第一篇:大学生医疗费用报销所需材料(含门诊意外伤害险)
大学生住院医疗费用报销所需材料
1、本人医疗保险卡
2、住院长短期医嘱单(加盖医院公章)
3、出院小结(加盖医院公章)
4、医疗费用总清单(加盖医院公章)
5、有效收费票据(发票原件)
6、本人农业银行账号
7、如为异地住院,需提供住院核对表(可到医保中心网站下载)
还需提供为何去异地住院的说明(学校盖章)
8、如为外伤,需提供外伤经过说明(尽量详细),学校盖章确认情况属实。咨询电话:968906
大学生门诊意外伤害险报销材料
1、学生意外伤害保险理赔申请书(需加盖学校或者系、学生处公章)
2、门诊病历复印件1份(含病历封面,有若干次受伤的病历都要复印)
3、门诊医疗费用发票原件(医院收费窗口开的发票,是红色的发票单据,里面
含有地税局和医院的公章;若是部队医院出具的发票,则是蓝色的发票单据)
4、门诊医疗费用发票费用明细单(即费用清单,医院收费窗口开的清单,是白
色的清单,出具的清单总金额与发票金额必须是一致的)
5、本人医保卡复印件1份
6、本人身份证复印件1份
7、本人银行存折或银行卡复印件1份(若提供银行卡复印件,需备注开户行的银行网点)不可提供信用卡。例如,提供的是工商银行卡号,需写明工商银行卡号的开户行,例如工商银行鼓楼支行。
咨询电话:83327551
第二篇:意外伤害门诊报销须知
关于参保大学生意外伤害门诊医疗待遇的补充说明
1、若参保大学生寒暑假或实习期间在异地(长沙市以外)发生意外伤害需门诊治疗,可就近治疗,先垫付医药费,开学一周内将相关资料交到学生工作处,学生工作处再报送长沙市医保中心办理报销手续。
所需材料:身份证正反两面复印件、急诊病历、发票、处方、清单(需要加盖公章)及意外伤害登记表,都要盖红章。
2、若参保大学生在校期间发生意外伤害需门诊治疗,须在学校定点的嘉泰医务室治疗并结算。若嘉泰医务室无法诊疗需转到长沙市其他定点医院看门诊的,须由嘉泰医务室开具门诊转诊证明,并加盖医务室公章,凭转诊证明、医保卡、身份证、学生证可在定点医院直接结算。
第三篇:意外伤害险类所需材料
意外伤害险类所需材料
团体意外伤害险(EAC)、学生幼儿安康险(ECL)、人身意外伤害险(EFA)、机动车驾驶人员意外伤害险(EDD)等意外伤害险类所需材料
1.保险金给付通知书(如为意外事故需加盖被保险人单位公章);
2.有效保险单正本复印件或保单抄件(加盖承保公司业务章);
3.投保清单(加盖承保公司业务章)已入系统的清单,可不提供;
4.受益人身份证明;
5.被保险人身份证明;
6.驾驶交通工具出险的应提供事故认定书;
7.驾驶交通工具出险的还应提供驾驶人员的驾驶证复印件以及车辆的行驶证正副本复印件;
8.赔款授权书(提供被保险人或受益人账号、开户行、账号所有人、联系电话,另提供该账号的卡或存折复印件);
9.若申请人为代理人,应提供授权委托书、身份证明等相关证明文件;
10.保险人所需的其它与本项索赔相关的证明和资料。
一、以下为死亡情况另外需要提供的材料
1.公安部门或保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明或验尸报告,若被保险人为宣告死亡,受益人需提供人民法院出具的宣告死亡证明文件;
2.被保险人的户籍注销证明;
3.火化证明;
4.所有受益人同意授权将赔款转入其中某一收益人名下的授权证明(所有受益人签字并加按手印)。
二、以下为残疾或烧伤情况另外需要提供的材料
1.保险人认可的医疗机构或司法机关出具的残疾或烧伤鉴定诊断书。
三、以下为医疗费用情况另外需要提供的材料
1.县级以上(含县级)医疗机构出具的医疗证明以及其他必要的单证材料(包括:出院小结、出院证明、住院发票、住院用药清单、门诊病历、门诊发票、门诊用药清单),2.以上均为原件,若不能提供原件的,是否已在第三方赔付,赔付了则提供以上单证的复印件及第三方赔付结算单(全部需加盖第三方单位印章以确认原件留存处)。
第四篇:意外伤害保险报销所需材料
意外伤害保险报销所需材料
1.门诊病历()2.医生诊断证明()3.住院大病例()4.拍片报告()5.医疗费用发票()
6.出险人本人身份证复印件()7.身份证原件:用于办理理赔费用存折()8.投保单复印件()
出险人姓名:所属工位:出险时间:经办人:费用合计:
意外伤害保险报销所需材料
1.门诊病历()2.医生诊断证明()3.住院大病例()4.拍片报告()5.医疗费用发票()
6.出险人本人身份证复印件()7.身份证原件:用于办理理赔费用存折()8.投保单复印件()
出险人姓名:所属工位:出险时间:经办人:费用合计:
意外伤害保险报销所需材料
1.门诊病历()2.医生诊断证明()3.住院大病例()4.拍片报告()5.医疗费用发票()
6.出险人本人身份证复印件()7.身份证原件:用于办理理赔费用存折()8.投保单复印件()
出险人姓名:所属工位:出险时间:经办人:费用合计:
意外伤害保险报销所需材料
1.门诊病历()2.医生诊断证明()3.住院大病例()4.拍片报告()5.医疗费用发票()
6.出险人本人身份证复印件()7.身份证原件:用于办理理赔费用存折()8.投保单复印件()
出险人姓名:所属工位:出险时间:经办人:费用合计:
意外伤害保险报销所需材料
1.门诊病历()2.医生诊断证明()3.住院大病例()4.拍片报告()5.医疗费用发票()
6.出险人本人身份证复印件()7.身份证原件:用于办理理赔费用存折()8.投保单复印件()
出险人姓名:所属工位:出险时间:经办人:费用合计:
意外伤害保险报销所需材料
1.门诊病历()2.医生诊断证明()3.住院大病例()4.拍片报告()5.医疗费用发票()
6.出险人本人身份证复印件()7.身份证原件:用于办理理赔费用存折()8.投保单复印件()
出险人姓名:所属工位:出险时间:经办人:费用合计:
意外伤害保险报销所需材料
1.门诊病历()2.医生诊断证明()3.住院大病例()4.拍片报告()5.医疗费用发票()
6.出险人本人身份证复印件()7.身份证原件:用于办理理赔费用存折()8.投保单复印件()
出险人姓名:所属工位:出险时间:经办人:费用合计:
意外伤害保险报销所需材料
1.门诊病历()2.医生诊断证明()3.住院大病例()4.拍片报告()5.医疗费用发票()
6.出险人本人身份证复印件()7.身份证原件:用于办理理赔费用存折()8.投保单复印件()
出险人姓名:所属工位:出险时间:经办人:费用合计:
第五篇:门诊医疗费用报销申请书(范本)
1.【使门诊医疗费用报销申请书:用黑色
水
笔填
范本
写,黄
色部
分
为必
填
】
单证代码:000000Q00271 报案号:PING AN ANNUITY INSURANCE COMPANY OF 团体门诊医疗保险理赔申请书索赔申请指引:
1、“√”的选项为必填项。为家属进行申请时,才需要填写家属资料。
2、请清楚、完整、正确地填写员工或家属资料(家属如为未成年人无身份证号码请填写出生日期)。
3、每次门诊需分栏填写,员工与家属同时索赔时请分别填写本申请书。
4、费用类别填写:1-疾病门诊费用、2-生育费用、3-体检费用、4-医务室费用、5-意外门诊费用、6-其他。
5、索赔时请提供医疗收据原件,医疗费用清单及门诊病历、相应检查报告等理赔申请资料复印件;原始单据如需退 还请同时提供复印件,如未提供恕不退还;理赔申请填写收据金额时请扣除挂号费、工本费、煎药费等非理赔费用。
6、相应理赔申请资料请按诊治日期、诊治顺序依次装订在本申请书后,勿粘贴。
7、必须填写索赔收据数量、收据金额的合计数。
8、退件后再次申请理赔时请重新提交全部资料。保险索赔员工或家属资料(必须如实填写):保单号码GP05001000755969√员工姓名员工编号√家属姓名--√性别固定电话公司名称□男 □女深圳华法商品检定有限公司出生年月------√证件号码√手机号码√证件号码工作部门--□身份证 □护照 □军官证、士兵证 □港澳台回乡证或台胞证 □出生证 □户口本 □驾驶证 证件类型 联系地址 省/直辖市 市 区/县 室邮政编码√家属性别□男 □女√出生年月 □身份证 □护照 □军官证、士兵证 □港澳台回乡证或台胞证 □出生证 □户口本 □驾驶证 证件类型 如需更改本次理赔金转账账号,请正确填写以下信息:开户行名称户名账号■上述账号仅适用于本次理赔金转账 本人授权平安养老保险股份有限公司将保险赔偿金直接划入上述银行账户,并同意负责因非平安养老保险股份有限公司原因导致转账不成功的后果。其他个人信息(可选填):婚姻状况: □已婚 □未婚 教育水平: 电子邮件: 学历 @ 邮箱第一联 由平安养老保险股份有限公司留存医疗帐单资料:被保险人填写(理赔申请人)√诊治日期费用类别√收据数量分割单数量√收据金额√病因保险公司填写核赔金额备注√合计其他医疗资料:医疗费用清单/处方()病史资料()份 病理/血液/影像报告()份保险服务人员签收: 签收日期: 年 月 日理赔受理人员签收: 签收日期: 年 月 日被保险人及连带被保险人(家属)声明: 本人声明上述填写内容,及本人提供的一切资料均完全属实,如有虚假不实或隐瞒情况,本人愿意承担由此产生一切法律后果。本人全部个人资料,仅限平安集团[指中国平安保险(集团)股份有限公司及其直接或间接控股的公司]及其认为业务必要而委托的第三方为本人提供高质量的客户服务之用。平安集团及必要第三方对本人的个人信息负有保密义务。同时本人授权任何医院或其他知情机构或知情人士向平安养老保险股份有限公司提供与本次理赔申请有关的一切资料(包括但不限于病历、司法鉴定材料等)。√申请人签名:√申请日期: 年 月 日