医院感染专项督查反馈总结

第一篇：医院感染专项督查反馈总结

2018年XXX医院感染专项督查反馈总结

院感专项检查第五小组在2018年2月5日至2018年2月12日期间在埇桥区卫计委及各个乡镇医院各部门的支持和大力配合下，圆满完成了埇桥区医院院感专项督查工作，现将检查情况总结如下： 1.医院感染管理工作情况

医院院感三级感染监控网和院科两级管理制度不健全，缺少院科两级督查，无医院感染管理委员会会议，医院感染知识培训及考核不完善，各个科室无每月一次的院感业务学习及考核，未开展医院感染监测。

2.医院感染重点部门

2.1消毒供应室

布局流程不合理，分区不明确，标识不清楚。无明确的岗位职责，操作规程及规章制度，在清洗、消毒、检查包装和灭菌工作上不符合消毒供应中心三项规范要求，无清洗设备及清洗质量的监测，无菌物品的存放不符合标准，工作人员无上岗证，压力容器操作无操作证(褚兰镇卫生院和永安镇卫生院除外)，无菌物品的转运不符合要求，无灭菌效果监测。2.2手术室

限制区、半限制区、非限区分区不明确，流程不合理，标识不清楚，部分医院存在手术室穿棉拖鞋现象（夹沟镇卫生院、桃沟乡卫生院、解集乡卫生院、支河乡卫生院、灰古镇卫生院），无菌物品的存放不符合标准，耐湿、耐高温的诊疗器械使用化学灭菌剂灭菌（戊二醛浸泡），感染手术无术后手术间消毒处置登记，连台手术无手术间的消毒处置登记。2.3治疗室、注射室

布局流程不合理，清洁区与污染区分区不明确，标识不清楚，无合格的手卫生设施和手卫生规范，皮试液未做到一人一针一管一用，启封的消毒液做不到注明双日期,止血带做不到一人一用一消毒。3.医院感染重点环节 3.1医疗废物暂存处

无医疗废物的管理领导小组，暂存处选址不合理，无明显的医疗废物警示标识和禁止饮食的警示标识，无“五防”措施，交接登记不齐全，无定期消毒，无个人防护用具，科室与暂存处无交接登记，无完善的手卫生设施。3.2手卫生管理

无合格的手卫生设施，重点部门无配备非手触式水龙头，未开展手卫生知识与技能的培训，医务人员掌握手卫生知识和洗手方法不全面，手卫生的执行情况差。4.院领导重视程度

在此次的督查工作中，得到了乡镇卫生院的大部分领导和部门的支持，也存在部分领导及院长不够重视院感工作的开展。

建议：1.增加各医院的院领导对院感工作的重视 2.增加医务人员的院感知识培训和学习，增强手卫生观念和无菌观念

3.消毒供应无资质的单位可以外包单位消毒供应，以减少院内感染的机率，做到规范医疗

第二篇：医院感染管理质量督查反馈

医院感染管理质量督查反馈

（2014年第三季度）

北院：

1、碘伏开启后未标开启时间或使用后未及时进行密封。（内一科、妇产科、外二科、内二科、急诊科）

2、换药缸未24小时更换，生理盐水开启后已过期未及时丢弃。（产房、外二科）

3、氯化钠、酒精等开启后超过有效期

（妇检室、外一科），无菌物品过期（输尿管导管）

（手术室）

4、手术室无影灯存在灰尘，空调过滤网未清洗。（手术室）

5、戊二醛浸泡器械的容器上3M指示带信息标明不齐全（外二科、手术室、针灸理疗科）

6、洗手池区域卫生差或物品摆放混乱。（外二科、妇产科）

7、贮槽无开启时间。（外一科、针灸理疗科）

8、生活垃圾与医疗垃圾混装，废弃针头未采取防刺处理。（外一科、内一科）

9、雾化、吸氧设施（雾化连接管、湿化瓶、流量阀等）保存或消毒不按要求。（产房、外一科、外二科、内二科）

南 院：

1、碘伏开启后未标开启时间或使用后未及时进行密封。（血透室、妇检室、产房、内二科、内一科、针灸理疗科）

2、换药缸未24小时更换，生理盐水开启后已过期未及时丢弃。（产房、急诊科）

3、4、处置间或治疗室台面未及时清理。（外二科、外一科、手术室）

5、洗手池区域卫生差或物品摆放混乱。（外二科、检验科）

6、戊二醛浸泡的镊子筒和针头缸信息标明不齐全。（血透室、外二科、妇产科）

7、血透室下机时更换了床上用品，但床单元及机器表面消毒工作未执行好。（血透室）

8、贮槽无开启时间，贮槽下面透气孔未关闭。（血透室、外一科）

9、护士接触导管等无菌操作时未带口罩或执行手卫生。（血透室、内二科）

10、医疗废物存在混放现象，废弃针头处理不符合要求，存在职业暴露危险。（妇检室、内二科、外二科、针灸理疗科）

12、运送无菌物品箱未每日清洁消毒。（供应室）

整改措施：

1、加强重点部门医院感染管理，手术室、产房、供应室、血透室等应落实好消毒隔离制度、手卫生规范、医疗废物管理等，按医院感染管理规范及要求执行相关操作及治疗。

2、规范无菌物品的使用和管理，杜绝过期药品和物品；碘伏、酒精等开瓶应标明开启时间，污染或过期不能再使用。

3、对处置室、治疗室、换药室、治疗车等应按要求进行平面消毒，常规采用浓度500mg/L含氯消毒液。

4、雾化、吸氧设施、止血带能按要求消毒及保存。

5、加强医疗废物管理，《按照医疗废物管理条例》执行，并做好医务人员职业暴露的防护，发现职业暴露及时进行处理并上报。

6、按照手卫生规范要求，备用好各种手卫生设施及用品，提高医务人员手卫生依从性。

第三篇：医院感染管理专项督查的自查自纠汇报

医院感染管理专项督查的自查自纠汇报

根据《商丘市卫生计生委关于开展县级和基层医疗机构医院感染管理专项督查工作方案的通知》和虞城县卫生计生委对医院感染管理工作的要求，为进一步加强医院的感染管理，保障医疗质量和患者的生命安全，我院认真组织学习了《传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》等有关法律法规和《基层医疗机构医院感染管理基本要求》等文件规定，针对我院存在的问题，开展了医院感染管理的自查整改工作，现将我院的自查情况汇报如下：

一、加强感染管理工作的领导，确保医院感染管理工作的顺利开展。我院接上级通知后，立即召开全院医护人员工作会议，成立了医院感染管理工作领导小组，由副院长任组长，负责全院感染管理工作，并对各科室进行检查指导，认真搞好日常工作，定期和不定期对全院感染管理工作进行检查和督导。

二、按照《医院感染管理办法》制定一系列的规章制度，并上墙，健全和完善了我院感染管理各科室的消毒制度和隔离制度，建立传染病疫情报告制度和医疗废物处置制度，规范了我院传染病感染管理的行为。

1、加强医院感染的科室和病区的重点防控管理，特别对手术室、配药室每天进行卫生清洁，使用紫外线照射消毒，并作好每天的登记，同时搞好各科室、病房和院内的清洁卫生。

2、加强医院消毒器材的管理工作，对我院的压力蒸汽消毒灭菌锅进行高压消毒时，坚持包外使用指示胶带，包内使用指示卡进行自我监测，保证了消毒灭菌的效果。

3、建立健全了传染病疫情报告制度，确保感染管理工作的顺利进行。我院认真执行疫情报告管理制度，发现有传染病患者做好登记，并及时向疾病预防控制中心报告。

4、加强医疗废物的处置管理。我院对一次性使用的医疗器械和废弃物品进行毁形、浸泡、销毁和焚烧，并作好销毁记录确保传染病源的不再蔓延。

三、由于我院对感染管理工作的重视，取得了一定的成绩，但我们清醒地认识到我们的不足：

1、职工对感染防控的意识还很淡薄，有待进一步的加强；

2、医院控制管理感染方面还做得不够；

3、消毒基础设施还不够完善。

为此，我们要进一步加强对医护人员有关感染管理工作的法律法规的学习，提高全院医护人员的防控感染管理意识，尽快不断地完善消毒设施，加大医院医院感染预防控制力度，确保医院的医疗安全，使我院感染预防工作进入法制化的管理轨道。

第四篇：医院感染检查反馈黏贴本

常州鼎武医院血液透析室

医院感染检查记录本

201

检查要点

1.每月第二周周三由质控护士负责检查以及检测报告的追踪黏贴。2.每月对库房、治疗室、抢救室、水处理间、透析大厅进行一次空气细菌培养检验。

3.每月对透析机操作界面、治疗车、治疗室、工作台面、听诊器、血压仪、透析床餐桌面进行一次物体表面细菌培养检验。4.每月对透析用水、透析液进行一次细菌培养。

5.每月对工作人员手进行一次细菌培养（医护人员至少各一名）6.每月对机器电解质进行化验（至少包括钾离子、钠离子、钙离子以及碳酸氢根）

7.除每月对上述进行细菌培养外，每季度（3、6、9、12月）尚需对以上检验项目进行内毒素检测。8.每年对透析用水检测化学污染物。

9.透析液的细菌、内毒素，电解质检测至少每台透析机每年检测一次。10.出现临界值或者检验结果超标时黏贴时需用红笔标注，立即上报护士长，组织开展医院感染专场会议给予解决.11.制定每月检查目录，以防漏查或者重复。12.每进行汇总封存，有总结评价。

血液透析室医院感染检查记录黏贴单（1月份细菌培养）

血液透析室医院感染检查记录黏贴单（1月份电解质）

血液透析室医院感染检查记录黏贴单（一季度内毒素监测）

201 血液透析室化学污染物检查报告黏贴单

第五篇：医院感染质量检查反馈记录登记

医院感染月检查反馈

检查时间：2015年1月3日

抽查

存在问题：

一、医护人员进行护理治疗时未带口罩帽子

二、医疗垃圾与生活垃圾分类不清，利器盒、垃圾袋使用不合理。

三、消毒液、无菌物品使用未注明开启日期，无菌包布不清洁。

整改措施：

一、医护人员进行护理治疗操作时，戴口罩帽子。

二、医疗垃圾与生活垃圾分类清楚，合理使用利器盒与垃圾袋。

三、消毒液、无菌物品使用时及时注明开启日期，保持无菌包布清洁。

持续改进措施：督导检查医务人员无菌技术操作和消毒隔离工作；督促重点管理部位工作人员认真执行各项规章制度，落实监控措施，做好消毒隔离工作。医院的消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品的购入、储存保管、使用及用后处理进行监督检查。签字:李雪妮

医院感染月检查反馈

查检时间：2013年2月2日

抽查

存在问题：

一、消毒液、无菌溶媒、无菌容器未注明开启日期。

二、利器盒及一巾一带使用不规范，护士操作时未戴口罩。

整改措施：

一、消毒液、无菌溶媒、无菌容器使用时注明开启日期。

二、利器盒密封使用，严格执行无菌操作制度。

持续改进措施：有关医院感染的培训和学习，不断提高管理水平。组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。严格监督执行无菌操作技术 签字：李雪妮

医院感染月检查反馈 时间：2013年3月18日

抽查

存在问题：

一、无菌包布未见本色，无菌持物钳有锈迹。

二、院感记录不全、无自查记录。

三、医疗垃圾与生活垃圾混淆。

整改措施：

一、更换新的无菌包布与无菌持物钳

三、院感记录及自查记录及时补齐。

三、定期对全体职工进行《医疗废物管理物权条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关知识的培训。

持续改进措施：监督、检查医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的实施情况。督导检查医务人员无菌技术操作和消毒隔离工作；督促重点管理部位工作人员认真执行各项规章制度，落实监控措施，做好消毒隔离工作。签字：李雪妮

医院感染月检查反馈 时间：2013年4月14日

科室：妇产科1

负责人：卢晓雯

存在问题：

一、无菌区域不明确。无菌区域没做到清洁，无菌物品消毒时间严重过期，甚至无消毒日期。

二、产房器械没有做到打包灭菌，器械有锈迹。

三、浸泡液液面不足，更换日期过期。

四、抢救药品过期。

整改措施：

一、加强培训，加强医务人员无菌观念，严格执行无菌技术操作规程

二、更换新的无菌包布与无菌持物钳。

三、定期检查抢救车，及时更换到期抢救药品。

持续改进措施：监督、检查医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的实施情况。督导检查医务人员无菌技术操作和消毒隔离工作；督促重点管理部位工作人员认真执行各项规章制度，落实监控措施，做好消毒隔离工作。签字：李雪妮

医院感染月检查反馈 时间：2013年4月15日

科室：急诊

负责人：刘小花

存在问题：

一、输液瓶子上没有贴输液卡，没办法查对。

二、执行无菌技术操作不严，无菌观念不强。

三、输液药液没有现配现用。

四、输液器和空针没有毁型。

五、医疗垃圾和生活垃圾区分明。

六、湿化瓶浸泡桶过小，浓度不明。

整改措施：

一、规定输液瓶上一定要贴输液贴，并进行三查七对

二、加强培训，加强医务人员无菌观念，严格执行无菌技术操作规程。

三、液体严格执行现配现用。

四、加强对全体职工进行《医疗废物管理物权条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关知识的培训。

持续改进措施：监督、检查医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的实施情况。督导检查医务人员无菌技术操作和消毒隔离工作；督促重点管理部位工作人员认真执行各项规章制度，落实监控措施，做好消毒隔离工作。签字：李雪妮

医院感染月检查反馈 时间：2013年5月23日

科室：妇产科2

负责人：卢晓雯

存在问题：

一、整个输液室及治疗室卫生差。

二、执行无菌技术操作不严，无菌观念不强。医护人员在治疗室不戴帽子口罩，无菌治疗盘皮试空针放在治疗盘外，同时里面还放有手机充电，三、医疗垃圾放类观念不强。、输液器和空针没有毁型，针头未放入锐器盒。

四、湿化瓶浸泡桶过小，浓度不明。

整改措施：

一、规定输液瓶上一定要贴输液贴，并进行三查七对

二、加强培训，加强医务人员无菌观念，严格执行无菌技术操作规程。

三、加强对全体职工进行《医疗废物管理物权条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关知识的培训。

持续改进措施：监督、检查医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的实施情况。督导检查医务人员无菌技术操作和消毒隔离工作；督促重点管理部位工作人员认真执行各项规章制度，落实监控措施，做好消毒隔离工作。签字：李雪妮