名，推荐并确定正、副组长，完成对组长的培训，确定活动场所，配备设施。

3、制定计划，落实活动（2017年3月-4月）各居委会根据要求，认真制定工作计划,完成小组培训，开展日常活动、交流，及时反馈活动信息，收集典型事例，推广经验。

（1）确定活动时间，每月1-2次。

（2）确定活动内容，根据培训过程中患者的共性危险因素，在医生的指导下，商定干预的重点、方法与措施。

（3）定期进行干预活动情况的信息反馈，请医生协助现场指导。

（4）组长负责汇总组员的要求，定期与指导医生沟通，以便于增进指导与服务。

（5）确定专人负责做好小组活动记录簿的记录工作，4 / 5

每次活动情况及时上报、反馈乡镇街道卫生院。全年活动结束后认真开展小结，抓好各种指导资料、问卷调查资料、组员个人健康计划、影像资料等收集、整理、归档。

4、督导和评估（2017年5月）

社区卫生服务中心要定期督导和评价小组活动的实施情况，及时提供反馈意见，并指导改进不足之处。社区卫生服务中心采取自查（计划执行情况）、问卷调查（知识与行为）、访谈或座谈的方法，对各街道工作计划、小组活动计划完成情况，个人健康状况评价（培训前、培训后，各调查一次）；参与率、用药规范率、控制率（前后数据有对比）等进行评估，以不断完善、拓展居民健康自我管理的内涵与做法。

临河区卫生和计划生育局

2017年2月5日

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第三篇：慢性病患者自我管理小组计划

慢性病患者自我管理小组活动计划

根据《成都市慢性病自我管理小组实施方案》及创建“全国慢性非传染性疾病综合放空示范区”工作要求，2012年我镇将开展慢性病自我管理小组活动，结合我镇实际工作要求，特制定今年慢性病自我管理小组活动计划。

一、工作目标

1、以慢性病自我管理小组为载体，把高血压、糖尿病等慢性病纳入管理，在全镇范围内建立社区自我管理小组。

2、通过健康教育与健康促进，使慢性病患者获得健康知识，逐步实现自我管理，促进群众建立有效的健康生活方式，预防高血压、糖尿病等慢性病的发生及控制，延缓其并发症的发生，从而提高患者的生活质量。

二、工作安排

1、选取村

按照各村组推荐的原则，拟成立3个慢性病自我管理小组。

2、成立慢性病自我管理小组

以确诊高血压、糖尿病患者为选取对象，发出邀请信，每个小组至少8名组员，可按照条件许可适当增加人员，由医院负责组织成立。每个小组设立组长1名，要求具备一定的文化程度、组织能力和乐于助人的奉献精神。医院落实一名技术指导医生，负责对小组的工作指导。

3、开展患者自我管理小组活动

每个自我管理小组每年至少开展活动6次，原则上每2月一次，每次一小时左右。活动内容以高血压、糖尿病等自我管理的基础知识、基本技能（指导手册、指南）等为主，活动以医院专业人员就活动内容向自我管理小组进行培训。每次活动前由组长张贴本次活动内容和时间安排，组员通过活动中相互交流讨论，结合医务人员服务，使自我管理逐步得到实施，活动结束后对组员进行健康状况及自信心测评。

三、工作要求

1、每次活动后做好活动登记；活动过程中的指导资料、问卷调查资料，组员个人资料、影像资料等要注意收集、整理、归档

2、及时按照上级要求认真制定下一工作计划，并报新津县疾控中心。

四、考核1、2、依据：由上级制定的工作考核为标准。

方法：自查（计划执行情况）、问卷调查（知识与行为）、访谈或座谈。

3、内容：工作计划、各小组活动计划完成情况；个人健康状况评价（培训前、培训后）；参与率、用药规范率、空置率（前后数据对比）等。

第四篇：2014年洲湖卫生院高血压糖尿病患者自我管理实施方案

2014年洲湖卫生院高血压糖尿病患者自我管理实施方案

一、范围与对象

辖区内各行政村所有高血压、2型糖尿病患者

二目标

（一）总目标

以健康教育、健康促进和健康管理未主要手段，以行政村为基础的高血压、糖尿病患者自我管理模式，调动患者积极性，提高自我管理能力，及早发现并发症，延缓并发症的发生与发展，提高患者的生命和生活质量。

（二）2014年底全镇每个村分别成立一个高血压和糖尿病自我管理小组，个性管理高血压278人，糖尿病278人。

三、工作内容

（一）.宣传动员广泛宣传国家基本公共卫生服务政策，提高患者自主应对和管理健康的积极性。积极开展高血压、糖尿病患者动员和健康教育，让患者知晓免费体检、随访、健教等政策，了解自我管理的目的意义、主要内容及带给自身的健康益处等，促进患者志愿加入自我管理小组。

（二）引导建立患者自我管理小组

1、开展患者调查卫生院通过查询居民健康档案、签约服务、筛查重点人群、组织健康体检等途径掌握高血压、糖尿病患者信息，对患者进行造册登记，筛选自我管理重点患者。

2、建立自管小组根据患者积极性、年龄、职业、组织能力等情况，注意发现、培养、指定自我管理小组组长，对小组长重点进行高血压、糖尿病防治相关知识培训，并建立组长激励机制。

3、创造活动条件依托卫生室、卫生院、患者家庭院落，选择确定相对固定的活动场所，活动场所配备血压计、体重秤、黑板、健康教育宣传材料等必需条件。

（三）参与、指导小组活动

1、小组自我活动。开张以小组长为核心，以病人为中心的自我管理活动。并记录造册。

2、指定指导医生。卫生院为每个自我管理小组指定一名指导医生。

3、指导健康管理。指导医生参与并指导小组活动，为患者测量血压、血糖并做好记录，制定个性化血压、血糖控制计划并监督实施。采取专家讲座、咨询，组织患者讲课、同伴教育等活动形式。

第五篇：糖尿病患者感谢信

糖尿病患者感谢信1

院长：

您好!

我是在妇幼住院的患者，从住院到现在有五天了，主治医生对我们很不错，不仅每天都来查房，而且态度也特别好。检查什么的也特别细心，说的.也特别明白。

我的主治医生是儿科医生XXX，我觉得如果妇幼的大夫都像X大夫一样就好了。她不管开药还是什么的都亲自给我送来，告诉我怎么吃，说的也特别详细。用药是改加的加，该减的减，不让我们破费一分钱。

我觉得这位大夫非常好。所以，特地写了一封表扬信，希望院长能够表扬XXX医生!

此致

敬礼!

XX

20xx年X月X日

糖尿病患者感谢信2

尊敬的市中医院领导：

您好

本人是我院的定点医疗的糖尿病患者，这几年一直都是在中医院治疗糖尿病，并多次入院治疗，年本人又住院治疗一个月，治病期间，我深深地感到糖尿病科的全体医护人员服务热情周到，对待每一位病人都是耐心体贴，特别是刘华珍主任，李壮主任，张爱民医生等同志医疗技术精湛，针对我同时身患多种疾病的特殊情况，研究制定了详细、周密、正确的医疗方案，田梅、孔静、刘慧敏等护士工作认真负责，精心护理，使我的'身体很快得到了康复。我很受感动，非常感谢他们--糖尿病全体医护人员，也感谢贵院领导培养了这么好的一支优秀的医护团队，我认为他们工作作风、风貌、技术、精神、服务质量看成中医院的一面旗帜，这支优秀的团队，在我市其他医护也是不多的，建议贵院领导予以表扬鼓励。

此致

敬礼

病友：

XX年XX月XX日