2015医疗质量工作要点

第一篇：2015医疗质量工作要点

***中医医院

关于印发二〇一五年医疗质量及安全工作要点的通 知

各分院、科组：

2015的医疗工作将以强基础，抓落实，增效益为重点，以医疗质量为核心，以“三乙”标准为指导，按照“两大提升工程”和“三好一满意”活动要求，加强医疗质量、医疗安全监管，狠抓各项规章制度、诊疗常规的贯彻与落实，坚持“以人为本，以病人为中心”的服务理念，以一流的服务、精湛的技术服务病人，在确保医疗安全的基础上，力争医疗质量、技术水平、工作任务迈上一个新台阶，全面完成各项目标任务。特制定2015年医疗工

作要点。

一、完善医疗质量监管体系，加强重点岗位、环节质量、终末质量的监控。

（一）坚持把医疗质量和医疗安全的管理放在首位。严格按“三级乙等中医医院质量标准”、“两大提升工程”、《**市中医医院全面质量管理和控制方案》及2015年医院质量管理工作要点、中医工作计划开展各项医疗业务工作。试行三级乙等综合医院相关考核标准。严格执行保证医疗质量和医疗安全的十六个核心制度，严格执行院科两级质量管理和每月质量考核，严格实行质量责任追究制，不断优化服务流程、创新服务模式和服务理念，全面提高诊疗水平和服务质量，确保医疗纠纷、投诉比去年有明显下降，力争无任何医疗事故发生。

（二）充分发挥和运用医疗质量及安全管理委员会、护理质量管理委员会、药事管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、医院感染委员会、医学伦理委员会等各种管理委员会的作用，根据上级精神及文件，修订完善各种医疗质量与安全制度、质量管理和持续改进方案，并建立配套的质控制度、考核标准、考核办法和质量指标。定期对临床科室进行考核，做出评价，制定持续改进措施并监督落实。

（三）认真执行医疗质量与医疗安全管理的核心制度，包括首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、手术核查制度、术前病 — 2 —

例讨论制度、死亡病例讨论制度、值班与交接班制度、查对制度、病历书写基本规范及管理制度、分级护理制度、临床用血审批制度、医疗技术准入制度、医患沟通制度、转院、转科制度等。认真执行并针对临床工作中发现的问题积极整改。

（四）以加强住院医师管理为着眼点，抓好临床医生“三基三严”工作，强化内涵建设，强化医生业务培训与技术考核，提高全院医生技术水平及工作积极性。坚持科内专科业务学习和医院总体业务培训的贯彻落实。

（五）坚持每周一的院领导及职能科室业务大查房，现场监督、检查、落实有关医疗质量工作问题。完善院领导联系对口科室工作制度，实行包干制。

（六）完善相关职能部门联动、联系机制，深入各重点岗位、科室进行质量控制检查。

（七）加强药品使用管理工作。按照卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》，注重抗生素的合理应用，定期督查临床医生是否合理应用抗生素。发现问题及时整改。严格按照《资阳市雁江区中医医院合理使用抗菌药物目标责任书》监管，组织相关专业知识培训讲座，做到有计划有记录有总结。

（八）加强医疗法律法规和行业规范、诊疗规范培训学习，继续实施《医疗风险预警制度》和《医疗安全（不良）事件报告制度》，鼓励医务人员主动报告医疗不良事件，严格依法行医。同时不断完善院内各项规章制度，结合医院实际情况，不断加以

改进与完善，确保医疗安全，不断提高医疗质量，防范医疗风险与纠纷。

二、重视优势学科建设，突出重点专科中医特色。

（一）确保医院内科系列稳步、健康发展，逐步将心脑病科发展成重点优势学科。

（二）巩固省级重点骨伤专科和针灸推拿专科建设成果；进一步完善针灸科的国家重点中医专科建设；按照省级重点专科建设要求，实施儿科、眼科建设方案；四川省十大名科（眼科）协作单位的项目建设、及康复科和眼科的“治未病”项目建设。

（三）骨伤科和针灸科要严格按《资阳市城区医疗机构特色专科建设推进方案及考核办法》落实相关工作。

（四）通过局市合作项目，促进儿科、康复科、肛肠科、妇产科医疗技术水平上台阶。皮肤科、脾胃病科按照重点学科发展要求进行规范化建设，逐步整体复制成都市二医院国家级重点专科皮肤科的诊疗模式。通过局市合作项目，大力发展名医、名科，通过名医成长，带活一个科，发展一个群，整体提高医院各科室医疗服务水平。

（五）加强急诊科急诊急救能力建设，确保各项急诊急救工作的质量和安全。

（六）鼓励各科积极拓展中医服务项目，积极推广应用中、西医的新技术、新项目，稳步提升全院的服务能力和技术水平。

三、科研、教学

（一）加强医务人员培训及继续医学教育管理，提高医疗队伍整体素质。

1.严格按照卫生部继续医学教育管理规定，认真落实我院各类专业技术人员Ⅰ、Ⅱ类学分学习教学活动。全院专业技术人员全部参加“华医网”或“好医生”网站的远程教育。中医药人员参加中医“四部经典”学习和考试。年终学分不达标者取消年终考核优秀资格，不得参与优秀员工评选。科室学分达标率纳入年终考核。

2.确保住院医师规范化培训工作顺利开展。住院医师规范化培训工作已于2014年9月正式启动，各科室要按照培训计划严格培训，严肃考勤考核等工作，保证培训质量。住院医师规范化培训是培养合格临床医师必经的毕业后医学教育阶段，为期3年的住院医师规范化培训以临床实践培训为重点，取得培训合格证书将逐步作为临床医师在医疗机构独立从事诊疗工作和进入专科医师培训以及中级职称晋升的必备条件。

3.继续加强业务学习及外出进修的管理。积极参加国家、省、市级学术活动和专题培训，不断提高医务人员医疗水平及医疗质量。

（二）鼓励各科室积极开展科研教学，争取完成1个省级科研立项，市级科研按计划稳步实施，争取早出鉴定成果。

四、加大实施临床路径管理，规范医疗行为。

以电子病历为平台，临床路径为抓手，以《临床诊疗指南》、《临床诊疗技术操作规范》、《304个病种的中医诊疗方案》为指

导，规范诊疗行为。2013年全院开展了10个专业11个病种的中医临床路径工作，2014年新增20个病种，全院开展31个病种中医临床路径管理。各临床科室根据本科病种收治情况，严格按照中医临床路径管理要求，把符合中医临床路径管理的病种纳入路径管理，并定期对特色病证治疗方案进行优化。

认真落实并执行304个中医优势病种诊疗方案中我院开展的优势病种和纳入临床路径管理病种的评价量表工作。

五、加强医疗技术管理，提高科室核心竞争力。

严格落实医疗技术分类分级管理原则，落实医疗技术准入制度，加强医师手术权限审核、抗菌药物分级授权管理，落实医疗技术风险预警机制和风险处理方案。落实新技术申请、审核、备案、评估和动态追踪的管理措施。鼓励学科带头人带领科室积极创新，拓展中医服务项目，积极推广应用中、西医新技术、新项目，占据和巩固地区医疗地位，不断提升我院竞争实力。

六、院感工作

按照医院院感工作计划，认真落实各项规章制度，特别是重点岗位、重点部门、关键环节的监测、管控。

七、发挥社会效益，为全社会服务。

坚持公立医院的社会公益性，加大对口支援农村医疗卫生工作力度，进一步完善医疗应急预案，做到事故发生后，我院能迅速反应、快速集结、组织有序、救治有效。同时，认真完成上级部门交办的各项指令性任务。

八、其他。

（一）做好与中心卫生院和乡镇卫生院的对口支援和对口帮扶工作。

（二）认真接待医疗投诉、妥善处置纠纷，防止医闹发生。

（三）加强对外业务联络和与上级医疗机构的战略协作。

（四）认真完成医疗质量管理、医疗安全管理、病案管理、医学伦理管理委员会的日常事务。

（五）定期进行医务人员的医德医风考核。

（六）定期在院内公布各科医疗质量信息。

（七）保质保量的完成高考体检、药品从业人员体检、教师资格体检及其他各类体检等工作。

第二篇：2013年质量工作要点

2013年质量工作要点

一、质量振兴工作

1、贯彻甘肃省质量发展纲要（4月底报计划）

2、制定2013年质量振兴计划（4月底报计划，落实好

与各部门的联系制度）

3、协调督促各级政府在乡镇一级设立质量安全办公室

4、全力推进质量兴企活动 落实企业定点联系制度

5、认真贯彻落实质量兴企的10项任务

6、试行企业首席质量官制度

二、名牌建设

1、指导各县区积极争创全国名牌示范园区

2、政府质量奖评审工作

3、加大对名牌产品的培育和申报工作

三、质量监督工作

1、每个季度的产品质量分析报告

2、工业企业分类监管（各类签订质量安全承诺书，对法

人、质量管理者进行培训发证）

3、按时完成抽样工作

四、生产许可证工作

1、证后监管

2、自查

五、认证认可工作

1、日常监管（实验室、疾控中心化验室、各种体系认证）

2、开展对管理体系认证进行执法检查

第三篇：医疗质量材料

强化细节管理 促进医疗质量

去年以来，我们以深入开展医院管理年活动为契机，整章建制，进一步强化细节管理，有力地促进了医疗质量提高，确保了医疗安全，实现了年初制定的各项目标。

一、建立健全各项规章制度

强化细节管理，必须有健全的、可操作性的规章制度。为此，我们由主管院长负责，组织医务科护理部人事科党办等部门，围绕《河南省医院管理年活动考评细则》，针对医疗质量、医疗安全、医疗服务、医院管理等方面，进一步建立健全和完善了《首诊负责制度》《三级查房制度》《重点病人报告制度》《疑难病例讨论制度》《死亡病例讨论制度》《院内控感管理制度》《出院病人电话回访制度》《医疗事故预防及处理预案》等22个临床管理的常用规章制度。制度的建立和健全，为强化细节管理，促进医疗质量，确保医疗安全，提供了基础保证。

二、建立健全三级管理及考核组织

强化细节管理除了有健全的规章制度外，还必须有健全的管理、考核和落实机制。为此，我们在完善各项规章制度的同时，也进一步建立健全了管理考核的院、部、室三级管理、考核和落实体系。我们先后成立了“医疗质量管理委员会”、“医疗安全管理委员会”、“病案管理委员会”、“药事管理委员会”、“医院感染管理委员会”、“输血管理委员会”、“医 疗事故预防及处理委员会”等１２个管理组织。此外, 还成立了医疗质量组、医德医风组、院内感染组、院规院纪组和后勤保障组等5个督导组，从周一到周五不断巡视检查。以医疗质量的管理考核为例，医院形成了三级的以院领导为主的医疗质量管理委员会、以职能科主任为主的医疗质量检查小组、以临床科主任、护士长和专家为主的科室医疗质量控制小组。三级医疗质量管理考核体系的完善和建立，为全面落实各项规章制度提供了坚强的组织保证。

三、在落实的细节上做文章

１、细节决定成败。在不断完善制度，健全管理、考核组织的同时，还要在落实的细节上多下功夫。所以，在日常的管理、落实的过程中，我们对每一项工作都进行了细化。比如在抓医疗质量过程中，我们抓三个环节，分别是基础质量环节、中间质量环节和终末质量环节。

管理考核和落实三个环节的是院医疗质量管理委员会。委员会由主管院长任主任，成员由医务科、护理部、质控办及临床、医技、药剂科室主任组成。其职责一是负责制定全院的医疗、护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，对医疗、护理、教学、病案的质量实行全面管理。二是负责制定《医疗事故防范与处理预案》，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。三是制定质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。四是负责贯彻执行有关医疗卫生法律、法规等规章制 度及技术操作规程，对全院的医疗质量进行全面管理，定期检查和逐项考核。

２、实行公示制度。督促检查的目的是发扬成绩，改正不足。为此，我们不怕家丑外扬，每月都在《新三院简报》和医院《医疗信息》上公布各个督导组检查考核的情况。内容包括：医疗质量检查情况，病历质量检查情况，科室和医生使用抗生素类药品金额情况，各类违章违纪人员名单和处罚情况等。公示制度的落实，极大地促进了医疗质量的提高和医院各项工作的开展。

3、创新医疗服务模式。如何使医疗服务质量更加科学化和规范化是我们不断努力的方向。去年，我们根据上级有关精神，结合医院的实际，围绕“优化临床路径管理”，制定了180种常见病、多发病的诊疗临床路径，并对诊疗过程实行持续监测和定期评价，实现了“高品质、低费用”的医疗服务新模式，受到了广大患者和上级领导的高度评价。

4、强化培训，人人过关。我们除了坚持对新进人员全部进行岗前业务技能和规章制度培训外，去年还对全院医务人员分期、分批、分级别进行了“三基”、“三严”培训及考核，促进了业务技能的提高。

5、加强薄弱环节的管理。院内的控感工作是我们工作的薄弱点，为此，去年，结合医院管理年活动的开展，我们制定了医院感染管理考核的新办法，每月对全院临床、医技 科室的控感措施及落实情况进行全面考核。同时，规范抗菌药物的合理使用，每季度对全院各科抗菌药物使用情况进行检查、评价使用的合理性。还不断加大一次性医疗用品的购进、使用及用后处理的管理力度。通过以上措施的落实，有效地减少了院内感染率。此外，医院感控科定时收集上报各临床科室感染情况报告，没有因为迟报、错报、漏报感染信息而影响医院及社会稳定事件的发生。

6、严格医疗质量。去年，我们组织开展了“查找医疗缺陷，提高服务质量”活动。我们采取职能科与临床科室现场共同讨论、分析查找自身医疗缺陷的方法，对全院15个临床科室，10个医技科室进行了缺陷查找，并针对查找出的问题，制定了整改措施，限期进行了整改。通过不断查找缺陷，整改缺陷，完善制度和优化流程，提升了医院的服务品牌。

7.加强护理安全。为确保护理安全，医院制定了详细的护理安全制度。制订了“执行医嘱制度”、“分级护理制度”、“安全用药管理制度”、“护理安全管理制度”等。有关人员每天都深入科室检查护理安全工作，从多方面确保医疗安全。(1)根据质控计划，控制护理质量，做到定期检查和随机抽查相结合，特别加强检查督促危重病人的护理、重点护理等方面工作。(2)加强对环节质量的监控，每周组织护士长夜查房两次，及时处理和解决护理工作上的疑难问题。(3)督促一级质控考评，做到三级质控联手齐抓共管。

8、创新服务内涵，倡导人文关怀。为使服务更加贴近患者，我们经常性地开展“假如我是一个病人活动”，时时处处想病人所想，做病人所需。（1）简化就医流程，细化管理环节，实现医疗工作各科室之间的无缝隙衔接。门诊值班主任坚持每天巡视，随时协调解决病人就医遇到的问题。在门诊大厅开设简易门诊和无假如门诊，方便患者就医。同时，更新了就医导向标识和示意图，人性化的设计，为患者营造了良好的就医环境。（2）在门诊大厅和各病区配置了轮椅、纯净水等便民物品。增设了公示牌和宣传栏，使患者了解到了更多的医疗信息，（3）在专家门诊和医技科室设立了电话预约制度，对老年和外地患者做到随到随看随检查，各种报告单免费邮寄，从而使医疗服务延伸到了院外，人文服务的内涵得到了最有效的扩展。

9、层层签订管理目标责任书。我们按照“责、权、利”相统一的原则，院长和各科主任签订了《管理目标责任书》，一季度一考核，年中兑现，奖优罚劣。使职能科主任有了压力和动力，促进了各项工作的圆满完成。

以上是我院去年有关质量管理方面的一些做法，虽然取得了一些成绩，但我们明白，我们的工作还有许多不足之处，实现医院各项工作的新跨越，对我们的工作还有更高的要求。所以，在今后的工作中，我们将勤勤恳恳，加倍努力，使医院的各项工作做的更好、更扎实，为全市的医疗卫生事业作出我们新的贡献。

谢谢大家！

2009-2-4 6

第四篇：医疗质量范本

临床诊断、实施手术方式。检查病历记录情况。对相关岗位人员进行培训及培训记录。7月份：临床路径和单病种管理执行情况。

8月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。

9月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。

10月份：①归档病历的评分；②讨论病历的书写。

11月份：手术分级动态管理、考核、授权等

12月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进。

五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。

第五篇：医疗质量自查工作月报

医疗质量自查工作月报

科室

****年**月**日

项目

项目

出院病历3天归档率

医疗事故

终末病历自查（病案号）

质控小组活动

运行病历自查（病案号

“三基”培训

输血病历自查

抗生素合理使用自查

治疗用药药敏试验率

药品占收入比例

三级医师查房制度落实

交接班制度落实（特别白班下班前交班）

疑难、危重病例讨论

死亡病历讨论

中等以上手术术前讨论

医疗安全管理

各项告知落实

围手术期管理

每月5日前交医务科

科主任：

质控员：