和谐家庭调查问卷[样例5]

第一篇：和谐家庭调查问卷

内江市和谐家庭建设调查问卷

尊敬的女士（先生）：你好！

感谢您参加本次调查活动。本次调查的主要目的是了解我市城乡家庭基本状况和对和谐家庭建设的需求。通过对调查结果的研究分析，改进工作，也为政府有关部门提供科学决策依据。

本卷共20题，请在选项前的字母上划“√ ”，或在“——”上填写答案，答案无对错之分，请按您的实际情况真实填写。

我们承诺：我们将严格遵守《中华人民共和国统计法》，保护您的隐私权。

感谢您的支持与合作！

**市和谐家庭建设调查问卷

1、您的性别：A、男 B、女

2、您的职业：————

3、您的年龄：

A、15-18岁 B、19-22岁 C、23-30岁 D、30-45岁 E、45岁以上

4、您的婚姻状况：

A、已婚 B、再婚 C、离异 D、未婚 E、丧偶

5、您的文化程度？

A、小学 B、初中 C、高中 D、大专及以上

6、您觉得您的婚姻幸福吗？

A、很幸福

B、幸福 C、一般 D、不幸福 E、说不清

7、您认为引发夫妻主要矛盾的原因有（可多选）：

A、收入低、生活困难 B、子女教育问题 C、配偶忙于工作，无暇顾家 D、赡养老人 E、夫妻性生活不和谐 F、家庭重大事项决定 G、家庭成员没工作 H、住房拥挤 I、家务活分担问题 J、其他（请注明）————

8、您家里经常会出现下列行为吗？

A、虐待老人 B、打骂孩子 C、夫妻动手打架 D、夫妻生气不理对方 E、家庭成员之间吵架 F、没有以上行为

9、夫妻相处之间，你最不能接受的是（可多选）：

A、不忠诚，有外心或外遇 B、一方独揽家庭财权，开支不民主 C、收入不透明，有小金库 D、一方对其家庭经济支出过大 E、对方没有上进心，混日子F、对方经济收入低 G、没有生活情趣，夫妻生活平淡无味 H、对方不尊重你的加入，拒绝资助你有困难的加入 I、对方拒绝赡养和照顾老人 J、对方过多干涉你的社会交往，特别是异性交往 K、对方不分担家庭劳动，不体贴、不关心L、其他（请注明）————

10、您的家庭最大的愿望是什么：————

11、您的家庭最需要哪些帮助（可多选）？

A、婚姻家庭关系指导B、子女家庭教育咨询C、家庭成员的心理咨询D、社区承办老人照管E、家庭法律援助F、社区文体活动辅导G、帮助解决就业H、社区医疗服务I、社区开展婴幼儿照料服务J、其他（请注明）————

12、您熟悉你的邻居吗？

A、熟悉 B、不熟悉 C、不想熟悉

13、您和邻居之间能够相互帮助吗？

A、能够 B、有可能 C、不能够 D、不清楚

14、您知道家庭美德的主要内容是哪些吗？

A、尊老爱幼 B、男女平等 C、夫妻和睦 D、勤俭持家 E、邻里团结

15、您认为您的家庭关系和睦吗？

A、平等交流 B、尊重孩子意见 C、在学习上不强求 D、逼迫孩子提高学习成绩 E、教育孩子将来出入头地 F、不听话就打骂J、其他（请注明）————

16、您对子女的家庭教育方式有：

A、融洽 B、比较融洽 C、不融洽 D、不清楚

17、您是否参加过单位或社区组织的“五好文明家庭”创评或倡导家庭美德方面的教育实践活动？

A、参加过 B、没有参加 C、想参加但没人组织

18、您愿意参加社区组织的家庭志愿者公益活动吗？ A、非常愿意 B、一般 C、不愿意 D、看情况再决定

19、您知道妇联组织开展的哪些活动？

A、五好文明家庭 B、学习型家庭 C、洁美家庭 D、平安家庭

E、和谐家庭

20、您认为和谐家庭应具备哪些条件（可多选）？ A．遵纪守法 B.E.保护环境 F.I.睦邻友善 J.M.文明礼貌 N.夫妻恩爱 C.教子有方 G.平等尊重 K.生活健康 O.赡养老人 D.勤俭持家 H.敬业尽职 L.廉洁奉公 热心公益 互帮互学 同甘共苦

第二篇：家庭农场调查问卷

问卷编号：______

关于南京市家庭农场发展的调查问卷

区.县：______________________

乡镇：______________________

村：________________________

联系电话：___________________

时间:______________访谈员:_____________

尊敬的被调查者：

您好！

我们是南京“家庭农场“课题组，这次调查的目的是为了准确掌握南京市家庭农场的发展情状、存在问题及制约瓶颈，为市政府出台相关扶持政策提供决策咨询。希望您

不要有任何顾虑，如实填写。

衷心感谢您的合作！

经营者性别，年龄______，联系电话，家庭人口数

人，其中劳动力人，您的文化程度是（①小学以下;②小学;③初中;④

高中及中专;⑤大专及以上）。

一、家庭农场的经营主体

1.您的家庭农场是否进行过注册？

A.是B.否

若注册，注册资本为万元；若未注册请跳到第4题。

2.您的家庭农场的经营形式是？

A.个体工商户（非法人）B.个人独资企业

C.合伙制（无限责任）D.公司制（有限责任）

3.您家庭农场的经营形式若是合伙制，合伙成员之间的关系？

A.朋友B.亲戚C.其他_____

4.您是否是本地村民？

A.是B.否

5.您经营家庭农场多久了？年

二.经营规模.用途及土地来源

6.您的经营范围是？（可多选）

A.纯种植B.纯养殖C.种养结合（种植用地____亩，养殖用地_____亩）

D.种植兼休闲E.养殖兼休闲F.种养兼休闲

7.您经营的土地面积________亩，土地地块数量________块。若家庭农场土地分散，则会给您生产经营带来哪些困难？

8.您现有的流转土地面积________亩。

9.您流转土地的来源是？

A.村合作组织B.公开市场C.其他（自填）

10.您取得流转土地的方式是？

A.租赁B.转让C.合作D.互换E.转包F.入股G.拍卖

11.您的土地流转价格为________(元/亩),如何确定土地流转价格？

___________________________________________________________________________

12.最近一次流转土地是否签订合同？

A.是B.否

13.此合同的年限为_______年？

14.在合同期限内，土地流转价格是否随粮食价格等市场因素的变动进行调整？

A.是B.否

如何调整？__________________________________________________________

15.您在土地流转中遇到的最大问题是？

三.资金来源

16.目前，家庭农场的投资规模是万元，其中自筹资金为万元，政府

支农资金为万元。

17.您的家庭农场经营资金的来源是（可多选）

A.自筹资金B.银行贷款资金C.财政支农资金

D.外部投入资金E.民间借贷

18.如果您采用借贷方式筹集资金，是担保还是抵押?

A.担保B.抵押

若是抵押，您的抵押物是

19.您的借款主要用途是

20.您所采用的融资方式能否满足您的需求？

A.非常满意B.基本满意C.不满意

21.您还希望通过何种途径获取资金

四.要素投入：人力.资本与技术

22.您现有总用工人数人，其中当地人数为人，工资水平元/天。

23.您平均每年的投入成本万元，其中雇工成本万元，生产资料（如

种苗、化肥、饲料、农药等）投入万元。

24.您现有多少农用机械？

A.耕作机械（）台；B.农用排灌机械（）台；C.收获机械（）台；D.田间

管理机械（）台；E.林果业机械（）台；F.畜牧养殖机械（）台；J.渔业机械

（）台；H.农副产品粗加工机械（）台；I.运输机械（）台。

25.您是否聘用现代化农业生产的技术人员？

A.是B.否

26.是否与技术单位有相关技术合作？

A.是B.否

27.技术运用方面是否能满足需求？

A.非常满足；B.基本满足；C.不满足

28.技术运用方面还需要什么样的支持和帮助？

五.收益情况与利润分配

29.您每年的总收入约_______万元，生产经营性收入________元，休闲经营收入

万元。

30.每年家庭农场总收入中，用于再投资的金额或比重万元（%），再投资

主要用于

六.销售渠道

31.您当前农产品主要的销售渠道是

A.企业收购B.网上电子平台C.集贸市场D.合作组织

E.直接销售（卖给消费者）其他

32.您与有关的农业企业、专业合作社有合作关系吗？

A.从来没有B.偶尔有C.经常有

33.您的产品主要通过哪些渠道销售

A.企业收购B.网上电子平台C.集贸市场D.合作组织收购E.专业

市场F.卖给销售公司G.卖给销售大户H.直接销售（卖给消费者）

I.其他

34.当前农场是否拥有自己的品牌（此处品牌指农场所生产的农产品的品牌）？

A.是B.否

35.您是否觉得知名的品牌能够带来相应的经济回报？

A.非常不同意B.不同意C.无所谓D.同意E.非常同意

36.您在销售方面存在哪些困难？

A.无人问津B.销售价格太低C.没有销售渠道D.没有知名

度E.产品附加值太低F.其他

37.在销售方面，农场最需要哪些方面的帮助（）（限选三项）

A.拓展销售渠道B.提高知名度C.增加产品附加值D.相关政策

支持E.提供销售培训其他

七.政策支持

38.当前家庭农场享受的政府补贴有哪些及补贴金额？

A． 土地流转补贴(元/亩)B.建立家庭农场的补贴(元/亩)

C.良种补贴(元/亩)D.农业机械补贴(万元)

E.其他补贴（如保险补贴、项目补贴等），补贴是金额是

39.您认为政府还需在哪些方面给予财政支持？

40.您认为保障家庭农场经营是否需要农业保险，需要在哪方面完善？ 41.您最需要政府在哪些方面给予扶持？

A.土地流转B.基础设施建设C.采用新技术D.农机补贴

E.建立示范基地的补贴F.相关培训G.资金来源

42.您觉得有哪些补贴您应该拿而未拿到，是什么原因？

43.当前农场能够得到相关的公共服务主要有哪些（）可多选

A.农产品的市场信息B.气候预报C.农村信用贷款D.农产品的推广 E.农业技术培训F.农产技术指导G.虫害防治H.农机服务 I.惠农政策解读J.无其他

44.当前农场最需要的公共服务主要有（）（限选三项）

A.农产品的市场信息B.气候预报C.农村信用贷款D.农产品的推广 E.农业技术培训F.农产技术指导G.虫害防治H.农机服务

I.惠农政策解读J.无其他

衷心感谢您的参与和支持！

第三篇：残疾人家庭调查问卷

调查问卷编号

您好！我们是南京师范大学社会工作专业学生，也是南京爱德慈佑院的义工。

为了了解需要帮助人群的需要，更好的服务社会，我们特设计此次调查。此次调查的结果保密，只会用于学术研究和社会服务之用。谢谢！

南京师范大学

社会工作专业

2012-0

4请您认真填写以下内容，如不说明都为单选，请在选定的答案前的序号上打“√”

⑷非正常失业⑹无工作

20.您家庭一个月收入为：⑴600元以下⑵600—800元⑶800—1000元⑷1000

—1500元⑸1500—2000元⑹2000—3000元⑺3000元以上

21.当你知道他是智障时是什么心情？____________________________________________________________________________________________________________________

22.你这样的情绪状态持续了多久？⑴1个月⑵1-6个月⑶7-12个月⑷1-2

年⑸2年以上

23.用多长时间来接受他是智障这个事实的？⑴半年以下⑵6-12个月⑶1-2年

⑷2-3年⑸3-4年⑹4-5年⑺5年以上⑻至今未接受

24.现在对被照顾者的具体期望？________________________________________________________________________________________________________________________

25.当初是如何决定由您来照顾？_______________________________________________

__________________________________________________________________________

26.您照顾期间的困难是什么？（选出最困难的三项）⑴周围人的眼光⑵相关护理

知识的缺乏⑶身体的疲惫⑷自己情绪的低落⑸照顾效果不明显⑹经济紧张 ⑺配偶或家庭成员的不理解⑻其它___________________

27.您照顾方面的知识技能是通过什么渠道了解的？⑴报纸⑵电视⑶网络⑷

书籍 ⑸讲座⑹残联相关活动⑺其他________________

28.是否到相关组织、机构或亲友处寻求过帮助？⑴是⑵否

选⑴者答：寻求帮助的过程是否顺利？⑴非常顺利⑵顺利⑶有些困难

⑷很困难

选⑵者答：原因是什么？________________________________________________

_____________________________________________________________________

_

29.每天的照顾时间多长？⑴1-3小时⑵4-6小时⑶7-9小时⑷10-12小时

⑸12小时以上

其他照顾者照顾的时间：________________________

30.您的身体状况：⑴有严重疾病史⑵有疾病史⑶有慢性病⑷无疾病疾病名称______________________是否需要每天吃药？⑴否⑵是 费用______元/月

31.您经常感觉到疲惫么：⑴是⑵不是

32.您容易情绪波动么？⑴经常⑵偶而⑶从不

33.您感觉的到自己照顾的这些年里自己身体的变化么？⑴明显力不从心⑵有些吃

力⑶没有感觉⑷越来越有劲

34.是否因为照顾与其他家人关系发生变化？⑴是⑵否

选⑴者答：有什么样变化？⑴配偶关系不和⑵与长辈冲突⑶与亲友疏远

⑷被亲友误会⑸其它___________________________

35.照顾期间工作是否有变动？⑴晋升⑵降职⑶调职⑷辞职⑸下岗⑹无变

动⑺其它________

以上变动是否是因为(需要)照顾他？⑴是⑵否

36.照顾期间是否通过一些方式提升自己？⑴是⑵否

选⑴者答：参加过：⑴自考 ⑵职称考试⑶工作相关培训 ⑷阅读⑸其它

_____________

选⑵者答：原因是：___________________________________________________

37.您上一次参加亲戚朋友聚会是什么时候？⑴上周⑵上个月⑶2、3个月前⑷

半年前⑸一年前⑹几年前⑺从不参加

38.您有哪些兴趣爱好？

________________________________________________________

闲暇时间如何度过？______________________________________________________

39.您现在的人际交往群体有哪些?(可多选)⑴家人⑵亲戚⑶邻居⑷同事⑸

同学⑹好友⑺照顾者协会⑻志愿者群体⑼残联组织⑽网友⑾社区干部⑿类似境遇者⒀其他___________

上述中最密切的是：______________________

40.您是否愿意扩大自己的人际交往圈？ ⑴迫切希望⑵愿意⑶无所谓⑷不愿

意

41.您遇到不顺心的事情会选择：⑴找人倾诉⑵睡觉⑶购物⑷发泄⑸憋在心里⑹其它

42.您希望外出参加一些活动放松自己么？⑴很希望,有一定去⑵希望,去不去看

情况⑶无所谓⑷不希望,也不会去

43.是否需要相关组织、机构提供一些帮助？⑴是⑵否

选⑴者答：希望得到哪些帮助？⑴金钱⑵物品⑶康复保健服务⑷家政

服务⑸精神慰藉⑹政策照顾⑺其它___________

44.是否了解政府关于智障人的一些优惠政策和举措？⑴非常了解⑵了解一些

⑶不太了解⑷一无所知

45.您是否知道爱德慈佑院？⑴非常了解⑵听说过⑶不清楚

46.您希望周围社区及相关机构开展哪些活动使您及家人受益（可多选）⑴健康咨询

⑵康助日间照顾⑶亲子培训⑷知识讲座⑸义工入户帮扶⑹相关职业培训⑺其它____________

47.您希望活动开展的时间是：（可多选）⑴周一至周五上午⑵周一至周五下午⑶

周一至周五晚上⑷周六上午⑸周六下午⑹周六晚上⑺周日上午⑻周日下午⑼周日晚上

48.对于我们这次问卷调查您还有哪些意见和建议？

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

再次感谢您的配合！

第四篇：家庭困难调查问卷

贫困生问题调查问卷

贫困生作为大学校园里的“弱势群体”，面临着生活和学业的双重压力，严重阻碍了其学业的顺利完成和自身的全面发展。为了较确切地了解我校贫困生的生活、学习状况，为有关政策、方法的制定提供依据，特做此调查问卷。请您仔细阅读以下相关问题，客观真实地在所选项目上打√，谢谢您的合作!（本卷选择题为单选题，做“多选”字样标记的除外）

年级____________ 性别___________

一、基本情况

1、您家庭所在地A 大城市；B中等城市；C小城市；D乡镇；E农村 2.您家主要经济来源

A 种田； B打工；C种田兼打工；D工资收入；E经商； F办企业

3、您的家庭每月总净收入约为

A 500元以下； B 500—1000元； C1000-2000元； D 2000—3000元； E 3000元以上

4、您每月的生活费是多少？

A 200以下；B 200—400元；C 400—600元；D 600—800元；E 800元以上

5、您是贫困生吗？（该处贫困生以客观实际而论，并非以是否享受困难补助而论）A.是，一直享受困难补助；B.是，曾经享受过困难补助；C.是，申请过困难补助但未获批准；D.是，但未申请过困难补助；E 不是，也没申请过

6、您家庭贫困的原因

A贫困地区生活水平所限； B多子女； C因病致贫； D自然灾害； E其他； F不贫困

7、您觉得怎样的学生才能算贫困生

A吃不饱穿不暖；B吃的不好穿的不好；B经济条件低于一般水平的二、消费观念

8.消费心理

A从不与他人攀比；B习惯与他人攀比；C 想攀比但无条件；D 更愿意以学业、能力上的优秀证明自己

9、有些贫困生拥有类似mp5、高档手机、电脑等物品。您对此现象的态度是 A贫困生也有权拥有；B无所谓，他有钱就让他买呗；C 这样的做法和贫困生太不相称了，我怀疑他是否真的贫困；D 他们不应该有；D 视具体情况而定

10、生活费基本用于____？（可多选）

A吃饭；B日常用品；C学习；D 娱乐；E 其它

11、在学校食堂打饭时，您会

A只要便宜，味道过得去就行；B 营养与经济达到平衡；C 人是铁、饭是钢，每顿都要营养丰富；D 无所谓，随心所欲，随便吃

12、在自己的穿衣打扮方面，您的态度是

A家境贫寒，有什么穿什么；B 过得去就行，不最差C一定要时尚到位；D 其他

三、人际关系问题

13、您乐意和贫困大学生交往吗？

A、很乐意；B、乐意；C、不是很乐意；D、不乐意

14、如果遇到困难，您会找谁寻求帮助？

A 室友；B 辅导员；C 自己解决；D 其他同学；E 不清楚

15、您有没有主动跟周围同学交往、扩大自己的人际交往圈，使自己也像他们那样快乐地学习和生活？

A.有想法也有行动；B.想过但没付诸行动；C.没想过；D 不清楚；E 有过但受排挤

16、您认为自己有几个知心朋友？

A 1、2 个；B 3、4 个；C 5、6 个；D 7个以上；E一个也没有

17、您有没有觉得班上老是有人和您过不去？

A从来没有；B偶尔有；C 总有；D 没考虑过；E拒绝回答

18、您与宿舍同学关系如何？

A非常好；B一般；C比较好；D不太好；E 受歧视

19、您有没有担任过学生干部？（可多选）

A有；B做得很好；C做得不好；D没有；E不感兴趣；F没时间

四、解决困难的方式方法问题

20、您认为贫困生最需要的反贫困机制是____？

A救济式；B开发；C政策帮扶；D社会资助；E自我脱贫

21、您对给贫困大学生捐款的看法是____。(可多选)：

A.很不好，捐助是变相的施舍，会养成学生不劳而获的习惯；B没用，.捐助解决不了贫困根源的问题； C.有必要，使贫困大学生能安心学业；D有必要，能使贫困大学生感受到社会的爱心，摆脱心理上的阴影；E好，但数目不能过多

22、您为解决困难而打过工吗？

A没有；B有过但不多；C有过并很多；D没时间；E找不到事

23、您觉得公布受资助情况是否侵犯您的隐私权？

A不觉得，应该公布；B不觉得，但不应公布；C觉得，让人不好意思；D无所谓；E不知道

五、对目前资助政策的评价

24、您认为贫困助学做得最好的两项是____？（限选两个）

A 助学金；B 奖学金；C 助学贷款；D学费减免；E勤工助学；F生活补贴

25、以下您认为最不好，最不实际的方式是哪三项（限选三个）

A 助学金；B 奖学金；C 助学贷款；D学费减免；E勤工助学；F生活补贴

26、您认为助学金能帮助您解决问题吗？

A 非常能；B 还可以；C 很少一部分；D 根本没用；E没感觉

27、您认为当前贫困生和助学金等资助比例匹配吗？

A 比较匹配；B 贫困生多资助少；C贫困生少资助多；D 不知道，没研究过；

28、您认为助学贷款能真正解决问题吗?

A非常能；B还可以；C太麻烦，手续太多；D不清楚；E 数目太少

29、您在大学里获得过以下哪几种方式的帮助？（多选）

A生活补贴；B 奖学金；C助学贷款；D助学金；E勤工助学；F学费减免 30、您所在的班级的贫困生评选是如何进行的？(可多选，没有符合的请填空)A 全班公选；B班主任/班委决定；C 贫困证明；D 不知道；E_____________

31、您所在的班级的贫困生评选公平吗？

A 非常公平；B 还可以；C 不公平；D 非常不公平；E同学们怨气很大

32、您觉得贫困生应该怎样评出。

A 全班公选；B班主任/班委决定；C 贫困证明；D 不知道；E_____________

六、心理问题

33、毕业后，如果有能力，您是否愿意资助他人？ A愿意；B不知道；C无所谓；D不愿意；E可能

34、上大学后，您觉得您最大的挫折是什么？

A学习成绩不理想； B不成功；C适应宿舍生活； D经济困难； E就业竞争太激烈

35、您是贫困生，但未申请过困难补助的原因是（可多选）？

A.自尊心强，不愿以贫困示人；B.相信自己能克服困难；C.有人比我更需要补助；D.担心申请不能被批准；E.获得批准后，消费行为上会受到无形约束

36、您认为当前贫困生面临的主要问题和压力是什么？ A经济；B学习；C心理；D情感；E技能

37、假如您拿到了工资、爱心补助或奖学金时，您会

A作为生活费买一些必需品，弥补家用；B来个疯狂消费，买点名牌商品；C存起来以备后患；D其他

38、您对今后就业有何设想？

A自己创业；B 选择自己专业相关工作；C没考虑过；D 今后再看；E 考研

39、您怎样看待您的家境？

A 温馨和谐，富足的理想家庭；B 温馨但是生活比较贫困的避风港；C 家徒四壁且家庭成员关系冷漠；D 瞧不起自己的家庭和出身

40、您有没有勇气在几百名同学面前承认自己卑微贫寒的出身呢？

A 不敢；B 没机会讲；C 理直气壮地说过；D 私下可以承认和泄露给他人

41、如果您能改变自己，您最希望改变的是什么？

A 知识； B 能力； C 财富；D性格；E外貌；F出身G；身体健康

七、学业问题

42、您对自己学习还满意吗？

A非常满意；B一般；C不满意；D非常不满意；E无所谓

43、您有没有想过拿奖学金？

A 想过并且拿过；B想过但没拿过；C没想过； D 没想过也没拿过；E拒绝回答

44、您认为影响您学业的主要因素是什么？

A生活贫困；B同学隔离；C 营养差导致身体不好；D自身问题；E 其他原因

45、您身边的贫困生整体上的学习成绩怎样

A比非贫困同学成绩偏好；B和非贫困同学差不多；C比非贫困同学成绩偏差

八、问答题

46、假如给您1000元，您最想做的事是。

47、为解决自己的贫困问题，您觉得您能做些什么。

48.你认为我校贫困生资助中目前存在的最大问题是什么？

49、十分希望您能写出关于贫困生问题的评论或设想。

第五篇：学习型家庭调查问卷

关于学习型家庭联合调查问卷

尊敬的家长，您好！

“家长才是孩子最好的老师”，家庭教育影响孩子的一生！创建学习型家庭是家庭教育适应时代需要的必然选择。我们将在市图书馆和黄冈中学网校陆续开展免费专题活动，咨询电话：2181008。为了更好地服务大家，请各位家长认真填写，谢谢！

1、您的职业是：

□教师 □企事业职员 □商人 □其他

2、您家里有没有电脑？

□有电脑，有宽带 □有电脑，无宽带 □都没有

您电脑主要用来做什么？ □孩子学习需要 □工作需要 □娱乐需要 □没用起来

3、您平时获取知识的途径是（可多选）： □网络 □图书馆 □报刊杂志 □其他＿＿（请写）

4、您知道图书馆开放了公益性质的电子阅览室吗？ □使用过 □知道，但没用过 □不知道

您和孩子到图书馆借阅过书刊吗？ □借阅过 □没有

5、您有没有为了更好地教育孩子而学习家庭教育方面的知识？

□有，主要通过网络和书籍 □有，主要是和别的成功家长交流经验 □有，主要是咨询家庭教育方面的专家 □暂时没有

6、孩子愿意和您分享他 / 她在学校里的经历吗？ □孩子经常说 □孩子很少说 □孩子从来不说

您和孩子一起讨论问题吗？ □经常会 □有时候会 □不会讨论

7、您的孩子在住校吗？ □住校 □没住校

在激烈的升学压力下，您对孩子放学后的安排是？ □放学后，还是学 □让孩子自己决定 目前，您孩子正在＿＿＿？ □请家教 □上辅导班 □其他 □都没有

8、您孩子在学校之外，采用哪些途径获取知识？（可多选）

□网络 □电视 □课外书籍 □其他＿＿＿＿＿（请写）

9、您对孩子目前的学习成绩满意吗？

□很满意 □基本满意 □不满意 □不清楚

您觉得孩子在学习上需要提高或改进的是（可多选）：

□学习兴趣 □学习习惯 □学习方法 □学习态度 □其他＿＿＿（请写）

10、您希望孩子升入一所怎样的学校？

□重点 □一般 □专科 / 中专 □无所谓

11、您有没有正确的方法引导孩子利用网络进行学习而不是沉迷于游戏？ □有 □没有

您是否了解远程教育？ □了解 □不了解 您希望远程教育帮您孩子（可多选）：

□查漏补缺 □巩固知识 □拓展知识面 □解决偏科 □其他＿＿＿＿＿（请写）

12、于节假日举办的公益性活动，您愿意参加吗？

□愿意 □不愿意

您想参加的是（可多选）：

□如何利用网络学习□黄冈中学学习方法指导 □学生心理咨询

□家庭教育讲座 □乐山的历史与文化 □其他＿＿＿＿＿＿（请写）

12、家长认为是什么因素阻碍了孩子更好地学习？（学生可自己补充）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

孩子姓名： 孩子性别： 孩子班级：

家长签字： 电 话：