三季度质控小结

第一篇：三季度质控小结

沁阳市中医院2013年

第三季度《出生医学证明》管理自查总结

为了进一步加强我院《出生医学证明》的管理工作，依法规范发放《出生医学证明》，杜绝违规、违法现象的发生，根据上级指示精神，结合我院实际情况，我院《出生医学证明》管理领导小组于2013年9月30日上午对我院《出生医学证明》发放工作进行了一次自查，现总结如下：

一、自查结果：

1、证件出入库管理

（1）已经明确专人负责《出生医学证明》的领取、入库、保管、登记、出库、发放等工作。

（2）证件管理人员已经上级主管部门培训学习，掌握相关的管理知识。

（3）有出生证管理、废证管理制度和发放流程，领取、出入库、签发等各种资料齐全，并留存根和副页。

（4）印章由防保科设专人管理，审核新生儿信息准确无误后方可用章，做到签发与印章分开管理。

2、证件签发：

（1）证件信息由接产护士专人填写，证件签发实行全市统一联网打印，字迹清楚、内容完整。手写《出生医学证明》一律作废。

（2）第三季度活产数 15例，首次签发《出生医学证明》15份，换发0份，补发 0 份，库存4份，并登记保留存根。

3、制度、措施落实情况

（1）有《出生医学证明》管理、废证管理制度和发放流程图，妇产科人员能严格执行各项制度。

（2）建立定期报告制度，第三季度妇产科虽然进行一次本季度证件发放、信息审核、库存情况自查，但无记录及小结。

4、证件宣传：

（1）对孕产妇面对面进行宣传。

（2）走廊张贴有《出生医学证明》发放宣传栏。

二、存在问题：

1、个别人员法律意识淡薄，对《出生医学证明》法律效力及重要性认识不足。

2、无第三季度质控自查记录及小结。

三、整改措施：

1、加强证件管理相关人员的培训，增强依法执业的意识，并做好孕产妇的宣教工作。

2、限一周内完成第三季度质控自查书面记录及小结，将第三季度各种资料分类整理、规范归档，设专人保管。

沁阳市中医院

《出生医学证明》管理领导小组 二0一三年九月三十日

一、单选题

1.科室医疗废物管理第一责任人是

A.科主任

B.护士长

C.感控医生

D.感控护士 2.卫生部和国家环境保护总局将医疗废物分为

类。A.3

B.4

C.5

D.6 3.下列对医疗废物专用包装袋理解正确的是

A只要是袋袋，在使用过程中专门用于医疗废物收集、处理的即可。B黄色塑料袋，只要是黄色塑料袋就可以了。C黄色塑料袋，贴有医疗废物相关标识即可使用。

D黄色塑料袋，其颜色、质地、标识等应符合国家有关规定。4.下面医疗废物卫生管理中正确的提法是

A使用过的注射器、输液器应当毁型处理 B使用过的注射器、输液器不需要毁型、消毒处理 C使用过的一次性医疗废物应当消毒后归入感染性废物 D使用过的一次性无菌医疗器械应当单独包装、交接。

5.被病人体液污染过的一次性尿布属于哪种医疗废物？按

处理。A．感染性废物

B.病理性废物

C.损伤性废物

D.化学性废物

6黄色为

传播的隔离。

A.接触

B.空气

C.飞沫

D.严密隔离 7.多重耐药菌患者采取的隔离措施是

加上。

A、标准预防 空气传播

B.标准预防 飞沫传播 C.标准预防 接触传播

D.标准预防 严密隔离 8.近距离接触经空气传播或飞沫传播的呼吸道传染病患者时应戴哪种口罩？（）

A.纱布口罩

B.一次性医用口罩

C.外科口罩

D医用防护口罩 9.当手没有明显污染时，用

去除手部污染。

肥皂

B.清水

C.液体皂液

D.含酒精的手消毒剂

10、卫生手消毒后监测的细菌菌落总数应小于

B A、5cfu/cm2

B、10 cfu/cm2

C、cfu/cm2

D、20 cfu/cm2 11.有关医院感染爆发院内报告时限和程序哪项是正确的。A A、经治医生填写感染病例报告卡，加注“紧急报告”字样。B、公休日和其它特殊情况可延缓报告。C、2小时内报卡同时电话报告感染管理科。D、5例以上医院感染爆发和疑似爆发要24小时内报告卫生局。12.根据临床科室医院感染病监测、报告制度，临床科室应该做到：A A、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例监测。B、入院24小时后发生的感染考虑医院感染。C、医院感染病例诊断不必填写在病志首页

D、疑为医院感染病人，转科后标本报告阳性，由转入科室经治医生填写报告卡。

13、进行诊疗护理操作时，可能发生血液、分泌物喷溅时执行标准预防措施包括哪些防护用品的使用

A、口罩、帽子

B、口罩、帽子、手套

C、口罩帽子、手套、防护面罩

D、口罩、帽子、手套、防护面罩、隔离衣

14.按照消毒隔离制度一下那种病人不需要隔离 A、绿脓杆菌感染病人

B、厌氧菌感染病人

C、严重感染的手术病人

D大肠杆菌感染病人。

15.在医疗诊治活动中进入人体组织、无菌器官、血液的医疗用品，必须选用什么处理方法？（B）

A.消毒方法；B.灭菌方法；C.一般消毒；D.清洁处理。

16、置于无菌储槽中的棉球、纱布一经打开，使用时间最长不得超过多少小时？（D）

A、2小时

B、4小时

C、8小时

D、24小时

17、启封抽吸的各种溶酶超过多少小时不得使用，最好采用小包装？（C）A、4小时

B、8小时

C、24小时

D、12小时

18、无菌包如被浸湿应该

A.晒干后用

B．烤干后用

C．立即用完 D．24小时内用完

E．重新灭菌

19、植入性医疗器械管理科室注意事项那一项不正确。A、外请医生做手术时可以由医生自带。B、手术前签字向家属交代风险

C、手术后填写植入医疗器械使用登记表

D、未经灭菌的植入性医疗器械由科室交给供应室灭菌。

20．《消毒管理制度》中规定，医护人员进入治疗室、处置室、换药室、注射室内的要求是（C）

A．不必衣帽整洁，既可执行技术操作

B．应衣帽整洁，既可执行技术操作

C．应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程

D．不必衣帽整洁，只要严格执行无菌技术操作规程既可

21、医务人员参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动每年不少于多少学时？（B）

A.15学时

B.6学时

C.3学时

D.9学时

22.《医院感染培训制度》中规定，对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训时间不得少于多少学时？（C）

A．1学时

B．2学时

C．3学时

D．4学时

23..《医院感染监测制度》中规定，接触粘膜的医疗用品卫生学标准是（B）A．细菌菌落总数应≤10cfu/g或100cm2并不得检出致病性微生物

B．细菌菌落总数应≤20cfu/g或100cm2并不得检出致病性微生物

C．细菌菌落总数应≤30cfu/g或100cm2并不得检出致病性微生物

D．细菌菌落总数应≤40cfu/g或100cm2并不得检出致病性微生物 24．《医院感染监测制度》中规定的Ⅱ类环境空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数卫生标准为（C）

A．≤100cfu/m3，≤5cfu/cm2≤5cfu/cm2 B．≤150cfu/m3≤5cfu/cm2≤5cfu/cm2 C．≤200cfu/m3，≤5cfu/cm2≤5cfu/cm2 D．≤250cfu/m3≤5cfu/cm2≤5cfu/cm2

25、使用中的消毒剂需要每天监测浓度的是（）a 过氧化氢

b 含氯消毒剂浓

c戊二醛

d酒精

26、医疗机构必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，除（）外，不得作为其他系统医院感染的经验性治疗用药。

a 泌尿系感染

b 肠道感染

c 神经系感染

d呼吸系感染 27对主要目标菌耐药率超过40%的抗菌药物医生慎重经验用药。a 30%

b 40%

c50%

d75% 28.根据2008年抗菌药物监测情况，以下药物作为“特殊使用”类别管理。A、头孢吡肟

B、万古霉素

C、亚胺培南西司他丁钠

D、环丙沙星

29下列哪种病原体或多重耐药菌不需要严格进行接触隔离？ A MRSA；

B VRE；

C 艰难梭菌；

D 大肠埃希菌

30、减少免疫功能低下者发生医院感染的措施不正确的是（）E

A.尽量减少侵入性操作

B.大量应用广谱抗菌药物预防感染 C.积极发现和治疗局部病灶和潜在性性

D.采取保护性隔离措施，切断感染途径

E.采用选择性脱污措施，减少内源性感染

31.按照我院一次性无菌物品管理要求科室领用一次性无菌物品要注意的事项包括

A、小包装的必须放在无菌柜。，B、中包装的必须放在无菌柜。C、过期的重新消毒后可以使用。

D、一次无菌医疗用品使用后放入感染性废物袋中，无需特殊标记。

二、多选题

1.感染性废物包括：（）ABCDE A、废弃的血液血清

B、隔离传染病病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾

C、各种废弃的医学标本

D、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液

E、被病人血液、体液、排泄物污染的物品

2.包装物或者容器的外表面不得沾有任何医疗废物，一旦被污染，应当对被污染处进行（A、B）

A、清洁处理

B、必要时加一层包装

C、用清水冲洗 D、不需处理

E、以上都是

F、以上都不是 3.标准预防是医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括ABCD A.手卫生

B.个人防护用品的使用

C.安全注射

D.穿戴PPE正确处理患者环境中污染的物品与医疗器械

4、手消毒指征(ABCD)：

A、进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后；B、接触特殊感染病原体后；C、接触血液、体液和被污染的物品后； D、接触消毒物品后。

5、必须进行卫生手消毒的情况有：AB A、接触患者的血液、体液和分泌物后

B、处理传染病患者的污物后 C、进行无菌操作前

D、摘手套后 6.卫生手消毒方法正确的是 ABD A、取适量的速干手消毒剂于掌心。

B、按六部洗手法揉搓.C、消毒剂完全覆盖手部皮肤即可。

D、直至手部干燥才算手消毒完成。

7.医院感染爆发责任追究包括：ABCD A、经治医生为医院感染爆发院内责任报告人。B、科主任为爆发报告管理第一责任人。C、报告不及时扣科护士长及感控医生50元。

D、授意瞒报、谎报医院感染爆发的扣除个人当月奖金，并记入个人档案。8根据病例监测、报告制度，需要立即报告感染管理科的是下列哪种情形？ABC 同一病区发现3例及以上相同感染病例。3例及以上相同部位感染病例。确诊为传染病鼠疫、霍乱和按甲类传染病管理的乙类传染病。D、2 例以上同源性医院感染病例.9.我院医院感染管理要求和2010年我院绩效考核标准对科室感控小组人员要求：ABC A、科室感控小组成员由四人组成。

B、每个人职责明确 C、在病房工作

D、可以由1名医生3名护士组成

10.下列哪些方法可以达到灭菌（ACDE）

A．压力蒸汽灭菌；

B.洗必泰浸泡；

C．环氧乙烷气体；

D.2%戊二醛浸泡浸泡10小时；

E.低温等离子灭菌器

三、判断题

1．医务人员在医院工作期间获得的感染，不属于医院感染。（）2.同种病原体感染病人可同住一室。

（√）3.废弃的体温表、血压计属于生活垃圾。

（×）4.临床使用一次性使用医疗用品前，应检查小包装有无破损、过期失效、产品有无不洁或霉变等

（√）

5..抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用

（√）6.当医务人员被艾滋病病毒污染的锐器刺伤后，应当立即向近心端局 部挤压伤口，以减少伤口污染。（×）

7.标准预防的概念是认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。（）

8.MRSA是耐万古霉素金黄色葡萄球菌。9.一般护理工作不需要戴口罩

第二篇：质控小结

检验科质控小结

根据质量守则管理要求，我检验科顺利完成本季度质控相关工作，全面做好检验科质量管理，现总结如下：

一：对我科室的五分类血常规仪、尿干化学仪等设备全面做好质量控制，做好室内质控工作，做到有质控记录，绘制相关质控图，发现问题做到及时总结分析并找出问题解决问题，保证每一份结果的准确性、可靠性。做到对病人负责，结果真实准确。二：积极参加室间质控，通过参加室间质控能在保持实验室维持较高水平的同时发现工作中难以发现的问题，改进相关工作方式方法，提高整体质控和工作水平。

三：对我科室所有的仪器和相关设备做到按要求维护和相关清洗清洁工作，并做好相关记录工作。使得仪器设备在日常工作中处于一个准确高效的工作状态。

2014年11月5日

第三篇：2009三季度操作小结

2011年操作运动会总结

为迎接新公司成立以来第一届操作运动会的召开,根据公司选拔工作安排,我车间做了相应具体部署。首先,成立操作比武领导小组,召开职能人员会议宣传,并通过悬挂标语,黑板报等形式进行大力宣传操作运动会精神,调动广大员工苦练技术的积极性,掀起群众性的练兵热潮。

4月份,车间针对转岗人员多操作技术差的情况下，安排轮班加强练兵,苦练操作技术，通过开展业余、岗位、重点帮教的多种形式的练兵方式，来提高全体值车工的操作水平。经过三个月的苦练，车间整体操作水平得到大幅度的提高。5月份，为强化练兵，车间在全体员工中开展单项抽签赛，并进行了严格的理论培训和考试，取得了较好的效果。

在练兵期间，教练耐心辅导，每个动作都进行检查和纠正，对个别临时工因练兵造成产量不能完成的，下班后，教练帮助加班赶产。轮班更是合理安排，让当班选手有时间练兵。

经过大家的共同努力，选手们在参赛机台上镇定自若，充分发挥个人的优势，取得了优异成绩。络筒工序刘琼排纱1！18″

4、单项28″的成绩排名第一。捻线工序党红艳以四筒23″、五锭24″的成绩成绩排名第一。特别是麻妮超，勤奋好学，工作时间不长，以22″86的五锭成绩破纪录。经过8天的实际操作选拔和紧张的理论考试，取得了优异的成绩。

在本次操作运动会中存在的不足，由于转岗人员多，新手没有经验，心理素质差，临场没有发挥好。对照以前的选手成绩还相差甚远。

在今后的工作中，针对这次操作选拔中出现的问题和差距，将进一步加强操作管理，开展形式多样的练兵，特别是吸取本次操作运动会中好的经验，总结教训，筒并捻车间

第四篇：2011三季度支部小结

中铁快运苏州站营业部党支部2011年第三季度工作总结

在苏州站党总支及中铁快运上海分公司党总支的领导下，营业部支部在第三季度继续坚持开展创先争优活动，以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面贯彻党的各项方针，日常工作中，紧紧围绕铁路行包运输这一营业部的中心工作，努力实践发展观，从而更好的服务社会、提高效益。同时，在支部内全面推进党的思想、组织、作风、制度和党风廉政建设，充分发挥党组织的政治核心作用和广大党员的先锋模范作用，进一步推进了营业部各项工作的协调发展。

一、加强党的建设，体现核心作用 1．党组织建设

党员学习紧紧围绕“讲党性、强角色、作表率”的主题，在党员中不断开展对“胡锦涛在庆祝建党90周年大会上的重要讲话”的学习活动，同时，进一步加强党风廉政学习、定期开展党员读书交流等等，努力构建一支高素质的、能充分起到模范作用的党员队伍。营业部党支部严格按照党员发展的规范和要求，加强对入党积极分子的培养，做到思想常汇报，工作常请示，问题常讨论。规范党员发展程序，进一步落实发展党员公示、票决等制度，把好党员“入口关”。营业部支部现有党员17名，今年新确定了2名发展对象，并有2名积极分子提交了入党申请。2．深入开展主题活动

在第三季度的党建工作系列主题活动（安全大检查、优秀党员、优秀党小组评比活动、“庆祝建党九十周年”活动等）中，营业部紧紧围绕创先争优这一核心主题，牢牢把握“创先进推动发展，争优秀提升质量”，结合实际，制定实施方案，按照党建工作规范化、特色化的总体要求，切实加强领导，精心谋划安排，认真组织实施。特别是在“7.23”发生后，支部将安全大检查活动融入到各个主题活动中去，以安全工作为评价活动质量的准绳，明确职责，严格细致认真的落实每个阶段、每个环节的具体任务，取得了实实在在的效果，充分发挥党支部的核心作用，抓党建、促生产、保安全，达到了实现安全生产质量的提高和党的建设共同发展的目标。支部在开展各类主题活动的同时，还不忘与各级党组织进行交流，在第三季度，支部委派了部分党员参加了分公司党史知识竞赛，通过广泛的交流，增进了支部党员对党史、党章的进一步了解。3．党风廉政教育

第三季度，支部注重对党员和干部队伍的思想建设、作风建设和组织建设，保持党员干部的先锋模范带头作用，最大限度地调动广大党员、职工的积极和创造性，为营业部的安全生产营造良好的内部和外部环境。营业部不断地完善的廉政制度和廉政文化。根据道德规范以及铁道部加强廉政建设的若干要求，开展党风廉政教育的专题学习，同时更把廉政作风牢记在心中，付诸于行动，如支部班子工作用电脑全部更换廉政屏保等。4．党群工作

第三季度支部的党群工作，主要是指导工会开展不同形式的主题活动，使之成为和谐温暖的职工之家。三季度，在党支部的组织下，营业部工会陆续开展了“职工书法绘画摄影征稿”、“雨花台扫墓”、“困难职工子女金秋助学”、“病困职工两节慰问”等活动，丰富了职工的业余活动，提升了职工的思想觉悟，提高了营业部的凝聚力。

二、加强班子建设，发挥带头作用 1．加强理论学习

支部抓好了班子的学习。每月支部班子或集中或分散进行一次学习，规定学习内容，做好学习笔记，形成良好的学习氛围。把党支部班子的学习，作为加强支部思想建设的首要任务来抓，努力使支部班子成为学习型、创新型、和谐型的良好团队。为了营造营业部良好的读书氛围，支部先由班子成员做起，提出了“同读一本书，仁眼智眼看管理智慧”和“读不同书，共同分享管理智慧”的口号。要求每位支部班子成员，一个月要读一本书，然后进行相互推荐，并定期交流。班子的一马当先激发了支部内其他党员多读书、读好书的积极性、主动性，促进了支部文化活动的迅速发展。2．路风建设

第三季度，营业部支部增强对职工两纪一化的教育力度，同时，要求党员、职工提高自觉性，严禁捎买带、杜绝吃拿卡要。严格执行既定的各类经费使用办法。重新学习铁道部、中铁快运关于路风的相关管理办法，加强对广大党员、职工的路风教育，树立正直、正义、正气的铁路职工形象，进一步提高全体职工的思想政治素质。3．群众关系 营业部支部继续开展“为群众做好事，做实事”活动，先后组织支部成员为营业部两处简易房周边区域除草、为营业部一线职工送清凉，通过在日常工作中做好这些为职工谋福利的实事，营业部支部在广大职工中树立了良好的形象，受到了群众的一致好评。

第三季度，营业部在上级党组织的正确领导下，取得了一定的成绩。今后，我们将进一步解放思想，团结协作，实事求是，与时俱进，积极工作，围绕质量抓党建，抓好党建促质量，积极开展创先争优活动，进一步提升营业部的生产经营水平，努力开创营业部可持续发展的新局面，使营业部的各项工作再上一个新台阶。

第五篇：每月病案质控小结

2014年10月病案质量质控总结

本月共查阅终末病案1377份，其中麻醉病历159份，乙级病历8份，丙级病历1份，病历合格率99.34%。

1、各科室均存在上级医师查房未签字。

2、首页签字不全，部分是打印了名字未手写签字确认。（五官科、外一科、外二科、内一科、内二科、急诊科）

3、作上级医师查房查自己的管床病人，三级医师查房不规范。

4、两份病历缺输血记录。

5、支持诊断的化验单缺少。

6、存在代签字现象。

7、普遍存在首页内容与病历内容不符。

8、初级职称（医师）管床的病人出院无上级医师意见。

9、上级医师查房记录流于形式，未体现出上级医师水平和教学意识。

10、输血记录未说明输血指征，书写过于简单。

11、部分会诊单会诊医生未写会诊具体时间，病程记录未体现会诊意见的执行情况。