门诊医疗费用报销申请书(范本)

第一篇：门诊医疗费用报销申请书(范本)

1.【使门诊医疗费用报销申请书：用黑色

水

笔填

范本

写，黄

色部

分

为必

填

】

单证代码:000000Q00271 报案号:PING AN ANNUITY INSURANCE COMPANY OF 团体门诊医疗保险理赔申请书索赔申请指引：

1、“√”的选项为必填项。为家属进行申请时，才需要填写家属资料。

2、请清楚、完整、正确地填写员工或家属资料（家属如为未成年人无身份证号码请填写出生日期）。

3、每次门诊需分栏填写，员工与家属同时索赔时请分别填写本申请书。

4、费用类别填写：1-疾病门诊费用、2-生育费用、3-体检费用、4-医务室费用、5-意外门诊费用、6-其他。

5、索赔时请提供医疗收据原件，医疗费用清单及门诊病历、相应检查报告等理赔申请资料复印件；原始单据如需退 还请同时提供复印件,如未提供恕不退还；理赔申请填写收据金额时请扣除挂号费、工本费、煎药费等非理赔费用。

6、相应理赔申请资料请按诊治日期、诊治顺序依次装订在本申请书后，勿粘贴。

7、必须填写索赔收据数量、收据金额的合计数。

8、退件后再次申请理赔时请重新提交全部资料。保险索赔员工或家属资料(必须如实填写):保单号码GP05001000755969√员工姓名员工编号√家属姓名--√性别固定电话公司名称□男 □女深圳华法商品检定有限公司出生年月------√证件号码√手机号码√证件号码工作部门--□身份证 □护照 □军官证、士兵证 □港澳台回乡证或台胞证 □出生证 □户口本 □驾驶证 证件类型 联系地址 省/直辖市 市 区/县 室邮政编码√家属性别□男 □女√出生年月 □身份证 □护照 □军官证、士兵证 □港澳台回乡证或台胞证 □出生证 □户口本 □驾驶证 证件类型 如需更改本次理赔金转账账号,请正确填写以下信息:开户行名称户名账号■上述账号仅适用于本次理赔金转账 本人授权平安养老保险股份有限公司将保险赔偿金直接划入上述银行账户,并同意负责因非平安养老保险股份有限公司原因导致转账不成功的后果。其他个人信息(可选填):婚姻状况: □已婚 □未婚 教育水平: 电子邮件: 学历 @ 邮箱第一联 由平安养老保险股份有限公司留存医疗帐单资料:被保险人填写(理赔申请人)√诊治日期费用类别√收据数量分割单数量√收据金额√病因保险公司填写核赔金额备注√合计其他医疗资料：医疗费用清单/处方（）病史资料（）份 病理/血液/影像报告（）份保险服务人员签收: 签收日期: 年 月 日理赔受理人员签收: 签收日期: 年 月 日被保险人及连带被保险人（家属）声明： 本人声明上述填写内容，及本人提供的一切资料均完全属实,如有虚假不实或隐瞒情况,本人愿意承担由此产生一切法律后果。本人全部个人资料,仅限平安集团[指中国平安保险（集团）股份有限公司及其直接或间接控股的公司]及其认为业务必要而委托的第三方为本人提供高质量的客户服务之用。平安集团及必要第三方对本人的个人信息负有保密义务。同时本人授权任何医院或其他知情机构或知情人士向平安养老保险股份有限公司提供与本次理赔申请有关的一切资料（包括但不限于病历、司法鉴定材料等）。√申请人签名:√申请日期: 年 月 日

第二篇：2013年12月门诊医疗费用报销通知

关于2013年12月大学生门诊医疗费用报销的通知

各学院:

根据《安庆师范学院学生医疗保险管理暂行办法》（院发【2010】7号）的文件精神，现将有关门诊医疗费用报销情况通知如下：

一、2013年9月1日以来，校医院或安庆市二级以上医院的发票均为有效报销发票。

二、请各班指定专人负责办理相关事宜：填写《大学生门诊医疗费用报销班级汇总表》；其中意外伤害的，还需填写《意外伤害审核表（门诊）》。并携带门诊医疗费用发票、学生证、病历，按照相应要求办理报销手续。个人报销一律不予办理。（相关表格可到校医院网页下载中心下载）

三、门诊医疗费用报销流程

参保大学生校医院审核

四、审核时间及地点

菱湖校区:

审核时间：12月10日（上午8：00—11：00）

审核地点：菱湖校区医院办公室

龙山校区:

审核时间：12月12、13日（上午8：00—11：30，下午2:30—4:00）

审核地点：龙山校区会议室（医院三楼）

五、审核后报销的门诊医疗费用，由财务处通过一卡通发放，请同学注意核查。通过一卡通发放后，在校医院网页发布通知。

请务必通知到每位参保大学生,按规定时间办理相关手续。

校医院

2013年12月6日

第三篇：医疗费用报销申请书

医疗费用报销申请书一：医疗费报销申请报告 尊敬的领导:

我是()的一名退休职工,名叫 ,于 年退休。退休前在厂里从事的是汽车喷漆工种。

退休后，我常感到身体不适,于 年经医院诊断，我得的是再生障碍性贫血。医生认为，我之所以得此病，是因为油漆中的化学物质所致，属于职业病。后经多方医治，病情仍然没有好转，所用治疗费不计其数。仅19xx年至20xx年尚未报销的住院费就高达近8000元。当时，因为厂里的情况也非常困难，连职工生活费都无法正常发放，厂领导考虑到我的特殊情况，报销了我的部分医疗费用，并且承诺厂里一旦有钱一定给我优先报销。目前，厂领导已经更换了，我的医疗费的报销却没有兑现。老的医疗费没有报销,新的医疗费还在连连不断地产生。为了维持生命，我靠的是激素和输血。高昂的费用确实让我难以承受。

我相信,无论厂领导更换与否，面对我的如此状况，面对如此脆弱的生命，面对一个曾经为工厂建设贡献过青春而今已是疾病缠身的退休老工人请求决不会置之不理的。为此，我恳请领导根据《南昌市社会保险条例》及其他有关规定，落实我医疗费的报销。此致

敬礼!

南昌轻工机械厂退休职工：

20xx年2月18日

医疗费用报销申请书二：医疗费用报销申请 xxxx有限公司：

本人xxx，身份证号：xxxxxxxxxxxxxx，系xxx车间工人，在xxxx年xx月x日工作时不慎受伤，造成xxxxxxx，因伤势不重，未到指定医疗机构就诊，于xxxx年x月x日至xxxx年x月xx日在xxxxxxxxx骨伤科诊所进行治疗，治疗费用合计xxx元（大写：人民币xxxxxx元整），费用明细详见附件一（门诊收费收据）。现本人已完全康复，特向公司申请报销此医疗费用，望给予批准为谢。

此致

敬礼

申请人：

申请日期：xxxx年xx月xxx日

医疗费用报销申请书三：关于报销医疗费的申请报告 尊敬的领导：

我叫×××，是×××学校的一位老师，今年38岁。

我于20xx年11月份在×××学校打排球时不慎扭伤左足，当时脚有点痛，后自行购买云南白药喷雾剂外用，疼痛较前稍好转，后未予以重视未曾就诊治疗。20xx年2月13日曾就诊常宁市中医院门诊部，查左足正侧位未见明显异常，未予以其他特殊处理，后自行触摸发现左足跟一肿块，大小约2cm,行走疼痛加剧，后到南华大学附属第一医院检查，检查结果显示：左足跟腱改变，左踝关节积液，需住院进行手术。

为了医疗费的报销问题，我和我的家人先后多次来到医保中心和保险公司，但两处都不予授理，我病情越来越重，左脚行走也颇感吃力，医生也告诫我应尽早治疗，否则，有后顾之忧，万般无奈之下，我住进了医院，动了手术，个人自己结清了所有费用。

我是一名在编教师，每年都按国家要求交纳医疗保险，为此，我恳请领导根据我市职工医疗保险条例及有关规定，落实我的医疗费的报销，本人及全家不胜感激。

此致

敬礼

申请人：×××

20xx年9月28日星期日

医疗费用报销申请书四：外地就医住院医疗费用报销申请 ********医疗保险管理局：

我系***************职工，家人在外地无人照顾，因此不得不回老家*************。我于***年**月**日-***日在*******院住院*天。现申请外地就医住院医疗费用报销，恳请批准。不胜感谢！

申请人：*** 20***年***月**日

第四篇：校医院关于校内门诊医疗费用报销的通知

校医院关于学生校内门诊医疗费用报销的通知

各学院、研究生院：

重庆市城乡居民合作医疗保险（“大学生医保”）网络已于11月19日开通，凡参加了2013—2014学重庆市城乡居民合作医疗保险（以下简称“大学生医保”）的学生，本学期9月1日至今在校医院门诊就医者，从即日起可进行门诊医疗费用网上报销，现将医疗费用报销的相关事宜通知如下：

1、报销时间：

⑴ A区：2013年11月20日—2014年1月9日，11：00—20：30分（周六、周 日照常报销）。

⑵ B区：① 2013年11月20日—11月26日，上午11：00—下午17：30分。② 2013年11月27日—2014年1月9日，上午8：00—11：30分；下午

2:30—17:30

③ 周六、周日照常按上述时间段报销。

⑶ 虎溪校区：见虎溪校区医院通知。

2、报销地点：A、B、虎溪校区医院挂号收费处。

3、报销材料：身份证原件及复印件，发票原件、处方签、检查、检验申请单、治 疗单等。

4、报销流程：

① 药品费用报销：持缴费收据、处方签→药剂科办理退费→挂号收费处，出示身份 证原件，并提交身份证复印件、缴费收据、处方签→收费员进行相关费用报销。

② 除药品费用以外的其他医疗费用报销：到挂号收费处出示身份证原件，并提交复 印件、缴费收据、检查、检验或治疗单→收费员进行相关费用报销。

5、报销注意事项：

① 在各区发生的门诊医疗费用只能在各校区医院报销，不能跨校区报销。

② 报销时必须提供齐全的报销材料（身份证原件及复印件、门诊费用收据、处方签、检查、检验申请单和治疗单等）。

③ 报销截至时间2014年1月9日，逾期原则上不再报销。

特此通知！

校医院

2013.11.15

第五篇：医疗费用报销申请

医疗费用报销申请

XXXX有限公司：

本人XXX，身份证号：XXXXXXXXXXXXXX，系XXX车间工人，在XXXX年XX月X日工作时不慎受伤，造成XXXXXXX，因伤势不重，未到指定医疗机构就诊，于XXXX年X月X日至XXXX年X月XX日在XXXXXXXXX骨伤科诊所进行治疗，治疗费用合计XXX元（大写：人民币XXXXXX元整），费用明细详见附件一（门诊收费收据）。现本人已完全康复，特向公司申请报销此医疗费用，望给予批准为谢。

此致

敬礼

申请人：

申请日期：XXXX年XX月XXX日

医疗费用报销申请 附件一：