第一篇:市新型农村合作医疗监督管理年活动实施方案
**市新型农村合作医疗监督 管理年活动实施方案
为进一步推动新农合各项政策贯彻落实,加强新农合基金和定点医疗机构服务监管,切实维护群众利益,根据《河南省卫生计生委河南省财政厅关于做好2015新型农村合作医疗工作的通知》文件精神,结合我市实际,特制定本方案。
一、指导思想与目标
以党的十八大和十八届三中、四中全会精神为指导,以深化医药卫生体制改革、着力解决群众“看病难、看病贵”问题为主线,以“推进新农合政策落实、提升新农合监管水平”为目标,在全市开展“新农合政策落实监管年”活动,进一步完善新农合服务行为监管和基金运行监管的各项制度措施,加强新农合监管队伍和监管能力建设,建立健全新农合运行监测指标体系和长效监管机制,提高参合人员受益水平和新农合基金使用效益,促进新农合制度持续健康发展。
二、主要内容
(一)推进政策落实。认真落实国家和我省关于新农合基金管理、使用以及统筹补偿方案、重大疾病保障和大病保险、转诊转院、及时结报等相关政策规定;积极推行按病种分组分类付费,常见病的补偿、总额预付等支付制度改革强化门诊统筹、慢性病管理、一般诊疗费等门诊支付管理。对参合人员实际补偿比、住院补偿受益率、县外转诊率、狄均住院费用增长比、大病统筹资金支付率、常见病定额补偿入径率等六大指标,卫生局将进行量化评分和排名通报,对排名靠后的定点医疗机构,由新农合管理办公室组织开展重点督查。
(二)提高监管能力。按照《河南省人民政府关于进一步加强新型农村合作医疗管理工作的意见》(豫政【2008] 45号)精神,充实监管队伍,优化专业结构,健全规章制度,明确职责任务,落实工作经费,强化人员培训,提高业务素质,强化执纪问责。新农合管理办公室将对县乡级新农合管理人员开展基本政策和监管技能全员培训。
(三)强化服务管理。按照新修订的定点医疗机构管理办法要求,落实属地化分级负责制,强化定点医疗机构协议管理,健全定点医疗机构准入、退出和定期考评机制,强化常态化日常监管,通过网络监控、现场稽查和定期考评机制,强化常态化日常监管,通过网络监控、现场稽查和病历审核等方式加大明察暗访、重点督查力度。定点医疗机构要成立新农合管理机构,提供办公场所,配备办公设施,建立科室联络员,督促落实新农合各项政策规定;健全完善新农合费用控制的具体措施,严格执行新农各药品、诊疗项目目录,及临床规范、抗菌药物两床应用指导手册、医疗服务价格等相关政策规定、因病施治,合理检查,合理用荮,合理收费。强化宣传培训,定点医疗机构对全院医疗医护人员开展一次新农合主要政策的全员培训。
(四)规范信息系统建设。严格按照国家和我省有关要求规范新农合信息系统基本数据信息,信息系统功能完善、数据准确、运行畅通,实现统计分析、实时监控、信息推送等;各级定点医疗机构要实现新农合信息管理系统与医院信息系统实时网络对
接。内部局域网应设置新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目及服务设施范围目录等。
(五)加强监测通报。从基金安全、受益水平、费用控制等方面建立新农合运行范围的监测指标体系。按照分级管理的原则,对定点医疗机构新农合运行的主要指标(见附件),卫生局每月要进行量化评分和排名通报,对排名靠后的定点医疗机构组织展开重点调查。
三、实施步骤
(一)宣传发动阶段(2015年4月1日.4月30日)
各定点医疗机构结合实际制定活动实施方案,细化具体措施,做好活动宣传。于4月底将实施方案报送**市新农合管理办公室。新农合管理办公室对各定点医疗机构活动开展情况进行
逶报.
(二)自查自纠阶段(2015年5月1日.5月31日)
新农合管理经办机构和各定点医疗机构按照活动总体要求,结合实际,认真查找新农合管理及服务中存在的主要问题,对自,查中发现的违纪行为、违规金额、上交违规资金等情况要逐项登记、认真查找原因并逐项整改,违规资金要及时退还。5月31日前将自查报告和相关统计表报所属卫生局。
(三)重点督查阶段(2015年6月1-8月31日)
卫生局按照分级负责的原则,通过调阋资料、现场查看、走患者等多种形式,对定点医疗机构自查自纠情况进行全面督查,对群众举报集中、自查自纠阶段不认真及医疗费用指标异常的单位将组织重点检查。
(四)总结验收阶段(2015年9月1日-11月30日)
卫生计生部门对所辖县(市)自查自纠情况进行抽查针对检查发现的问题,深入调查研究,分析问题根源,研究办法,制定处理方案,分类建立整改台账,并认真进行整改
月15日前将检查整改报告及相关报表报卫生计生委;省卫生委将根据各地自查自纠情况及基金运行情况,对全省活动情况进行全面总结和通报。
四、组织保障
省卫生计生委成立政策落实监管年活动领导小组,负责金市新农合政策落实监管年活动的组织领导、统筹协调和督查指导。新农合管理办公室将成立相应的领导机构,负责制定辖区活动实施方案,组织实施和监督检查并及时向省卫生计生委报告活动进 展情况。
五、工作要求
加强领导、精心组织实施。
搞好新农合政策落实监管年活动对维护广大参合群众的切身利益,维护党衣政府的形象以及我市新农合工作健康平稳运行具有重要意义。各有关单位要充分认识本次检查的重要性,高度重视,积极行动,切实加强领导,精心组织实施。要加强对新农合监管工作人员的培训,指导工作人员认真学习和准确把握有关政策法规和规定,对发现的问题,依据有关规定及时予以处理。建立定期汇报制度,及时上报有关工怍信息和经验材料。每一阶段工作结束后,要写出阶段性工作小结。
第二篇:我县开展新型农村合作医疗监督管理年活动
我县开展新型农村合作医疗监督管理年活动
为进一步规范新农合服务行为,加强新农合定点医疗机构监管,有效控制医药费用不合理增长,保障新农合基金安全,杜绝违规违纪现象发生,确保参合群众得实惠,县政府决定在全县开展新农合监督管理年活动,制定下发《太湖县新型农村合作医疗监督管理年活动实施方案》,成立以分管副县长为组长,相关职能部门负责人组成的新农合监督管理年领导小组,并要求各乡镇政府、县乡定点医疗机构成立监管年活动工作小组,全面落实各项活动。监管年活动方案指出,要以规范新农合定点医疗机构准入、加强监管为主题,以提高医疗质量、规范医疗服务行为、降低医药费用为主线,以为广大参合群众提供安全、便捷、价廉的服务为目标,确保新农合工作健康持续开展。
我县新农合监管年活动从3月份开始,12月结束,历时10个月,分宣传发动、自查自纠、督查整改及总结规范四个阶段,活动范围涉及县合管中心、各乡镇合管办及县乡村各级定点医疗机构。活动重点包括加强新农合经办能力建设、新农合定点医疗机构准入、新农合服务管理、医疗质量管理、医疗收费管理、新农合信息管理、费用控制管理、筹资、基金补偿发放管理、举报投诉及定点医疗机构黄色预警管理等十个方面,监管活动将充分发挥相关职能部门、新农合专家技术指导组及乡镇新农合监审组的作用,进一步强化对新农合工作的监督管理,完善各项规章制度及措施,探索建立长效的定点医疗机构监管机制,实现新农合工作制度化、规范化管理。
第三篇:新型农村合作医疗监督管理制度
新型农村合作医疗监督管理制度
一、院长全面负责本单位新农合的监督管理,是监管工作的主要责任人。
二、建立以院长为组长,有医、药、技、护、财等各类人员代表参加的医院新农合管理领导小组。
三、新农合领导小组结合有关规定负责制定本院出入院及“双向转诊”标准、诊治规范、操作常规等规章制度。
四、新农合领导小组负责对结算报销人员、统计报表人员、及医院其他人员进行培训及管理。
五、新农合领导小组负责定期对辖区村卫生所及本院院门诊参合病人的登记处方、收费及资料留档进行检查。
六、卫生院应安排一名脱产或半脱产、有技术职称及执业资格的医技人员担任新农合专职管理人员。
七、新农合专职管理人员负责本单位日常工作监督管理,对本院病人的出人院指诊、合理诊断、合理检查、合理用药合理收费进行审查,对新农合录入清单的内容、项目、收费标准进行签字把关。
八、新农合专兼职管理人员负责做好与县农合办进行业务联系、信息沟通、争议调解、接洽等工作。
第四篇:市新型农村合作医疗工作总结
市新型农村合作医疗工作总结
市新型农村合作医疗工作总结
文章标题:市20xx年新型农村合作医疗工作总结 今年以来,我市积极解决农村群众“看病难”问题,把农村合作医疗工作作为一项关心群众疾苦的“民心工程”抓好抓实,全市农村合作医疗工作快速稳步健康发展,走在全省山区市的前列,得到了省委、省政府和省有关部门的充分肯定。现将今年我市农村合作医疗工作情况汇报如下:
一、工作成效
(一)参加农村合作医疗情况。20xx年,全市参加农村合作医疗A档159.5万人,覆盖率82.9,比去年增加了7.1万人,提高了3.6个百分点,比省制定的目标高出32.9个百分点;参加农村合作医疗B档128.5万人,覆盖率66.8,比去年增加了4.6万人,提高了2.4个百分点。20xx年,五保户、低保户参加合作医疗情况如下:全市五保户10114人,全部由各地民政部门从医疗救助金中资助参加合作医疗A、B档,资助金额15.171万元;贫困人口121799人(特困29098人),参加合作医疗A、B档的有100061人,其中,由民政部门从医疗救助金中资助的有31334人,资助金额45.093万元,由合作医疗保障救助基金资助的有6901人,资助金额10.3515万元。20xx年10月10日,市政府召开会议,全面部署20xx农村合作医疗宣传发动和缴费工作,到11月30日,我市提前实现了20xx工作目标,农村合作医疗覆盖率达91.2,比20xx年增加8.3个百分点,比省制定的目标高出31.2个百分点。其中,2档覆盖率77.4,比20xx年提高了10.6个百分点。
(二)筹集资金和农民获益情况。20xx年,全市共筹集农村合作医疗资金5892.38万元。其中,省财政补贴1594.89万元,市财政补贴533.6万元,县(市、区)财政补贴1549.39万元,农民个人缴费2214.5万元。20xx年1-11月,全市有38857人次获得农村合作医疗补助,补助金额5013.68万元。其中,A档补助3431.01万元,B档补助1582.67万元。预测,20xx年全市有43410人次获得农村合作医疗补助,补助金额5580万元,比去年增加19643人次和2814.8万元,增长82.6和101.8。其中,A档补助3850万元,比去年增加1633.4万元,增长73.7;B档补助1730万元,比去年增加1181.4万元,增长215.3。预测,20xx年农村合作医疗资金收支对比结余312.38万元,当年资金使用率94.7,基本达到收支平衡,略有结余的原则。
20xx年1-11月,全市获得合作医疗救助869人,救助金额135.73万元。预测20xx年,全市获得合作医疗救助900人,救助金额160万元,比去年增加323人和81.1万元,增长56和102.8。
二、健全和完善农村合作医疗制度
20xx年,我市在推进农村合作医疗工作的过程中,坚持从实际出发,循序渐进,不断健全和完善各项管理制度,初步探索出了一条适合我市农村合作医疗发展的新路子,使我市农村合作医疗工作快速推进,并取得了较好的成效。主要完善了以下几项管理制度:
(一)农村合作医疗设置A、B档,大幅度提高保障水平。市委、市政府针对原农村居民住院补充医疗保险存在的理赔时间长、管理费用大等问题,科学设置了农村合作医疗A、B档,由卫生部门统一管理。A档筹资标准为每年每人25元,其中省财政补贴10元,市补贴2元,县(市、区)补贴3元,农民个人缴费10元;在参加A档的基础上,参加B档的农民多缴费5元,市县财政再补贴10元,即同时参加A、B档的筹资水平为40元。从20xx年起,我市农村合作医疗重新设置1档和2档两个独立的档次。1档筹资标准为每人每年30元,其中农民个人缴费10元,省财
政补助10元,市、县两级财政共补助10元(市财政负责3元,县级财政负责7元);2档筹资标准为每人每年40元,其中农民个人缴费15元,省财政补助10元,市县两级财政补助15元(市财政负责4元,县级财政负责11元)。补助标准为:符合补助范围的住院医药费,按50补助,其中,1档年累计补助上限3000元,2档年累计补助上限120xx元。
(二)实行积分制,提高补助金额,激励农民参合。市政府为进一步激励农民参加合作医疗,从20xx年起,全市统一实施积分制,按积分额确定合作医疗补助比例。具体办法为:参加新型农村合作医疗1-2年的,享受住院补助比例50;连续参加新型农村合作医疗3-5年的,享受提高2补助比例的优惠待遇,即补助比例从50提高到52;连续参加新型农村合作医疗6年及以上的,享受提高5补助比例,即补助比例从50提高到55。
在今年10-11月合作医疗宣传发动工作中,各地重点宣传积分制,让群众清楚了解连续参加的好处,有力地激发了群众参加合作医疗的热情,使合作医疗覆盖率比上年增长了8.3个百分点。
(三)实施即时赔付,加快赔付进程。山区农民自参加农村合作医疗后,农民看病治病难的状况有所改善。但对于手头并不宽裕的农民来说,等待保险赔付和繁琐的申请手续成为新的困扰。按照原来的规定,参加合作医疗的农民因病需住院治疗的,住院医药费由本人先垫付,出院或医疗终结后一个月内领取补助金。为了让群众在享受合作医疗保险带来好处的同时,又能快捷地领到补助金,今年初,我市市委书记郑利平在云城区调研时,提出要在市区几间大医院探索实行即时补助。该区经过5个月的努力,与相关医院达成了协议,制定实施方案。从今年7月1日起,在我市的市人民医院、市中医院、云城区人民医院和该区各镇(街)卫生院等9间定点医院治疗时即可申请即时补助。凡是该区已参加当合作医疗因病住院的农村居民,在办理出院缴费手续时,无需缴纳符合合作医疗补助范围的医疗费用,只缴纳个人负担部分的医疗费用。到11月30日,即时赔付工作运行了5个月,该区共对333人进行了即时赔付,赔付金额37.6万元。我市云安县也将从20xx年起,在该县各镇卫生院和县级医疗单位实施即时赔付。待条件成熟后,我市将全面实施即时赔付。
(四)健全救助制度,解决特困群众“看病难”问题。为了解决困难家庭和病患者的医疗费用,我市在建立合作医疗制度的同时,建立农村合作医疗保障救助制度,作为合作医疗的补充形式,并不断完善。制定了《农村合作医疗保障救助制度》,救助范围:一是由各县(市、区)民政部门从医疗救助金中为低保户、五保户、特困户全额缴纳合作医疗费;二是五保户住院医疗费按规定给予补助后,余额在合作医疗救助基金解决;三是农民患重病住院,在取得合作医疗最高限额补助后仍十分困难的,经县级农村合作医疗管理委员会同意,可视情况再由合作医疗救助基金给予适当救助;四是合作医疗基金出现财务透支和发生意外情况(如传染性疾病的大流行、自然灾害等),经县合作医疗管理委员会研究同意,可以启动救助基金。资金来源:一是省、市下拨的救助基金;二是县财政下拨的救助基金;三是社会专项募捐的救助基金。
三、主要工作措施
(一)领导重视,把农村合作医疗工作纳为民心工程。我市各级党委、政府十分重视农村合作医疗工作,把这项工作列为农村的中心工作和建设“和谐云浮”的一项民心工程推进,从实践“三个代表”重要思想、保持共产党员先进性、全面建设小康社会的高度来抓。市委书记郑利平、市长欧真志多次亲自过问、部署该项工作,并成立了以分管领导为组长的农村合作医疗工作领导小组,设立了农村合作医疗办公室,配备专职干部3名,负责日常管理工作。各县(市、区)、镇(街)也相应成立了领导机构和管理机构,配备专职干部,实行党政一把手亲自抓、分管领导具体抓。各县(市、区)把市政府提出的工作目标,进行层层分解,落实到镇、村和干部、党员,并建立了工作责任制,把合作医疗工作列入干部为民办实事、办好事考核的重要内容。全市上下层层抓落实,形成了市、县、镇三级管理网络,为推动农村合作医疗工作奠定了良好的组织基础。
(二)加大财政资金投入,提高保障能力。今年,我市加大财政扶持力度,市、县两级财政落实扶持农村合作医疗资金2082.99万元,比20xx年增加693.09万元,增长49.9。其中,市级财政533.6万元,比20xx年增加135.6万元,增长34;县级财政1549.39万元,比20xx年增加557.99万元,增长56.3。由于财政扶持资金到位,有力地保障了报销费用及时兑付,大大增强了群众的信心。
(三)加大宣传力度,激发群众参加的热情。一是印制《新型农村合作医疗和农村居民住院补充医疗保险知识问答》宣传单张,在每个宣传发动期,镇、村干部起早摸黑进村入户派发宣传资料,向农民讲事实、算细帐,宣传参加合作医疗的好处。同时,各镇将今年以来合作医疗收支情况和农民受益情况,在镇、村委会、村民小组张榜公布,扩大宣传面。二是市及各县(市、区)电视台每晚播放朗朗上口的宣传标语,各镇充分利用宣传媒体,抓好政策的宣传,重点宣传积分制,让群众了解连续参加的好处,突出报销范围、报销费用的计算方法,即时赔付的好处等。三是各镇将受惠农民典型事例制作成电视专题片,把近期申请合作医疗住院补助的农民实行集中兑付补偿金,并在电视台予以宣传,使农民群众从身边的实际事例感受到农村合作医疗的优越性,提高农民群众的自我保健意识和健康投资意识,引导动员广大农民自觉参加合作医疗。
(四)落实激励措施,调动农民参合积极性。各县(市、区)结合实际,制定了让利参合群众的措施。如云城区在实施即时赔付的同时,还制定了“凡是参加新型农村合作医疗的农民到所在镇(街)卫生院门诊就医、住院费用给予适当的优惠:门诊挂号费优惠50,住院优惠50的项目有普通病床床位费、B超、心电图、X光、常规检查。”罗定市出台了“参加合作医疗的农民在镇级卫生院看门诊可享受免挂号费,在镇卫生院住院,普通病床床位费、B超、心电图、X光、常规检查(血、尿、大便、肝功能)等项目优惠30收费”的措施。云安县制定“凡参加合作医疗的农民到该县镇级及以上非营利性医疗机构就诊,每次减收门诊挂号费1元;免费为未享受合作医疗补助的参合农民开展常规体检。”新兴县“扩大群众受益面,对慢性病治疗累积的门诊费按住院费补助。”通过多项优惠措施,使农民切实体会到合作医疗的好处。
(五)加强督查,确保各项措施落实。市政府在合作医疗工作的各个关键时期,组织督查组深入督查,或通报工作进展情。在合作医疗集中宣传发动和农民缴费期,督导组采用深入各镇(街)、进村入户的办法了解情况和指导工作,再根据督导组掌握的情况,通报各地好的做法和经验,指出存在问题和注意事项,有效地调动了各地抓好这项工作的积极性。宣传发动和缴费期结束后,市政府又及时组织核查组,对各地参加合作医疗的人数等情况进行核实,经过查对人员名册、到帐资金以及抽查农户合作医疗凭证等,核实各地的上报参加人数和实际人数是否相符,参加人员的上册率和到户率是否都达到100。各县(市、区)也相应组织了督查组,对开展农村合作医疗工作进行督导和核查。由于市、县两级督查组及时开展督查工作,有效地推动了市委、市政府的工作部署和相关政策的贯彻落实,促进了农村合作医疗工作的扎实开展。
(六)抓好核查工作。为核实20xx农村合作医疗参加人数、入册率、到户率、资金到账等情况,市政府从市府办、市财政局、市卫生局、市社保基金局等部门抽调人员组成三个督查组于3月1日至2日分别到各县(市、区)进行了专项督查。督查组主要采取听各县(市、区)政府和部分镇(街)领导、村(居)委会主任汇报、重点抽查合作医疗登记账册和进村入户访问群众等办法,共走访了5个县(市、区)、12个镇(街)和24个村委会,基本掌握了各地20xx农村合作医疗工作情况。从督查情况来看,各地做到领导重视、宣传到位、措施得力,农村合作医疗工作扎实开展。经核实,被抽查镇(街)村(居)委和自然村参加合作医疗人员名单全部登记造册、合作医疗证全部发放到农户、个人缴纳资金全部到财政合作医疗专户。
(七)抓好评估工作。按照省卫生厅农村合作医疗办《关于开展县级农村合作医疗工作评估的通知》(粤卫合医函[20xx]1号)文件要求,在市人大的监督指导下,我局于20xx年4月25-28日组织检查评估工作组,对全市各县(市、区)20xx新型农村合作医疗运行情况进行评估。通过听取县(市、区)、镇(街)的情况汇报,查阅工作文件、资金安排文件、账户账册、规章制度、信息统计、各类登记表等资料,实地检查镇、村,走访村干部和农户,向群众作问卷调查等办法,对我市各县(市、区)20xx农村合作医疗运行情况作了一次客观的、中肯的评估。我市20xx新型农村合作医疗各项工作成效显著,走在全省山区市前列,多次得到省领导的充分肯定,群众也比较满意。对照省制定的《县级农村合作医疗工作评估考核表》,市合作医疗评估工作组对各县(市、区)评估分值分别为云城区96分、罗定市97分、新兴县92分、郁南县93分、云安县95分,均达到优秀等级。
(八)抓好资金管理工作。为增强合作医疗的扩风险能力,我市一方面按省的要求把农村合作医疗由镇办镇统筹改为县办县统筹;另一方面,制订新型农村合作医疗制度的实施方案和细则,加强对合作医疗资金管理,明确规定合作各项医疗基金必须在县级财政开设专户,资金监管由财政部门负责,账册管理则由合作医疗办公室负责。农民个人缴纳的合作医疗费、补充医疗保险费,由镇(街)合作医疗办公室在收到资金起半个月内转入县指定的财政专户,各级财政补贴的合作医疗引导金或救助金,直接划入财政专户。农村合作医疗基金只能用于补助农民医疗费支出,不得用于其它任何方面的开支和投资营运,也不得从中提取任何费用。合作医疗基金的收支情况,必须每月在镇级、每季在村级张榜公布,接受社会监督,并报同级人大常委会,同时每年接受审计部门的审计,确保基金运作安全。20xx年6月,我市进行了一次审计,结果令人满意,各县(市、区)的农村合作医疗基金,都能按省的规定实行专户、专账管理,各项收支基本清楚,会计资料,会计账目基本清晰,各项支出手续基本完备,未发现有截留、挤占、挪用等违规违纪现象。
(九)抓好报销业务工作。我市在办理病患者住院费用报销手续时,坚持以人为本,努力做到准确、及时,以优质的服务取信于民。首先,把参加农村合作医疗的手续和报销制度、程序、报销范围、报销比例等相关制度张贴上墙,定期向社会公开农村合作医疗资金的具体收支和使用情况,让群众清楚明了。其次,接受省人大代表的建议,在为农民办理合作医疗报销手续时,力求做到快捷、公开、透明,每一起补助必须在村委会公示5天,核实无误再到镇“合管办”办理,整个办理程序必须在1个月内完成,并将补助金发放到受益者手中,让受益者享受人性化的服务。
(十)抓好信息公开工作。严格按照省合医办《关于健全农村合作医疗信息公开制度的通知》要求,健全市、县、镇、村各级农村合作医疗信息公开工作。目前,镇、村两级已做到每季度一次书面公布农村合作医疗群众受益情况,部分地方还做到每月公布一次。市级信息公开主要以简报和市卫生信息网的形式分别公布,并从今年6月在市卫生信息网设置了农村合作医疗专栏,做到每月公布一次群众受益情况,并报市有关领导及部门。
四、主要工作体会
(一)领导重视,是建立和完善农村合作医疗制度的关键。我市各级党委、政府高度重视农村合作医疗工作,从实践“三个代表”重要思想的高度,切实解决农民“看病难”问题,把该项工作纳入政府重要议事日程,作为一项中心工作来抓。各级领导的重视和支持,为开展农村合作医疗工作提供了有力的组织保障,加快了我市贯彻落实省人大《议案》和省政府十项民心工程的步伐,促进了新型农村合作医疗制度的建立和完善。
(二)思想认识到位,是推行农村合作医疗的前提。为了迅速开展农村合作医疗工作,各县(市、区)及镇(街)两级党委、政府及早部署、精心组织,层层召开专题会议贯彻落实市政府的动员会议精神。同时,全市上下真正认识到推行农村合作医疗工作,是贯彻落实国务院办公厅“关于建立新型农村合作医疗制度的意见”和实施省、市政府“十项民心工程”的重要决策,能够从实践“三个代表”重要思想,树立和落实科学的发展观,以及从建设山区经济强市的高度出发,抓好这项稳定农村、造福于民的民心工程。这项工作的实践表明,开展任何一件工作,只有认识统一了,决心才会大,碰到困难才会主动克服,工作进展才会顺利。
(三)宣传发动工作到位,是推行农村合作医疗的工作基础。全市各地把宣传发动工作作为抓好合作医疗的重点来抓,切实加大了宣传力度,通过派发宣传单张、拉挂宣传标语,利用广播、电视、电台等媒体开展宣传发动。每年全市派发到每家每户的宣传资料在100万份以上,各地还利用参加合作医疗获得补偿的事例宣传参加合作医疗的好处,逐户宣传发动。广大群众对参加合作医疗有较好的思想认识,营造了较好的舆论氛围,群众踊跃参加合作医疗。这个情况使我们体会到,任何一件面向群众的工作,是否做好宣传发动,向群众充分解释政策,使群众知情,这是促进工作落实的基础。
(四)部门配合到位,是推行农村合作医疗的有力保障。在推行合作医疗工作中,按照党委、政府的统一部署,各级卫生、宣传、民政、财政等有关部门能够密切配合、协调联动,主动做好工作。卫生部门发挥了牵头部门的作用,除了制订工作方案,承担合作医疗的业务工作外,还抽调业务骨干组成工作组,经常到镇、村督促指导具体业务工作,同时,举办培训班,抓好合作医疗的业务培训,帮助他们掌握业务知识;财政部门千方百计保证了收费票据的供应及加强资金的管理;宣传部门组织电台、电视台、报刊等新闻媒体大力宣传报道合作医疗;农业等其他有关部门也积极配合,齐抓共管,使该项工作进展顺利。
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第五篇:新型农村合作医疗补偿实施方案
**区2013新型农村合作医疗补偿实施方案
根据省卫生厅、财政厅《关于调整2013年全省新型农村合作医疗补偿政策的通知》(*卫农[2012]59号)要求,结合我区新农合运行实际,为科学合理使用新农合基金,特制定2013新农合补偿实施方案。
一、基本原则
(一)引导参合农民一般常见病首先在门诊
就诊;确需住院的,首选区内基层定点医疗机构住院。
(二)对必须到省市级大医院诊治的疑难重病,进一步提高其实际补偿比例,切实减轻大病患者经济负担,有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。
(三)以收定支,收支平衡,略有节余;以住院补偿为主、兼顾门诊受益面;相对统一,分类指导,尽力保障,规范运行。
二、基金构成
新农合基金只能用于参合农民医药费用补偿。由统筹基金和风险基金两部分构成。
(一)统筹基金。统筹基金是用于补偿参合农民住院和门诊医药费用的基金,占基金总额的90%,分为住院统筹基金和门诊统筹基金两部分,其中住院统筹基金占80%、门诊统筹基金占20%。
(二)风险基金。风险基金是从总基金中提取的专项储备资金。风险基金原则上保持在当年筹资总额的10%。提取后,由省级财政部门统一管理,用于防范新农合基金超支风险。
三、基金筹集
1、筹资标准:农民以家庭为单位,2013个人缴费标准每人60元,中央、省和区级财政共补助280元。农村五保户、低保家庭、重点优抚对象和重度残疾人(一、二级)的参合金由区民政部门负责统筹解决。
2、参合对象:本区范围内农业户口农村居民,外出务工、经商、上学、失地农民以及无固定收入的城镇居民,长期居住在本区的外地农民等,均可以家庭为单位,在所在乡镇、村(居)参加新农合。农村中小学生和少年儿童必须跟随家长一起参加新农合。2013出生的新生儿,可随参合父母自动获取参合资格并享受新农合相关待遇。
3、时间要求:参合农户须在每年11月底前缴纳参合金。
四、基金管理
1、新型农村合作医疗基金实行专户储存、专款专用,由区新农合管理中心负责管理,任何单位和个人不得挤占或挪用。
2、区新型农村合作医疗基金在国有商业银行设立财政专户,由财政部门负责监管。区新型农村合作医疗管理办公室设立支出专户,按照规定及时审核、审批、支付新型农村合作医疗补偿金。
3、参合农民缴纳的参合金连同中央、省、区财政补助资金,全部进入新型农村合作医疗财政收入专户。
五、定点医疗机构分类
将省内新农合定点医疗机构分为五类,分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。
Ⅰ类:乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医院。
Ⅱ类:在区城执业的二级以下(含二级)医疗机构和市辖区的区直医疗机构。2012年次均住院医药费用水平已经超过全省区人民医院平均水平的Ⅰ类医院。
Ⅲ类:在省辖市执业的二级以下(含二级)医院和省属二级医院;被省卫生厅评定为三级医院的区级医院;2012年次均住院费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。
Ⅳ类:在省辖市城区执业的三级医院(含省市属三级医院、社会办三级医院;含三级综合和三级专科);2012年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。
Ⅴ类:被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构;因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不宜开展即时结报。其他无法对应前四类的医疗机构可参照或低于Ⅴ类执行。
省外新农合定点医院比照Ⅳ类确定补偿比例。
六、住院补偿
(一)一般住院补偿(不含意外伤害、住院分娩)
1、起付线和补偿比例。根据各定点医疗机构次均费用水平、可报费用占住院费用比例、国家基本药物及安徽省补充品种的费用占住院费用比例等指标计算结果,分别设置不同的起付线。
在省内五类协议定点医院住院的可补偿费用补偿比例为:
医疗机构
分类 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类 Ⅴ类
乡镇卫生院 区级医院 市一、二级医院 三级医院、省外医院 被处罚 的医院
起付线 省定标准 省定标准 省定标准 省定标准 省定标准
补偿比例 85% 80% 70% 70% 55%
其中:①“国家基本药物”和 “安徽省补充药品”中的所有药品,以及“新农合药品目录”内的中药(含有批准文号的中药制剂)和符合新农合补偿范围的中医诊疗项目,增加10个百分点。②实行按病种付费病种的报销办法按照有关规定执行。③省外医院起付线为1000元,具体情况按省相关规定执行;区外乡镇卫生院起付线为400元
;Ⅴ类医院不足800元,按800元计算。④定点(协议)医疗机构包括:区外新农合协议定点医院、区外二级及以上医院、区外乡镇卫生院和区内协议定点医疗机构。⑤任何情况下,新农合基金支付的实际补偿比例不得超过85%。⑥乡镇卫生院的起付线由区合管中心测算确定,不足150元,按150元计算。
2、多次住院起付线计算。多次住院,分次计算
起付线,起付线以下费用个人自付。五保户、低保对象、重点优抚对象不设起付线。
3、非协议定点医院住院补偿。参合患者在非协议定点医疗机构住院,或不在协议定点医院及时结报的,按上表中补偿比例下调5个百分点。在非定点或被暂停、取消定点资格的医疗机构住院医药费用原则上不予补偿,特殊急诊等情况按可补偿费用减去起付线后的30%补偿,起付线最低为1000元,具体情况按省相关规定执行,不享受保底补偿和大病保险。
4、保底补偿。对一般疾病住院的不同额度住院医药费用实行分段保底补偿(即:住院医药总费用减去起付线后的费用),各费用段的保底补偿比例如下(实行按病种付费的大病补偿比例按照按病种付费规定执行):
费用段 5万元以下 5-10万元间 10万元以上
保底补偿比例 45% 50% 60%
对于年内多次住院者,可累计其住院医药费用,扣除每次住院的起付线金额后,对应上述分段比例,计算“保底补偿”金额。
5、住院补偿封顶线。参合患者当年累计各项住院补偿最高限额为20万元。
(二)农村五保户、低保户、重点优抚对象救助。按民政部门规定执行,并实行“一站式”服务。
(三)二次补偿。年底基金结余过多,按照省卫生厅《转发卫生部关于规范新型农村合作医疗二次补偿指导意见的通知》要求,视基金结余数量,对重大疾病住院患者再次提供适度补偿。
(四)住院分娩补偿。对符合计划生育政策的参合产妇在定点医疗机构住院分娩(含剖宫产)定额补助500元。分娩合并症、并发症,按保底补偿执行,但不再享受定额补偿。
(五)意外伤害住院补偿
1、责任认定。对有责任人的各种意外伤害(如:自杀、自残、刀枪伤、搏斗伤、在工厂或工地作业负伤、交通肇事导致的伤害等),新农合基金不予补偿。因见义勇为或执行救灾救援等而负伤住院,申请补偿者提供区级或区以上政府相关部门出具的相关文件后,按疾病住院补偿政策执行;无责任人的五保户意外伤害,按疾病住院补偿政策执行。
2、申报材料。申请意外伤害住院补偿者须提供住院材料(医药费用发票、清单、诊断证明书和出院小结)原件和病历复印件(加盖诊治医院公章);住院费用1万元以上的重大外伤,还须如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》,经区合管中心进行调查核实,排除责任外伤后,予以补偿。意外伤害结报截止时间为发生意外伤害出院的参合内。
3、补偿标准。对无法判定有无责任的意外伤害,以及后续住院,后遗症、并发症住院,其住院医药费用按可补偿费用起付线以上40%比例补偿,封顶线2万元。
4、加强公示。区内定点医疗机构应将补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、住院医药费用、补偿额等情况进行公示,接受群众监督。
七、门诊补偿
(一)慢性病门诊补偿
1、常见慢性病。常见慢性病门诊补偿不设起付线,按可补偿费用的50%补偿,封顶线为2000元,每年12月份在当地建制乡镇卫生院累计结报一次。常见慢性病包括以下病症:心脏病并发心功能不全、冠心病(心肌梗塞)、甲状腺功能亢进(减退)、慢性溃疡性结肠炎、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿(类风湿)性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、活动性肺结核,其中活动性肺结核必须在区疾控中心就诊,方可结报,按结核病项目报销后个人自付费用70%比例予以报销。
2、特殊慢性病。特殊慢性病的门诊补偿,按同级医院住院补偿政策执行,每季度结报一次。特殊慢性病包括以下病症:再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后。
3、慢性病门诊补偿范围。常见慢性病和特殊慢性病(以下合称“慢特病”)的可补偿费用是指在定点医疗机构针对该病必须使用的(或专用的)药品、检查和治疗项目的费用。“慢特病”的鉴定和认定程序严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。
(二)普通门诊补偿。门诊补偿封顶线提高到参合农户内家庭成员数乘以50元,乡村新农合定点医疗机构“一般治疗费”列入门诊补偿封顶线内,其它按《**区新型农村合作医疗门诊统筹总额预算实施方案》(潜卫办〔2011〕159号)文件执行。
八、其他事项
(一)补偿范围:
1、用药目录。《国家基本药物目录》和《安徽省新型农村合作医疗基本用药目录》内的药品,均纳入新农合住院、门诊和慢性病补偿范围。《目录》外药品费用一律不予补偿。
2、诊疗项目和医疗服务范围。按安徽省卫生厅《关于印发<安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目等医疗服务设施范围>(试行)的通知》(*卫农〔2006〕128号文件)和《**区新型农村合作医疗基金不予支付和50%支付的诊疗项目、医疗服务设施范围》(潜合医字〔2007〕11号)文件执行。
3、住院前门诊检查费用。参合农民在定点医疗机构住院前3日内在本院的门诊检查费用以及住院期间到上级医院(原则上二甲以上)所做与病情相关的门诊检查费用,按照相关规定进入补偿范围。已得到门诊统筹补偿的,不得重复补偿。
(二)参加商业保险的参合农民住院费用补偿。自行购买商业医疗保险的一般疾病住院参合患者(不含意外伤害患者),可凭住院发票等相关材料复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿,补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加其他类型的国家基本医疗保险制度的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院,原则上凭医药费用发票原件申请补偿或其它医保补偿后的余额,按保底补偿执行。
(三)安装假肢和助听器补偿。参合残疾人的假肢和助听器补助比例为50%(不设起付线),最高补助额每具大腿假肢为1500元,每具小腿假肢为700元,参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3000元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。
(四)定点医疗机构管理。按区卫生局《**区新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(修订)》(潜卫人 〔2008〕179号)和考评办法执行。积极推行按病种付费、单病种定补和住院总额预算等支付方式改革试点,区内定点医疗机构必须实行即时垫付结报制度,积极在条件成熟的省市协议定点医院开展及时垫付结报制度。严禁分解住院、分解费用,对住院期间,门诊检查、药品费用或二次分解住院费用,按发生费用扣减医院垫付金。恶性肿瘤病人,不需申报慢性病:在区内医院放化疗,必须按照住院管理和结算;在区外定点医院放化疗,直接在区新农合管理中心窗口办理补偿手续。
(五)按病种付费管理。区合管中心按照省统一要求,针对我区试点情况,认真测算,可适当扩大试点医院范围、扩大试点病种范围,对病种的定额补助,实行动态调控。
(六)门诊、住院诊察费。按照省卫生厅、财政厅《区级公立医院门诊及住院诊察费新农合基金支付暂行办法》(*卫农[2012]61号)文件执行,参合农民在区外医院门诊诊查费不列入补偿范围。
(七)大病保险。对住院参合农民(不包括意外伤害、住院分娩、非新农合定点医疗机构住院)个人自付合格费用累计在2万元以上的,再分段进行补偿,补偿金按照住院补偿封顶线计算。
自付费用段 起付线 2万—10万元 10万元以上
补偿比例 2万 40% 60%
(八)结报材料、时间。住院补偿结算时须提供以下材料:电脑打印的发票、清单,出院小结(记录)。对大额住院费用病例或有疑点病例,须进行调查核实。参合农民个人结报,大额补偿金尽可能打卡发放。参合农民在参合内发生的住院费用结报补偿截止时间为下一的元月10日。
本方案由区新型农村合作医疗管理中心负责解释。