乡村医生2010年度新农合开展双统筹补偿制度的培训报告

第一篇：乡村医生2010年度新农合开展双统筹补偿制度的培训报告

**乡卫生院

关于新农合开展“双统筹”补偿制度的

培

训

报

告

和顺县新型农村合作医疗管理中心召开2010年新农合补偿方案会后，我院根据此次会议精神，于4月11日组织全体医护人员及全乡十个达标村卫生所乡村医生进行了为期一天的新农合知识培训，现将培训情况报告如下：

一、参加人员：

卫生院全体领导及医护人员，十个村卫生所的乡村医生。

二、培训方法：

以集中会议形式集中培训。

三、培训内容：

1、解读《和顺县新型农村合作医疗2010年补偿方案》，特别是方案中与往年不同的地方和需要特殊掌握的地方进行了详细的讲解，如“双统筹”的实施，住院补偿手续的办理，外出人员住院手续的办理，转院及时办理转院审批表，外伤补偿范围等；

2、细致分析实行“双统筹”的重要性、迫切性以及与以往实行的“住院统筹+家庭帐户”的不同之处；

3、“双统筹”运行过程中有关表、证、册、处方、各科收费单、统一收据、病历等的购置与正确使用、书写与填写；

4、卫生院与村卫生所有关新农合资料的递交与档案的保存与管理；

5、以往积累家庭帐户的清理原则与方法；

6、实行“双统筹”后对定点医疗机构的管理办法，特制定了《喂马乡卫生院关于新型农村合作医疗制度管理办法实施细则》，明确责任，加强监管，保障参合农民的权益。

通过对以上内容进行了详细反复的讲解，所有参加培训的人员都对2010年度新农合的补偿方案有了一定的认识与了解，但有部分人员还是理解不透彻。在培训讨论中我们针对在新农合补偿方案的实施过程中可能遇到的实际情况提出了几个问题，现将其总结如下：

1、药品限价问题，患者就诊时找医生开处方，可医生不是对每一种药品的价格都了如指掌，这就难免出现处方所开药品价格超过限价，而且就诊患者病情不同，不可能完全在限价内能够完成治疗，如果同一病人同一种疾病因处方限价而开多张处方，既增加了医生及各五一节工作人员的负担，也给病人造成不便，更造成处方的浪废。

2、患者本人签字问题，如果患者是长期行动不便的慢性病者不能本人亲自到医疗机构，该如何解决签字问题。

**乡卫生院 二0一一年四月二十日

第二篇：新农合门诊统筹制度

2014年新农合门诊统筹制度

一、报销时必须坚持“先验证，后报销”的原则，按规定程序核实就诊者医疗保险手册、卡、身份证或户口薄，按规定结算报销，防止冒名顶替，杜绝弄虚作暇。

二、在接诊参保病人，必须使用统一的门诊病历、处方，做好门诊诊疗登记，及时将报销资料录入系统，及时上报信息资料。

三、不得提供虚假诊疗资料，虚假发票，不得以任何方式套取农合基金。

四、医院采取即付即补的报销方式，经办人员须打印病人的用药清单、发票、电脑结算单，并由患者签字认可，不得拖欠就诊人员的结算报销资金。

白沙镇卫生院农合科2014年2月10日

第三篇：澧县新农合门诊统筹补偿方案

澧县新农合门诊统筹补偿方案（澧合办发〔2009〕2号）

澧县新型农村合作医疗门诊统筹

补 偿 方 案

为了扩大新型农村合作医疗补偿受益面，合理利用卫生资源，根据湖南省新型农村合作医疗协调领导小组《关于新型农村合作医疗普通门诊统筹试点工作的指导意见》（湘合医组字〔2008〕6号）文件精神，结合我县农村合作医疗工作实际，特制定本方案。

一、指导思想

认真贯彻落实科学发展观和以人为本的执政理念，按照“大病统筹为主，兼顾门诊”的原则，进一步扩大新型农村合作医疗的受益面和受益度，引导农民有病早医，提高农民健康保障水平。

二、基金提取

门诊统筹基金按合作医疗基金总额的20%（即按参合农民人均20元）标准提取，由县合管办统一管理。门诊统筹基金划分为两部分。

㈠普通门诊统筹基金。占门诊统筹基金总额的75%，按参合农民人均15元标准提取使用，主要用于参合农民门诊小伤小病的基本医疗补偿。

㈡特殊慢性病门诊统筹基金。占门诊统筹基金总额的25%，按参合农民人均5元标准提取使用，主要用于特殊慢性病门诊补偿。

三、补偿范围

㈠补偿项目。

1、《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录（修订版）》范围内的药品费。

2、注射费、清创缝合及外科换药、牵引、针灸及拔火罐等常规治疗费用。

3、普通黑白B超、心电图、X线透视照片、化验等常规检查费用。

4、特殊慢性病补偿范围限药品费、透析费、放疗费。

㈡补偿病种。

1、普通门诊为农村常见病、多发病，计划生育节育手术、计划免疫疫苗接种、专项传染病和地方病查治等已经纳入财政补助的项目不在此补偿范围内。

2、特殊慢性病补偿病种见《澧县新型农村合作医疗特殊慢性病门诊补偿条件和标准》。

四、补偿标准

㈠普通门诊。

普通门诊费用补偿不设起付线，不分医院级别，补偿比例为35%，封顶线按家庭人数人均20元的标准实行家庭封顶,节余不留转。

㈡特殊慢性病门诊。

特殊慢性病门诊限额补偿标准见《澧县新型农村合作医疗特殊慢性病门诊补偿条件和标准》，补偿比例为70%。

五、补偿程序

㈠普通门诊。

1、参合农民凭身份证、合作医疗卡在本县乡镇卫生院门诊部就诊，在其他医疗机构就诊产生的门诊医药费用不予补偿。

2、医疗机构开具医疗费用发票，审核员核算补偿金额，兑付员录入电脑，打印一式二联的《澧县新型农村合作医疗普通门诊补偿表》，并建立《普通门诊补偿台帐》。

3、参合农民在《普通门诊补偿表》及《普通门诊补偿台帐》上签字或按指模，医疗机构直接在门诊费用中扣减。

4、医疗机构填写《澧县新型农村合作医疗补偿汇总审批单》，连同门诊发票、《普通门

诊补偿表》按月与县合管办结账。

㈡特殊慢性病门诊补偿程序见《澧县新型农村合作医疗特殊慢性病门诊补偿条件和标准》。

六、门诊定点

㈠普通门诊由乡镇卫生院承担，特殊慢性病可以在县级（含县级）以上医疗机构就医。对于符合条件的村卫生室、社区卫生服务机构，通过所在的乡镇卫生院提出申请，由县卫生局和县合管办对其人员资质、医疗条件、服务功能、医疗管理和信息化管理进行考核，合格后可以确定为普通门诊定点医疗机构。

㈡门诊定点医疗机构应向县合管办签署《澧县新型农村合作医疗门诊定点医疗机构服务协议书》，履行相应的权利和义务，落实优质服务和费用控制措施。

七、监督管理

㈠定点医疗机构要配备专职管理人员，负责医政管理和业务指导，规范服务行为，提高医疗水平，做到看病有登记，用药有处方，收费有单据，转诊有记录。

㈡建立健全合作医疗门诊公示制度。门诊定点医疗机构应将门诊服务项目收费标准、药品价格、每月门诊医疗费用补偿情况等信息上墙公示，接受群众监督。县级合管办及时调查处理举报投诉事件，公布举报投诉处理结果（投诉电话0736-3125906）。

㈢县合管办定期对定点医疗机构门诊医疗服务和费用控制情况进行检查，建立门诊统筹基金使用情况统计分析制度；对次均门诊费用和目录外用药比重明显偏高的定点医疗机构，予以通报；对采用虚假处方、虚假发票、冒名顶替等方法套取门诊统筹基金的违规行为，严肃查处，情节严重的，取消定点医疗机构资格，并对相关人员依据有关法律法规予以查处。附：《澧县新型农村合作医疗特殊慢性病门诊补偿条件和标准》

主题词：农村合作医疗△门诊统筹方案

澧县农村合作医疗管理办公室2009年2月24日印发

澧县新型农村合作医疗特殊慢性病门诊

补偿条件和标准

一、补偿病种

1、恶性肿瘤

2、尿毒症

3、器官移植术后的抗排斥治疗

4、系统性红斑狼疮

5、慢性再生障碍性贫血

6、肾病综合征

7、糖尿病

8、类风湿性关节炎

9、肝硬化失代偿期

10、冠状动脉粥样硬化性心脏病

11、风湿性心脏病

12、肺源性心脏病

13、脑血管病后遗症

14、动物致伤注射狂犬疫苗

15、肺结核门诊化疗

16、耐药肺结核病

17、高血压Ⅱ期

18、精神分裂症

二、补偿程序

1、持身份证、合作医疗卡及澧县人民医院、澧县中医院或三级医院出具的疾病诊断证明、相关检查报告单和两张一寸免冠照片向县合管办提出申请。

2、提交的申请资料经县合管办审核合格后，发放《澧县农村合作医疗特殊慢性病门诊鉴定卡》。

3、凭身份证、《特殊慢性病门诊鉴定卡》、定点医院处方、发票（或益康大药房发票及药品清单）办理补偿手续。

4、特殊慢性病门诊补偿每年只办理一次。

三、补偿标准

特殊慢性病门诊费用按照限额标准的70%补偿，限额治疗标准只包含治疗疾病的药品费、腹膜透析、血液透析、放疗、化疗费用，检查诊断等费用不纳入补偿范围。同时患几种特殊慢性病的，按限额治疗标准最高的一个病种补偿。

四、特殊慢性病鉴定诊断标准和限额治疗标准

特殊慢性病名

鉴定诊断标准

限额治疗标准（元）

恶性肿瘤

①恶性肿瘤临床表现

②恶性肿瘤影像学检查资料

③病理检查报告

④肿瘤标记物检查报告

⑤以上③或④必备一项，①②为参考指标

5000

非放疗、化疗的限额治疗标准减半执行

尿毒症

①由各种慢性肾病引起的临床综合症

②化验检查：血清肌酐＞445umol/L

③并发症：肾性高血压、肾性贫血、消化道出血、电解质紊乱

④以上②为必备指标，①③为参考指标

15000

限血液或腹膜透析治疗费用

器官移植术后抗排斥治疗

器官移植后发生以下排斥反应者：

①临床症状：发热、少尿、高血压、腹胀、移植肾胀痛

②化验检查：血肌酐逐渐升高

10000

系统性红斑狼疮

①蝶形红斑或盘状红斑

②光敏感

③口腔溃疡

④非畸形关节炎或关节痛

⑤浆膜炎，包括胸膜炎、心包炎

⑥肾炎：蛋白尿或管型尿或血尿

⑦神经系统损伤，包括抽搐或精神症状

⑧血液系统损害，血细胞、血小板减少

⑨抗 ds-DNA抗体阳性，狼疮细胞或抗双链DNA抗体阳性

⑩抗SM抗体阳性

ANA阳性

狼疮带试验阳性

C3补体降低

以上符合4项可诊断

1500

慢性再生障碍性贫血

①全血细胞减少，或单纯红细胞减少

②骨髓多部位增生减低＜正常50%0，或重度减低＜正常25%0，造血细胞减少，骨髓片报告单，持续时间6个月以上

③排除引起全血细胞减少的其他疾病

④以上①+②项为必备指标，③为参考指标

1000

肾病综合征

①严重蛋白尿：尿蛋白定性2-4+、定量＞3.5g/d

②血浆白蛋白＜30g/L

③水肿

④血浆胆固醇升高＞6mmol/L

⑤出现并发症：贫血、肾衰、血栓栓塞等临床表现

⑥符合①+②+其他任何一项可诊断

1000

糖尿病

①“三多一少”临床症状

②FBG≥7.0mmol/L2WPG≥11.1mmol/L

③伴有慢性并发症

④以上②为必备指标，①③为参考指标

1000

类风湿性关节炎

①晨僵≥6周②至少3个关节炎症

③手关节炎

④对称性关节炎

⑤皮下结节

⑥类风湿因子阳性

⑦手碗关节X线有破坏性表现

⑧同时符合以上4项可诊断

500

肝硬化失代偿期

①严重低蛋白血症（白蛋白低于30g/L）

②符合肝硬化诊断的其他条件

1000

冠状动脉粥样硬化性心脏病

①高血压病史2年以上或心绞痛发作史2年以上

②心功能减退、心律失常

③心电图检查ST段压低，T波低平或倒置

④血清总胆固醇增高、LDL胆固醇增高、HDL胆固醇降低、甘油三脂增高

⑤符合②+③+其他任何一项可诊断

500

风湿性心脏病

①风湿性关节炎在1年以上

②抗“O”阳性，血沉增快

③累及心瓣膜至少1个以上，心脏结构改变，心功能减退，心律失常，临床体征④B超、心电图诊断依据

⑤符合③+④+其他任何一项可诊断

500

肺源性心脏病

①有慢性肺部疾病史（如慢阻肺、胸廓畸形等）

②胸片示双肺纹理增粗、透明度增高、心腰平直，右肺动脉增宽

③心电图或超声心动图示肺型P波、顺钟转位、电轴右偏，右心房扩大，右心室肥厚或扩大

④以上③为必备指标，①②为参考指标

500

脑血管病后遗症

①有中风（脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血）病史

②神经功能障碍，如肢体瘫痪、语言功能障碍、吞咽功能障碍、智力受损、持续性言语障碍

③上述症状持续超过6个月以上不能恢复者

800

动物致伤注射狂犬疫苗

①有动物抓伤皮肤、咬伤身体的伤痕

②医疗机构或疾病控制中心诊断证明

定额补助100元,由接种疫苗所在地定点医院直接补偿

肺结核门诊化疗

①临床症状及体征

②痰结核菌检查阳性

③影像学检查结果

④以上②+任何一项可诊断

定额补助200元,由县结防所直接补偿

耐药肺结核

①有肺结核规范化疗史

②2种或以上抗结核药耐药试验阳性

③县人民医院、县中医院、县结防所及三级医院的抗结核药耐药试验报告

④县结防所推荐治疗方案及完成治疗证明书

3000

高血压Ⅱ期

①血压160—179/100—109mmHg

②至少有下列器官损害表现之一⑪左室肥厚（X光胸片、心电图、超声心动图）⑫眼底：视网膜动脉普遍或局限性狭窄 ⑬肾：微量蛋白尿和/或血浆肌酐浓度轻度升高（1.2-2.0mg/dl）⑭动脉粥样硬化斑块（颈动脉、主动脉、骼动脉和股动脉）的超声和放射学证据500

精神分裂症

①特征性症状（至少具备下列症状中的两个或更多）

⑪妄想

⑫幻觉

⑬言语混乱（例如，频繁的脱离谈话的主题或思维松散）

⑭严重的行为混乱或者木僵状态

⑮阴性症状，例如，情感淡漠，不言不语，或者意志减退②病程：病情持续至少6个月以上

800

必须出具市级以上（含市级）专科医院诊断证明

第四篇：新农合相关制度

永清镇中心卫生院

医保、新型农村合作医疗

相关制度集

永清镇中心卫生院

新型农村合作医疗管理办法

为维护参合农民合法权益，确保新型农村合作医疗制度的健康发展，根据上级政策结合我院具体情况，制定以下具体措施：

1、入院登记：病人住院时，工作人员需询问病人是否参加农村合作医疗。认真核对身份证明、合作医疗证和转诊证明，及时办理住院手续，病历首页加盖“新农合”印章，合作医疗证交纳科室统一保管。发现所持证件与身份不符时，应暂扣其合作医疗证，及时通知新合办。

2、及时详细提供一日一清单，清单项目名称、数量必须与医嘱单、治疗单相吻合，并保证录入项目名称和费用信息的准确性，并交患者或家属签字认可。

3、严格执行新农和各项规章制度及《四川省新型农村合作医疗报销基本药物目录》，做到合理治疗、合理检查、合理收费。目录外用药不超过15%，出院带药不超过7天，自费药品须告知患者，并经其签字同意。

4、严格掌握大型设备检查的指征，能用常规检查确诊的不得用特殊检查，因病情需要做自费的大型仪器设备检查，应向患者说明清楚，并经其签字同意，上级医院已出具检查结果报告的，下级医院原则上予以认可，同级医院互认，不得重复检查。

5、严格把握入院、治疗、手术、出院指征和标准，不接受不

符合住院标准的参合病人，也不得拒收符合住院标准的参合病人。

6、对已实行即生即补区域的参合患者，住院期间告知患者出院后持村委会证明、身份证、农合证复印件、发票到新农合办兑付补偿，对未实行直补区域的参合患者，出院时及时提供疾病诊断证明、出院证、医疗费用汇总单、日清单、发票、住院病历首页、出院记录、长期、临时医嘱单复印件，方便患者回当地农合办报销。

7、严禁为参合着提供假证明、假病历、假票据骗取合作医疗补助金，违者依据执业法规严肃查处。

8、质量考核指标

A.目录外用药≤15% 超出部分扣付科室收入 B.药品比例≤45%

超出部分50%扣付科室收入

C.平均住院日≤12天 超过1天扣付科室农合病人总费用2% D.MRI.CT彩超等大型检查阳性率≥70%，低于70%部分50%扣付科室收入

9、严格执行新农合的各项规定，努力提高医疗质量，服务水平合理提供医疗服务，确保农、医、患三者的合法权益。

永清镇中心卫生院

永清镇中心卫生院

新型农村合作医疗工作制度

1、接受县卫生局和“新型农村合作医疗管理办公室”的双重管理，严格执行其各项规章、制度。

2、设立合作医疗专用办公场所，明确一名副院长抓此项工作，并配备人员负责门诊、住院参合人员医药费用的审核、报销工作。

3、确定参合者的利益，为参合对象提供及时有效的诊疗服务。

4、严格掌握诊疗原则，坚持合理用药，执行基本药物目录范围。

5、各收费标准执行物价部门规定，严控开大方、乱检查、乱收费等不合理现象。

6、严格审核住院参合人员相关证件，遇有涂改的证件要严加把关。

7、积极配合合管办审核员的工作。

8、对参合人员的住院医药费，实行每日核算，逐日输入有关资料和费用，专人管理，单独建账。

9、患者出院时按政策规定由合作医疗专职人员及时核算出个人自付金额及统筹基金应报销数额，并先行垫付资金支付给患者。

10、报账员定期与区合作医疗管理办公室进行垫付补偿

金的结算。

11、负责每月将在本院住院，并享受医疗费用补偿的参合农民的情况在医院公示栏进行公示。

12、不断加强对职工的职业道德教育和技术培训，增强服务功能，提高服务质量。

13、监督参合人员的住院行为，并主动接受区新农合管理办公室的监督。

14、在本院住院的参合人员，需建立正式病历，并按有关要求书写规范。

15、制定内部考核制度，规范医疗和服务行为，奖惩分明。

永清镇中心卫生院

永清镇中心卫生院

新型农村合作医疗服务考核制度

为进一步完善新型农村合作医疗制度，提高农村居民医疗保障水平，结合我院实际情况，制定本考核制度

1、成立新型农村合作医疗领导小组负责本院新农合的组织、协调、管理和指导工作。

2、建立健全新农合信息系统，及时收集、整理、分析、评价、上报新农合信息，做好新农合文书档案管理工作。

3、参合农民在本院门诊发生的医疗费用，直接获得现场补偿。

4、参合农民办理出院手续时凭住院医疗费用发票、医疗费用清单、住院诊断证明书、身份证复印件，先期结算并及时垫付参合农民补偿金。

5、参合农民住院时，必须执行验证、登记制度，严格遵守《基本用药目录》、《诊疗服务项目目录》的规定，不得将超范围费用纳入新农合住院费用结算。

6、加强房屋、设备和队伍建设与管理，增强服务功能，提高医疗技术水平和服务质量，坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理转诊，为参合农民提供优质的医疗服务。

7、严格执行新农合基本诊疗目录、药品目录和服务设施标准，禁止分解收费、乱收费，严格执行国家物价政策

8、坚持首诊负责制，没有推诿病人，随意转诊，随意放宽入院标准，故意延长病人住院时间，滥用大型检查设备、重复检查的现象。

9、严格执行新农合用药规定，禁止开人情方、大处方，利用工作之便搭车开药，或与患者联手造假，将基本用药串换成自费药品、保健用品。自费药品、特殊检查和特殊治疗、超基本范围的诊疗服务项目需征得患者本人或家属同意并签名.10、服务项目公开、用药目录公开、药品和检查价格公开，每月公示补偿名单及金额，及时将参合住院患者补偿情况进行公示，向社会公布投诉电话，并及时答复投诉问题，做好详细记录

永清镇中心卫生院

永清镇中心卫生院

2012职工医保定点医院管理协议要求

1.患者在办理入院后，经治医生、护士有义务主动询问患者的参保类别（城镇职工医保、城镇居民医保），认真核对《医疗保险证》和医疗卡，按规定填写《医保病人住院认定卡》。凡发现就诊者所持医疗保险证、医疗卡与其身份资料不相符时，应及时通知院医保办。参保病人住院当天登记，实行医保网络系统实时在线，特殊情况不得超过三天（节假日顺延），否则社保中心将按挂牌住院对待。参保人员欠缴保费，须全额收费，但应按医保人员管理。

2.住院医师应按广元市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的要求，收治参保人员住院。同时遵照所患主要疾病与科室业务相对应的原则；否则统筹基金不予支付。确因病情需要必须提供医疗保险支付范围以外的服务时，需向患者本人或其家属解释清楚，征得同意并签字后方可提供，费用较高的自费项目须在病历中记录理由。参保人员住超标准床位，其超标准部分属自费项目，应征得病人或其家属同意并签字，否则，患者有权拒付相关费用。费用较高的自费服务项目须在病历中记录理由。不得将可以在门诊治疗的病人收治住院。

3.严格执行卫生部颁发的《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》以及其它临床诊疗规范。根据文件规定，医生开具西药处方须符合西医基本诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则和理法方药，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使

用。按西医诊断不得开具中成药，按中医诊断不得开具西药。对住院参保病人的主要用药，应在病程记录中明确记载使用理由。住院参保人员使用自费药品和自费诊疗项目，均应控制在住院总费用的1%以内。

4.按规定完善有关医疗文书，各种检验（检查）报告单应由检验（检查）者亲笔签名，否则视为无效报告，复印件无效。住院病历中应如实填写包括患者参保单位、通讯地址、联系电话等基本情况。费用较高的检查、主要治疗及手术等应及时在病历中记录并分析，单价在1000元以上的体内植入材料应在手术记录单上粘贴该材料的条形码。

5.严格控制大型检查适应症，单项费用在100元以上的检查，实行严格的院内审批手续，由科室主要负责人、医保负责人审批。病程记录中应明确记载使用理由、检查目的和结果分析，否则视为不合理检查。

6.出院患者应在其离开医院的当日办理网上出院结算手续。不得以节假日、双休日等理由延长达到出院标准的患者住院时间，不得诱导参保人员延长住院时间，不得强行让未达到临床治愈标准的参保人员出院，不得以费用限额等理由让未达到临床治愈标准的患者出院。未及时办理出院的视同挂床。因病情需要须转往上级医院的参保患者，应开具市内转院单，并在病人离开本院的同时为其办理网上转诊手续。未按规定及时办理病人网上转院登记手续所造成的病人个人负担增加部分由相关人员负担。出院带药应与住院疾病直接相关，一

般不超过7天量，药物不超过5种，同类药物不超过2种，出院不允许带注射剂。超出上述约定的相关费用统筹基金不予负担。

7.自2011年7月1日起，意外伤害所发生的医疗费用，纳入基本医疗保险统筹基金支付，但下列医疗费不纳入支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的；(二)应当由第三人负担的；(三)应当由公共卫生负担的。

8.城镇职工和城镇居民普通住院医疗费，按人均2500元医疗费定额标准，单病种不计入定额标准计算。参保人员在门诊就医，应允许其持本医疗机构医务人员所开处方到定点零售药店购药。

永清镇中心卫生院

永清镇中心卫生院

新农合患者外转检查操作流程

凡参合农民在我院住院期间，因限于本院设备条件确需外出检查的患者，按以下流程操作：

经治医生填写新型农村合作医疗参合农民外转检查审批单

↓

患者本人（或家属）签字同意

↓

院医务科审批农合办盖章传真至各县、市区合管办

↓

各县、市区合管办审批后院农合办通知经治医生

↓

执行医嘱外出检查

↓

发票、检查结果报告单（复印件）交与

农合办登记备案，费用随本次住院流程报销

注：

1、外转检查取得的发票不需计入本院医疗管理系统软件

2、急、危重症患者可特办处理，但应在24小时内通知院农合办同时完善审批手续。

3、外转检查不予报销的县区

4、凡未按以上流程操作审批的，院农合办一律不予登记备案，由此产生的医患纠纷经济责任由经治医生全额承担。

永清镇中心卫生院

永清镇中心卫生院

医保、城镇居民外转检查操作流程

为明确外转检查审批报销流程，避免医患矛盾，凡我院收治的城镇职工医保患者，居民医保患者，住院期间因限于本院设备条件需处出检查，经治医生、护士按以下工作流程操作：

经治医生下医嘱，填写特检审批单

↓

医务科审批（休息情况下由医保办主任代批）

↓ 外出检查

↓

护士执行医嘱，记帐并在发票背面盖记账章

↓

经办护士将发票、特检审批单交医保办登记备案

↓

经办护士将发票转交患者本人（或家属），并告知患者凭记账发票作为患者领款

凭据，记账发票丢失院部不予退款。

↓

报销款项到账后，医保办负责通知患者到财务科领款

注：

1、外转检查项目需记入该患者在我院发生的费用账内，便于报销。

2、凡各科室医师因未下医嘱、漏记医嘱及经办人员未按以上流程操作造成的医患纠纷按责任划分由相关经办人员承担经济责任。

永清镇中心卫生院医保科

永清镇中心卫生院 医保、新农合扣款问题管理方案

自我院取得医保、新农合定点医院资格以来，多数医护工作者对相关政策的学习、宣传、执行、运用等方面工作都能较好地完成。差错率逐年下降，赢得了周边百姓的认可，为更好地服务患者，提供优质、平价的医疗服务，明确政策运用过程中扣款责任的划分问题，杜绝和减少院方的经济损失，切实体现院部逐级管理政策，特制订以下管理方案。

一、医保、新农合政策培训要求

医护人员对医保、新农合政策的熟练掌握程度，是执行相关政策规范化、合理化的前提。对政策执行力的落实、告知，是保证患者权益的必备职能和义务所在。

1、主管我院医保、农合工作的医农办，有责任将上级下发的文件精神第一时间以书面形式组织临床医生、科主任、护士长、相关人员进行系统培训。参加培训人员必须按时学习，不得以任何理由无故缺席，医农办有义务对院部人员、患者进行政策的宣传解释工作，有权利对临床工作人员在日常执行政策过程中不到位的现象进行现场检查指正，提出整改方案，违规人员应及时改正。

2、医农办至少每季度对相关人员进行一次政策强化培训，科主任、护士长有义务经常对本科室成员进行新旧政策培训、做好新进同事政策带教工作，做到有内容、有记录、有签字、有反馈，以避免政

策缺漏，造成扣款。

3、新政策未及时对科主任、护士长进行培训引发的扣款由医农办负责。科主任、护士长对新旧政策未及时向科室成员进行衔接培训引发的扣款由科主任、护士长负责。

4、未按规定时间参加医保、农合政策培训，在执行具体政策过程中发生扣款的，由当事人全额承担经济责任。

二、医保、农合政策运行管理

1、由于政策突变造成扣款的，由院方负责。

2、医务科、农合办在初审病历过程中发现的违规行为要及时给予当事人提出改正意见，当事人应积极配合纠正。凡拒不执行整改造成扣款的，由当事人全额承担经济责任。

3、经手转账护士须在病人出院前检查费用账目的完整性、合理性因转账问题造成扣款的，由转账护士负责。

4、医护人员有责任按照医保、新农合相关管理规定做好参保、参合人员身份查验，自费告知等工作，向患者宣传解释相关政策，以保证我院医保、新农合工作的顺利开展。

5、我院医农办有权力对全院的参保、参合患者住院情况随时进行管理，由于医农办把关不严，未及时进行业务办理，造成不能直补由医农办工作人员负责。

6、严格执行市物价局下发的药品价格政策管理规定，未按规定执行造成扣款的由相关人员承担经济责任。

三、在执行以下医保、新农合政策中违反相关政策、制度行为造

成扣款的，由经治医师全额承担经济责任。

1、在办理患者入院时，经治医师主动询问患者的参保类别，分类进行在院管理，遵循合理检查、合理用药原则，告知住院患者医保、新农合政策。

2、医务人员要主动向住院患者解释、沟通、把关政策规定的“降低住院标准认定标准”和“挂床住院认定标准”的管理要求，不得违反政策规定私自收治入院。

3、执行医农办下发的《新农合患者外转检查操作流程》、《医保、城镇居民外转检查操作流程》、《职工医保定点医院管理协议要求》等相关政策；

4、违反职工、居民医保单病种限价管理规定，超出单病种限价部分不能报销的。

5、执行院部下发的《河南省病历书写基本实施细则》，在病程记录中做到使用药品有指征，检查结果有分析。杜绝由以下原因造成扣款：①医生口头下医嘱，护士已执行，但病历无记载；②无适应症进行大型检查；③书写不规范，涂改长期或临时医嘱；④医生下医嘱病历中无检查报告单；⑤报告单无检验（检查）者亲笔签名未时补充完整的。

6、使用目录外药品、诊疗项目，执行先填写自费项目告知单患者签字后使用原则，以避免医患纠纷。

7、按医保农合政策规定时间完成参保、参合患者三级查验身份确认，在病人入院24小时内填写《意外伤害伤情确认单》上报上级

部门审批。

此管理方案自文件下发之日起执行。

永清镇中心卫生院

2011年9月1日

医疗保险科工作职责

1、在分管院长的领导下，全面负责本院医保管理工作、制定相应的管理制度，并及时汇报和进行总结；

2、检查临床各科室医保管理制度的执行情况；对医保病人的医疗收费，要严格按照目录规定的医疗收费标准执行；

3、掌握和了解医保病人的出入院标准，对医保病人的转诊、转院条件进行审核；

4、负责医保政策的宣传和解释工作；

5、负责和市医保中心进行每月医疗费用核对工作；

6、努力学习，刻苦钻研业务，掌握核算业务，核算比例及自费、自付项目的范围，熟悉实施方案和各项制度；

7、对待医保病员要做到热情微笑服务；

8、完成院领导交办的其他工作。.永清镇中心卫生院 2011年9月1日

第五篇：关于进一步加强新农合门诊统筹补偿管理工作的通知

关于进一步加强新农合门诊统筹补偿管理工作的通知

2011年05月23日

凉卫发„2011‟133号

凉 州 区 卫 生 局

关于进一步加强新农合门诊统筹补偿管理

工作的通知

各乡镇卫生院、分院、城市社区卫生服务中心：

为了贯彻落实《凉州区新型农村合作医疗门诊统筹补偿工作实施方案》（凉政办发[2010]258号）文件精神，进一步完善新农合制度，不断规范门诊统筹补偿管理工作。现将进一步加强新农合门诊统筹补偿管理工作通知如下。

一、建立完善新农合门诊统筹管理制度

（一）建立新农合门诊统筹管理责任制。区合管局对全区新农合门诊统筹补偿工作实行分片包干责任制；乡镇卫生院、分院、城市社区卫生服务中心负责人对辖区内新农合门诊统筹补偿工作负总责，并安排专人监管辖区内新农合门诊统筹补偿工作的开展和资料的报送，实行专人专职，不得随意更换。

（二）建立督查监管制度。区合管局负责对乡镇卫生院、分院和城市社区卫生服务中心新农合门诊统筹补偿工作的日常监管

督查，每半年对全区门诊统筹村级定点医疗机构现场全覆盖督查1次，对问题较多整改不及时的村级门诊统筹定点医疗机构执行连续三日回头看办法进行重点督查；乡镇合管办定期或不定期的到辖区内定点医疗机构进行监督检查；乡镇卫生院、分院负责本辖区新农合门诊统筹定点医疗机构的日常监管，每周对辖区内的门诊统筹定点医疗机构现场全覆盖督查1次。

（三）建立审核回访制度。区合管局按时做好门诊统筹补偿费用的汇总拨付工作，对新农合门诊统筹定点医疗机构的门诊资料审核抽查率不少于20%；乡镇合管办对辖区内定点医疗机构补偿费用进行初审、并提出审核意见。乡镇卫生院、分院要建立审核记录、入户核查记录和电话回访记录。门诊资料审核率达到100%，入户核查、电话回访抽查率不得低于20%。

（四）建立信息在线监管制度。区合管局对乡镇卫生院、分院、城市社区卫生服务中心新农合门诊统筹补偿工作信息在线监管实行分片包干责任制，对发现问题及时做出处理；乡镇卫生院、分院要加强辖区内门诊定点医疗机构的信息在线监管和审核，每2天审核医疗机构的补偿信息，对不合理费用和重复补偿信息不予审核，并报区合管局予以剔除。

（五）加强和完善新农合业务会计核算制度。乡镇卫生院、分院、城市社区卫生服务中心要完善新农合业务收支的核算与监督，对辖区内定点医疗机构垫付的门诊统筹资金，在资金到账3日内必须拨付；乡镇卫生院、分院要督促辖区内门诊统筹定点医疗机构建立健全新农合门诊统筹管理核算账目，切实做到定点医疗机构新农合账目有据可查。

（六）完善服务协议。区合管局要进一步完善与乡镇卫生院、分院、社区卫生服务中心签订的新农合定点医疗机构服务协议；乡镇卫生院、分院要根据门诊统筹分级管理原则，强化对辖区内定点医疗机构的协议化管理，加强对辖区内定点医疗机构医疗服务质量、信息上报及费用补偿的管理。

二、强化门诊统筹政策宣传和培训

（一）多措施宣传政策。区合管局、乡镇合管办、乡镇卫生院、分院要以发放宣传资料、入户回访、与就诊患者交谈、利用政策宣传栏等多种形式向参合群众宣传新农合门诊统筹补偿政策，力争新农合门诊统筹补偿政策群众知晓率达到95%以上。

（二）多方面培训学习。乡镇卫生院、分院要每1周组织辖区内门诊统筹定点医疗机构及工作人员召开新农合工作例会，认真学习传达国家及省、市、区有关新农合政策，强化医务人员对新农合门诊统筹补偿政策的执行力度。要加强辖区内门诊定点医疗机构人员的计算机信息技术和新农合补偿流程的培训，熟练掌握计算机信息技术和新农合补偿流程。要加强辖区内门诊定点医疗机构人员的业务技能等培训，严格执行乡村医生每月到卫生院、分院上一周班或一周上一天班工作制度，为参合群众提供优质的医疗服务。

三、规范定点医疗机构服务行为

（一）严禁利用各种不正当手段骗取新农合门诊统筹基金。各定点医疗机构要强化医德医风建设，实事求是开展新农合门诊统筹补偿工作，不得利用编造门诊资料、加大门诊处方费用、盗取参合人员信息上传报账等各种手段骗取新农合门诊统筹基金。

（二）及时准确上传门诊补偿信息。各定点医疗机构必须做到患者就诊后及时如实上传门诊补偿信息，打印新农合门诊补偿

凭据两份。一份由患者保存，补偿时告知患者此次补偿情况和账户余额等情况，做到透明补偿；一份报账，让患者如实签名，患者签名和留电话号码达到80%以上。各门诊定点医疗机构不得在同一时段集中录入上传门诊补偿信息，对停电等原因不能按时补偿的要及时告知乡镇卫生院、分院合管办签证笔录。

（三）规范医疗文书书写。各门诊定点医疗机构必须做到认真如实书写门诊日志本、门诊病历，在门诊日志及门诊病历上认真登记患者此次就诊的详细时间、病症、治疗情况等；必须做到如实书写门诊复式处方，处方书写必须清晰，不得涂改使用，不得在白纸上书写和使用两套处方，不得串换药品和分解处方，处方用药不得单一或千篇一律，第一联药房保存，第二联报账，每张处方必须100%划价，划价要规范真实，划价准确率达到100%，坚决杜绝所有处方一个价的现象。必须做到门诊补偿资料保存完整，及时归档，以备查验。

（四）提供“一站式”补偿。各定点医疗机构必须做到现场直补，为参合门诊患者医疗费用提供“一站式”补偿服务，不得以各种理由拒绝。

（五）实行“连续三日”公示制度。各定点医疗机构应每天在新农合公示栏将本医疗机构的门诊患者补偿情况公示，并实行“连续三日”公示制度，接受群众监督。

（六）严格控制次均费用。各定点医疗机构严格控制医疗费用，必须做到因病施治，合理检查、合理诊疗、合理用药、合理收费。乡镇级新农合定点医疗机构门诊次均费用不得超过25元，村级新农合定点医疗机构门诊次均费用不得超过15元。

四、严格违纪违规行为处罚

对于有违纪违规行为的定点医疗机构，除追回补偿金额外，依据情节轻重，按照如下办法依次进行严肃处理：

（一）服务行为不规范，根据情节如数扣缴违约金，并将所有的违约金扣缴新农合基金专户。

1、乡镇卫生院、分院未在次月5日前完成计算机补偿信息审核，影响统计、汇总、报表等扣缴违约金500元。

2、对不及时录入上传补偿信息的扣缴违约金200元。

3、补助凭据无患者签名和留电话号码达不到80%的扣缴违约金200元。

4、门诊日志登记不全扣缴违约金200元。

5、公示不及时的扣缴违约金200元。

6、门诊处方书写不清的扣缴违约金200元。

7、涂改处方的扣缴违约金500元、8、白纸上书写处方的扣缴违约金1000元。

9、使用两套处方的扣缴违约金5000元。

10、串换药品的扣缴违约金200元。

11、分解处方的扣缴违约金200元。

12、划价不真实和所有处方一个价的扣缴违约金500元。

13、处方用药单一或千篇一律的扣缴违约金500元。

14、不执行“一站式”补偿的扣缴违约金2000元。

15、例均费用超标的按规定（超标费用×人数×补偿比例）扣缴违约金。

16、使用目录外用药的扣除缴约金200元。

17、重复上传补偿信息的扣缴违约金500元。

18、在同一时段集中上传补偿信息的扣缴违约金1000元。

（二）有下列违纪违规行为的坚决取消新农合定点医疗机构资格，情节严重的，撤销医疗机构负责人职务。

1、不实行乡村一体化管理。

2、医疗机构执业许可证过期，或医疗机构执业许可证登记记录与现执业人员不符，或无医疗机构执业许可证。

3、区合管局授权定点医疗机构的新农合管理系统，定点医疗机构私自将补偿系统用户借于多个医疗机构进行门诊补偿使用。

4、盗用他人参合信息套取新农合基金。

5、上传虚假信息补偿。

6、编造门诊资料补偿。

7、一年内群众投诉三次以上。

8、不配合乡镇卫生院、区合管局督查或检查。

（三）对套取合作医疗基金数额较大、性质恶劣的移交司法机关追究相应的法律责任。

二〇一一年五月十七日

抄送：区委办公室、区人大常委会办公室、区政府办公室、区

政协办公室，市卫生局，各乡镇人民政府。存档

（二）