ICU护理近期工作总结：提供亲情服务 打造特色品牌

第一篇：ICU护理近期工作总结：提供亲情服务 打造特色品牌

2月26日晚上，ICU全体护理人员进行了一次热烈的、别开生面的服务质量讨论会，会议邀请了护理部张淑香副主任、门急诊罗云护士长参加。大家开动脑筋、积极发言、群策群力，为进一步提高ICU护理质量提出了一系列有益建议。

会上，江淑敏副护士长对近阶段我科在病人管理、质量控制、人员培训等方面的工作进行了总结。病人安全，我们安全科室始终把安全放在第一位，并严格与绩效挂钩，收到了良好的效果，即使在翻身、加药等薄弱环节，大家也始终紧绷安全之弦，不良事件发生率明显减少。病人清洁，我们的责任科室护理人员把病人视亲人，严格按照每天洗脸、洗脚、擦身，每周洗头、剪指甲，定期理发的要求，保证病人的六洁四无，探视时家属只需陪着聊天，并做病人卫生的监督员，我们的工作得到了家属的肯定。管管有标识，处处有日期，路路通畅是我们针对重症病人多管路特点提出的护理口号，要求大家做好各个管路的维护，保证通畅、妥善固定。只有高质量的人才队伍，才能有高质量的护理服务。科室注重各年资护士的分层次培训，建立低年资护士应知应会题库，统一气管插管、切开、转运等常见流程，完善机械通气、肠内营养等护理常规，定期进行专业知识培训。

护士#建议科室实行舒适护理，多注重病人的切身感受，保证病人舒适。探视时多与病人家属交流，取得他们的信任。护士王毅红提出目前科室护士少、加床多、工作量很大，因此大家要加强责任心，在团结协作的同时实行我的病人我主管，我的质量我负责，病人的基础、专科等各项护理工作一定保证质量。护士于惠莲提出了病人在我心中，我在病人旁口号，指出一定要设身处地为病人着想，守护其旁边，多与其沟通交流，工作中注重一些小细节，如尽量减低说话音量，晚上调暗光线，翻身时注意遮挡，告诉病人时间等。护士丁飞分享了他住院时做病人的感受，他说我们在约束病人的同时要适时评估约束指征，间断解除约束，让病人有双手活动的自由，这也有利于病人的配合，稳定其情绪。护士胡秀丽则对科室的带教提出了建议，她建议印制带有医院及科室宣传资料的进修手册，不仅能起到宣传的作用，还能让每位进修老师有章可循，严格按照教学计划学习。此外还有如何减少病人费用，如何减少我们工作中各环节的缺陷等方面的讨论。

第二篇：加强企业文化建设 打造特色服务品牌

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加强企业文化建设 打造特色服务品牌 作者：吕英杰

来源：《科技创新导报》2012年第02期

第三篇：强化中医特色护理提升护理服务品牌

强化中医特色护理提升护理服务品牌

在4月中旬的护士长会议上，新昌县中医院护理部又向各病区护士长统一发放了一些中医特色护理器具。这次添置的器具包括：艾灸棒、不锈钢温灸盒、木制横艾灸盒、纯竹制足部艾灸盒、三联随身灸温灸盒、六联随身灸温灸盒、双孔艾灸架、足浴盆等。看到这些“宝贝”，护士长们一个个笑逐颜开，爱不释手，这些“宝贝”又将在各病区开展的中医特色护理绽放异彩。

近年来，随着科学养生观的提出，为百姓解除疾病痛苦，绿色安全且效果确切的方法成为首选，人们对于中医养生保健愈加重视，对于中医护理的要求也越来越高。紧跟市场和患者的需求，新昌县中医院充分利用自身优势，坚持强化中医特色护理。2012年又派遣五名中医护理骨干赴浙江省中医院进修学习，分别学习骨伤科、肿瘤科、肝胆胃肠外科、重症医学科、心血管消化内科等中医护理内容，将中医护理的先进理念带回来，并在实践中和本院实际相结合，不断摸索、尝试，一套独特的中医护理服务体系正在形成。

走进县中医院的中医护理模式病房，随处可见的经络图，沁人心脾的中药香味，无不让人感受到浓郁的中医氛围。目前，医院主要开展的中医特色护理项目有：耳穴压豆在治疗高血压、预防化疗后恶心、呕吐、治疗术后腹胀、便秘病人中的应用；艾灸在治疗术后尿潴留病人中的应用；穴位贴敷：肺喘灵贴剂在治疗小儿肺炎喘嗽中的应用、脐贴在治疗小儿泄泻中的应用、大黄膏在治疗便秘病人中的应用；中药熏蒸在治疗骨痹、骨关节软组织损伤后期中的应用；中药雾化在治疗小儿呼吸系统疾病中的应用；中药直肠滴入：大承气汤在治疗腹胀、大便不通病人中的应用；穴位注射、刮痧、拔火罐、腹部按摩在治疗便秘病人中的应用； 放血疗法在治疗高热病人中的应用；中药涂擦在压疮预防及治疗中的应用等。

第四篇：提升综合服务能力 打造中医特色品牌

提升综合服务能力 打造中医特色品牌

酒泉市中医院创建二级甲等中医医院工作汇报

酒泉市中医院成立于1986年，1996年通过“二级甲等中医医院”评审，是集医疗、预防保健、科研教学、康复、急救和中药制剂为一体的“二级甲等”中医医院，是甘肃省中医学院和甘肃省中医学校的“教学医院”，2009年我院被国家、省中医药管理局确定为中医药文化建设试点单位。目前医院占地面积45.7亩，医院业务用房建筑面积2.5万平方米，职工住宅面积14000平方米。医院拥有螺旋CT、彩超、电子胃镜、DR、500毫安X光机、全自动生化分析仪、熏蒸药浴、中药提取等大中型检查、制剂设备100余台件。医院编制床位220张，院内设置科室41个，其中一级临床科室11个，中医专科专病科室14个（其中：风湿病专科为国家级重点专科建设项目、糖尿病专科为甘肃省重点专科，心血管专科为省级在建重点专科，肛肠科、骨伤科、针灸科为市级重点专科），医技科室9个，职能科室6个。医院共研发院内专科专病中药制剂50余种, 其中20个品种经甘肃省药监局核发批准在全省医疗机构内调剂使用。目前医院门诊中医中药使用率为70%，中医中药参与治疗率为90%，住院部中医中药参与治疗率达85%。

医院现在岗人员206人（临聘人员80人），其中卫生专业技术人员194人，占职工总数的95%，专业技术人员中正高级职称1人，副高职称9人，中级职称36人，助理级148人。中医类别执业医师占全院医师的71%，中药专业技术人员占药学技术人员的75%。20多项科研项目分获省、市、区级科技进步一、二、三等奖。2009年我院在全省针灸推拿岗位技能大赛中获二等奖。2011年在全省中药操作技能大赛中获优胜奖，同年在甘肃省中医适宜技术比赛中获一等奖，在甘肃省护理技能比赛中获三等奖。先后在国内外医学杂志发表论文100多篇，出版医学专著2部，参与出版医学专著3部，举办市、区级中医学术研讨会10届，举办全省继续医学教育班7期，全市“中医学经典”、“西医学中医”培训班20期。

全院实行了微机管理系统，实行费用一日清制度和费用查询制度，增加了收费的准确性和透明性。

我院为国家“十一五”重点中医院建设项目单位，该项目已竣工并投入使用，2011医院又争取到国家中医药管理局中药房建设项目50万元资金，极大的改善了医院中药房的硬件条件，为广大患者提供更好的中医药服务。

2012年根据国家和省中医药管理局二级中医医院评审工作的通知文件，我院立即启动二级甲等中医医院等级创建评审工作，成立创建领导小组，制定实施方案，召开动员大会，明确任务分工，严格对照《二级中医医院评审标准实施细则（2013版）》，在全院进行了认真细致的自查自纠自评，现将我院二甲创建情况汇报如下：

第一部分 中医药服务功能

一、发挥中医药特色优势的措施

(一)医院坚持中医办院方向，制定中长期发展规划，明确了医院的发展战略、发展目标。充分体现了公立医院的公益性，为确定发展规划的落实制定相关的落实措施。制定重点专科发展计划，加强中医药人才的培养，有明确的资金投入和落实措施。

(二)每年对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效进行分析，提出整改措施，对中医药特色指标进行综合考核，积极鼓励提高临床疗效。

(三)积极发挥公立医院作用，将对口支援工作纳入医院长期目标责任。分别对口支援了果园卫生院、东洞卫生院。组织专家义诊，免费赠送专业书籍、培训医疗骨干。

二、队伍建设

(一)制定了医院中医药人员队伍建设规划及优化措施，不断引进人才。建立系统的卫生专业技术人员准入、考核、评价制度和实施细则，严格落实医师考核办法。按要求合理配备人员。

(二)医院每年投入一定资金作为人才培养经费，重视卫生专业技术人员岗前培训和进修学习。制订继续教育管理办法和职工培训计划，开展继续教育和人才梯队建设，强化中医药知识培养，每年开展以中医药知识和技能为主的医师定期考核，住院医师规范化培训，中医药人员“三基培训”，举办西医学中医培训班，提高医护人员的中医理论知识水平。医院领导班子4人，中医药知识和管理知识系统培训100％。

(三)努力开展重点专科建设，建立了重点专科带头人继承人选拔激励机制，积极开展名老中医师承工作，对医师进行考核，建立了中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。

三、临床科室建设

(一)规范科室命名，加强科室建设与管理，医院门诊、病房、急诊的设备、人员配备符合要求，临床科室能够开展中医特色服务，上级医师能够正确指导下级医师进行中医诊治，及时开展危重症、疑似病的讨论。各科制定了中医优势病种诊疗方案，及时对诊疗方案进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。手术科室制定了常见病围手术期中医诊疗方案。实施中医临床路径，医师能熟练掌握常见病及中医优势病种临床路径并在诊疗中得以体现。

(二)严格执行中医病历书写基本规范，中医处方格式及书写符合要求。按照《中成药临床应用指导原则》辩证使用中成药，门诊用药配伍合理。(三)加强中医“三基知识”培训，医生对本科常见病、多发病、疑难和急危重症的中医诊断与鉴别诊断不断提高。

(四)为提高中医诊疗水平，近年来购置中医诊疗设备100余台／件，基本满足临床中医药诊疗的需求。积极开展中医适宜技术，临床科室均设立了中医综合治疗室并开展诊疗项目。

(五)常年使用的院内制剂50余种，省内调剂使用的我院制剂20种。门诊处方中药处方占总处方量的67％，中药饮片处方占门诊处方总数的51.4％。

四、重点专科建设

医院坚持“特色办院、专科兴院、科技强院、质量立院”的发展战略，打造出国家级重点专科1个，省级重点专科2个，市级重点专科3个。已形成院有专科、科有专病、病有专药、人有专长、优势明显、特色突出的办院格局。

（一）风湿科为我院国家级重点专科项目建设单位，设床位30张，科室按要求配备中医诊疗设备30余台/件。现有专科人员15人，其中中医内科主任医师1人，中医内科副主任医师1人，中医类别医师占执业医师的100%。学术带头人中医内科主任医师常亚霖现任甘肃省中医药学会常务理事。

（二）糖尿病科为省级重点专科，现有床位35张，人员

（三）心血管科为省级在建重点专科

（四）针灸科、骨伤科、肛肠科为市级重点专科。作为市级重点专科，分别制定了专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势的具体措施，确定的重点病种具有明显的中医药特色优势，专科医师能熟练掌握本专业常见病中医诊疗方案，每年对诊疗方案进行分析、总结及评价，不断优化诊疗方案，提高了重点病种的辨证论治水平，中医治疗率均达到70％以上，优势病种中医治疗率90%以上。

五、药事管理

(一)认真落实《中华人民共和国药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《药品不良反应监测管理办法》、《麻醉药品临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》和《处方管理办法》、《医院中药饮片管理办法(试行)》等有关法律、法规和规范。制定了药事质量管理、考核办法。

(二)药事管理委员会建立了相应的工作制度和工作职责。药剂部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，人员符合相关规定，药品供应满足临床需要，建立了合理用药监督和突发事件中药品供应与药事管理机制。

(三)认真开展相关业务培训工作，加强对毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品使用与安全保管管理。

(四)强化中药饮片采购的质量管理，严格中药饮片调剂、煎煮、临方炮制的质量控制，煎药室布局合理，煎药设备完善，流程合理，操作记录完整，患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度较高。

六、中医护理

(一)医院护理质量管理委员会按照护士条例实施护理管理工作，建立健全护理安全管理制度、岗位职责、护理常规操作规程并认真组织落实，在发展规划、工作计划中对中医护理工作进行重点安排。各护理单元护士按明确的原则和标准配置，建立了紧急状态下对护理人员调配方案，认真落实对护士的绩效考核和评价。中医基础知识和技能满足需要，全院护理人员100％参加中医护理技能培训。

(二)按照《中医病历书写基本规范》的要求进行护理文书书写，建立实施基础护理质量和急危重患者护理质量评价标准。加强对重点护理环节的管理并制定应急预案，护理工作流程符合医院感染控制要求。

(三)临床护理工作认真执行《中医护理常规与中医护理技术操作规程》，积极开展整体护理与辩证施护，对病人提供适宜的健康及康复指导，对围手术期的患者有规范的术前访视和术后支持服务的制度及程序，护理措施到位。(四)严格执行医嘱和查对制度，建立危重患者护理常规，措施具体，记录规范。护理部对急诊科、手术室、产房进行重点管理，定期检查、改进，保证危重病人的护理质量，保障患者安全。

(五)建立与实施了护理差错报告和管理制度，主动报告护理不良事件；能够对护理不良事件进行评价，保障患者安全，不断提高护理质量。

(六)手术室和消毒供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求，制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规，能基本满足临床工作的需要。

七、中医文化建设

(一)按《关于加强中医医院中医药文化建设指导意见》、《中医医院中医药文化建设指南》相关文件要求，制定了《庐江县中医院中医药文化建设实施方案》，并认真组织实施。

(二)医院编制了《规章制度》和《员工手册》、凝练出“承古纳今、精医厚德、履职敬业、仁爱惠世”的院训、确立了“以人为本、兼容中西、突出特色、科技兴院”的办院宗旨，院徽、院训充分体现了中医药文化特色和内涵。(三)综合目标考核管理规定中有体现中医药文化的内容和要求，定期开展相关培训、考核，医院逐步形成了富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。(四)医院设有确保中医药文化建设必要的场地、设备等资源。医院从内部装饰、诊疗环境、医院标识、庭院等环境方面加强中医药文化宣传，体现中医药文化特色。悬挂有中医名人肖像、中医名言警句，中医文化特色的牌匾。

八、中医治未病

医院为发展“治未病”服务提供必要的支持，在规划和工作计划中作出了明确的发展目标和具体落实措施。按照要求合理设置“治未病”服务平台，“治未病”科配备专职医护人员开展工作，建立工作制度，服务规范和技术操作规范，使“治未病”工作具备健康状态及常识，风险评估，健康咨询与指导，健康干预等功能。使膏方、针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、复疗、药浴、熏蒸、刮痧等中医适宜技术在“治未病”工作得到广泛应用。

第二部分综合服务功能

一、基本要求和医院服务

(一)医院的设置、功能、任务

1、医院管理组织机构健全，设置合理，满足医院管理工作的需要，重视职能部门队伍建设，并有相应工作职责，建立有效协调机制。在医院管理和服务中坚持“以病人为中心”的服务总宗旨，管理理念和管理措施，充分体现公众医院的公益性，把维护人员健康权益始终放在第一位。积极完成各类急救抢险、卫生救助、健康义诊、扶贫等工作。

2、医院功能健全，发展目标明确，定位准确。医院床位、科室设置、每床建筑面积、人员、设备配置、设施完全符合二级甲等中医院的标准。(二)医院服务

1、门诊设有就诊咨询、导诊以及候诊椅、饮水设备、轮椅等便民服务措施，设有就诊指南，建筑平面图示意图与导诊标志，能提供健康教育资料。服务环境和设施清洁、舒适、温馨、干净整洁，服务标识规范、清楚、醒目、导向易懂，门诊诊疗流程符合要求。根据门诊工作流量设定规范的服务流程，优化流程，简化环节。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间。

2、加强急诊绿色通道，认真落实首诊负责制，使急危重症患者能够得到及时救治，建立了急危重症患者住院和手术“绿色通道”、急诊服务流程与规范，有保证相关科室人员及时参加急诊抢教和会诊的制度，接到急诊通知，院内必须在5分钟内到达救治科室。

3、严格执行医疗价格收费标准，公开收费支付项目标准，尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等。在进行手术、麻醉、输血以及特殊检查、治疗时取得患者书面知情同意，认真履行告知义务，增进医患沟通，在医疗服务过程中保护患者隐私。

4、建立了投诉管理工作制度，公开患者投诉渠道和流程，并有接待工作记录，及时、妥善处理投诉，对存在问题分析总结，落实整改。

5、严格执行《无烟医疗机构标准》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》，制定工作计划，在院内设置禁烟劝导员，在各科室进行禁烟宣传。

(三)、应急管理

认真执行《中华人民共和国突发事件应对法》，成立应急领导小组，院长为应急管理第一责任人，医务科组织协调应急工作。制订了《庐江县中医院应急预案》，成立应急队伍并组织演炼。医院应急队伍多次积极承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急救援任务，及时、妥善处理医院突发事件。在应急预案和紧急救援措施中，保障中医药的充分参与。医院加强应急安全知识及技能的培训，并进行技能考核。(四)、临床医学教育与科研

1、积极承担教学、科研和人才培养工作。强化以中医药知识与技能为主要内容的专业技术人员继续教育，认真实施住院医师学习中医药知识的培训。建立中医人才分层次培养体系，多渠道培养中医人才；承担下级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生站技术骨干的临床专业进修任务：承担省、市、县级科研课题，积极推进科研工作。

2、制定了科研奖励办法，调动医护人员开展科研工作的积极性，积极开展本区域常见病、多发病相关研究，近三年卫技人员(指有专业技术职称者)在国家级CN杂志期刊上发表学术论文120余篇。

二、患者安全

(一)严格查对制度，各科室对就诊患者实施统一标识，如医保卡，病历号，身份证号码等管理，在诊疗活动中，健全交接登记制度，完善急诊、病房、手术室、产房等科室之间患者识别措施如使用“腕带”。

(二)建立手术安全查对制度、风险评估制度与工作流程，对手术侧或部位有规范统一的标记制度。对标记方法、颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。

(三)建立临床“危急值’’报告制度和工作流程。严格遵循。“危急值”报告制度和工作流程。医技科室能够对“危急值”报告的患者信息查对无误后及时通知当班医生。

(四)医院建立主动报告医疗安全(不良)事件的制度和工作流程，科室产生的不良事件及时通知分管院长及医务科，院领导能及时掌握情况、妥善解决不曼事件。

(五)为保证患者安全，制定了防止患者跌倒、坠床等意外事件报告制度，在科室、厕所等部门进行标识防止跌倒意外事故发生，制定压疮风险评估与报告制度，规定了压疮诊疗及护理规范。

三、医疗质量

(一)医疗质量管理组织与制度

1、成立“医疗质量管理委员会”、“药事管理委员会”、“医疗感染管理委员会”、“病案管理委员会”、“输血管理委员会”和“护理质量管理委员会”等医疗质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，制定医疗质量计划，并对存在的问题进行分析。

2、医院建立了院、科二级质量管理体系。院长为全院医疗质量的总负责人，科主任是科室医疗质量的负责人，明确医院各级各类人员岗位责任制，实行严格的责任追究制，医疗质量责任直接落实到个人。定期召开医疗质量管理组织会议，讨论研究全院医疗质量管理等相关问题。对发现的问题及时制定整改措施并追踪其落实效果。

3、不断完善医疗质量管理职能部门，建立相应的工作制度，建立多部门协调机制，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改，防范医疗风险，协调医患关系，保障医疗安全。

(二)全程医疗质量管理

l、制定了和健全医疗质量与安全管理考核标准、考核方法，持续改进方案并组织实施。加强“三基”培训，严格医务人员执行医疗技术操作规范和常规，“三基”合格率达l00％。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，甲级病案率≥9 0％。无丙级病历。

2、认真执行医疗质量和医疗安全核心制度，严格执行首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、病例讨论制度、会诊制度(包括外出会诊)、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、中医病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等1 4个医疗质量和医疗安全的核心制度，并实行医疗质量责任追究制。

3、不断加强医疗质量关键环节(如危重病人管理、围手术期管理等)控制，强化重点部门和重要岗位的管理和质量控制，建立有医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报。

4、强化对中医辨证论治水平、理法方药应用水平的检查、分析、评价，不断提高中医医疗质量，促进中医药特色优势的发挥。(三)医疗技术管理 l、医疗技术服务与功能和任务相适应，诊疗工作符合诊疗科目范围，开展的医疗技术有法律法规依据，符合医学伦理原则，医学伦理委员会、质量管理委员会认真履行职责和开展工作，技术应用保障安全、有效，严格执行各项医疗技术操作规程。各科室开展的新技术、新业务有操作规程和质量安全保障措施。

2、建立健全了医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度，并严格贯彻实施。建立了医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并认真组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，开展科研项目的医疗技术符合国家法律、法规和医学伦理原则，并按规定进行审批。不应用未经批准或已经淘汰的技术。(四)医技科室质量管理

1、临床检验质量管理

(1)认真贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》、《放射诊疗管理规定》等相关法律法规和规章，制定并严格执行检验科、放射科、功能科、病理科质量管理制度、技术操作规范、工作制度和各类人员的岗位职责。

(2)医技科室专业服务能力基本满足医院需要，提供24小时急诊服务项目，满足临床需要，检查报告及时、准确、规范。检验科集中设置，统一管理，统一标准，统一质控，保证质量，未使用不合格的设备和试剂。定期开展室内质控、参加室问质评，不断强化科室内部质量管理。

(3)病理石蜡切片的诊断符合率较高，病理切片、蜡块保存符合规定。

2、医疗影像质量管理

(1)放射科认真执行放射诊疗管理规定，专业设置、设施、设备满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。环境、设备、设施布局符合《放射诊疗管理规定》安全防护要求。规章制度健全，技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评定。

(2)认真执行疑难病例分析与读片制度，诊断报告及时、规范，制定了医学影像设备定期检测制度，环境保护、防护、工作人员的职业健康防护符合要求。(五)其他科室质量管理

1、手术质量管理

(1)医院成立了“庐江县中医院手术（麻醉）医师授权管理委员会”，实行手术医师资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。有创诊疗操作按手术诊疗管理。

(2)加强围手术期质量管理和控制，强化各类围手术期管理制度，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理，强化医患沟通制度的贯彻落实。

（3)加强手术预防性抗菌药物应用和管理，规范了术后用药，完善术后记录及标本的病理学检查等规定，防止标本的丢失。

2、麻醉管理

麻醉工作程序规范，人员结构较为合理，认真实施麻醉医师资格分级授权管理、定期能力评估再授权、访视制度、麻醉诊疗常规和操作规范。术前对患者麻醉进行病情评估和讨论，认真履行患者麻醉前知情同意告知，实施规范的麻醉复苏全程观察。

3、感染性疾病管理

(1)执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。

(2)设有预防保健科，医疗设备和设施符合要求。人员配备合理，并开展岗前培训及考核，成立重点传染病防治专家组。定期进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。落实预检分诊制度，实行首诊负责制。

(3)根据标准预防的原则，采取标准防护措施，为医务人员提供了符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》，收集、处理医用垃圾。(4)积极开展传染病的监测和报告工作，并按照规定进行网络直报。

4、输血管理

(1)认真贯彻落实《中华人民共和国献血法》、《临床输血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范，建立输血管理委员会，制定相应工作制度和人员岗位职责。严格执行输血技术操作规范，具备为临床提供24小时供血服务的能力。实行输血质量全过程监控，制定并认真实施控制输血感染方案，严格掌握输血适应症。

(2)严格落实临床用血申请、登记制度，输血前检验和核对制度，完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度，保障输血安全。

5、医院感染管理(1)成立医院感染管理委员会，负责医院感染管理工作。制定了相应的规章制度及工作流程，感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，按时开展医院感染防控知识的培训与教育。

(2)按照《医院感染监测规范》，制定医院感染暴发报告流程与处置预案。对重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。对重点人群、重点部门(手术室、产房、供应室、内镜室)等分区进行监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施。

(3)执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。

(4)制定多重耐药菌(MDR)医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。建立多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。开展预防多重耐药感染措施培训。

(5)应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。建立抗菌药物合理使用的管理组织、制定管理制度。

(6)消毒工作符合《医院消毒技术规范》，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门(如手术室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、产房)等消毒与隔离制度。医院消毒设备、设施与消毒剂符合相关要求。医院清洗消毒及灭菌符合规范与标准，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。(7)医院按照感染风险、感染发病率和(或)患病率及其变化趋势改进诊疗流程，定期通报医院感染监测结果。建立医院感染监测指标体系，定期对监测信息进行分析讨论，按照要求及时上报医院感染监测信息。(六)、病历(案)质量管理

1、病历(案)管理严格执行《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故年理条例》、《中医病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。进行严格管理，并按规定对住院病历进行归档保存。

2、建立病历书写质量的评估机制，制定病历书写质控管理目标，进行病历质量控制与评价，定期提供质量评估报告，并进行考核。

3、采用国际疾病分类与代码(ICD一1O)、中医病证分类与代码(TCD]与手术操作分类(ICD一9一CM一3)对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。

四、药事质量管理

(一)加强药品质量管理，保证用药安全。

建立药品采购供应管理制度，有固定的供药渠道，由药剂科统一采购供应。列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适当储备。制定药品效期管理相关制度与处理流程；高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。认真执行“特殊管理药品”管理的有关规定，制定了“特殊管理药品”管理制度，安全设施到位。制定了急诊科、急救室(车)、手术室及各诊疗科室的急救、备用药品管理、使用、领用、补充制度及流程。制定病房不需要使用的药品办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。(二)执行《处方管理办法》，开展处方点评。

制定医师处方签名或签章式样留样制度，医师按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规与“医院基本用药供应目录”一致。处方书写规范完整，麻醉、精神等特殊药品开具符合规定。医院制定了处方点评制度，定期对处方和病历进行点评，对不合理处方进行干预。(三)认真执行《抗茵药物临床应用指导原则》。

医院药事管理委员会下设抗菌药物管理小组，职责明确，严格执行抗菌药物分级管理制度，对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。并将临床科室抗菌药物合理用药纳入医疗质量管理考核指标。对违规人员进行定期考核。门诊患者抗菌药物使用率≤2 O％，住院患者抗菌药物使用率≤60%，I类切口(手术时间≤2小时)预防性抗菌药物使用率≤30%，药剂科按照目录进行采购。特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序。

五、护理质量管理

(一)护理管理组织体系健全，实施分级管理，明确岗位职青及工作规范，落实责任制护理措施。对护理工作实施目标管理，做到各层次护理岗位职责明确。建立了护理垂直管理体系，制定了相关工作方案。实施并落实分级护理岗位职责，护理人员知晓本岗位职责要求。

（二)医院护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，按照护理单元护理人员的配备原则。制定了各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定和执行方案。制定实施弹性人力资源调配的实施方案，对护理人力资源进行调配。(三)根据分级护理的原则和要求，制定了符合医院实际的分级护理制度。护理人员掌握分级护理的内容。对分级护理落实情况进行定期检查、评价、分析，能够对存在问题及时反馈，并提出整改建议。

(四)实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。

医院制定优质护理服务规划、目标及实施方案，建立了推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。根据整体护理工作模式开展工作，各科护士均能掌握基本护理技术(如静脉输液、口腔护理、测量血压等)。使优质护理服务病房覆盖率达到100％。

(五)严格执行手术室、消毒供应中心(室)护理质量管理标准与监测措施。建立了手术室、消毒供应室各项规章制度、岗位职责及操作常规。完善考核及记录制度，使质量管理控制过程的记录与监测的有关规定及措施得到落实。

六、医院管理

(一)依法开展执业活动。

1、严格按照《医疗机构执业许可证》中规定诊疗科目执业，依法行医，严格按国家有关规定进行医疗机构效验工作。临床科室按照“国家中医药管理局关于规范中医医院及临床科室名称的通知》命名．

2、严格贯彻执行医疗卫生及中医药管理法律、法规、规章、诊疗、护理规范、常规、行为规范。认真组织学习《执业医师法》、《中医病历书写规范》、《侵权责任法》等，并在工作中认真落实。

3、严格按照有关规定聘任和使用具备相应岗位任职资格的专业技术人员，执业医师、执业护士均已按规定注册，无超范围执业，在岗人员均有执业资格。严格按卫生行政部门、国家中医药管理局规定实行诊疗技术准入和开展相应手术项目。

4、医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法广告。(二)信息系统

1、成立以院长为组长的医院信息化建设领导小组，网络办为负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制制定信息化建设配套的相关管理制度。医院信息系统符合《中医医院信息系统基本功能规范(试行)》要求。医院信息系统覆盖医院管理、医疗、护理、门诊、病房等科室，人员配备能满足信息维护、医院管理和临床需要。

2、信息系统运行稳定、安全和高效，可连续、系统、准确收集、整理分析和反馈医院管理、医疗质量控制和中医药特色发挥情况等所需要的信息，医院业务数据统计信息资料，能准时上报上级行政部门，以满足医疗保险工作和有关信息上报要求。

3、严格执行保密制度，认真执行信息系统操作权限分级管理，保护病人隐私工作制度，制定有保障网络安全的相关制度。(三)财务管理

1、认真贯彻落实《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医疗机构内部会计控制规定》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等法律、法规和部门规章，设置医院财务科，统一进行财务管理，配备具备上岗资格的财务人员，加强预算管理和内部审计，规范费用报销和审批程序，费用结算方式便捷。建立医院财务预算管理制度，医院医疗信息公示制度，重大经济事项决策制度，重大决策失误追究制度，完善财务管理信息系统，医院、部门、科室无账外账和“小金库”。

2、认真加强中医专项经费筹集、管理、规范使用工作。

3、完善绩效考核，严格执行成本核算制度，加强药品、材料、设备等物资管理，降低运行成本，控制医院资产负债率，保障国有资产安全、保值、增值。

4、严格执行庐江县物价局标准，无规定之外的收费项目、分解项目、比照项目收费和重复收费现象。严格执行药品、高值耗材集中招标采购规定。

5、实行医疗服务价格公示制度，利用网站、公示栏等方法向社会公开收费项目和标准，采取价格查询、费用清单等措施，提高收费透明度。及时答复患者的费用查询，认真处理价格投诉。

(四)后勤保障管理

1、设有医院总务科，制定规章制度与人员岗位职责并认真实施，不断满足医疗服务流程的需要。水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要，制定及时应对各种突发事件的应急措施。设立了医院职工和病员食堂，为员工和病员提供餐饮服务。为患者提供营养膳食指导，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。

2、医疗废弃物和污水管理处置严格按照有关规定执行，医疗废弃物管理制度健全，人员职责明确，医疗废弃物分类收集，标识清楚，交接记录完整。(五)医疗仪器、设备管理

1、设有医院设备科，制定了相应的规章制度与人员岗位职责。

2、建立健全了设备采购论证、招标、保养、维修、更新和应用分析制度并有效执行，实行设备科学化、规范化管理。按照“大型医用设备配置与使用管理办法》的规定，合理配置使用CT、彩超、CR等大型医疗设备。

3、医院按相关要求配备有体外冲击波碎石机、电针治疗仪、超声雾化熏洗仪、雾化吸入仪、颈椎电脑牵引仪、三维牵引床、激光治疗仪、红外光按摩理疗床、中频经络治疗仪等中医诊疗设备。

4、医疗设备处于完好状态，抢救设备完好率100%，急救生命支持系统仪器保持待用状态，建立了全院应急调配机制，定期向临床科室征求设备管理意见并及时改进。

(六)院务公开管理，积极开展医院社会评价

1、医院制定了重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等制度，对重大事项、决策必须经集体讨论决策后，并按管理权限和规定报批与公示，由职工进行民主监督，职工充分行使民主权力，不断完善职代会制度。

2、按照“医疗卫生服务单位信息公开管理办法(试行)》的规定，建立了院务公开领导小组，制定了院务公开办法和实施措施，通过医院内部公开栏、工作动态、院科负责人会议、医院局域网、医院文件、意见箱和投诉电话开展院会公开工作，及时作好来信、来访、来电的处理。

3、定期开展满意度调查，按照患者就医服务流程，完善医院社会满意度测评指标体系，定期对门诊及住院患者进行满意度调查，实施社会评价活动。存在的不足

一、医院的硬件还需要更大的资金投入，在医疗设备、人才引进方面还需要上级部门的进一步支持。

二、医院的个别科室设置不够完善、不够合理，医院的科研能力薄弱，还需要不断的学习提高。

三、人才梯队建设，还需要采取更多的措施和方法，以利于医院的长远发展。

四、医疗用房紧张，制约中医特色科室建设，需加快新门诊综合大楼建设进度，早日投入运行，为医院下一步的腾飞发展打下良好的基础。

以上是我院二级甲等评审自查工作情况，通过对照评审细则，进行自查自评，我院符合二级甲等中医院标准。我们深信通过这次医院等级复审，必将对我院今后的工作起到积极的推动作用，我们将以此为今后工作的新起点和新动力，珍惜这次学习机会，不断持续改进，完善自己，把我院建设成为中医特色明显、人民群众满意、政府放心的二级甲等中医医院

第五篇：某区“加减乘除法”打造殡葬服务特色品牌

xx 区“ 加减乘除 法” 打造殡葬服务特色品牌

2017年11月，xx 区入选全国殡葬综合改革试点地区,作为全市唯一入选县（市、区），该区以“治陋习，树新风”为目标，以奖促改、以规正风，着力做好殡葬改革的“加减乘除”法，推进“绿色殡葬、惠民殡葬、文明殡葬、和谐殡葬”服务特色化建设，实现了移风易俗殡葬改革事业的跨越发展，该区连续两年获市殡葬工作考核第一名，全区办丧总体合规率达到99.8%，为群众节约治丧开支1.9亿元，形成了文明殡葬、节俭办丧的良好氛围。

一、生态公益布点增设” ，做好殡改“加法”打造“绿色殡葬”。历行节地，生态覆绿，致力将绿色殡葬理念渐入人心。

一是加强设施新建。推进公益性墓地建设，草拟《xx 区农村公益性公墓管理规定》中明确我区公益性公墓单穴面积不超过 0.5平米、双穴面积不超过0.8平米的建造标准，明确墓区绿化占比、价格公示、禁止对外销售等要求。目前，全区已建设 4 个经营性公墓、69 家村级公益性骨灰安放设施（包括公益性墓地和骨灰堂），为困难群众免费提供墓穴 30余座。

二是加强设施改建。大力推广生态葬，投入 300 万元在全区 2个经营性公墓中分别设置占地1亩和0.85亩的节地生态安葬示范点，涵盖花坛葬、壁葬、草坪葬、树葬等多种生态葬法，并设立海葬纪念碑，方便海葬逝者家属祭奠缅怀。全区现有生态墓穴总量已达到 3200余穴，部分使用可降解材料的墓穴能够循环使用，土地使用率较传统墓穴至少提高 6～7 倍。

三 是加强非法治理。组建巡逻队，强化力量配备，开展城区山体每日巡查，截至 19 年 3 月底，全区共查处 44 起

违建坟墓行为，现场制止 5 起，会同街道拆除新扩建坟墓 28 座 56 穴。此外对城区山体及道路沿线可视范围内历史遗留散葬私坟开展“青山白化”治理工作，投入资金 70 万元，种植 1.5 米高度以上珊瑚树、柏树共 17200 余株，绿植遮挡率达 100%。

二、减负奖补并行，做好殡改“减法”打造“惠民殡葬”。

政策落实，服务保障，合力将殡葬普惠力度落到实处。一是细化奖励。出台首个以政府名义发文的节地生态安葬奖励办法，在原有“逝后奖补”的基础上规定了“生前享有”奖励机制，并由政府承担全部费用，列入区财政预算。凡申请生态葬且年满 70 周岁的老人，生前每月均可按不同年龄段享受 100-300 元的奖励，选择海葬的申请人在逝后还能一次性获得 2000 元补贴。海葬逝者的姓名将镌刻在海葬纪念碑上，除海葬之外，其他形式的节地生态葬法由政府免费提供安葬场所。截至 19 年 2 月底，全区发放生前享奖励金共 62450 元，人数已达历年总申请人数的 17 倍。二是优化收费。制定《xx 区推行集中治丧费用减免实施办法》，出资 4000 万元参与市殡仪馆集中守灵服务中心建设，鼓励丧户进入市殡仪馆集中治丧，免除 3 日集中治丧费用，目前全区已有 664 户选择集中治丧，共减免费用 64.4 万元。推行殡葬基本服务项目免费，减免接尸费、火化费、遗体存放费、骨灰寄存费、骨灰盒等 7 项殡葬基本服务项目费用，目前累计为 23130 名群众免去费用 1791 余万元。三是强化服务。深化“最多跑一次”改革，提供生态葬申请办理“零次跑”服务，区殡葬执法大队和街道相关工作人员上门办理节地生态安葬事项，与 176 人签订了节地生态葬协议，最大限度为申请人提供便利；开展“身后一件事”办理“零次跑”，设立村（居）丧事代办员、街道联络员，将“身后事”办理“一窗”式服务，再转交各部门受理。该项服务推广后，丧葬事项办理实现由原来至少跑 5 个部门到无须出门 1 个电话即可，切实解决群众办丧手续繁琐、证明材料过多等突出问题，群众办事满意度和获得感显著提高。

三、立规压责叠加，做好殡改“乘法”打造“文明殡葬”。

制度约束，基础自治，全力将移风易俗风气渐成风尚。

一是自治管理树新风。在全区范围备案成立红白理事会，广泛征求村镇街道意见的基础上，重新修正村红白理事会章程，并将其与政策文件、红白事操作流程及红白事简办制度等 36 项内容整合，编制《xx 区红白理事会工作手册》，同时将丧事简办渗入“两约”，借助今年全区“两约”修订工作，把“积极配合推行殡葬改革”、“反对丧葬大操大办”等内容写入村规民约和社区公约范本中，逐步形成红白事基层自治管理长效机制，发挥基层自治在移风易俗工作管理作用，推动文明乡风。

二是督考倒逼抓落实。出台了丧葬礼俗整治月考、全国殡葬综合改革试点工作季考和殡葬管理工作考核体系，按照街道专项工作排名进行综合计分，相关职能部门捆绑考核，对殡葬管理履职不到位、改革试点推进不坚决的行为进行点明曝光，督促后进。

三是典型引领促示范。制定全省首部党员干部违反丧葬管理规定问责办法，对全区党员、干部（含离退休人员）、其他国有企事业单位干部职工等 5 类人群，单位用公车办丧等 6 种情形，个人大操大办、私葬乱埋等 10 种行为作出具体规定，在全市率先组织《殡葬管理责任书》签订活动，全区3 万余名党员干部积极响应签订。

四、整治破除陋习，做好殡改“除法”打造“和谐殡葬”。

多维联动，齐抓共管，竭力将和谐共治局面形成常态。

一 是开展联合执法检查。对丧葬服务经营户特别是“丧葬一条龙”始终保持监管高压态势，共出动 1800 余人检查殡仪服务部及花圈店 616 家次，抽查“丧葬一条龙”现场服务 213 次，整改各类问题 89 个，现场整改各类问题 89 个，排查大屏幕广告车 131 辆，查扣涉嫌非法改装参与办丧的广告车 4 辆。对违规办丧起到了有力的震慑作用。目前，大屏幕广告车、电子花圈、假和尚、假尼姑、鼓乐队漫游等现象已经在该区绝迹，丧葬陈规陋习已基本破除。

二是完善骨灰跟踪系统。利用互联网创新骨灰跟踪方式，建立骨灰跟踪管理系统，实现骨灰跟踪网络化，有效控制骨灰去向，基本实现了全域公墓覆盖、全程信息采集，累计跟踪管理骨灰 7818 例，及时落实整改 5 例，从源头有效控制了散埋乱葬现象。

三是改进报丧监管流程。从报丧信息登记核实环节、进村入户宣传环节、殡仪车服务环节、应急处置跟进环节四个环节入手，全流程跟踪治丧实况。加强违规苗头预判和应急处置跟进，将以往受理投诉举报事后查证改为提前对丧事规模、家属态度等信息进行摸排，对可能出现违规的，继续跟进劝导，并提前安排执法力量现场介入。集中整治阶段以来，全区累计出动 4.6 万余人次对全部 6924例出殡开展了宣传教育和现场监管，事先震慑违规办丧苗头 17 例，事中劝阻违规办丧事件 8 例，事后立案查处执意违规办丧案件 11 例，17 名责任人受到行政处罚，实现现场监管 100%。

宣传：

一是媒体聚焦。该区以全国殡葬综合改革试点工作为重点内容，加大信息宣传力度，工作动态亮点在今日头条、浙江在线、省厅网站、台州日报、市局网站、xx 新闻网等媒体和信息平台刊文报道 13 篇，2017 年 7 月时任市委书记王昌荣同志对该区丧葬礼俗整治工作成绩予以充分肯定，2018 年 4 月区委书记陈挺晨同志做出批示：“不断在殡葬管理长效机制、青山白化生态治理、节地生态安葬推行、社会力量协同共治等方面凝心聚智，克难攻坚……为 xx 打造全省乃至全国殡葬综合改革样板”； 二是活动造势。为营造良好殡葬改革整治工作的社会舆论氛围，2018 年 11 月在全区开展“节地生态安葬”宣传月活动，通过台州三套、《今日 xx》、xx 发布、exx、楼宇广告等媒介平台对文明殡葬、生态节地安葬进行全方位宣传，同时入户宣传解答节地生态安葬政策近700 多人次，并向市民发放节地生态安葬宣传手册共计 3 万份。2019 年 3 月，我区联合市民政开展全市首届集体海葬送别仪式（全市共有 43 例逝者骨灰参加，其中该区 12 例）。三是警示教育。为保证春节、清明、冬至等节日祭扫安全，提高广大群众对“厚养薄葬”、“文明祭扫”的认知，增强知晓率。在全区各大墓区、陵园、骨灰堂等上山道路及周边悬挂横幅 30 多条，出动 9 辆广播宣传车深入城居及各乡镇流动宣读文明祭扫标语.