检验科规培生管理制度(试行)

第一篇：检验科规培生管理制度(试行)

检验科规培生管理制度（试行）

1、组织结构及职责

1.1 医院住院医师规范化培训办公室：

组织专家工作组开展工作；组织形成成都市第二人民医院住院医师规范化培训相关政策；负责全院二级学科住院医师规范化培训的日常管理工作；协调全院的临床及医技科室住院医师规范化培训工作；组织实施全院住院医师招收工作；组织对二级学科临床住院医师培训的质量评估；负责管理住院医师培训期间的所有档案；颁发住院医师合格证书；组织和培训住院医师师资人员和管理人员。1.2 检验科技师规培领导小组：

1.2.1、负责协调整科室所辖专业组的技师规范化培训工作； 1.2.2、每两月一次跟本科室规培技师及师资人员见面的例会，解决实际问题，例会有记录，以便接受随机抽查和年终检查；

1.2.3、组织制订本科室及所有专业组的技师规范化培训、考核实施细则；

1.2.4、落实本学科规培技师的专业组轮转安排以及具体指导人员名单；

1.2.5、负责组织本科室的新入规培技师的入科教育； 1.2.6、负责组织所辖各专业组的轮转考核；

1.2.7、负责收集本科室所有规培技师的轮转考核成绩，并对指导人员的工作量和规培技师的工作量进行汇总，逐月上报住院医师培训办公室。

1.2.8、接受住院医师培训办公室的随机抽查考核，其结果直接同该科室及负责人个人的年终考评挂钩；

1.3、各专业组技师规范化培训的具体师资人员： 1.3.1、具体师资人员负责监督并指导规培技师完成培训大纲所要求的培训内容。

1.3.2、负责及时签字认可规培技师完成的培训内容，确认培训内容真实。并对完成情况作出适当评价，提出建议，以利进步。1.3.3、原则上采取规培技师跟随师资人员的做法，包括跟随基本操作、仪器操作及维护、质量控制操作及管理、值班等。

1.3.4、根据学科自身的特点，采取启发式等多种教学方法，有意识地培养规培技师的表达能力、沟通交流技巧、临床检验思维能力、临床检

验

基

本

技

能

等。

1.3.5、指导规培技师管理实习学生。

2、培训对象

2.1、高等医学院校本专科毕业生，从医院工作第一年起进入住院医师规范化培训。

2.2、从其它单位调入的规培技师，应根据现有的实际业务水平（经医院考核）和原单位住院医师培训实际情况参加相应年限的住院医师规范化培训。改变学科者，必须从第一年考试培训。

3、培训目标及要求

规培技师经过规范化培训，达到低年主管技师水平。具体要求如下：

3.1.坚持四项基本原则，热爱祖国，遵纪守法，贯彻执行党的卫生工作方针，具有良好的医德医风，全心全意为人民服务。3.2.掌握本学科（一般指二级学科，下同）的基础理论，熟悉有关学科的基础理论，具有较系统的学科知识，了解国内外本学科的新进展，并能用以指导实际工作。

3.3.具有本学科较丰富的临床检验经验和较强的检验临床思维能力，较熟练地掌握本学科的操作技能，能独立处理本学科常见问题及某些疑难问题，能对下级技师进行业务指导。

3.4.能担任指导本科生生产学习和进修技师的教学工作。初步掌握临床实验室科研方法，能紧密结合临床实验室实践，写出具有一定水平的学术论文。

4、培养年限和内容

4.1、培训年限：我科技师培训时间为三年，分二个阶段培训，前2年为第一阶段为可是轮转阶段，后1年为第二阶段于专科内工作，通过第一阶段培训后进行考核分流，按时完成第一阶段培训和考核者，才可进入住院医师第二阶段培训，未完成者则顺延。

4.2、培训内容：包括政治思想、医疗道德、工作作风、临床检验专业技能、检验临床思维能力、检验医学理论、专业外文、科研和教学能力等。业务培训以临床实验室实践为主，专业理论和外语以自学为主。

5、培训方法

5.1、第一阶段实行科室主任负责与科室导师（负责技师规范化培训与考核专责人员）指导的培训方法。

5.1.1、检验医学理论：以自学为主，巩固大学理论知识，指定阅读本学科经典著作、参加科室每月的专题讲座和医院举办的继教讲座。5.1.2、临床检验专业技能：基本掌握轮转科室的基本操作、仪器操作、质量控制的管理及操作、紧急情况的处理方法，带教实习生等技能。

5.1.3、科研能力：结合临床检验工作在上级医师指导下阅读指定的参考书刊及专题文献，完成文献综述一篇。

5.2、第二阶段实行科室主任负责与科室专职导师指导相结合的培训方法。

5.2.1、医学检验理论：巩固本学科专业知识，学习本学科专业新理论，新知识，新技术，阅读与专业相关的书刊。通过自学和参加医院、科室组织的讲座和学术活动，提高专业理论水平。

5.2.2、临床检验专业技能：通过专科定向培训，能熟练掌握本专业相关知识，能处理本专科中某些疑难问题，能对仪器进行保养维护，能熟练处理本专业质控遇到的问题，带教实习生小讲课。

6、考核类型和方法： 6.1日常考核及记录

6.1.1、规培技师工作日、假期安排：规培技师的工作日每年应为240天，其余时间为元旦1天、清明1天、五一节1天、端午1天、中秋1天、国庆节3天、春节3天，周末时间104天。因事假、病假及其它事由耽搁的工作日，须在次年内补足。假期仅能在本年内根据科室情况予以安排。

6.1.2、请假2天以下（含2天）由本人书面申请，指导教师和科室主任签字后生效。并在考核表上予以登记；2天以上者，还需要由住院医师培训部签字后生效。不假离开医院超过3天者，必须尽快报告住院医师培训部、保卫部，由住院医师培训部通知其家属；不假离开医院超过5天者，视其情节及原因给予包括终止培训的处罚。6.2、轮转考核：规培技师每轮转完一个专业组（或三个月），由科规培技师考核小组负责人主持，按照轮转专业组培训的实施细则要求，对规培技师在本专业组轮转期间的学习和工作情况进行考核。考核内容包括政治思想，医疗道德，工作作风，临床检验实践时间，专业技能（基本操作，仪器使用，质控管理，生物安全），轮转收获体会等。并经科室主任审核后在培训轮转表上记录。

6.3、年度考核：每年对规培技师进行一次较全面的年度考核，由科室负责规培技师培训考核小组负责人组织考核。考核内容应包括职业道德、劳动纪律、工作责任性、临床检验能力、带教能力，紧急情况处理能力等。考核结果经科主任审核签名后登记在培训手册上。6.４、阶段考核：规培技师在第一阶段第2年结束和第二阶段结束时必须参加由医院和科室组织的阶段考试。考试内容包括临床检验理论、专业外文、仪器操作维护，质控管理等。

6.５、综合考核：规培技师完成全部培训项目后，由科教科负责对规培技师培训期间的全面情况进行综合考核（审核），考核合格者可取得技师规范化培训合格证书。

7、考核结果的认定

7.1、完成第一年培训任务经考核合格者，培训人员应参加并通过国家卫生专业技术执业资格考试，考试不合格者将终止在我院的培训。7.2、完成第一阶段培训并考试（考核）全部合格者，才能进入第二阶段的培训，不合格者将不能进入第二阶段的培训。

7.3、完成第二阶段培训并考试（考核）全部合格者，由医院颁发“中华人民共和国卫生部住院医（技）师规范化培训合格证书”。

8、相关文件：

《临床住院医师规范化培训试行办法》《临床住院医师规范化培训大纲》《规培生轮转及考核登记表》

第二篇：公司合规管理制度(试行)

山西证券股份有限公司合规管理制度（试行）

目录

第一章 总则

第二章 合规管理机构设臵及合规职责

第一节 董事会和监事会 第二节 高级管理层

第三节 各部门、分支机构及全体员工 第四节 合规总监与合规管理部

第三章 合规管理部与其它内部控制部门的分工与协调 第四章 合规管理运行机制

第一节 合规风险的识别与评估 第二节 合规咨询与合规审查 第三节 合规培训

第四节 合规监督检查与监控

第五节 合规公告、合规警示和合规谈话提醒 第六节 合规报告与反馈 第七节 合规管理的档案与留痕 第五章 合规举报、问责与考核 第六章 附则

第一章 总则

第一条 为促进公司加强内部合规管理，有效识别和主动管理、防范、处臵合规风险，根据《证券法》、《证券公司监督管理条例》、《证券公司合规管理试行规定》和其他有关规定，制定本制度。

第二条 公司合规管理的目标是通过构建合规管理体系，提高全体员工的合规意识，建立有效规避合规风险的长效机制，确保公司依法经营、合规运作，促进公司的可持续发展。

第三条 本制度所称合规是指公司及员工的经营管理和执业行为应符合国家的法律、法规、规章及其他规范性文件、行业规范和自律规则、公司内部规章制度，以及行业公认并普遍遵守的职业道德和行为准则（以下统称“法律、法规

和准则”）。

本制度所称合规风险是指公司或员工的经营管理或执业行为违反法律、法规或准则而使公司受到法律制裁、被采取监管措施、遭受财产损失或声誉损失的风险。

第四条 本制度所称合规管理是指公司制定和执行合规管理制度，建立合规管理机制，培育合规文化，防范合规风险的行为。

合规管理是公司全面风险管理的一项核心内容，也是内部控制的一项基础性工作。

第五条 公司树立 “合规是经营底线”、“合规创造价值”、“合规人人有责”等合规理念，倡导并推行诚信和正直的道德行为准则和公司价值观念，提高所有员工的诚信意识与合规意识，形成良好的合规文化。

第六条 公司合规管理应遵循以下原则：

（一）全员全面合规原则：公司在制度建设和业务流程设计上，通过完善相关合规管理制度与机制，使合规管理体系覆盖公司所有业务、各个部门和分支机构、公司董事、监事、高级管理人员和公司所有员工，贯穿决策、执行、监督、反馈等各个环节。

（二）实用有效原则：公司合规管理的实施应从公司的业务规模、组织结构、发展状况、公司文化等实际出发，兼顾成本与效率，强化相关合规管理制度、流程设计的可操作性，提高合规管理的有效性。

（三）独立性原则：公司合规管理从制度、组织和人员安排上保证合规管理的独立性，并按照双线分离、多线制衡的模式，使合规管理部门与其他内控部门一起积极促进与经营管理的有效制衡。

（四）科学创新原则：在公司已形成的管理方法和合规文化的基础上，积极借鉴国内外同行的先进经验，科学地通过制度性与灵活性的结合，对公司合规管理的定位、组织、机制、方法、手段等进行创新，以更好地为公司健康发展提供支持。

第二章 合规管理机构设臵及合规职责

第七条

公司董事会、监事会依照法律、法规和公司章程的规定，履行与合规管理有关的职责，对公司合规管理的有效性承担最终责任。

公司高级管理人员依照法律、法规和公司章程的规定，履行与合规管理有关的职责，对公司合规管理的有效性承担领导责任。

公司各部门和分支机构负责人应当加强对本部门和分支机构员工职业行为合规性的监督管理，对本部门和分支机构合规管理的有效性承担第一责任；

公司的全体员工都应当熟知与其执业行为有关的法律、法规和准则，主动识别、控制其执业行为的合规风险，并对其执业行为的合规性承担直接责任。公司设立合规总监和合规部门，对公司及员工的经营管理和执业行为的合规性进行审查、监督和检查，履行合规监督检查、审查、咨询、教育培训等合规支持和合规控制职能。

第一节 董事会和监事会

第八条 公司董事会是公司合规管理的最高决策机构，具体履行以下合规职责：

（一）审议批准公司的合规管理基本政策，并监督其实施；

（二）审议批准公司向中国证监会提交的公司半、合规报告；

（三）决定合规总监的聘任、解聘及报酬事项；

（四）决定公司合规管理部门的设臵及其职能；

（五）法律、法规或公司章程规定的其他合规职责。董事会授权其下设的风险控制委员会履行以下合规职责：

（一）审查公司的定期合规报告；

（二）定期或不定期对公司合规管理的有效性做出评估；

（三）听取合规总监关于合规事项的报告，并向董事会提出意见和建议等。董事会可授权其下设的审计委员会通过审议内外部审计报告，对公司合规管理及内部控制的有效性做出评估。

第九条 公司监事会根据法律法规和公司章程的规定对董事会和高级管理层履行职责的合规性进行监督。

第二节 高级管理层

第十条 公司高级管理层负责制定具体的合规政策并监督执行，具体履行以下合规职责：

（一）根据董事会批准的合规基本政策，建立健全公司合规管理组织架构，设立合规管理部门，并为其履行职责提供充分条件；

（二）制定具体的合规政策并监督其有效执行；

（三）明确合规部门与其它内部控制部门之间的职责分工；

（四）向董事会（风险控制委员会）提交公司半、合规报告；

（五）组织内部有关机构和部门或者委托外部专业机构对公司合规管理的有效性进行评估，及时解决合规管理中存在的问题；评估每年不得少于一次；

（六）法律法规或公司章程规定的其他合规职责。

第三节 各部门、分支机构及全体员工

第十一条 公司各部门及分支机构（以下统称“各部门”）负责人的合规职责：

（一）执行法律、法规和准则，监督管理本部门及员工执业行为的合规性，对本部门合规管理的有效性承担责任；

（二）自行或根据合规管理部的督导，评估、制定、修改和完善本部门内部管理制度和业务流程；

（三）定期对本部门合规管理制度及流程的有效性及合规管理的执行情况等进行自查和评价，并按规定向合规管理部报告；

（四）发现本部门违法违规行为或合规风险隐患时主动及时向合规总监或合规部门报告，并积极妥善处理，落实责任追究，整改完善相关制度和流程；

（五）组织本部门员工的合规培训；

（六）公司规定的其他合规职责。第十二条 公司全体员工的合规职责：

（一）熟知并严格遵守与其执业行为有关的法律、法规和准则；

（二）主动识别、控制其执业行为的合规风险；

（三）拒绝执行违规的经营管理及执业行为，并对发现的违法违规行为或合规风险隐患，主动、及时地向合规总监或合规管理部报告。

（四）对执业过程中遇到的难以判断的合规风险，应主动寻求合规咨询、合规审查等合规支持；

（五）公司规定的其他合规职责。

第四节 合规总监与合规部门

第十三条 合规总监是公司的合规负责人，合规总监不得兼任与合规管理职

责相冲突的职务，不得分管与合规管理职责相冲突的部门。

合规总监为公司高级管理人员，由公司总裁提名，董事会决定聘任，并经公司住所地证监局认可。合规总监应正直诚实、品行良好、勤勉尽责，具备中国证监会规定的其他任职条件。

第十四条 公司解聘合规总监应当有正当理由，并自解聘之日起3个工作日内将解聘的事实和理由书面报告公司住所地证监局。

合规总监不能履行职责或者缺位时，公司董事会应当指定一名高级管理人员代行其职责，并自指定之日起3个工作日内向公司住所地证监局做出书面报告。代行合规总监职责的人员不得分管与合规管理职责相冲突的部门，代行职责的时间不得超过六个月。公司应当在六个月内聘请符合任职条件的人员担任合规总监。

第十五条 合规总监对公司及员工的经营管理和执业行为的合规性进行审查、监督和检查，具体履行以下合规职责：

（一）评估法律、法规和准则发生变动后对公司合规管理的影响，及时建议公司董事会或高级管理层并督导公司有关部门，修改、完善有关管理制度和业务流程；

（二）对公司内部管理制度、重大决策、新产品和新业务方案等进行合规审查并出具审查意见，对监管机构和自律组织要求合规总监出具意见的专项报告或申请材料出具合规审查意见；

（三）组织实施公司反洗钱和信息隔离墙制度，按照公司规定为高级管理人员、各部门和分支机构提供合规咨询，组织合规培训，处理涉及公司和员工违法违规行为的投诉和举报；

（四）发现公司存在违法违规行为或合规风险隐患的，应当按公司规定及时向公司总裁和董事会报告，同时向公司住所地证监局报告。有关行为违反行业规范和自律规则的，还应当向自律组织报告。保持与监管机构和自律组织的联系沟通，主动配合证券监管机构和自律组织的工作；

（五）法律法规或公司章程规定的其他合规职责。

对公司的违法违规行为，合规总监已经按照规定履行制止和报告职责的，免除责任。

第十六条 公司设立合规管理部，协助合规总监工作，对合规总监负责，按照公司规定和合规总监的安排履行以下合规职责：

（一）组织拟定公司的合规管理制度，制定并执行合规管理工作计划，实施合规风险评估、测试和监控，对各部门及工作人员的经营管理及执业行为的合规

性进行监督检查；

（二）根据法律法规和准则的变化督导相关部门修改、完善有关管理制度和业务流程，分析法律法规和监管政策，为公司高级管理人员、各部门及员工提供合规咨询和建议；

（三）按照规定对公司内部管理制度、重大决策、新产品和新业务方案等出具合规审查意见，负责受理违规违纪行为的举报和投诉，负责组织开展合规培训工作；

（四）按照规定向合规总监报送合规报告，协助合规总监组织实施反洗钱和信息隔离墙制度等，保持与证券监管机构、自律组织日常的工作联系，跟踪、评估监管意见和报告监管要求的落实情况；

（五）负责公司合同审核、司法诉讼等相关法律事务；

（六）公司规定的其他合规职责。

第十七条 公司在各部门及分支机构设臵专职合规管理岗，对合规管理部负责，接受合规管理部的监督、指导与管理。具体履行以下合规职责：

（一）积极支持和协助本部门负责人严格执行公司制定的各项管理制度及流程并予以监督，有效管理本部门的合规风险；

（二）组织或督导对本部门的管理制度及流程进行修订和完善并对其有效性提出建议，对本部门经营管理中涉及到的合规事项进行审查、监督和检查，监督、跟踪本部门有关违规事项的整改情况并向合规管理部汇报整改效果；

（三）对发现的合规风险应按照公司规定向部门负责人和合规管理部报告，必要时可以越级报告；

（四）对本部门提交的定期合规报告进行审查并签署明确意见，向合规管理部定期报送工作报告；

（五）协助本部门内部开展相关合规培训工作，为本部门员工提供合规咨询；

（六）公司规定的其他合规职责。

第十八条 公司的股东、董事和高级管理人员不得违反规定的职责和程序，直接向合规总监下达指令和干涉其工作；公司的董事、监事、高级管理人员和各部门、分支机构应当支持和配合合规总监的工作，不得以任何理由限制、阻挠合规总监履行职责。

公司保障合规总监、合规管理部享有以下权利：

（一）为履行合规管理职责，有权通过参加或列席与其履行职责有关的会议、调阅有关文件、资料、要求公司有关人员对有关事项作出说明等方式获取必要的信息，必要时有权对违规或者可能违规的人员和事件进行调查；

（二）合规总监认为必要时，可以公司名义聘请外部专业机构或人员协助其工作；

（三）享有通畅的报告渠道，根据合规事项的重要程度，合规总监可以直接向公司总裁、董事会（风险控制委员会）或者监管机构报告。

第十九条 公司应当为合规总监履行职责提供必要的人力、物力、财力和技术支持。保证为合规管理部配备足够的具有法律、财会、计算机以及相关业务技能、经验的专业人员，确保合规管理部的人员具有专业胜任能力，并通过定期和系统的教育培训提高合规人员的专业技能。

第三章 合规管理部与其它内部控制部门的分工

与协调

第二十条 合规管理部与风险控制部门、内部稽核部门是公司内部控制系统的重要组成部分，从不同侧面分别行使内控管理职责，工作既有分工，又相互协作，并建立经常性沟通协作机制。

合规管理部主要监管合规风险和法律风险，为各部门和员工提供合规咨询，帮助各部门管理好合规风险和法律风险，侧重于事前和实时或及时的参与和预防。

风险控制部门协助公司各级管理人员对业务经营活动中的各类相关风险进行识别、评估和管理控制，主要监管市场风险、信用风险等。

内部稽核部门负责对公司内控机制、内控制度的建立和执行情况进行定期的事后稽核检查与评价，提出内部控制缺陷的改进建议，督促有关责任部门及时改进，侧重于事后监督。

第二十一条 合规管理部与风险控制部门在工作中建立以下沟通协作机制：

（一）风险控制部门负责识别、评估包括自身合规风险在内的公司其他业务风险，定期将相关风险信息及控制措施抄报合规管理部；合规管理部也应将发现的风险事项及时告知风险控制部门，并在必要的情况下与其共同制定补救措施；

（二）风险控制部门与合规管理部协作，从不同的风险角度向管理层提供相关信息（例如开发新产品、开拓新市场等）。

第二十二条 合规管理部与内部稽核部门在工作中建立以下沟通协调机制：

（一）内部稽核部门对公司各部门的经营活动包括合规管理的有效性进行全面的审计稽核，并将审计稽核报告及时抄报合规管理部，对发现的合规问题可提

出合规管理建议；

（二）合规管理部定期接受内部稽核部门的审计，内部稽核部门的风险评估方法应包括对合规风险的评估；

（三）内部稽核部门可参与涉及到合规问题的专题复查、合规薄弱环节和违规问题的调查等。

第四章 合规管理运行机制

第二十三条 公司合规管理运行机制是指通过对合规风险的主动识别与评估、合规咨询与审查、合规培训、合规监督检查与监控、合规提醒、警示与合规谈话、报告与反馈等一系列活动来预防、补救和处臵合规风险的过程。

第一节 合规风险的识别与评估

第二十四条 公司应当全面识别、评估公司所有业务活动的合规风险，主要包括但不限于以下事项：

（一）证券业务行为，包括经纪业务、基金代销、承销与保荐、资产管理、证券自营、研究咨询、反洗钱、客户服务、投诉与举报、广告宣传、新业务的开展、新业务方式的拓展等；

（二）重大决策事项，包括对外担保、融资、投资、重大资产的购臵和处臵、机构设立、变更、合并、撤销以及战略合作等行为；

（三）可能存在合规风险的员工执业行为，如是否取得适当的从业资格、是否损害客户利益和公司利益、是否存在利益冲突、是否涉嫌商业贿赂等行为。第二十五条 在合规风险识别的基础上，应用一定的方法评估其对公司运营产生影响的程度，对合规风险做出评级和相应的控制措施。

第二十六条

公司的经营管理活动涉及到第二十四条所列事项的，直接从事业务经营活动的部门或分支机构应主动进行尽职调查和合规风险的识别，并提出相应的控制措施，对需要咨询的事项应该及时咨询合规管理部。

合规总监认为法律、法规和准则的规定不明确，难以对公司及员工的经营管理和执业行为的合规性做出判断的，应及时向监管机构或自律组织咨询。

第二节 合规咨询与合规审查

第二十七条 公司各部门及员工应对经营管理及执业过程中涉及到的合规事项及时、主动寻求合规咨询或合规审查等合规支持。

各部门及员工应就下列事项在第一时间及时向合规管理部或合规管理人员提出咨询或审查需求，合规管理部或合规管理人员应在合理的时间内作出回复或

组织专项小组提前参与。

（一）开展新业务、推出新产品、拓展新的业务方式等重大业务决策时；

（二）拟谈判和签署金额巨大的合同前；

（三）所开展的业务是现有法律法规、准则和公司内部规章制度中没有明确规定或遇到其他难以判断的合规风险时；

（四）内部重要管理制度和业务流程的合规性审查；

（五）公司对外签署的合同等各种法律文件的合法合规性审查；

（六）监管机构明确要求出具合规意见的各类事项的审查；

（七）公司制度、流程中规定必须经合规审查的其他事项等。

第二十八条 公司重大业务做出决策前，应经合规审查。对合规管理部或合规管理人员认为存在明显合规风险的事项，业务部门应及时进行整改；如合规管理部或合规管理人员与业务部门存在重大分歧，无法达成一致意见时，业务部门应立即暂停业务实施，并同时向上级管理部门报告，直至上级管理部门出具明确的意见。

第二十九条 各级合规管理人员应持续关注法律、法规和准则的最新变动，组织和督促相关部门对相关内部规章制度或业务流程进行必要的改进，确保其合规性和有效性。

第三节 合规培训

第三十条 公司合规管理部应当与人力资源部门建立协作机制，制订合规培训计划，开发有效的合规培训和教育项目，定期组织合规培训工作。

合规培训应通过考试检测培训效果，对测试不合格的，要继续参加培训并记入当年绩效考核。员工新入司、中层干部新聘，应当接受合规培训，未经培训或培训不合格不得上岗。

第四节 合规监督检查与监控

第三十一条 合规监督检查工作的内容主要包括各部门遵循法律、法规及准则的情况、公司合规管理机制实际运行的有效性、违规事件的整改情况等。第三十二条 公司各部门负责人负责对本部门合规管理的有效性进行日常和定期的自我检查和评价，向合规管理部提供风险信息和提交定期合规报告。第三十三条 对在检查过程中发现的合规风险，合规管理部应向有关部门发出书面整改通知，有关部门应及时整改并回复；对检查过程中发现的重大风险或

合规管理体系、制度中的重大缺陷等还应及时向合规总监和公司总裁做出书面汇报。

第三十四条 合规监控的重点是监控公司的某些行为以发现潜在的违反法律、法规或准则的情况，主要包括反洗钱、反商业贿赂、利益冲突、信息隔离、市场监督、客户投诉、内部举报等。

第三十五条 根据公司规定，合规管理部及合规管理人员有权对公司内部的违法违规行为或合规风险隐患进行调查，并就调查情况和调查结论作出报告，报送公司总裁和董事会。

第三十六条 公司通过建立合规督办机制，对涉嫌违规事项或风险隐患进行跟踪、监控和督办，以及时化解合规风险。

第五节 合规公告、合规警示和合规谈话提醒

第三十七条 各级合规管理人员应持续关注法律法规、准则和外部监管规定的变化，根据公司各项业务的开展情况，及时提醒各部门及员工注意避免有可能产生的合规风险，提醒以公告的形式在公司范围内通知。

第三十八条 合规管理部或合规管理人员通过合规检查、受理投诉举报、内控平台及其他系统监控等多种方式，对发现的违规事项或合规风险隐患向相关部门进行合规警示提醒。

第三十九条 各级合规管理人员发现公司部门或员工存在以下情形，或认为确有必要时，可以提出合规谈话建议，由相关部门负责人或合规总监约请相关人员进行谈话：

（一）部门或员工涉嫌违反国家法律、法规、监管机构或公司相关规定的；

（二）部门或员工行为可能损害公司声誉的；

（三）公司规定的其他情形。

部门负责人约请相关责任人谈话时，合规管理人员必须在场。

第四十条

合规警示和合规谈话纳入公司对各部门的合规管理绩效考核范围。

第六节 合规报告与反馈

第四十一条 合规报告包括定期合规报告和不定期合规报告。

定期合规报告包括各部门定期向合规管理部提交的合规报告和公司向中国证监会提交的公司中期合规报告和合规报告。

公司董事、高级管理人员应当对公司的中期合规报告与合规报告签署确认意见，保证报告的内容真实、准确、完整；对报告内容持有异议的，应当注明自己的意见和理由。

不定期合规报告包括一般合规风险和重大合规风险报告。

第四十二条 定期合规报告的报告人是公司各部门和负责履行合规管理职责的归口部门或岗位。不定期合规风险报告的报告人可以是公司所有部门和员工。

第四十三条

就特定合规事项，各级合规管理人员原则上应首先向本部门或本层级负责人报告，同时报告上级合规管理部门。

根据公司相关规定，也可在同时报告的基础上，向更高层级管理人员或外部监管机构进行跨级报告，跨级报告只能向上逐级跨越。

第四十四条 出现下列情形之一，合规总监可向监管机构跨级报告：

（一）公司出现重大违法违规行为或合规风险隐患；

（二）已报告的合规风险没有得到高级管理层或董事会的有效处理；

（三）监管机构认为有必要上报时。

第四十五条 出现下列情形之一，各级合规管理人员可在分级报告的同时跨级上报：

（一）发现突发紧急事件，已超出部门处臵能力，不同时跨级上报可能会造成更严重后果的；

（二）对本部门违规操作，同级管理人员在规定期限内未及时纠正；

（三）发生重大有争议事件，部门内部意见存在分歧，需要上级管理部门进行决策的；

（四）上一级管理层指定要求上报的；

（五）国家法律、法规、公司规章制度认为需跨级报告的事项。

第四十六条 定期合规报告或不定期合规报告应按照公司合规报告制度的规定进行报送。

第七节 合规管理的档案与留痕

第四十七条 公司建立合规档案的全方位留痕和档案管理制度。合规总监与合规管理部应将出具的合规审查意见、提供的合规咨询意见、合规监督文档、合规总监签署的公司文件、合规检查工作底稿、投诉举报记录等与履行职责有关的文件、资料存档备查，并对履行职责的情况作出记录。

第五章 合规举报、问责与绩效考核

第四十八条 公司建立违规举报制度，保障每一位员工都能够正常行使举报违法违规行为的权利。

第四十九条 公司遵循“谁主管，谁负责；谁运营，谁负责”的理念，建立明确的合规问责机制，规定和落实公司各级各岗位人员的合规职责，明确调查处理和责任认定的程序，确保发现、处理违规行为时责任明确、措施及时有效。

合规问责的对象包括公司各级合规管理人员、各级管理人员及公司员工。第五十条 公司将合规管理的有效性和执业行为的合规性，纳入高级管理人员、各部门和分支机构及其工作人员的绩效考核范围。

合规管理部协助合规总监，对公司各部门和分支机构日常的合规管理能力和合规状况进行跟踪评价并计入考核。

第五十一条

公司对合规总监和合规管理人员的履职情况进行考核，并根据考核结果决定其薪酬待遇。合规总监和合规管理人员工作称职的，其薪酬待遇应不低于公司同级别管理人员的平均水平。

第六章 附则

第五十二条 本制度由公司董事会负责解释。

第五十三条

本制度由公司董事会批准后，自发布之日起施行。

第三篇：检验科管理制度

检验科医院感染管理科制度

检验科消毒隔离制度

一、医护人员上班时应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程，遵守消毒灭菌原则，接触病人前后应及时洗手，进行无菌操作必须戴口罩、帽子。

二、室内布局合理，分区明确，标志清楚。设有流动水洗手设施或备有手消毒设施。

三、无菌棉球一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。

四、酒精应密闭保存。

五、采血针、吸管等一次性物品不得重复利用。

六、坚持每日清洁、消毒制度，试验室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、体液及排泄物等污染时，及时用500mg/L ～ 1000mg/L含氯消毒液拖洗，拖洗工具使用后应洗净、消毒、晾干备用。不同的区域应分别设臵专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

七、止血带一人一带、一用一清洁消毒。

八、加强各类仪器设备的清洁与消毒管理。

九、医疗废物处理严格按《医疗废物管理条例》的要求处理。

十、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定采取相应的消毒隔离和处理措施。

十一、血库冰箱定期消毒，室内空气定期消毒。

检验科消毒灭菌监测制度

一、紫外线灯监测

1、日常监测：灯管应用时间、累计照射时间、使用人签名。

2、强度监测：每半年一次。

二、消毒剂监测 消毒剂生物监测每季度一次。

检验科紫外线灯使用管理制度

1、室内空气消毒：要求每立方米不少于1.5W，照射时间不少于30min，检验科规定1小时，灯管距离地面小于2米。

2、物体表面消毒：灯管距离物体表面不得超过1米，应使照射表面受到直接照射，且应达到足够的照射剂量。

3、使用过程中，应保持灯管表面清洁，一般每二周用95%的酒精棉球擦拭一次，发现灯管表面有灰尘，油污时应随时擦拭。

4、使用紫外线直接照射消毒，必须在无人的情况下进行，医务人员监测时必须注意防护。

5、空气消毒时，房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾，温度、湿度适宜。

6、紫外线消毒灯，做好使用记录，每半年测定照射强度一次，并

22有记录。新灯≥90UW/cm为合格，使用中≥70 UW/cm为合格，使用中的高强度紫外线灯照射强度降低到70%不能使用。

7、新紫外线灯厂家必须提供使用1000小时和照射强度（≥290UW/cm）的说明,使用前必须进行照射强度监测，监测照射强度2<90UW/cm不能使用。

检验科工作人员手卫生制度

根据卫生部《医务人员手卫生规范》和有关法律法规及医院感染要求特制定检验科人员手卫生制度。

一、手卫生的管理与基本要求

1、所有检验科工作人员加强手卫生的意识，掌握必要的手卫生知识，保证洗手和手消毒达到规定的要求。

2、严格按照洗手与手消毒指征、手卫生方法认真洗手或手消毒，洗手或消毒后应防止手部的再污染。

4、静脉穿刺时洗手或速干手消毒剂消毒双手。

二、手卫生设施

1、流动水洗手，非手触式水龙头。

2、肥皂和皂液。滤水功能肥皂盒；每周清洁，有污染随时清洁；皂液一次性包装。

3、热风吹干机。

4、速干手消毒剂；

三、洗手与手卫生消毒指征

1、洗手：当手部被血液或其他体液污染时，处理体液标本后；微生物接种、鉴定、药敏前后，要求用肥皂或皂液和流动水洗手。

2、消毒剂消毒双手代替洗手：操作微机前、静脉穿刺前，使用速干手消毒剂消毒双手，可代替洗手。

3、洗手与卫生手消毒：在接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后，进行洗手与卫生手消毒。

四、洗手方法和原则

1、在流动水下，使双手充分淋湿。

2、取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。

3、认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：

（1）掌心相对，手指并拢，相互揉搓；（2）手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；（3）掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；

（4）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；（5）右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；

（6）将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；（7）在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。

五、速干手卫生消毒方法和原则

1、取适量的速干手消毒剂于掌心。

2、严格按照洗手方法和揉搓的步骤进行揉搓。

3、揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。

六、手卫生合格的判断标准

2卫生手消毒，细菌数应≤10cfu/cm。

检验科人员职业防护和职业暴露处理管理制度

1、检验科工作人员严格执行标准预防措施。

2、当工作人员手部皮肤发生破损时，检验病人血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物时必须戴双层手套。

3、在抽血过程中，特别注意防止被针头等锐器刺伤或者划伤。

4、使用后的锐器直接放入利器盒。禁止将使用后的针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头。

5、发生职业暴露后的报告处理措施

（1）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

（2）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。

（3）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

（4）损伤处理完后首先报告科室医院感染管理小组负责人，负责人立即报告医院职业暴露事故处理工作小组，医院职业暴露事故处理工作小组登记并立即对损伤者抽血备查（在预防药物应用前），12小时内送检。

（5）对于既往已有免疫，其抗HBsAg>10mIU/mL时，不需要进一步治疗。

（6）对于没有免疫力的人，应预防性肌内注射乙肝免疫球蛋白，尽早使用（最好48h内，最迟≤1周）。同时进行乙肝疫苗全程接种:（0、10mg）、（1个月、10mg）、（第6个月、10mg）三次注射。

（7）免疫注射后还应进行血清学追踪调查，以确定是否有了合适的血清学反应。

（8）对受伤的医务人员可能感染的病原体，采取有针对性预防与治疗，并追踪监测与观察。

（9）对损伤事件进行调查与处理，提出改进措施，开展预防锐器伤的全员教育。

检验科一次性医疗用品管理制度

一、领用管理：

1、由科室向供应室写出领用空针申请，由供应室送到检验科。

2、由科室向供应室设备科写出领用申请，由设备科送到检验科。

二、使用管理：

1、接收后，要检查批号与有效期，发现过期，立即退货。

2、验收合格后，登记在耗材登记本上。

3、使用过的一次性物品必须按《医疗废物管理条例》的要求进行处理，任何个人不得截留或重复使用，杜绝使用后的一次性物品流入社会危害人民的健康与安全。

检验科医疗废物管理制度

一．医疗废物的分类：

感染性医疗废物和损伤性医疗废物两类。

1、感染性医疗废物：

病人血液、体液、排泄物、分泌物及所用容器；使用过的空针（不带针头）、棉棒、吸管等物品。

2、损伤性医疗废物： 医用针头、采血针、一次性玻璃采血管。

二．医疗废物的收集、运送与暂时储存

医疗废物按类别分类收集，由卫生工每天下午把废物放入密闭桶内、贴好标签送到储存处。

三．医疗废物的交接和登记

卫生工与储存处完成各种相关手续后，把相应的物品登记在记录本上，并签好名字。

检验科污水处理制度

1、检验科污水处理由相关责任人负责，检验科产生的废水不经消毒处理，不准直接排入公共下水道。

2、相关工作人员每天下午，根据废液量向仪器废液桶内放入足量的消毒片（按1000mg/L有效氯计算）。第二天开机前，处理污水。

3、涂片染色用污水，倒入专用塑料桶内，按量放入消毒片（按1000mg/L有效氯计算），第二天处理。

检验科卫生清扫制度

1、环境要做到清洁、整齐。

2、保持地面清洁，做到无烟头、无纸屑、无果皮，湿式清扫，每日拖擦地面2次，定期用含氯消毒液拖擦地面。

3、及时清除病人的呕吐物、排泄物，并对呕吐物、排泄物进行消毒处理。

4、科室工作人员，应在上班前、下班后各试验室清扫干净。

5、严格执行消毒隔离制度，桌椅、试验台、仪器用消毒液清洗。

检验科消毒隔离制度

根据消毒技术规范和有关法律法规特制定本制度。

一、区域划分

检验科的工作场所分为清洁区、半污染区和污染区。清洁区包括值班室、仓库；半污染区包括血库、微生物室缓冲间；污染区包括体液室、临检室、生化室、微生物室、采血室。

二、消毒原则

清洁区、半污染区和污染区应分别进行常规清洁、消毒处理。清洁区和污染区的消毒要求、方法和重点有所不同，若清洁区和污染区无明显界限，按污染区处理。

清洁区若无明显污染，应每天开窗通风换气数次，台面、地面每天湿式清洁；污染区在每天开始工作前及结束工作后，台面、地面用250mg/L的含氯消毒液各擦拭一次，空气紫外线消毒。半污染区环境消毒同污染区，隔离衣定期换洗。所有清洁消毒器材（抹布、拖把、容器）不得与污染区或潜在污染区共用。工作人员每次下班前应认真规范洗手。隔离衣若有致病菌污染，应随时更换，及时进行消毒灭菌。各消毒容器要加盖有警示表示，含氯消毒液类每次配制完要检测，清洁消毒容器每天清洁消毒处理后备用。

三、检验单的消毒

所有检验报告单都是无菌纸打印，发给病人。

四、器材消毒

1、金属器材：（1）接种环，用酒精灯烧灼灭菌。当接种环上有较多污染物时，应先在火焰上方，把接种环烤干后再缓慢伸入火焰烧灼，以免发生爆裂或溅泼而污染环境（2）刀剪污染后不宜烧灼灭菌，可用1000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后，洁净水冲洗、沥干，再用干热或压力蒸汽灭菌。

2、玻璃器材： 各种涂片用玻片一用一消毒。

3、用于微生物培养采样的塑料吸头，压力蒸汽灭菌后备用。

五、耗材消毒

1、用于微生物检验的各种耗材，如平板及血培养瓶、鉴定板、药敏板、增菌液、吸管、吸嘴等应压力蒸汽灭菌后集中无害化处理。

2、用于生化检验或免疫学检验的器材，作为医疗废物一次性处理。

3、塑料制品严格按照医疗废物。

六、重复用物品消毒

1、橡胶制品：瓶塞、试管塞压力蒸汽消毒。

2、抹布：一用一清洗，有明显污染时，可随时用500mg/L的含氯消毒液浸泡30min～60min。

七、仪器消毒：贵重仪器可用碱性或中性消毒液擦拭。

八、手的消毒

工作前、工作后、检验同类标本后再检验下一标本前，均规范洗手，若手上有伤口，应戴手套接触标本。非接触式水龙头；肥皂保持干燥或液体肥皂；洗手后用红外线自动干手机吹干手。

九、废弃标本消毒及容器处理

1、盛检验标本的尿杯、大便盒、试管，特别是结核病的痰杯，应带手套，用后连同手套放入黄色塑料袋内，集中无害化处理。

2、废弃标本如尿、胸水、腹水、脑脊液、胃液、关节腔液等用1000mg/L含氯消毒液消毒第二天倒入厕所内。

3、废弃生化免疫血标本存放七天后，封好后集中无害化处理。

输血科医院感染管理制度

一、设清洁区（血液储存）、潜在污染区（办公区）

二、临床用血管理应严格执行卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》。

三、工作人员接触血液必须戴手套，脱手套后必须规范洗手。一旦发生皮肤刺伤，应立即处理，并及时报告医院感染管理科。

四、储血冰箱应每周清洁消毒一次，每月对冰箱内壁进行生物学监测，不得检出致病菌和霉菌。

五、保持室内环境清洁，定期对工作台面、桌面用消毒液擦拭消毒。室内地面每天湿式拖地一次。每周对环境进行一次彻底消毒。

六、工作人员必须做好自我防护，上岗前应查体并注射乙肝疫苗，建立定期体检制度。

七、每月必须对输血科工作人员的手、室内空气以及储血冰箱的墙壁进行一次微生物学监测。

生物实验室医院感染管理制度

根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》结合本院检验科实际情况特制定本制度

一、个人防护

1．进入实验室前要摘除首饰，修剪指甲，以免刺破手套。长发应束在脑后，禁止在实验室内穿露脚趾的鞋。

2．实验室工作区不允许吃、喝、化妆，禁止在实验室工作区内的任何地方贮存食品及饮料。

二、洗手

1.实验室工作人员在实际或可能接触了血液、体液或其他污染材料后，即使戴有手套也应立即规范洗手或手消毒。

2.摘除手套后、使用卫生间前后、离开实验室前、应例行洗手。3.对消毒剂过敏的人员，可使用速干手消毒剂。

4.洗手池专用，不得用于他用。在不方便用洗手池洗手时，可用基于乙醇的无水皮肤消毒液。

5.当实验过程可能涉及到直接或意外接触到血液、有传染性的材料等，必须要戴上合适的手套，脱手套后必须洗手。

6.实验人员在操作完有感染性的材料时，离开实验室工作区之前必须进行规范洗手。

7.每日工作完毕，所有操作台面、加样枪、试管架必须擦拭、消毒。

三、操作规则

1.所有样本、培养物均可能有传染性，操作时均应带手套。在认为手套已被污染时应脱掉手套，立即洗净双手，再更换新手套。2.不得用戴手套的手触摸自己的眼、鼻子或其他暴露的黏膜或皮肤。不得带手套离开实验室或在实验室来回走动。

3.禁止用嘴吸液。实验材料禁止放入口内。禁止舔标签。4.所有样本、培养物和废弃物应高压蒸汽灭菌处理。

5.任何使形成气溶胶的危险性上升的操作都必须在生物安全柜内 进行，有害气溶胶不得直接排放。

6.应尽可能减少使用利器和尽量使用替代品。包括针头、玻片在内的利器应在使用后立即放在耐扎容器中。尖利物容器应在内容物达到四分之三前臵换。

7.所有溅出事件、意外事故和明显或潜在的暴露于感染性材料，都必须向实验室负责人报告，此类事故的书面材料应存档。8.实验室应保持整洁，当潜在的危险物溅出或一天的工作结束后，工作台表面应清洁消毒。

9.所有弃臵的实验室生物样本、培养物和被污染的废弃物在从实验中取走之前，高压蒸汽灭菌。病理性医疗废物管理制度

与有关人员的防护

按照《医疗废物管理条例》和有关规定特制定本制度。

一、病理性医疗废物是指：诊疗过程中产生的人体废物和医学试验动物尸体等，如手术及其他诊疗过程中产生的人体组织、器官等；医学实验动物的组织、尸体等；病理切片后废弃的人体组织、器官等。

二、病理性医疗废物应存放专用的容器内，容器或包装应坚固、防渗漏，在盛装病理性医疗废物前，应当对医疗废物包装物或容器进行认真检查，确保无破损、无渗漏或其他缺陷。

三、病理性废弃物不得和其他废物混放、混收。放入包装物和容器内的病理性废物不得再次取出。

四、盛装病理性医疗废物的每个包装物、容器外面应有“病理性废物”标示。

五、确定废弃的病理组织，应事先通知医疗废物暂存处工作人员，科室将密闭保存的病理性废物按指定路线和要求送至医疗废物暂存处，并与现场工作人员认真交接和登记，暂存处工作人员收到病理性医疗废物后立即通知泰安市医疗废物集中处理中心，在最短的时间内将废物运走以得到及时处理。

六、将盛放病理性废物的容器用1000m/L的含氯消毒液浸泡30分钟，然后冲刷、清洁，晾干备用，将盛放病理性废物后的橱柜，用1000m/L的含氯消毒液认真擦拭或喷洒消毒30分钟后冲刷清洁，打开橱门通风晾干备用。

七、凡是病理性组织接触到的污物，一律放臵防渗漏的黄色医疗废物包装袋内，3/4满封口，处理方法同废弃的病理组织。

八、接触病理性组织和处理病理性组织的工作人员，应戴帽子、口罩、手套、穿防渗透隔离衣、防渗透围裙，必要时戴防护眼镜和防护面罩，操作完毕认真洗手和手消毒。

九、检验科在医院感染管理中的职责

1、制定正确的采（收）集、运送和处理标本的准则，并指导应用于临床。

2、及时处理送检标本，严格质量控制，提高微生物阳性的检出率。

3、严格按照我院制定的《检验科医院感染管理制度》，认真确保实验室操作的准确性和安全性。

4、负责医院感染微生物、消毒、灭菌效果和环境卫生学检测并及时做出报告。

5、负责临床科室医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，并与药剂科配合，每季度公布一次我院细菌耐药情况以及抗菌药物临床使用建议。

6、发生医院感染流行或暴发时，承担相关的检测工作。

第四篇：检验科管理制度

检验科管理制度

一、检验科工作制度

1、实行科主任负责制，健全科室二级管理制。加强医德医风教育，坚持以患者为中心，提高检验质量和服务质量。申报科研课题，开展方法学研究，不断增加检验新项目，积极开展检验继续教育，提高全员素质。密切与临床科的联系，听取意见，改正工作。

2、实验室应保持整洁、安静，每天工作前后进行卫生大扫和整理。

3、建立《标本采集操作程序》，并向患者或有关人员宣传，强调相关的注意事项。对不符合检验要求的标本，不得接收，并说明原因和采集要求，建义重新采集。

4、建立报告审核制度，新毕业的检验人员需经检验科主任考核后，才能具有签发报告权，对未能独立工作的初级检验人员和进修实习人员所写的报告，应由带教老师共同签发。

5、遵照《全国临床检验操作规程》，优选检验方法，制定操作手册，并由科主任批准执行。定期检查各种试剂的质量和所用仪器的灵敏度、精密度，定期对测试系统进行校准。定期修订操作手册，以推动检验技术的标准化和规范化。

6、加强质量管理，全面做好质量保证工作，并制定质量工作手册。健全室内质量控制制度，积极参加各级临床检验中心组织的室间质量评价。

7、健全登记统计制度，对各项工作的数量进行登记和统计，填写要完整、准确，妥善保管，存放二年以上。

8、制定全员在职教育计划，并组织实施，有条件的科室应积极组织科研选题的论证和申报工作，组织攻关，发表论文。

9、建立监督检查制度，重视信息反馈，切实抓好制度的执行和完善。

二、安全管理制度

（一）医疗安全

1、要严格执行医疗管理法律、法规、医院安全医疗管理规定、医院、科室规章及实验室操作规范。

2、加强医疗质量的监督和管理。

3、一旦发生差错或医疗事故争议，必须立即报告科主任汇报情况，及时查找原因，采取措施，尽量减少损失和后果。同时报告科室安全医疗专管员，并详细记录。

4、每月一次，召开安全医疗工作会议，全科室人员参加，罗列出一月里发生的差错或医疗事故争议事件和医疗安全隐患事件，总结分析不安全因素，提出整改措施。

（二）实验室安全

1、科主任要定期检查安全制度的执行情况，并经常进行安全教育。

2、专人保管易燃、易爆和剧毒药品，建立易燃、易爆、剧毒药品的使用登记制度。

3、易燃、易爆药品的贮存，应有专用的危险品库，并符合危险品的管理要求。剧毒药品应由两人保管，存放于保险箱内。

4、普通化学试剂库设在检验科内，由专人负责，并建立试剂使用登记制度。

5、各种电器设备，如电炉、干燥箱、保温箱等仪器，以实验室为单位，由专人保管，并建立仪器卡片。

6、做好电脑网络安全工作，防止病毒侵入，防止泄密。

7、使用煤气的实验室，要防止煤气中毒或失火事件的发生。

8、每天下班时，各实验室应检查水、电安全，关好门窗。值班人员要做好安全保卫工作，防火防盗防水。

9、发现有不安全因素，应及时报告，迅速处理。

三、档案管理制度

（一）、目的：检验科资料是实验室质量证明资料及质量体系运作依据的重要组成部分。为使资料的记录、保存状态有章可查，特制订本制度。

（二）、范围：①病人信息资料；②样本资料；③检测数据；④检验结果；⑤检验科人事资料；⑥仪器资料；⑦室间室内质控资料；⑧省地市及医院文件等受本制度的管理控制。

（三）、职责：检测人员对记录负责，室负责人对管理措施的落实负责，科主任对管理措施的检查和监督负责。

（四）、记录内容：

1、病人信息资料记录：病人的姓名、性别、年龄，住院号、病区、床号或门诊号。

2、样本资料的记录：样本种类、接收日期和时间、检测项目、接收者、检测项目操作者。

3、检测数据资料记录：检测中室内的温度、湿度、检测项目、样本数、质控、仪器运行情况、操作前后消毒情况、操作者姓名等。

4、检测结果的记录：检测项目产生的每份样本产生的数值。

5、人事资料：姓名、性别、出生日期，毕业院校、时间，专业技术职务资格、时间等。

6、仪器资料记录：仪器原件资料、存放位置，仪器复件资料、存放位置及保管人，仪器安装及调试记录（包括：仪器名称、规格型号、产地、数量、启用日期、仪器原值、所处位置等）。

7、室间室内质控资料：质控品发放部门，质控品数值资料，质控检测原始资料及质控图（一年内由实验室负责人）保存；一年后归档保存10年以上。

8、省地市及医院文件：各级文件分类（行政性文件、业务文件）。

9、业务学习资料：讲课资料，（专家授课资料、科内讲座资料）保存。

（五）、记录方法：

1、手工记录：以书面表格形式记录病人信息资料、样本资料、检测数据资料等。

2、电子记录：在电脑中记录（包括网络电脑的Lis系统和主控电脑）检测结 果等资料备份。

（六）、记录保存：

1、检验申请单在每次检验后集中交报告咨询服务台，每月封存保存门诊仓库两年，检验结果记录（包括病例资料），由实验室负责人统一建档封存。电子保存资料（检验结果记录及病人病例资料），由实验室负责人每天、每月备份，由检验中心网络管理人员统一建档封存，保存期五年。

2、电子保存资料，由系统设置密码保护。

3、记录不能涂改，需修改时可用红笔在修改内容上加双划线并附加说明、签字。

第五篇：检验科管理制度

XX市二院检验科

基本制度

一、人员岗位职责

1.检验科主任：

1.1在院长的领导下，负责全科的检验、教学、科研、行政管理工作。1.2制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

1.3督促本科各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，经常检查安全措施，严防差错事故。

1.4检查科内人员的检验质量，开展质量控制工作。

1.5负责本科人员的业务训练、技术考核，搞好进修、实习人员的临床教学。1.6制定本科的科研规划。

1.7经常到临床科室联系、征求意见、改进工作。2.科副主任

2.1协助科主任分管医疗及行政管理、教学、科研工作。

2.2带头执行医院及科室各项规章制度，并保证各项规章制度在科室贯彻实施。2.3负责排班、考勤、奖惩及进修实习人员的安排，负责科内外一般事务的联系和处理。

2.4经常向科主任汇报工作，反映情况，对科室建设提出建议，努力完成科主任分配的任务。3.专业主管职责

3.1在科主任领导下，负责本组的检验、质量控制、教学、科研及行政管理工作。3.2亲自参加检验，带头执行各项技术操作规程，不断开展新业务，搞好本组室内质控与室间质评。

3.3团结全组人员，认真贯彻执行医院与科室各项规章制度，经常向科主任汇报本组情况，做好组内资料的登记、统计和财产保管工作。4.副主任技师的主要职责

4.1在科主任领导下，指导本科各项业务技术工作。

4.2督促检查下级人员的检验质量管理，保证检验质量，并主持指导作好检验质量控制工作。

4.3参加教学和科研工作。开展新技术、新项目，为临床提供更多的检验信息。