百日医疗安全活动自查报告

第一篇：百日医疗安全活动自查报告

为了认真贯彻落实区卫生局 2009 年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动，进一步加强医疗质量、规范医疗行为、消除安全隐患、保障患者就医安全，我院根据“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动要求，对照《医院管理评价指南（2008）年版》和**西省二级妇幼保健院评审标准，进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：

一、领导重视，认真组织安排： 我院收到区卫生局 2009 年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案后，院领导非常重视，迅速召开了全院中层干部会议，对自查工作进行认真安排。要求各科室按照《医院管理评价指南（2008）年版》和省二级妇幼保健院评审标准进行认真细致的自查自纠工作。**院长在会上就“医疗安全”百日活动作了专门指示：要求全院干部职工提高认识，转变观念；加强领导，统一思想；对本次活动要精心组织，具体落实；严格自查，积极整改；**院长最后强调大家一定要以本次活动为契机，积极进行整改；强化质量安全意识，坚持安全第一，质量第一，规范医疗行为，切实覆行职责，严格执行核心制度，细化过程管理；真正提高我院医疗质量水平。

第二篇：医疗安全百日专项检查自查报告

XX市第二人民医院“以病人为

中心”医疗安全百日专项检查活动自查报告

为贯彻卫生部《2008年-2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》，配合卫生系统2008年“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动，我院开展了医疗安全专项检查活动。院领导高度重视，设立专门的安全检查小组，认真贯彻《2008年-2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》的精神，分学习教育、自查整改、总结交流三个阶段，在全院开展医疗安全自查活动，深入细致查找医疗安全隐患和薄弱环节，针对发现的问题提出整改措施，并实施整改。整体情况如下：

一、急诊科

急救设备及药品比较齐全，设备性能良好，做到了定时检查、维修、保养，药品管理、查对及时；医护人员能熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏术；各级医师认真执行首诊负责制度，护理人员认真、准确的做好急诊、分诊工作。

存在问题：抢救室面积较小，抢救重症病人时感到拥挤，输液病人与观察病人在同一房间，影响观察病人的休息、治疗；医护人员固定性差。

整改措施：在现有条件下合理分流病人，积极培养经验丰富的医护人员，实现人力、物力资源合理利用。

二、手术科室和麻醉科

实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。能够严格实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。严格执行并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报、漏报。加强围手术期质量控制，操作规范，及时的进行术前讨论、风险评估、术前查对、术后观察。

术前：麻醉规范、充分，能做到三查七对，诊断、手术适应症明确，术式选择合理，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书，并能做到术前认真查对；术中：能够规范的完成手术及麻醉的各项操作，对于意外的处理措施能做到果断、合理，当改变术式时，能及时的告知家属或委托人；术后：手术结束立即完成各项手术及麻醉记录，观察严密、及时，能及早发现并发症并妥善处理。

存在问题：①上级医师查房签字不及时；②个别人员交接班记录不及时；③人员不足等问题造成对手术患者术后随访延误，术后随访制度有待进一步加强，个别特殊病例不能得到及时分析汇总；④麻醉设备未达标准，有待改善。

整改措施：①交班后安排固定时间由上级医师修改病例并签字；②每天查房前专人检查交接班记录，确保记录及时；③合理分工，责任到人，加强术后随访和个别特殊病例的分析汇总；④进一步改善麻醉设备的的维护、保养和使用。

三、药剂科

制定了较为完善合理的用药管理规章制度，建立了药品品种与质量监督管理制度规定、处方管理及评价制度、抗菌药物分级管理制度和麻醉药品精神药品管理使用等一系列管理制度。

对处方用药每月进行专家点评，对药物应用合理性进行评价，强化各级医师对特殊药物使用权限的管理，对超范围、超适应证、超剂量、超疗程用药情况，及时发现并及时纠正药物应用中的问题。

所有药师全部是在专业院校学习取得药师资格证书的在岗人员，药师在各岗位的工作中严格执行各岗位操作流程，能够认真落实“四查十对”。

所有药品均从卫生局网上招标购入，杜绝了无批号、过期、变质、失效的药品，所有自制制剂均有食品药品监督局批准的文号。严格按XX市药品集中招标采购规定，购进药品使用通用名，按药品贮存要求做好药品养护与储存，为确保药品质量，坚持少进勤进，紧急用药随时进货。坚持“一品二规”，严格执行进货检查验收制度，验收记录及时完整。严格执行物价政策，及时主动提供病人药品费用清单。

四、手术室与供应室

手术室工作人员能够严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁，进手术室时穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩；

手术室的药品、器材、敷料，均有专人负责保管，放在固定位臵；对施行手术的病员能够做到详细登记；每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养一次（包括空气、手、消毒后的物品）。接手术病人时，带病历并认真核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位，以防止差错。

供应室严格划分为污染区、清洁区、无菌区，工作人员熟悉各种物品的性能、清洁、保养、消毒、灭菌方法，严格执行无菌技术及各项操作常规，保证无菌器材、敷料的供应；污染物品、未灭菌物品、无菌物品严格分开放臵，供应室一切物品由专人保管，已灭菌物品贴指示胶带，标明物品名称、灭菌日期、失效期及责任者，并做好登记统计工作。

存在问题：门诊手术中患儿较多，手术患儿的陪同家属频繁进出手术室，甚至穿越洁净区，给无菌手术患者带来隐患。

整改措施：进一步加强管理，严格控制陪同人员进出手术室，杜绝感染隐患。

五、护理管理

护理部建立了紧急状态下人力资源应急预案，从各科组织骨干，成立应急小组；制定了危重病人护理常规和危重病人抢救制度，心电图、心电监护仪保养制度及保洁员工作程序；完善了质量检查评价标准、护理应急预案流程及程序、非医疗因素引起的意外伤害事件防范措施；设计了护理缺陷

登记本，让护士长在管理过程中随时发现，随时记录，随时改进，杜绝一切不安全因素，防止护理差错事故的发生；健全各种核对本，各项护理操作，做到班班查对，班班签字，落实到个人；制定了各种告知程序，在进行各种检查、护理操作前，对病人及家属解释清楚，详细的告知各种可能发生的情况，与病人有效沟通；进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输液流速，预防输液反应。

存在问题：①眼科护士抢救意识淡薄，抢救技能水平下降；②对患儿的安全隐患估计不足，如摔伤、烫伤、坠床等；③病人物品（尤其是外地病人）放臵不规范；④在药品管理方面，基数药用后补充不及时，出现帐、物不符的情况。

整改措施：①定期开展抢救大演习、心肺复苏等，并定期考核；②严格执行查对制度，手术者使用“腕带”作为识别信息的载体核对患者的依据；③阳台橱按床号重新编号，督促病人将物品分类规范放臵，每日晨间护理进行整理，既方便病人又便于保洁员进行终末处理；④药品、器械专人保管，建立登记本，班班查对、核实并及时补充药品。

六、病理科和检验科

病理科和检验科布局与流程安全、合理，基本符合医院感染控制和生物安全要求。实验室工作区、清洁区、半污染区、污染区有明显的区分标志。人防护用品、消毒品准备充足，有紫外线消毒车、高压消毒锅等设备。空气、工作台、地面消毒每天至少一次，严格执行一人一针一管一片静脉采血消毒要求。检验人员资质符合要求，各种仪器的日常维护与保养、校准均记录明确，对检验报告实行归口管理和检验报告签发制度。

全面落实质量管理与持续改进方案，建立检验科质量管理体系，包括质量手册、程序性文件、SOP文件等。多数检验项目开展了室内质控并且参加室间质评，全部项目都获得了质评合格证书，临床化学、血液学室、免疫室、细菌室室间质评PT评分>80分。

存在问题：我院检验科实验室做到了统一设臵统一管理，但现在还有个别项目未纳入检验科，如临床自测血糖项目等。

整改措施：临床需要但未能开展或条件不具备开展的部分检验项目外送给有完整检验质量管理体系、能够保证检验质量的独立实验室。

总体来讲，我院各科室能够严格执行各项医疗管理法律、法规、规章及诊疗规范和制度，严格执行各项操作规程、转会诊制度、三级医师查房制度及医院各项规章制度，严防医疗差错、事故的发生。严格按病历的书写要求进行及时认真的记录。对于不符合要求的方面，各科室积极的进行整改。此次安全教育活动的开展，进一步巩固了全院医护人员安全第一、以人为本的服务理念，规范了医护人员执业行为，对

第三篇：医疗安全百日活动11

***市人民医院2010年

医疗安全百日专项检查活动实施方案

为贯彻党的十七大四中全会精神，深入贯彻落实科学发展观，加强医疗安全管理，进一步推进“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动，强化我院的科学化、标准化、规范化管理，根据省卫生厅有关文件精神，为深入开展2010年医疗安全百日专项检查活动，结合我院实际，特制定本方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻科学发展观，坚持“以病人为中心”，通过开展医疗安全百日专项检查活动，深入查找医疗安全隐患，提高医疗安全意识，改进医疗安全管理，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，防范医疗风险，结合医院开展执行核心制度考核的具体要求，重点针对医院二甲复评中发现的薄弱环节，进行持续改进，将威胁医疗安全的隐患消灭在萌芽状态。

二、组织领导

为切实做好2010年医疗安全百日专项检查活动，成立医疗安全百日专项检查活动领导小组。

组 长：** 副组长：** *** *** *** 成 员：各科室负责人 领导小组下设办公室，由刘建平副院长兼任办公室主任，成员由*** *** *** *** *** ***组成。

三、活动目的

（一）开展全员医疗安全教育，提高医疗安全意识；抓好医院各项制度及岗位职责落实；

（二）对照医院各项制度及岗位职责，认真查找医疗安全隐患、及薄弱环节，制定并落实整改措施；

〈三〉建立医疗安全长效机制；

1、各科室与医院签订医疗安全责任书；

2、建立健全医患沟通制度；

3、建立健全医疗安全核心制度实施细则；

4、建立医疗安全预警制度；

5、医疗安全责任追究制度；

（四）完善医疗纠纷防范和处置机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，及时妥善处理医疗纠纷；

五、实施步骤

（一）宣传动员阶段（2010月4月15日～5月5日）召开动员大会，并通过院周会、宣传专栏等形式向全院职工进行广泛动员，做到人人知晓医疗安全百日活动的目的、意义和要求，增强紧迫感和责任感。制定活动实施方案，成立医疗安全百日活动领导小组、办公室及督查组，全面开展百日安全活动。

（二）自查整改阶段（2010年5月6日～6月5日）各科室组织医务人员进行以医疗安全百日活动为主题的学习活动，学习内容以医院工作制度、医疗核心制度和医疗操作规范为重点，并结合医院二甲复评中发现的问题，逐项进行梳理，进行自查，对存在的问题要制定整改措施，及时进行整改，并形成自查整改报告，于6月1日以前交医务科。

（三）督查落实阶段（2010年6月6日～7月5日）医院组织督查组对各科室整改情况进行检查、督导和评价，对医疗质量和医疗安全管理中存在的薄弱环节与问题，进行重点督查，确保整改取得实效。督查组将督查情况对所查科室进行反馈并在全院进行通报。督查小结于7月1日前交医务科。

（四）持续改进和总结阶段（2010年7月6日～7月25日）

各科室结合医院督查组和行政主管部门检查情况，再次有针对性地对本科室存在的安全问题和隐患彻底整改，促进医疗质量和医疗安全的持续改进。

六、工作要求

（一）提高认识，高度重视。各科室要牢固树立医疗安全是医疗的生命线，坚持质量第一、安全第一、生命至上、以人为本的理念，科学诊治、规范操作、优化流程、细化服务，全心全意为患者服务；

（二）完善制度，强化管理。各科室要以医疗安全百日活动为契机，完善各项制度，细化工作措施，认真查找隐患，把提高医疗质量，保障医疗安全，改善医院服务的各项工作落到实处；

（三）落实整改，持续改进。各科室要将威胁医疗安全的危险因素逐一进行排查，对自查、督查中发现的问题要立即整改，不断提高医疗质量，保障医疗安全；

（四）加强监督，落实责任。各级负责人要加强对本部门、本科室活动开展情况进行监管，对自查、督查中发现的问题要督促整改。对严重违反有关规定，忽视医疗安全隐患，造成医疗事故发生的人员，医院将严肃处理。

**市人民医院

2010年4月6日

医疗安全百日专项检查活动督查小组

为确保我院医疗安全百日专项检查活动的顺利实施，进一步提升我院服务水平及服务质量，营造优良的就医环境，结合医院实际，成立四个督查组，每周进行一次督查：

一、以***副院长任组长，成员由

组成，负责督查护理管理、护理业务、护理教学、院感控制、消毒灭菌、院感知识培训、医技业务、医疗设备采购、调配、维收管理等工作。

二、以***副院长任组长，成员由

组成，负责督查医政管理、医疗质量、医疗安全、医患关系协调、科研教学、药事管理等工作。

三、以***副院长任组长，成员由

组成，负责督查行政管理、文件档案管理、对外宣传及医院文化建设、劳动纪律、财务管理、收费管理、信息管理、环境卫生、后勤、保卫、群众满意度调查等工作。

四、以***副院长任组长，成员由

组成，负责督查预防保健、传染病管理、健康教育、新农合、医保政策执行、医保管理等工作。

***市人民医院 2010年3月25日

第四篇：百日安全医疗活动工作总结

总医院百日安全医疗活动工作总结

2012年是集团公司安全生产大发展、经济建设大见效的开局之年，根据集团公司有关精神，经院领导班子决定，从2011年12月20日至2012年3月31日期间，在全院范围内开展百日安全医疗活动，这项活动已近尾声，在全院职工的共同努力下，达到了预期目的，实现了安全医疗，现将工作总结如下：

一、高度重视，提高认识

对于此次活动，院领导班子高度重视，积极组建领导小组及办事机构，制定并向各个科室下发文件《关于开展百日安全医疗活动，做好“两节”“两会”期间安全、稳定工作 的方案》。成立了“百日安全医疗活动”领导小组、下设办公室，认真落实办公室人员工作职责，明确工作任务。通过此次活动的开展，使我院在医疗质量得到提高的同时，让医疗安全深入每位医护人员心中。

二、落实责任，执行有力

1、院领导班子与全院各个科室实行包保分工，各级包保责任人对包保科室的医疗安全、医疗质量等工作进行监督检查，做到常下去、勤指导、严检查。

2、进一步严格执行医疗安全制度，如首诊首科负责制度、三级查房制度，三查八对制度、交接班制度、疑难病案 讨论制度、手术审批制度、值班交接班制度及保护性医疗制度等。加强医疗安全报告制度，做到重大医疗事件立即报告，严重差错及时报告，一般差错如实报告。

3、继续坚持每周大查房，了解各科室核心制度落实情况，各项工作的开展情况，医教科对医疗质量的控制采取不定期抽查，针对所发现问题重点进行督查与整改。质管科和护理部加大了医疗文件质量检查力度，使全院病案质量有所提高。

4、为确保安全医疗工作顺利开展，进一步完善医院处方评价制度，规范医疗行为，促进合理用药，医教科定期组织药事管理委员会成员进行处方点评，对每张不合格处方都一一记录备案，对不合格处方书写医师，按其违规程度给予批评、罚款，严重者暂停处方权，处方合格率由以往不足60%提升至80%以上。

5、为进一步加强安全医疗工作，避免医疗纠纷及事故的发生，针对近年来尚未取得执业医师资质的临床医生，我院制定了以老带新，同岗同班的带班执业制度，确保我院医疗工作正常进行。

6、在院长带领下，组织业务副院长、医教科、护理部、预防保健科对全院医疗安全进行大检查。检查人员在班在岗情况，节日期间值班人员安排情况，急救器械及药品准备情况、院内感染及安全讲评、业务学习记录情况等，对存在的 医疗安全隐患及时提出，加以防范。

7、加强医德医风建设，全面开展温馨、优质服务，改善服务态度，处处为病人着想，医患关系明显改善，有效的避免医疗纠纷的发生。

三、严格督查，奖罚分明

1、在活动日期间，医院各业务部门进一步加强了日常质量和安全检查工作力度，特别是节假日，重危患者抢救及突发卫生公共事件时，都将安全医疗工作作为重点。这期间共组织全院性安全医疗大检查三次，重点抽查10余次。查找各种隐患10余项，及时提出了整改措施，对医疗技术水平比较好、安全医疗基础工作比较扎实的科室和个人进行了表彰和奖励。今天这次会议上将受到奖励的人员都是安全医疗工作突出的先进科室和个人。

2、在安全医疗检查中，存在的不足主要有以下几方面： 1）个别科室记录包括每周安全讲评内容过于简单，甚至缺乏相关内容，而且个别科室安全讲评活动不认真，流于形势，这里比较好的科室是检验科。

2）在院内感染防控方面主要是个别科室的换药室管理较差，处置后不能及时清洁整理，个别科室利器盒无盖，没有更换日期。

3）各疗区健康教育处方利用的不好。

4）个别科室在抗菌素临床合理应用等方面还需要加强 管理。如抗菌素应用指征较宽、应用剂量和时间较长，联合应用抗菌素指征不十分明确等。以上不足通过检查后已经进行了整改。

3、在安全医疗检查中存在的问题并对医疗工作造成一定影响的事件主要有以下几方面：

1）影像科两名医生工作不认真，疏忽大意，对一些阳性改变没有做出及时准确和详细的报告，一定程度上误导了医生的临床诊断，引起了医患矛盾，造成了一定的影响，为此对两名医师和科主任提出批评并罚款。

2）普外科两名医生，在门诊接诊病人时查体不认真，甚至马虎大意，对患者受伤部位把握不准，在做医技检查时遗漏受伤部位，相关医技科室又没有严格把关。一定程度上贻误了临床诊断，引起患者投述，给医院带来一些负面影响，为此对两名医生提出批评和罚款，对科室主任提出批评。

3）骨科疗区工作人员对医疗文件书写中的特殊表格：工伤患者身份确认书不能及时填写，违反了相关医保患者的管理规定，受到了市相关部门批评，院里下达限期改正之后，骨科仍不引起重视，没有立即进行整改，造成一定不良影响，给予骨科主任通报批评，并给予科室罚款处理。

有关处理意见将在处罚决定中阐明。

四、科学管理，成效显著

通过开展百日安全医疗活动，以及后来我院相继开展的 医德医风教育与整治活动、优质服务系列活动，进一步强化全体员工的安全医疗理念，提高安全防范意识，彰显了安全文化内涵，在全院掀起了学技术、保安全、求和谐、促发展的良好氛围。近三个月来，通过开展上述系列活动，医院社会知名度和认可度进一步提高。患者剧增，住院床位爆满，是重患多、手术多、疑难病例多的特殊时期，但在全院员工的共同努力下，圆满的完成了第一季度的各项医疗任务，并实现了安全医疗，更是难得可贵。

这里更值得一提的是今年以来，我院对几起重大有影响的公费医疗卫生事件处理果断、切准确及时，收到了非常好的效果，受到了社会各界，矿区职工家属和公司领导的高度评价，可以说我们在医院自身实现安全医疗基础上，也协助集团公司其它生产单位实现了安全生产，也为创建平安社会建设做出了突出贡献。

1、比如说：在1月22日，对英安矿井下钢带机故障造成9名员工群伤事件抢救工作，是在公司春节正式放假前的30分钟开始了。当时在岗人员基本上都是科室主任和护士长，他们首先坚持了铁的纪律，不早退、不脱岗，全院各科室配合骨科做到了抢救工作科学有序，治疗充分得当。为保证春节期间矿区和谐稳定和实现节日检修安全做出重要贡献。

2、今年3月18日，发生的交通运输客车翻车，致使9 名司乘人员全部受伤，大多患者胸部外伤为主，其中多发性肋骨骨折合并不同程度创作性湿肺患者就4名，最重一名患者，除了双侧肋骨骨折合并血气胸外，还有严重的脾破裂、肾破裂及胰腺损伤。骨科、普外科、麻醉科及全院上下齐动员，各科分工合作，特别是影像科、CT室值班人员及时准确无误的提供了影像资料，为临床诊断的治疗赢得了宝贵的时间。通过各科室一夜的辛苦努力，手术获得了成功，抢救治疗工作取得了圆满的效果，医院实现了安全医疗，患者生命获得了新生。

3、今年3月23日，在境外发生了两人的严重一氧化碳中毒事件，患者的同事历时数小时，历经坎坷将患者送到了我院急诊科，当时两名患者都处于深昏迷状态，最严重的一名年轻患者，甚至出现了循环、呼吸衰竭、出现了左心衰、肺水肿及休克状态，全院在急诊科开展了常规的急救工作，将相对较轻患者迅速送入高压氧舱治疗，使患者很快恢复意识，生命体征也渐平稳。对一名危重患者经过内科几个小时的全力抢救，待病情相对稳定后，在医护人员的陪伴下，破常规进入高压氧舱进行治疗，尽管当时的人还很重，出现高颅压征象，频繁呕吐，但我院的陪舱护士不辞辛苦，不怕脏累，甚至冒着一定危险在舱内继续进行抢救工作，高压氧舱的工作人员破常规加大舱室压力，在保证安全医疗前提下，全力施救，终于也使这两名患者转危为安。这件事情，已经 受到社会媒体的关注，对我院进行采访和报道。

4、还有在3月26日清晨，八连城煤矿发生的瓦斯燃烧事件，造成8名员工群伤。院领导和普外科及相关科室获得消息后，立即启动应急预案，在疗区患者比较多的情况下，腾出专用病房，抽调专业人员，为患者提供了及时有效的治疗手段，使得三名较重伤员病情好转并稳定，受到了公司领导和吉煤领导的肯定。

5、还有妇产科今年2月和3月两次出现急诊产妇患者，到医院急产分娩后，新生儿出现了呼吸窘迫综合征，患儿生命垂危，妇产科医护人员在儿科门诊部和麻醉科的全力支持下，全力抢救，获得成功，受到了患者家属的高度赞誉。送了锦旗，并要求院领导对他们进行表扬。

以上事例说明通过开展百日安全活动，使我院安全医疗工作得到了很大提高，也为我院科学发展、安全发展、快速发展，打下了良好的基础。

今年第一个百日安全医疗活动，即将结束，第二个百日安全医疗活动即将开启。安全医疗工作只有起点，没有终点，我们决心在集团公司的正确领导下，按照集团公司安全工作会议确定的目标，努力拼搏，奋勇前进。为公司实现千万吨又好又快发展做出贡献，为总医院明天更加美好做出新贡献。

二0一二年三月三十日

第五篇：医疗安全百日专项活动总结

医疗安全百日专项活动总结

县人民医院“以病人为中心”医疗安全百日专项活动自查报告为贯彻落实党的十七大精神，继续推进“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，加强医疗安全管理，确保医疗质量和医疗安全，根据卫医政发［］64号《-“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》的通知要求，结合我院继医院管理活动后持续改进的情况，按《方案》内容进行-

自查总结如下：

一、完善总体要求：

按活动要求开展了全员医疗安全动员活动，提高了全院职工、尤其是临床一线人员的医疗安全意识，成立了医疗安全督导组，建立了医疗纠纷调解组织，由一名副院长专门负责医疗安全，制定了相关责任人的奖惩制度，建立建全了各种应急组织和应急预案并组织演练，使全员应急处治能力有较大提高，建立了全员医疗质量管理体系，由一名副院长专门分管医疗质量。院长亲自挂帅，定期对全员医疗质量和医疗安全进行督查，定期分析各行指标的运行情况和各行制度的落实情况。通过对《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《传染病防治法》等法规的系统学习和考试，加强了全院职工的依法执业意识，使全院工作人员进一步加深了对依法行医的认识和理解。邀请了省市医院专家召开“医患沟通专题讲座”等专题会议，组织科主任、护士长对《医疗事故处理条理》及相关文件进行多次的学习和讨论。有效防范和减少了医疗事故和纠纷的发生，没有负主要责任的医疗事故，医疗纠纷较去年下降了90%。《医疗机构执业许可证》《母婴保健执业许可证》《放射诊疗许可证》等执业证的变更校验于今年1月按时完成，新增大型检查设备ct诊疗许可证正在办理中。及时传达并组织卫生专业技术资格考试、执业资格考试等，医护人员执业证及时进行注册登记。

二、重点内容的完成情况

1．急诊科有独立的急诊科和独立的急诊救治体系“120”。固定的急诊科医护人员18名，120人员5名，仅4月—12月“120”出车160余次，很好地完成了院前急救任务。急诊设备完善，“120”救护车4辆，各种抢救器材如洗胃机、心电监护机、呼吸机等完整、运作正常。急诊科可留观门急诊病人23人，平均留观病人70小时，急诊科医生共6人，其中主治医师4人，医师2人，全为临床工作以上的内儿科医生。有完整的应急处置流程，首诊负责制和会诊制度，为全院的临床前哨，较好地完成各行应急处置任务。“2.14情人节”火灾事件及时救治伤者，“8.14”坠桥事件成功抢救伤者27名，救治无主中毒患者一名。尤其三鹿问题奶粉事件，短期內筛查婴幼儿1500余名，且4名尿路结石患儿全部住院治疗好转出院，我院应急处置能力进一步得到了有力的验证，充分体现了医院的社会性和公益性。

2．手术室麻醉科手术室和麻醉科为一体化办公，麻醉科主任统一领导，建立建全了患者病情评估、手术准入、手术分级、重大手术讨论等相关制度10余个，并加强督导实施。每例手术、每位患者均有术前告知、术前讨论，对手术适应症，术式的选择，麻醉方法的选择，均有分析讨论。可能出现的问题和应急处置措施要做到心中有数。对麻醉、手术、输血等技术操作严格规范。对重症的手术要做到处置及时，多次举行全院性的术中会诊，均取得了明显效果。感染办将手术室例为重点监测对象，定期进行监测，确保各行指标合格，确保每一例手术的安全。

3．药剂科门诊药房、住院部中心药房、中药房经过的全面改造，现全部布局合理，设施齐全，工作流程合理。药品管理规范，全面贯彻“以病人为中心”的药学管理模式。全科在院药学管理委员会和医疗质量管理委员会的领导下，建立建全了完整的管理体系、完善的各行规章制度，如处方查对制度、处方抽查点评制度、抗生素使用的监测、药物不良反映的报告和反馈等等。严格药品管理、尤其是麻精药品和放射药品的管理，在历次检查当中均受好评。

4．护理管理严格按照《护士管理条例》和各种《技术操作常规》制定各种规章制度和技术操作规程，定期临床监测，实行周、旬、月检查制度和月护士长列会制度，定期人才培养，使全院护理工作在人员紧缺的前提下有条不紊地开展，全院有在职护士42人。占医技人员的38%。按130张开放床位比为0.28：1。在比例上显得不足。全院成立了覆盖各科的护理质量考核组织，定期考核，实现奖惩兑现，按季度和评选微笑天使，很大程度上促进了临床护理工作的顺利开展，改善了护理人员的服务质量和服务态度，最大程度的体现了人性化的服务理念。各行护理技术操作规范记录完整，总体合格率为95%以上。手术室和供应室急诊科单元护理质量合格。

5．医院感染管理医院有独立的感染办，有专人负责全院的感染监测和传染病人管理，临床各科有疫情报告员有完善的管理制度、工作流程和责任追究制度，定期监测各科室尤其是感染病科、口腔科、手术室、产房和供应等。重点监测院内感染抗生素的使用较好的保障了全院临床医疗安全感染办专人负责传染病网络直报，常规疫情监测，结核病报告率100%，转诊率100%，无缺报漏报。完成腹泻标本涂片319份完成任务的106％，四“四热”病人涂片镜检2019份完成任务的134％。实行艾防工作院长负责制，并纳入年初工作计划，感染办具体负责艾滋病知识的宣传、培训工作。按要求设立艾滋病宣传专栏，每月一期专刊宣传艾防知识、政策、法规等。发放aizi病健康教育宣传资料450人次，艾滋病监测485例，其中hiv筛查384例（任务350）。完成任务的109％。辖区内未发现艾滋病感染者或病人。

三、存在的问题

1、全院临床医护人员的严重缺乏，跟临床工作带来很大困难，跟各行医疗质量、医疗安全的监管带来了困难有待进一步解决。

2、临床医护人员的中间力量断层，跟临床医疗质量和医疗监测带来困难，有待加强人才培养。

3．全院缺重症监护病房和病检科有待进一步完善。