2016年终考核整改报告

第一篇：2016年终考核整改报告

中医院2016年

中医工作年终考核反馈意见整改报告

2016年12月7日，洛阳市卫计委组织专家组对我院中医工作进行了年终考核，专家们分组深入各科室进行现场查看，认真翻阅资料，仔细审阅病历，提问了部分医务人员，肯定了取得的成绩，指出了工作中存在的问题，并提出了有针对性的整改意见。我院领导重视，针对专家们提出的整改意见，认真制定整改措施，积极进行整改，现将整改情况汇报如下：

一、存在问题：医院质量与安全管理层次欠清晰、质量管理小组活动记录欠完善。

整改措施：一是对医院质量与安全管理体系进行了进一步完善，明确各职能部门的职责；二是对质量与安全管理小组工作制度落实情况加大督查力度；三是对各质控小组工作记录明确专人负责，定期进行检查和考核。

二、存在问题：医疗核心制度落实不到位，三基培训缺少中医内容，病历的首次病程记录病例特点不突出。

整改措施：一是医务科、护理部、药剂科、控感科等职能部门对各临床科室医疗质量管理核心制度落实情况加大监督检查力度，每周至少三次以上，奖优罚劣；二是对全体医务人员进行中医理论的学习，提高大家的中医理论水平；三是在2017年三基培训计划中增加中医内容，学习时间不少于100学时；四是组织全体医务人员对新版《中医病历书写规范》进行了认真学习，医务科加大检查力度，严格落实中医病历书写规范，切实提高中医病历质量。

三、存在问题：中药房缺少毒麻药品目录及管理目录。煎药室布局欠合理，工作流程欠顺畅。

整改措施：一是对中药房工作人员进行毒麻药品管理知识培训，提高大家的思想认识；药剂科结合我院实际制定和完善毒麻药品目录及管理目录；定期对中药房毒麻药品管理情况进行检查；二是由于历史原因，我院煎药室场地狭小，为此，医院正在积极协调，扩大煎药室业务用房面积，按照有关要求重新进行布局。三是对煎药室工作流程进行优化，保证煎药安全合格。

四、存在问题：手卫生用品配置不符合要求，医务人员手卫生方法不符合规范。

整改措施：一是对全体医务人员进行了手卫生强化培训和考核，使大家熟练掌握正确的手消毒方法；二是按照标准重新配置了手卫生设施；三是院控感科加大对手卫生工作的监督检查力度，目前已经整改到位。

五、存在问题：个别处置间设置不符合降低感染风险的要求。整改措施：一是由主管院长牵头组织控感、医务、护理、后勤等科室，对全院所有处置间进行拉网式检查，按照控感方面的要求，对不符合规定的处置间进行重新设置和布局。二是由于我院业务用房紧张，对个别科室的处置间按要求进行改造，该项工作元旦前完工。

六、存在问题：消毒剂有过期现象，发现供应室提供给临床的灭菌包有漏放指示卡和指示胶带的现象。整改措施：一是对全院所有消毒剂进行排查，报废和销毁过期的消毒剂；二是完善制度，定期对消毒剂进行检查，并做好记录；三是指定专人负责供应室灭菌包指示卡和指示胶带放置工作，并做好记录；四是控感科加大检查力度，发现有漏放现象给予通报并处罚。

七、存在问题：煎药室布局不合理。

整改措施：由于历史原因，我院煎药室场地狭小，为此，医院正在积极协调，扩大煎药室业务用房面积，按照有关要求重新进行布局。

八、存在问题：专职人员一人无证。新上岗医生岗前培训知识掌握欠缺。

整改措施：一是对无证人员调整工作岗位；二是对近两年新上岗医师制定培训计划，再次进行强化培训和考核，对考核不合格人员予以停职，连续两次考核不合格不予续聘。

九、存在问题：检验科手消毒剂过期，医疗废物处理存在不当之处。

整改措施：一是对检验科手消毒剂立即进行更换，并明确专人负责手消毒剂管理工作；二是对检验科送检标本的送检流程进行改进，除急诊外，各科室送检标本一律由检验科工作人员上门收取，不再有患者家属送检；三是检验科对医疗废物处理指定专人负责，按要求进行处理并做好记录。

十、存在问题：影像报告个别无审核。

整改措施：一是加强队伍建设，今年医院引进了4名医学影像专业技术人员充实队伍，派出3人到上级医院医学影像科室进修学习，影像科室队伍得到了加强；二是规范影像报告出具流程，加强对报告的审核，未审核的报告单不能发放；三是加快信息化建设步伐，目前影像科室与临床科室已经实现影像同步传输。今后我们将加大影像专业人才培养和引进力度，使之与医院发展相适应。

十一、存在问题：医生病历书写四诊资料不全，内容少。整改措施：一是组织全体医务人员对新版《中医病历书写规范》进行了认真学习；二是医务科加大检查力度，严格落实中医病历书写规范，切实提高中医病历质量。三是对全体医务人员进行中医理论的学习，提高大家的中医理论水平。

十二、存在问题：护理病历缺乏中医特色，无辨证施膳。整改措施：一是对全体护理人员进行中医理论的学习，提高大家的中医理论水平；二是组织中医专家对各科室常见病、多发病的中医病历（包括护理病历）进行整理和完善，组套维护进入医院病历系统，便于大家学习和书写。三是加强中医特色的辩证施膳和人性化护理措施的落实，护理部定期进行督导检查，结果计入质控内容。

十三、存在问题：护士配置严重不足。

整改措施：由于体制和历史原因，我院护士人数一直偏少。近几年由于医院快速发展，床护比偏低的问题尤为突出，虽然近三年我院引进和招聘护理人员近百人，但是任然达不到要求。为此，医院决定在明年的人才引进计划中，增加护理人员招聘数量，同时，积极与人事部门协调，为符合条件的优秀护理人员办理人事代理手续，以留住人才，为患者提供更好的护理服务。

十四、存在问题：电子病历无完全应用，信息化较滞后。整改措施：一是与东软公司联系，将护理病历入院评估单维护进电子病历系统；二是组织专家对电子病历系统运行过程中存在问题提出整改意见，由医院信息科进行整改，提高信息化运行效率。

十五、存在问题：孕产妇及高龄孕产妇专项健康教育工作计划不贴切。

整改措施：一是组织主治医师职称以上妇产科专家对孕产妇及高龄孕产妇专项健康教育工作进行座谈，征求大家对该项工作的意见；二是结合专家的意见和建议，制定和完善孕产妇及高龄孕产妇专项健康教育工作计划，认真进行落实；三是对孕产妇及高龄孕产妇提出的合理意见和建议及时进行整改。

十六、存在问题：孕产妇系统管理各项登记不完善。

整改措施：按照要求，对孕产妇系统管理各项登记进行了补充和完善，现已整改到位。

十七、存在问题：剖宫产率未达到要求，有升高趋势。整改措施：一是由主管院长牵头组织召开妇产科全体医务人员会议，再次强调要严格掌握剖宫产指征；二是医务科对妇产科开展剖宫产手术加大监督检查力度，一旦发现有降低剖宫产指征现象，除通报批评外，要给与一定的处罚；三是将剖宫产率纳入绩效考核体系进行考核。通过以上措施的落实，有效降低我院剖宫产率。

十八、存在问题：为做好产后家访转接工作。

整改措施：一是按照我市要求，将我院产妇有关资料数据及时向妇幼保健部门和乡镇卫生院进行传输，由产妇所在社区卫生服务部或集体卫生室进行家访；二是我院妇产科在产妇出院后进行电话随访，并做好记录。医院对随访情况进行抽查。

十九、存在问题：门诊孕产妇告知《出生医学证明》宣传须知需要完善。

整改措施：我院在产妇入院告知时已经将《出生医学证明》签发有关政策进行了宣教，并在两个妇产科病区及住院部一楼《出生医学证明》签发处各摆放一块宣传版面，现又在门诊楼前和院区内再设置两块宣传版面，在咨询处发放有关宣传单页，现已整改到位。

以上整改措施大部分已经整改到位，个别问题虽未整改到位，但是已经开始或正在整改。我们决心以此次考核为契机，在医疗质量管理和突出中医特色上下功夫，团结奋进，积极进取，努力为广大患者提供更优质的医疗服务。

中医院

2016年12月15日

第二篇：考核整改报告

上半年目标量化考核整改落实情况的报告

：

根据《》，通过对我上半年安全保卫工作检查结果，认真对照检查中存在的问题进行了整改落实，在此基础上，为进一步提高工作质量和效率，对下半年安全保卫工作任务提出了具体措施，现汇报如下：

一、上半年安全保卫工作在此次考核中存在的主要问题

2、规章制度建设。三是无档案管理制度；四是无政治、业务学习考核制度。

4、安全技术防范工作建设与管理。一是监控设备老化，运行不稳定；

6、内部管理。一是上半年安全保卫工作档案不全、不规范；二是未按时上报安全检查、应急演练、培训情况二季度报表”并错报。

二、整改情况

对我上半年安全保卫工作的考核情况，引起了我党组的高度重视，在召开的专题会议上针对这次考核情况，分析、总结了上半年安全保卫工作存在的不足，主要表现在：一是工作责任心不强，重视不够，没有把精力完全放在工作上；二是工作业务不熟，对所干的工作心里没谱，在工作时间性和衔接上存在一定问题；三是责任分工不明确，没有在工作上形成有效的合力；四是管理能力欠缺，制度落实不严，存在老好人思想。针对考核中存在的问题认真进行了整改：

2、针对安全保卫规章制度不全的问题，已逐一进行了补充完善，并规范装订成册。

3、针对技防设备老化问题，已积极同公司技术人员进行了联系，近期内将进行全面维修。

4、针对人员开展政治学习任务的问题，除了补救学习记录外，切实抓好此项工作的落实。

5、针对安全保卫工作档案不全、不规范及迟报、错报报表的问题，将按照支行制定的内部资料管理办理进行重新分类装订，严格落实工作责任制，做到工作有计划、有目标。

三、下半年工作措施

下半年，提出的四个方面的不足，做好以下几个方面的工作：一是重视档案资料的收集整理、规范装订工作； 二是分工明确，责任到人，做到工作早安排、早落实；三是提高工作责任心，集中精力把各项工作做细、做扎实。四是严格管理，抓制度落实，形成以制度管人管事的工作格局。

以上为整改落实情况的报告，请审阅。

第三篇：考核整改报告

整 改 情 况 报 告

根据省局晋安监规字（2007）336号文件有关要求，按照省局考核组对我公司下达的2007考核意见，对照《安全评价机构管理规定》、《安全评价机构考核管理规则》、《安全评价机构管理办法》和质量标准化标准及考核评级办法等有关规定，我们认真做了如下整改：

一、管理方面：

对照考核组提出的意见，我们已制定了人员培训制度及培训档案，在下一步的工作中我们将认真落实。在新的一年中，我们继续为安全评价人员办理失业、医疗、养老和工伤保险，保障人员权益。由于我们自身检测检验能力有限，我公司已经与阳泉市疾病预防控制中心签订了长期的技术协作协议，以协助我们完成部分检测检验工作。今后我们还要加强检测检验人员的培训工作，适应安全评价形势的需要，扩展公司评价资质范围，充实安全评价队伍，提高评价质量。

我公司从成立之初就十分注重规章制度的建立和完善，在每个阶段的评价工作中都得到了认真贯彻落实。随着评价工作的进一步发展，我们今后将逐步更新完善《安全评价过程控制手册》、《程序文件》、《作业指导书》等相关资料，使之更加切合评价工作；完善制度汇编，包括业绩考核、印鉴、仪器仪表、防护用品、跟踪服务制度。对省局领导提出的不合格报告和内部审查报告的编制要求，我们已组织了技术负责人、过程控制负责人仔细研究、逐项把关，制定了相应的制度，1为安全评价活动做出了详细规定。

二、业务方面：

按照省局《安全评价机构管理办法》的要求，我们坚持严格按照评价程序开展工作，从项目的接洽、合同的签订、评价的实施、报告的出台等各个环节层层把关，特别是对报告的质量，除由评价人员严格依据评价标准开展工作外，技术负责人、过程控制负责人还要进行实时监督，最后对电子版报告进行内部审核，对评价人员的组成、技术专家的选择、专业的配备、都要进行严格的审查，还要对报告中的文字、计量单位是否准确、危险有害因素的辨识是否全面准确、安全对策措施是否合理可行、过程控制记录是否完善进行最后把关，同时，还要制作内部审核纪录和技术负责人审核记录，一旦发现不合格项，就要退回评价组继续补充完善，直至报告最终定稿。今后，我们还将加强报告审核工作，不出现漏评、错评现象。对企业提出的安全技术和安全管理对策要具体可行、有针对性，具实做出公正结论，明确指出企业安全状态水平，真正从企业实际出发，做好安全评价工作。

我们清醒地认识到，安全评价工作是一项长期和重要的任务，下一步，我们将按照国家局的统一部署，继续依法做好安全评价工作，针对省局领导在考核中提出的问题制定相应的措施，积极做好整改工作，全面提高我公司自身管理水平，为推动我省安全生产工作再上一个新台阶继续努力。

阳泉市安健安全评价咨询有限公司2008-01-25

第四篇：质量考核整改报告

关于省水利厅对XXX水库工程建设质量工作考核存在问题的整改落实情况的报告

XXX水务局：

2018年7月19日，山西省水利厅第一考核组对XXX水库枢纽工程进行了质量管理工作考核。2018年8月6日，收到《山西省水利厅关于

XXX水利建设质量工作考核存在问题的整改通知》（晋水基建便[2018]50号）后，我局高度重视，立即组织各参建单位就考核中发现的问题，逐条逐项进行了整改，现将整改落实情况报告如下：

一、对存在的主要问题的整改落实情况

1、项目法人质量管理不规范

针对“XXX水库枢纽工程未办理开工备案手续”的问题，XXX水库建设管理公司已向我局补办了开工备案手续。

2、设计单位质量管理不完善，强制性条文检查不规范 针对设计单位设代组人员变更请况，设计单位已补交设代人员变更申请报告XXX水库建设管理公司以XXX水库工程设计函[2017]11号作出批复，同意人员变更；

设计单位已保证按照合同要求派驻现场设代，现场设计代表根据施工情况保证至少一名设代组长或副组长常驻工地现场配合工作，设代组长根据工地需要随时到项目现场配合工作；

设计单位的设代组组长已重新签订了工程质量终身责任制承诺书。

3、监理单位质量控制不到位

监理单位已于2018年7月20日对混凝土抗冻性能指标进行了平行检测，试块已送至山西省水利基本建设工程质量检测中心站，正在等待试验结果。

4、施工单位质量保证体系不健全

根据设计单位提出的检测指标，施工单位对《浑源县王千庄水库工程大坝建筑安装工程试验检测计划》中关于堆石混凝土检测项目进行了补充完善，增加了声波检测内容。

二、对整改要求和建议的落实情况

按照省水利厅提出的整改要求和建议，监理单位按照监理规范（SL288-2014）对监理细则进行了补充完善，制定了《XXX水库工程强制性条文监理检查制度》，对施工单位的专项施工方案、试验成果文件进行了强制性条文符合性审查、审批；

施工单位编写了《XXX水库工程大坝建筑安装工程质量事故应急预案》（省三建局[2018]技案006号）、《XXX水库工程大坝建筑安装工程高温季节施工专项方案》（省三建局[2018]技案007号），监理单位已批复。

特此报告

XXX水务局 二〇一八年八月十七日

第五篇：2015化验室考核整改报告

吕梁市金龙工贸有限公司

2015化验室考核及换发证整改报告

省市县建材行管办：

十一月二十六日评审考核组亲临我公司考核。考核期间，专家评审组到生产工艺线、化验室各室现场实地检查，在听取汇报、全面审核申报材料后，对化验室的机构设置、人力资源、质量管理实施、仪器设备、检验环境条件、检验水平、质量控制、2015版统一台账记录报表及ISO标准砂规范使用等方面进行了认真细致的评审、指导。本次考核，对提高我公司化验室检验工作质量、生产过程的控制水平、人员素质的提高,以及保证企业持续稳定地生产出优质水泥产品都有极大的推动作用。评审专家组在充分肯定我公司化验室工作的同时，也明确指出存在的不足之处，并提出切实可行的整改意见，为企业出谋划策，帮助和引导企业向现代企业管理转型升级。我公司领导对整改工作十分重视，立即召开了专题整改会议，成立了由总经理李征为组长，副总经理、管理者代表李瑞军，总工程师李平珠为副组长的整改领导小组，认真落实整改措施，现将整改情况汇报如下：

1、十一月二十七日由公司副总经理、管理者代表李瑞军主持，召开了质量工作会议，对«化验室质量手册»、«化验室质量管理制度»、«化验室作业指导书»、«化验室操作规程»中不够规范完善的资料根据新标准进行了修改、充实，使之实用性、适应性、操作性符合要求。

2、因化验室统计员刚生小孩20天，其工作暂时由工艺员代理，10月份台账未能及时汇总。我们已指定由工艺员及时汇总。

3、原任化验室主任离职后，我公司新聘来一名大学本科毕业生代理化验室主任，在省建材质检站通过考试发证，后来才知道那个单位不是指定发证单位，我们对派遣失误当事人进行了批评教育并罚款1000元，并及时向省建材行管办领导请示，尽快参加培训考核办理主任证。

4、化验室人员素质事关企业兴衰大计，公司一贯重视培训。但现在是知识爆炸年代，学习慢了就会落后于发展，我们通过认真研究，用请进来、走出去、加频次的方法加大化验室人员培训频次，不断更新提高人员综合素质，使之适应企业发展要求。

综上所述，我公司将进一步努力贯彻审核组的整改意见，严格质量管理体系运行，使我公司产品质量管理水平达到新的高度，更好地服务社会。

二〇一五年十二月九日

吕梁市金龙工贸有限公司

2015化验室考核及换发证

整改报告

二〇一五年十二月九日