中石化七十七件事故汇总（xiexiebang推荐）

第一篇：中石化七十七件事故汇总（xiexiebang推荐）

一、关于吉化集团吉林市北方联合化工厂“7.24”重大事故的通报

2000年7月24日11：05，吉化集团吉林市北方联合化工厂（以下简称联合化工厂）无水乙醇车间发生一起重大事故，死亡2人，重伤1人，经济损失2000元。

联合化工厂无水乙醇车间于7月23日19：40停车检修。7月24日8：00在乙醇车间调度会上，车间主任李东基、副主任于洪研究决定，在新系统成品进料管线上增加一条返料管线。施工前，于洪组织车间技术员张淑娟、化工工长孙玉凤、化工班长陈宏颖等人制定了清洗方案，办理了动火证。8：30，孙玉凤带领工人按清洗置换方案对管线进行了清洗置换，并加堵了盲板。10：10，经分析工杨彩霞用测爆仪分析合格。于洪、车间安全员牟晓清在现场监护，机械工梁国辉开始动火作业，先切割完底部的放料管，在切割进料管时，于洪和梁国辉为了对接管线方便，将断开的阀门与管线又重新接到成品槽上，没有加堵盲板就开始切割，导致成品槽内残存乙醇蒸气和空气的混合气体遇明火发生爆炸，成品槽顶盖飞至房顶后弹回到地面。于洪当场死亡，梁国辉送医院抢救于7月28日16：00死亡，牟晓清左小腿骨折受重伤。

经调查分析，这是一起严重违章指挥、违章作业引起的重大事故，其主要原因是严重违反了《工业动火安全管理办法》第十一条、第十二条等有关规定。在没有加堵盲板的情况下，车间领导违章指挥，操作工违章动火作业，车间安全管理人员对违章指挥、违章作业制止不力，导致了事故的发生。

这起事故，给企业财产和职工生命造成重大损失，特别是发生在全国安全生产大检查期间，产生了不良的影响，暴露出这个企业领导存在抓安全生产不力，安全管理上存在严重的漏洞和薄弱环节，规章制度执行不严，违章指挥、违章操作，安全监督不到位；职工安全生产教育缺乏相对性，自我保护意识差等问题。各企业要从这起事故中吸取教训，引以为戒，举一反三，坚决树立安全第一的思想，加大安全监督力度，加强安全管理，防止重、特大事故，特别是重复性事故的发生，特提出以下要求：

（一）要继续深入贯彻落实江总书记等党中央、国务院领导关于安全生产的一系列重要指示和国务院安全生产电视电话会议、国务院办公厅《关于切实加强安全生产工作有关问题的紧急通知》精神，尤其是各级领导干部要进一步增强抓好安全生产的意识，切实负起责任，按照“三个代表”重要思想的要求，从讲政治、保稳定、保发展的大局出发，真正把安全工作摆在第一的位置上，继续组织好安全生产自查自改活动，从组织上、制度上、管理上查找存在的薄弱环节和不适应的方面，采取有效措施，坚决遏制重、特大事故。

（二）切实加强安全生产管理人员和职工安全生产知识培训。认真执行集团公司各项安全生产规章制度，特别是要加强特殊作业的安全管理。对检维修、工业动火、高空作业、临时用电、进入有限空间等作业，要严格执行有关安全生产规定，认真履行工作程序，坚决制止各种违章指挥、违章作业和违反操作规程的行为。落实具体措施，制定应急预案，加强现场监护和监督。

（三）健全完善安全生产规章制度。要针对企业重组改制、结构调整、人员分流等出现的新情况、新问题，修订和补充必要的规章制度，进一步明确各级领导和各岗位的安全生产职责。在施工作业中凡涉及甲乙双方的，要明确各自的安全生产职责，严格按有关规定运作，防止各类事故的发生。

二、关于锦州石化分公司“9.21”火灾事故的通报

9月21日15时5分，锦州石化分公司工三厂储运车间发生一起火灾事故。2000年9月16日，锦州石化分公司化工三厂储运车间16＃混合碳四球罐底部脱水罐液面计有堵塞现象，当班操作工将液面计拆下送到检修班修理。21日15时5分，储运车间主任金为民带领工艺员才玉松、设备员李品和安全员代金伟到现场查找液面计连接管堵塞的原因，做回装液面计前的准备工作。当打开脱水罐底部排出口阀门后，在排出口处发现有白色浑浊物质（该物质初步分析可能是双烯烃自聚物或过氧化物，在高温、撞击等情况下，极易爆炸）排出，在关闭阀门（事故后阀门处在一扣状态）过程中，发生爆炸，引发火灾，16时45分火被扑灭。事故造成3人死亡，1人轻伤。事故发生后，锦州石化分公司立即组织扑救，由于采取措施得力，没有造成更严重的后果。这起事故发生在有11个1000m3 球罐、12个400m3球罐的液化石油气罐区中心部位，如果火灾失去控制，得以蔓延，其后果不堪设想。目前，当地政府组成的事故调查组正在对事故原因进行调查，初步认定这是一起责任事故。

为了从中吸取深刻教训，严防类似事故发生，经股份公司总裁办公会研究，特提出以下要求：

（一）各单位接此通报后，要认真组织讨论，并将该事故通报全体员工。要深刻认识安全生产的严峻性和发生重大事故的严重危害性，以高度的政治责任感，切实加强企业安全生产工作。

（二）各单位在国庆节前，要发动广大员工针对这起事故举一反三，严肃认真地排查、纠正事故隐患。尤其对易燃、易爆场所作业，带压作业，动火作业，进入有限空间作业等特殊作业，事前都必须要进行周密研究，精心准备，严格责任分工，严守规章制度，遵守操作规程，确保万无一失。

（三）所有生产、储运、使用混合碳四（及相似的有机物品）的单位，都要结合这次事故教训，从技术、管理等方面深入细致地检查是否有类似爆炸物品生成的条件，采取有针对性的措施，彻底整改并消除事故隐患，消除死角。要加强对岗位操作人员有关危险物品性能、操作注意事项的严格培训教育，提高安全技能和防范意识。

（四）采油（气）、集输、炼油、化工、储运及销售等关键装置和重点部位都要 全面强化节日安全管理，逐级落实安全生产责任，加强安全监督工作，确保各项安全管理规章制度、规定得到落实，避免各类事故的发生。

三、辽阳石化“7.24”职工死亡事故的通报

2000年7月24日，辽阳石化分公司鞍山炼油厂污水车间在清理污泥沉淀池时，发生一起人身伤亡事故，造成1人死亡1人轻伤。

1、事故经过：

2000年7月24日15时40分，辽阳石化分公司鞍山厂污水车间开始对污泥沉淀池进行污泥清理作业，用泵往池外抽出污泥。17时许，因污泥粘稠，该车间运转二班班长李景春（男，42岁）穿着叉裤踩临时搭设的铁梯子，下到深约7米的池内，站在第三蹬上往池内注消防水稀释，结束后，李转身准备从梯子往上爬时，由于梯子上有油污及污泥池中挥发产生的油气熏呛，不慎滑跌入沉淀池污浆内（约1.5米深）。站在池上边的一班班长孙宪玉马上下去抢救李景春时，头部撞到池壁上落入池内。现场其他职工急忙将二人从池内救出，送医院抢救。孙于当晚脱离危险，现已恢复健康。李经抢救无效，于7月27日5时30分死亡。

2、事故原因及处理结果

班长李景春安全意识不强，思想麻痹，自我保护意识差，是这起事故的直接原因。污水车间对员工安全教育不够，特别是在这次清池作业前没有制定具体的安全措施，没有办理进入有限空间作业票，是造成这起事故的主要原因。鞍山炼油厂对车间安全管理和安全教育不具体，针对性不强，规章制度落实不严，是发生这起事故的重要原因。

事故发生后，按照有关规定，经研究，决定对负责清池工作的污水车间副主任给予行政撤职处分；对污水车间主任给予行政记过处分；对主管安全的副厂长给予行政警告处分；对辽阳石化分公司副总经理兼鞍山炼油厂厂长、党委书记李文勖给予通报批评。

3、吸取事故教训，进一步加强安全生产的几点要求

“7.24”事故的发生，反映出我们在安全管理上存在薄弱环节、规章制度执行不严的现象仍然存在，仍存在麻痹思想，对于施工作业的安全监督，还存在死角。特别是在当前党中央、国务院刚下发加强安全生产的紧急通知，正在组织全国性安全大检查期间，发生这起职工伤亡事故，后果是惨痛的，教训是非常深刻的。为了防止和杜绝类似及其他事故发生，现进一步重申，要求各单位认真做好以下几项工作：

（1）进一步深刻领会江总书记关于安全生产的重要批示和国务院安全生产电视电话会议精神，从讲政治、保稳定、保发展的高度，抓好当前的安全生产工作，确保今年各项生产经营指标顺利完成。

（2）认真贯彻执行《中国石油天然气股份有限公司安全生产管理暂行办法》，坚持“安全第一、预防为主”的方针，按照“谁主管、谁负责”的原则，全面落实安全生产责任制。

（3）严格执行进入有限空间、工业动火、高处作业、临时用电、动土等用血的教训换来的安全规章制度。坚决杜绝违章指挥、违章蛮干的行为。进入有限空间作业之前，必须办理作业票，检测有毒有害气体，部署各种保护防范措施。对于进入有限空间作业的人员，必须腰系保险绳，并且至少有两名监护人，一旦出现意外，可以将作业员工拉出至安全地带。

（4）各单位要引以为戒，举一反三，深刻吸取事故教训，消除麻痹思想。要把隐患当事故来对待，把违章事件当事故来处理。严厉处罚各种违章行为。同时，建立健全科学的安全激励机制，奖惩分明，提高广大干部和职工的安全防范意识和自我保护能力。

（5）深入开展夏季防雷防汛、防火防爆、防中毒和防暑降温活动。继续抓好检修期间HSE风险管理。切实落实检修作业中的各项防护措施。确保夏季安全生产无事故。

四、关于华北油田呼和浩特炼油厂“12.29”火灾伤亡事故的通报

1999年12月29日下午3时25分，华北油田呼和浩特炼油厂发生火灾伤亡事故，造成2人死亡，2人轻伤。

12月23日，呼和浩特炼油厂催化车间发现冷换框架平台上油浆蒸汽换热器（E211A、B）油浆出口的蒸汽吹扫线（DN25）冻断。12月28日下午，催化车间副主任夏建平同维修车间副主任卢文元商定，安排安全员许仁德与厂安全处联系准备切除E211A、B出口的蒸汽吹扫线。12月29日上午8时30分厂安全处安监员丁佩宣到催化车间与车间安全员许仁德一起查看现场后签发了一级用火票，9时许维修车间派人到现场作业，因工程车上未带气焊，不能进行切割作业，所以商定下午再干。12月29日下午3时维修车间改派了陈炳炎、史绍军、张治军、牛嗣卿到催化车间，催化车间副主任夏建平、安全员许仁德、维修车间工段长陈炳炎一起再次查看完作业现场后，双方同意，在未通知厂安全处安监员丁佩宣到场的情况下，开始切割作业。在施工过程中，由于作业未采取必要的固定措施，当割断E211B一端蒸汽吹扫线，准切割E211A一端吹扫线时，蒸汽吹扫管线与油浆出口线（DN200）连接处100mm短接与对焊法兰焊接部位开裂三分之二，350℃左右的油浆从裂口处喷出，并自燃着火，造成史绍军当场死亡、张治军经抢救无效死亡、孙炳炎、牛嗣卿2人轻伤事故。

经现场勘察认定，这是一起明显安全隐患未能及时发现及违章动火作业造成的火灾伤亡事故。主要原因如下：

一是设计中对高3.46米、悬空长4.74米的蒸汽吹扫线（DN25）未考虑支撑或吊架固定，该管线与油浆出口管线连接处受力较大，且该管线原焊缝存在缺陷，从 断裂处发现管线焊缝存在三分之二未焊透（有待做进一步技术鉴定）。而炼厂对这一明显安全隐患认识不足，多年来没有把该管线缺少支吊架及冬季管线易冻结等安全隐患检查出来。

二是火票管理不严格，在作业人员更换后，没有重新办理火票，且在动火监护人不到现场情况下，擅自动火。同时施工作业人员安全意识淡薄，对易燃易爆要害场所动火及热油浆着火的危险性认识不足，违反在正常生产的装置内，严格控制动火，凡能拆下来的部件应拆下来移到安全的地方动火的原则。

三是安全措施不落实，没有必要的作业方案和动火措施，施工中没有考虑临时支撑，在切割管线的作业顺序上不合理，造成管线一端切断后，约13米长的蒸汽吹扫管线形成单臂支撑悬摆，以致发生管线与法兰连接处的焊口开裂，酿成热油浆喷出伤人的火灾伤亡事故。

这起事故给一些职工和家属造成严重的伤害，带来了巨大的痛苦，也造成了恶劣的社会影响，教训极为深刻。在三番五次强调安全生产，且刚刚进行完99年安全大检查之时，仍发生这类事故，说明安全生产的各项要求在一些企业并未真正落到实处，对此各企业必须引起高度重视，要认真吸取这次事故的教训，切实加强安全生产管理工作，防止各类事故，特别是重特大事故的发生。为此对各炼油化工企业提出如下要求：

1、要高度重视安全生产工作，切实加强领导，从讲政治、促发展、保稳定的高度，以对人民负责的态度，真正把安全生产当作人命关天的大事，放在各项工作的突出位置来抓，要牢固树立“安全第一”的思想，落实各项安全措施，确保安全生产。

2、要认真贯彻执行各项安全生产规章制度，在落实上狠下工夫，狠反各种违章行为。加强炼化企业特殊作业的安全管理工作，对检修、工业动火等作业要严格执行有关安全生产规定，制定详细的动火措施，严格用火票管理，严格各项派工程序，落实具体施工作业措施，加强现场监护和监督，防止各类事故发生。

3、各企业要把该事故及时向全体职工通报，切实加强对各类事故隐患的监控和整改，对于设计、施工可能留下的事故隐患，要发动广大职工举一反三，认真查找事故隐患并抓紧整改，把各类隐患消灭在事故萌芽状态。

4、依法严肃查处各类事故，要及时调查分析事故原因，对造成事故的直接责任人和负有领导责任的人员，要依法追究责任。

5、大力开展安全生产宣传教育工作，提高职工的事故规避能力和自我保护意识。

6、在当前重组改制的关键时刻，安全工作只能加强，不能消弱，尤其冬季是各类事故发生的高峰期，且监近春节，各企业要以此为戒，结合各企业的实际，安排部署好春节前及2000年的安全生产工作，坚决杜绝重特大事故的发生，确保股份公司全年安全生产目标的实现。

五、关于彩南作业区“9.18”天然气处理站液化气储罐爆炸事故的处理决定

1、事故经过：

1999年9月18日9时，天然气处理站对501／3液化气储罐进行氮气置换工作。液氮车就位后，10点开始按照氮气置换流程接好管线进行置换，置换前液氮车司机告诉艾尔肯汽化器工作情况不好，置换由艾尔肯进行操作，唐坤利做技术配合并观察储罐的压力表。共消耗液氮1.87立方米，并分三次从排污阀进行排污，累计排污50分钟左右，11点45分观察储罐压力表读数为1.0Mpa。12点20分艾尔肯关闭了排污阀，12点25分准备让液氮车停止充氮时，储罐发生爆炸，造成成直接经济损失25万多元。

2、处理决定：

（1）天然气处理站站长金亮召集站领导改变原拟定的置换工艺，将液化气储罐内压力由0.2-0.3Mpa改为1.0Mpa，把液化气储罐作为其他装置置换的备压储罐，并且在得知液氮车的到达时间后，既未向作业区检修小组负责人报告，又未到现场组织施工，仅对副站长艾尔肯.阿不都克力木泛泛的作了交待。作为本站安全第一责任人，在该项工作中严重失职，负事故的主要领导责任。给金亮同志行政记过处分，扣款1000元。

（2）天然气处理站副站长艾尔肯.阿不都克力木（维吾尔族）、技术员唐坤利（女）在负责现场氮气置换过程中，充氮速度过快，发现液氮车出口管线结霜后未采取任何措施；违反操作规程，在关闭放空闸门后仍在继续充氮，致使压力进一步升高，是事故的直接责任者。给艾尔肯.阿不都克力木同志，唐坤利同志行政记过处分，并扣款1000元。

（3）作业区总工程师杜文军为天然气处理站检修小组组长，全权负责气站年检工作，在检修方案未报上级主管部门批准、施工方案不完善和未制定安全技术措施情况下安排施工，对本次事故负有直接领导责任。给杜文军同志行政记过处分，并扣款1000元。

（4）作业区生产办工程组副组长刘国良作为这次天然气处理站检修小组副组长，具体负责施工中的组织协调、监督检查，但在检修氮气置换中，没有制定相应的安全技术措施和完整的施工方案，未督促作业人员加强施工中安全管理，负直接领导责任。给刘国良同志行政记过处分，并扣款500元。

（5）作业区副经理陈振生主管安全生产工作，作为作业区安全第二责任人，对安全工作落实不彻底，对检修小组的工作监督检查不到位，负有一定的领导责任。给陈振生同志全局通报批评，并扣款1000元。

（6）作为区经理邵祖伟作为安全第一责任人，对安全管理力度不够，安全工作落实不到位，没有要求做到逐级检查，负有一定的领导责任，给邵祖伟同志全局通 报批评，并扣款1000元。

六、关于抚顺石化公司“1.14”事故的通报

年初，抚顺石化公司石油三厂调运中心员工在修淋浴器阀门时。喷淋箱憋压崩裂，造成1名员工死亡的重大事故。现将事故通报各炼化企业，各企业一定要认真吸取教训，强化安全监督管理，确保春节期间安全生产。

1、事故经过：

1月14日，抚顺石化公司石油三厂调运中心工段安排白班班长娄立国（男，38岁，装车工）处理淋浴间内Dg15的蒸汽阀门阀盖泄漏问题。娄在10：20左右一个人到现场工作。10：50分，在附近工作的员工听到一声沉闷的爆破声，随后，看到娄侧卧躺在淋浴室门口。送医院抢救无效，于12：00左右死亡。

2、事故原因：

抚顺北天集团众兴公司（存续企业）工程三队建造的喷淋系统存在重大缺陷，尤其是焊接的长方形喷淋箱（600×500×450mm），为水和蒸汽混合的密闭带压容器（蒸汽压力为0.7MPa），严重不符合规范，为这起事故的发生埋下了隐患。

喷淋系统未经验收，尚未投入使用。娄立国在不清楚此项工程管线流程和施工隐患的严重危害程度的情况下，在换完阀门垫片后，打开阀门试漏，引入0.7MPa蒸汽进入喷淋水箱，致使水箱憋压崩裂，娄被水箱击中胸部，导致事故发生。

抚顺三厂调运中心疏于管理，对施工作业监督不力，致使该项违章工程没有得到及时制止，间接为事故发生提供了条件。

3、各炼化企业都要从“1.14”重大事故中吸取教训，结合本单位实际情况，重点落实以下几项工作：

（1）各单位不仅要重点抓好关键生产装置和要害部位的安全生产，同时不能忽视非重点部位的安全管理。对非重点部位，也要严格要求，认真检查，要提高警惕,不能有麻痹思想，不能留下死角。

（2）加强施工作业管理，规范甲、乙方关联交易程序，明确关联交易中各自的安全职责。同时，严格施工各环节审查和监督，避免施工留下隐患。对于违反安全规定的施工队伍，坚决停止施工作业，整顿合格后方可重新施工。

七、关于新疆石油总公司阿克陶县石油公司因油品泄漏造成人员窒息死亡的通报

2000年7月15日新疆石油总公司喀什地区阿克陶县石油公司油库接卸90#汽油过程中，由于油品泄漏造成高架罐室油气浓度过高，致使油库保管员徐春菊中毒窒息死亡。

7月15日上午8时30分，保管员徐春菊使用机动泵向高架罐卸油（90#汽油），12时55分卸油结束。与司机一同到办公室办完手续后，徐春菊一人上罐关闭人孔。13时05分，班长发现罐室砖墙渗油，便从罐室后门进去，爬上去罐顶，发现徐春 菊在油罐两个底座槽内俯卧不动，此时槽内约2厘米深的汽油。送往医院后，经鉴定人已死亡。

该油库90#汽油储存在三个12m3室内高回罐中，流程是采用机动泵卸油，卸油时打开油罐人孔，将泵出口胶管直接插入高架罐人孔内，卸油完毕后再关闭人孔。高架罐座落在两堵高约2.8m的砖墙上，两墙之间自然形成一个深槽。

经现场初步认定事故原因：卸油过程中产生气阻，导致管线持续震动，卸油快结束时，胶管从人孔脱出，约300公斤汽油流入槽内。由于罐室内温度高，油品挥发快，油气浓度大，徐春菊在罐顶作业时间过长，导致中毒后跌入槽内窒息死亡。

销售总公司类似事故已发生二起。1999年6月24日，吉林省公司延边分公司延南加油站在检查储油罐底部阀门是否漏油时，未按规定采取任何防护措施便下到地沟井内进行检查，因沟内二氧化碳浓度过高，造成一名职工窒息死亡。

近期，国内外一些石油企业的生产装置或管路不断发生原油、天然气及其加工产品严重泄漏情况，造成重大安全、环保险情或事故。股份公司于7月3日下发了《关于加强安全生产严防重大泄漏事故的紧急通知》，目前天气炎热，油品经营量较大。为防止同类事故发生，要求各单位做好以下几项工作:（1）认真贯彻落实股份有限公司《关于加强安全生产严防重大泄漏事故的紧急通知》精神；

（2）利用目前各单位组织的安全大检查，对油库的覆土罐、室内罐和相应管线进行全面检查并及时整改。覆土罐、室内罐装卸油应改为室外进行，对一时难以改造的设施，必须采取通风装置并加强安全管理，防止事故的发生；

（3）加强安全教育，对有可能进入有限空间工作的所有职工必须进行一次进入有限空间安全知识及防范措施的教育。

八、关于印发“‘8.14’、‘8.21’事故简报”的通知

最近，接连发生兰州石化“8.14”、辽阳石化“8.21”一般火灾事故。现将事故简报印发给你们。各单位应认真组织事故案例的学习，举一反三，警钟长鸣。这些事故的发生，表现出事故有抬头趋势，为此，要求各企业要采取有效措施，及时遏制事故发生，坚决杜绝各类重特大事故发生。

各企业要做好事故应急处理预案的编制和演练。要检查消防、冷却设施的完好性，强化消防训练，特别是初期火灾、防止事故扩大的灭火方案编制和演练。要严格各项规章制度，加大违章惩处力度。加强设备管理和检测，严格采购、安装、检修各环节的质量控制，防止可燃物泄漏。做好防火防爆工作，深刻吸取“8.14”、“8.21”事故教训，排查隐患，保证安全生产。兰州石化、辽阳石化要高度重视，按照事故“四不放过”原则，将小事故当大事故处理，做好事故处理，尽快恢复正常生产。

今年以来，石（炼）化企业因事故引起非计划停车较多，严重影响公司效益，为此，要求各单位、各部门一定要认真履行各自职责，落实安全生产责任制，平稳 操作，定期检测更换设备，配全配好消防、防灾和劳动保护设施，强化员工技能、应急措施培训，确保生产装置安全平稳运行，确保一方平安，确保员工生命和公司财产安全，为股份公司稳步发展做出贡献。

（一）兰州石化“8.14”事故

8月14日5：25分，兰州石化分公司石化厂毫秒炉车间有三台炉子正在运行。石脑油输送泵（124JB）突然出现出口压力低报警，备用泵自启动。值班长发现此情况后，与操作工姚、彭、付三人到现场检查，发现124JB泵出口法兰处有石脑油喷出，立即停了石脑油泵124JB，油气喷出无法关出口阀门，关了泵的入口阀门。这时班长叫姚、彭、付三人切换投拨头油流程、给初馏塔补充中油。5：50因高压蒸汽裸露管壁（495℃以上）引燃石脑油和空气爆炸性混合气体并起火，造成三人灼伤（姚重伤、彭轻伤、付轻伤）。原料油罐区输送油泵区着火，经保护、灭火，7：20，终将火扑灭。事故中部分电线、接线盒、灯具、仪表烧毁。

事故原因：

（1）石脑油泵出口管道上逆止阀联通管线（DN25－PN25）存在安装应力，在运行中突然断裂，石脑油大量溢出、挥发，形成爆炸性混合气体，被超过自燃点的管道裸壁点燃。

（2）124JB泵压下降原因是管线断裂。值班长和操作工判断为阀门垫呲，想尽力确保炉子投油，没有立即停车，延误了事故处理时间。

（二）辽阳石化“8.21”事故

8月21日22：30，辽阳石化分公司聚酯一厂芳烃装置400工段C401塔（二甲苯塔）底泵P401C突然发生泄漏着火。因火势猛，人员无法靠近关闭泵的出入口阀，系统内物料为C8－C10烃，且油温高，工艺上无法将物料排出。为防止灭火后泄漏的油气发生爆炸，没有立即采取灭火措施。在控制火势的同时，并用消防水掩护、冷却周围设备，22日4时，待油气泄漏量减少，一举将火扑灭。火灾造成部分电机、电缆、钢结构、物料烧毁。

事故直接原因：P401C泵的入口法兰的缠绕型垫片内圈点焊脱落后，金属缠绕带被带入泵叶轮，法兰的密封破坏，大量油气从法兰口喷出，同时由于金属缠绕带进入泵内，泵的阻力加大，致使轴节的磨擦片断裂和电机轴过热扭断产生高温，从而引燃法兰口泄漏的油气发生爆燃，引起大火。

聚酯厂防范措施：垫片加内支承钢环。改用双支承泵（现为单支承型）。上在线监测仪、工业电视，随时监测泵的泄漏。加消防蒸汽和水幕。加强设备管理，保证安装质量，做好法兰热紧。

九、吉林石化“6.27”职工死亡事故通报

2001年6月27日，吉林石化分公司双苯厂苯酚丙酮车间发生一起因苯酚丙酮混合物导致操作人员刘秉库死亡的事故发生。

1、事故经过：

经调查分析，这是一起因违章作业引起的重大人身伤亡责任事故。

2001年6月27日1时许，吉林石化分公司双苯厂苯酚丙酮车间内操发现C区离子交换树脂脱酸器内阻力增加，分解工序出料困难，通知外操刘秉库（男，34岁）更换离子交换床顶部过滤网（圆柱型过滤网外型尺寸为：直径100m、长240mm）。1时20分外操刘秉库到二层现场操作平台进行更换作业。当刘秉库将过滤器上部顶盖螺丝卸下后，突然从过滤器中冒出一股物料（50％苯酚、32％丙酮、13％异丙苯），溅到刘的裤子和脚面上，造成刘脚面部灼伤。刘到地面淋浴室冲洗，出来后，遇到前来的副班长，副班长问了一句“秉库怎么了？”，刘回答说“被物料烧了一下”说话的瞬间，刘倒在地上。经医院抢救无效于2点20分死亡。

3、事故原因：

（1）由于作业人员刘秉库违章作业，在更换过滤网时，混合物料冒出，诱发作业者猝死，是这起事故的直接原因。

（2）作业者忽视安全，作业时没有佩带防护面具。没有严格执行安全操作规程，在物料没有完全泄压后，带压松螺丝，导致物料冒出，是造成事故的主要原因。

（3）单位对职工安全教育力度不够，对违章现象查处不严，对物料危害性认识不深，规章制度落实不好，是发生这起事故的重要原因。

4、吸取事故教训的几点要求。

“6.27”事故的发生，说明安全生产仍存在盲点，事故后果严重，教训也是十分惨痛的。各单位要认真组织广大干部、员工学习事故案例，消除麻痹思想，提高遵章守纪自觉性，有力保障员工生命和健康。

（1）各级领导要从讲政治、保稳定、促发展的高度出发，提高认识，认真落实安全生产责任制，配全配好各类劳动保护器具，杜绝违章，确保人身安全。

（2）各单位要大力开展组织学习事故案例，举一反三，对照“6.27”事故，查找身边的隐患和违章，克服麻痹意识。重新清查所有有毒化学品的物化特性，认识其毒性，掌握保护、防护措施，正确配备劳动防护器具。加强员工安全教育，加大查处违章力度。危险作业必须安排两人及两人以上，一人作业，一人监护。

（3）应认识到苯酚有毒，是一种局部麻醉剂。若通过皮肤吸收，会引起死亡。吸入高浓度蒸汽可致头痛、头晕、视物模糊、肺水肿等。误服可出现休克、肺水肿、肝或肾损害，出现急性肾功能衰竭，可死于呼吸衰竭。可能与苯酚接触的人员，应根据工作情况，戴防护眼镜、面罩、橡皮手套，穿工作服、防毒服，应急处理人员宜戴防毒面具。

（4）企业员工要增强自我保护意识。加强安全生产知识学习，熟悉工艺、设备危险情况，严格执行用血的教训换来的安全操作规程和安全制度。作业时要认真佩带各种劳动防护器具，学会正确使用急救设施。认真对待每一次操作，每次操作前 要思考30秒，警钟长鸣，杜绝违章，杜绝蛮干，真正做到“不伤害自己、不伤害别人、不被别人伤害”。

十、关于转发乌鲁木齐石化“9.5”事故的简报

1、事故经过

乌鲁木齐石化分公司二化肥装置于8月28日大检修结束恢复开工，由于宁夏吴忠仪表股份有限公司（以下简称吴忠厂）承担检修的氨泵出口调节阀FV－151漏量大，氨流量无法调节。9月4日检查该阀时发现连接块螺纹磨损，为维持二尿素运行，工艺操作流量调节改为泵出口截止阀控制，当时负荷约为100％，氨流量40吨／小时，压力15MPa。由乌鲁木齐石化分公司代管的乌鲁木齐石化总厂化肥仪表车间（简称仪表车间）与吴忠厂现场检修组商议后决定拆下该阀的执行机构，重新加工一个连接块予以更换。9月5日上午办理工作票，工作票内容为拆除执行机构、上阀杆连接块、回装执行机构、恢复气源。11：30仪表车间仪表工俞兵（男，29岁）等人和吴忠厂人员携带防毒面具到现场做作业前的准备工作。仪表负责人提出为防止作业过程中阀芯下落，憋停氨泵，建议要在阀杆上加一个固定套。14：30，作业人员在阀杆上部螺纹处加背帽，在阀杆上加固定套，拆下执行机构。期间，2名监护人因另有任务离开了现场。拆下连接块后发现阀杆与连接块连接的螺纹有磨损，新加工的连接块不合适，商议重新加工一个连接块。吴忠厂又派钳工张克俭（男，46岁）参与修阀。为修复阀杆螺纹，俞兵到仪表车间库房领取了板牙回到现场，将板牙套在阀杆上开始修复阀杆螺纹，当修到背帽处时由于无法继续向上修，退出板牙。取下背帽，张克俭接着修丝。21：03分，突然阀杆飞出、液氨喷出外泄。飞出的阀杆击中张颈部，张立即倒下，其余人员立即向外撤。俞兵没戴上防毒面具，误撤到窗户下，中毒死亡。此次事故造成张克俭、俞兵2人死亡。

2、事故原因：

9月3日，FV－151出现内漏，现场检查发现阀杆随着管线振动有旋转现象。反馈杆变形，扭曲90度。装置停车后，仪表人员修复了反馈杆，为防止阀杆旋转，用木块固定了阀杆。第二次开车投用后，该阀仍然不能正常控制流量，漏量仍然很大。9月4日吴忠厂仪表人员打开膜头发现膜头连接杆松动，加装了一个弹簧垫片。当晚在对该阀阀杆行程进行调整时发现连接块螺纹损坏，于是当夜加工了新的连接块，准备9月5日更换。在9月5日的作业中发生事故。

该阀由吴忠厂检修后，在回装过程中装配质量不合格导致膜头松动。由于膜头松动，无法压紧阀杆，造成阀杆在高压冲击下晃动，固定销断裂，螺纹磨损。作业中作业人员在线修螺纹时又向下套丝，使阀杆受到很大的扭力，加速了螺纹连接的失效，最终造成阀杆飞出，导致事故的发生。经事故调查组确定，吴忠厂承担事故主要责任，乌石化承担事故次要责任。

（1）直接原因： 该阀的阀杆与阀芯是通过套管螺纹连接，并有定位销固定，阀杆与阀芯的连接定位销断裂，阀杆、阀芯与阀杆连接的螺纹都已完全磨平是造成事故的直接原因。

（2）间接原因：

①在作业过程中修理阀杆原有螺纹时又向下套丝8毫米，使阀杆受到很大的扭力，加速了螺纹连接的失效。

②事前维修人员只是对防止阀芯下落采取了防范措施，没有意识到阀杆承压下可能会飞出。思想麻痹，对事故预想不周全，防范措施不全面是造成事故的间接原因之一。

③在作业过程中，2名监护人因另有检修任务离开作业现场，没有履行监护职责，监护不到位也是造成此次事故的间接原因。

（3）吸取事故教训的几点要求。

①各单位要组织有关人员学习“9.5”事故通报，深刻吸取事故教训，杜绝此类事故的再次发生。

②要认真研究新体制下保证检维修质量的管理办法，明确甲、乙方安全职责。③各单位要继续抓好事故应急计划的编写和演练工作，提高员工在事故状态下的应急处理能力。

④严抓作业票的有效执行。作业内容与作业票一致，明确签字人的职责，保证作业人、监护人、签发人各负其责。

十一、辽阳石化“11.5”事故简报

1、事故经过

2001年11月5日，中国石油天然气股份有限公司辽阳石化公司聚酯一厂化工二部PTA装置精制乙班中班接班后，进行隔离G1－1221泵的作业。班长签发了工作票，设备人员更换G1－1221泵。21时32分，对该泵送电、打通工艺流程，控制室安排现场岗位人员王月礼（男、44岁）、高某二人启动G12－1221泵。二人到现场后，高先点动一下G1－1221泵，试试该泵的正反转后停止。21时42分，高第二次启动该泵后，伴随着“轰”的响声，泵盖与泵体连接处突然崩开，3.15MPa、242℃的高温水汽喷出。站在高身后、正对崩口的王被冲撞倒地，高从现场奔出。王送医院抢救无效死亡，高轻伤。

2、事故原因：

发生事故的G1－1221泵是由中国石油天然气集团公司辽阳石油化纤公司检修分公司（承包商）一车间从10月8日到10月18日检修完的备用泵。该泵的泵盖是由旅顺第二化纤机械厂按原进口件测绘制造的国产新泵盖。由于在泵盖与泵体安装时，作业人员使用连接螺栓的规格错误，即泵盖螺孔（共16个）为7／16”英制螺纹，应采用7／16”央制螺栓，而安装时误用M10的公制螺栓，造成螺栓脱扣，连接强度大大降低；泵盖与泵体在压力下瞬间突然崩开，酿成了事故，这是事故发生 的直接和主要原因。

检修作业人员在使用螺栓组装泵盖与泵体过程中，发现螺栓有疑虑时没有对螺栓的规格进行检查、确认；设备管理人员也盲目地予以提供螺栓，没有认真核对，使错误的螺栓安装在泵盖与泵体上，这是事故发生的重要原因。

设备管理人员没有及时向备件公司索要检修、组装G1－1221泵新泵的图纸；在布置检修、组装G1－1221泵的工作时也没有交待新泵盖零部件尺寸设计上没变化的细节；加上新泵盖制造上有偏差，造成了检修作业人员误判断，这是事故发生的一个原因。

检修分公司检修作业人员在检修、组装G1－1221泵时，检修记录不认真、填写缺项；检修作业结束验收程序不完善，缺乏严格的验收组织和机制，这是事故发生的又一个原因。

聚酯一厂、检修分公司贯彻、落实“安全第一、预防为主”的方针不力，设备管理有漏洞，特别在员工的安全生产意识、责任心教育不够，现场检修作业人员的技术水平、业务能力满足不了实际的需要，这也是事故发生的一个原历。

3、吸取事故教训的要求。

各单位要组织学习“11.5”事故案例，特别是设备管理人员、安全监督人员必须仔细学习研究该事故案例。同时，在承包商安全培训时，要加入 “11.5”事故案例的学习。各单位要深刻吸取事故教训，强化检维修过程监督控制，认真履行作业规程，严格执行规章制度，完善管理制度，明确各级、各单位、各人的安全职责，确保检维修质量，保障人身安全。

十二、苯乙烯试车 发生爆炸

1983年12月10日，兰州化学工业公司合成橡胶厂苯乙烯车间新建的绝热式乙苯脱氢装置(15C)，在化工试车过程中发生重大爆炸，造成4人死亡、5人重伤、13人轻伤。直接经济损失21万元。

事故原因：

在装置的化工试车过程中，由于乙苯供料中断20分钟，在恢复供料时，后系统尾气放空管道已经冻堵憋压，尾气(主要成分为氢气)串到油水分离中，与脱氢液混相跑料，在厂房内形成了氢气与空气混合爆炸性气体。在乙苯中断过程中，前系统温度变化，导致乙苯过热器上部的一个Dg25试压排气管法兰漏料，自燃着火，为事故提供了着火源，引起了厂房空间爆炸。

这次事故也暴露出设计、施工、操作、管理上的问题。设计对泄压面积考虑不周；施工中对管道吹扫不彻底；操作人员培训不够深入，缺乏对问题的应急处理能力；没有一个完整的审核批准的方案。

十三、“八四•一 •一”爆炸火灾

1984年1月1日凌晨5时32分，大连石化公司石油七厂催化车间气分装置发 生一起重大爆炸火灾伤亡事故。

气体分馏装置于1983年12月24日开车，为丙烷脱沥青装置生产溶剂丙烷。开车前，整个系统是在0.588MPa压力下停放。开车后，系统提高到正常操作压力1.715MPa。直到事故前，装置生产正常。

1月1日5时26分左右，在岗工人突然听到气分塔区发出泄压的尖鸣声，4名操作员相继迅速赶到现场查找原因。开始，均认为是蒸汽泄漏，操作员便首先关了脱丙烯塔底重沸器的蒸汽入口控制阀，又关了气分伴热蒸汽总阀。但声音和漏汽量却不减。此时，值班的车间副主作赶到现场，与大家一起寻找原因。突然，泄压声由尖鸣变为沉闷，在场有人感到全身发凉，液化气味很浓，透不过气来。车间副主任便和两名操作员摸出装置，到距装置60多米远的门岗打电话，向总厂值班室报告。同时，当班班长在操作室一边命令紧急熄火停炉，一边拿

起电话向厂部调度室汇报。话音未落，巨大的爆炸就发生了。气分装置和催化装置的吸收稳定区域顿时一片火海。从听到泄压尖鸣声，到发生爆炸，历时6分钟。大火燃烧1小时18分钟，于6时50分才被扑灭。

这次事故燃烧面积达5760m2，破坏面积为4万多m2。爆炸产生的冲击波，东北方向波及到距厂10公里外的金州重型机器厂，西南方向波及到6公里外的大连纺织厂，使721户民房受到不同程度的损坏。此爆炸事故，在大连地震台测到1.2级和0.8级两次震波。爆炸火灾使气体分馏装置摧毁；催化裂化部分装置及吸收稳定区部分空冷和管架倒塌，设备受到严重破坏；3个泵房和“三机”厂房、4个配电室倒塌；催化裂化操作室、重整车间仪表室部分受到破坏，仪表被毁坏；东测的热电站油泵房1#、2#、3#锅炉顶盖建筑结构遭到严重破坏；新建尚未投入运行的电站升压站房屋损坏；电站3台锅炉的联合烟道被震塌；全厂一度停汽，发电机组停运，各生产装置被迫停产。此次爆炸火灾事故还造成85人伤亡，其中5人死亡、18人重伤、62人轻伤。直接经济损失达252万元。

事故原因：

由于管线焊口断裂，致使大量液化气丙烷泄出，迅速扩散，遇到加热炉明火引起空间爆炸。

气分装置脱丙烯塔与该塔底重沸器之间连接的φ300mm管线接出一个φ100×80mm的变径管。在变径管的小头，接焊出φ80mm的丙烷抽出线。变径管缩口处的焊口，由于低周疲劳而产生断裂，使压力为1.715MPa、温度为54℃的丙烷液体喷出，在空间急剧气化。形成的爆炸混合性气体，沿催化塔区管排的通道由北向南迅速扩散，与距泄漏点162m的催化装置炉201明火相遇，引起爆炸着火。

此处焊口发生断裂，其原因有两条。

(1)焊接质量低劣，有严重的夹渣和未焊透现象。整个焊缝有3个气孔，其中有一个气孔直径达2mm，有的焊肉厚仅为1～2mm。(2)在开车、停车扫线、试压等运行中的压力、流量变化，是造成焊口低周疲劳的外部原因。

教训：(1)在安排装置检修时，不是按劳动定额安排工作量和工期，单纯从产、销需要上提出工期要求，因此检修质量得不到保证，给安全生产留下隐患。

(2)工艺管道的管理薄弱，施工标准不高。在此事故中，气分装置液化气管道共发现28处断口，其中就有24处从焊口处断裂的，占85.7%。

(3)从领导到职工，对液化气的危害性、危险性认识不足，尤其对瓦斯、液化气管道的管理重视不够，没有必要的防范措施。

(4)对低周疲劳致使管线断裂，从概念和危害上缺乏理论知识和认识，因而出没有采取相应的技术措施。

十四、去火炬管线倒塌 汽车打火成灾

1984年1月23日16时50分，燕山石油化学工业公司向阳化工厂第二聚丙烯装置去火炬放空管线，在横跨燕山岗北路的架空处断裂倒塌，气体外漏。一辆212吉普车强行通过瓦斯区，由于空气不足熄火。当再次发动打火时，引起爆炸着火。当场烧死5人，烧伤11人，烧坏吉普车1辆、后三轮摩托车2辆、自行车7辆。直接经济损失达3.03万元。

事故原因：

(1)火炬系统管理不善。开车过程中，长明灯点了一天没有点着，也不认真查找原因。在长明灯没有点燃的情况下，操作人员错误地向火炬管线排放液态丙烯。液态丙烯在放空管线内急剧气化，大量吸收热量，使管线的温度突然降低。钢材遇冷收缩，牵动本来就不牢固的

支架，引起去火炬管线倒塌断裂。

(2)去火炬放空管线倒塌部分全长168.3m，共有24道焊口，其中有8道焊口由焊缝处断开。经检查和化验分析发现，各焊口都存在未焊透、夹渣和气孔，弯曲和抗冲击性能不好，韧性贮备极低等情况。

(3)倒塌部分共有10个管架，原设计为T型水泥架。实际上，从厂东围墙往东连续6个管架在施工中改成钢制单脚型管架，而且管托与管架又都焊在一起，起不到滑动补偿作用。当有可燃气排放时，温度的变化使管线产生一定的伸缩，同时牵动支架左右摆动。加之，管线支架的地脚栓埋入地下，腐蚀严重，支撑点少而且单薄。在长期的外力作用下，6个钢制管架除1个弯曲变形外，其余5个全部倒塌。

(4)管架找正用的不是垫铁，而是红砖，这样就大大减弱了其稳定性，极易失去平衡而倒塌。

十五、设备腐蚀 酿成火灾

1985年4月17日，辽阳石油化纤公司化工二厂二甲酯车间71#装置氧化工段氧化塔发生一起重大火灾事故，直接经济损失26万元。17日10时35分，化工二厂71#二甲酯装置氧化工段的一个氧化塔(反应器)和两个氧化物料罐之间，突然发出一声沉闷的响声，瞬间黑烟腾起，火焰蹿出四、五米高，火势越来越大，最严重时火焰高达30余米。大火将氧化工段112台大小仪表、设备及3000余米各种电缆不同程度地烧损和破坏，还烧掉105吨氧化混合物料。大火历时50分钟才被全部扑灭，经3天奋力抢修才恢复生产。

事故原因：引进设备氧化塔在正常生产过程中，其本体空气分配管焊口突然破裂，反应物料高速喷出，因静电引起着火。

十六、汽油进水罐 引起空间爆炸

1985年7月22日8时35分，燕山石化公司合成橡胶厂一成品车

间后处理工段发生一起爆炸着火事故，造成2人死亡、4人重伤、14人轻伤，942m2的厂房倒塌，部分生产设备被砸坏。直接经济损失17.5万元。

事故原因：

(1)凝聚操作工在给热水罐补水操作中违反“补水量不能超过釜顶冷凝水量”及“保证水中间罐溢流管有水流出，防止将油送到热水罐”的有关规定。长时间没有注意水中间罐液面的变化，以致将水中间罐的水基本抽空，造成水中间罐的溶剂油被送入热水罐。这是发生此次事故的直接原因。

(2)凝聚操作人员在操作中没有遵守“随时注意水中间罐油层情况，注意及时往油中间罐顶油”及“星期一白班应顶油一次”的规定，在25天内没有及时顶油，使水中间罐存2.19m3，为此次事故的发生增加了可能性。

(3)洗胶岗位操作工经验不足，在发现热水罐有油气时未能及时切断补水阀门，以致进油时间过长，造成大量油气弥漫。后处理工段的电气设备设计为非防爆型，电火花将油气与空气的爆炸性混合气体引爆燃烧。

十七、液化气泄漏三小时 工厂险遭大祸

1985年11月9日凌晨，金陵石化公司南京炼油厂油品分厂半成品车间的球罐区，一条倒油线上的对焊法兰颈部横向断裂，大量液化气从这里泄出。泄漏从3时48分左右开始，6时40分才将阀门关闭。在长达2小时52分的时间内，跑损液化气54.56吨。如果不是附近装置处于停汽检修期间，夜间现场又无明火，很可能发生毁灭性爆炸事故。事故原因：

(1)法兰选材不当，焊接工艺不严。管线是20#钢的，而法兰是Cr5Mo的。法兰颈部原有一道0.5mm深的机械划痕，同时法兰本体硬度高达布氏340度，超标1倍。在长期工作压力下，由机械划痕的薄弱处发展成穿透性裂纹。由于液化气泄漏，气化的降温作用，法兰脆性增加，裂纹扩展，最后形成长395mm、宽2mm的裂纹。

(2)管理松懈、纪律松弛。当班操作工长期脱岗不巡检；司泵工擅自回家；球罐区无人管理；厂总值班负责人未到厂值班；调度室三次接到二套常减压工人的电 话报告瓦斯气味大，没引起重视，给球罐区打电话没人接，就没再做进一步处理，直到凌晨5时许，被值班警卫发现，才意识到出了事故，急忙采取措施。此时，液化气已蔓延至方圆18000m2，云雾状气层厚达3m。操作员冒着生命危险冲进弥漫的液化气层中关掉阀门，才控制了液化气的继续泄漏。

十八、升温过快 烧毁道生油炉

1985年12月12日17时50分，金陵石化公司烷基苯厂F501道生油加热炉发生一起历时2小时38分钟的火灾事故。88根辐射管有24根严重弯曲，其中一根炉管中段7－8m处爆破一个长约200mm的梭形破口；对流段钉头管及废热锅炉水管全部烧化；炉衬局部损坏，外壳体一半烧变形，炉体倾斜度达90mm；炉子周围的照明设备、导线烧毁，一次仪表53台全部报废；炉子其余部件及附件等也有不同程度损坏；炉管内道生油从炉管破裂处泄出，烧掉34吨。事故直接经济损失为53.8万元。

事故原因：

大修后匆忙开车，炉膛升温过快，炉管内凝固的高膨胀系数的道生油局部受热，导致炉管破裂。经计算，道生油从凝固升温到60℃时，辐射管（ф168×7.1）内压力大于33.026MPa时，就有爆破的危险；对流管（ф141×6.5）内压力36.554MPa时，也有爆破危险。但在没有开车方案的情况下，35分钟就把温度升到150℃。加上停车时没有按规定退油，炉管内凝固了大量道生油；点火前锅炉未按规定加水；开工准备不充分，点火后发现温度计不好用，20分钟后才修好，此时温度已达110－116℃。直至15分钟后温度达150℃时，现场没有任何人觉察到升温速度快会有什么问题。因此，人员素质低，开工准备不足和组织不力，是这次事故的根本原因。

十九、优柔寡断 内机报废

1985年12月29日21时30分，洛阳炼油厂催化裂化主风机操作人员发现正在运行的2＃主风机组有振动和异常声音，同时发现风机前轴封处有继续的磨擦声及火花，风机入口端轴瓦温度上升7－8℃。操作人员将以上情况汇报给班长，20时40分以后，班长、车间主任和厂领导陆续来到现场，研究决定，先提高2＃主风机风量，准备启动1＃机。20时50分，2＃机轴瓦温度上升很快，机组声音加重，振动增大，转数、流量下降。23时，2＃风机内有清脆、断续的金属撞击音，前轴封冒青烟，风机出口处温度已达到仪表的满量程（90℃）。23时10分，正当在场的人忙于1＃机组的切换工作时，2＃机一声巨响，壳体破裂，被击穿两个大洞。碎块飞出将1＃机组联轴节罩打坏，同时轻伤2人。巨大的惯性使2＃机组继续转动，定子和转子摩擦引起润滑油失火，2＃机组的离心式鼓风机报废。直接经济损失16万元，催化裂化装置停产12天。

事故原因：

（1）在机组极不正常的情况下，没有果断停机，优柔寡断，酿成大祸。（2）设备本身是试制品，存在技术问题。（3）润滑油带水以及监测保护手段不全。

（4）主风机推力瓦严重磨损，导致转子与定子发生磨擦，转子叶轮磨坏飞出，击碎外壳。

二十、螺丝短少 试压爆炸

1986年3月15日19时35分，上海石油化工总厂化工一厂一车间常减压装置大检修前，由核工业部第五安装处在装置东面17m处空地上对新制成的重叠式换热器进行气密性试验。因违反规章制度，发生爆炸事故。换热器B试压环紧固螺丝拉断，螺母脱落，管束与壳体分离。重4吨的管束向前冲出8m，把前方黄河牌载有空气压缩机的汽车大梁撞弯，冲入车底。整台汽车被横推位移2－3m。重两吨的壳体向相反方向飞出38.5m，碰到地桩停止。A、B重叠连接支座螺栓剪断，连接法兰短管拉断，换热器A、B分离，重6吨的换热器A受壳体断开短管处喷出气体的反作用，使整体向东南方向位移8m左右，并转向170度。现场共有9人，4人不幸死亡。

事故原因：

操作人员严重违反国家劳动总局颁发的《压力容器安全监察规程》关于“耐压试验和气密试验时，各部位的紧固螺栓必须装配齐全”的规定。换热器每台有40个螺孔，在试验换热器B时只装13个螺栓，另一台换热器A只装17个螺栓。试验环比原封头法兰厚4.7cm，试压环装上后仍用原螺栓，则螺栓与螺母的联接长度不够，加之螺栓与螺母装配时两头不均匀，使联接长度更不足。

化工一厂设备科同志向机修的压缩机操作工口头上交代试验压力3.923MPa，但压力升到3.432MPa时，就发生了爆炸。

设备基础管理工作有薄弱环节。换16A／B的设计制造是接3.923MPa等级进行的，图纸与铭牌型号为YB800－180－40／40－2U。因实际使用于300－390℃油品的工况下，所以图纸的技术特性表和设备铭牌设计压力修正为3.236-2.452MPa。为此，决定进行3.932MPa气密性试验，依据不足。二十一、一场罕见的跑油着火

1986年3月30日3时25分，林源炼油厂原油罐区发生了一起重大火灾。大庆市和友邻单位的消防队先后出动了49辆消防车、486名消防队员，用掉泡沫灭火剂87.5吨、灭火干粉3吨、水9684吨，经过消防队员和职工们的14个小时奋力扑救，才将这次罕见的可能导致毁灭性的火灾扑灭。这次大火烧掉原油、蜡油、污油共5036吨，直接经济损失132万元。

林源炼油厂原油罐区有6台5000m3油罐，其中3台原油罐、2台蜡油罐、1台污油罐。火灾前共存各类油品17600吨。30日凌晨2时40分，操作工听到原油罐区方向发出异常响声，接着就听到一声闷响。当人们赶到现场时，整个罐区被油雾笼罩，只能弯腰行走。接近罐区时，听到“哗哗”的流油声。因遍地是油，油气呛人，能见度很低，只能在防火墙上判断是21号蜡油罐为跑油事故点。3时25分，21号 蜡油罐起火。当时由于160℃高温蜡油大量涌出，油气蒸发，四处蔓延，先后引燃了23号污油罐、20号蜡油罐、19号和18号原油罐。同时大火顺油而下，殃及到综合泵房的装油栈台，火场面积达2万多平方米。原油罐区除22号原油罐完整无损外，其余5个罐分别烧毁和不同程度的损坏。

事故原因：

（1）厂领导“安全第一”思想树得不牢，没有能够很好地摆正生产与安全的关系。蜡油罐贮油温度规定不得超过80℃。事故前，油品车间和安全部门多次向厂领导反映蜡油温度高达160℃，但没有采取有效措施。

（2）工艺纪律不严。催化裂化车间为使操作平稳，擅自改变进料方案，在未通知有关部门情况下，从3月27日开始，一直抽取罐区蜡油作原料。使常减压热蜡油全部进入21号蜡油罐，致使长期超温。

（3）油罐施工质量差，设备缺陷长期得不到解决。根据事故现场勘察，21号蜡油罐底焊缝处裂开一条长12.180mm、最宽处140mm的口子。其中一些焊缝表面光滑，说明有漏焊、虚焊，很多部位属单面焊接。21号罐系1978年由厂机修车间承建，建成后没有进行试漏验收就匆忙投用，使用中曾因漏油而带油补焊。由于一直没有引起足够重视，缺陷部位情况逐渐恶化。事故发生前，21号蜡油罐油标10.9m，基本满罐。加之焊缝破裂处基础下沉，罐内油品对罐底压力更大。在油温超高的条件下，轻质油在量挥发造成罐内升压，同时罐底承受着较大的热涨力，薄弱部位的焊口被拉开。大量热油涌出，与240－250℃的主蒸汽伴热线接触，自燃（总公司安全技术研究所做了5次实验，都在30分钟左右自燃）酿成火灾。

二十二、液氧含烃上升 主冷器爆炸

1986年7月27日21时05分，燕山石油化工公司前进化工厂1＃空分装置的主冷器突然发生爆炸。当即在装置上空形成一个大火球，伴随巨大的爆炸声响，分离系统严重破坏，装置中心控制室（二层楼建筑）北墙部分倒塌，室内1＃空分装置仪表盘倾倒，周围厂房玻璃大部分损坏，爆炸碎片向西、北、南三个方向抛出，有的散落在200m以外。当班13名职工受轻伤；2＃空分装置被迫停车，乙二醇生产停产12天。直接经济损失26万元，间接经济损失产值356万元。

事故原因：根据事故现场调查及专家论证，初步认为这次事故的发生是由于液氧中有机物含量上升和积聚，从主冷器（即冷凝蒸发器）内部触发，并以主冷器爆炸而告结束。造成事故的原因可以概括如下。

（1）生产管理欠严格，生产经验尚不足。

（2）未能严格执行操作规程、运行规程等有关规定。（3）除烃化物用的液氧循环吸附件未开动使用。

（4）因液氧泵设备有问题，7月份没有进行排放液氧。

（5）事故前20多天，液氧中有机物含量连续上升，没有引起警觉。7月以前 液氧中的碳氢化合物平均在100ppm以下，7月10日至事故发生前，平均在250ppm左右，较通常高出1倍多。

二十三、阀门关不严 引起爆炸着火

1986年12月19日14时15分，岳阳石油化工总厂环氧树脂厂氯丙烷车间氯丙烯工段一操作工，按常规对1＃30m3中间贮罐进行脱水作业。水排净后，阀门怎么也关不严，随即丙烯开始外溢。班长、车间主任、厂调度室人员先后赶到现场，研究决定串装一新阀门。正在分头准备时，丙烯气已弥漫至压缩机框架里，且慢慢升高，于是决定采取紧急停车处理。当14时46分最后停6＃丙烯压缩机时，丙烯气已淹没6＃机约1.2m。按下开关的同时，火光一闪，一声闷响，发生了第一次空间爆炸。

第一次空间爆炸后，燃起大火。3＃30m3丙烯中间罐在大火烘烤下，于14时58分也发生了爆炸并引起大火。由于奋力扑救和积极采取措施，15时40分将火扑灭。

这次事故烧伤6人，其中重伤4人；炸30m3卧式丙烯罐1台，烧坏管线2650m、烧掉丙烯22.8吨。直接经济损失17.1万元。

事故原因：

（1）阀门缺陷。该阀门设计要求和产品样本都说明应是碳钢阀体阀盖、不锈钢阀座，但实际是铸铁阀体阀盖、35＃钢阀座，安装时没有对此检查。事故后发现，阀盖的两根铸造加强筋，一根从根部断裂，断口大部分呈淡褐色锈迹；一根从腰部断裂无锈迹，阀瓣有锈蚀斑痕，阀座腐蚀严重并伴有缺口。阀门因锈蚀关不严，在用力关的过程中加强筋断裂，使之失控，大量丙烯外溢。

（2）配电室离压缩机岗位达近（4.5m）。6＃机在配电室的交流开关，紧靠两未设防火板、未填砂的电缆沟进口。当按下6＃机开关时，交流开关的火花使从电缆沟窜入的丙烯气引燃。

（3）事故初期现场人员处理不果断。从丙烯泄漏到第一次空间爆炸前后半小时，到事态不可收拾时，才采取紧急停车措施。第一次空间爆炸发生后，才通知消防队，都贻误了时机，使事态恶化。

二十四、疏忽导致己二腈中毒

1987年5月26日，辽阳石油化纤公司化工四厂机修车间在更换进氨中心管的法兰垫片时，发生一起化学灼伤、己二腈中毒死亡的重大事故。

5月22日，化工四厂己二腈车间第一条生产线按运转周期进行停车清焦。26日清焦结束，设备复位。15时许，给反应器加粗己二腈垫底料并升温。16时25分，该反应器开始通氨，车间生产副主任现场检查，发现其进氨中心管法兰处漏氨冒烟，用电话通知机修车间检修。机修车间安排管工班长带一管工到现场进行检查，认为需要更换垫片。车间主任说：“反应器没有进酸，可以停车。”并通知控制室表盘工，200号进氨中心管法兰漏，停止进氨，停止加热，通氮气吹扫。操作工立即采取相应措施。17时30分，管工班长等6人共同到装置五楼反应器进氨管法兰处进行作业。17时55分，拆开法兰拿出坏垫片，无物料泄出。当安装新垫片时，因连接反应器的分离塔顶部水回流到塔底部高温物料上产生突沸，造成瞬间压力增高，传入反应器，约220℃的粗己二腈物料从拆开的法兰口处突然喷出，形成雨雾状约3至5分钟，将正在检修作业的3名同志不同程度的灼伤，从作业高处位置分别下跌2.6m、4.65m和6.4m，掉在设备和平台上，经抢救无效而先后死亡。

事故原因：

（1）装置检修后没有进行气密性试验，所以在开工过程中才发现泄漏问题。（2）处理故障前没有按规定退料，只认为还没有加酸，不会有剧烈反应，对突沸造成压力升高估计不足。

（3）检修安全措施不力，防毒面具拿到现场却没有戴上；高处作业没系安全带；作业平台只是简单地搭块跳板，没有绑扎，更谈不上护栏，因而导致事故发生。

二十五、油串系统 着火伤人

1987年12月29日10时22分，兰州化学工业公司石油化工厂砂子炉一车间在故障停车抢修后的开工过程中，发生了重大火灾事故。在装置内清扫卫生的5名民工被烧死，2人重伤13人轻伤。直接经济损失4.6万元。

事故原因：

（1）闪蒸岗位操作工在进行向外送油操作时，错开原料油泵的出口阀门，并在以后的3个多小时中没有得到纠正。致使原料油串入反应器系统，经提升管流到一楼。当油气达到着火浓度时，被提升管升温的明火点燃引起火灾。

（2）执行制度不严。接班时，操作工没有发现阀门错开；接班后配合检修工工作，也没进行巡回检查，使向反应系统送原料油的错误延续了3个小时，65吨原料油串入换热器、加热炉、闪蒸塔、反应器等。

（3）停车状态有隐患。12月26日，操作工打开仪表控制室的气动调节阀通蒸汽扫线后，没有将气动调节阀复位。此后，室内外操作工都没有重视对该阀所处的开关状态，其他进系统的十多道阀在停工中又没有关闭。在误操作的情况下，原料油畅通无阻地串入反应系统。

（4）对异常情况判断不当。12月29日一班，闪蒸炉只点了两个火嘴升温，而且燃料气压力不足，炉内油管既没有送蒸汽，又没有送原料油。8时，闪蒸炉出口原料总管温度出现变化，由29℃升至109℃。对这一异常变化，闪蒸岗位室内操作工没有引起重视和做出正确判断，使原料油串入反应系统这一错误没有及时发现。

（5）防冻保温措施有缺陷。为防止原料油管发生冻凝，车间采取的“原料油自身循环和少量接送油”的措施是对的，但一般装置停工应采取加盲板的措施，把物料与被检修系统断开。12月27日车间判定的防冻保温注意事项中，忽视了这一防止串油的关键性措施。（6）管理上有漏洞。一线工人的岗位技术教育不落实，12月29日一班闪蒸岗位两名操作工都不熟悉内外送油的流程；执行以岗位责任制为中心的八项制度不严，挂牌巡回检查流于形式；车间各级干部也没有上岗认真检查，错开的阀门和温度异常变化都没有及时发现。

二十六、违章动火 引燃污水沟

1988年2月9日14时36分，抚顺石化公司石油一厂焦化车间因违章动火，在北污水沟明西段发生一起重大火灾事故。

当日9时30分，该车间处理加热炉2英寸备用燃烧油管线凝线问题，将该管线连同3／4英寸伴热线一起用铁锯割断，并用蒸汽吹扫。13时30分，焊工准备对割断处焊接。用火负责人、焊工分别找车间开了二级火票，在看火人未到、安全措施不落实情况下即开始动火。当焊工在管架上切割3／4英寸伴热线时，火星掉到下水井口上，引燃下水井内瓦斯，发生爆燃，并窜入只有20m远的北污水明沟，引发大火。抚顺市和有关企业先后出动47台消防车赶赴火场灭火。经过两个小时的扑救，于16时45分将大火扑灭。这次火灾事故将焦化车间仪表室内仪表全部烧毁，靠污水沟边管带被烧坏203m，12条管线烧坏变形。直接经济损失21.02万元。

事故原因：

（1）严重违反用火管理制度规定。车间把一级用火当作二级用火签发火票，工作失职。开出火票后，没有到现场检查落实安全措施。

（2）现场动火措施不落实，只把下水井（距动火地点1.2m）用破布堵一下。（3）看火人不在场的情况下违章动火，以致造成事故发生。教训：（1）重大火险隐患整改不及时，扩大了事故损失。北污水沟是条明沟，紧靠客货电铁线，过去曾发生过三次较大火灾。1983年就被列为市重大火险之一。总公司1986年决定拨款整改这一重大隐患，但由于场地狭小，环境复杂，整改进度缓慢，以致造成严重损失。

（2）管理上有漏洞，相互之间没有联系，一次动火开出两张火票。干部对用火级别不清楚，降低动火级别。

二十七、内浮顶油罐检修着火 造成作业人员伤亡

1988年6月3日，天津石化公司炼油厂油品车间石脑油罐检修过程中，发生一起重大伤亡事故。

当日15时20分，第四建设公司所属综合企业公司检修701＃5000m3石脑油罐时，由于罐内软密封泡沫塑料中含有石脑油，罐内有施工中所用乙炔气、浸油枕木和软密封表层的耐油橡胶等易燃可燃物质，施工中发生罐内局部着火。罐内作业的6名施工人员因缺氧、窒息死亡。

教训：（1）对检修内浮顶罐没有经验，施工前检查不细，没有为施工创造一个良好的生产环境，给检修施工留下不安全隐患。（2）安全生产规章制度不健全，执行不严。机动、安技和车间各部门衔接有脱节现象，在没有制定出书面施工安全措施和签批进罐作业许可证的情况下，就开出动火票，而且动火票上未标明动火具体部位，就盲目动火。

（3）应加强对外包施工检修队伍的管理，对承包队伍的资格审查及队伍的构成和业务技术素质要严格把关，不留隐患。

二十八、叉车违章进入罐区 引发爆燃

1988年9月24日19时25分，荆门炼油厂劳动公司收油队在5000m3轻油罐107／1＃罐脱水收油作业收尾时，由于油罐打开人孔盖，致使罐内油气冒出扩散，107／1＃和106／2＃两罐之间空间（作业现场）混合可燃气体达到爆炸极限。当时发生爆燃感到气味很大，有3人呕吐，但队领导没有意识到问题的严重性，没采取果断措施，仍继续组织运送废油。由于叉车没戴防火罩，叉车启动引发爆燃，当场烧死5人、烧伤6人、摔伤1人（其中3人重伤）。

事故原因：

（1）安全员工作失职，叉车进入油罐区没有检查防火罩，作业中又无证违章开车；现场出现异常气味时，没有及时判明原因，采取必要措施。

（2）违反机动车辆进入罐区的安全规定，叉车没戴防火罩，连续启动，排气管冒出火星引起爆燃。

（3）规章制度不健全，没有成文的清罐收油工作程序和方法。加之25日是中秋节，大家忙于完成任务，在少数人员和机动车辆还在现场收尾作业时，家属工就打开人孔盖，致使罐内油气冒出扩散，作业现场混合可燃气体达到爆炸极限。

教训：现场人员技术素质低，缺乏安全生产知识及自我保护意识，是导致事故发生的最大隐患；而规章制度不健全，违反安全规定，则是沉痛的教训。

二十九、防范措施不严密 焊渣引起火灾

1988年10月21日15时20分，沧州炼油厂北厂区在建的第二循环水场凉水塔发生因动火防范措施不严密，焊渣引燃填料的重大火灾事故。

当日，工程公司机钳队接受凉水塔的电机和风机基础垫铁的点焊任务。10时，请示动火，此时凉水塔正在装填料，经商定采用两块石棉板进行隔挡，以防焊渣掉入下层。电机基础点完。下午点焊风机基础垫铁，人西向东点焊。在点焊第三台时，由于焊渣掉入填料层，于15时20分，发现下面冒烟，风机下西南方2m处起火。之后凉水塔风筒，二、三层护壁及部分填料也燃起大火。经厂和市消防队的奋力扑救，于16点10分将火全部扑灭。此次事故将凉水塔风筒、风扇叶大部分烧毁，玻璃钢护板墙及填料部分烧毁，风机轴烧损变形。直接经济损失27.2万元。

事故原因：

（1）防范措施不严密。施工前已知填料为可燃物，却只用石棉板隔挡，造成焊渣四溅落入填料中。（2）工序颠倒。应先安装设备，后装填料，但因故改变，埋下事故隐患。（3）施工人员只知下面填料为环氧树脂玻璃钢，但不知填料可燃程度如何，只采用石棉板隔挡的防护方法，没有任何灭火措施，现场又没有安全监护人。

教训：管理上存在漏洞。施工中没有安全员；在交叉作中，施工人员对相关工序情况不做深入了解；施工现场道路不畅；北厂区消防报警措施不完善。

三

十、“八八•十•二二”小梁山液化气恶性爆燃

1988年10月22日1时07分，上海高桥石化公司炼油厂油品车间小梁山球罐区发生重大爆燃事故，死亡26人，烧伤15人。

10月21日23时40分，当班一名操作工和班长在3号区914＃球罐进行开阀脱水操作。由于未按操作法操作，未关闭球罐脱水包的上游阀，就打开脱水包的下游阀，在球罐内有0.4MPa压力的情况下，边进料边脱水，致使水和液化气一起排出，通过污水池大量外逸。23时50分，球罐区门卫人员发现跑料后，立即通知操作工。22日零时05分，操作工关闭了脱水阀。从开阀到关阀前后约25分钟，跑损的液化气约9.7吨。保安公司职工见液化气不散，又提醒当班注意，但未能按操作规程的要求采取紧急排险措施。

逸出的液化气随风向球罐区围墙外的监时工棚内蔓延和墙外低洼处积聚。1时07分，扩散并积聚的液化气遇到墙外工棚内的火种，引起爆燃。经市和厂消防队扑救，大火于2点05分被全部扑灭。此次爆燃过火面积为62500m2（球罐区28300m2，罐区外24200m2），事故直接经济损失9.8万元。

事故原因：

（1）操作工违章操作。边进料边脱水，使水、液化气同时排出。脱水时没有关闭球罐底部的脱水阀，致使罐区液化气带压排放。发现跑气后，既未向上级报告，又未采取任何紧急措施。

（2）紧靠球罐西墙外6m处简易仓储用房错误地改做外来施工人员的住房。（3）管理不严，劳动纪委松弛。当班7人中，有2人睡岗、3人离岗，其余2人是9月份入厂实习的大学生。该罐区试产前虽然制订了巡检制度，但一直没有很好的实施。

（4）“三同时”贯彻不力。该罐区是新建罐区，虽然安装了报警器，但未投用，当液态烃逸出时没有发挥作用。

三

十一、失职违章 引发重大电气操作事故

1989年4月21日20时37分，扬子石化公司热电厂发生一起厂用电系统非同期并列的重大电气操作事故。

因南京供电局六合变电所1＃主变检修，限制扬子热电厂的运行方式只能两机并网，而3＃发电机组汽轮机由于4＃调门与汽缸结合面因漏汽威胁4＃中压油动机的安全，为此决定开1＃机，将3＃机解列。当日中班，热电厂值班调度根据厂调度命令向 电气班长布置任务。该班长没有填写操作票即进行操作，电厂值班调度长亦未提出异议。20时37分，电气值班人员发现6kV厂用IV段电压表指示5kV。当班班长将3＃机电压升到6kV,先合319开关，当合540开关时，由于非同期并列，造成6kV厂IV段起火。因0＃段厂高变过流保护装置拒动，又导致事故扩大，22台高压开关柜和部分高压电缆不同程度烧损。16000kW0＃段厂高变严重烧坏，直接经济损失28万元。

事故原因：（1）当班电气班长违反电气运行规程的有关规定，未填写操作票，造成误操作，是事故的直接原因。

（2）值班长、调度长未坚持操作票制度，对班长的一切操作都默认许可，不加制止。

（3）0＃段厂高变319开关过流保护时间继电器存在热稳定电阻线未接的隐患，又未作保护传动试验，造成保护拒动，是事故扩大的主要原因。

教训：（1）运行管理不严，“两票三制”贯彻执行不力，对此次操作技术方案，领导没有全面、认真、准确地把关、审批和监督，现场措施不全。

（2）这次事故再次告戒，管理不能放松，一定要严格遵章守纪。

三

十二、进容器作业不加盲板 氮气串入人窒息

1989年11月13日8时50分，扬子石化公司芳烃厂重整车间发生一起氮气窒息重大伤亡事故。

芳烃厂重整车间加氢处理装置分馏系统于11月10日做气密工作，反应系统准备装填瓷球及催化剂。为防止氮气串入反应系统，将分馏系统DA202与反应系统FA202连接阀关闭，导淋及换热器EA210的5台低点放空阀等10个放空阀均打开，反应器DC201底部胶皮软管引入工业风。11日11时30分，对DC201做氧含量分析合格。13点30分，车间进行了画线工作，没有出现任何异常情况。12日没有进罐作业。13日8时，重整车间安排三班副班长带人清扫DC201内脏物。8时50分，副班长带领5名操作工前往现场，中途其中1人回去取安全帽。副班长先去检查工业风阀是否打开后，与另外3个爬上反应器顶部平台，其中两人下反应器时先后跌落到反应器内。副班长与闻讯赶到的安全员先后进入反应器内救人，由上边人员放下安全绳将昏迷的2名操作工捆上救出。不久副班长、安全员两人相继倒下，厂安全巡检员戴着氧气呼吸器，系了安全绳进入反应器，先后将两人救出。副班长、安全员、1名操作工经抢救无效相继死亡。

事故原因：（1）车间进行画线作业没有按规定要求将分馏系统和反应系统用盲板有效地隔开，氮气从分离系统通过内漏的阀门逐渐渗透到反应器，致使造成进入反应器作业的操作工氮气窒息死亡。（2）违章作业。第二次进反应器前未办理《进塔入罐作业证》，未做任何取样分析，进罐未系安全带。

（3）工作组织不严密，责任不明，职工自我保护能力很差。作业现场没有按规定配备安全防护器具和救护器材。由于没有有效地使用安全带、氧气呼吸器等，拖延了抢救时间，扩大了事故。

三

十三、停车方案不落实 烧坏炉管

1990年2月27日13时25分，齐鲁石化公司烯烃厂苯乙烯装置在停车过程中，发生一起重大设备事故。

苯乙烯装置因烃化反应器DC－10堵塞，负荷提不起来，于2月26日上午，临时停车处理。按方案要求，停车炉子不熄灭，压缩机不停车，反应器床层温度保持在300℃以上。300＃工段长想借停车之机清理过滤网和更换一循环阀门而临时修改方案，将压缩机停转。口头交待炉膛温度控制在500℃左右，反应器床层不低于350℃。中班接班后于19时50分停蒸汽，床层温度有下降趋势，而炉膛温度开始上升。27日零点班操作工交班时只交待了反应器温度400－500℃，但未交待炉膛温度控制在500℃左右。27日白班操作工接班后于8时20分发现反应器床层温度下降到432℃，于是提高了燃料气压力，使炉子各点温度很快上升。13时25分，听到GB－303引风机组声音异常，便立即停炉子引风机，熄灭炉火。打开引风机检查时，风机叶片已严重变形。14时10分，发现炉子冒黄烟，直到3月2日打开对流段检查时，发现BA－301蒸汽过热炉对流段炉管因超温烧坏。直接经济损失达18.6万元。

事故原因：

（1）车间停车没有详细具体方案。工段长修改方案没有汇报，没有得力措施，只是向工人口头交待，造成方案不落实。

（2）车间领导思想麻痹，组织不严。在300＃工段处于半停车状态时，只有一名主操守岗（1990年元月刚转正），车间领导、工段长、值班及工艺技术人员无一人对300＃工段进行检查。

（3）操作工技术素质差，责任心不强。300＃工段室内主操四个班都是刚转正的工人，对各项控制指标之间的关系不清楚，没有按要求定时检查，不能及时发现事故状态，以致炉子超温4个小时，造成事故。

三

十四、盲目操作 汽轮机飞车

1991年2月28日13时25分，上海高桥石化公司热电厂发生4＃机组重大设备机械飞车事故。造成4＃汽轮机、发电机严重损坏，部分厂房房顶被掀。直接经济损失293.15万元。

2月28日，热电厂按计划决定4＃机组滑参数停机。在滑停过程中发现调速系统故障，经检修部门到现场处理，无法消除。当时煤粉仓粉料已处于低位，操作工打掉危急保安器停机。由于汽源倒流，汽轮机超速，发生飞车。事故原因：

这次4＃机损坏原因是超速飞车。超速原因主要是在打掉危急保安器后，自动主汽门自动关闭，其副触点接通，连锁发电机主油开关跳闸，使发动解列后，热网蒸汽从抽气口倒回做功，加速汽轮机转速，直至飞车。

（1）操作原因。这次停机是在中压油动机关闭后开不开，停机减负荷时卡在7000kW以及高压油动门晃动和调速汽门故障等多种不利情况下，未能进行仪表分析，就盲目操作，操作人员把正常停机操作改为故障操作，立即打掉危急保安器。操作非常混乱，未按岗位责任制、监护制度和复诵制度执行，正、副班长代替司机操作，在未确定机4／汽51关闭及负荷到零时情况下即打掉危急保安器，导致飞车。

（2）设备原因。中压油动机调门关到零后开不出来，使机4／汽51阀门不能及时关闭。按常规应先开足中压油动机调门，再关机4／汽51阀门了；抽汽阀从结构上看是一个逆止阀，这次事故中未能及时关闭，致使蒸汽倒流造成飞车；机组在运行中经常存在调速系统晃动；机组没有规定逆止的全关时间，制造厂也没有试验报告，因此保护不可靠，关闭机4／汽51阀门的电动接触器自保接触点失灵。

教训：（1）电厂对抽气阀连锁保护防止飞车措施认识不足，该保护未能投用。（2）操作规程不够科学，有些规定较模糊、不明确；本不应采取紧急停机操作。（3）制度执行不严，各自操作，没有统一指挥。

（4）设备管理存在问题，大修后中压油动机旋转隔板没有整定；蒸汽流量表卡死；机4／汽51阀门红色指示灯已坏，没能及时修复。

三

十五、石脑油质量变差 一段炉触媒结炭

1991年6月10日，安庆石化总厂化肥厂发生一段炉催化剂结炭事故，合计停工8天，更换催化剂34.7吨。直接经济损失110万元。

5月31日，化肥厂年度大修后恢复生产。6月5日8时，出现终脱硫硫含量超标（指标≤0.2ppm，实际0.27ppm），经调整工艺参数后恢复正常。6月9日8时，一段炉3m处温度、炉管压差和工艺气中甲烷均呈上升趋势，虽立即减了负荷但仍未见好转。10日7时30分，终脱硫硫含量再次超标，且高达0.73ppm。10时30分，终脱硫硫含量上升至2.50ppm，严重超标。此时，一段炉出现19根炉管变红，炉管压差由0.22MPa急剧上升到0.249MPa。化肥厂紧急停工进行检查，发现F1201一段转化炉炉管上部3m呈不同程度结炭。

事故原因：

提供原料的炼油厂常减压装置常二线和常顶之间的跨线上，没有及时加设盲板，使常二线组分漏入石脑油中，引起石脑油质量严重恶化。在正常石脑油加氢工艺条件下，钴钼催化剂对高沸点的硫化物是脱不掉的，这是导致终脱硫超标和一段炉转化催化剂硫中毒以及产生高级烃热裂解结炭的主要原因。

教训：质量管理制度执行不严。化肥厂由于石脑油质量引起一段炉结炭事故，已是第三次。这次事故发生前9天中，化肥厂对石脑油进行分析，其干点时有超标。但由于对严格控制化肥用石脑油干点指标的重要性认识不足，未采取进一步的处理措施，导致事故发生。

三

十六、点火不检查 炉膛爆炸

1991年6月23日6时05分，扬子石化公司烯烃厂水汽车间A台超高压锅炉炉膛发生爆炸，直接经济损失19.97万元。

6月23日，A台辅锅炉检修结束后，于2时35分重新点火。5时40分，当班班长发现汽包水位下降较快，即去现场把给水阀旁路阀全打开。当由三楼平台下到二楼平台时，发现炉子已低水位联锁灭火。叫司炉助手现场看水位，并检查和打开1＃－6＃风门挡板，通知司炉工吹扫，准备重新点火。5时55分，锅炉复位。6时05分，班长与司炉助手一起到现场准备点火。对现场阀门没有做全面检查，班长即把1＃点火器推入炉膛，打开点火液化气手动阀，并叫学徒工在现场盘上拧动＃点火开关，当即发生爆炸。

炉膛爆炸使左右侧冷壁弯曲外鼓约500mm。右侧墙与水冷壁后墙脱开约1m，最南端与汽包后墙脱开将近2m；水冷壁左侧墙与水冷壁后墙脱开约400mm；汽包后墙产生不均匀弯曲变形，最大处约600mm；四层防爆梁弯曲，并在南端角撕裂开；过热器支撑梁下倾；汽包和水包的联箱管变形及焊口开裂，西南端底部联箱与水包的接管有2－3根据断裂。

事故原因：

操作工在23日5时40分汽包低液位连锁停炉后，没关油嘴手动阀。23日5时55分，锅炉复位后，燃油（乙烯焦油）喷入炉膛，气化达爆炸极限。在点火前又没能全面检查阀门状况。即于6时05分点火，发生爆炸。这是一起因违反“乙烯装置超高压锅炉运行规程”而造成的重大操作事故。

教训：（1）岗位责任制规定的操作分工不明确、不具体，没有规定到人，检查不落实。

（2）班长及司炉助手操作责任心不强，业务技术不熟练。

三

十七、螺栓松动下沉 连续两次断轴

1992年7月5日，宁夏化工厂尿素车间化工工段CO2压缩机先后两次断轴，造成装置紧急停车。直接经济损失18.5万元。

当日8时15分，该工段CO2压缩机岗位的102－JT前后轴振动值，突然上升至联锁自保动作极限，压缩机跳闸停车。经检查探头，确认完好后重新开车。当转速至1200rpm时，速关阀突然动作跳车。后又重新开车，冲转至1240rpm时又跳车。后又连续开车5次，都在1200rpm左右跳车，现象与前述相同，经对调速系统检查都未发现问题。7月6日上午，对102-JT前端轴承箱解体检查，发现转子推力盘的前端根部已经断裂，断口呈凹凸状并有锈迹。经更换转子，于10日零时30分进行 单试。单试中轴振动最高值为20µm，单试很顺利，跳闸转速为7230rpm13时15分起机组渐冲转，至11日1时20分前，机组运行均正常，各工艺参数均正常。1时20分透平、轴振动突升至95µm，并上下波动，转速显示亦消失，在检查探头过程中发现轴头不转动。3时30分，紧急停车。9时解体轴承箱又发现转子在与第一根转子相同的部位再一次断裂。

事故原因：

（1）透平前端轴承座支承螺栓前端两个螺栓松动下沉，造成前端轴承座前倾0.7mm/m，推力轴承与稚力盘的接触发生变化。由主推面的平面接触变为主、副推面上下点接触，使推力盘在运行中受旋转弯曲应力，造成转子弯曲疲劳断裂。

（2）两根轴材料晶体较粗大，有明显带状偏析，转子强度韧性下降。

（3）两根转子的推力盘根部退刀槽有明显台阶，并且有的地方已经在缺口根部产生沟槽拉伤，特别是平行于缺口面的损伤，表明加工缺口时已造成表面损伤，导致早期疲劳裂纹的产生，降低了材料的疲劳极限。

三

十八、焊缝焊接质量差 原煤斗脱落

1992年8月21日11时40分，大庆石化总厂热电厂锅炉车间3＃锅炉1＃原煤斗突然脱落，砸坏8m平台上的给煤机及电机。把8m平台砸出一个9×5m的大洞，砸坏零米磨煤机钨金瓦一块及部分附件，原煤斗内200多吨煤倾泄到零米，造成单侧制粉系统瘫痪。事故直接经济损失共计23.89万元。

事故原因：

原煤斗在13m平台连接处的焊缝，由于外单位安装施工未按施工标准要求连续双面焊接，也没按设计要求焊加强板，导致焊缝开裂、原煤斗脱落的重大设备事故。

教训：（1）外单位施工的项目和安装的设备要严格验收，严格把关，对不符合设计要求和施工安装标准的项目和设备，在施工安装过程中要认真检查、监督，不留隐患。

（2）对关键设备和重点部位，要严格进行日常的安全检查，认真维护保养，及时消除事故隐患。

三

十九、合成塔内件损坏 触媒报废

1992年9月15日18时10分，大庆石化肥厂合成车间发生一起合成塔内件损坏和触媒报废事故。

当日18时10分，106F液位计失灵。仪表处理液位计沉筒时，发现堵塞严重。19时30分，合成塔反应恶化，系统压力由正常15.2MPa上升到16.3MPa，循环气量下降，被迫将合成切除，处理106F液位计，103J打循环。在处理106F沉筒过程中，处理106F检查线中放出大量触媒粉尘。液位计处理好后，将合成联入系统，在塔后一次放空，仍发现异常，没有循环气量。于是决定将压缩机停下来进行系统检查。16日将106F打开，发现堆积大量的触媒粉尘，而后又从合成塔出口换热器121C壳 程放出触媒颗粒，于是确认合成塔内件损坏，造成触媒报废。A110－H铁触媒报废55.6吨、价值94.1万元、A110－1铁触媒报废154.4吨、价值77.2万元，氧化铝磁球报废7.5吨、价值15万元，毁坏中心管16m2（IV－CONEL）、价值34万元。总计直接经济损失220.3万元。

事故原因：

（1）合成塔内件中心管处存在轴向力。（2）合成塔内件结构比较单薄。

（3）合成塔升温过快，加速了合成塔内件的损坏。教训：平时检修，要加强塔内部检查。

四

十、液压系统失灵 吊物坠落

1992年10月2日4时40分，四川维尼纶厂化工厂甲醇车间发生一起因起吊设备突然坠落而造成死亡1人设备损坏的事故。

10月2日，四川维尼纶厂在大修512设备换热冷却器时，运输公司吊装队用刚从某机械厂大修完的25吨液压式汽车起重吊车吊冷却器芯子。当芯子升到搭架上空2m高处，正准备转台时，重10.5吨芯子随吊钩突然坠落。致使一名起重工头部受挤压，当场死亡。设备亦受到损坏，512管束第二折流板处滑道凹陷30mm，换热器被滑道损凹10－15mm2两根，吊车左前轮风雨板被坠落设备前部砸凹。直接经济损失24.53万元。

事故原因：

该车于1992年6月25日送某机器厂大修。9月28日该厂对大修完的吊车签发了检验合格证。事故发生后，对吊车进行空载和重载实验，证明吊车油压不稳，未达到规定值，在载重4吨和9吨实验中发生两次自由坠落。确认该台汽车起重机维修后未达到国家有关标准规定的要求，液压系统存在严重问题，导致制动操作系统出现不灵敏、不可靠，这是造成事故的直接原因。

教训：大修后的设备，必须进行开车前的检验和试车，达到标准和要求后方可投入正式使用。

四

十一、擅自打开下水井，硫化氢中毒惨重

1992年12月8日，甘肃省某县工程一队在兰州炼油化工总厂二套催化裂化装置南面的含硫污水管道的主干线，进行人工挖掘工作。7人下到沟内，从东头277号下水井边开始一字向西排列作业。9时40分，最东面的3人倒下，接着另2名民工也被熏倒，施工员见此即下沟内救人，也倒下。职工配戴防护面具将6名民工抬到管沟上面，经现场和医院抢救无效死亡。

事故原因：

施工队违反厂下水井管理的有关规定。为了掏水和排水方便，将下水井盖打开，在井的西北方向又打掉一个长约1m的V形缺口。由于含硫污水的排放不均衡，从 V字形缺口处处溢的硫化氢沉积蔓延至施工人员处，造成中毒事故发生。

教训：（1）工程管理部门和安全管理部门现场检查和监督工作有漏洞，没有及早发现打开的井盖和缺口并采取有效措施。

（2）作为直接转包的外施工单位没有落实施工安全措施，导致事故的发生。

四

十二、回炼油罐爆炸 引起大火

1993年1月1日2时45分，沧州炼油厂Ⅱ催化裂化车间分馏系统蜡油罐、回炼油罐发生爆炸并引起大火。于3时50分，将大火全部扑灭。

沧州炼油厂Ⅱ催化裂化车间分馏系统的蜡油罐、回炼油罐是一个整体焊接的容器，中间用厚20mm的无折边球形封头隔断。设计压力为0.33MPa，工作压力为0.16MPa。按原设计，蜡油罐是分馏塔的原料油（蜡油）进料罐。实际开工时，是将柴油引入蜡油罐，用原料泵建立原料油系统循环，通过循环、升温使系统脱水。反应进料和分馏操作基本正常以后，将蜡油罐中存油抽干，罐上各连接管线上的阀门关闭，此罐停用。回炼油罐的作用是将分馏塔第二层塔板的回炼油引入，经过回炼油泵，将一部分油送入反应系统再次反应，以提高轻油收率，另一部分油返回分馏塔。回炼油温度为310℃。

1992年11月4日，Ⅱ催化裂化装置扩能改造后开工。11月9日开工正常，蜡油罐停用。由于原料重组分多，回炼油系统经常无油，于是在11月15日将回炼油罐停用。为提高轻油收率，12月24日又将回炼油罐投用，而蜡油罐液位在这段时间内逐渐增加。

1993年1月1日，蜡油罐液位指示记录已达46％，回炼油罐的液位指示100％。310℃的回炼油直接传热给上部蜡油罐，造成蜡油罐内介质（分析应为柴油及水）大量汽化，压力升高，在无折边球形封头处破裂，柴油及水压倒回炼油罐内。由于升温突沸，压力剧升，使回炼油罐筒体在与球形封头焊接的热影响区断裂，爆破，同时引起蜡油罐内介质的爆炸。爆炸和其形成的强大冲击波，使分馏塔下部10m处变形，基础倾斜，柴油汽提塔变形倒塌，主风机、气压机厂房、车间主控室受到严重破坏，周围建筑物的门窗、玻璃大部分损坏。蜡油罐被炸成5块，最大一块重达4.1吨，落在距爆炸中心约40m的两机厂房上，将顶板砸塌；最远一块重2.05吨，落在距爆炸中心700m远的Ⅱ催化污水处理场。事故中有5人受轻伤。

经调查，厂内直接经济损失共计90.52万元，厂外受波及而造成的直接损失7万元。

事故原因：

蜡油罐的停用措施不力，未能彻底清理，又未加装盲板，加之各连接阀门全部关闭，形成一个封闭容器。对于蜡油罐中的液面指示，车间干部、技术人员、操作工均未重视，当出现液面时，未及时查明原因，也没有及时采取措施进行处理。反映出管理上存在漏洞。

教训：（1）生产技术管理不严，对蜡油罐停用后可能引起的严重后果缺乏认识，运行中出现异常现象无人认真查找，工作不严不细。执行操作纪律、工艺纪律不严肃，与蜡油罐相连接的回炼油罐在1月1日零点班接班后液位超高，当班工人忙于处理分馏塔顶回流罐切水问题，未能及时调整液位，致使回炼油直接传热给蜡油罐下封头和介质。

（2）隔开蜡油罐和回炼油罐的无折边球形封头焊缝存在严重的制造缺陷，封头与筒体连接的角焊缝中，埋有一根ф12mm，长350mm的钢筋，与之相邻近的一段长约500mm的焊缝严重未焊透，成为设备最薄弱环节。

四

十三、排液不当 造成恶性中毒

1993年2月21日9时25分，抚顺石化公司石油二厂南催化裂化装置发生了一起13人硫化氢中毒事故，其中死亡4人。

2月21日，抚顺石化公司石油二厂南催化裂化装置精制工段酸性水系统停车，对各有关管线进行防冻排液处理防冻。按规定应将酸性水泵向汽提塔进料管线上的阀门关上，将酸性水泵的出口阀和出口排凝阀打开排液。操作人员未关管线上的阀门，就打开泵出口阀和排凝阀排液，排放过程中又无人进行监护。在进料管线内酸性水排放完后，汽提塔内压力为0.24MPa,浓度为67％的硫化氢气体经过进料管线从酸性水泵的排凝阀处排出，迅速弥漫整个泵房。此时，在该厂泵房更衣室的4名劳务女工，准备打扫泵房卫生，一出来，立即被硫化氢气体熏倒，中毒窒息倒地，最远的离更衣室门3m，最近的离门仅1.5m。9时25分，被人发现，立即抢救。抢救中又有9人不同程度的硫化氢中毒。4名劳务女工抢救无效死亡。

事故原因：

（1）当班操作人员在脱水排液时，未将酸性水泵向汽提塔进料管线上的阀门关闭，致使汽提塔内残留的硫化氢通过进料管由酸性水泵出口排凝阀排入泵房，这是事故的直接原因。

（2）执行操作纪律不严格。在酸性水向汽提塔进料管线的排液过程中，对有关阀门的开关没有进行认真检查和确认，排液时又不设人监护，致使硫化氢气体窜入泵房。

（3）工艺管理松懈，流程不合理。酸性水系统硫化氢气体排放火炬管线长期未能恢复使用，致使系统有问题时，硫化氢气体只好从酸性水中排出，且酸性水就地排入地沟，没有封闭。

教训：该车间违背厂规，自行决定在正常生产过程中，让既未受过专业安全培训，又无炼油安全生产知识的家属工进泵房打扫卫生；将泵房内的岗位操作间改做劳务人员休息室，室内门窗密闭；家属工在事故发生时，毫无自救能力，从而酿成重大恶性事故。四

十四、“六•三十”氢气充灌 钢瓶爆炸

1993年6月30日15时15分，金陵石化公司炼油厂铂重整车间供气站发生一起氢气钢瓶爆炸伤亡事故。

1993年5月15日，炼油厂铂重整装置停工进行检修。停工前，除V204／4钢瓶外，其余7个钢瓶已灌装了本装置生产的重整氢。6月23日起，为做开工准备，开始往V204／4氢气钢瓶（容积4.3m3）充灌由外厂购来的电解氢。电解氢气钢瓶（小瓶）容积为0.04m3，共260个。从6月23日到30日事故发生前，实际充氢作业6天，向V204／4钢瓶中充灌了250瓶。6月30日14时30分，V204/4钢瓶顶部压力达10.4MPa，停止充灌并拆装管线上的盲板。15时15分，正在拆装盲板时，V204／4钢瓶发生爆炸。参加充氢作业的5人中，有3人当场死亡，2人重伤。在压缩机房北侧马路对面的工棚中一民工被碎玻璃击中头部受轻伤。V204／4爆炸后，收寻到72块碎片，最远的碎片飞离爆炸中心点535m处；向南飞出的碎片击破油品分厂原料车间的651蜡油罐，腊油淌出。爆炸的碎片击断第二套常减压装置的两根瓦斯管线，瓦斯漏出被点燃着火。约半小时扑灭。紧靠V204／4的V204／8钢瓶被冲击波气浪整体抛至西北方向16m处压缩机房房顶，将机房西侧屋面压塌，瓶体撞瘪，严重变形。供气站的设备、管线严重破坏。临近的构筑物、设备受爆炸碎片及冲击波影响，不同程度损坏。直接经济损失26.8万元。

事故原因：

这次爆炸是一次氢气－空气爆炸混合物的化学性爆炸。在向V204／4氢气钢瓶充氢操作前，对充氢系统的气密试验不严格，在充氢时，多个阀门泄漏，致使相当数量的空气被抽入系统，与钢瓶内氢气形成氢气－空气爆炸性混合物，成为这次钢瓶爆炸的充分条件。在拆装盲板固法兰的过程中，由于钢瓶进口管的7号阀泄漏，喷出的高压氢气－空气混合物产生静电火花（或者钢制工具摩擦撞击火花），点燃外泄的氢气，并引入系统和钢瓶内，导致钢瓶爆炸。

教训：（1）1989年以来，该供气站充灌氢气操作，既没有操作规程、工艺卡片，没有认真记录，也没有完整图纸。每次充装只有临时安排，管理极不正规。

（2）充氢系统的气密试验是保证充氢过程安全进行的重要一环，然而，恰恰在此环节上疏忽。充氢前，尽管安排了气密试验，但试验是否做了，结果怎样，无记录可查。压缩机入口的10个充氢阀门中，有3个明显泄漏，管道上还有3个阀门泄漏。工作上马虎，管理上不严格，留下了事故隐患。

（3）充氢作业人员临时抽调，没有进行换岗培训，对临氢作业的基本要求不了解，用钢制扳手作业，忽视对设备的安全维护保养。

四

十五、系统串入碱液 造成全厂停车

1993年10月8日17时，大庆石化总厂化肥厂水汽车间发生水处理串碱事故。当日，水汽车间2＃双床再生时，由于仪表V5阀膜片损坏没有打开，致使再生碱液不能排放到地沟，在此系统憋压。又由于碱液稀释水管线的单向阀坏，使碱液

倒串入混床入口，造成脱盐水质恶化，全厂停车。此次事故串入系统的碱约1.2吨，损失0.3万元，串碱造成合成1.3-JAT（高压透平）转子严重结垢，一级喷嘴坏和二级导叶严重腐蚀，更换转子费用为15.48万元，配件费6.2万元，更换第一废热锅炉（101－C）芯两台21万元，更换锅炉给水换热器（114－C）一台18.4万元。总计直接经济损失61.38万元。

事故原因：

（1）再生碱液排放阀V5由于膜片质量问题，造成膜片中间分层，使阀门打不开，造成系统憋压。

（2）岗位操作人员有章不循，2双床再生时，没有及时检查排放管是否有液体排出。混床出口的pH值和电导异常，也没有及时发现，是造成这起重大事故的主要原因。

（3）碱稀释水线上的两个单向阀，由于生产管理不善，何时损坏，不清楚。单向阀失去作用，变成通道，造成碱液串入系统，全厂停车。

四

十六、“十•二一”油罐爆燃恶性火灾

1993年10月21日18时15分，金陵石化公司炼油厂油品分厂半成品车间无铅汽油罐区310#1万m3汽油罐在进行汽油加剂循环调合时，发生汽油串罐外溢导致爆燃，酿成重大恶性火灾事故。

10月21日，金陵石化公司炼油厂油品分厂310罐进完汽油以后，罐液位高14.26m，油罐的安全液位14.30m，汽油贮量6428吨。15时30分，310罐加完抗氧化剂和钝化剂后，开始进行油品循环调合。这时，操作工错误地开了泵前的311罐的入口阀，致使311罐的汽油通过泵打入310罐内。15时41分，液位达到14.30m，高液位开始报警。操作工听到报警后，认为是仪表误报警。报警器一直报警到事故发生。此期间，汽油从310罐罐顶大量外溢，在罐区内挥发扩散，并从罐区流入200多米长的排水明沟，大面积油形成了爆炸性气体。

18时15分，一民工开着拉拉圾的拖拉机从北向南进入离310罐55.5m处马路上，引起了大面积的爆燃，当场死亡。310罐罐顶燃起大火。

爆燃发生后，310罐顶部和罐底环线入口阀门被地面火把法兰垫片烧坏着火。20时左右，由于浮船周围的密封胶袋及填充塑料块被烧损，罐顶火势增大，大火沿浮船与罐体间隙呈环形状分布燃烧。

这次爆燃造成的重大火灾事故，过火面积为23400m2，平均空间高度5m，造成2人死亡；溢罐跑损及烧掉90＃汽油182.4吨；310罐的浮船、罐壁、浮梯、盘梯等局部烧坏，周围部分管线保温、罐区控制、动力电缆、照明、通讯线路被烧损。直接经济损失为38.96万元。事故发生后，现场集中了156辆消防车。到22日11时15分，将大火扑灭。

事故原因：

“十•二一”爆炸火灾事故，经过调查组和专家组的分析论证认定，由于当日15时左右，白班操作人员进行310罐加剂后用泵循环操作，本应打开循环线上该罐的出口阀，但却错误地将循环线上311罐入口阀打开，造成311罐抽出的油进入310罐之后，在高液位连续报警的情况下，始终没有引起操作人员的重视；交接班不严不细没有发现在事故状态下运行，接班后事故状态延续，导致310罐冒罐外溢，汽油蒸汽在罐区及罐区范围之外大面积扩散。18时15分，驶入该罐区的手扶拖拉机的尾气排气火花点燃了火面积扩散的汽油蒸汽与空气混合物，终于酿成了这次重大火灾事故。

教训：（1）311罐收满油后，理应关闭罐根阀封罐，但这个岗位不关闭油罐的罐根阀进行封罐已成惯例，致使在循环线上开错阀。将311罐中的油泵入310罐，而造成满罐外溢。

（2）操作人员责任心不强，严重违反操作纪律，对310罐的高液位报警无动于衷，既不报告也不认真查找原因，待闻到汽油味才去检查，为时已晚。

（3）操作工交接班不到现场进行交接，也不认真核对运行流程，而是进行口头交接，致使流程错误未能及时发现。

（4）巡回检查挂牌制等岗位责任制流于形式，形同虚设（牌已锈蚀，长时间不挂牌）。也没有人对巡检制度的执行进行检查和督促。

（5）罐区阀组阀门上没有标记，几个罐的阀组并列在一条线上，容易造成操作失误。

（6）该油罐区属一级防火防爆区，拖拉机等机动车辆不许驶入。但厂里对外单位机动车颁发通行证管理不严，手扶拖拉机竟持过期的通行证从油罐区马路上驶过，尾气的火花直接导致了火灾事故的发生。

（7）自1988年投用后，没有认真检查消防泡沫线完好状况。油罐的半固定泡沫灭火线底阀共有4个，其中1个阀门埋在地下没有装上，长期没有发现。在灭火中泡沫走短路跑掉，没有起到消防线应起的作用，延误了灭火时机。

（8）防火堤内的排水明沟出罐区没有按规定加装闸板或阀门，造成满罐溢出的汽油流出堤外。

（9）该油罐区缺乏符合消防规范的总体设计，建成的汽油罐区一直没有形成环形消防通道。发生火灾时消防车不能接近火源进行有效的扑救，延长了大火扑灭时间。

四

十七、违章蛮干 铸成大祸

1993年10月22日10时35分，燕化公司化工一厂高压聚乙烯装置切粒机厂房发生重大爆炸恶性事故。

10月21日10时高压聚乙烯车间第一条生产线，因高压分离器内发生故障，分离器内的高聚物被乙烯气体夹带到高压循环乙烯气炉中，造成堵塞，被迫停车处理。

当时车间采取了热乙烯的气体循环，想把它扫带出来，处理了一夜没有见效。到22日早上，车间主任、副主任、工段长安排继续处理。五班班长将二次分离器两组管线末端的角阀拆下，用10Mpa的系统乙烯去顶，没有顶通。然后就开动了一次压缩机，用出口压力25Mpa到35Mpa的乙烯去顶，这样将其中的一组顶通了。这时已经有大量的乙烯气体从管道中泄出。乙烯气体泄出后，可燃气体报警仪表报警，但没有发生爆炸，气体扩散到切粒机厂房。他们装上顶通一组的角阀，又用同样的办法去顶另一组管线。到10时20分，当操作工再一次把压缩机增压到23Mpa的时候，堵塞物被顶出，随即大量的乙烯气体泄出。10时35分，引发了剧烈爆炸，切料厂房受到严重破坏，造成3人死亡、2人重伤、2人轻伤，直接经济损失49.7万元。事故造成了高压聚乙烯装置严重破坏，全线停车。

事故发生后，燕化公司和化工一厂领导干部、职工奋力灭火抢险，到11时10分，大火扑灭。

事故原因及教训：

（1）安全意识淡薄，隐患长期得不到处理。分离器液位控制是高压聚乙烯装置极其重要的控制仪表，投用长达17年。近两年来已发现有些问题，但厂、车间领导犹豫不决，没有更换，致使这次高聚物堵塞，为事故发生埋下了隐患。这反映了公司和化工厂的领导没有真正树立安全第一的思想，对隐患的整改不重视。在处理安全与效益、安全与生产的关系上没有坚持安全生产的方针，在生产紧、任务重的情况下只强调任务和产量，忽视了安全。

（2）用25Mpa的高压乙烯来处理堵塞问题，是严重违反科学的冒险蛮干。高聚物堵塞，用热乙烯顶通无效的时候，本来应停车拆下来处理，但采用高压乙烯硬顶的办法，事先也没有认真的研究，对可能产生的后果也没有进行周密的考虑。据事后测算，用25Mpa的高压乙烯顶通后，从系统内一次排放出的乙烯量就有400多公斤，扩散到空气中，达到330m3。当两次排放后，切粒机厂房内的浓度达10%以上，而乙烯的爆炸极限在2.07%－30%，高压乙烯顶通后，乙烯气体及聚合物从φ19.7mm孔中高速喷射，产生静火花引起爆燃。然而，高压聚乙烯车间的领导却抱有侥幸的心理，以为只要现场操作人员撤离，不让机动车开进来，等待气体自行扩散，就不会发生事故。这反映出车间领导思想麻痹大意，操作冒险蛮干，这是事故发生直接原因。

（3）按照责任制规定，每一个生产、操作步骤，事先都必须要有书面的方案，要有主管领导和技术人员批准、签字。而这次管线处理，既没有书面方案，又没有操作规程，几个人一商量就干了。高压聚乙烯车间现在使用的操作规程，还是1983年修订的，到现在10年了还没有修改，严重违反了工艺卡片一年一修订，工艺操作规程3到5年一修订的规定。

四

十八、外单位施工 氨罐爆炸

1993年12月15日15时25分，外建安公司在齐鲁石化公司第二化肥厂氨水罐拆除动火过程中，发生一起爆炸伤亡事故。

1993年8月31日，该建安公司与齐鲁石化公司第二化肥厂签订了A、B两台630m3氨水罐拆除、安装合同。12月13日，氨水罐A安装竣工，14日交合成车间投用。第二化肥厂合成车间在新氨水罐A投用后，对旧氨水罐B进行工艺处理。

15日早，施工单位做原氨水罐B的整体吊出准备工作。10时，车间把氨水罐B剩余的0.4m液面的氨水排至新氨水罐A。11时`20分，液面降至0.2m。10时30分施工人员联系要在氨水罐B气割栏杆。车间开出动火票并提出：只割罐的栏杆，罐和干线先不干。特别交待氨不燃烧，达到一定含量遇火就爆炸。14时，车间在置换B罐氨水时，看到氨水B罐顶部部分栏植已割下放在地面上。15时25分，氨水蒸发，形成爆炸气体造成氨水罐B爆炸，施工人员中3人在罐爆破时，由顶部摔出坠落致死，1人氨化学烧伤窒息死亡，2人轻度中毒。

事故原因：

（1）在氨水罐B正在工艺处理过程中，施工人员超越指定的动火范围，用电焊焊接B罐体吊耳加强板，焊接部位内壁温度达到氨的自燃点，引爆了罐内氨气。

（2）第二化肥厂动火制度执行不严，对氨水罐拆除、安装过程中的施工监督、检查不到位。

教训：（1）外来施工单位在化肥厂拆除、安装工作中，未严格执行厂动火管理规定，在指定范围，指定动火部位施工动火。

（2）对外来施工单位管理有漏洞，化肥厂合成车间应对施工全过程进行检查、监督、为施工单位提供作业的良好环境。

（3）未严格执行设备检修管理制度，在氨水罐B未处理置换干净情况下，边进行工艺处理，边施工用火。

炼油系统事故：

1．炼油系统事故中，由于装置在常年生产操作过程中的各种不安全因素所引发的事故，以及检、维修人员在生产装置内工作时发生的事故等，所占比例是很大的。因此，加强对生产装置的安全管理以及检修队伍的安全工作，仍是炼油系统安全工作的重点。

2．违章指挥、违章作业仍是造成事故发生的重要原因。多年来，总公司及各个石化企业都已有了比较健全的各种安全管理制度和标准。关键的问题在于组织学习各种安全管理制度的标准的同时，更要加强对干部、职工进行自觉地遵守和认真贯彻执行的教育。

3．由于职工技术业务不熟练和安全基本知识掌握不牢，发生的各类事故也是值得特别注意的。近年来，各企业中的新职工大量增加，在组织他们进行文化、技术业务学习的同时，也要注意对他们进行敬业爱岗的教育。建立各类事故预案和进行

事故演习，以提高全体职工处理事故的水平和有较强的应变能力。

炼油生产工艺复杂，具有易燃、易爆、有毒、腐蚀的多种特点，近年来，各炼油企业加工的原料油品种日益增多，性质多变，给生产的平稳操作带来了更多的困难。炼油生产又是石化行业的“龙头”，其安全生产工作的好与坏直接关系到整个行业的生产。因此，对搞好炼油企业安全生产的工作，必须引起各级领导和广大职工的高度重视，确保装置“安、稳、长、满、优”生产。

四

十九、停炉操作不当 减压炉爆炸

1990年9月29日13时55分，乌鲁木齐石化总厂炼油厂常减压车间在停工处理常压炉冷进料管线受堵的过程中，由于操作失误，引起减压炉辐射室与对流室中间段爆炸。直接经济损失5.03万元。

当日11时40分，炼油厂常减压车间开始降温降量。13时20分，减压炉—2温度降到280℃时，开始切换原油循环。13是30分，司炉工熄灭全部火嘴进入冷循环。司炉工经检查后因瓦斯压力撤不下来，向班长建议点一个火嘴泄压，班长未同意。13时55分，减压炉发生爆炸。

事故原因：

（1）明火来源。爆炸前有3个火嘴烧的是燃料油。熄火后均用蒸汽吹扫喷嘴、油线，有部分残油随蒸汽雾化带到管壁或炉壁，在高温下有自燃的可能性。爆炸后仍可见炉壁存留火星。

（2）瓦斯来源。2#、3#、6#火嘴既能烧油又可烧瓦斯，点炉时2#、3#火嘴先用瓦斯点火后改为烧燃料油。改烧油后2#、3#火嘴的高压瓦斯开关没有关严，致使炉火熄灭后高压瓦斯继续进入炉膛。同时随着炉温的下降，炉火嘴的不断熄灭，烟道挡板从开度50%关到75%，又由于引风机停运，炉内对流不好造成瓦斯积聚并同空气混合达到爆炸极限，遇明火爆炸。

教训：加热炉熄火后，应及时把高压瓦斯撤下来，并对进入火嘴的高压瓦斯开关进行详细检查，防止瓦斯进入炉膛。

五

十、缠绕垫片散架 设备漏油着火

1991年12月5日20点44分，洛阳石化总厂一联合常减压装置减压框架（共5层，顶层平台标高27m）第5层平台上，刚小修后投入运行9天的换1101/1（原油与常顶汽油换热器）头盖法兰缠绕垫片突然散架，原油喷出并流至二层平台常压渣油管线上。因管线（Dg250mm）上有3处保温脱落，管内油温达340℃，造成原油自燃，形成整个减压框架大火。这次火灾事故直接经济损失3.39万元。

事故原因：

（1）事故发生前，换1101/1曾因结盐严重，于11月22日进行过临时小修。在对壳体结盐进入清除，更换头盖缠绕垫片后，于27日投用。投用前只对壳程进行试压合格，而对管程部分没有进行试压，也没有经过有关部门验收。

38（2）减压框架二层平台常压渣油高温管线有多处保温脱落，没有及时修补，成为此次事故的着火源。

（3）所用缠绕垫片型号落后。教训：（1）对检修的设备要有施工和验收记录。（2）对高温裸露管线要及时进行保温。

（3）对较高层的运行设备，也要设检查点定期进行巡检。（4）要选用质量好的垫片。

五

十一、措施未落实 井爆崩死人

1992年8月2日，燕山石化公司炼油厂一蒸馏车间更换原油流量计。8时10分，开始割原油流量计的出入口管线。约9时10分，割完二道口后，在用气焊割罗茨流量计与过滤器连接法兰螺栓时，由于气焊火花引爆了含油污水井漏出的可燃气体，导致含油污水井爆炸，4个井盖爆开。其中1个井盖水泥圈落下时，将防火人头部砸伤，颅脑重度损伤，送医院途中死亡。

事故原因：

（1）原油流量计东侧1.5m处含油污水井内有较高浓度的可燃气体，通过井盖上面封的石棉布及泥土冒出来，遇气焊飞溅的火花引起爆炸。

（2）装置检修用火时，对含油污水井内可燃气体危险性认识不足，用火之前没有对用火现场进行可燃气体检测。

（3）车间在审批火票时，对用火环境检查不够严细，防火人对用火安全措施检查落实不够。

五

十二、轻油擦设备 引火烧自身

1993年5月14日20时20分，乌鲁木齐石化总厂炼油厂常减压车间，当班班长安排一名操作员，用常一线油（航煤）去擦洗管架上、管线表面的油污。操作员接了半桶油，当用绳子将油桶从低处向高处提时，因管线刮碰，将油撒在高温管线的裸露部位，同时也撒在他的身上，当即起火。在其下半身被引着后，从换热一层平台跳下去，经同志们帮助将身火扑灭。烧伤面积60%，三度以上面积占50%。

事故原因：

班长违章指挥，操作员违章作业，均违反了总公司《防火防爆十大禁令》。

五

十三、关阀变开阀 烟机遭损坏

1990年9月23日，石家庄炼油厂催化裂化装置反应器再生器正在烘衬里过程中，主风机岗位操作员巡检时发现烟机入口平板闸阀有一小段开度约90mm，便向车间设备工程师反映。在得知不应打开后，操作员立即回去关闭平板闸阀。由于误操作反而使平板闸打开约二分之一，致使烟机在无润滑油状态下转动约5分钟。经拆机检查，轴流风机的径向轴瓦和推力瓦磨损，烟机二轴套产生纵向裂纹，烟机和风机叶片顶尖有轻度磨损，推力主盘推力面有磨损，烟机转子和壳体下半部密封齿轮

磨倒，盘车器离合齿轮磨出6mm的沟。直接经济损失约18万元。

事故原因：

（1）厂和车间忽视安全生产，对开工烘衬里期间其他设备有何要求没有明确规定。

（2）车间领导对平板闸阀的重要性认识不足，在烘衬里过程中，没有采取必须的措施以防误操作，没挂“勿动”标牌。

（3）操作员技术素质低，本应关阀但却误操作反而把阀门打开。

（4）管理不严。烟机入口蝶阀手动全开了数日，在烘衬里期间没做检查。（5）对事故先兆没有认识。在事故发生前一天就有人发现烟机出入烟气温度指示达300℃以上，并且发现平板闸阀有一小段开度。向班里反映却没有引起重视，未做交接，没向车间汇报。事故发生前，车间领导和技术人员也没有进行认真巡检。

五

十四、停工过程错误指挥 蒸汽串油烧毁设备

1990年10月19日10时10分，抚顺石化公司石油二厂南催化装置发生一起蒸汽带油，造成三旋局部超温影响检修工期4天，直接经济损失0.985万元。

当日7时，按厂部要求，为处理再生单动滑阀问题，装置开始进行停工操作。10时切断进料不久，负责分馏岗位全面停工操作人员，在回炼油泵未停泵，正向装置外大量退油情况下，安排分馏岗位人员吹扫原料管线。事后，又未认真检查吹扫流程。因吹扫蒸汽线与退油罐线是同走E216（冷却器）出装置至罐区的退油线，引起该管线内压力超高。原料油与回炼油汇合的集合管处压力超过了1.0Mpa蒸汽管网压力。导致油串入装置内0.7MPa蒸汽管网。当时仍在正常给三旋入口采样反吹点、烟气管道膨胀节冷却蒸汽吹扫点供汽。油顺该管蒸汽流向串进三旋和烟气管道。当时主风机正常向再生器供风（烟机入口蝶阀已全关），再生器在进行正常卸催化剂，再生器与三旋内尚有400-410℃的温度。油与油气中的空气，在三旋内及烟气管道内相遇，发生燃烧使三旋局部超温。10分钟后，在烟气管道（去烟机一路）立管段第一和第二膨胀节之间烧穿一个300×200mm的孔洞。由于三旋局部超温过热，造成19根单管脱碳变形和三旋隔板1/3面积严重变形。

教训：（1）因处理再生单动滑阀故障，装置第一次在再生线路不能关死的条件下停工。停工方案充分注意了防止两器互串油或空气的措施。但在吹扫管线时，有关负责人忽视方案中规定“装置内设备存油拿尽，停泵后吹扫管线”的吹扫程序。反映出操作人员技术素质较低，工艺纪律差，缺乏全面必要的联系。

（2）蒸汽扫线过程中，没能进行全面检查，操作人员责任心不强。

（3）蒸汽主干线与相连的各分支线间缺少单向阀防止反串措施。五

十五、吹断滑阀阀杆 装置被迫停车

1991年5月13日13时，沧州炼油厂一催化车间当班操作员向车间领导汇报，待生线路不畅已影响到两器催化剂循环。车间当即指示增大两器差压，维持生产，40 并立即查找原因。经查，待生滑阀阀杆转动幅度较大，判断为阀杆断。为处理事故，装置于16日5时停工。经抢修，于18日10时恢复正常生产。此期间，一催化恒温流化。

事故原因：待生滑阀阀杆因吹扫蒸汽量过大，被吹断。

(1)吹扫蒸汽孔板副线阀(Z11H-40Dg20)尚有3/4扣未关死。

(2)待生滑阀共4个吹扫点合用一个限流孔板，其中一点被堵，迫使吹扫蒸汽流向其他点。

五

十六、停车清扫 催化剂突泻

1991年5月17日晚，广州石化总厂重油催化装置因操作不稳于21时50分，切断进料进行烧焦。在烧焦过程中一、二再生器最高温度曾达1050℃。为检查设备因超温损坏情况，装置于18日17时停工。清扫第一再生器和反应器内余留催化剂的任务，由厂劳动服务公司工程部某工程队承担。20日8时30分，该队7人到现场经车间安全教育、办作业票、佩戴防护用品后，上午清扫完第一再生器。下午进入反应器汽提毁，把催化剂铲入“待生斜管”送往“一再”内。因反应器内温度较高，7人分两组轮流作业。18时15分，突然听到人叫声，并看到从反应器底人孔处飘出灰色白色催化剂，一人从人孔处爬出。里面砸埋2人被抢救出后，经职工医院应急处理并急送广州市医院，但抢救无效分别于5月21日、24日死亡。

事故原因：

(1)原料油调合不均匀，分层严重，使原料油超重，导致进装置原料油性质急剧变差，操作不稳，又造成“碳堆积”致停车。

(2)缺乏处理严重碳堆积的经验。对专利技术认识不足，当班操作有员在没有进料分析报告的情况下，未能判断原料油性质严重变化，仍按以前换罐出现的现象处理。因而未能及时采取有效措施，引起催化剂严重“碳堆积”，造成设备超温。

(3)管理制度不完善，交接班制度执行不严。原料全分析项目被遗忘，未做分析，调度布置分析任务后也未检查。

(4)由于发生“碳堆积”，在再生器烧焦时最高温度曾达1050℃，含碳的高温催化剂在旋风分离器的料腿集合斗处，形成“燃结”状态（即松散的结快），堵塞在管内。此时，现场在拆卸反应器装卸孔盖，反应器旋分料腿受到震动，使料腿中的高温催化剂突然泻下来，造成伤人事故。

防范措施：（1）对设备抢修，要创造良好的安全条件和作业环境，处理置换要彻底，不允许留有残余物料，温度要在40℃以下，进入前必须采样分析，符合安全要求。

（2）进入塔罐前，所有人孔必须打开，有新鲜空气对流与其相连的管线必须加盲板，防止有毒害物质窜入。

（3）设备安全状况必须经车间领导确认，必要时，由二级厂安全部门审查批准，41 方能进入设备内施工。

（4）必须严格执行使用民工安全管理制度，在整个作业过程中，使用单位必须有专人负责指导、检查和监督。

五

十七、单人脱水作业 中毒窒息身亡

1991年11月17日，茂名石化公司炼油厂脱制硫车间气柜大班火炬岗位操作员，接班后独自去现场，并进行二催化至火炬气液分离罐容-4脱水检查。因未配戴防毒面具(岗位上备有MP4型防硫化氢的滤药罐的防毒面具)，被硫化氢(脱水排出的瓦斯中含硫化氢浓度高达1400-2000mg/m3)薰倒在距脱水点1.5m处。前来寻找的另职工发现后，虽经现场人工呼吸和送医院抢救均无效死亡。

事故原因：

(1)岗位操作员去火炬气液分高罐容-4脱水检查，知道是从事有毒物质作业，却不佩戴防毒面具，有章不循，违章作为。

(2)容-4底脱水管线工艺设计不合理，排水阀后的1.5m管线上就有三个弯头，常因杂物堵塞。拆、装十分频繁，甚至拆开后未及时恢复，而长时间就地排放，留下事故隐患。

教训：按定员配齐操作人员。从事有毒害物质作业、脱水、采样，应佩戴防毒面具，二人同去。

五

十八、蒸汽撤压未完 烫伤检修人员

1992年4月25日，九江石化总厂机修厂管焊队利用大检修全厂统一停蒸汽时间，更换催化装置沉降器底部反应进料事故蒸汽第一道阀门。因阀门螺栓锈死，需动气焊，于17时办理用火证。21时，管焊施工员到检修指挥部了解情况，确认装置已停汽，并正在排空，并看见催化车间两位副主任与刚刚到达不久的检修工人交谈后离去，误认为他们是到现场检查监督动火条件的(实际是来检查停汽泄压和电缆沟揭盖情况的)。施工人员便点火割螺栓。当割至剩下4个螺栓时，管内蒸汽余压将螺栓拉断，阀门冲出几米远。正在阀门上方作业的管工，被蒸汽严重烫伤面积达64％。

事故原因及教训：

(1)管理不善，安排不当。检修指挥部安排停汽后，各厂之间没有互通情况。动力厂鉴于现运行方案，需改1＃母管供汽。为保证CO锅炉扫线用汽，进催化装置的总汽阀门不能关闭。燃料油泵于21时准时停运后，燃料油管存油继续往炉膛吹扫，余油继续燃烧10分钟。这些情况没有及时通知有关单位。而各有关方面互相又没联系，便认为具备作业条件。

(2)催化车间领导思想麻痹大意。检修动火未落实监火人员。二位车间副主任已经见到施工人员在现场，也未提醒装置内蒸汽排空未完，不能切割作业。

(3)检修人员执行安全动火制不严，自我保护意识薄弱。当监火人不在场，又

未确认施工条件的情况下，冒险作业，违反“三不动火”原则。

五

十九、动火前检查欠详 作业中爆炸伤人

1993的4月14日上午，林源炼油二催化车间准备对碱罐的排碱管线重新配制。车间安全员按照规定，申请在正常开工的二催化装置内进行一级用火。13时30分，车间主任、工艺技术员、安全员、检修班长一起到现场，同厂安全处人员一起，对现场进行了动火安全措施的落实检查，签发了火票，维修工开始动火。14时20分，在开始动火30分钟后，当维修工作气焊修整对接焊口时，碱罐下方通入碱液泵房内的管沟发生瓦斯爆炸。泵房内外各有8m长的水泥盖板被崩起，崩起的盖板将动火现场的4名维修人员砸伤，其中重伤2人，轻伤2人，事故中设备未受损坏，生产未受影响。

事故原因：

在离动火现场9m处，管沟内有一个Dg100mm的地漏与装置区排污下水井相通。管沟盖板上面虽然用水泥沙浆抹平，但日久天长产生了裂缝，下水井内的瓦斯气体通过地漏串入管沟内，并从裂缝处串出，遇见明火发生爆炸。

教训：在炼油厂内动火，一定要对现场认真检查落实防火措施，特别注意下水井、地沟及地漏等。

六

十、停工欠协调 分馏塔起火

1993年4月20日，九江石化总厂炼油厂催化装置停工检修。8时35分切断进料。12时，分馏塔底物料抽空，塔内温度降至230℃，具备加盲板件。14时30分，当检修人员将法兰直径为1100mm的钢圈抽出，准备插入盲板时，从法兰间隙处冒出高温油气。14时50分～15时，法兰处着小火2次，均被扑灭。15时10分再次着火，火势较大，出动5台消防车直至15时30分将火扑灭。

事故原因：

(1)主风机切出系统后，由于温度高，为尽快卸完催化剂，于10时30分，又将主风再次引入系统。再生烟气串入反应器，当沉降器冒黄烟后，又开事故蒸汽掩护，而开度偏大，大量蒸汽将高温气赶到分馏塔，致使分馏塔温度上升至345℃，塔内残油形成高温油气。在拆除法兰时，遇空气产生自燃。

(2)着小火后处理事故时，将蜡油、回炼油、油浆系统扫线蒸汽送入塔内，以配合灭火，但管线内存有残油，反将残油带入塔内，扩大了火情。

六

十一、吊装方法不当 物掉砸人死亡

1993年11月5日，金陵石化公司建筑安装工程公司(全民所有制企业)交换车间交换三班，在金陵公司炼油厂催化装置停工中，负责换热器的修理安装任务。当日上班后，该班4名工人到达检修现场后，联系吊车，把换103/A、B的连体管箱吊到二层平台后准备安装。一人去拴挂手动葫芦的钢丝绳，另一人顺手从换热器底下拿了两根螺栓（M27×250），上到三层平台，将钢丝绳穿过水泥孔挂在两根螺栓上。

几人在轮流拉动葫芦吊起管箱中，见一个葫芦力量不够，就又挂上一个的，用两个一起吊。在起吊过程中，管箱被其他管线的法兰挡住，一人就用撬杠在下面撬，同时指挥其他人员继续起吊。突然一块水泥块从上方掉下，同时，起吊的钢丝绳、起重葫芦和管箱(重1.996吨)一同翻倒在平台上。正砸在管箱下的使撬杠指挥的同志背上，因管箱太重，靠人力无法移动救人，喊来吊车才将管箱移开。伤者经医院抢救无效死亡。

事故原因：

(1)经现场调查，三层平台是用预制的厚约13.5cm实体钢筋水泥板铺设的。拴挂起重葫芦钢丝绳的孔洞直径为120mm，是平台铺好后人工凿开的，不符规则。并且该孔洞位于预制板的边缘。吊拴葫芦的钢丝绳用两根M27×250螺栓作为横担，对水泥板的作用力很集中；再加上管箱在起吊中被其他管线的法兰挡住的阻力，撬动时，不但有垂直的重力作用，还有变动的摇晃力的作用。导致孔洞周围的水泥瞬时松散破碎，使作为横担用挂钢丝绳的两根螺栓从水泥孔中掉下去。(2)挂第二个手动葫芦的钢丝绳也在同一孔内穿过，用的也是一根M27×250螺栓，并且螺栓的一头担在原挂钢丝绳的两根螺栓上，另一头担在水泥孔洞的边缘，当受到如此集中的外力作用时，造成洞口局部破碎。

(3)从使用较短的螺栓担在水泥孔上，作为悬挂起重葫芦拴钢丝绳的横担可看出，当事者的专业安全技术知识差，操作方法有严重问题。

(4)因时间紧、任务重、赶进度，部分职工中出现安全观念不强的现象。执行制度不严，现场安全监督不够。

六

十二、物料急剧气化 塔壁撕裂着火

1993年9月29日13时05分，福建炼油厂焦化装置试生产过程中，塔-4开裂发生火灾事故。

该装置试生产阶段经过水联运、柴油运、蜡油运后，于9月29日11时45分切换原料油，炉出口温度达440～460℃，焦炭底甩油经容

13、泵11/2进行循环。13时许，焦炭塔岗位操作工到容13顶部切换油气线，打开容-13至分馏塔(塔-2)的阀门后，接着关容-13至塔-4的阀门，刚关两圈，感觉到容-13突然发生振动，接着发现塔-4中部平台上方塔壁突然裂开415×85mm的口子，喷出高温油气着火。没有造成其它损失。

事故原因：

(1)经分析，着火前高温渣油已通过容-13进入了塔-4。

(2)容-13至塔-2的136#线中间经过管架，有几十米低点而无低点排放和扫线头。着火前，管内存有水和轻质油，在容-13切换气相线投用136#线时，该线内的水和轻质油便进入塔-4，与塔-4底的高温渣油相遇，产生急剧气化，冲翻塔板，使安全阀跳开。

44(3)塔-4人字塔板与支撑圈、支撑圈与塔壁的焊接比较牢固，塔板冲翻时，将塔壁撕裂。

(4)设计人员和操作人员对塔-4密闭放空系统的工艺流程和操作方法没有吃透。

六

十三、带液开机 机毁人亡

1992年1月15日，茂名石化公司炼油厂重质酮苯脱蜡装置发生氨压机带液爆裂事故，当班一名操作工被氨冻伤、中毒、窒息，经抢救无效死亡。

当日零点班，氨压机502／1二段缸出口瓦鲁串气严重。按车间要求，白班要切换到备机502/2运转。7时44分，内冷操作员和另一人做开车前准备。7时50分，班长到现场见2人已在机旁准备开机，2人既未汇报，班长也未询问开机准备情况。7时55分，内冷操作员启动机502/2空运无异响，打开二段入口阀和二段负荷阀也无异常。当关闭机出口放空阀后，在将二段缸进口阀打开一扣多时，二段缸出现异常响动，并越来越大。操作员根据班长命令紧急停机，分别迅速撤离现场时，二段缸出口侧缸体爆裂。氨气大量喷出，瞬间整个机房充满白茫茫的氨气。8时05分，已形成爆炸极限的氨气又遇正在运行的同步电机火花，再次发生爆炸着火。

事故抢救中发现内冷操作员倒在离机502/2操作柱22m处。经现场人工呼吸送医院抢救，终因氨气中毒窒息时间过长，加之严重氨冻伤，挽救无效死亡。另一名操作员轻度冻伤。

事后检查，机502/2二段缸出口侧崩开一块910×630mm椭圆形孔洞；崩裂的缸体碎落在距机东南4m处，瓦鲁落在机东南7m处，二段缸入口瓦鲁负荷阀有3个(共4个)全开，另一个全关；二段缸出口阀处于全开状态，入口阀开度1～2扣。事后试验二级出口安全阀试压2.5MPa不起跳(原起跳定值1.5MPa)。设备损坏直接经济损失0.6万元。

事故原因：

(1)内冷操作员严重违反操作规程。操作规程第五章第六节第一、三款明确规定：“中间罐内有压力或液面时，要处理完毕才能开车”、“开车前准备工作确认无问题后，联系电工送上高压电，报告班长听候开车。”开机前，未确认中冷器538/2液面状况和二段缸进口管是否存液、见到班长也未汇报就开机；在开二段缸进口阀时，速度又控制不好，违反操作规程第五章第六节第三条第三款关于“开一段、二段入口阀时，速度要缓慢，防止氨压机抽液或超压”的规定，致使液氨进入缸体。

(2)设备存在缺陷。机502/2于元月7日停机检修后备用，至开机前已停用8天。与机502/2进口相连的二段中冷器换538/2及二段进口管线（Dg200mm、长16.3m）也相应处于停用状态。经试验，中冷器液氨喷淋调节阀的副线阀关不严，8天时间渗漏的液氨使中冷器液面满，液氨串入538/2至12m长的进口管内；换538/2液面控制仪表指示失灵，难以准确认定液面；换538/2顶部安全阀下手阀全关，安全阀

失去保护作用。

（3）同步机电机所产生火花引起已达爆炸极限的氨气、空气混合气爆炸，使事故进一步扩大。

六

十四、无知险送命 得救教训深

1991年11月25日16时15分，武汉石油化工厂聚丙烯车间一工段一班在装置引进氮气，且氮气已通到中间罐(R-201-A)的罐根阀前。准备封罐入孔的一名操工人，既未办理进罐的作业票，又不佩戴氧气呼吸器，就下到罐中检查，被氮气窒息昏倒在罐内。正、副班长见此情，未佩戴氧气呼吸器，就下到罐中救人，也被氮气窒息昏倒在罐内。最后，车间安全员拿来氧气呼吸器佩戴后，进罐中将3人一一救出，经医院抢救脱险，才幸免于难。

事故原因：

(1)操作人员严重缺乏安全意识和安全基本知识。

(2)严重违反进容器作业要办理安全作业票和佩戴相应的劳动保护用品的安作规定。

教训：(1)严格操作纪律，在进行氮气作业中，要特别注意劳动保护措施。(2)遇有缺氧窒息险情，救护者切不可冒然进入容器内。必须采取切实可行的防范措施和佩戴适用护具后，再救人，以免造成更大的害事故。

六

十五、带压拆阀 阀门崩人

1993年6月2日，兰州炼化总厂催化剂厂新建3000吨/年分子筛装置在开工试生产阶段中，因仪表风系统串入水，并将水带到了阀门的气缸，导致阀门动作不灵。当日0~8点班，该车间一班对部分气动阀门进行清理排水。班长在三楼晶化岗位协助清理14#晶化罐的排空阀门时，由于没把气缸两端气源线连接接头拆开泄压，便拆除气缸体与缸盖的紧固螺栓。当拆完最后一个螺栓时，由于气缸内存有余压，缸盖突然崩开。飞出的气缸盖击中班长的左面部，使其摔倒在水泥地上，造成颅骨骨拆、颅内血肿，颅内积血40mL左右。经过抢救无效，于6月4日凌晨1时40分死亡。

事故原因：

（1）当事者思想麻痹大意，在拆除气缸盖时没有卸开气缸两侧的气源接头泄放余压（气缸内有0.3Mpa的压力），形成带压作业。

（2）操作方法不对，拆卸紧固螺栓时，应先全面松动，将气缸内余压泄放完后再拆下螺栓，而他却松一个拆一个，拆完最后一个螺栓时气缸内压力突然泄放，冲开上部缸盖，作业者本人无思想准备；加之人站在相对位置，飞出的缸盖正好打在其面部，致伤后死亡。

六

十六、串岗开泵误开阀 错上加错跑航煤

1990年1月7日23时40分，抚顺石化公司石油二厂油品车间航煤罐区431#、432#、433#、434#罐满罐，从消防管线接口和检尺口向外淌油。跑损航空煤油8.6吨。

事故前，19时50分，425#罐航煤分析合格后，调度通知转入厂西336#罐。油槽员改好425#罐出口后，通知司泵工开泵。因司泵工不在，便主动去泵房启动8＃泵，但却误开了泵出口阀门。在司泵工得知已开泵后，工作马虎也未查出问题。直至23时40分，北蒸馏常一线油品不合格要求切罐。油槽员去罐区改线，才发现431#—434#各罐淌油。

事故原因：

（1）油槽员在司泵工不在情况下，擅自开泵，并误开阀门，是事故发生的主要原因。

（2）司泵员得知别人已开泵，未认真检查、发现问题，继续按错误流程倒油，扩大事故。

（3）泵房班长发现非岗位人员操作后，未能进行认真监督检查。

六

十七、违章指挥采样 作业人员中毒

1991年9月7日晨5时43分，茂名石化公司炼油厂调度通知质检室加工分析站采70#罐油进行分析。70#罐（2000m3拱顶罐，罐高17.55m，安全空高15.3m）内已装14.3m焦化装置粗汽油）。两名化验工于6时05分，分别去70#、69#罐采样。6时20分，另一分析工在采完69#罐样回班后，未见同伴返回，便又去找，发现其仰倒在70#罐顶斜梯口平台处，已不省人事。罐采样口盖仍开着，并冒着呛人的瓦斯，经抢救无效死亡。

事故原因：

（1）70#罐焦化汽油气相部分含瓦斯量大、硫化氢浓度超高是造成事故发生的主要原因。事故后的当天上午在相同工艺条件下进行气相采样，硫化氢含量高达96.2g／m3。高出致命量的近百倍。

（2）生产调度在70#罐正在进焦化汽油的状况下，安排采样。违反了总公司《关于易燃可燃液体防静电安全规定》中的第八条第一款规定。

（3）各有关部门对焦化汽油瓦斯及含硫情况认识不足，管理欠完善，没有制定具体措施。

（4）职工缺乏自我保护意识。

六

十八、盲目作业 电弧伤人

1991年8月21日15时42分，洛阳石化总厂电气车间几名电工在空压变电所2＃进线柜做保护整定打地线过程中，两名电工被电弧烧伤，其中一名重度烧伤。

当日下午根据调度指令，操作人员合母联开关后，将2#进线开关断开，此时退出运行。电气实验人员来到现场准备工作，根据工作票上有要打接地线内容，由带班长做准备。这时他并未和电力调度联系（工作票注明，工作前保持与电调联系。）就和另外两名电工将2＃进线柜后盖打开。因在变电所内没有找着验电等，回到2#进线电缆头处，站在1.2万伏绝缘胶垫上，先用锣丝刀慢慢靠近电缆头处无异常，又

用手靠近摸到电缆头上未见异常。就叫另一名电工取来地线，开始一块打地线。一名电工将接地侧接好，另一名电工把另一端慢慢接进电缆A相，因空压2#进线开闭所一端并未断开电源。15点42分发生了弧光断路，将两名电工烧伤。

事故原因：

（1）当事者未按工作票注明事项，在未得到空压2＃线确已停电的通知，误认为此线已经停电，并且不用验电器检查是否停电，是严重违章作业。

（2）安全措施、安全用具不落实。空压变电所当时没有高压验电器，值班电工在挂地线作业时未穿戴特殊劳动防护用品。

六

十九、静电产生火花 引燃溢出物料

1990年1月28日，燕山石化公司化工一厂聚苯乙烯装置建成投料试车中，因P-509泵开关失灵，7时30分自停，使真空系统连锁停车。造成V-401脱挥发物器未反应的苯乙烯和乙苯抽不出，形成汤料，车间决定满釜停车。8时25分，停车完毕。当时V-401釜中的汤料，仍通过P408/P410齿轮泵逐渐漏向模头。因模头温度较高（约210℃），苯乙烯和乙苯挥发到空间，9时15分，厂房内白雾状物（实为冷凝的苯乙烯和乙苯液珠）逐渐增大，气味也增大。值班长派人找分析工用测爆仪测定模头附近指示37%（危险区）。9时25分，发现北生产线模头着火，并迅速扩散到南部生产线。10时，基本将大火扑灭。直接经济损失上万元。

事故原因：

（1）因P-509（密封液泵）突然自停，真空系统连续造成脱挥发物器V-401未反应的苯乙烯和乙苯及聚苯乙烯汤料顺模头溢出，挥发到厂房空间，形成局部可燃气体，成为第一着火物质。加之，模头处气体排放能力有限，不能使可燃气体有效地排出厂房，致使模头附近可燃气体积聚。

（2）因模头处温度高达210℃，乙苯和苯乙烯混在聚苯乙烯中，穿过模头，瞬间变成气体冲出（查资料，乙苯在207℃时饱和蒸汽压在0.5Mpa，当时具备这一条件），气体通过模头孔眼冲出速度很高。因是绝缘物质，产生很高的静电压，静电放电产生火花，引燃模头及溶浮在水槽上面的少量聚苯乙烯、乙苯、苯乙烯。

七

十、长期振动位移 管线开裂成灾

1990年4月27日1时50分，齐鲁石油化工公司烯烃厂裂解分厂分离车间，在工艺正常平稳操作的条件下，裂解分离冷箱西侧突然发生两声沉闷的爆炸声。在现场巡检的操作工亲眼目睹了闪爆后从冷箱底部升空的大火球，在控制室操作的所有操作工都听到了爆炸声响，并迅速直到现场查看情况。与此同时，控制报了火警，立即进行扑救，并且采取了紧急事故停车、停止冷箱进料、进行系统降压等措施。因为火势大，灭火过程持续6小时35分钟。

事故原因：

（1）因冷箱根部联接的2英寸乙烯尾气回收管线长期固定不好，管线跨度

48（5.36m），支点不起作用。在受振动和外力风力的影响下（事故之前风力极大）造成管线振动位移，局部疲劳横向开裂，致使乙烯大量泄漏。

（2）管线横向断开后，乙烯气流量大，急速喷出，冲向断开的另一端，乙烯与管线急速磨擦产生静电火花，引起闪爆着火。

（3）由于火势大，燃烧时间长，致使周围5条物料管线受到影响，其中4条靠3冷箱的管线法兰受热变形泄漏，一条8英寸的乙烷管线受热烧裂。

七

十一、辅锅长期超负荷 运行受损出事故

1991年1月6日16时45分，扬子石化公司烯烃厂乙烯裂解装置辅锅过热段发生爆管。在恢复开车时，又因蒸汽带水，蒸汽透平复水器液位超高导致裂解气压缩机汽轮机转子弯曲，被迫停机更换转子。在恢复生产中，又发现水冷壁管多处鼓包、裂纹、泄漏，造成乙烯裂解装置停车9天关，后续PTA装置停产20多天。1月23日8时15分，又发现乙烯裂解装置辅锅B炉水冷壁管多处泄漏，被迫停车。因蒸汽不足，而导致该厂一条PTA生产线被迫停车4天。

事故原因：

经现场调查及爆管失效分析，初步确认过热器长期过热，材质珠光体已经球墨化；水冷壁管鼓包侧有1mm厚磷酸盐沉积，并附有黄白色硬垢0.1~0.2mm。由于2台辅锅近半年时间一直处于满负荷或超负荷运行，引起炉内燃烧状态和水自然循环的改变。开工以来一直误将水包放水管当作排污管，进行频繁排污操作。导致其上部水冷壁管内水流速度波动，影响该部位正常供水。同时近期炉水、蒸汽品质超标、合格率偏低。

七

十二、裂解炉烟道积炭 对流段炉管烧毁

抚顺石化公司乙烯化工厂试生产期间，1992年3月22日2时17分，乙烯装置BA-101裂解炉炉膛温度开始上升。3时15分，排烟温度开始快速上升。5时10分，裂解工段当班班长巡检时，发现BA-101裂解炉囱冒黑烟，指派外操上炉检查，发现炉膛内烧焦线出口起火。认为是汽油分馏塔油气串入炉内燃烧，即通知中控室，然后检查裂解气隔离阀（16″里费拉阀）是否关严，并熄灭炉内烧嘴接胶管用氮气和低压蒸汽向炉内吹扫灭火。8时40分，值班主任安排内操作工向炉内通入稀释蒸汽。几分钟后烟囱不冒黑烟了，但发现对流段温度有上升趋势，排烟温度显示断线。8时55分，值班主任让内操作工停稀释蒸汽，并到现场确认炉膛不再着火后离去。10时10分左右，外操作工等人在外操作工板房附近听到炉区一声轰响。内操作工发现BA-101炉风机连锁停车，马上通知值班长和外操作工。外操作工重新起动风机时发现轴振动很大。10时30分，抢修风机时发现机轴已红。10时40分，风机向外冒火，外操关闭烧焦线阀，然后开裂解气隔离阀，想用稀释蒸汽将油汽顶回汽油分馏塔。当微开6″阀时，发现烟囱冒火，马上关闭，随后打开18″阀以防炉管超压，然后投用吹灰器，但启动不起来，急冷内操立即降低急冷塔压。11时40分，烟囱火已熄

灭，12时30分外操发现BA-101炉膛又一次起火。车间组织灭火，停稀释蒸汽，在清焦线的炉膛入口一次处加4块盲板，同时向炉膛喷入干粉将火扑灭。火灾中BA-101裂解炉对流段炉管全部烧毁，直接经济损失44.1万元。

事故原因：

DA-101汽油分馏塔中油气从16″隔离阀泄漏，并沿清焦线进入裂解炉炉膛，是事故的直接原因。其中，外商设计不合格，操作手册有误是重要原因。外商设计裂解炉与油汽分馏塔间16″隔离阀，采用有防焦蒸汽的双密封阀—里费拉阀。操作手册上认为采用这种阀门可以防止阀门结焦，保证严密关闭，不用上盲板。实际5台裂解炉隔离阀前都有结焦现象。这样油汽从不严密的隔离阀泄漏并沿清焦线进入炉膛。另外由于经验不足，停炉后没有在裂解气管线上安装盲板，致使泄漏油汽直接进入炉膛。同时管理存在问题，未能及时发现炉膛起火，处理过程中又没有及时通入稀释蒸汽及安装盲板，导致严重后果。

七

十三、炉颈超温 设备损坏

1990年5月3日，宁夏化工厂合成氨装置由于4114—R1三段触媒阻力大，进行停车处理。6日，两台气化炉先后点火升温。7日22时，2号炉投料产气，并导入变换及净化系统，等待1号炉投料并气。8日8时，1号气化炉正在正压升温，发现炉内温度无指示，现场检查有爆燃声。8时20分，仪表班的三位职工在炉上巡检时也听到炉内有爆燃声，并有震动，随即告诉气化操作工。操作人员认为爆燃声是因液化气和空气配比不合适，立即上炉进行调整。调整后炉温度上升，爆燃声消失，燃烧正常。

8日10时10分，炉内温度升至900℃，炉壁热电偶报警，1号化气化炉上部炉颈外壁热偶测温区4112-TA14-4灯亮。仪表工拿着仪表到现场，没弄清具体位置，误测了平时常出现报警的1号气化炉炉体中部热电偶测温区4112-TA14-3区温度为130℃，属正常，并将结果告知操作工。操作工根据仪表工的误测结果，未作确认和分析，认为是误报警，故未引起重视。下午2时30分，1号气化炉投油。3时45分，炉顶瞬间爆燃，气体喷出着火，当即做紧急停车处理。

这次事故造成炉颈东北向焊缝处裂开长240mm、宽8mm的裂缝，相邻球形封头处鼓起高20mm、长900mm、宽500mm的凸包，裂缝处耐火砖脱落，这次事故属重大设备事故。

事故原因：

（1）1号气化炉在升温过程中，没严格执行操作规程，在低于1050℃、液化气和空气量配比不当条件下，采用正压升温，造成炉内爆燃震动，使炉内衬炉砖局部松动、裂缝和脱落，炉内高温气体直射炉壁造成超温，炉壁材质强度下降，随炉内压力升高，炉壁凸起破裂。

（2）仪表工麻痹大意，工作不负责任，对报警区没去测温检查，而误测了其他

第二篇：2014年国家公务员面试怎么看中石化燃爆事故

云南华图网校

2014年国家公务员面试:怎么看中石化燃爆事故近几年，安全事故频频发生，火灾、矿难、天然气泄漏„„这些安全问题严重威胁着人民群众的身体健康和生命安全，造成了严重的人员伤亡和财产损失。以最近发生的中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故为例，已造成55人遇难、9人失踪、136人受伤。

为什么安全事故屡屡碰触人们脆弱的神经?到底是哪些环节出了问题?这次事故暴露出的突出问题是，输油管道与城市排水管网规划布置不合理;安全生产责任不落实，对输油管道疏于管理，造成原油泄漏;泄漏后的应急处置不当，未按规定采取设置警戒区、封闭道路、通知疏散人员等预防性措施。这次事故后，政府部门相关负责人提出如下一些问题：为什么不封路?为什么不疏散群众?为什么不通知群众?为什么引起爆炸?为什么会发生泄漏?泄漏的原因是什么?直接原因是什么?管理上的原因又是什么?爆炸的直接原因是什么?为什么泄漏的原油会进入市政排水涵道?是规划的问题还是设计的问题?是技术上的问题还是管理上的问题?是企业的问题还是政府的问题?为什么泄漏以后没有采取安全防范措施?这些问题直击事故的前因后果。

几乎每次的安全事故都离不开两个原因：规划和管理;离不开两个主体：政府和企业。在大规模的城市化建设过程中，城市的高楼大厦越来越多，城市的形象越来越美，安全隐患却越来越突出。这几年暴雨内涝已经成为不少城市的“景观”，网友调侃“一起去看海”。要想让城市真正“宜居”，要从根本上发力。首先，城市的规划要符合地区实际，综合考虑地理条件、前期规划等因素。对于涉及人民群众利益的重大问题，要进行科学的研究，广泛的讨论。这次中石化燃爆事故事发地就是新建的城市繁华地带。其次，政府作为公共安全的管理者，应时时警惕，提前做好应急预案。今年11月，国务院发布了《突发事件应急预案管理办法》，明确规定：各级人民政府应当针对本行政区域多发易发突发事件、主要风险等，制定本级政府及其部门应急预案编制规划，并根据实际情况变化适时修订完善。同时，一旦出现突发情况，要第一时间做出反应，不能掉以轻心，以免造成重大损失。很多事故不及时处理，就可能酿成更严重的事故。官员肩上担着人民的生命和财产安全重任，必须严格要求自己。再次，企业作为安全生产的责任主体，也应制定与本单位情况相适应的应急预案。定期进行相关设备的检查维修，确保设备正常使用。加强管理，责任到人。对于安全隐患要及时排查，而不是一拖再拖。要时时谨记安全责任重于泰山。

中石化燃爆事故发生后，设立了安全生产警示日。的确，思想松懈是很多事故的元凶。希望未来我们的城市能更美，那种由内而外散发的美。

第三篇：劳动合同法解读七十七

劳动合同法解读七十七：劳动者权利救济途径

第七十七条 劳动者合法权益受到侵害的，有权要求有关部门依法处理，或者依法申请仲裁、提起诉讼。

【解读】 本条是关于劳动者权利救济途径的规定。

目前，劳动合同制度实施过程中主要存在着五大问题，这些问题都对劳动者的合法权益造成了极大损害：首先，一些用人单位为规避对劳动者的义务，不订立书面劳动合同，甚至不承认与劳动者已经存在的事实劳动关系。其次，劳动合同短期化趋势明显，影响了劳动关系的和谐稳定。再次，有的用人单位滥用试用期，严重侵害劳动者的合法权益。第四，有的用人单位随意设立违约金，限制了劳动者的择业自由和劳动力的合理流动。最后，有的用人单位为规避法定义务，滥用“劳务派遣”用工形式。以上这些问题突出反映了劳动者在劳动就业市场上的弱势地位，其合法权益遭受侵害的情形比较严重。

美国宪法所确立的“权利法案”之所以具有重要的法律意义，不仅仅在于它们从普通的被告人权利被“提升”到了宪法权利的高度，而且在于这些刑事被告人的公民权利都有相应的救济措施加以保障。因此，为建立一种基本的法治秩序，国家不仅应将公民的一系列基本权利确立在宪法和法律之中，也必须同时为各种各样的权利提供相应的救济手段，只有这样权利才能得以实现。因此，常委会在研究制定劳动合同法的过程中，考虑对劳动者权益遭受侵害的情形规定救济途径，这样关于劳动者合法权益的规定才能落到实处。

本条规定比较人性化，突出体现了对劳动者权益受侵害情形予以法律救济的思想，在理解上应当注意包括以下三层涵义：

首先，劳动者的合法权益受到侵害的，包括各种各样的情形。与本法第七十四条相呼应，劳动行政部门对实施劳动合同制度进行监督检查的事项，往往就是劳动者的合法权益容易受侵害的地方。例如，用人单位制定规章制度的内容或者程序不合法损害到劳动者的切身利益；用人单位不与劳动者订立书面劳动合同或者随意解除劳动合同；劳务派遣单位和用工单位规避有关劳务派遣的规定，向被派遣劳动者收取费用等；用人单位不遵守工作时间和休息休假的法律规定；用人单位违法向劳动者支付低于当地最低工资标准的劳动报酬；用人单位不为劳动者缴纳或者未及时足额缴纳社会保险的情况等等。只要是本法或者其他劳动法律、法规规定的劳动者的合法权益，都必须受到法律的保护。

其次，对于本条规定中的“有关部门”的范围应作广义的理解。本法第七十五条第一款规定：“县级以上地方人民政府劳动行政部门实施监督检查时，有权查阅与劳动合同、集体合同有关的材料，有权对劳动场所进行实地检查，用人单位和劳动者都应当如实提供有关情况和材料。”第七十六条规定：“县级以上人民政府建设、卫生、安全生产监督管理等有关主管部门在各自职责范围内，对用人单位执行劳动合同制度的情况进行监督管理。”依据这两条规定，劳动、建设、卫生、安全生产监督管理等部门多多少少都承担着保护劳动者合法权益的责任，对于劳动者的维权要求应当依法处理，不能互相推诿，更不能将维权要求拒之门外。

再次，本条除了要求行政部门依法处理的规定之外，还规定了“依法向仲裁机构申请仲裁”或者“向人民法院提起诉讼”两种救济途径。这里所说的仲裁机构，是指依法设立的，经国家授权依法独立仲裁处理劳动争议案件的专门机构，一般是指劳动争议仲裁委员会。劳动争议仲裁委员会由劳动行政部门、同级工会和用人单位团体或代表用人单位方面的特定部门各自选派的代表组成。各级仲裁委员会相互间不存在行政隶属关系，各自独立仲裁本行政区域内发生的劳动争议案件。劳动者还可以直接向法院提起诉讼，由受理该劳动争议案件的人民法院的民事审判庭，依照民事诉讼法的有关规定进行处理。最近民事诉讼法正在酝酿修改，已经在十届全国人大常委会第二十八次会议上提请审议，可能会规定一些处理劳动争议的特别诉讼程序。的需要注意的是，依法申请仲裁不再是提起诉讼的必经程序，与本法第五十六条的立法指导思想是一致的，这对于劳动法的规定（第七十九条）是一个很大的突破。

第四篇：11.22中石化东黄输油管道爆炸事故报告

山东省青岛市“11·22”中石化东黄输油管道 泄漏爆炸特别重大事故调查报告

2013年11月22日10:25，位于山东省青岛经济技术开发区的中国石油化工股份有限公司管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠内油气积聚遇火花发生爆炸，造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失75172万元。

事故发生后，党中央、国务院高度重视，总书记作出重要指示，要求组织力量，及时排除险情，千方百计搜救失踪、受伤人员，并查明事故原因，总结事故教训，落实安全生产责任，强化安全生产措施，坚决杜绝此类事故。11月24日总书记到山东考察经济社会发展工作，下午专程来到青岛看望、慰问伤员和遇难者家属，听茹报，并发表重要讲话。李克强总理作出重要批示，要求全力搜救失踪、受伤人员，深入排查控制危险源，妥善做好各项善后工作，加强检查督查，严格落实安全责任。刘云山、张高丽、马凯、孟建柱、郭声琨、王勇等党中央、国务院领导同志也都作出了重要批示。受总书记、李克强总理委托，11月22日下午，王勇国务委员带领相关部门负责同志赶赴现场，组织指挥抢险救援。

根据党中央、国务院领导同志的重要批示指示要求，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》国务院令第493号等有关法律法规，经国务院批准，11月25日，成立了由国家安全监管总局局长杨栋梁任组长，国家安全监管总局、监察部、公安部、环境保护部、国务院国资委、全国总工会、山东省人民政府有关负责同志等参加的国务院山东省青岛市“11·22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故调查组以下简称事故调查组，开展事故调查工作。事故调查组邀请最高人民检察院派员参加，并聘请了国内管道设计和运行、市政工程、消防、爆炸、金属材料、防腐、环保等方面的专家参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

一事故单位情况。

1.中国石油化工集团公司以下简称中石化集团公司，是经国务院批准于1998年7月在原中国石油化工总公司基础上重组成立的特大型石油石化企业集团，是国家独资设立的国有公司，注册资本2316亿元。

2.中国石油化工股份有限公司以下简称中石化股份公司，是中石化集团公司以独家发起方式于2000年2月设立的股份制企业，主要从事油气勘探与生产、油品炼制与销售、化工生产与销售等业务。

3.中石化股份公司管道储运分公司以下简称中石化管道分公司，是中石化股份公司下属的从事原油储运的专业化公司，位于江苏省徐州市，下设13个输油生产单位，管辖途经14个省区、市的37条、6505公里输油管道和101个输油站库。

4.中石化管道分公司潍坊输油处以下简称潍坊输油处，是中石化管道分公司下属的输油生产单位，位于山东省潍坊市，负责管理东黄输油管道等5条、872公里管道。

5.中石化管道分公司黄岛油库以下简称黄岛油库，是中石化管道分公司下属的输油生产单位，位于山东省青岛经济技术开发区，负责港口原油接收及转输业务。黄岛油库油罐总容量210万立方米其中，5万立方米油罐34座，10万立方米油罐4座。

6.潍坊输油处青岛输油站以下简称青岛站，是潍坊输油处下属的管道运行维护单位，位于山东省青岛市胶州市，负责管理东黄输油管道胶州、高密界至黄岛油库的94公里管道。

二青岛经济技术开发区情况。

青岛经济技术开发区以下简称开发区是经国务院批准于1984年10月成立的。目前管理区域总面积478平方公里，有黄岛、薛家岛等7个街道办事处和1个镇，322个村居，常住人口近80万人。2012年，完成地区生产总值1365亿元。

三东黄输油管道相关情况。

东黄输油管道于1985年建设，1986年7月投入运行，起自山东省东营市东营首站，止于开发区黄岛油库。设计输油能力2000万吨/年，设计压力6.27兆帕。管道全长248.5公里，管径711毫米，材料为API5LX-60直缝焊接钢管。管道外壁采用石油沥青布防腐，外加电流阴极保护。1998年10月改由黄岛油库至东营首站反向输送，输油能力1000万吨/年。

事故发生段管道沿开发区秦皇岛路东西走向，采用地埋方式敷设。北侧为青岛丽东化工有限公司厂区，南侧有青岛益和电器集团公司、青岛信泰物流有限公司等企业。

事故发生时，东黄输油管道输送埃斯坡、罕戈1:1混合原油，密度0.86吨/立方米，饱和蒸汽压13.1千帕，蒸汽爆炸极限1.76%-8.55%，闭杯闪点-16℃。油品属轻质原油。原油出站温度27.8℃，满负荷运行出站压力4.67兆帕。

四排水暗渠相关情况。

事故主要涉及刘公岛路秦皇岛路以南并与秦皇岛路平行至入海口的排水暗渠，全长约1945米，南北走向，通过桥涵穿过秦皇岛路。秦皇岛路以南排水暗渠上游沿斋堂岛街西侧修建，最南端位于斋堂岛街与刘公岛路交汇的十字路口西北侧，长度约为557米；秦皇岛路以北排水暗渠下游穿过青岛丽东化工有限公司厂区，并向北延伸至入海口，长度约为1388米。斋堂岛街东侧建有青岛益和电器设备有限公司、开发区第二中学等单位；斋堂岛街西侧建有青岛信泰物流有限公司、华欧北海花园、华欧水湾花园等企业及居民小区。

排水暗渠分段、分期建设。1995年、1997年先后建成秦皇岛路桥涵南、北半幅南半幅长30米、宽18米、高3.29米，北半幅长25米、宽18米、高2.87米。秦皇岛路桥涵以南沿斋堂岛街的排水明渠于1996年建设完成；1998年、2002年、2008年经过3次加设盖板改造，成为排水暗渠暗渠宽8米、高2.5米。秦皇岛路桥涵以北的排水暗渠于2004年、2009年分两期建设完成暗渠宽13米、高2.0-2.5米不等。排水暗渠底板为钢筋混凝土，墙体为浆砌石，顶部为预制钢筋混凝土盖板。

五东黄输油管道与排水暗渠交叉情况。

输油管道在秦皇岛路桥涵南半幅顶板下架空穿过，与排水暗渠交叉。桥涵内设3座支墩，管道通过支墩洞孔穿越暗渠，顶部距桥涵顶板110厘米，底部距渠底148厘米，管道穿过桥涵两侧壁部位采用细石混凝土进行封堵。管道泄漏点位于秦皇岛路桥涵东侧墙体外15厘米，处于管道正下部位置。

二、事故发生经过及应急处置情况

一原油泄漏处置情况。

1.企业处置情况。

11月22日2:12，潍坊输油处调度中心通过数据采集与监视控制系统发现东黄输油管道黄岛油库出站压力从4.56兆帕降至4.52兆帕，两次电话确认黄岛油库无操作因素后，判断管道泄漏；2:25，东黄输油管道紧急停泵停输。

2:35，潍坊输油处调度中心通知青岛站关闭洋河阀室截断阀洋河阀室距黄岛油库24.5公里，为下游距泄漏点最近的阀室；3:20左右，截断阀关闭。

2:50，潍坊输油处调度中心向处运销科报告东黄输油管道发生泄漏；2:57，通知处抢维修中心安排人员赴现场抢修。

3:40左右，青岛站人员到达泄漏事故现场，确认管道泄漏位置距黄岛油库出站口约1.5公里，位于秦皇岛路与斋堂岛街交叉口处。组织人员清理路面泄漏原油，并请求潍坊输油处调用抢险救灾物资。

4时左右，青岛站组织开挖泄漏点、抢修管道，安排人员拉运物资清理海上溢油。

4:47，运销科向潍坊输油处处长报告泄漏事故现场情况。

5:07，运销科向中石化管道分公司调度中心报告原油泄漏事故总体情况。

5:30左右，潍坊输油处处长安排副处长赴现场指挥原油泄漏处置和入海原油围控。

6时左右，潍坊输油处、黄岛油库等现场人员开展海上溢油清理。

7时左右，潍坊输油处组织泄漏现场抢修，使用挖掘机实施开挖作业；7:40，在管道泄漏处路面挖出2米×2米×1.5米作业坑，管道露出；8:20左右，找到管道泄漏点，并向中石化管道分公司报告。

9:15，中石化管道分公司通知现场人员按照预案成立现场指挥部，做好抢修工作；9:30左右，潍坊输油处副处长报告中石化管道分公司，潍坊输油处无法独立完成管道抢修工作，请求中石化管道分公司抢维修中心支援。

10:25，现场作业时发生爆炸，排水暗渠和海上泄漏原油燃烧，现场人员向中石化管道分公司报告事故现场发生爆炸燃烧。

2.政府及相关部门处置情况。

11月22日2:31，开发区公安分局110指挥中心接警，称青岛丽东化工有限公司南门附近有泄漏原油，黄岛派出所出警。

3:10，110指挥中心向开发区总值班室报告现场情况。至4:17，开发区应急办、市政局、安全监管局、环保分局、黄岛街道办事处等单位人员分别收到事故报告。4:

51、7:

46、7:48，开发区管委会副主任、主任、党工委书记分别收到事故报告。

4:10至5时左右，开发区应急办、安全监管局、环保分局、市政局及开发区安全监管局石化区分局、黄岛街道办事处有关人员先后到达原油泄漏事故现场，开展海上溢油清理。

7:49，开发区应急办副主任将泄漏事故现场及处置情况报告青岛市政府总值班室。

8:18至27分，青岛市政府总值班室电话调度青岛市环保局、青岛海事局、青岛市安全监管局，要求进一步核实信息。

8:34至40分，青岛市政府总值班室将泄漏事故基本情况通过短信报告市政府秘书长、副秘书长、应急办副主任。

8:53，青岛市政府副秘书长将泄漏事故基本情况短信转发市经济和信息化委员会副主任，并电话通知其立即赶赴事故现常

9:01至06分，青岛市政府副秘书长、市政府总值班室将泄漏事故基本情况分别通过短信报告市长及4位副市长。

9:55，青岛市经济和信息化委员会副主任等到达泄漏事故现场；10:21，向市政府副秘书长报告海面污染情况；10:27，向市政府副秘书长报告事故现场发生爆炸燃烧。

二爆炸情况。

为处理泄漏的管道，现场决定打开暗渠盖板。现场动用挖掘机，采用液压破碎锤进行打孔破碎作业，作业期间发生爆炸。爆炸时间为2013年11月22日10:25。

爆炸造成秦皇岛路桥涵以北至入海口、以南沿斋堂岛街至刘公岛路排水暗渠的预制混凝土盖板大部分被炸开，与刘公岛路排水暗渠西南端相连接的长兴岛街、唐岛路、舟山岛街排水暗渠的现浇混凝土盖板拱起、开裂和局部炸开，全长波及5000余米。爆炸产生的冲击波及飞溅物造成现场抢修人员、过往行人、周边单位和社区人员，以及青岛丽东化工有限公司厂区内排水暗渠上方临时工棚及附近作业人员，共62人死亡、136人受伤。爆炸还造成周边多处建筑物不同程度损坏，多台车辆及设备损毁，供水、供电、供暖、供气多条管线受损。泄漏原油通过排水暗渠进入附近海域，造成胶州湾局部污染。

三爆炸后应急处置及善后情况。

爆炸发生后，山东省委书记姜异康、省长郭树清迅速率领有关部门负责同志赶赴事故现场，指导事故现场处置工作。青岛市委、市政府主要领导同志立即赶赴现场，成立应急指挥部，组织抢险救援。中石化集团公司董事长傅成玉立即率工作组赶赴现场，中石化管道分公司调集专业力量、中石化集团公司调集山东省境内石化企业抢险救援力量赶赴现常王勇国务委员在事故现场听取山东盛青岛市主要领导同志的工作汇报后，指示成立了以省政府主要领导同志为总指挥的现场指挥部，下设8个工作组，开展人员搜救、抢险救援、医疗救治及善后处理等工作。当地驻军也投入力量积极参与抢险救援。

现场指挥部组织2000余名武警及消防官兵、专业救援人员，调集100余台套大型设备和生命探测仪及搜救犬，紧急开展人员搜救等工作。截至12月2日，62名遇难人员身份全部确认并向社会公布。遇难者善后工作基本结束。136名受伤人员得到妥善救治。

青岛市对事故区域受灾居民进行妥善安置，调集有关力量，全力修复市政公共设施，恢复供水、供电、供暖、供气，清理陆上和海上油污。当地社会秩序稳定。

三、事故原因和性质

一直接原因。

输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减雹管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠内油气爆炸。

原因分析：

通过现场勘验、物证检测、调查询问、查阅资料，并经综合分析认定：由于与排水暗渠交叉段的输油管道所处区域土壤盐碱和地下水氯化物含量高，同时排水暗渠内随着潮汐变化海水倒灌，输油管道长期处于干湿交替的海水及盐雾腐蚀环境，加之管道受到道路承重和振动等因素影响，导致管道加速腐蚀减雹破裂，造成原油泄漏。泄漏点位于秦皇岛路桥涵东侧墙体外15厘米，处于管道正下部位置。经计算、认定，原油泄漏量约2000吨。

泄漏原油部分反冲出路面，大部分从穿越处直接进入排水暗渠。泄漏原油挥发的油气与排水暗渠空间内的空气形成易燃易爆的混合气体，并在相对密闭的排水暗渠内积聚。由于原油泄漏到发生爆炸达8个多小时，受海水倒灌影响，泄漏原油及其混合气体在排水暗渠内蔓延、扩散、积聚，最终造成大范围连续爆炸。

二间接原因。

1.中石化集团公司及下属企业安全生产主体责任不落实，隐患排查治理不彻底，现场应急处置措施不当。

1中石化集团公司和中石化股份公司安全生产责任落实不到位。安全生产责任体系不健全，相关部门的管道保护和安全生产职责划分不清、责任不明；对下属企业隐患排查治理和应急预案执行工作督促指导不力，对管道安全运行跟踪分析不到位；安全生产大检查存在死角、盲区，特别是在全国集中开展的安全生产大检查中，隐患排查工作不深入、不细致，未发现事故段管道安全隐患，也未对事故段管道采取任何保护措施。

2中石化管道分公司对潍坊输油处、青岛站安全生产工作疏于管理。组织东黄输油管道隐患排查治理不到位，未对事故段管道防腐层大修等问题及时跟进，也未采取其他措施及时消除安全隐患；对一线员工安全和应急教育不够，培训针对性不强；对应急救援处置工作重视不够，未督促指导潍坊输油处、青岛站按照预案要求开展应急处置工作。

3潍坊输油处对管道隐患排查整治不彻底，未能及时消除重大安全隐患。2009年、2011年、2013年先后3次对东黄输油管道外防腐层及局部管体进行检测，均未能发现事故段管道严重腐蚀等重大隐患，导致隐患得不到及时、彻底整改；从2011年起安排实施东黄输油管道外防腐层大修，截至2013年10月仍未对包括事故泄漏点所在的15公里管道进行大修；对管道泄漏突发事件的应急预案缺乏演练，应急救援人员对自己的职责和应对措施不熟悉。

4青岛站对管道疏于管理，管道保护工作不力。制定的管道抢维修制度、安全操作规程针对性、操作性不强，部分员工缺乏安全操作技能培训；管道巡护制度不健全，巡线人员专业知识不够；没有对开发区在事故段管道先后进行排水明渠和桥涵、明渠加盖板、道路拓宽和翻修等建设工程提出管道保护的要求，没有根据管道所处环境变化提出保护措施。

5事故应急救援不力，现场处置措施不当。青岛站、潍坊输油处、中石化管道分公司对泄漏原油数量未按应急预案要求进行研判，对事故风险评估出现严重错误，没有及时下达启动应急预案的指令；未按要求及时全面报告泄漏量、泄漏油品等信息，存在漏报问题；现场处置人员没有对泄漏区域实施有效警戒和围挡；抢修现场未进行可燃气体检测，盲目动用非防爆设备进行作业，严重违规违章。

2.青岛市人民政府及开发区管委会贯彻落实国家安全生产法律法规不力。

1督促指导青岛市、开发区两级管道保护工作主管部门和安全监管部门履行管道保护职责和安全生产监管职责不到位，对长期存在的重大安全隐患排查整改不力。

2组织开展安全生产大检查不彻底，没有把输油管道作为监督检查的重点，没有按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，对事故涉及企业深入检查。

3黄岛街道办事处对青岛丽东化工有限公司长期在厂区内排水暗渠上违章搭建临时工棚问题失察，导致事故伤亡扩大。

3.管道保护工作主管部门履行职责不力，安全隐患排查治理不深入。

1山东省油区工作办公室已经认识到东黄输油管道存在安全隐患，但督促企业治理不力，督促落实应急预案不到位；组织安全生产大检查不到位，督促青岛市油区工作办公室开展监督检查工作不力。

2青岛市经济和信息化委员会、油区工作办公室对管道保护的监督检查不彻底、有盲区，2013年开展了6次管道保护的专项整治检查，但都没有发现秦皇岛路道路施工对管道安全的影响；对管道改建计划跟踪督促不力，督促企业落实应急预案不到位。

3开发区安全监管局作为管道保护工作的牵头部门，组织有关部门开展管道保护工作不力，督促企业整治东黄输油管道安全隐患不力；安全生产大检查走过场，未发现秦皇岛路道路施工对管道安全的影响。

4.开发区规划、市政部门履行职责不到位，事故发生地段规划建设混乱。

1开发区控制性规划不合理，规划审批工作把关不严。开发区规划分局对青岛信泰物流有限公司项目规划方案审批把关不严，未对市政排水设施纳入该项目规划建设及明渠改为暗渠等问题进行认真核实，导致市政排水设施继续划入厂区规划，明渠改暗渠工程未能作为单独市政工程进行报批。事故发生区域危险化学品企业、油气管道与居民区、学校等近距离或交叉布置，造成严重安全隐患。

2管道与排水暗渠交叉工程设计不合理。管道在排水暗渠内悬空架设，存在原油泄漏进入排水暗渠的风险，且不利于日常维护和抢维修；管道处于海水倒灌能够到达的区域，腐蚀加剧。

3开发区行政执法局市政公用局对青岛信泰物流有限公司厂区明渠改暗渠审批把关不严，以“绿化方案审批”形式违规同意设置盖板，将明渠改为暗渠；实施的秦皇岛路综合整治工程，未与管道企业沟通协商，未按要求计算对管道安全的影响，未对管道采取保护措施，加剧管体腐蚀、损坏；未发现青岛丽东化工有限公司长期在厂区内排水暗渠上违章搭建临时工棚的问题。

5.青岛市及开发区管委会相关部门对事故风险研判失误，导致应急响应不力。

1青岛市经济和信息化委员会、油区工作办公室对原油泄漏事故发展趋势研判不足，指挥协调现场应急救援不力。

2开发区管委会未能充分认识原油泄漏的严重程度，根据企业报告情况将事故级别定为一般突发事件，导致现场指挥协调和应急救援不力，对原油泄漏的发展趋势研判不足；未及时提升应急预案响应级别，未及时采取警戒和封路措施，未及时通知和疏散群众，也未能发现和制止企业现场应急处置人员违规违章操作等问题。

3开发区应急办未严格执行生产安全事故报告制度，压制、拖延事故信息报告，谎报开发区分管领导参与事故现场救援指挥等信息。

4开发区安全监管局未及时将青岛丽东化工有限公司报告的厂区内明渠发现原油等情况向政府和有关部门通报，也未采取有效措施。

三事故性质。

经调查认定，山东省青岛市“11·22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

一司法机关已采取措施人员。

1.裘冬平，中共党员，中石化管道分公司运销处处长。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月14日刑事拘留，12月27日批准逮捕。

2.廖达伟，中共党员，中石化管道分公司安全环保监察处处长。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月14日刑事拘留，12月27日批准逮捕。

3.尚凤山，中共党员，中石化管道分公司运销处副处长。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月14日刑事拘留，12月27日批准逮捕。

4.靳春义，中共党员，潍坊输油处处长兼副书记。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月9日刑事拘留，12月23日批准逮捕。

5.邢玉庆，中共党员，潍坊输油处副处长。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月9日刑事拘留，12月23日批准逮捕。

6.黄岱，中共党员，潍坊输油处保卫反打科科长。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月9日刑事拘留，12月23日批准逮捕。

7.王全林，中共党员，潍坊输油处安全环保监察科副科长主持工作。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月9日刑事拘留，12月23日批准逮捕。

8.刘同浩，中共党员，潍坊输油处青岛站副站长主持工作。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月9日刑事拘留，12月23日批准逮捕。

9.苏贺银，潍坊输油处青岛站安全助理工程师。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月14日刑事拘留，12月27日批准逮捕。

10.汪啸，中共党员，青岛市黄岛区委办、开发区工委管委办公室副主任兼应急办主任，黄岛区政协委员。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2013年12月11日立案侦查，12月13日刑事拘留，12月27日批准逮捕。

11.杨玉军，中共党员，开发区应急管理办公室区长公开电话办公室、总值班室副主任。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2013年12月11日立案侦查，12月13日刑事拘留，12月30日批准逮捕。

12.李宝三，中共党员，开发区安全监管局副局长。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2013年12月19日立案侦查，12月21日刑事拘留，2014年1月3日批准逮捕。

13.李本哲，中共党员，开发区安全监管局危化品处负责人兼监察大队负责人。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2013年12月11日立案侦查，12月13日刑事拘留，12月30日批准逮捕。

14.任献文，中共党员，开发区安全监管局副局长兼石化区分局局长。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2013年12月19日立案侦查，因病暂未采取拘留措施。

15.王成河，中共党员，开发区安全监管局石化区分局副局长。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2013年12月19日立案侦查，12月21日刑事拘留，2014年1月3日批准逮捕。

以上人员属中共党员或行政监察对象的，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或具有管辖权的单位及时给予相应的党纪、政纪处分。对其他人员涉嫌犯罪的，由司法机关依法独立开展调查。

二、建议给予党纪、政纪处分人员。

1.傅成玉，中石化集团公司党组书记、董事长，中石化股份公司董事长。作为公司主要负责人，履行安全生产领导责任、贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，督促指导集团公司及其中石化管道分公司开展输油管道安全生产工作不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

2.王天普，中石化集团公司党组成员、总经理，中石化股份公司副董事长。作为集团公司安全生产第一责任人，履行安全生产领导责任、贯彻落实国家安全生产法律法规不到位。在分管安全生产工作期间，督促指导集团公司及其中石化管道分公司输油管道安全生产工作不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

3.李春光，中石化集团公司党组成员、副总经理，2013年5月至今任中石化股份公司总裁，分管集团公司安全生产工作。作为集团公司分管安全生产的领导，履行安全生产分管领导职责、贯彻落实国家安全生产法律法规不力，对集团公司及其中石化管道分公司输油管道安全生产工作不力问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过、党内严重警告处分。

4.王永健，中共党员，2013年7月至今任中石化股份公司副总裁、安全总监，协助李春光同志负责安全生产工作。工作失职，未认真履行安全总监的职责，指导督促中石化股份公司及中石化管道分公司开展输油管道安全生产工作不力，对负有安全生产监管职责的部门不正确履行职责的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记大过处分、免职。

5.俞仁明，中共党员，中石化股份公司生产经营管理部主任。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对中石化管道分公司及其下属单位管理人员业务指导、督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

6.段彦修，中共党员，中石化股份公司生产经营管理部副主任，分管调度处、国内原油处。未认真履行职责，贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对中石化管道分公司及其下属单位管理人员业务指导不力、督促检查不到位，对东黄输油管道存在的安全隐患督促整改不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

7.尚孟平，中共党员，中石化股份公司生产经营管理部国内原油处处长。工作失职，对中石化管道分公司及其下属单位管理人员业务指导、督促检查不力，对东黄输油管道存在的安全隐患整改不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。

8.赵日峰，中共党员，中石化股份公司炼油事业部主任。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对归口管理的板块企业及其下属单位未认真履行安全生产管理职责的问题督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

9.王妙云，中共党员，中石化股份公司炼油事业部副主任，分管调度处、设备处。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对归口管理的板块企业及其下属单位未认真履行安全生产管理职责的问题督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

10.王强，中共党员，中石化股份公司安全监管局局长。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对中石化管道分公司及其下属单位管理人员未认真履行安全生产管理职责的问题督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

11.彭国生，中共党员，中石化股份公司安全监管局副局长，分管安全监督处的油田板块、应急和综合治理处工作。未认真履行职责，贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对板块及其下属单位应急培训指导不到位，对应急预案执行情况督促指导不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

12.寇建朝，中共党员，中石化股份公司安全监管局副局长，分管安全监督处、安全技术处的炼化板块。未认真履行职责，指导督促中石化管道分公司及其下属单位开展安全生产监督检查、履行安全生产管理职责不力，安全生产大检查不彻底。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

13.杜红岩，中共党员，中石化股份公司安全监管局安全监督处处长。工作失职，指导督促中石化管道分公司及其下属单位管理人员贯彻落实安全生产规章制度、开展安全生产教育培训工作不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。

14.田以民，中石化管道分公司党委书记。贯彻落实党的安全生产方针政策不力，对企业干部、职工安全生产思想教育和培训工作不到位，指导应急处置工作不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务处分。

15.钱建华，中石化管道分公司党委常委、总经理。工作失职，作为中石化管道分公司安全生产第一责任人，贯彻落实输油管道安全生产法律法规和公司规章制度不力，督促指导潍坊输油处开展东黄输油管道安全隐患排查整改和安全保护工作不力；指导应急处置不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。

16.杨庆华，中石化管道分公司党委常委、副总经理，分管工程、设计、质监站和抢维修工作。未认真履行职责、贯彻落实国家安全生产法律法规和公司规章制度不到位，对潍坊输油处及下属单位履行管道保护的综合监督、检查不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

17.高安东，中石化管道分公司党委常委、副总经理，分管运销、安全、管道等工作。工作失职，贯彻落实输油管道安全生产法律法规和公司规章制度不认真，督促检查潍坊输油处开展东黄输油管道安全隐患排查整改和安全保护工作不力；东黄输油管道泄漏后，没有及时上报信息，指导应急处置不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。

18.王保东，中共党员，中石化管道分公司安全环保监察处副处长。未认真履行职责，对潍坊输油处及下属单位履行管道保护的综合监督、检查不力，对输油管道泄漏事故危害性辨识不清、判断失误。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

19.宋天博，中石化管道分公司管道管理处党支部书记、处长。工作失职，贯彻落实公司规章制度不力，对潍坊输油处履行管道保护指导、监督、检查不力，开展管道防腐层检测及管道保护工作不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。

20.王克强，中石化管道分公司管道管理处副处长。贯彻落实公司规章制度不到位，未认真履行管道防腐层检测及管道保护相关职责，对潍坊输油处及下属单位管理人员履行管道保护指导、监督、检查不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级处分。

21.殷振兴，中石化管道分公司潍坊输油处党委书记兼副处长。未认真履行职责，对青岛站疏于管理；到达泄漏事故现丑，对管道泄漏事故现场应急处置工作领导不力，未及时发现和纠正救援过程中存在的问题。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。

22.康保成，中共党员，中石化管道分公司潍坊输油处副处长，分管管道科、管道监察巡护中心。未认真履行职责，对分管部门和青岛站安全生产工作监督检查不到位，对东黄输油管道长期存在的安全隐患问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

23.苏中刚，中共党员，中石化管道分公司潍坊输油处副处长，分管安全监察科。未认真履行职责，对青岛站安全教育和培训工作指导督促不到位，对该站有关人员未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

24.张民，中石化管道分公司青岛管理处培训中心党支部副书记。担任青岛站站长期间，未认真履行职责，在组织青岛站日常管理和安全隐患排查治理等方面工作不力，对该站开展职工安全生产教育工作不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分。

25.张新起，青岛市委副书记、市长。作为青岛市人民政府安全生产第一责任人，履行安全生产领导职责不到位，贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对青岛市及开发区管委会履行安全生产监管、监督职责不力的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政警告处分。

26.牛俊宪，青岛市委常委、副市长，分管经济和信息化、安全生产等工作。作为青岛市分管安全生产的副市长，履行安全生产领导职责不到位，贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，督促指导青岛市行业主管部门、安全生产监管及开发区管委会履行安全生产监管、监督职责不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

27.张大勇，青岛市委常委、开发区党工委书记。作为开发区主要负责人，贯彻落实党的安全生产方针政策不到位，督促指导开发区管委会及有关部门履行安全生产监管、监督职责工作不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分、免职。

28.孙恒勤，开发区党工委副书记、管委会主任。作为管委会安全生产第一责任人，工作失职，履行政府安全生产领导职责不力，贯彻落实国家油气管道保护法律法规不力，督促检查开发区管委会及有关部门履行安全生产监管、监督职责不到位，对管委会及有关部门履行安全生产监管、监督职责不力、原油泄漏应急处置不力等问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。

29.陈勇，青岛市人民政府副秘书长、办公厅党组成员，联系市经济和信息化委员会、市安全监管局。协助分管副市长联系督促市经济和信息化委员会履行油气管道保护职责、市安全监管局履行安全生产监管职责不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

30.庄贵相，开发区党工委常委、管委会副主任，分管安全生产、应急等工作。作为政府分管领导，工作失职，履行安全生产领导职责不力，贯彻落实国家油气管道保护法律法规不力，督促检查安全生产监管、监督部门履行职责不力；管道泄漏事故发生后，未按规定参与现场救援，拖延、压制事故信息上报，同意谎报事故信息。对事故发生负有主要领导责任。建议给予行政撤职、留党察看二年处分。

31.薛仁龙，黄岛区薛家岛街道党工委书记，2007年1月至2012年2月任青岛市规划局黄岛分局局长。担任青岛市规划局黄岛分局局长期间，指导开展建设项目规划审批工作不到位，对规划分局因审批把关不严而致使市政排水设施划入青岛信泰物流有限公司厂区的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内警告处分。

32.孙业安，黄岛区辛安街道党工委书记，2007年1月至2009年11月任开发区行政执法局市政公用局局长。担任开发区行政执法局市政公用局局长期间，督促指导相关部门履行职责不到位，对青岛信泰物流有限公司绿化方案审批中存在的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分。

33.薛少华，黄岛区黄岛街道党工委副书记、办事处主任。督促指导黄岛街道办事处执法中队监督检查工作不力，对青岛丽东化工有限公司在厂区内排水暗渠上违章搭建临时工棚问题失察。对事故伤亡扩大负有责任，建议给予行政记大过处分。

34.杨希珍，中共党员，山东省油区工作办公室主任。贯彻落实国家油气管道保护法律法规不到位，督促指导管道企业和山东盛青岛市油区工作办公室履行油气管道保护工作职责不到位。对东黄输油管道安全隐患治理不力、安全生产大检查不彻底等问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

35.谭少华，中共党员，山东省油区工作办公室副主任，分管综合管理处，兼任省石油天然气管道监督管理中心副主任、省油区和管道监管总队总队长。作为行业主管部门分管领导，履行油气管道监管领导职责不到位，督促指导管道企业和山东盛青岛市油区工作办公室履行油气管道保护工作职责不到位。对东黄输油管道安全隐患治理不力、安全生产大检查不彻底等问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

36.孟凡志，中共党员，山东省油区工作办公室综合管理处处长。未认真履行油气管道保护工作监管职责，督促指导管道企业开展东黄输油管道安全隐患治理不力，督促和指导青岛市油区工作办公室开展安全生产大检查工作不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

37.项阳青，青岛市经济和信息化委员会主任、党委书记。督促指导青岛市油区工作办公室履行油气管道保护工作职责不到位，对青岛市油区工作办公室存在的东黄输油管道安全隐患排查治理不力、安全生产大检查不彻底、指导应急救援不力等问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

38.宋继宽，青岛市经济和信息化委员会党委委员、副主任兼经济运行局局长，分管青岛市油区工作办公室。作为青岛市行业主管部门分管领导，工作失职，履行油气管道保护工作监管职责不力，督促指导市油区工作办公室履行油气管道保护工作职责不力，督促管道企业治理东黄输油管道安全隐患不力；东黄输油管道发生泄漏事故后，对危险程度认识不足，指导应急处置不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。

39.李明超，中共党员，青岛市油区工作办公室主任。作为青岛市行业主管部门负责人，未认真履行油气管道保护工作监管职责，督促管道企业治理东黄输油管道安全隐患不力，安全生产大检查不彻底，东黄输油管道发生泄漏事故后，对原油泄漏事故风险辨识不足。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。

40.李爱国，中共党员，青岛市油区工作办公室调研员，负责全市石油天然气管道设施保护监督管理工作。未认真履行油气管道保护工作监管职责，督促管道企业治理东黄输油管道安全隐患不力，安全生产大检查不彻底，东黄输油管道发生泄漏事故后，对事故风险辨识不足。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

41.薛凌，开发区安全监管局党组书记、局长。工作失职，领导组织安全生产监管和油气管道保护工作不力；泄漏事故发生后，督促本单位人员执行事故报告制度不力，没有按照应急预案要求前往事故现场参与应急救援。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、留党察看二年处分。

42.刘振声，中共党员，青岛市黄岛区城市建设局局长，2010年11月至2013年2月任开发区行政执法局市政公用局局长。担任行政执法局市政公用局局长期间，对相关部门履行市政道路工程建设管理职责督促检查不到位，未就秦皇岛路综合整治工程涉及输油管道安全保护与管道企业沟通协商等问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

43.马启杰，中共党员，开发区行政执法局市政公用局副局长，2008年11月至2012年6月任开发区行政执法监察大队队长。未认真履行职责，对市政园林环卫中心和执法监察大队指导督促不力，在秦皇岛路综合整治工程项目中，未了解工程路段输油管道具体情况，未与管道企业进行沟通协商；对青岛丽东化工有限公司在厂内排水暗渠上违章搭建临时工棚问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

44.金宝忠，中共党员，青岛市规划局黄岛分局副局长。对建筑管理处履行规划审批工作督促指导不到位，对青岛信泰物流有限公司项目规划中将市政排水设施划入建设单位规划建设问题未认真核实，把关不严。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

45.李梅，中共党员，青岛市规划局开发区分局规划管理处处长，2007年12月至2011年7月任青岛市规划局黄岛分局建筑管理处处长。担任建筑管理处处长期间，对青岛信泰物流有限公司项目规划方案审批工作把关不严、审查不细致，未对市政排水设施划入该项目规划建设问题进行认真核实。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

46.綦振学，中共党员，开发区国有资产管理处处长，2005年12月至2009年9月任开发区行政执法局市政公用局公用事业管理处处长。担任公用事业管理处处长期间，未认真履行职责，对青岛信泰物流有限公司厂区绿化方案中涉及明渠改暗渠等审批工作存在疏漏，把关不严，对相关规定认识把握不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

47.陈鑫，开发区公用事业管理中心主任，2005年12月至2012年4月任开发区行政执法局市政公用局副科级干部。任行政执法局市政公用局副科级干部和公用事业管理中心主任期间，未认真履行职责，对青岛信泰物流有限公司厂区绿化方案涉及明渠改暗渠等审批把关不严；对秦皇岛路综合整治工程项目建设管理不严格，未了解工程路段输油管道具体情况，也未就管道保护问题与输油管道企业进行沟通协商。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级处分。

48.薛伟宏，中共党员，开发区行政执法监察大队大队长。未认真履行职责，监督检查不力，未发现青岛丽东化工有限公司在厂内排水暗渠上违章搭建临时工棚问题。对事故伤亡扩大负有责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

三相关行政处罚及问责建议。

1.依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，责成山东省安全监管局对中石化管道分公司处以规定上限的罚款，对中石化管道分公司党委书记田以民、总经理钱建华各处以2012收入80%的罚款。

2.建议责成山东省人民政府、中石化集团公司向国务院作出深刻检查，并抄送国家安全监管总局和监察部；责成青岛市人民政府向山东省人民政府作出深刻检查。

五、事故防范措施建议

一、坚持科学发展安全发展，牢牢坚守安全生产红线。

中石化集团公司和山东盛青岛市人民政府及其有关部门要深刻吸取山东省青岛市“11·22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故的沉痛教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。要把安全生产纳入经济社会发展总体规划，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，把安全责任落实到领导、部门和岗位，谁踩红线谁就要承担后果和责任。在发展地方经济、加快城乡建设、推进企业改革发展的过程中，要始终坚持安全生产的高标准、严要求，各级各类开发区招商引资、上项目不能降低安全环保等标准，不能不按相关审批程序搞特事特办，不能违规“一路绿灯”。政府规划、企业生产与安全发生矛盾时，必须服从安全需要；所有工程设计必须满足安全规定和条件。要坚决纠正单纯以经济增长速度评定政绩的倾向，科学合理设定安全生产指标体系，加大安全生产指标考核权重，实行安全生产和重特大事故“一票否决”。中央企业不管在什么地方，必须接受地方的属地监管；地方政府要严格落实属地管理责任，依法依规，严管严抓。

二、切实落实企业主体责任，深入开展隐患排查治理。

中石化集团公司及各油气管道运营企业要认真履行安全生产主体责任，加大人力物力投入，加强油气管道日常巡护，保证设备设施完好，确保安全稳定运行。要建立健全隐患排查治理制度，落实企业主要负责人的隐患排查治理第一责任，实行谁检查、谁签字、谁负责，做到不打折扣、不留死角、不走过常要按照《国务院安委会关于开展油气输送管线等安全专项排查整治的紧急通知》安委〔2013〕9号要求，认真开展在役油气管道，特别是老旧油气管道检测检验与隐患治理，对与居民区、工厂、学校等人员密集区和铁路、公路、隧道、市政地下管网及设施安全距离不足，或穿跨越安全防护措施不符合国家法律法规、标准规范要求的，要落实整改措施、责任、资金、时限和预案，限期更新、改造或者停止使用。国务院安委会将于2014年3月组织抽查，对不认真开展自查自纠，存在严重隐患的企业，要依法依规严肃查处问责。

三、加大政府监督管理力度，保障油气管道安全运行。

山东盛青岛市各级人民政府及相关部门要严格执行《石油天然气管道保护法》、《城镇燃气管理条例》国务院令第583号等法律法规，认真履行油气管道保护的相关职责。各级人民政府要加强本行政区域油气管道保护工作的领导，督促、检查有关部门依法履行油气管道保护职责，组织排查油气管道的重大外部安全隐患。市政管理部门在市政设施建设中，对可能影响油气管道保护的，要与油气管道企业沟通会商，制定并落实油气管道保护的具体措施。油气管道保护工作主管部门要加大监管力度，对打孔盗油、违章施工作业等危害油气管道安全的行为要依法严肃处理；要按照后建服从先建的原则，加大油气管道占压清理力度。安全监管部门要配备专业人员，加强监管力量；要充分发挥安委会办公室的组织协调作用，督促有关部门采取不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同和接待，直奔基层、直插现场的方式，对油气管道、城市管网开展暗查暗访，深查隐蔽致灾隐患及其整改情况，对不符合安全环保要求的立即进行整治，对工作不到位的地区要进行通报，对自查自纠等不落实的企业要列入“黑名单”并向社会公开曝光。对瞒报、谎报、迟报生产安全事故的，要按有关规定从严从重查处。

四、科学规划合理调整布局，提升城市安全保障能力。

随着经济高速发展及城市快速扩张，开发区危险化学品企业与居民区毗邻、交错，功能布局不合理，对该区域的安全和环境造成一定影响，也不利于城市的长远发展。青岛市人民政府要对该区域的安全、环境状况进行整体评估、评价，通过科学论证，对产业结构和区域功能进行合理规划、调整，对不符合安全生产和环境保护要求的，要立即制定整治方案，尽快组织实施。各级人民政府要加强本行政区域油气管道规划建设工作的领导，油气管道规划建设必须符合油气管道保护要求，并与土地利用整体规划、城乡规划相协调，与城市地下管网、地下轨道交通等各类地下空间和设施相衔接，不符合相关要求的不得开工建设。

五、完善油气管道应急管理，全面提高应急处置水平。

中石化集团公司和山东盛青岛市各级人民政府及其有关部门要高度重视油气管道应急管理工作。各级领导干部要带头熟悉、掌握应急预案内容和现场救援指挥的必备知识，提高应急指挥能力；接到事故报告后，基层领导干部必须第一时间赶到事故现场，不得以短信形式代替电话报告事故信息。油气管道企业要根据输送介质的危险特性及管道状况，制定有针对性的专项应急预案和现场处置方案，并定期组织演练，检验预案的实用性、可操作性，不能“一定了之”、“一发了之”；要加强应急队伍建设，提高人员专业素质，配套完善安全检测及管道泄漏封堵、油品回收等应急装备；对于原油泄漏要提高应急响应级别，在事故处置中要对现场油气浓度进行检测，对危害和风险进行辨识和评估，做到准确研判，杜绝盲目处置，防止油气爆炸。地方各级人民政府要紧密结合实际，制定包括油气管道在内的各类生产安全事故专项应急预案，建立政府与企业沟通协调机制，开展应急预案联合演练，提高应急响应能力；要根据事故现场情况及救援需要及时划定警戒区域，疏散周边人员，维持现场秩序，确保救援工作安全有序。

六、加快安全保障技术研究，健全完善安全标准规范。

要组织力量加快开展油气管道普查工作，摸清底数，建立管道信息系统和事故数据库，深入研究油气管道可能发生事故的成因机理，尽快解决油气管道规划、设计、建设、运行面临的安全技术和管理难题。要吸取国外好的经验和做法，开展油气管道安全法规标准、监管体制机制对比研究，完善油气管道安全法规，制定油气管道穿跨越城区安全布局规划设计、检测频次、风险评价、环境应急等标准规范。要开展油气管道长周期运行、泄漏检测报警、泄漏处置和应急技术研究，提高油气管道安全保障能力。

国务院山东省青岛市“11·22”中石化

东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故调查组

安全监管总局网站

第五篇：中石化青岛输油管道爆炸事故原因分析

中石化青岛输油管道爆炸事故原因查明

此前，国家安监总局已将省青岛“11·22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故认定为责任事故，事故共造成62人遇难，136人受伤，直接经济损失7.5亿元。事故的主要原因是输油管路与排水暗渠交汇处管道腐蚀变薄破裂，原油泄漏，流入排水暗渠，所挥发的油气与暗渠当中的空气混合形成易燃易爆的气体，在相对封闭的空间内集聚，现场处置人员使用不防爆的液压破碎锤，在暗渠盖板上进行钻孔粉碎，产生撞击火花，引爆了暗渠的油气。由于原油泄漏之后到爆炸八个多小时期间，泄漏的原油已经形成的混合气体受排水倒灌的影响，在排水暗渠当中急剧蔓延、扩散，从而导致在大范围内连续发生爆炸。

2013年11月22日10时25分，位于山东省青岛经济技术开发区的中石化股份有限公司管道储运分公司东黄输油管道原油泄漏发生爆炸，造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失7.5亿元。

经调查认定，事故发生的直接原因是：输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠内油气爆炸。管理上的原因是：中石化集团公司及下属企业安全生产主体责任不落实，隐患排查治理不彻底，现场应急处置措施不当。山东省、青岛市、青岛经济技术开发区及相关部门组织开展安全生产大检查不深入不细致，管道保护、规划、市政、安监等部门履行职责不力，事故风险研判失误。

根据调查事实和有关法规规定，对中石化管道分公司运销处处长裘冬平、安全环保监察处处长廖达伟、潍坊输油处处长兼副书记靳春义，青岛市黄岛区委办、经济技术开发区工委管委办公室副主任兼应急办主任汪啸，青岛经济开发区安监局副局长李宝

三、石化区分局局长任献文等15人移交司法机关处理。

给予党纪、政纪处分48人。其中，给予中石化集团公司董事长、中石化股份公司董事长傅成玉行政记过处分，中石化集团公司总经理、中石化股份公司董事长王天普行政记大过处分，中石化集团公司副总经理、中石化股份公司总裁李春光行政记大过、党内严重警告处分，中石化股份公司副总裁、安全总监王永健行政记大过处分、免职；给予中石化管道分公司党委书记田以民撤销党内职务处分，党委常委、总经理钱建华行政撤职、撤销党内职务处分；给予青岛市委副书记、市长张新起（副省级）行政警告处分，市委常委、副市长牛俊宪行政记大过处分，市委常委、开发区工委书记张大勇党内严重警告处分、免职，开发区工委副书记、管委会主任孙恒勤行政撤职、撤销党内职务处分，开发区安监局局长薛凌行政撤职、留党察看二年处分，开发区行政执法局（市政公用局）副局长马启杰行政降级、党内严重警告处分；给予黄岛区薛家岛街道工委书记薛仁龙（2007年1月至2012年2月任青岛市规划局黄岛分局局长）党内警告处分；给予山东省油区工作办公室主任杨希珍行政记过处分。

同时，国务院责成山东省人民政府、中石化集团公司向国务院作出深刻检查，责成青岛市人民政府向山东省人民政府作出深刻检查。

国务院同意事故调查组提出的工作防范措施建议，要求深刻吸取事故的沉痛教训，坚守发展决不能以牺牲人的生命为代价这条红线，严格落实安全生产责任，深入开展隐患排查治理，保障油气管道安全运行。科学规划合理调整布局，提升城市安全保障能力和应急处置水平。

国务院事故调查组将全文公开事故调查处理报告。