用药专项整治文件

第一篇：用药专项整治文件

富顺县代寺镇中心卫生院文件 代卫办发[2010 ] 17号

富顺县代寺镇中心卫生院 关于开展用药安全专项整治的通知

医院各科室：

为了加强医院管理，提高全院职工的法律意识，保障临床用药的安全性、合理性。经院办公会研究决定在全院范围内开展为期一年的用药安全专项整治，具体措施如下：

一、成立组织机构

由医院医疗质量委员会和医院药事委员会牵头成立用药安全专项整治小组，具体负责此次专项整治的培训，考核评价工作。组长由戴志川担任，何星、李发义、钱友荣、张朝康担任副组长，委员会其他成员为组员。专项整治小组每季度安排法律法规的学习，并组织定期检查，对各科室的执行情况实行考核。

二、纪律要求

各科室必须提高认识，组织全体医务人员参加业务学习，通过学习规范行为。各科室负责人为此次整治的科室第一责任人，经考核评价达不到医院要求按医院相关制度处理，同时追究当事人责任。

三、时间安排

1、培训学习阶段（2010年7月至2010年12月）

学习内容包括：《药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》以及其他相应的法规和医院制定的涉药制度。学习资料由药剂科提供，学习时间科室自行安排。必须保证每月2次以上，整治小组不定时检查。

2、自查自纠阶段（2011年1月至2010年3月）

各科室结合学习内容，开展自查自纠。形成自查报告提交整 治领导组。整治小组临时督导。

3、检查验收阶段（2011年4月至2010年6月）

整治领导组结合医院其他医院质量检查工作，有针对性的考核本次整治的学习情况、自查自纠情况，发现存在的问题，作出下一步工作的安排。

代寺镇中心卫生院 二0一0年五月二十五日

主题词：用药安全

整治

送：县卫生局

发：各科（室）

代寺镇中心卫生院办公室

2010年 5月 25 日印发

第二篇：临床合理用药专项整治工作方案

临床合理用药专项整治工作方案

为加强我院合理用药管理，确保规范使用基本药物，保障人民群众用药的安全性、经济性、有效性，进一步提升我院临床合理用药水平，根据《山西省医疗机构临床合理用药专项整治工作方案》、《医院处方点评管理规范》的要求，特制定本方案。

一、指导思想

全面贯彻落实《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》和《国家基本药物临床应用指南》等文件要求，全面整治我院临床药物应用中可能存在的问题，避免因滥用抗生素、激素、静脉注射而产生的健康危害和过度经济负担，认真执行和落实基本药物制度相关政策，维护人民群众的切身利益。

二、工作目的

整治我院临床药物应用中可能存在的用药结构不合理及用药不规范等问题，进一步提高我院医务人员对合理用药的认识，强化合理用药的宣传和培训，加强合理用药管理，进一步提升医疗质量，确保医疗安全。

三、主要任务

（一）贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》、《国家基本药物临床应用指南》等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。

（二）以建立健全药事管理为重点，完善我院合理用药管理制度。进一步落实处方点评制度，抗菌药物分级使用管理制度，抗菌药物处方动态监测、超常预警和干预制度，麻精药品管理制度，制订药品不良反应事件处理应急预案；建立不合理用药警示、通报和公示制度以及合理使用基本药物考核制度。并将处方点评、抗菌药物使用管理、麻精药品使用管理纳入医师及科室考核，严格医师资质管理，对于存在临床药物不合理应用的医师，严肃处理；通过采取相应措施，使全院药费占医疗费用比例降至35%以下，住院患者抗菌药物使用率不超过55%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过15%，抗菌药物使用强度控制在38DDDs以下，抗菌药物费用占药费比例下降至15%以下，I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超24小时，科室单床日平均药费降至600元以下。

（三）以强化临床合理用药监测为重点，加强合理用药指导。着力开展药品使用动态监测、处方点评等工作，鼓励各科室开展细菌耐药监测工作。通过监测结果，及时评估药物使用适宜性，指导临床合理用药；加大处方点评、评价及审核力度，在调剂处方时，调剂和审核人员要严格把关，发现问题及时纠正，对存在问题及时通报临床并主动与处方医师沟通，提出纠正与改正意见，从源头上避免不合理用药的发生，指导医生遵循安全、有效、经济的原则处方。

（四）以加强合理用药培训为重点，提高合理用药水平。要求医务人员通过集中学习、科室学习及自学等方式学习《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》，并做到学有考核、有记录、有奖惩；多种方式、多种措施全面提高医务人员合理用药水平。

（五）以加强合理用药宣传为重点，普及合理用药知识，增强合理用药的良好社会氛围。要通过宣传单、宣传栏等方式，在门诊、病房等处向患者和家属提供用药咨询和安全用药知识的健康教育，引导病人和家属正确用药，形成合力，共同营造合理用药的良好社会氛围。

四、具体要求

（一）加强领导，高度重视。实施国家基本药物制度是医改的重点内容，是一项重要的民生工程，合理用药是基本药物制度的目标之一，其核心内容就是制定和推行基本药物。但最近省卫计委调研和监测结果表明，医疗卫生机构尤其是基层医疗卫生机构仍然存在不同程度的不合理用药现象，其中抗生素、激素、静脉注射的不合理应用问题尤为突出，所以广大医务人员必须清醒地认识到合理用药的重要性和滥用药物的危害性，高度重视此次专项治理活动，制定工作计划、落实工作责任，确保工作取得实效。

（二）明确目标，精心组织。各科室要认真做好合理用药专项治理工作，扎实、深入、全面地推动活动的开展。相关职能部门要围绕专项治理内容，结合实际，制定检查方案，认真组织实施，达到不合理用药现象得到明显遏制的目的。

（三）建立合理用药监管的长效机制。要加强处方、医嘱点评和不合理用药预警监测工作，全面梳理药物临床应用和管理中存在的问题，制定违规处理程序、处罚标准，定期检查考核评估，把合理用药纳入医师考核档案，并与医师职称晋升、岗位聘任挂钩，树立合理用药的典范，对不合理用药典型要严肃惩处，逐步建立合理用药监管的长效机制。

（四）由医务科负责制定合理用药检查督导制度。由药剂科负责落实完成相关工作指标，包括全院药费占医疗费用比例降至35%以下，住院患者抗菌药物使用率不超过55%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过15%，抗菌药物使用强度控制在38DDDs以下，抗菌药物费用占药费比例下降至15%以下，I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超24小时，科室单床日平均药费降至600元以下。抽查100张门诊处方中激素使用合理达100%，抽查100张门诊处方中静脉注射使用合理达100%，抽查内科、外科、骨科、皮肤科住院病历各30份，激素使用合理达100%，抽查内外科住院病历各30份，静脉注射使用合理达100%，无其他不合理用药的情况。医院将参照相关奖惩处罚条例，根据合理用药监控情况，纳入科室绩效考核及个人考核。

第三篇：医院辅助用药专项整治工作方案

辅助用药专项整治工作实施方案

为进一步加强我院辅助用药临床应用管理，促进临床医生合理用药，防止临床辅助用药的过度使用，因病施治，减轻群众医药费用负担，建立统一、规范的辅助用药临床合理使用管理机制，促进廉洁行医，预防职务犯罪，保障医疗质量和医疗安全，结合本院实际，特制定本办法。

一、管理组织

参考我院抗菌药物合理应用专项整治工作成功经验，由我院抗菌药物管理工作组和抗菌药物督导检查组人员承担辅助用药的管理工作，其职责如下：

1、制定医院辅助用药合理使用的目标和要求；

2、组织医务人员进行辅助用药合理使用相关知识培训；

3、对辅助用药临床使用情况进行检查和评价；

4、向临床科室反馈辅助用药临床应用中存在的问题；

5、定期公布全院辅助药品的使用情况并通报当事科室、当事医师合理用药评价情况；

6、根据检查结果提出对科室及个人的处罚决定。

二、辅助用药的定义及分类

根据美国国立医学图书馆PubMed 2011年MeSH关于辅助用药的解释，参考国内部分医院对于辅助用药的定义、分类，结合各药品适应症、药理作用等。辅助用药定义及其分类简要说明如下：

1、辅助用药的定义：

指有助于增加主要治疗药物的作用或通过影响主要治疗药物的吸收、作用机制、代谢以增加其疗效的药物；或有助于疾病或功能紊乱的预防和治疗的药品。常用于预防或者治疗肿瘤、肝病以及心脑血管等重大疾病的辅助治疗。

2、辅助用药分类： 辅助用药暂分为十类：增强组织代谢类、活血化瘀类、神经营养类、维生素类、电解质类、自由基清除剂、免疫调节剂、肠内外营养类药、肝病辅助治疗药、肿瘤辅助治疗药。

三、辅助用药合理用药的基本原则

1、辅助用药在给患者提供营养支持及治疗辅助的同时，较治疗用药会发生较高比例的不良反应（根据我院药品不良反应上报统计），有时甚至会发生危及生命、严重的不良反应，对患者机体功能产生不良的干扰和影响，轻者使患者病情加重、病程延长，重者使患者机体功能受损，甚至危及患者生命。而目前我国辅助用药普遍存在制剂工艺参差不齐、药物成份鉴别标准不高、功能主治表述不够规范、相互作用研究不明、不良反应发生率较高等缺陷。因此临床医生应严格按照药品说明书中的适应症、药理作用、用法用量，结合患者病情和相关检验、检查指标制订合理的用药方案，在执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据病情和药物特点进行必要检验和影像学监测，并根据其变化情况及时修订和完善原定的用药方案。

2、临床医生在应用辅助药品时不得随意扩大药品说明书规定的适应症、用法用量及疗程等，原则上不允许出现超说明书用药情况，若临床医生有充分循证依据（指南）支持某一药品可超说明书用药，应根据《医院超说明书用药管理规定》要求，提供相应循证依据，进行必要的备案方可使用，否则视为不合理使用。

3、临床医生在应用辅助药品时应充分考虑药物成本与疗效比，可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药，降低药品费用，用最少、最经济的药物达到预期的治疗目的。

四、合理性检查要点

合理用药督导检查小组每月对科室辅助用药临床应用进行督导，依据药品说明书，重点对以下内容进行检查：（1）无指征用药或超出说明书适应症范围用药；（2）超剂量用药；（3）给药频次不当；（4）溶媒不当；（5）输注浓度不当；（6）疗程不当；（7）有用药禁忌；（8）临床越权限使用；（9）联合应用三种辅助用药及中药注射剂或疗程超过7天，病历中无主任审批意见的。

五、监督管理

1.药剂科每月在医药快讯上公布点评结果，通报不合理情况。根据点评的结果，对本院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，会同医务科进行综合分析评价，提出质量持续改进意见，并向医院药物与治疗学委员会和医疗质量管理委员会报告，责成医疗管理部门负责落实。

2.医院将点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和考核指标指标。

天津市中医医院

药事管理与治疗学委员会

第四篇：临床合理用药专项整治方案

乡宁县人民医院

二〇一五年临床合理用药专项整治方案

（试行）

为进一步加强我院临床合理用药管理，为患者提供更加安全、有效的医疗服务，保证医疗质量和医疗安全，根据《全省医疗机构临床合理用药专项整治工作方案》，结合我院实际情况，特制定本方案。

一、领导组：

组 长：马永杰（院 长）副组长：张荣华（支部书记）

闫 勇（副院长）

张清萍（副院长）

赵 杰（副院长）

郭耀东（医务科主任）成 员：闫江屏（医务科副主任）

刘海斌（医务科副主任）

杨林平（办公室主任）

关百锁（骨科副主任）

闫建军（外科主任）

韩富民（神经内科主任）

马选平（内科主任）

张江菊（妇产科主任）

任仙强（儿科主任）

乔吉祥（眼耳鼻喉科主任）

卫贵宾（口腔科主任）

刘瑞智（急诊科主任）

王 琦（麻醉科主任）高大鹏（药械科主任）

吴清海（门诊部主任）

陈 婧（药剂科主任）

领导组下设办公室，办公室设在医务处。主 任：闫 勇（兼）副主任：刘海斌（兼）成 员：张卫平

王 蕾 工作职责：

1、院长是医院临床合理用药管理第一责任人。

2、研究制定并批准发布我院临床合理用药专项整治实施方案。

3、确定临床合理用药管理控制指标，并纳入科室与个人工作质量、业绩与处方授权再授权评定的内容进行考核。

4、每季度对我院实施方案的执行情况进行检查、分析评估和小结，针对存在问题制定切实可行的持续整改措施和方案，并对下季度工作作出部署，形成长效管控机制。

5、办公室负责参与合理用药相关的行政事务管理，并

协调各部门工作。全面参与医嘱审核、不良反应监测、药物治疗方案制订等过程。

二、临床科室管理小组 组 长：科主任

副组长：科副主任 诊疗小组组长 科护士长 组 员：科室全体医师 工作职能：

1、监督本科室贯彻执行国家有关药事管理法律、法规和卫生行政部门有关合理用药制度。

2、负责制定本科室药物临床应用指导原则、管理办法或实施细则，并督导实施。

3、督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理药品的临床使用与规范化管理情况，及时研究存在的问题与隐患，提出改进与完善管理。

4、对科室内医务人员进行有关药事法规、合理用药知识教育，监督、指导和考核本科室用药情况，提出改进意见。

5、每月质量安全分析会要体现本科室药品使用情况，指导药物利用研究，优化药物治疗方案。评价药品临床疗效与安全性，对不合理用药提出干预和改进措施。

三、具体实施方案

（一）控制抗菌药物使用率和使用强度

住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过

40%，抗菌药物使用强度控制在40DDD以下。

（二）临床药师在合理用药管理中的作用

临床药师每天对临床用药合理性进行监护，对不合理用药行为及时进行干预；每周点评科室合理用药情况；每月与临床科室主任一起分析科室合理用药形势。

（三）临床合理用药公示通报

1、每月抽查1000份处方、100份病历，将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和考核指标。

2、每月对以下内容进行统计并公示通报：（1）单床单日平均药费

（2）每周消耗金额超过2万元的药品的分管医师排序（3）日均药费超过1000元的分管医师排序（4）单日药费超过2000元的患者分布（5）患者日均床药费科室排序（6）使用量前十位的药品排序

（7）药品使用量前十位的科室和医师排序

（四）建立临床合理用药工作考核制度

药剂科每季度汇总全院用药情况，分析药品采购应用和对重点品种的监测情况，定期统计各临床科室药费占医疗费用比例、抗菌药物占总药费比例以及单床单日平均药费等数据，由医务科或质控科将指标列入科室考核体系，落实奖惩措施。

（五）监督奖惩办法

1、对于发现的不合理用药现象，及时通知医师本人进行改正；一个月内发现3次以上者对医师本人警告,并进行诫勉谈话；一个月内发现5次以上者，认定为医师合理用药考核不合格，离岗三个月，在医务科进行培训考核。

2、临床药师每月未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，及时告知药师本人；一个月内发现3次以上者对药师本人警告,并进行诫勉谈话；一个月内发现5次以上者，认定为药师考核不合格，离岗三个月，在医务科进行培训考核。

3、对于存在严重问题的科室或医师，院长召集有关科室主任或医师进行诫勉谈话。

4、一年内未发现不合理用药现象的医师、药师，优先考虑当年的晋升、评先评优。一年内出现5次以上不合理用药现象的医师、药师，当年不得晋升、评先评优。

乡宁县人民医院

二0一五年四月七日

第五篇：辅助用药专项整治工作方案

辅助用药专项整治工作方案

根据2013年卫计委等级医院评审专家指出的“辅助用药不能进入医院药物采购金额的前十名”的要求，为进一步加强我院辅助用药临床应用管理，促进临床医生合理用药，防止临床辅助用药的过度使用，因病施治，减轻群众医药费用负担，建立统一、规范的辅助用药临床合理使用管理机制，促进廉洁行医，预防职务犯罪，保障医疗质量和医疗安全，结合本院实际，特制定《医院辅助用药专项整治工作方案》。

一、管理组织

参考我院抗菌药物合理应用专项整治工作成功经验，由我院抗菌药物管理工作组和抗菌药物督导检查组人员承担辅助用药的管理工作，其职责如下：

（一）制定医院辅助用药合理使用的目标和要求；

（二）组织医务人员进行辅助用药合理使用相关知识培训；

（三）对辅助用药临床使用情况进行检查和评价；

（四）向临床科室反馈辅助用药临床应用中存在的问题；

（五）定期公布全院辅助药品的使用情况并通报当事科室、当事医师合 理用药评价情况；

（六）根据检查结果提出对科室及个人的处罚决定。

二、辅助用药的定义及分类

根据美国国立医学图书馆PubMed 2011年 MeSH关于辅助用药的解释，参考国内部分医院对于辅助用药的定义、分类，结合各药品适应症、药理作用等。辅助用药定义及其分类简要说明如下：

（一）辅助用药的定义：

是指有助于增加主要治疗药物的作用或通过影响主要治疗药物的吸收、作用机制、代谢以增加其疗效的药物；或有助于疾病或功能紊乱的预防和治疗的药品。常用于预防或者治疗肿瘤、肝病以及心脑血管等重大疾病的辅助治疗。

（二）辅助用药分类：

辅助用药暂分为十类：增强组织代谢类、活血化瘀类、神经营养类、维生素类、电解质类、自由基清除剂、免疫调节剂、肠内外营养类药、肝病辅助治疗药、肿瘤辅助治疗药。我院现有辅助用药目录参见附件一。

三、辅助用药合理用药的基本原则

（一）辅助用药在给患者提供营养支持及治疗辅助的同时，较治疗用药会发生较高比例的不良反应（根据我院药品不良反应上报统计），有时甚至会发生危及生命、严重的不良反应，对患者机体功能产生不良的干扰和影响，轻者使患者病情加重、病程延长，重者使患者机体功能受损，甚至危及患者生命。而目前我国辅助用药普遍存在制剂工艺参差不齐、药物成份鉴别标准不高、功能主治表述不够规范、相互作用研究不明、不良反应发生率较高等缺陷。因此临床医生应严格按照药品说明书中的适应症、药理作用、用法用量，结合患者病情和相关检验、检查指标制订合理的用药方案，在执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据病情和药物特点进行必要检验和影像学监测，并根据其变化情况及时修订和完善原定的用药方案。

（二）临床医生在应用辅助药品时不得随意扩大药品说明书规定的适应症、用法用量及疗程等，原则上不允许出现超说明书用药情况，若临床医生有充分循证依据（指南）支持某一药品可超说明书用药，应根据《医院超说明书用药管理规定》要求，提供相应循证依据，进行必要的备案方可使用，否则视为不合理使用。

（三）临床医生在应用辅助药品时应充分考虑药物成本与疗效比，可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药，降低药品费用，用最少、最经济的药物达到预期的治疗目的。

四、辅助用药管理办法

（一）对我院现有辅助用药实行分类管理，根据药品在临床疗效、适应症是否明确、不良反应发生率、以及药品价格等因素，将辅助用药分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类。其中（分类见附件一）：

Ⅰ类药品：疗效确切、适应症比较明确，价格相对低廉的品种。

Ⅱ类药品：安全有效、价格稍高的品种，应控制在临床的广泛使用。Ⅲ类药品：临床适应症广泛、药品价格昂贵者，应严格控制使用。

（二）我院辅助用药必须由具有处方权资格的医师开具，其中住院医师和主治医师的处方权限为Ⅰ类药品；副主任医师的处方权限为Ⅰ、Ⅱ类药品；主任医师的处方权限为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类药品。

（三）临床医生越权开具辅助药品时，必须取得上级医师的会诊同意，并在病历中详细记录；使用临床应用疗程超过7天或二种及以上辅助用药联用，必须进行科内讨论并经科室主任批准，并在病历中详细记录。

（四）合理用药督导检查小组每月对科室辅助用药临床应用进行督导，依据药品说明书，重点对以下内容进行检查：（1）无指征用药或超出说明书适应症范围用药；（2）超剂量用药；（3）给药频次不当；（4）溶媒不当；（5）输注浓度不当；（6）疗程不当；（7）有用药禁忌；（8）临床越权限使用；（9）联合应用三种辅助用药及中药注射剂或疗程超过7天，病历中无主任审批意见的。

（五）监察部每月对医院辅助药品消耗及用药结构进行统计分析，在分析中发现连续两个月用量增长超过30%、或连续三个月用量增长超过20%、或连续四个月用量增长超过10%的辅助用药，将对该药品自动进行级别上调。

五、辅助用药考核办法

临床药师每月根据监察部提供的辅助用药使用金额前十和（或）使用数量前十排名，由合理用药督导检查小组随机抽取排名内5个药品，交由病案室抽取每种药各100份病历进行合理性分析和评价，并形成报告上报合理用药督导检查小组。

六、奖惩措施

(一)各临床科室主任为本科室合理用药的第一责任人，负责对本科室合理用 药进行管理在日常用药分析及督导检查。

(二)对在一年这的督导检查中，未查出不规范用药的科室予以相应元奖金的 奖励。

(三)对存在不合理使用辅助用药的科室及个人，分别进行以下处理： 1.对科室的处罚：一年内被查出存在一次不合理用药的科室予以院内公 示，并由管理小组组长对科主任进行诫勉谈话，一年内被查出存在两次不合理用药的科室，予以取消科室及主任评先的资格，并扣发科室主任一个月职务津贴；一年内被查出存在三次不合理用药的科室，扣发科室奖金 元，科室主任两个月职务津贴。

2.对医生的处罚：一年内被查出存在一次不合理用药的医师，予以院内公示、院内公开检讨、取消评先资格的处理；一年内被查出存在两次不合理用药的医师，予以扣发奖金处理，扣发奖金额度为所认定的不合理用药的药品总金额；一年内被查出存在三次不合理用药的医师，予以扣发奖金并停岗学习一月的处理，扣发奖金额度为所认定的不合理用药的药品总金额的双倍。

3.对药品经销商的处理：对出现辅助用药月用量增长超过30%、或连续二个月用量增长超过20%、或连续三个月用量增长超过10%的药品经营企业，要求经销企业负责人，向管理小组上交书面药品用量增长分析，并在院内公示；对一年内累积公示三次的药品予以限量70%采购的处理；对一年内累积公示四次的药品予以暂停使用一个月的处理；对一年内累积公示五次的药品取消该药品在院内的销售。4.以上处理意见由管理小组填写《科室/医师合理用药处理通知书》（见附件3）报送医务部、质管办、监察部、人力资源部等相关职能科室备案，作为奖金发放、评先、晋升的参考依据。

七、本工作方案于 年 月 日起执