误种卡介苗事故报告

第一篇：误种卡介苗事故报告

一起误种卡介苗事故报告 基本情况

1.1 患儿基本情况

患儿，女，2005-10-09出生。足月顺产，既往接种疫苗无过敏史。1.2接种单位及接种人员情况

接种单位为重庆市潼南县妇幼保健院预防接种门诊，该门诊为预防接种规范门诊。接种者从事预防接种工作3年，接受过专业培训并取得预防接种资格证。患儿接种疫苗情况

2.1 疫苗来源 卡介苗，成都生研所生产，批号为200503021-2，失效期为2007-03。2.2 事故经过

2006-05-15按免疫程序到县妇幼保健院接种百白破联合疫苗第3针时误种卡介苗0.5ml 肌内注射于右臀上1/4处。数分钟后患儿母亲（保健院职工）发现其取自院内药房冰箱的百白破疫苗仍放在接种桌上未开瓶，而接种桌上另有其他儿童接种未用完的卡介苗溶液，经接种人员核实患儿误种了为成都生研所生产批号的0.5ml卡介苗。3 患儿接种后的反应及就诊情况

接种人员即报告县疾病预防控制中心。大约2h后给患儿作了局部处理：5%异烟肼2 ml +0.5%普鲁卡因2 ml在接种处作局部封闭肌注。自后此疗法每周2次，半月后每周1次，1月后两周1次，共连续局封8次。同时口服异烟肼100㎎（患儿体重10㎏），每日1次，但局封当日停服口服药，连服1月。所幸患儿无发热、无淋巴肿大等全身中毒症状，患儿愈后发育良好，右臀上1/4处留下直径1cm 左右的小硬结，皮肤颜色正常，未留下瘢痕。4 原因分析

2.1由于接种门诊不规范，未配置疫苗专用冰箱，疫苗在院内药房冰箱里与治疗性药物混合放置。同时，由于未按规范接种门诊的要求设置疫苗应分类分台接种，才导致同一张接种桌上搁放多种疫苗，造成疫苗混乱，以至于错吸疫苗液。

2.2由于接种人员责任心不强，没有按预防接种的“三查七对”要求操作，操作时不细心，特别是人流量大，而接种人员少的情况下，更易发生类似误用疫苗的事故。5 教训与思考

类似不安全接种事故的报道时有发生，警示着预防接种工作中存在的危害因素。为此只有严格遵守接种制度才可能最大限度地避免和减少接种事故的发生。

5.1 各级相关领导应高度重视接种门诊规范化建设的人力、物力、财力的投入。

接种门诊规范化最基本的要求是[1]：疫苗专用冰箱的配置，疫苗要分包分格放置，疫苗应分类并分台接种，且应有明显的疫苗标示。尤其是卡介苗应分室接种。

5.2 规范接种程序的重要性

接种人员应严格执行接种工作程序[2]：要求接种人员严格按接种工作步骤操作即咨询预检—登记—接种—留观；并遵循预防接种“三查七对”章程，三查是操作前、操作中、操作后，七对是姓名、疫苗名称、浓度、剂量、用法、月龄、批号，当然还有一注意是接种后的副反应，一般建议接种后观察20min左右。5.3 加强接种工作的责任性

接种门诊必须配置有效的急救药物和器械，并要定期检查和更换，以备不时之需。同时加强接种人员业务理论及操作技能培训，并强化预防接种业务各级相关部门的职权职责，以此加强接种现场质量控制检查力度。县级CDC应把检查督导预防接种业务工作放于日程安排上，每半年至少覆盖1次。各接种点更应组织人员自查接种工作，以此强化各自的职责。领导及上级业务部门要经常引导和督促接种人员业务的相关理论和操作学习，要讲解错种、误种疫苗及疫苗接种途径不正确的严重危害性。落实接种人员的责任制，包括经济和行政处罚等具体工作制度，以此提高接种人员的觉悟性。

第二篇：新生儿卡介苗超量深部误种1例报告

新生儿卡介苗超量深部误种1例报告

刘江波，范爱平，戴勇群（铜鼓县疾病预防控制中心，江西

铜鼓

336200）

Investigation of the incident of neonatal BCG vaccination with excessivelydeep and overdose injection

LIU Jiangbo,FAN Aiping,LIU Simei(TongGu CDC , TongGu,JiangXi 336200,China)

Abstract:Objective By the investigation analysis of the accident of BCG vaccination with excessively deep and overdose injection,it can avoid similar accidents , and provide experience for them in the future.Methods Site survey methodology was used to collect all the information and date of the accident,about how it occurred and how it to betreated.Results After the active and correct treatment,the child did not get localized abscess or ulcer, nor pulmonary tuberculosis.Conclusion It was a serious preventive inoculation accident which was caused by that the operation was not strictly observedunder The Norms Of Prevention And Vaccination Work which was issued by the the Ministry of health.This kind of accident should be prevented.Once happened, as long as it was early discovered, reported and treated, the consequences of the accident would be reduced to the least.Key words :Neonates;BCG;Vaccination with excessively deep and overdose injection

摘要：目的 通过对这起卡介苗超量深部接种事故的调查分析，可以避免以后再发生同类事故，也可以为今后处理同类事故提供经验。方法 采取现场调查的方法，收集这次事故发生、处置的所有资料和数据。结果 通过积极正确的处理，患儿没有发生局部的脓肿和溃烂，也没有发生结核病。结论 这是一起未严格按卫生部《预防接种工作规范》操作引起的严重的预防接种事故，这类事故是可以预防的，一旦发生事故，只要能够做到早发现、早报告、早处置，事故的后果也是可以降到最低限度的。

关键词：新生儿；卡介苗；超量深部接种

患儿，男，2012年2月13日早晨3点忽，误将0.5毫升的卡介苗当作乙肝疫苗注出生，当天上午9点由家长抱到铜鼓县疾病射在其右手臂三角肌内。事故发生后该接种预防控制中心预防接种门诊接种卡介苗和医生马上将情况报告门诊主任，门诊主任迅乙肝疫苗。预防接种医生首先在患儿左手三速报告中心领导，疾控中心立即组织相关人角肌附着处皮内接种了0.1毫升卡介苗。在员进行调查，通过核实该接种窗口当天领取接下来接种乙肝疫苗时，接种医生一时疏的疫苗种类和数量、注射单、使用后的空安瓿瓶，确定这是一起在患儿右臂三角肌内注射0.5毫升卡介苗的接种事故。1 处理措施

1.1 疾控中心立即启动预防接种事故应急处理预案，向县卫生局和市疾控中心报告事故发生情况,成立生活和心理救助组、技术处置组、监测组，各组按专业分工开展工作。1.2 生活和心理救助组：

1、毫不隐瞒地将本次事故发生情况、将会造成的严重后果、马上要采取的处置措施告诉患儿父母，给予患儿父母心理救助，稳定患儿父母情绪。

2、安排产妇和患儿继续住院直到技术处置组完成处置措施。

3、安排好患儿及家属的生活，妥善安排其家的农业生产，从而确保家属能安心陪患儿接受事故的各项处理措施。1.3 技术处置组：当天上午10点半开始实施处置，处置方案为：

1、局部50mg异烟肼注射液加2%利多卡因注射液1.5毫升，配成2毫升的混合注射液，先抽取其中的0.5毫升沿原卡介苗注射的路径和深度进行肌肉注射，剩余的混合注射液在局部作环形浸润封闭，如此每天一次，连续注射三天，三天后配制同样的混合注射液，每三天一次，仅作局部的环形封闭注射，共注射7次。

3、如局部或淋巴结发生肿大、化脓、溃烂，每天进行抽脓、冲洗，注入稀释的链霉素注射液，再配制0.3%链霉素凡士林软膏外敷。1.4 监测组：

1.4.1在患儿实施局部封闭注射期间，每天检查两次患儿体温、呼吸、心率指标，局部肿胀情况，腋下淋巴结是否肿大，精神及睡眠状态，异烟肼、利多卡因两药物的异常反应。

1.4.2对患儿的生长发育情况连续监测一年。处理结果

2.1 事故调查结果：事故发生的当天上午上班后，接种乙肝疫苗的医生有事外出，请接种卡介苗的医生代为接种乙肝疫苗，接种卡介苗的医生在工作中一时分心，酿成了本起事故。

2.2 患儿处理结果： 2.2.1 局部情况：实施局部封闭的前三天，局部肿胀、稍红、发热并有触痛，其后红肿热痛开始消退，三周后恢复到左手三角肌部位一样大小和肤色。以后一直末发生肿胀和溃烂。

2.2.2 腋下淋巴结一直末出现肿大，未发生结核病。

2.2.3 左手接种0.1毫升卡介苗的部位，10周后开始形成一个小溃疡，20周左右愈合形成一个正常大小的卡疤。

2.2.4 生命体征及药物反应监测：每次实施封闭的当天，患儿体温都上升到37.5—37.7℃，并出现轻微烦躁、睡眠易惊醒情况，第二天体温、精神和睡眠都能恢复到正常状态。

2.2.5 生长发育监测：患儿出生时体重2.95㎏，身高50㎝，综合评价为中；出生4周时体重4.25㎏，身高53.70㎝，综合评价为中上；出生12周时体重6.10㎏，身高62㎝，综合评价中上；出生满1周岁时体重10.70㎏，身高74.80㎝，综合评价为中上。3 分析讨论

卡介苗接种是预防结核病尤其是重症结核(结核性脑膜炎、粟粒性肺结核等)的有效手段，不但接种技术要求较高，责任心要强，而且还要有相应的工作制度作保障。若超剂量接种或接种深度过深,均可能造成局部脓肿、溃疡，甚至引起结核病的发生[1]，国内有大量婴幼儿超深超量接种卡介苗引起局部溃烂[2]、原发性肺结核[3]的报道。

造成本次事故的原因是预防接种门诊没有严格执行卫生部颁发的《预防接种工作

规范》[4]，规范要求卡介苗要专人专室接种，该预防接种门诊虽有卡介苗接种专室，但也只是有其名无其实，如果严格按规程操作，本次事故完全可以避免。

本次事故的新生儿在左手臂皮内接种0.1毫升卡介苗后又在右手臂肌肉注射0.5毫升卡介苗，这种预防接种事故在国内末见报道，铜鼓县疾控中心在这次事故的处置中，一是实现了错误接种部位和腋下淋巴结没有发生溃烂，同时正确接种的部位接种成功，形成了正常大小的卡疤；二是患儿没有出现严重的药物反应，生长发育达到中上标准。事故处置能够取得成功主要取决于以下几个方面，一是建立了预案，事故发生时能做到处变不惊，各项措施有序实施，所需处置药物平常已有储备；二是处置及时，在事故发生不到2小时便进行了封闭注射；三是本次事故的处置在常规方法的基础上采取了在前三次局部封闭注射时沿原注射卡介苗的路径及深度注射0.5毫升的异烟肼利多卡因混合注射液，是我们的一个独创，可能是我们这次取得成功的一个重要措施；四是及时心理指导和周到的生活安排，取得家长的积极配合，是我们成功处置这起事故的另一个因素。

参考文献

[1] 张俊,李梦东.实用预防医学[M].北京:人民卫生出版社 , 1998年.[2] 赵国新.误种卡介苗9例报告[J].中国防痨杂志, 2006,V28(6): 428-428.[3] 马爱义.超剂量接种卡介苗致小儿原发性肺结核[J].中国基层医药, 2003年05期.418-418.[4] 卫生部.预防接种工作规范[M].卫生疾控发（2005）373号,2005年9月20日.____________

作者简介：刘江波（1966-），男，江西铜鼓人，本科，主管医师。研究方向：结核病。

第三篇：关于加强卡介苗预防接种工作整改报告

关于加强卡介苗预防接种工作整改报告

为加强卡介苗预防接种工作，保证预防接种实施的安全性，改善预防接种服务的质量，特制定整改报告，如下：

一、提高认识，积极开展自查整改工作

严格按照《传染病防治法》、《疫苗流通和预防接种管理条例》（以下简称《条例》）规定，开展预防接种工作。要及时妥善处理预防接种异常反应，维护正常的预防接种秩序。要定期对预防接种工作进行全面自查，加大监督管理力度，对违反《条例》规定的情形要早发现、早报告、早整改。

二、加强机构和人员资质管理，依法开展预防接种工作

医疗卫生机构和人员必须在获得执业资格和培训合格后才能开展预防接种工作。预防接种要严格按照《条例》和《预防接种工作规范》的要求。预防接种单位要严格遵守并履行告知和询问义务，并如实记录。

三、加强疫苗管理，做好疫苗质量管理记录

做好疫苗的收货、验收、在库检查、温度等记录，并按规定保存备查。在收货时应核实疫苗运输的设备、时间、温度记录等资料，并对疫苗品种、剂型、批准文号、数量、规格、批号、有效期、供货单位、生产厂商等内容进行验收，做好收货记录；对储存疫苗的温度进行监测和记录。

四、加强预防接种异常反应监管工作

严格按照《预防接种副反应监测试点工作指南》加强预防接种副反应异常监测的监测和报告。发现预防接种异常反应、疑似预防接种异常反应或者接到相关报告的，应当依照预防接种工作规范及时处理并逐级报告。如出现死亡、严重残疾或者组织器官损伤、群体性预防接种副反应或引起公众高度关注的事件时，报告人应在发现后2小时内向区疾病预防控制中心报告；区疾病预防控制机构接到报告后，应立即派人对事件进行调查核实，并在接到报告后2小时内向区卫生局和市疾病预防控制中心报告。

驷马桥卫生服务中心

2011年

6月 30日

第四篇：易发生事故的二十五种情况

易发生事故的二十五种情况1、2、3、4、5、6、7、8、9、新职工上岗作业不久。刚接班或刚下班的时候。上班迟到和准备早退的时候。违章蛮干、逞能的时候。夜班作业疲倦的时候。工作岗位变动的时候。脱岗、串岗、离岗的时候。突击任务、工作紧张的时候。多种工种“大会战”有立体交叉作业的时候。

10、设备临近检修和运转不正常的时候。

11、生产工艺发生重大变更的时候。

12、和领导、家庭、班组发生矛盾心情不愉快、人际关系紧张的时候。

13、领导班组调整的时候。

14、紧急政策发生变化的时候。

15、探亲、出差前和回来上班的时候。

16、发生事故未执行“四不放过”原则的时候。

17、人很疲劳还是连续作业的时候。

18、职工晋级调资、评发奖金年终评比的时候。

19、春、夏、秋、冬四季变化交替的时候。

20、年终赶任务、抢产量的时候。

21、节假期间和节假前后的时候。

22、婚、丧、喜、庆的时候。

23、酒后上班和班中饮酒的时候。

24、长时间看电影、电视和玩电脑后疲劳上班的时候。

25、开快车、私车、酒后和英雄车的时候。

第五篇：一氧化碳传感器误报警情况报告

一氧化碳传感器误报警情况报告

白山市浑江区监控中心：

顺信煤矿于2013年7月29日11时35分，副井一氧化碳传感器报警；经查实，因副井一氧化碳传感器发生故障，出现误报警；更换副井一氧化碳传感器后恢复正常。

特此报告。

顺信煤矿

2013年7月29日

一氧化碳传感器误报警情况报告

白山市浑江区监控中心：

顺信煤矿于2013年7月30日8时35分，主井一氧化碳传感器报警；经查实，因主井一氧化碳传感器发生故障，出现误报警；更换主井一氧化碳传感器后恢复正常。

特此报告。

顺信煤矿

2013年7月30日