心脏电除颤发展史

第一篇：心脏电除颤发展史

心脏电除颤发展史

何庆万智

心肺复苏是20世纪医学领域及社会大层面上普及得最为成功的急救知识、技能。确切地讲，从徒手CPR的创始人PeterSafar教授自1958年开始在欧美各地报告用口对口人工呼吸挽救濒死者生命，到1960年胸外心脏按压被推荐面世之后，在“任何地方”不借助医疗器械、对呼吸、心跳骤停徒手进行的紧急救命术——徒手心肺复苏术正式步入社会，从而构成了现代急救的主题。40年间，以口对口人工呼吸、胸外心脏按压为标志的现代心肺复苏风靡全球，猝死者复苏成功病例像雨后春笋般涌现。研究发现心脏电击除颤带来的复苏成功率更胜于徒手心肺复苏、药物等。电除颤技术已是最基本和最重要的急救手段，在现代心肺复苏中执行的是“尽早除颤”的理念。

电除颤的发展是一个多学科研究人员协作的成功范例，这项临床突破来自于医生、生物医学家、生理学家和两个非医学产业(电力业和电话业)研究者的通力合作。

一、对于电与心室纤颤、电击除颤关系的初步探索阶段

任何关于电除颤技术发展史的研究都无法绕开的一个话题是当代医学对心室纤颤的认识的发展过程，事实上，电除颤的历史是与医学对心室纤颤认识的历史交织发展的。

有文字记载的使用电除颤进行心肺复苏的历史可以追溯到1788年，Kite在英格兰皇家援救溺水协会年鉴上发表了一篇获得银奖的论文，描述了可能是首次成功的电除颤。文章中描述了一个手提式设备，将电无意中击向“所有目击者都认为已经死亡”的溺水女孩，挽救了生命。事实上这套电工用的设备具有许多现代除颤器特征，包括一个贮能的电容器、一个充电调钮和两个电极。早在19世纪中叶，欧洲医学家开始研究电对实验动物和人的影响。

1849年德国生理学家和波动曲线的发明者CarlLudwig教授和学生首次发现并记录了由电刺激诱导产生的快速心肌收缩，导致心脏骤停。1879年，德国医生HugoyonZiemssen首次完成了电流对人心脏影响的重要实验。他提出可以用直流电直击心脏，也可以通过在胸壁上电击来改变心率和节律。这是对心脏具有明显治疗价值的阳性干预，但由于一位英国医生进行动物实验后提出反对意见而一时被认为前途渺茫。

1887年Ludwig的学生MacWilliam首次阐释室颤的病因学及其临床意义。他认为“纤维状收缩”是心室肌肉不规则、无节律的收缩，同时动脉血压显著下降的状态。当心室壁快速颤动而不能将血液向前推动的时候，心肌活动也成为不协调的颤动。两年后，MacWilliam明确地将心脏骤停的原因区分为心脏停搏和心室纤颤。他认为“心脏骤停时仍表现出不规则的、不协调的能量(颤动)，而不是静止的”，认为心室纤颤是猝死的重要原因，而且心室纤颤引起的猝死可能在各种心脏状态下发生。但由于当时其他研究者都在关注刚刚兴起的细菌学，所以MacWilliam理论未得到应有的重视，这个发现被后来很多的研究证实和发展，直到1915年，ThomasLewis才肯定的评价MacWilliam是第一个提出室颤是猝死主要原因的学者。另一方面，1880年以后电开始广泛应用，意外触电身亡明显增加，1882年人们发现250伏的交流电可以致命。瑞士生理学家Prevost和Batelli在1899年报道了不同电压和电流经过心脏后所产生的作用，发现一个微弱电刺激可以引起心室纤颤，但是一个更高强度的电刺激也能够终止心室纤颤，并且恢复规则的节律。这一发现使成功救治触电身亡的患者成为可能，但仍有两个难题没有解决，使之难以用于临床：没有复苏时最佳电压和电流强度的人类实验证据；在当时要现场或者很短的时间内提供要求电压下的电流也十分困难。第一份室颤的心电图于1911年发表。20世纪20年代，贝尔试验室开展了对于室颤和除颤的研究，同期还成立了5个委员会研究触电。当时发现室颤是氯仿麻醉时发生猝死的常见原因，在这种致命的心律失常之前往往会发生多形性室性期前收缩和室性心动过速。

二、电击除颤器的发明和推广使用阶段

1933年，约翰·霍普金斯大学的Hooker，Kouwenhoven等开始在狗身上诱发室颤并成功进行交流电体内除颤实验，显示了对实验动物进行胸外电除颤的可能性。1936年，CarlWiggers在美国生理协会的年会上宣布，将人工心脏按压和电除颤相结合可以增加心脏手术中突发室颤后复苏成功的可能性。

1941年，ClaudeBeck报道了两例患者在术中按照研究中的步骤接受了药物和电除颤，但没有成功。1947年，Beck为一位14岁的小孩进行胸部手术，麻醉诱导期出现了窦性心动过速，关胸时突发心脏骤停。Beck为他再次开胸，进行心脏按摩时发现心室在颤动，给予了肾上腺素、洋地黄和普鲁卡因等药物。10分钟后从实验室推来了一台除颤器，心脏骤停45分钟时进行了第一次除颤。60赫兹的交流电直接应用于心脏，几次除颤后心脏恢复了窦性心律，3小时后患儿开始正确回答问题，后来完全康复。这是一次体内除颤治疗，也是首次对人类除颤成功。Beck开设了一系列复苏的课程引导3000多内科医生认识室颤，并教其使用除颤器，他认为除颤器是挽救心脏的好工具。

Beck的除颤器体积庞大笨重，使用来自电源插座的交流电，需要大而重的变压器，更为重要是必须将电击直接作用于心脏。但是成功的案例促进了电击除颤方式很快被临床接受，并且开创了一个对心室纤颤和除颤广泛的基础和临床研究起点，一项将人类室颤转复为窦性心律的技术从此诞生。

到20世纪50年代，除颤器的发展进入一个新时代。1956年和1957年，Kouwenhoven重新进行20年前的研究，用胸壁上的电极对狗进行除颤，Zoll用同样的方式对人进行了除颤。这是第一例体表除颤的报道，首次记载了心脏骤停病人心肺复苏过程中成功使用除颤器，无疑掀开了医学史上崭新的一章。

1960年左右，医学界进行了有关直流电和交流电除颤的争论。Edmark及Lown等人发现直流电或脉冲式的除颤比交流电除颤更加有效、副作用更小。直流电的脉冲式波形在20世纪60年代后得到了进一步的发展。

1961年出现同步电复律。Lown等人发明了应用R波触动同步电除颤，该方法有效地防止了刺激落在心动周期的易损期上，应用100焦耳的同步放电可以终止多种心律失常的发作，故安全可靠。Lown将该法命名为心脏电除颤或电复律法(Cardioversion)。

直流电除颤除了并发症更少外，除颤器使用的电容器可以储存电能，因此可以用电池为除颤器供电，从而大大改善了除颤器的可移动性。1969年第一台可移动除颤器上市，重达33磅。法国通过救护车装备直流电除颤器组成移动式ICU，使院外生存率得以提高。

三、电击除颤器新概念和新设备推出阶段 20世纪70年代，设计出了实验性体内和体外装置来自动检测心室纤颤。1980年2月，第一台体内自动心脏复律器被植入人体。1985年美国FDA批准了自动心脏复律器的使用。此后逐渐出现数代更新、更精密的ICDs，最新的一代还不到4盎司，可以像起搏器一样植入，有8年以上的电池使用寿命，可以除颤、转复室速，以及在心动过缓时自动起搏，还可以储存数小时的感知和心电图信息。同期研究发现，由经过特殊训练的院前急救人员对心脏骤停患者进行除颤，比仅仅接受标准CPR治疗的心脏骤停患者生存率高。至此，AHA提出了对心脏骤停患者在院前应早期开始徒手心肺复苏和早期除颤的建议。为此，20世纪80年代开始进行自动体表除颤器(AutomatedExternalDefibrillator，AED)研发，使未经过医学培训的人员进行电击除颤变得切实可行。1986年，AED开始在院前急救中使用。

以后的10年中AED逐渐被推广，而今新一代自动除颤器以小巧、价廉、易学、易用等特点为世人青睐，最现代化的AED仅重4．4磅。美国心脏病协会、国际复苏联合会、红十字会及健康专家倡导更广泛使用AED，心肺复苏走出医院围墙，走进社会，走人家庭，挽救了不少濒死者的生命，这是近代复苏领域里的一次革命。30年前开创便携式除颤器的先河后，现在除颤器广泛应用已成为不争事实，美国实施公众使用电除颤计划(PAD)后，患者的存活率是以往的2倍16,17]。我们期望着在有灭火器的公共场所就能有AED等急救设备。

2000年5月22日，美国前总统克林顿亲眼目睹其重要幕僚心脏骤停，白宫工作人员在现场立即使用AED电除颤——徒手心肺复苏之后抢救成功，总统为此大发感慨，当日发表致全美人民的讲话：“今天我很高兴地告诉大家一种用于挽救成千上万人们生命的新方法，它使那些受害于最大杀手——心脏骤停的人劫后余生”，“感谢有了一种叫自动体表除颤器的新设备，它就是AED”，“希望在美国所有公众场合配置AED”。

对于心脏骤停病人从骤停到第一次进行电除颤的时间间隔能够缩短1—2分钟，其改善存活率的意义胜过所有药物、气道干预等。基于大量临床研究、社会发展需求、其他学科进步等背景而产生的“2000年国际心肺复苏及心血管急救指南”提出对心脏骤停者应该尽早行电除颤并强烈推荐AED。正是由于该指南的推动，一改以往概念的新型双向波电除颤器得以迅速普及推广。双向波电除颤器除颤具有效能高、损伤小、体积小、重量轻的特点，现在已经开始替换以前的单向波电除颤器。2005年12月23日，美国心脏协会最新的“2005美国心肺复苏及心血管急救指南”面世，依据循证医学的研究成就对电除颤程序和方法提出全新的建议引。回溯历史，在心肺复苏时成功使用除颤器以及电除颤技术的推广使用，是医学史上重要的进步。实验和实践证明电除颤治疗心室颤动是提高心脏骤停患者急救存活率的关键，尽早电除颤也是救治心脏骤停最重要的决定性因素。今天，AHA和ERC等国际组织认可了作为标准治疗的“早期除颤”概念，除颤也成为一项基本生命支持的措施引。但是，电除颤技术还远未达到完美的境地，前面路还很长。也许可以从历史的回顾中学习一些经验，加强多学科合作，进一步完善电除颤技术，拯救更多人的生命。

第二篇：心肺复苏与电除颤(教案整理)

本文是2012年我医院三生（研究生、轮转医生、进修医生）培训课程的教案，教学要求是心肺复苏与电除颤的指征与操作，我简单整理了一下，算是原创吧，认识水平有限，请多提宝贵意见。Liusydoc于北京

博客：Liusydoc.blog.163.com

对于“三生”来说，这是个简单而复杂的话题。为什么说简单呢？因为大家在上大学的时候已经进行了正规的课堂学习，实习和轮转期间的现场操作，可能很多同志对心肺复苏有着相当丰富的操作经验，所以说，大多数同志可能认为心肺复苏很简单。但是，请大家回想一下，在您救治过的病人中，有多少人经过心肺复苏下存活下来？恐怕对于大多数病人来说，进入心肺复苏的程序，就意味着走上了一条不归路，为什么呢？希望通过本次课的学习，大家能够对心肺复苏有一个正确的认识，不但能够规范地实施每一步操作，更要重视心肺复苏质量和团队协作。

一、心肺复苏的概念与指征

1、心肺复苏概念

心肺复苏（Cardiopulmonary Resuscitation，CPR）是针对心脏、呼吸骤停所采取的抢救措施。复苏，即恢复，由心脏骤停恢复至自主循环，呼吸停止恢复到自主呼吸的过程。即胸外按压形成暂时的人工循环，快速电除颤转复心室颤动（Ventricular Fibrillation，VF），促使心脏恢复自主搏动；采用人工呼吸以纠正缺氧，并努力恢复自主呼吸，心肺复苏的同时强调脑复苏（Cerebral Resuscitation）和脑保护的至关重要性，我们救回的不是一个植物人，而是一个社会人。

2、心肺复苏术发展简述

20世纪50年代口对口人工呼吸、胸外心脏按压和电击除颤三大技术的产生和结合标志着现代心肺复苏术的形成。之后这门技术得到了快速发展，各国相继制定了自己的指南和培训标准。2000年，美国心脏协会和国际复苏联盟组织世界各国的专家制定了第一部具有历史意义的心肺复苏和心血管急救的国际指南，成为以后2005年指南和2010年指南的蓝本。指南每5年进行一次更新，本次课的内容主要来自2010年的心肺复苏指南。之所以讲这部分内容，目的是让大家知道心肺复苏的权威参考资料是国际指南。

3、心肺复苏面临的问题

①心肺复苏的总体成功率仍不高；

这门技术经过50多年的发展，不断利用循证医学证据评价每一个步骤，不断优化与改进，复苏成功率不断提高。虽然短期的复苏成功率或自主循环恢复率提高明显，然而出院存活率仍不理想，因缺血、缺氧并发症导致的预后不良仍然令人失望。美国近期猝死人群调查：院外调查35万猝死者，只有1/3的人能接受到心肺复苏，到达医院的只有10%，存活出院5.7%，很好存活且无并发症的只有3.4%。

②心肺复苏质量问题

心肺复苏质量还存在不少问题，也是这次课重点谈的话题。心肺复苏的质量不但涉及个人的理论认识和技术操作，更包含了团队协作。要想提高心肺复苏质量，必须具备一个技术过硬，指挥有序，配合密切的团队。关于心肺复苏质量问题我们在后边会具体讨论。

③公众普及率不理想 对于院外心脏骤停患者，大多数没有接受心肺复苏。我国心肺复苏现状与发达国家相比仍有不小差距，普及率不高，公众接受CPR培训人数极少。城市中院前急救站及救护车数量少，急救呼叫反应时间长，一般都超过10分钟（国外约7～8分钟）。随着经济发展，城市急诊医疗服务体系应当相应改善，政府卫生行政部门应当加大财政投入，并采取有力措施，推动与鼓励群众性的CPR普及。

4、心脏骤停与猝死的概念

心脏呼吸骤停（猝死）是每个人，每个临床医生，在任何时间和地点都可能遇到的最为危急的情况，心肺复苏就是针对这一情况进行急救的一门技术。病房中，多种疾病的终末期也会出现心脏呼吸的停止，我们要不要对这些病人做心肺腹苏呢，严格来讲，这不是心肺复苏的适应征，但是由于当前复杂的医疗环境，我们通常也会去做复苏，但是效果很差，多数情况下只是做做样子而已。

猝死应具备三个必要条件：①自然的死亡；②意料之外的死亡；③短时间内的死亡。心脏骤停（Cardiac Arrest）是猝死的重要原因。心脏性猝死（Sudden Cardiac Death）：是指急性症状发作后1小时内发生的以意识骤然丧失为特征的，由心脏原因引起的自然死亡。无论是否知道患者有无心脏病，死亡的时间和形式未能预料。

对猝死的进一步解释

①某些心脏病病人，如CHD、风心病等，病情稳定，无症状或无休克、心力衰竭、洋地黄中毒、电解质紊乱和心律紊乱的情况下，突然发生了人们所未预料的心脏骤停为心性猝死；②已经垂危的心脏病人，已有心源性休克、心衰、洋地黄中毒、低血钾、酸中毒等基础，即使病情未估计到死亡而发生心跳先停，不称为猝死；③其他慢性病如尿毒症、肝硬化、癌症等，未预料到死亡而发生心跳停搏，亦不称为猝死。

猝死表现：①呼吸先停止，随后心跳停止，常见的有脑卒中、肺栓塞、哮喘、麻醉过深、溺水、窒息、自缢等。这些病人常常是先呼吸骤停，机体严重缺氧及二氧化碳蓄积，发生心律紊乱，往往表现为室颤，心跳停止。②心跳先停止，然后呼吸停止，最常见病因是各种心脏病，成人心性猝死以急性冠脉综合征（ACS）最多见。

5、新指南，新理念

指南每5年更新1次，2010年指南也只是一个阶段内基于当时的认识水平的最佳方案，仍有一些问题没有解决，随着研究的深入，会不断更新。2010心肺复苏指南最重要的变化就是心肺复苏顺序的变化，由原来的A、B、C改为C、A、B。之所以进行优先次序的调整，主要基于近几年的一些循证医学证据。这一顺续的变化绝不是变换字母顺序的游戏，更包含了急救思想和理念的更新。

心脑复苏 有学者提议应对CPR与心脑复苏（CCR）两个概念进行区别。CPR的A（开放气道）、B（人工呼吸）、C（胸外按压）主要适用于呼吸停止（窒息、淹溺）或衰竭（包括儿童）所致心脏停搏，强调通气重要性。CCR的优先性则是C、A、B，主要适用于心脏病所致心脏停搏，强调按压，单次电击后再按压，延迟插管和正压通气。

ABC→CAB 对于成人心脏骤停患者，约占80%以上由于心脏的原因引起，显然心脏性原因更为常见。它们的初始心律多数是心室颤动（VF）或无脉性室性心动过速（VT）。对这些患者进行基础生命支持的关键操作是胸外按压和早期除颤。按压时循环血量低，不足正常的1/4，此时对通气的要求是降低的。是不是通气不重要？目前还不能给出肯定的答案。有一点是肯定的，在抢救原发性室颤患者时，人工通气不如胸外按压和电击除颤紧迫。已往的ABC程序中，当施救者开放气道、进行口对口人工呼吸、寻找防护装置、装配通气设备的过程中，胸外按压往往会被延误。更改为CAB程序可以尽快开始胸外按压，使更多人获益。

易接受和实施

另外一个原因是ABC程序中A开放气道对于非专业的施救者来说掌握有难度，而且多数旁观者因顾虑而不愿实施。如果先进行胸外按压，可能会鼓励更多施救者立即开始实施心肺复苏。

6、贯穿理念：时间就是生命

对于心脏呼吸骤停病人的抢救绝不能有一分一秒的延迟，我们的抢救实际上是和时间赛跑，和生命赛跑，因为“时间就是生命”。美国心脏协会提出了“成人生存链”的概念，包括一系列互相衔接、环环相扣的关键措施和步骤。2010新指南成人生存链改为“五环”，包括： 立即识别心脏骤停并启动急救系统；尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压；快速除颤；有效的高级生命支持；综合的心脏骤停后治疗。之所以用五个环表示，也体现出CPR时环环直扣，不可中断的理念。我们在实际操作中，必须始终贯穿这一理念。

7、三阶段实施心肺复苏

心肺复苏的实施大概可以分为三个阶段，但是这三个阶段并没有明显的界限。①基础生命支持（所有施救者）（Basic Life Support，BLS）往往在现场，即刻实施，受公众普及率影响，要求4min内开始，“仅用一双手和一张口就能救命”，包括胸外按压，建立有效的人工循环；开放气道，进行急救人工呼吸；并尽可能尽早电除颤转复心室颤动，促使心脏恢复自主搏动。

②高级生命支持（专业人员）（Advanced Cardiovascular Life Support，ACLS），要求8min内，在BLS的基础上使用药物、电技术及输助设备建立和维持有效的通气和血液循环，建立有效的静脉通路，进行心电监护，识别及治疗心律失常，保持心肺功能，治疗原发疾病。③心肺复苏后治疗（专业人员）（Prolonged Life Support，PLS 或Post–Cardiac Arrest Care），主要是脑复苏及治疗心脏骤停的原发疾患和并发症，应严密监测心、肺、肝、肾、消化器官的功能及凝血状态。

BLS是后续几个阶段的基础，如果没有现场及时有效地心肺复苏，病人根本没有后续治疗的机会。

二、基础生命支持步骤（C-A-B）

1、评估/判断

第一步，我们要对患者有一个初步的评估和判断，判断时间要求非常短暂、迅速。一方面：①确认现场安全，远离积水，高压电、危险建筑等；②对刺激有没有反应，识别濒死呼吸：拍打患者肩部，并大声呼叫：“你怎么了？”（英文Are you OK？）。有同学问，能不能只喊不拍？不可以的，病人可能是聋哑人，喊破天也听不见。能不能只拍打单侧？也不可以，病人可能是个偏瘫，单侧肢体无知觉。所以，我们必须理解每个技术细节，心肺复苏操作绝不像看上去那么简单。

对于专业人员，我们在判断意识的同时应迅速检查呼吸，2010指南取消了以前“一听二看三感觉”判断呼吸的方法，目的是尽早开始胸外按压。

2、立即呼救

如果病人无意识、无呼吸或无正常呼吸（或仅有叹气样呼吸），可初步判断为心脏停搏，应该先进行呼救，如果在院外，可拨打120、999或专业救援机构电话，打完电话后并立即开始CPR。如果有多人在场，打电话应与CPR应同时进行。拨打电话应告之意外发生地点（街道、明显标志）、发生意外原因（昏迷？外伤？）、患病或受伤者的数目、伤员情况、已采取的措施、报告者的联系电话等，切记不要先挂断电话。如果心脏骤停发生在院内，应通知更多的医生护士，准备急救药品、器械和设备等。

3、摆放至合适体位

打完电话以后，立即把病人摆放到一个适合复苏的体位（仰卧位），使患者仰卧在坚固的地面或硬板床上。如要将患者翻转，要确保颈部应与躯干始终保持在同一个轴面上，整体翻转。

如果患者无意识，有循环体征：侧卧位（恢复体位），能够防止舌后坠和误吸。

4、循环确认

摆放体位以后，接下来需要确认患者的循环情况，方法是触摸颈动脉搏动。脉搏检查（Pulse Check）（触摸颈动脉搏动）：患者头后仰，急救人员一手按住前额，用另一手的食、中手指找到气管，在环状软骨旁开一指处可触及颈动脉。注意：应触摸单侧颈动脉搏动，不要触摸双侧，检查颈动脉不可用力过大。

为什么要触摸颈动脉？触膜股动脉和心尖部不行吗？我想至少有两方面的原因：一是心脏骤停事发突然，心尖部和股动脉经常由于上衣、裤子、棉被等遮掩，暴露不好，触摸不方便，也不雅观，而颈动脉往往暴露比较好。另一个重要原因：统计发现，1岁以上的患者，颈动脉比股动脉更容易触摸到；而对于一个胸阔前后径很大的病人，尤其是肥胖病人，既使他是个正常人，平卧位时心尖搏动也不是很明显。所以触摸颈动脉更加简便，易行。但是，触摸颈动脉作为确认循环的一个方法，其特异性和敏感性不是十分理想，因此在行CPR前不再要求非专业急救人员检查颈动脉搏，而直接按压，但对于专业急救人员，仍要求检查脉搏，以确认循环状态，而且检查颈动脉所需时间应在10秒钟以内，如果我们在10秒钟内无法确认病人是不是有脉搏，那就认为患者没有脉搏，应该立即胸外按压。

5、胸外按压

胸外按压（Compression）：胸外按压是在胸骨中下部提供一系列压力，这种压力通过增加胸内压或直接挤压心脏的原理产生血液流动，可为脑和其它重要器官提供血供，有利于电除颤和自主呼吸心跳的恢复。

按压前应首先把患者摆放至复苏体位，同时要注意患者和施救者远近合适，高低合适。举例：病房有时患者躺在最里面，不方便，效果不好，也很累。高低不合适时脚下可垫台阶。确定按压部位（三种确定方法）：胸骨下半部分（中下1/3）；两乳头与胸骨连接处；手指先触及肋弓下缘，滑向中线，到肋骨与胸骨连接处向上4cm（两横指）。

6、胸外按压方法

胸外按压的方法是我们这次课的重点，也是提高心肺复苏质量的关键。现有的研究证据表明，除了及早的实施高质量的心肺复苏和及早的电除颤，其它的方法包括复苏药物并不能有效地提高SCA病人远期出院存活率，因此2010年指南再次强调了高质量心肺复苏的重要性。

确定按压位置，以掌根置胸壁，另掌交叉重叠，手指翘起，肘关节伸直，双肩正对双手，利用上身的重量垂直下压。双手放松使胸骨恢复到按压前的位置，然后再进行下一次按压，放松时掌根不离开胸壁。

按压频率：至少100次/分。为何要保持至少100次/min？迄今尚无足够的人体研究来确定胸外按压的最佳频率。动物实验研究提示，按压频率大于80次/分能获得理想的前向血流量，进一步增加频率血流动力学可能会更好。因此按压频率由最初的（1986年）80-100次/分提高到（2000年）大约100次/分，和（2010年）至少100次/分。如果允许，我们可以按压地更快一些，100次/分是按压频率的最低限度。按压深度：至少5cm。统计发现，按压深度不够是影响心肺复苏质量的重要原因之一。2010指南建议对正常形体的成年患者，按压幅度至少5cm，为达到有效的按压，可根据体形大小增加按压幅度，但是深度不能低于5cm，5cm是最低限度。

按压/放松时间比：1：1，按压与放松时间各为50%。

按压/通气比：30：2。意思是说连续按压30次，给2次人工呼吸。为何按压/通气比为30：2？因为冠状动脉灌注压随着连续的胸外按压而逐渐增加，由于通气中断按压后，需连续按压多次冠状动脉灌注压才能恢复到先前水平。2000指南中建议按压/通气比例为15：2，用于人工通气次数过我，导致按压频繁中断，因此2005指南将按压/通气比例改为30：2。在2010年指南发布前的讨论会上有人建议更改为50：2，这样按压中断的次数更少，可能效果会更好，但是最终没能达成共识，2010指南仍然建按压/通气比为30：2，按压与通气比例不变。

如有2名以上急救人员胸外按压应2分钟左右（5个CPR循环）更换人员，以免人员疲劳使按压质量及频率下降，更换时间不超过5秒钟。

7、开放气道（Airway）

进行第一轮30次胸外按压之后，要求专业人员进行呼吸支持。首先要开放气道。为什么呢？因为意识丧失的病人往往由于舌根后坠而阻塞气道。舌附在下颌上，意识丧失的病人肌肉松驰，舌根后坠，堵住气道入口。此时将下颌上抬，舌离开咽喉部，气道即可打开。操作时注意先把头偏向一侧，用手指清除口腔内异物、假牙等，然后用手法开放气道，以解除舌后坠。有以下两种方法：

8、开放气道的两种方法

一种是仰头抬颏法：一只手放在患者前额，用手掌把额头用力向后推，使头部向后仰（仰角以下颌骨与水平面垂直），另一只手的手指放在下颏骨处，向上抬颏。20世纪50年代末，Peter Safar最早证实了此方法的安全性、可行性及有效性。由于它的广泛使用，至今尚无任何证据提及需对此法予以更改。如无颈部创伤，可采用仰头抬颏法开放气道。

另一种方法是托颌法：把手放置在患者头部两侧，握紧下颌角，用力向上托下颌，只有患者在头颈部有损害时应考虑使用托颌法。

9、人工呼吸（Breathing）

开放气道后应立即人工呼吸。两种人工呼吸方法：口对口人工呼吸和口对鼻人工呼吸。我们主要介绍口对口人工呼吸。施救者呼出气体中的氧气含16%～17%，足以满足患者需求。方法：捏住患者的鼻孔，防止漏气，急救者平静吸气（注意，是平静吸气而不是深吸气）后用口唇把患者的口全罩住，缓慢吹气，每次吹气应持续1秒钟，吹气量以能见到患者胸廓抬举为准，吹气时暂停按压胸部按压。吹气结束后松开捏鼻的手，由于患者胸壁和肺有弹性回缩力，气体呼出体外。口对口通气要点是：捏鼻、包口、气匀、上抬、松手。

口对鼻人工呼吸主要适用于牙关紧闭不能开口、口唇创伤等情况，今天我们不做过多介绍。

10、通过流程图小结

通过2010指南BLS流程图来回顾一下现场急救的流程。如果我们目击患者突然倒地，经过迅速的判断和评估，确认没有反应，没有意识也没有呼吸或没有正常呼吸，应该立即呼救，拨打急救电话或呼叫他人帮忙，以便于最短时间内拿到除颤仪。同时把患者摆放至复苏体位，检查颈动脉搏动，如查确认没有脉搏，应立即胸外按压，连续按压30次，给2次人工呼吸，循环交替，每2分换人，直到除颤仪到来或转入高级生命支持阶段。这就是一个完整的基础生命支持过程，这一过程中，强调快速，有效，不间断的胸外按压。

11、讨论一：重视心肺复苏质量

下面讨论几个问题：前面我们提到心肺复苏的质量问题，那么在2010指南中再一次强调了心肺复苏质量的重要性。为什么要强调重要性呢？因为到目前为止，除了除颤器以外，其它的设备和装置（新的方法有主动加压减压CPR、插入式腹部加压CPR、高频CPR、相位性胸腹加压减压CPR、气道阻力阀等），包括新药物，都不能提高院外心脏骤停的长期存活率。调研发现，现在心肺复苏的质量令人担忧。

按压次数

复苏期间给予总的按压次数是心脏骤停后存活与否的重要决定因素。按压总次数受两个方面影响，即按压频率和绝对按压时间。提高按压频率可以增加按压总数，值得注意的是，按压频率是指按压速度而非每分钟实际按压次数。2010指南中规定的按压频率是至少100次/分，实际操作和训练中经常过多地注意按压频率“至少100”这个具体数字，或者说经常注意按压快慢是否标准而忽视了按压中断，以致于每分钟内实际的按压次数不够。增加绝对按压时间同样可以增加复苏期间按压总数，而增加绝对按压时间只能靠减少按压中断的次数和每次中断的持续时间。这与驾车旅行很相似。一如驾车旅行时，一天行驶的里程数不仅受驾驶速度（旅行速度）影响，还受中途停留的次数和时间长度（旅行中的中断）影响。一项院外心脏停搏的研究显示，虽然急救者的按压频率间或可达100～121次/分，但由于频繁中断，平均每分钟实际按压次数为64次。两项对医护人员实施CPR的观察性研究显示，中断按压的情况很普遍，患者心脏停搏过程有24％～49％的时间未接受到胸外按压。按压中断的常见原因是开放气道、人工通气、分析心律、甚至是搬动患者。因此在心肺复苏过程中，即使有必要短暂中止按压（如人工呼吸和生命体征检查），都应尽可能缩短中断按压时间，并避免一切不必要的暂停。

按压幅度

包括两个方面，即按压的深度和胸壁回弹是否充分，二者决定了胸腔内负压的程度，而胸腔内压的交替变化是心肺复苏过程中血流产生的动力（胸泵学说）。胸腔内负压可以协助静脉血充分回流，可产生更高的心脏前负荷，从而改善CPR期间的血流动力学，保证冠脉和脑灌注，进而决定了复苏成功率。然而院外和院内心脏停搏的研究显示，CPR过程中40％以上的胸外按压未达到足够深度。研究观察了标准CPR第1分钟胸部按压的情况，发现按压者实际提供按压58次，而其中真正充分（按压深度≥3.8cm）的按压仅为32次。在复苏开始前两分钟内的心脏按压中，仅有19％～38％的按压能达到标准深度。而且在CPR过程中，胸壁回弹不充分的情况非常常见，尤其是按压者疲劳的情况下。

过度通气

临床观察研究显示，在医院外进行的心肺复苏术中救助者经常会使病人过度通气。按压时循环血量低，不足正常的1/4，此时对通气的要求是降低的，而且按压也会产生一些通气（动物研究发现单纯按压时通气/血流比是基本匹配的），如果此时给予大潮气量，有可能造成通气过度。院内场景下通气频率过高，往往过度通气，可能与较多的气管插管和正压通气有关。过度通气引起的碱血症不利于组织供氧和脑血流灌注，会加重脑2次损害。在缺乏脑血流监测的情况下，对复苏后患者常规应用过度通气降低颅内压有可能加重脑缺氧。

既便是标准的按压，心输出量较低，只能达到正常的心脏排血量的25～33%，动脉收缩压峰值可达60～80mmHg，舒张压较低，MAP极少过40mmHg，随着按压时间延长心输出量进一步减少。按压时血流分布异常，主要分布于膈肌以上器官，脑血流约为正常的50～90%，心肌血流约为20～50%下肢和腹腔脏器少于5%。2010心肺复苏指南再一次强调实施高质量心肺复苏的需要，包括：按压速率至少为每分钟 100 次（而不再是每分钟“大约”100 次）；成人按压幅度至少为 5 厘米；婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为 4 厘米，儿童大约为5 厘米）；保证每次按压后胸部回弹；尽可能减少胸外按压的中断；避免过度通气。

12、讨论二：单纯按压CPR 讨论第二个问题：只做胸外按压的心肺复苏是否可行？因为问卷调查显示有相当多的施救者对于口对口人工呼吸有所顾虑，担心传染疾病、口腔卫生等。相反70%的施救者愿意进行单纯按压CPR。借用指南的几句话解释这一问题：①对于大多施救者来说，尤其是非专业人员，单纯心肺复苏更容易接受和实施；②目前研究并没有发现标准的心肺复办和单纯按压心肺复苏在救治成功率上有差别。因此，2010指南意见：专业人员应进行标准CPR，非专业者可只进行单纯按压CPR。

三、电除颤

1、电击治疗

2010指南都仍然支持2005指南的建议，并未对除颤、电复律以及起搏进行重大更改。强调在给予高质量心肺复苏的同时进行早期除颤是提高心脏骤停存活率的关键。

电除颤机理：发生心室颤动时，由于心肌纤维不同步的电活动伴各种除极波和复极波，发生折返激动，造成心室无效收缩，形成心室颤动。短时间内经胸壁或直接向心脏通以高压强电流，使心肌纤维瞬间同时除极，异位心律也被消除，再由最高的自律性起搏点（一般是窦房结）控制心脏而达到复律的目的。

为何及早电除颤（心室颤动值得高度重视）？

①引起心跳骤停最常见的致命性心律失常是室颤（在发生心跳骤停的患者中约80%为室颤）；②室颤最有效的治疗是电除颤；③除颤的时机转瞬即逝，除颤成功的可能性随着时间的流逝而减少或消失除颤每延迟1分钟成功率将下降7%～10%;④室颤不予处理在数分钟内就会转为心室停搏或电机械分离等更为严重心律失常。因此，尽早快速除颤是生存链中最关键的一环。

2、电除颤指征与操作

心脏骤停的四种心电图表现：①心室颤动：在临床一般死亡中占30%，在猝死中占90%。此时心肌发生不协调、快速而紊乱的连续颤动。心电图上QRS波群与T波均不能辨别，代之以连续的不定形心室颤动波。②无脉性室速：表现为室速波，但无脉搏。③心脏电-机械分离：常是心脏处于“极度泵衰竭”状态，心脏已无收缩能力，无心搏出量，即使采用心脏起搏救治也不能获得效果。心电图表现为等电位线，有正常或宽而畸形、振幅较低的QRS波群，频率多在30次/分以下。④心室停搏（伴或不伴心房静止）：心肌完全失去电活动能力，心电图上表现为一条直线。常见窦性、房性、结性冲动不能达到心室，且心室内起搏点不能发出冲动。

除颤的指征：心室颤动Ventricular Fibrillation（VF）或无脉性室速 Pulseless Ventricular Tachycardia（VT）。非同步除颤：电源装置为电容器，由交流电→高压直流电；同步触发装置：R波触发放电（电击脉冲落于心电图R波降支）。电击次数（1次除颤）：2010指南在1次电击除颤后立即再行5组CPR（约2分钟），重新做5组CPR后再检查脉搏和心律，仍为室颤可再行电击。研究显示，与3次电击方案相比，单次电击除颤方案可显著提高存活率。如果1次电击不能消除心室颤动，再次电击增加的益处也很有限。多次电击还会中断按压。所以2010指南推荐进行单次电击，不必在电击后立即检查患者有无脉搏和心跳而应立即进行心肺复苏。胸部按压可以提高氧和基质酶作用物转到心肌，使再次除颤易于成功。电击和心肺复苏顺序

院外：如果任何施救者目睹发生院外心脏骤停且现场有AED，施救者应从胸外按压开始心肺复苏，并尽快使用AED；如果院外心脏骤停的目击者不是急救人员，现场没有AED，则急救人员到达后先进行1.5至3分钟的心肺复苏，然后再尝试除颤。基于心脏骤停后的三个时相理论：①电时相：心脏骤停4in内，除颤效果最好；②循环时相：4-10min内，心肌已经有较长时间没有血氧供，单纯除颤成功机会较少，应先进行按压，恢复心脑的血氧供应，再考虑除颤。③代谢时相：10min以后，机体因长时间缺血缺氧，产生大量的代谢因子，复苏成功率较低。

院内：如果有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过3分钟，并且应在等待除颤器就绪的过程中进行心肺复苏。对于其它院内心脏骤停者，没有足够的证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏。

除颤波形

主要有单相波和双相波。同等能量下双相波比单相波终止心室颤动的成功率更高或相当。不能确定哪种波形对提高心脏骤停后的ROSC发生率或存活率更好。

除颤能量级别

尚未确定第一次双相波形电击除颤的最佳能量。由于不同厂家生产的除颤仪在波形配置上不同，从业人员在选择能量时应使用设备说明书上的建议值（120至200J）。如果制造商的建议剂量未知，可以考虑使用最大剂量进行除颤。

如果1次电击没有成功，目前仍无法确定后续电击选择多大能量最合适。2010指南建议如果首次双相波电击没有成功，则后续电击至少应使用与前次相当的能量级别或者更高能量级别。

3、同步电复律

室上性快速心律失常：对于心房纤颤，建议双相波能量首剂量是120至200J，单相波首剂量是200J。成人心房扑动和其他室上性心律的使用单相波或双相波时，一般采用50J至100J的首剂量。如果首次电复律电击失败，再次电击时应逐渐提高能量级别。

室性心动过速：首剂量能量为100J的单相波形或双相波形。如果对第一次电击没有反应，应逐步增加剂量。

4、起搏

对于无脉心脏骤停患者，并不建议将起搏作为常规处理。

对于有脉搏但有症状的心动过缓患者，若对药物（阿托品，增强心律药物）无反应时应者进行经皮起搏。如果经皮起搏失败，可以经中心静脉心内起搏。

5、胸前捶击？

胸前捶击不应该用于无目击者的院外心脏骤停。如果除颤器不是立即可用，则可以考虑为有目击者、监护下的不稳定型室性心动过速（包括无脉性室性心动过速）患者进行胸前捶击，但不应因此延误给予心肺复苏和电击。而在2005指南未给出建议。

6、再评价

电极板（Paddles）示波可除颤不可除颤除颤后立即CPR继续胸外按压5组CPR（约2min）

四、其它问题

1、何时终止CPR？

院外（须同时满足以下四个条件）：①心脏骤停没有任何目击者；②未实施旁观者心肺复苏；③未给予电击；④在现场进行一整套ACLS救治后未恢复自主循环。

院内？（未见指南相关描述）①患者对任何刺激无反应；②无自主呼吸和循环；③心肺复苏30min自主循环不恢复；④心电图为一直线（三个以上导联）。

2、不施行心肺复苏指征

①复苏现场危及医护人员生命；②发现患者有下列情况：尸斑、尸僵、有腐败分解的证据、致命性解剖或生理异常（如断头）；③患者事先有不同意复苏遗嘱。

3、特殊场所时的CPR 如果事发现场为失火建筑等不安全场所，应立即将患者转移到安全区域并开始CPR。此时不应把患者从拥挤或繁忙的区域向别处转移，只要有可能，就不能中断CPR，直到患者恢复循环体征或其它急救人员赶到。运输患者有时需最好预先规定好转运时间，尽可能快地转至下一个地方，立即重新开始CPR。CPR中断时间应尽可能短，且尽可能避免中断，在将患者转至救护车或其它移动性救护设备途中，仍不要中断CPR，如果担架较低，急救人员可随在担架旁边，继续实施胸外按压，如果担架或床较高，急救人员应跪在担架或床上，超过患者胸骨的高度，便于CPR。一般情况下，只有专业人员气管插管或除颤时，才能中断CPR。如果只有一个急救人员，有必要暂停CPR去启动EMSS。

五、总结

简要总结一下。心脏呼吸骤停是临床上最为危急的情况，每个医生随时随地都可能遇到。心肺复苏术就是针对这一急症的救命技术，每个临床大夫必须牢固掌握。心肺复苏分三个阶段实施：基础生命支持阶段，高级生命支持阶段和复苏后综合治疗阶段。只有及早的实施标准的、高质量的心肺复苏才可能为后续治疗赢得时间和机会。BLS是心肺复苏的基础和核心，是整个救治过程中的最为关键的阶段。2010年心肺复苏指南中BLS阶段实施顺序由以往ABC更改为CAB，目的是为了进一步强调及早实施不间断胸外按压的重要性。心肺复苏操作看似简单，而实际上绝非“按一按，压一压，吹一吹”，要想达到标准化操作并非易事。我们强调了实施高质量心肺复苏的重要性，技术要点包括：用力而快速的按压，允许胸廓充分回弹，尽量避免和减少按压的中断，避免过度换气，每2分钟换人。实施CPR过程中还必须注重团队协作，医护密切配合，分秒必争。心肺复苏术是一门不断完善和发展的技术，今天我们所讲的基础生命支持的内容主要来自2010年心肺复苏指南。BLS中包含的方法和观点也是一个阶段内基于当时的认识水平的最佳方案，仍有一些问题没有解决，随着研究的深入，会不断更新。

备注：按照教学要求，附四个思考题及参考答案

1、何为心脏性猝死？心脏性猝死（Sudden Cardiac Death）：是指急性症状发作后1小时内发生的以意识骤然丧失为特征的，由心脏原因引起的自然死亡。无论是否知道患者有无心脏病，死亡的时间和形式未能预料。

2、提高CPR质量需要注意哪些关键步骤？技术要点包括：按压速率至少为每分钟 100 次（而不再是每分钟“大约”100 次）；成人按压深度至少为 5 厘米；保证每次按压后胸部充分回弹；尽可能减少胸外按压的中断；避免过度通气。

3、简述仰额抬颏法和面罩球囊人工呼吸手法。

仰额抬颏法：一只手放在患者前额，用手掌把额头用力向后推，使头部向后仰（仰角以下颌骨与水平面垂直），另一只手的手指放在下颏骨处，向上抬颏。

面罩球囊人工呼吸手法（单手法通气）：简称EC手法，选择合适面部大小的面罩，通过单向活瓣向面罩密封圈内适当充气，以防止气体泄漏。操作者站在患者的头前方，使患者仰头抬颏，面罩扣住患者口鼻。一手握持面罩，拇指和食指放在面罩接口处的两侧（像字母“C”），向下用力按压面罩，另外三个手指向上抬下颌骨，中指位于颏部，环指和小指位于下颌角处（像字母“E”），以使面罩贴紧面部保持密闭。另一只手挤压简易呼吸器进行辅助或控制呼吸。注意，简易呼吸器的容积为1～1.5升，一次送气容量约500～600ml。

4、电除颤指征及能量选择。

除颤的指征：心室颤动（VF）或无脉性室速（VT）。

能量选择：由于不同厂家生产的除颤仪在波形配置上不同，从业人员在选择能量时应使用设备说明书上的建议值（120至200J）。如果制造商的建议剂量未知，可以考虑使用最大剂量（单相波360J或双相波200J）进行除颤。2010指南建议如果首次双相波电击没有成功，则后续电击至少应使用与前次相当的能量级别或者更高能量级别。

第三篇：三十三 除颤技术

三十三

除颤技术

【目的】

纠正患者心律失常

【准备】

护士：着装整洁，仪表端庄，会熟练使用除颤仪 环境：宽敞、安静、安全。

用物：除颤仪，导电糊（或浸湿生理盐水的纱布），治疗碗内清洁纱布1块，弯盘。【方法】

1、评估：了解室颤的类型及有无伴随症状。

2、备齐用物，携至床旁。

3、核对床号，准确判断室颤类型，暴露病人胸部。

4、取下电极板，打开除颤仪电源，涂抹导电糊，选择非同步除颤及除颤能量360WS（双向波选择能量200WS），按下充电按钮。

5、准确安放电极板，一个电极板（STERNUM）置于胸骨右缘第二肋间(心底部)，另一电极板（APEX）放在左侧腋前线第五肋间(心尖部)，电极板与胸壁紧密接触，嘱所有人离开病床，再次确认室颤类型，两手同时按压放电开关、除颤。

6、再次观察心电监护仪，室颤波形有无改变。

7、恢复窦性心律后，继续给予持续心电监护，整理病人及床单位。

8、若除颤无效，继续胸外心脏按压2min，并根据医嘱用药，产生粗颤，然后再重复电击，再次观察。

9、仪器清洁、消毒，指定地点充电、备用。

10、洗手、记录。

第四篇：zoll 双向波除颤论文

双相波除颤： 增强疗效降低风险

作者：Michel R.Gold.医学博士

南卡罗莱娜大学心脏及心血管中心医学主任，心脏学部门主管

论题

新技术能扩展治疗方案的选择，但经常也会带来困惑，这时就需要有大量的临床经验及研究的支持以提供更清晰的指南。在将双相电流引进体外除颤时也会出现这一情况。其中一个实例就是人们误解>200焦耳的双相波电击是有损伤性的。事实上，损伤的危险取决于波形的峰值电流而不是使用能量的焦耳数。单相波除颤的心脏损伤从未构成人们的主要忧虑，并且大多数双相波除颤器的优越性表现在同样能量水平（焦耳设定值）时，其释放的电击比单相波电击的峰值电流低得多。与传统的单相波相比，双相波技术在改善电击疗效的同时减少电击诱发心脏损伤的危险。虽然所有的生产厂家都一定会得到国家与国际的医疗审批管理机构的批准，但市售的双相波除颤器之间在其基础技术方面却有所不同，而且在同样的能量水平条件下不同的双相波除颤器的峰值电流也不一样。理解除颤电击的构成成分及其对心肌的影响，不同种波形的差异以及对心肌损伤的研究，将会增强对此项技术的信心并改善除颤治疗的结果。

挑战

成功的除颤要求有足够电流的短时电脉冲迅速发放并通过胸部以终止心律失常。这里指出的挑战是在发放足够强的电流终止纤维性颤动的同时限制电击诱发心脏损伤的危险。在心脏骤停时，必须尽快地发放足够强度的电击，因为除颤每耽搁1分钟，生存率便下降7-10%。此外经受心脏电复律的病人经常患有基础心脏病与同时存在的其他疾病，因而有必要精简除颤抢救步骤，包括镇静的持续时间与电击的次数。在过去的40多年中，以单相波进行体外除颤一向是有效的，而目前双相波技术则在同样能量水平条件下提供了改善电击疗效同时减少电击诱发心脏损伤危险的机会。2，3

除颤电击

传统上，除颤是根据“焦耳”即除颤使用的电能量来进行论述的。但这是有局限性和误导性的，因为能量有几种组成成分，每种成分在除颤时起着特殊的作用。1个焦耳包括发放的电流量，电流流通持续时间及驱动电流通过胸部组织的电压。电流，即电子流，实际上终止心律失常的本质是足够的电流。能量用焦耳为单位计量，用于描述除颤器必须做多少功以产生电流脉冲；而对某些除颤器而言，设定的能量并不表示发放能量的实际量4。除颤器显示的心室除颤或心房电复律的焦耳数并不等同于通过心肌的电流量。更重要的是，没有充分数据证明能量（焦耳）与电击诱发心脏损伤的潜在危险有关。与危险直接相关联的是电流量的大小。美国心脏协会（AHA）与欧洲复苏协会（ERC）建议较好方式是用“电流做为除颤基本衡量因素”的方式来衡量是否给病人发放适宜电击。单相波除颤的最佳电流剂量似乎在30至40安培；对双相波除颤的剂量研究正在进行中1。

由于电流水平在整个电击期间是变化的，因此必须查看电流流通的最大量以准确评估损伤的危险。这一电流流通量通常一波形图阐明，如图1所示。

纵轴显示电流，以安培(Amps)为单位，横轴表示持续时间，以毫秒（msec）为单位。峰值电流是电流水平最高点，因此也是心肌损伤危险机会最大的一点。

波形差异

与单相波除颤器相比，多数双相波除颤器在相同能量设定条件下（图2）发放电流较小。单相波形与双相波形相比，峰值电流之间的差别在40%。虽然电流较少，在同样能量设定条件下双相波发放电击提供的疗效更高2。

一种错误的观念认为，以固定限制焦耳能量的方案进行低能量双相波除颤能提供有效电击并减少危险。然而，较低的焦耳设定并不等于在所有的双相波除颤仪中都有较低的电流；而且限制能量也不等于限制电击诱发的损伤（图3）4。根据其电流流量的最高水平即峰值电流对不同的除颤器电击进行比较，能提供更多的有关信息。据报告，在150焦耳电击心脏骤停患者5时，峰值电流范围为10.2至49.5安培。

对应用双相波技术的一种类型的除颤器的研究表明，1例经胸阻抗平均值为75欧姆的典型病人分别在360焦耳双相波电击与100焦耳单相波电击条件下所接受的峰值电流大体相同（图4）。但并非所有的双相波除颤器都是如此。

一种双相波除颤器进行150焦耳的电击时比另一种双相波除颤器进行200焦耳电击时能发放更大的峰值电流（图5）。在选择除颤器与方案时，必须考虑到单相波与双相波除颤之间以及不同的除颤器之间的这种(峰值电流的)差别。

心脏损伤的危险 极高的电流水平能损伤“心脏细胞”6。应用单相波的研究报告，有数据表明超过400焦耳能量水平对狗造成损伤7。证实电击诱发损伤的动物试验一般应用的电击的电流水平显著大于任何临床使用的单相波或双相波除颤器的治疗范围6。有关损伤的揭露来自应用单相波电击发放于经胸阻抗较低的小动物的研究，但这在临床上不能代表对人类的双相波电击。对于阻抗低的小动物而言，电流必然导致在其机体上的相对过量。然而对人类的身材与阻抗范围而言，这种电流量导致人体损伤的结论是过于夸大。不幸的是，这一点并不总是被人们认识到，因为多数研究者根据除颤器的能量设定（焦耳）而不是根据实际释放于动物的电流量来报告其研究结果。生物标志物（肌钙蛋白T与肌钙蛋白I，即TnT与TnI）与心电图改变一直被用于检测房颤（AF）择期心脏复律时除颤电流的损伤证据。这种有控制的环境条件排除了心脏骤停时所遇到的复合因素的影响，例如来自心肺复苏胸部按压，急性缺血与心肌梗死时可能出现的损伤。

在对房颤/房扑病人进行择期直流电心脏复律的研究中尚未见到心肌损伤，所应用的单相波电击的峰值电流大于相应的强度递增的双相波电击（100焦耳，200焦耳，300焦耳与360焦耳）8。在38例单相波房颤心脏复律的研究中，仅3例有TnI水平轻微升高，并且没有1例出现临床事件或提示心肌梗死的心电图证据9。在双相波体外除颤可应用于临床之前，电生理试验室向顽固性房颤病人挑战，偶尔曾使用2台单相波除颤器发放720焦耳的电击10，11。虽然双相波电击更为有效，在某些病人群中可能需要>200焦耳的电击以终止房性或室性心律失常12，13。

反复进行无效电击不仅延误成功的除颤，而且可能比单独一次有效电击带来更多14损伤的危险。TnI肌钙蛋白升高见于双相波可植入心脏复律除颤器反复电击时15。虽然目前AHA与ERC指南没有提供体外除颤或心脏复律的明确设定论，但他们指出“选择适宜的电流可减少反复电击的次数并减少心肌损伤”1。这表明递增能量>200焦耳的方案是必要的，这样能够导致减少电击次数并更迅速终止心律失常。

复苏后的心功能障碍

人们认识到，复苏后的病人——既使那些没有经受除颤电击的病人，表现出心功能的改变16。已经注意到的改变有：短暂的心电图变化如ST段改变，心脏血清酶水平升高，超声心动图可见心室收缩改变，心率变异如心动过缓，及/或体循环低血压。研究表明，作为基础病因的心肌缺血、心肌损伤，延长时间的心肺复苏，以及血管收缩药物都是造成心肌顿抑与复苏后病人各种症状的因素8，16，17。一项近期试验研究中15例白鼠接受2-20焦耳的双相波电击后确实都存活下来，并且显示心功能障碍与所发放的能量呈反比关系。虽然这一结果用于预警在双相波电击>200焦耳时可能的损伤，然而，对于体重450-550克白鼠，这一电流剂量相当用于一般成人的2000-3200焦耳18。

儿童双相波除颤

治疗儿童病人时心脏损伤的可能性始终引起特别关注。单相波电击的儿科剂量指

1南一直是2-4焦耳/公斤。在儿童进行除颤试验受到限制，因此需要使用猪模型进行研究。50焦耳的双相波电击成功地复苏了体重范围在3.5公斤（人类新生儿平均体重）至25公斤（8岁儿童平均体重）的动物19。虽然以14焦耳/公斤的剂量多次电击后（或平均累积剂量46焦耳/公斤）发现心功能障碍，研究的结论是，较大剂量的电击总量并没有给心肌功能造成不利影响19。如同儿科病人一样大小的小猪接受剂量达360焦耳的电击（90焦耳/公斤），总的累积能量7455±531.75

20焦耳后，据报告对心肌功能造成小的短暂改变。

总结

在植入式除颤器中使用超过10年的双相波波形在体外除颤中的应用相对较新。虽然双相波电击疗效提高，某些病人仍需要>200焦耳的能量进行除颤以终止房性或室性心率失常。没有临床的证据表明这种较高能量设置的双相波电击会引起心脏损伤。虽然最终的指南与方案尚未确立，与传统的单相波除颤相比，这一技术在改善电击有效性的同时降低了电击诱发心脏损伤的危险。

参考书目

第五篇：埋藏式心脏复律除颤器埋置技术及总结 d 文档

埋藏式心脏复律除颤器埋置技术 人员和设备条件

1.1 人员 应有一组从事心血管介入治疗的专业队伍，术者应是熟练掌握起搏器安置技术和有丰富临床经验的心内科医生，还应有熟悉ICD使用的工程技术人员和有经验的护士配合。

1.2 手术间 ICD的埋置必须在无菌条件下进行，专用导管室或手术间是比较理想的手术环境。

1.3 药品和器械

1.3.1 体外除颤器 要求除颤性能良好。在ICD埋置术中诱发室性心动过速或(和)心室颤动(VT/VF)时，若发现电极导线位置不合适、起搏系统工作有问题(如导线与脉冲发生器连接不正确或机器本身性能故障)、病人机体反应不佳以及除颤阈值高等等情况，致ICD不能终止VT/VF，必须立即进行体外除颤。

1.3.2 血氧和血压监测 为随时了解病人血液动力学变化，对重要的生命体征进行动态监测十分必要。监测指标以血氧饱和度为佳，作动态血压监测亦可。

1.3.3 心电图机或多导生理记录仪 随时观察和记录病人的心率和心律变化，以便及时处理。

1.3.4 体外除颤分析仪 该仪器具有ICD功能，并能程控ICD参数、进行电生理检查、诱发VT/VF、测试除颤阈值、记录心电图等，是埋置ICD时不可缺少的。

1.3.5 起搏分析仪 ICD具有像起搏器一样的起搏功能，在电极导线固定后，需进行起搏和感知阈值测试。

1.3.6 药品 必须备齐心肺复苏、心律失常等抢救药品。亦应充分准备不同类型的电极导线，如：弹簧电极板、片状电极等，以备不时之需。在整个手术过程中应保持静脉通畅，静脉内最好保留细塑胶管，这样，即使血液动力学状态恶化，也能有供抢救的静脉通道；同时也可避免病人因躁动而致输液针头刺破静脉。

手术麻醉

埋置ICD对麻醉的要求不同于安装心脏起搏器，除了充分局麻外，还应辅以适当的静脉麻醉。但麻醉不宜太深，手术开始前给予少量镇静、镇痛剂，如杜冷丁、非乃根、安定等以减轻病人恐惧心理和制作囊袋时的疼痛。当需要诱发VT/VF和进行除颤阈值测定时，可给予异丙酚或咪唑安定。切忌使心率增快的兴奋剂。

埋置途径

早期系采用开胸埋置心外膜电极导线，其手术创伤大、并发症多；近年所用经静脉埋置的心内膜电极导线大大简化了手术操作，倍受临床医师欢迎。

3.1 经胸外科手术方式

3.1.1 手术切口 有数种可酌情选用。随着治疗室性快速心律失常的非药物治疗方法增多，就某一病人而言埋置ICD可能只是种种措施中的一种。外科手术方法的选择与病人的病史和是否需要同时进行心血管手术很有关系。假如只是单纯埋置ICD可作剑突下或左肋下切口，这不仅手术创伤小，而且左室可清楚暴露。对既往做过心脏外科手术或埋置ICD同时需要进行其它心脏手术的患者，宜采取左侧开胸或胸骨正中切口，这既可缩短手术时间，又可减少术后并发症的发生。

3.1.2 电极埋置 早期的ICD电极有四种类型：①片状电极，②心肌螺旋电极，③弹簧电极，④双极心内膜电极。四种电极组成两种工作方式。①全部经胸方式：两个片状电极组成一对，用于除颤放电和感知QRS波群；一对心肌螺旋电极用于感知频率。此种方式的电极埋置，全部通过开胸完成。②部分经胸、部分经静脉方式：经静脉的弹簧电极与一个经胸的心外膜片状电极组成一对，用于除颤放电和感知QRS波群；另一个经静脉双极心内膜电极用于感知频率。通常将阳极置于上腔静脉，阴极置于心尖部心外膜处。这种方式因需开胸和静脉插入导线，操作不如前种方式方便。

3.2 经静脉方式 CPI公司生产的Vantak PRx导线系统是一条长100 cm，由三个电极组成的经静脉导线。它集频率感知、除颤和起搏功能于一体，最远端接触右室心尖部的是一个翼状多孔头电极，作为阴极用于感知和起搏。另两个为弹簧电极，位于靠远端的电极具两种功能，阴极用于除颤和起搏，阳极用于感知；近端电极作为阳极，用于除颤。阈值高时也可将心内膜导线和一个片状电极合用，片状电极的面积为28 cm，埋于左胸部的皮下或肋骨下。

3.2.1 静脉选择 ICD的电极导线较起搏器的导线粗，一般选锁骨下静脉穿刺，用12 F扩张管、套管送入电极导线。为不影响病人上肢活动和避免肌电干扰、误感知，多采用左侧锁骨下静脉途径。穿刺点应选择锁骨中点，不宜太偏内侧，以避免导线在狭窄的锁骨与第一肋骨间的间隙通过而受挤压，甚至折断。

3.2.2 电极固定 ICD电极导线有两个电极比较粗，操作方便，容易越过三尖瓣固定于右室心尖部。将直指引钢丝头端塑成45°角度的弯曲，以使电极导线顺利地通过三尖瓣；再换成直指引钢丝操纵电极导线使其头端固定于右室心尖部。电极导线固定的位置关系到ICD能否感知心动过速和有效除颤。

23.2.3 囊袋制作 目前使用的ICD可像起搏器一样埋于胸前，不过脉冲发生器体积仍较大，最小者容积也达45 ml，重量不低于90 g。为防止皮肤受压而产生破溃，多采取肌肉下埋置，切口可选在胸三角区或锁骨下静脉下缘5～8 cm处。切开皮肤和皮下组织，暴露胸大肌，将胸大肌和胸小肌进行钝性分离(不剪断肌肉)，彻底止血，作一适合脉冲发生器大小的囊袋，以脉冲发生器可完全埋入为度。在切口以下彻底止血，防止渗血和发生血肿。对肥胖、皮下组织丰满的病人，亦可在皮下制作囊袋。

阈值测定

阈值测定关系到埋置的ICD能否正确识别VT/VF并及时予以心律转复、除颤与起搏等。

4.1 起搏阈值 ICD具有起搏器的功能，所以拟用起搏分析仪测试起搏阈值和感知阈值。对ICD来说后者的测试则更为重要，要求R波振幅＞5 mV，最好是达到8 mV。因为发生VT/VF时QRS波群振幅往往较低，如不能感知则不能除颤和转复心律，这将是很危险的。其它参数值与埋植起搏器的要求一样。适宜的起搏阈值是除颤阈值不高的间接反映。在测试除颤阈值时，宜从低能量开始，以减少VT/VF的诱发次数。

4.2 除颤阈值(Defibrillation threshold,DFT)系指将VF转为窦性心律的最低能量，为了安全起见，一般只要求有效转复心律的能量相对较低便可。因此所测定的DFT都比实际的DFT偏高。为了测试DFT需诱发VF。诱发的方式有四种：①T-电击，②50 hz暴发式起搏，③手控暴发式起搏，④程控电刺激。诱发VF应予静脉麻醉，使病人处于朦胧状态，以减少痛苦。当VF诱发时，如ICD不能终止，则应立即行高能量体外除颤。

术后观察

埋置ICD后应进行24 小时持续心电监测，了解心律和心率的变化，并观察伤口有无渗血。术后第二日应该用体外除颤分析仪进行电生理检查，诱发VT/VF，观察ICD的治疗效果。这一点实际上很难做到。但至少应进行一次起搏阈值和各项参数的测试，如各项参数没有太大变化、阈值低，说明电极导线固定位置良好，据此可推测ICD具有很好的抗心动过速起搏和除颤功能。

并发症的预防

良好的手术环境，规范的手术操作和术前停用一切抗凝药可以防止渗血、血肿、感染和电极移位的发生。DFT测试的次数不宜过多，特别对心功能不全的病人更要注意，以免因除颤次数多而发生血液动力学变化。对术后出现过心律转复的病人，应立即用体外程控仪调出储存的信息，了解心动过速的性质、发作次数、ICD治疗效果和是否需要调整参数。20例埋藏式心脏复律除颤器安置技术总结

中华心血管病杂志 1998年第6期第卷 临床研究

作者：任自文 宋有城 胡大一 张金荣 马虹 葛堪忆 杜雪平朱俊 丁燕生 杨新春 商丽华 王青 郭静萱 单位：100034 北京医科大学第一医院(任自文、丁燕生)；中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病医院(宋有城、朱俊)；北京红十字朝阳医院(胡大

一、杨新春、商丽华)；北京安贞医院(张金荣)；中山医科大学附属第一医院(马虹)；北京医科大学第三医院(葛堪忆、郭静萱)；北京复兴医院(杜雪平、王青)

关键词： 除颤器，植入型；心动过速，室性；心室颤动

【摘要】 目的 总结20例埋藏式心脏复律除颤器(ICD)的安置经验。方法 总结分析20例患者的一般临床情况、手术技巧、心室颤动(室颤)的诱发及除颤阈值(DFT)测定方法以及ICD的程控原则。结果 20例患者中男18例, 女2例;平均年龄54.1±14.4岁;冠心病11例, 扩张型心肌病2例, 房缺修补术后1例，右室发育不良2例, 原发性室颤1例, 无器质性心脏病者3例；19例术前均接受胺碘酮治疗, 1例服用索他洛尔。手术全部采用单切口, ICD埋于胸大肌下, 电极导线于切口内经锁骨下静脉穿刺送入右心室。首选T波同步电击法诱发室颤, 成功率 80%。DFT18.4±4.7J, 1例对调电击极性、1例加用上腔静脉电极后DFT才符合要求。电击阻抗53.7±7.6Ω。R波振幅12.4±6.0mV, 1例因R波振幅低而加用心室螺旋电极。起搏阈值0.6±0.2V。起搏阻抗540.0±110.8Ω。1例与单极起搏器合用, 术中测试无相互影响。结论 胸部单切口置入ICD方法简便可靠, 术中需酌情决定上腔静脉电极及心室螺旋电极的使用, T波同步电击是一种安全有效的诱发室颤方法。ICD与起搏器合用时，术中需测定二者的相互影响。Implantation techniques of 20 implantable cardioverter-defibrillators Ren Ziwen, Song Youcheng, Hu Dayi, et al.The First Hospital of Beijing Medical University, Beijng 100034

【Abstract】 Objective To summarize the experience of implantation of imptanlable cardioverter-defibrillator(ICD)in 20 patients.Methods The general clinical status, skills of procedures, the methods of inducing ventricular fibrillation(Vf)and measuring defibrillation threshold(DFT), and the principles of programming ICD were analyzed in 20 cases.Results Eighteen males, two females;the average age was 54.1±14.4 years old;eleven patients with coronary heart disease, two with dilated cardiomyopathy, one with repaired atrial septal defect, two with right ventricular desplasia, one with primary Vf, three without organic heart diseases.Nineteen patients took amiodarone and one took sotalol before procedures.Single chest incision procedures were performed in all cases, ICDs were implanted under pectoralis major and the electrode leads were introduced to the apexes of right ventricles by puncturing subclavicular veins.T wave synchronous shock were used to induce Vf at first in all cases and success rate was 80%.DFT 18.4±4.7J.DFT was qualified after reversing polarity in one case and by using SVC lead in another case.Shock path impedance was 53.7±7.6 ohms.R wave was 12.4±6.0 mV, A screw-in electrode lead was added in right ventricle in one case because R wave was lower.Pacing threshold was 0.6±0.2V.Pacing impedance was 540.0±110.8 ohms.Combined use of ICD and unipolar pacemker in one case, measures revealed no interaction between them during the operation.Conclusions Single chest incision procedure of implanting ICD was simple and reliable.Whether use of screw-in electrode lead and SVC lead should be determined during operation according to the R wave amplitude and DFT.T wave synchronous shock is an effective and safety method of inducing Vf.The interaction of each other should be observed and measured during operation if using combined ICD and unipolar pacemaker.【Key words】 defibrillators, implantable

tachycardia, ventricular

ventricular fibrillation

临床对比研究业已证明,埋藏式心脏复律除颤器(implantable cardioverter-defibrillator,ICD)治疗恶性室性心律失常、预防猝死的效果优于抗心律失常药，ICD 的临床应用将日益受到重视。近年来, 我国应用ICD的数量虽有所增多, 但仍局限于少数医院, 绝大多数临床电生理工作者对ICD应用中的一些具体技术问题还不熟悉, 因此有关ICD的埋藏技术和随访经验对于促进我国广泛开展这一技术至关重要。本文总结20例ICD埋藏技术的有关经验体会。资料与方法

1.临床资料: 20例患者中男18例, 女2例;年龄20～74(54.1±14.4)岁;冠心病11例(其中6例有陈旧性心肌梗塞), 扩张型心肌病2例, 房缺修补术后1例，右室发育不良2例, 原发性心室颤动(室颤)1例, 无器质性心脏病者3例。19例患者有药物难治性室性心动过速(室速), 7例有室颤史;14例于术前有电击复律/除颤史;1例于ICD术前装有单极VVI起搏器(Prevail 8085)。19例患者术前接受胺碘酮治疗, 1例服用索他洛尔, 药物能减少但未能彻底预防室速/室颤发作, 术后继续服用。

2.ICD系统简介：Ventak PRxIII 1720与Endotak系列导线相匹配, 导线顶端为翼状起搏电极, 其后约1cm为远端弹簧电极, 距顶端15cm左右为近端弹簧电极, 顶端电极与远端弹簧电极为起搏感知电极, 电击通过二个弹簧电极进行。Jewel系列ICD与Sprint 6932导线相匹配。Sprint导线顶端为一对起搏感知电极, 其后约1cm处为一弹簧电极, 电击是通过弹簧电极和ICD机壳进行的。上述各型号ICD的快速心律失常识别标准均由频率阈值和持续时间所组成, 都有快速心律失常的突发性和稳定性二项辅助标准, 分别用以鉴别窦性心动过速和心房颤动；Micro Jewel 7223Cx尚有EGM宽度标准, 用以鉴别室上性心律失常。快速心律失常的治疗程序均有抗心动过速起搏(ATP)、电击复律(CV)/除颤二种方式。ATP有短阵快速和周长递减刺激二种方式。Micro Jewel 7223Cx最大电击能量为30J, 其它型号为34J;每种型号都可设置三个工作区即一个室颤和二个室速工作区。这些型号的ICD也都有抗心动过缓起搏功能以及储存心内心电图、快速心律失常发生时间、周长、联律间期、治疗方式和效果的功能, 便于术后随访, 正确调整工作参数。

3.ICD埋藏方法：除2例采用静脉全麻外均于局麻下在锁骨下约2～3 cm处做约10 cm长的横切口，切开皮下组织, 钝性分离胸大肌胸骨部与锁骨部，在胸大肌与胸小肌之间做ICD囊袋。经锁骨下静脉穿刺送入电极导线, 先端至右室心尖部。测定R波振幅(要求5mV以上)及起搏阈值(要求小于1mV), 均合要求后，连接导线尾端与体外心脏复律除颤器(ECD)及ICD模拟器并将模拟器置入囊袋。静脉注射安定20～30mg使患者深睡, 通过程控仪诱发室颤, 测定电击阻抗及除颤阈值(DFT), 若DFT≤24J, 电击阻抗在30～130Ω范围则置入ICD, 再诱发室颤, 用所测的DFT除颤成功则逐层缝合肌肉、皮下组织及皮肤。若DFT达不到要求时加用上腔静脉电极。R波振幅不满足要求时, 加用或换用心室螺旋电极。1例术中测定ICD与起搏器的相互影响。结果

8例用Ventak PRxIII, 1例用Jewel 7219, 7例用Jewel Plus7220, 2例用Micro Jewel 7221, 2例用Micro Jewel 7223;7例ICD埋于右胸，13例埋于左胸。

所有患者首选T波同步电击法诱发室颤, 成功率80%(16/20)。诱发成功能量0.6J 9例, 0.8J1例, 1.0J 4例, 1.2J 2例；未成功的4例采用交流电刺激诱发成功。本组DFT18.4±4.7J。1例DFT 34J, 交换电击极性后降为20J；1例DFT大于34J, 加用上腔静脉电极后降为24J。电击阻抗53.7±7.6Ω。R波振幅12.4±6.0mV。1例R波3mV以下, 加用心室螺旋电极专司感知后为6.9mV；1例R波3.5mV, 但术中诱发的3次室颤及3次室速均被及时感知, 未用螺旋电极。起搏阈值0.6±0.2V。起搏阻抗540.0±110.8Ω。1例术中测试观察未发现ICD与单极起搏器间的不良相互作用。讨论

1.埋藏方法及操作要点：ICD自临床应用以来，其功能和物理特点都有了很大改进, 体积和重量不断缩小, 现代的ICD都可以埋置在胸部;经静脉电极的使用避免了开胸手术［1］,使埋藏技术大大简化。尽管如此, 目前ICD体积仍然较大, 不宜埋于皮下, 故本组20例全部埋于胸大肌下。分离胸大肌时要注意切勿损伤内侧靠近胸骨处的一束神经血管。在Jewel 和 Sprint 组成的ICD系统中，电击是在弹簧电极与机壳之间进行的, 为使电流最大限度地覆盖心脏, ICD应置于左侧；而在Ventak 和Endotak 组成的ICD系统中, 电击在导线的两个弹簧电极之间进行, 可以不依赖于机壳，因此亦可置于右侧。本组有7例Ventak置于右胸, DFT均符合要求。ICD放入囊袋时应将有字面朝向胸大肌, 反置虽不影响电击效果, 但影响程控和遥测。有1例发生此情况, 将ICD反转后始能正常询问和程控, 这与ICD的技术手册所述不同。

本组20例全部采用单切口手术, 在切口内行锁骨下静脉穿刺送入电极导线。切口宜内侧高、外侧低, 以便与胸大肌纤维平行, 否则影响囊袋入口的大小, 给ICD置入造成困难。锁骨下静脉穿刺点宜尽量靠外并需酌情朝锁骨方向分离皮下组织。

2.诱发室颤及测定DFT： 诱发室颤通常有两种方法, 一种是低能T波同步电击, 该方法诱发室颤速度快, 成功率高, 安全性大［2，3］;另一种是用间期为20ms、30ms或50ms的交流电刺激, 交流电刺激时, 患者心跳及呼吸停止, 对患者损伤大。本组均首选T波同步电击, 不成功者再改用交流电刺激。我们体会，T波同步电击诱发的成功率与电击能量及其落在T波的位置有关, 一般从0.6J开始, 不成功时酌增能量, 电击位置在T波顶点附近最易成功。在心室起搏的情况下电击比感知自主心律电击的成功率高, 本组4例电击法诱发未成功者均未进行心室起搏。

DFT是指最小的除颤能量, 如再降低能量, 则除颤无效, 在术中逐步降低能量测定这样的DFT显然是不现实的, 因诱发室颤的次数越多, 患者的生命危险越大。实际上只要用比ICD最大电击能量小10J、除颤成功2～3次即符合要求, 因此ICD术中所测的DFT并非真正的除颤阈值。我们在前5例中首次选用15J，成功后降至10J再测一次, 10J不成功则再重复一次15J；从第6例开始, 用ECD和ICD各测一次15J, 均除颤成功即结束手术。不成功者试测24J, 再不成功加用上腔静脉电极, 尽量减少室颤诱发次数。胺碘酮对DFT的影响，看法尚不一致［4］。本组19例术前服胺碘酮, 有1例术中未诱发室颤, 但次日诱发成功，2例DFT不合要求, 1例加用上腔静脉电极, 1例改变电击极性后符合要求, 说明胺碘酮对诱发室颤及DFT影响不大。而术前服用胺碘酮对减少室速/室颤发作、安全等待ICD埋藏术是必要的。现在, 我国已有患者在ICD术前1日或数日内因室颤而死亡的事件发生, 这与患者精神高度紧张, 体内儿茶酚胺的增加不无关系, 因此术前应酌情给予适量的β受体阻滞剂。

诱发室颤前要做好体外除颤准备, 使用非手持除颤器最为理想, 其优点是不破坏无菌条件, 不需移动X线机头, 除颤迅速, 除颤后能按部就班进行手术。对于局部麻醉的患者, 诱发室颤之前要静脉注射安定让患者深睡, 避免疼痛与恐惧；本组18例采用此法, 术后无1例有痛觉回忆。1例用25mg安定后呼吸轻度抑制, 因此对年龄较大的患者要注意其呼吸状况, 并尽量减小用量。

诱发室颤和测定DFT时, 要扶牢程控仪磁头, 勿使移动位置, 否则可能会导致感知不足, 从而延误治疗。1例在诱发室颤后电击时程控仪磁头移位, ICD不再感知, 而第一次电击又未成功, 只好进行体外除颤, 这样对于患者是不安全的。

3.ICD与起搏器相互影响的观察： 1例术前已有单极起搏器(Prevail 8085)埋于右胸, 必须确认二者无不良相互影响才能置入ICD, 为此术中进行了以下测试观察:(1)将起搏器的输出及脉宽调至最大值, 分别为8.0V及1.5ms, 观察ECD在感知灵敏度为0.3mV时的感知标记, 未发现ECD对起搏脉冲及起搏除极的双感知；(2)置磁铁于起搏器脉冲发生器上使其为VOO工作方式, 通过ECD先后2次T波同步电击诱发室颤, ECD感知灵敏度1.2mV, 均及时感知并一次除颤成功；将ICD置入囊袋后,同样及时感知了诱发的室颤并除颤成功。以上3次诱发室颤后起搏器均有起搏脉冲发放, 但均迅速1次除颤成功, 说明室颤时起搏器未影响ICD感知。ICD除颤后起搏器起搏感知功能未受影响, 只是自动重设工作参数。术后随访表明，ICD与起搏器工作完全正常［5］。

4.ICD工作参数的设定及输入：

测定DFT之前要设定并输入ECD/ICD对室颤的工作参数, 同时也要设定室速和心动过缓起搏的工作参数, 因诱发室颤的方法也可能诱发室速, 而室颤/室速终止后可能发生心动过缓。室颤频率阈值一般设180～200次/分, 室速的频率阈值要比临床发作频率低10～20次/分。室颤只设2次电击除颤, 通常我们第一次用15J, 第二次用最大能量34J, 若第二次无效立即体外除颤。室速选用ATP、低能CV、高能CV的阶梯治疗方案, 180次/分以下的室速采用ATP方式终止成功率较高［6］, 可先用短阵快速刺激, 起搏周长从心动过速周长的80%左右开始，每阵4～10个脉冲, 阵间递减10ms, 限定最小周长200ms, 共设4～5阵。第二套ATP程序可选用周长递减的起搏方式, 起搏周长从心动过速周长90%以上开始, 每阵3～4个脉冲, 共设3～4阵, 阵内、阵间均可递减10ms, 电击程序排在ATP之后, 首次能量1～10J, 第二次增加5～10J, 第三次开始可用最大能量。抗心动过缓起搏频率50～60次/分。

DFT测定完毕后要修改ICD工作参数能量: 将室颤治疗程序(4～6次CV)全部打开, 首次除颤能量比DFT高5～10J；第二次开始用最大能量, 最后1～2次改变电击方向。如果术中诱发室速, 根据原来程序的工作效果调整参数。易发生窦性心动过速者加设突发性标准, 有心房颤动的患者加用稳定性标准。

缝合伤口之前应将ICD工作程序暂时关闭, 以免缝合时发生肌电感知, 引起误放电。手术完毕再把ICD工作程序重新打开，并打印全部工作参数。