第一篇：房产中介入职总结
房产开发公司个人入职工作总结
今年 11 月，我来到房产开发公司工作，转眼间我来公司已近1 个月，作为一名新员工，非常感谢公司给我这个学习和成长的平台。回顾这段时间的工作，在公司领导以及同事们的支持和帮助下，我初步了解了公司业务，适应了公司工作环境，在思想上、学习上、工作上取得了一定进步，现将入职以来的工作情况简要总结如下：
一、强化责任意识，做好本职工作 入职以来，我主要完成以下工作：
（一）熟悉、整理办公室档案、资料。做好各类行政文件、联络单、报告等材料的收发、转递工作，做到手续完备，方便后续查找的及时准确。
（二）完成办公室日常文字处理工作，包括各类会议的会议纪要的起草、印发，同时协助公司领导起草有关行政文件。主要完成项目开发各例会会议纪要、按要求编写 2011 年度工作总结、处理联络单等工作，得到领导肯定。
（三）做好上传下达，及时、准确地向公司领导和有关人员传达上级机关及有关部门的通知、联络单事项和会议、培训安排。
（四）参与项目开发可行性研究工作，编写《竞争性楼盘调研报告》。同时负责即将开发房产项目开发计划书中的组织机构设置及人员职责权限细化工作。
（五）参与办公室行政工作，负责员工 11 月份社保交纳工作。完成领导交代的其它事项。
二、加强学习，提高自身素质
因以往工作经历中未涉入房产开发领域，房产开发知识相对匮乏。我在日常写作中.
第二篇：物业前期介入总结
3.1期工程遗留问题总结和建议
3.1期现已完工，但仍然存在部分遗留问题，需予以整理，并对问题持续跟进、关注、处理和部分问题提前准备好解决方案，现总结如下：
一、按专业分类的遗留问题及需注意的问题
1、管道方面
1.1因位于3#楼屋面的消防水箱室内地面无地漏、未做防水，（设计无，因水箱内有浮球控制电磁阀控制进水），故只有浮球控制一道控制措施，启动消防系统后及时定期巡查，检查控制系统，若该系统故障，消防水外溢，损失很大。
1.2户内生活阳台给水管未做保温（设计问题），入冬前户内给水管进行排水并将不用水住户的阀门关好，以免因冻坏造成已装修户的损失。
1.3 户内厨房、卫生间的排水管施工方部分未装存水弯，业主装修时，建议加装存水弯，避免发生返臭现象。
1.4 阳台地漏安装因规范要求高于地面2cm，但雨天若阳台发生积水，易渗入楼下，造成纠纷（尤其11层有露台的更易发生积水）。（3期未销售房屋较多，随着时间推移，阳台防水效果会越来越差。）
1.5环内室外排污管下沉，施工方正在进行维修，我方需持续跟进并同地产方对维修结果进行检查。
1.6环内从楼内去排污井的污水管需进行检查，因为排污主管下沉的部分管道正在进行维修，但该段管道也在下沉范围内，但未做维修，我方需进行详细检查。
1.7化粪池的排气孔问题，高度偏低；pvc管易损坏；在人行道上，不明白的行人容易将烟头扔进排气孔从而导致事故（化粪池内有沼气）。
1.8园区排污管与雨水管与市政管网未连通，需持续跟踪推进。
1.9园区所有井盖需重新检查，部分井盖偏低，井沿破损。设计井盖与地坪标高一样，望联系地产全部统一维护至井盖高于地坪2cm。
1.10暖气管在顶层的供回管间的旁通少部分未做，详细检查让施工方补做。
1.11绿化取水点取水盒内鹅卵石未放满，感官不好同时，取水器易磕碰损坏。
1.12西门及环路沿雨水篦子承重力较差，容易损坏，需要进行整改。
2、强弱电方面
2.1环内楼宇部分户内电线未穿管敷设，我方需持续跟进检查，后期若业主装修发现，极易发生纠纷。
2.2设备间水泵房控制箱下电缆在电缆沟内，无支架，且沟内有水，部分电缆在水中，该处需整改。
2.3发电机房从发电机出来的铜排未热缩处理，部分铜排外漏，保护遮板晃动，铜排与母线连接的支架偏少，母线不牢固，存在安全隐患（设计应采用电缆与桥架作为发电机与配电柜的连接，较为安全和施工方便，成本也较低。）
2.4 15#、20#号楼原楼道施工时采用翘板开关，现需要进行更换为声光控开关。
2.5电梯五方通话需要持续跟进，测试，现通话声音过小，需联系维保尽快解决。
2、土建方面
2.1 1、2、3号楼平层通道门打开后易磕碰消防箱，导致消防箱玻璃破损，现虽然安装了挡门块，但该挡门块在与门磕碰几次后极易松动脱落，（业主做不到随手关门；现已发现有挡门块脱落，导致玻璃破损）然后因楼层高风大导致玻璃损坏。
2.2 因1、2、3号楼平层通道只有护栏，（设计问题）存在不安全隐患，（高空风大及小孩无人看护的情况下攀爬）该处粘贴警示标识告知业主。
2.3空调机位处无地漏，装修后易因该处积水导致的墙面腻子面返潮、起包。
2.4各栋楼3、10层线条处坡度部分不达标，易导致装修后的墙面受潮、起包。
2.5车库、人防的墙面和沉降缝渗水情况需持续跟进并检查。（之前已经全面检查并报至地产方）
2.6电梯平层召唤键旁边空鼓，部分已经破损。
2.7电梯口门套采用的面砖包门头，现脱落、松动的较多，需出方案予以整改。（设计时应采取不锈钢包门头）
2.8车库及人防库的渗水情况，需要持续跟进并进行维修。（之前已经全部检查并做记录，同时将问题发至地产方。）
二、装修管理需注意的问题（方案提前确定，现场核实，避免后期因我方方案变更引起业主反感和业主损失）
1、装修板车拉材料时电梯门口滑轨铺模板再进入电梯内，避免滑轨磕碰变形。
2、户内窗户无窗纱，提前根据窗户开启方向制定好安装方案。
3、有商铺楼宇阳台、窗户的防盗网的安装方案确定
4、商铺空调主机位置的确定和安放要求
5、商铺卷帘门的统一安装方案确定
6、商铺内的消防喷淋设施的处理方案，若业主提出拆改（或业主私自拆改）怎么处理。7、1、2、3、号楼的一层商铺设计有排烟道，业主若想开餐饮，我方如何解释和劝导。
8、门面房上店牌及广告的统一管理
9、地面人行道砖较薄，承重力较差，加强装修管理及后期商铺门口的车辆管理。
10、园区道沿破损较多，加强车辆及板车拉货管理，铺模板再上道沿，以免道沿损坏。
三、3.1期需要增加的或改动的设备设施的建议及其他一些建议。
1、节能改造及其他需改造项目
1.1园区方形灯柱为500w，耗电量较大，进行合理改造。
1.2车库照明进行合理改造，正在进行。
1.3人防照明进行合理改造或管理
1.4“锦绣天下”4个大字的广告牌灯源电源取自机房内电梯电源需要改造，同时对亮灯时间增加时控控制。
1.5电梯机房风机在夏季需要使用，但晚上12点后在电梯很少使用时是否可以进行时控控制，可以进行研究后决定。
1.6 1、2、3号楼的通道间照明采用翘板开关，需改造。
1.7 大厅灯为翘板开关，需改造。
1.8楼外消防栓未做保温，入冬前及时做好保温。
2、安全问题
2.1园区围墙需加装防爬刺，围墙护栏易攀爬。
2.2游乐设施附近需设有安全标识，定期做好清洁（雨后需做）及紧固螺栓，消除安全隐患，该设备设施为业主最常用设施，所以做好，有助于提高业主满意度。
3、其他
3.1电梯井道及设备井内照明灯具的及时关闭（翘班开关控制，隐蔽空间，不易被观察）
3.2消防通道绿化草坪下因有灰石垫层，故保水性较差，土壤厚度浅，注意及时浇水和施肥。
3.3非机动车位需予以考虑（一期有，而三期无，业主会有比较后的争议和不满）
以上为3期现存在的主要及重点遗留问题及我的一点建议和意见，3期的前期介入工作，自我评价较为良好的完成了领导交给我任务，但仍然有些不足及需改进的方面，同时客观存在较大的工作难度和限制因素。
不足与需要改进的是：
1、未彻底完全的吃透图纸，记忆图纸。
2、某些专业知识，主要是土建方面知识有所欠缺。
3、需要增加与地产方的协商沟通，便于及时发现及时处理。
客观存在的工作难度与限制因素:
1、前期介入前2月就必须得到全部图纸，提前熟悉图纸。
2、因为前期介入专业过多，需要的知识又是很广，几乎工程所以专业全部包括，所以难度较大。
3、前期介入人员职位必须达到一定职位，方有与地产、监理、施工方平等对话权利，要不易被轻视及不重视。
最后，以上内容为3.1期总结及一些建议，请领导查阅。
2015年7月28日
第三篇：并购中的人力资源管理介入
并购中的人力资源管理介入
点击： 141
加入时间： 2004-5-4
企业并购全过程中的人力资源管理是极其重要的。任何忽视企业并购中人力资源管理的行为都将严重影响并购结果。笔者认为，在企业并购前、并购中和并购后三个阶段，人力资源必须全程参与，发挥其先导性、主导性作用。人力资源管理的全程参与的核心任务，是通过不同的渠道、方式与并购和并购企业员工进行全面性、持续性的沟通。沟通工作做得好，将大大降低并购难度，加快并购速度，为两企业的全面整合创造有利条件。在并购过程中，留住优秀人才也是非常重要的。企业间的竞争归根结底是人力资本的竞争，没有优秀员工就无法形成核心的竞争优势。并购后的企业文化整合，无论从短期还是长期来说，对新企业都是至关重要的。如果企业中深层次矛盾不能解决，就会影响新企业的运营绩效，甚至两败俱伤或者重新分裂。因此，充分认识人力资源管理在并购中的重要作用，实现人力资源管理在企业并购中的全程参与，对任何一个现代企业都具有重大意义。下面，本文即就企业并购中人力资源管理的“三阶段”论展开论述，以就教于方家。
阶段一：并购前
1．并购前的人力资源评估
人力资源部在被告知并购讯息后，应马上对被兼并企业人力资源方面的价值进行评估。评估的内容有：被并购企业员工的薪资水平；被并购企业员工的福利，包括医疗、保险、津贴等；被交购企业的绩效考核办法；被并购企业的劳资关系，包括工会组织、劳资纠纷、团体协约等；被并购企业员工退休金、离职金的运作和详细情况。
另外一项非常重要的评估内容，是对被并购企业的文化类型评估。企业文化是一企业区别于其他企业的关键特征，它的消除和改变是非常困难的。被并购企业与并购企业的文化类型差异程度将直接影响企业并购进度和难度，也将直接影响并购后的企业经营绩效。根据杰里·桑南菲尔德(Jeffrey Sonnenkld)的标签理论，在学院型、俱乐部型、棒球队型和堡垒型组织文化中找出与被并购企业相匹配的类型。然后，从创新与冒险、注意细节、结果定向、人际导向、团队定向、进取心和稳定性七个方面对被并购企业作进一步的研究。最终形成对被并购企业文化类型的基本判断，并把这些结果汇报给高层管理人员，以便他们完善决策。
2．并购前劳动问题的法律审查
近几年来劳动问题纠纷不断，因此企业并购前人力资源部门须慎重审查被并购企业与并购企业劳动契约、劳动条件的法律问题。其内容有：被并购企业的劳动契约详细内容如何？并购企业是否有义务继续接受被并购企业员工以及福利薪资计划？资遣费的计算与承担者？被并购企业是否有劳资冲突，原因与影响如何，如何处理善后？
3．并购前与员工的沟通
因并购所引起的压力，常常会使并购企业员工产生对公司未来动向的忧虑和不确定感，往往会拒绝并购事实，甚至感到愤怒。虽然不得不接受事实，但伴随而来的是失落感，失去对管理层的信赖，以自我为中心，不再以公司整体利益为考虑。部分无法接受变革的员工离职，公司可能失去好的员工。此种情况下，人力资源部门要调整员工心态，通过各种方式教育员工，让员工了解行业的经营环境与组织变革。强调员工在组织中的既得利益不会因并购而发生大的变化。在一定范围内，提供给员工有关人力资源方面的资讯，关心并协助他们渡过此尴尬期。建立并促进学习的环境，构筑员工面对合并的心理准备与培养再被雇佣的未来价值。通过沟通降低员工的不确定性，有效控制员工流动。
阶段二：并购中
1．并购过程中的员工流动管理
企业实施并购的过程中，必然出现组织结构上的整合从而引发裁员。被并购企业员工对自己的未来忧心忡忡，无心工作，忠诚度降低。此时，人力资源部门应根据并购的战略设想，结合企业的内、外部环境进行工作分析，制定出工作说明书和工作规范，并加以公示。尽早宣布未来企业的工作、职位、要求、任职条件等，让员工据此判断自己与相应工作是否匹配，避免使全体员工产生恐慌。
在裁员过程中，尽可能做到公开、公平、公正。企业甄选员工的明确目标是不仅要识别并雇佣那些有能力做好组织工作的人，而且还要判断候选人是否与组织相匹配。这样的甄选过程不仅可以筛选掉能力与组织不匹配的员工，还可以筛选掉对组织的核心价值观构成威胁的人，从而起着维系组织文化的作用，也将使并购后的文化整合难度降低。
2．留住优秀人才
客观地讲，离职人员中很大一部分是优秀员工。企业要寻找替代他们的新员工可能要费很多的时间与精力，而且即便找到了替代者也难以弥补优秀员工离职的损失。根据Cascio(1987)的分析，在美国一位销售经理的离职成本：1972年为185000美元，1986年为418500美元。所以，企业应仔细评估被并购企业的核心员工，确定每个人可能为企业带来的价值。在表达企业对他们的信心及愿意他们留下来的愿望的同时，向他们阐述企业未来发展的愿景以及人才政策。与优秀员工进行深入的沟通。并购企业要对留下的优秀员工进行投资，寻找帮助员工适应转变的方法；在企业内部为他们提供转换工作和晋升的机会等等。有条件的企业可以对优秀员工配给一定数额的“股票选择权”(stock opt50n)。总之，在对优秀员工的留任上，要特别重视深度沟通，体现物质激励与精神激励的有效结合。
3．并购过程中的沟通
并购过程中的沟通对于有效控制员工流动，减少并购对企业的负面影响将起到重大作用。为了保证企业间和企业内部的有效沟通，建议并购与被并购企业双方各占一半人数成立过渡阶段任务小组。该小组成员由各部门主管与人力资源主管组成。其主要功能是与员工沟通，员工可直接向此小组成员反映他们的想法和意见，减少员工与员工、员工与组织之间的冲突。另外，还可通过内部刊物、电子邮件等手段向员工通报企业最新资讯和并购进程，避免谣言误传，消除不必要的波动，增加企业的稳定性。
阶段三：并购后
1．制定新的人事管理制度和福利制度
并购后，两个企业由于管理上的不同，劳动条件也会有所差异。例如，薪资结构、津贴、红利、休假、工时等。这些都是员工的既得利益，也是容易引发冲突的地方。因此，并购后的人力资源部应协同其他相关部门组成项目组，进行讨论、沟通和调查，以确定未来的薪资结构，并建立福利制度和管理规章，设计新的激励制度。更可以通过顾问做薪资福利调查，以获得较合理的市场薪资水平。
2．制定并实施员工职业发展计划
职业发展计划是一个动态过程，它将员工个人需要同组织中其他员工需要、组织需要整合在一起，有利于提高员工满意度，减少员工与员工、员工与组织间的磨擦，有利于提高组织绩效，实现并购目标。在职业发展计划中，员工的责任就是识别他或她自己的KSA及兴趣和价值观，并找出有关职业选择的信息。人力资源部门应提供有关其任务、政策及计划的信息和员工在培训和发展过程中所需的信息。为了成功，职业发展计划应得到高层管理部门的大力支持。这个计划应反映出组织目标和文化，并且在各个层次上的管理人员必须依据工作岗位设计、业绩评估、职业发展计划和咨询受到培训。职业发展计划的目标和机会应在整个组织内进行广泛宣传。
3．并购后的沟通
在此阶段，人力资源主管应及时安排各部门主管与员工做充分、诚实的沟通，让员工有同舟共济的体会，并了解此并购是企业长期经营的策略，以降低员工的抗拒情绪。绝对不要粉饰太平，应先说明并购后可能会有一段过渡期，让员工有心理准备。站在员工的立场上，倾听他们的声音，做多方面的沟通。在沟通中要努力回答下列问题：这些员工为了什么而在企业工作？为了钱，还是其他因素使员工生产忠诚性？哪些人员是企业绩效的主要贡献者？人员间有何派系，冲突性如何？弄清上述问题，有助于人力资源部门与员工进一步沟通和完善企业激励制度。
4．并购后的企业文化整合企业并购后，无论新公司采取哪种管理方式，都难免会因为企业文化的差异，小至引起磨擦、冲突，大至闹得两败俱伤。特别是跨国并购，由于民族文化不同、语言隔阂，企业文化冲突较大。这方面的例子不胜枚举。不仅如此，企业文化对企业长期经营业绩有着重大作用；企业文化在下一个十年内可能成为决定企业兴衰成效的关键因素。
人力资源部门应根据并购前对被并购企业的企业文化类型的评估，找出两企业的差异性和相容性。运用 Edgar H Schein的文化层次理论，应从人为饰物、外显价值观和基本假定三个层次加以比较，并以此为基础展开具体的整合措施，以使新员工尽快融合到组织中来，重建员工的向心力与工作热忱。在此阶段，人力资源部门应举办定期性的说明会，让员工明白并购的真正用意及组织对员工未来的期望，宣扬企业的核心价值观、宗旨和未来愿景，以及介绍新的团队。进行跨文化培训，倡导标杆学习，改变心智模式，突破思维定式；实行全员参与制，让员工确立正确的理念；允许失败，鼓励创新和自我超越，努力提高组织的凝聚力、创新力，组织建成一个学习型组织。也可以举办员工研讨会，通过整体的活动安排及设计，进一步培养工作默契，让员工主动地融入新的企业文化之中。（梁峰，吴澄琨）
来源：企业改革与管理
第四篇：介入经验个人体会总结
上肢血管痉挛，不能撤出泥鳅导丝。
本人碰到同样病人一例，呵呵，几乎一模一样，考虑局部刺激后血管痉挛，不过我比较幸运，先试着轻拉，失效；
停止操作5分钟左右，希望刺激减少后痉挛血管扩张，仍失败； 顺泥鳅导丝送入右冠管，希望在右冠造影管配合下取出，失败； 静脉应用硝酸甘油，失败；
正准备再送入右冠管，剪断泥鳅尾端，经造影管应用利多卡因、维拉帕米的时候，轻拉导丝，退出；
十余年的介入风雨路程糗事真的很多：
1.想起最早做造影时，有一次沿指引钢丝送入鞘管固定后，只拔出了钢丝，血由扩张管往外喷着实吓了一跳；
2.还有一次PCI支架后撤除手术床单时带掉了鞘管，只能提前拔管，压迫了近2小时； 3.有一次造影RCA时发了室颤，监护人员慌张使除颤仪充不上电，还好及时解决，差点出问题，发现造影RCA时发了室颤一般都需要除颤，捶击复律很难成功；
这个其实还好了，至少不会出什么大事，更重要的是送入鞘管时指引钢丝要先露出尾端再送入，要不钢丝随鞘管进入血管就麻烦了。
2.这个我也碰过，纯靠细心，PCI术后可给给鞘管缝下固定，3.右冠室颤发生率高，常规准备除颤仪并处于开启状态，同时备好湿纱布；行右冠造影时，直接选择6寸图像，左45度对位好，造影管到位后直接造影，减少造影管在右冠时间，减少室颤发生几率，4.最累的一回，股动脉径路PCI后局部血肿，提前拔管，没有缝合器，三个人轮流压迫止血压了近8个小时，鱼精蛋白也用了（当时没敢太多)，那叫做惨呢......5.还有很早前装双腔起搏器，测试后下台，助手再采集影像（心房电极已脱），第二天又上了台，汗颜.....6.一次RCA的PCI，GC和GW到位了，送球囊预扩时GC总是后退，在GC悬空的情况下送入球囊预扩成功，心里窃喜下次可以交流时说说，GW马上弹出，还扩撕了，又是一场忙活，还好病人没什么。
7.做任何事情要认真，慎之又慎！一次GW已经送入LAD远段，和助手说笑之间又扯了出来，之后每回都告诫自己要慎之又慎！！
8.适合CABG的还是努力劝告患者去外科吧，一次3支病变的病人先后2次放了8个支架，效果不错（至今观察了4年），但那年医保的反复核查可难为死人了！
1、最郁闷的事：一次昏头昏脑的洗完手直接进去开始了，临完发现只穿了上半截铅衣，最郁闷的是那台还是CTO病变，好长时间。。
2、最倒霉的事：刚开始的时候，记得又一个老年女性，手术很是顺利，就是一直喊腰疼，起初还没太在意，结果最后发现不对，一查结果腹膜后出血，新亏发现及时，不然现在完蛋蛋。
3、最磋磨的事：有一260斤的男性患者，因为是CTO病变，所以准备选择股动脉做，可因为患者
肥胖的厉害，穿刺的时候还要把肚皮的肉推过去，累的头上直满汗，结果都快把腹股沟那扎成马蜂窝了才穿上，汗颜--！，但最要命的是，肚皮的肥肉居然能把鞘管压住，要多难受有多难受，没办法又转到桡动脉做，悲剧啊。
4、最羡慕的事：我们辛辛苦苦、累死累活的在台上操作者，可是躺在床上的患者老兄居然 打起了无比惊天地、泣鬼神的呼噜声，其实我那时真的也很想睡啊。。
1、一次房颤消融 肺静脉烫了个大窟窿 病人一下就抽了；透视下心腔变大，搏动很弱；心包穿刺引流出大量鲜血；血压不能维持，紧急心外手术，输了5000的血，在ICU一对一陪了一天一夜。
2、一位尿毒症患者安装起搏器，右室起搏位点总是不理想，换了3个左右位置，阈值一直不好；后来患者说有些胸闷，就让护士接了个氧气；仍说闷，还说恶心，一测血压75/35mmHg，透视心脏也是微弱搏动，立即平衡液什么上去，叫心超定位穿刺，引流出血液；后来血压什么还能维持，后来就找了个相对可以的位置植入了起搏，吓了一身汗！冠脉退管动作不要粗暴，见过上级医师搞了个夹层，后来支架都没放。
10年前我连续遇上类似的情况2次，虽没出大事也是后怕，硝酸甘油、利多卡因都用了。不知那个起作用了。感觉利多卡因可能管用。总结教训后没出过类似情况，供您参考：
1、导丝前进，后退不易过快。
2、导丝前进，后退要旋转导丝，以避免导丝进入小分支。
3、跟进导丝时最好透视监视。
有个“上腹痛”到外科门诊诊治的病人，一查心电图广泛前壁ST段抬高，还在时间窗内即行急诊PCI,术前更家属谈话签字，因时间仓促只跟患者做了个简单沟通。不逞想留下隐患。
造影术中见：前降支钙化，分出第一对角支后全闭，钢丝成功通过后冠脉内注射欣维宁，使用抽吸导管后，血流改善不明显，2.0球囊预扩后效果不满意，选用2.5球囊再次预扩，送入3.0支架难以通过，再次选用2.5高压球囊预扩。患者既往前列腺增生，在台上尿急难以忍受，对手术失去耐心，非常不配合，导尿管难以插入。吗啡咪唑安定镇静效果不佳，此时造影提示间隔支造影剂外渗，患者要求不能配合手术要坐起，联系麻醉师给予全麻气管插管，此时出现血压下降，透视见心脏运动消失并可见透亮带，紧急剑突下穿刺心包，注入造影剂确定在心包内后送入钢丝扩张送入引流管。抽取血性液体200ml，送入2.5球囊至前降支反复扩张封堵。后重复造影见前降支远端血流明显改善，无造影剂外渗。
第一次见到这么躁狂的患者，术前沟通不充分也是缘由之一。
紧急心包穿刺是介入医生的急救手段，需要掌握，而穿刺的时机一定要果断。心包填塞并不可怕，只要处理及时，大部分都能保守得住。
患者冠脉钙化明显，预扩可能需更加小心，而使用了欣维宁也为心包填塞后续的处理带来了一定的困
最近有个患者复查造影，术前窦性心律，做右冠造影时突发室颤，除颤~~~ 除完心律转复了，可患者突然口齿不清左侧肌力下降，脑梗了！
病人回病房挂了一个礼拜的水好了，可当时那个汗啊，台上抢救时一回事，台下跟家属做好解释工作更不容易
曾做过一个非ST段抬高心梗患者，前降支植入支架一枚，术后2天患者再次发作胸闷痛，患者气短明显，不能平卧，血压偏低，再次急诊行冠脉造影可见原支架通畅良好，急性肺栓塞？正在台上迷惑不解时，技师突然说，怎么主动脉瓣不动了呢？突然恍然大悟，该患者几年前曾换主动脉瓣，现为主动脉瓣单瓣机械瓣，瓣环出了问题，卡瓣了，主动脉瓣处于开放状态，属于重度反流，急性心衰。患者喘憋较重，怎麽办呢？我的主任突然灵机一动，送右冠管到主动脉瓣膜处，搅动几下，瓣膜又开始关闭了，呵呵，患者症状马上有所缓解，患者家属都给我们主任磕头了，我们也都高兴的不得了，可是没有2分钟，患者症状又加重了，透视一看，主动脉瓣又缓慢开启了，又送右冠管搅动，患者又缓解了。我们也明白，此单瓣的机械瓣支撑不了多长时间了，紧急招来心外科主任，研究下一步是否应该紧急换瓣。最终结果是，患者家属暂时做不了决定，心
外科主任紧急换瓣的积极性也不大，具体原因可能是，该患者属于二次换瓣术，风险较大。该患者最终在ICU死亡。
此病例已经过去了1年多了，但其一波三折的场面，我仍记忆犹新。总结教训如下，1.重视询问病史，重视查体。机械瓣卡瓣时听不到瓣膜音。
2.造影时一定要眼观六路，心影，主动脉，瓣膜等。永远要开动脑筋，思路要开阔。
一、记得以前老师说过，穿锁骨下时，如果是静脉，血不会往外喷的，会如没有关紧的水龙头，滴答滴答流；如果是动脉血流就会往外喷，如泉水滴流不断。一个重度肺动脉高压的患者，做锁骨下静脉穿刺时，穿了好几次血流都是往外喷，怎么回事呢？以前穿那么多了，不会错的呀。于是进导丝、进鞘管，在X线一看，妈呀，闯祸了！在锁骨下动脉？！浑身冒汗...之后的事就不说了...从此以后，钢丝置入后，一定要在X线看看，是否在右房里。
二、肺动脉瓣狭窄球囊是从股静脉鞘管送入的。有一次做肺动脉瓣狭窄球囊扩张，几次之后，球囊无法回缩了，也就是说扩张球囊只能回到右房，无法从下腔静脉退回股静脉。想在X下，砸破球囊，但从X看的是平面图，一不小心可能就把心脏砸破了。几经周折，外科开刀...当然，发生这样的事情，不是术者的问题，主要是厂家的球囊质量不好...前些天，我们就遇到导尿管球囊的水抽不回来，结果到彩超室，超声引导刺破球囊...拨出导尿管。
世界之大无奇不有...我们也曾遇到，当时是把超滑尿管注水囊位置的那段剪破，水就缓慢流出。成功拔出尿管。不知楼上有没试过。
1,有次给一甲亢病人做甲状腺上动脉栓塞，为了帮他省钱，没有用微导管，直接用
4F COBRA导管挂在动脉开口处就栓了。当时栓的是PVA350，栓了一半时透视一看，觉得导管好象弹出，于是就冒烟看看，晕！真的弹出来了，一导管残余的栓塞剂就这样进入了颈外动脉。（注：不在透视下栓塞出了医疗事故只能怪自己）
2、穿股动脉成功后进了鞘，拔出扩张器和导丝，转身冲导丝和5F YASHIRO 导管，准备进导管，突然病人叫：医生，我怎么头晕？转身一看：不得了，地上全是血，原来导管鞘没有关。（注：导管鞘侧管没有关）。
一般血管痉挛使用扩管后还是很好改善的 个人感觉泥鳅已经进入假腔了 不然拔出的时候应该不会那么疼痛。
建议还是等，等到患者自行解除痉挛再动，期间监测生命体征就好了。昨日上台的时候做造影时TIG管退的时候痉挛了 唉
留置造影管回到病房6个小时才完全拔出 所以做桡动脉的时候 进管一定要慢
今天第一次经股动脉行冠状动脉造影，因为造影导管与主动脉侧壁之间的张力较大，导管送到窦底缓慢回撤导管准备行右冠造影时费了较多的时间，好不容易感觉导管弹入右冠窦时，台下主任大叫一声“嵌顿了”，急忙回撤导管，结果被主任臭骂一顿。
教训：这个病人在透视时已发现右冠口有钙化，造影时要小心嵌顿，回撤导管要避免弹入右冠口，导管到位后要注意观察压力。右冠嵌顿发生科发生致命的室颤。
有一次经桡动脉的造影，泥鳅导丝和4F的造影导管走的很顺利，没有任何阻力，造影显示是个前降支的A型病变，很简单，就想着直接处理。在更换Guiding时，Guiding走到“肱动脉”走不动了，阻力很大，感觉给咗住了，是进不得退不得。考虑痉挛，给了点硝酸甘油，变化不大，做
了个上肢动脉造影，发现管子在副肱动脉，在给了维拉帕米约十分钟后，缓慢撤出Guiding，又重新进导丝做的PCI。副肱动脉是临床上常见的一种前臂动脉分支变异类型，腋动脉在肩部水平发出双肱动脉，其中一支平行于肱动脉主支，管径较细的分支血管称之为副肱动脉。经桡动脉介入治疗时，超滑导丝通常能顺利通过副肱动脉到达腋动脉，但如果导管误入副肱动脉，常会发生推送阻力增加或推进受阻的情况。经导管动脉造影可以很容易地证实副肱动脉的存在。由于副肱动脉管腔较小且易发生痉挛，因此导管误入副肱动脉后切忌在副肱动脉内过多操作，避免引发血管痉挛，应先通过造影了解血管走行状况，在透视下调整导丝至主肱动脉后再沿送导管。
3年前，我有一次经桡动脉做完PCI已是晚上7点了，急于赶去接孩子，退出指引导管时没将指引钢丝拉回到导管内，且速度快了，送病人回病房又没心电监护，开完医嘱看病人还很好，就离开病房，将孩子接回家中，孩子还没安顿好，更不要说煮饭，科里电话打来了，病人右胳膊肿胀得不得了，急忙赶到科里一看，糟了，右胳膊肿的不得了，赶紧去看彩超说肘动脉有破口，请来血管外科医生和骨科医生会诊，有说张力太大会肌肉坏死的，有说该切开减压的，有说开刀缝血管的，有说绷带压迫的，等等，急死我了，我拿来血压计量血压230/140MMHG,于是我急忙回到病房，给静滴硝普钠，血压控制在140/70MMHG，病人疼痛没加重，完了也观察了3-4小时，病人渐渐的入睡了，肿胀的右胳膊张力减轻了，才舒了一口气往回家的路赶。
细细想想：退管时要将指引钢丝退到管内，不该节约的钱就不要节约，至少要监护几个小时，早发现问题早处理。最后的结果没那么坏，那种如释重负的感觉，唉！只有经历了....曾一个PCI后第二日就脑梗塞的。因为可能出问题的地方太多了，也不知道具体那个环节出了问题。很被动。很麻烦。但当时下台时候，确实没有脑梗表现。
介入出现的问题，其特点就是具有很强的介入特色，优先采用介入的办法来解决，也是合情合理的。
锁骨下静脉穿刺气胸一例：普外科病人，安装临时起搏。
按照流程瞩患者仰卧去枕，头偏向对侧，肩垫枕。锁骨中点下1-1.5 cm处为穿刺点，穿刺方向与额状面成角15°，针尖指向胸骨上窝与环状软骨之间。紧贴锁骨下缘负压进针，进针已达3~4cm仍无回血，但见有少量气泡进入注射器内，以为是针头与针管接触不紧所致，继续进针。结果病人诉胸闷。透视见左侧气胸，左肺压缩30%!紧急50毫升针管抽气，同时行闭式引流术！家属理解！
经验：1，复习病例，发现病人为慢支多年，肺气肿，导致肺尖上移。术前没看呀！2，发现气泡，及时撤针。大部分病人如及时撤针的话，可避免气胸。3，因术前反复交流风险，家属理解。
自己做的股动脉，出过两次血肿，第一个压了一天一夜，不停的松了又紧，紧了又松，大概1个多小时用听诊器听一次，最后，终于压上了，但是患者整个右下肢都青了。
第二个反复压了三次都没成功，超声提示假性动脉瘤形成。究其原因，患者胖些，右下肢肌肉发达，压迫器或者绷带无法完全压住，另外患者疼的受不了，最后都发心衰了。最后5天后改用超声引导下凝血酶原注入，才把血肿封住。但是出血肿的地方皮肤起了水泡并且被压破，出院后，隔几天给他换药，用康复新液涂抹，大概1个多月就长好了。
对于难以压迫止住的血肿或者假性动脉瘤可以采用凝血酶原注入法。
不用外科开刀取出，X线下针刺破球囊法可行，几年前我遇到一例，所用二尖瓣球囊，对侧股静脉进入房间隔穿刺鞘管及房间隔穿刺针，利用下腔静脉右房入口固定球囊，房间隔穿刺鞘管顶住球囊后出房间隔穿刺针，穿破球囊可见对比剂流出，房间隔穿刺器械可控方向，针细小，误穿后只要不进鞘管，所损组织一般不会大出血，如果顾及心房壁，可将球囊向下腔静脉内回拉一些，在下腔静脉内操作更安全。
这是一例刚发生在介入室的惨痛事例，提出来给大家个警醒：
患者男，77岁，因胸痛伴气促2天入院，有糖尿病、肾结石病史12年。入院后完善心电图、床边胸片、心脏彩超，诊断考虑为1冠心病 急性下壁心梗 心功能4级 2.肺部感染3.2型糖尿病。予强心利尿、抗感染、控制血糖等处理后，心衰好转。于第十天在导管室行冠造示：LAD中段狭窄50%，LCX中段狭窄90%，OM开口狭窄80%，RCA近段狭窄90%、中段狭窄70%。与家属商量并同意承担风险后，行支架植入：给予Firebird2.5*33mm支架植入LAD近中段，给予Firebird2.75*18mm支架植入LAD近段并与近中段支架重叠，给予Firebird3.0*23mm支架植入RCA近段狭窄处，给予Firebird2.75*29mm支架植入RCA中段狭窄处。历时40约分钟。患者在性右冠支架植入过程中出现血压下降至76/53mmHg,HR45次/分，考虑血管迷走反射，予加快补液及静脉应用阿托品处理后，患者HR升至110次/分，血压115/75mmHg左右。术后予止血带止血。
正准备过床返回病房时，患者出现神志不清，心电监护示心室停搏，立即予胸外心脏按压，气管插管球囊辅助呼吸，静脉应用阿托品、肾上腺素等抢救，并予行右股静脉穿刺行临时心脏起搏，行右股动脉行冠脉造影示：右冠未见异常，左侧冠脉支架内继发血栓形成，予球囊扩张后见血流通过。术后紧急送入ICU继续抢救。转入ICU后3小时患者抢救无效死亡。.......患者心跳骤停的原因是左侧冠脉支架内继发血栓形成导致？在术前已用波立维、阿司匹林等抗血小板，术中一直使用欣维宁啊。如何更好地防治继发血栓形成呢？如果是你遇到当时情况，如何处理？这个患者该不该行支架植入？什么时候？哪个位置？希望各位战友指导。
对于这个病人我来说两句;1.该患者心脏骤停的原因可能是血栓形成或者心力衰竭引起，我们曾经碰到两例因为心力衰竭行PCI最后死亡的病人
2.该病人是急性心肌梗死入院的，造影结果出来后应该处理罪犯血管即引起下璧心肌梗死的血管右冠放支架
我也来说说，不对之处请指正！
为什么OM和LCX没处理而地LAD中段用了两个支架？？
右冠支架植入过程中出现血压下降至76/53mmHg,HR45次/分。支架完成后没再次造影看看吗？？
术中一直使用欣维宁？？？？是常规用吗？？？还是在术中就发现有问题？？？术中用了多少欣维宁？？冠脉注射吗？术后没有续用欣维宁？？？续用多少量？？？
在做长支架特别是几个接起来时和分叉病变一定要用欣维宁，至少术后续用24小时，必要时波立维要加量维持一周。
一位主动脉夹层的，体形肥胖，睡觉打呼噜的老年女性。在术中游离股动脉时一直叫痛，先给了50mg度冷丁，患者不停叫唤，再给了10mg安定，一会病人没反应了，赶快心肺复苏，这时病人不停呕吐胃内容物为咖啡色，吸痰给氧胸外按压足足折腾半个多小时才缓过来，这个病人让我们后怕。最后病案讨论时，一位资深的老教授把我们狠狠的K了一顿，术前准备不充分，象这种病人：夹层、肥胖、有睡眠呼吸暂停综合征的一定要带着呼吸机做主动脉支架。
2。一位PCI的病人，在进造影管时就不顺，在肱动脉分出桡动脉和尺动脉处狭窄，在送大腔管时又不在此处透视，强行操作折腾四五个回合就是过不去，这时才想起透视造影，大量造影剂外流，赶快退管加压包扎，一会手臂就肿起来了。教训：在进造影管不顺时，送大腔管时一定小心最好早透视。
3。在做分叉病变时，如送第二个支架操作不顺时一定要小心，很可能支架有问题：支架毛了，最好撤出来看看。
4。在压迫止血时，不要用力太大，面积也不要太大，找着着力点（穿刺点上1CM左右，捕动处），用一个指头就能轻松搞定，我这是跟一位高手学的，我要导管室学习期间压腿压的最多，没有一个皮下血肿的。
迟动脉穿刺：四年前，有一次病人桡动脉不好进，改为尺动脉，还未想到，很好穿次，一次到位，是否正因为桡动脉不好穿，所以迟动脉发育好、粗大，好穿，我们后来只要桡动脉穿不进的，都穿迟动脉，不妨大家借鉴。仅供参考。
桡动脉穿刺：三指成一线，不可太用力，也不可太轻，能感觉到搏动再稍稍用一点力。进针见血后不管回血如何，先压低进针角度再进1CM左右。如进针后有突破感回血不好或进导丝不畅，不紧张更不要急于拔出穿刺针，需慢慢调整穿刺针，可能是同轴性不好。还有就是对于以前做过的，要注意瘢痕组织，可在瘢痕上方进针，还有一点对于新手来说很重要：麻药不要给的太多，只要一点皮丘就行，再就是信心，不管一针进去是什么结果，不要慌不要紧张，穿过几次就好了，上手快的人穿上三五次后就会一针见血。
桡动脉穿刺时我有个体会，如果退针时没有飚血出来，宁可重新穿刺，我也不会随便进导丝。有一次，自觉回血很好，前送导丝也顺利，将鞘管置入，后来造影时发现泥鳅导丝送不进去，透视一看，进入了上腔静脉。
单老师，您这个病例肯定是哪个糊涂蛋在反复进导丝的时候损伤了导丝头端，进导丝可能会有不太通畅但是没有在透视底下进，暴力操作，把右侧锁骨下动脉倒出夹层，导丝卡在血管假腔里。其实当时上指引导管，通过旋转指引导管也许可以退出来，后来反复硬拉发现导丝快要断了所以不敢再拉，然后转给你们解决。
上周四下午我们做一个滤器，做完后我用0.032的泥鳅导丝去通对侧胫后静脉的血栓，反复通了好多次，后来病人主诉肝区疼痛，透视一看，指引导管支撑力太弱，被顶为下腔静脉勾住了滤器，差点没把滤器带下来。后来通过缓慢旋转指引导管，把前面扭曲的劲卸掉，慢慢退出了导管，滤器位置还不错，下肢的血栓也就不再处理，回去慢慢溶栓吧。
记得一次冠脉造影，好像是右室心梗（陈旧性）病人，在行左冠造影时，主任想看侧支循环情况，让我DSA时时间长些，结果我把注射器内满满一管造影剂全部推进左冠，当场就被主任痛骂一顿，还好患者没有出事，当时也没敢问主任，回家一翻书，吓了一跳，“长时间推入造影剂可致室颤”-----现在想想都后怕！心脏介入，一定要小心小心再小心！
1)TRA、TRI中桡动脉穿刺其实很简单，很多年轻人都是桡动脉起家，但是桡动脉穿刺还真是比较大的学问，穿好了，省时省力，穿不好了，费时费力，有时还会有比较严重的并发症，比如桡动脉闭塞、桡神经损伤后的爪形手，我见过一例用5F穿刺鞘（圣犹达的灰色的那种）特别软，行CAG后需PCI欲换6F鞘，结果桡动脉鞘很难拔出，由于用力，5F的鞘竟然被拉成了面条一样，后来断在了桡动脉里，后来只能请外科在导管室例切开取出。
2）行CAG时TRA相对进入LCA比较简单，除非LM有病变，最好进入LCA稍微冒一下，便于明确有无重度LM开口病变，也易于LCA定位；进入RCA时尽量避免跳入RCA，易于崁顿，和损伤RCA近端病变，亲眼见到过行RCA和推造影剂时造成急性闭塞一例和全程夹层一例，好在有高手在边上，很快进行PCI，另一例，全程植入支架。
3）行PCI时，一定要头脑清醒，适时而进、适时而退；且要策略、技巧、器械、应急处理，这四样法宝心中有底，手中有活、有货才能安全为病人进行PCI，到了一定阶段做简单病变PCI其实很容易，关键是上面四项，自己是否有底。
昨天我们心内科了一台心脏支架，在左旋前位位置，结果在支架放置过程中脱落了---全身各处血管找脱落的支架，经过几个小时的寻找，终于在肾动脉里找到，请胸外科有经验的教授把支架给捞了回来。好在这个过程患者没什么意外，且又是在全麻状态下进行的，没有引起什么纠纷。右冠近端钙化成角：
前几天在导管室碰到一个右冠近端钙化成角，近中段99%狭窄的病人。带教老师过了几次钢丝
终于把钢丝送过钙化成角狭窄处，冒了一下烟，感觉钢丝还在真腔内，随后接上扩张球囊，先后扩张钙化成角处及其他狭窄处，复造影一看，“傻眼了”，右冠无血流，钢丝跑假腔去了。还好病人没症状，在CCU呆了几天没出事。
教训：1.右冠近端钙化成角狭窄要选择较软的指引钢丝，钢丝到位后要做个完整的造影，多角度观察钢丝是否在真腔2.在植入支架时如需要较强的支撑力再更换钢丝
前几天我们科一例左主干病变患者，行介入手术，病变在主干中远段，延续至前降支近端，LAD有一开口较高的粗大的对角支，回旋支也较粗大，与前降支约90°夹角，请的省内一家医院的教授，看他作的，感觉太粗，首先对于大的回旋支连保护导丝都不放，再有术式感觉也不对，具体步骤是，一根导丝到前降支远端，在主干放入一支架，覆盖到前降支，对角支与回旋支开口均受累，随后一导丝如回旋支，掏洞，效果不好，随后又将导丝如对角支，再掏洞，效果还行，然后两根导丝分别入前降支与回旋支，将一球囊放入前降支远端备用，将一支架放到回旋支内，少量入主干内，然后释放此支架，球囊保留，然后将前降支的球囊回撤，使两个球囊近端对齐，再做KISS.因为丁香园的附件上传不能超过2Ｍ，所以只好将视频进行截图，请介入高手指点，这个术式对吗，不对的话在哪？算是Ｔ支架还是ｃｒｕｓｈ？应该如何处理更合适？谢谢！
患者LCX与LM-LAD成角接近90度，影响LCX可能性小（不过还是放根导丝好一些）术式应该是改良T支架。
不过左主干最好用IVUS一下，否则贴壁不好的话是灾难性的。
在下认为是必要T支架术(改良)，回旋支在主干内悬空很少且经对吻球囊修正，引起左主干血拴机会不大
该术式应该是provisional T step吧，前降支粗大，有4.0mm直径吧。释放前降支支架造成斑块移位，使回旋支开口受累，不知道LAD支架释放前回旋支开口是否已经受累，可能蜘蛛位看的更加清楚一些。如果LCX受累，最好还是导丝保护，因为前三叉斑块比较大，虽然是垂直发出LCX。LAD支架释放后病变处总觉得有些贴壁不良，后扩一下会更好。这位专家艺高胆大。LAD近段有瘤样扩张吗？
分叉病变各种术式均有优缺点，其实只要手术达到效果，并发症少，无所谓那种术式。同意单枝的观点！
1.该术式不是CRUSH，因为根本没有CRUSH的操作。应该是provisional T。
2.具体到这个病例，操作的精髓和关键是LCX支架一定要精确定位。使支架近端远离LM的边缘恰好覆盖住LAD与LCX的中间脊（而不能突出于LAD)，而支架近端靠近LM的一边不可避免的有一小部分突出于LM（除非LCX与LAD夹角刚好为90度）。然后通过LM-LAD与LCX球囊对吻，将这部分突出的支架壁紧紧压倒LM侧壁上。这样操作就不会剑气骄阳担心的支架悬空问题。
3.个人感觉，不要拘泥于何种术式，关键要根据患者病变和整体情况，因地制宜的调整手术方案。具体到这个患者，由于LCX和LAD夹角较大（大于70度），无论是CRUSH 还是CULLOTE，都不是最好的选择。这位专家的处理策略应该是最好的。
4.凡是涉及到左主干的操作，还是做一下IVUS的好。日本好像所有PCI都做IVUS,韩国的PARK教授也非常强调这一点（鄙人去年在他那里学习了一段时间，深有感触）
5.另外LCX的保护问题，我认为不一定要保护。因为LCX与LAD夹角较大，斑块迁移比例不会很大，而且LCX粗大，由于斑块迁移导致开口堵塞的可能性很小。对以上作出校正三点：
1.当LAD与LCX角度大于90度时，是上面所说的情况：当LAD与LCX角度小于90度时，情况相反！
2.还有一种选择是LCX支架不突出于LM-LAD。如当LAD与LCX角度小于90度时，支架近端远离LM的边缘恰好覆盖住LAD与LCX的中间脊，支架近端靠近LM与LCX开口必有GAP未被覆盖。反之亦然。
3.收回“这位专家的处理策略应该是最好的”这句话。确实多少会有部分支架悬空在LM-LAD内，尽管很少，仍有潜在隐患。如增加下次PCI操作难度、支架内血栓等。
4.CRUSH操作也有GAP的存在，就不罗嗦了。目前的双支架术式都有缺点，希望有更完善的术式或支架出现。
5.记得有位专家讲过，选择何种术式需要在病变特点的基础上结合术者本身的技术特点。如果术者特别善于CRUSH，在这种情况下，无论对于患者还是术者，CRUSH可能就是最好的选择。当然如果术者各种术式都特别精通又另当别论了。
将一支架放到回旋支内，少量入主干内.关键是“少量”到底是多少？现在提出一种“TAP“技术，类似这种做法，边支支架近端覆盖边支近侧缘，释放支架，稍后撤球囊即可完成对吻扩张。
1.很干净的手术过程。
2.没看到右冠造影，但从左冠造影看是右冠优势型，LCX口部轻度病变，与LAD夹角》70，但有明显的“眼眉征”，估计支架扩张后LCX口部会进一步受累，因此预放导丝或不放均可。3。支架后扩张LCX的口部似乎效果不佳，可能是球囊偏小和LCX本身解剖特点所致。4。LCX植入支架，其口部仍未充分膨胀（多数只能如此），再狭窄发生未必低于单纯球囊扩张，LCX远段无病变且非优势血管，单支架+对吻扩张处理的患者预后比之双支架可能要更好，尽管影像学即刻效果后者更佳。
5。从FFR角度讲，可能没必要再在LCX植入支架，其潜在风险是破坏了LM-LAD的支架结构，增加血栓发生的几率，尽管做了最后的对吻。
LCX掏洞后扩张，再看效果，能够接受的话就尽量别放支架了吧，否则必定影响LM-LAD支架。T支架技术,不是CRUSH 也不是mini crush,因为支架放后没有重进导丝的过程, 策略: 1实复杂病变简单做这是个原则.2点我觉的这位专家也有不是自家孩子不心疼的感觉,左主干病变无论如何做,安全是第一位的,一点侥幸心理都不能有的,LCX保护是必须的.3一条是,IVUS一下也是必须的.见过很多大牌，都喜欢做完后，掏网眼，扩张后看结果之后再决定是否放支架，阜外陈纪林编辑的分叉病变治疗中关于分叉的分型就强调了只有I型是需要考虑双支架的。
经挠动脉行冠脉造影，很多习惯股动脉操作的术者用泰尔茂的多功能导管进右冠多不习惯，不易进入。我的经验----做完左冠造影后，透视下，略后退出左冠口，退出后，略逆时针旋转前送管子至窦底（顺时针旋转，往往再次进入左冠）。出左冠后，前送管子，管尖上翘，多已到窦底。
（左前斜位--管尖朝向脊柱，窦底多在膈肌上2-4厘米处）顺时针旋转（在窦底),至管尖朝向我们时，始轻提管子，多能顺利弹入右冠。
泰尔茂多功能管最远的那个弯曲比普通JR往上翘，按股动脉常规操作方法，边提边转，很容易管子口已在右冠口上面，则很难到位。
最好不要让泰尔茂的多功能导管弹入右冠口，否则有将右冠口撕出夹层的风险。
做完左冠造影后，透视下，左手轻柔的向内送导管，导管会后退出左冠口，再向下边送入窦底，边顺时针旋转，边轻提导管，多能顺利转入右冠。
桡动脉造影---常规选用泥鳅导丝，但全程需X线透视，否则易进小分支，盲送导丝，可能造成血管损伤。很大的优点是---挠动脉痉挛率低。
有医疗单位采用普通绿导丝行挠动脉造影，造影完毕，退导管前，送入绿导丝，用一20或50ml注射器在导管末端，边推注盐水，边退导管（保留导丝在升主动脉）。送其他导管时，沿保留着的导丝送入即可。优点：送导丝时不必全程透视，不易进分支血管。导丝支撑力好。缺点：挠动脉痉挛几率偏高。
交换导丝为啥这么费劲，右手固定导丝，左手回撤导管，小距离不停地重复动作，造影管就出来了，而导丝保留在主动脉根部 桡动脉介入途径：
A 造影成功率很高的，常是5f的tiger共用管，穿刺成功的话一般造影不成问题的； B 桡动脉的介入途径的不成功是两方面：1 穿刺不成功；这需要多次 细心 与耐心的考验，还有自信很重要的。2 挠动脉痉挛，特别是6f和6f以上的导管，在东方的人种容易发生。我们这里常规予“鸡尾酒”。
C 我们常规选用泥鳅导丝150cm，需要交换用260cm。D 有时”不急时"也做急诊PCI,感觉还可，要有自信才行。F PCI时支撑力与股稍差，G 介入无小事，注意桡动脉介入途径的并发症也是重要一环，术前多准备，术后多观察，直到病人出院才OK。
冠脉穿孔---自制带膜支架
冠脉穿孔是PCI一危急的并发症，有时必需带膜支架处理，而国内许多导管室不备带膜支架，病人病情不稳定，术者亦焦急万分。怎么办？---自制个带膜支架，可能就解决问题。（本人与专家 交流加上自己设想的方法）（可能还有更好的方法，欢迎批评指正）方法：需要两个支架
1.选好一个能覆盖住穿孔部位的合适支架（stent1)2.再拿一个同样尺寸的支架（stent2)3.把stent2用高压泵小压力打起来，把支架撤出 4.把支架2球囊用剪刀剪下，把囊芯抽出 5.把支架2球囊套在stent1上，注意两端对齐
6.把stent2套在支架1上，小心地把stent2捏在stent1上（先小力气捏，旋转90度，再捏 剩余部分，然后加大气力捏平，注意支架表面不要有突起）.这样组合的带膜支架就制好了，顺导丝，送至病变处释放即可。支架大小的选择---1.支架直径--目测选取支架，LAD所选支架与所估计血管直径比例，可为1.1:1 ；而LCX所选支 架与所估计血管直径比例，可为（0.9-1.0）:1 2.支架长度---目测法--需选好 尽可能暴露病变部位且不短缩的造影体位，（如：LADd病变--正头位，LADp 病变---右肩位或肝位）反复观看以前放过支架的造影，根据已知支架的长度去锻
炼你的眼睛。----久而久之，你的眼力就很准了。
球囊测量法---比较准确。选好球囊，到病变部位，扩张前或后，测一下病变长度。对选支架 很有帮助
导丝测量法--部分导丝前端有长度标示，可做参考
1，手推造影剂的时候，首先要注意排空注射器甚至导管里的空气，防止气栓； 2；推注速度要适当，流速太快易导致冠脉内皮损伤，甚至夹层出现。3；随时注意压力变化，4；导丝旋转不要太快，否则容易导致冠脉多点损伤。
造影角度的调整----展露病变是造影的基本要求，体位角度不佳，可能会遗漏病变。现对蜘蛛位造影角度，做一 探讨。常规角度多选LAO45度、加足位30度。但病人心脏若垂位或横位，此角度可能就不适合，需要做一调整。
透视下，图1--管头离心影边缘近，足位角度不足，需加大足位。图2--比较理想
记住---冠状动脉是分布在心影表面的，永远不会在心影外面。
有时，蜘蛛位冠脉展开不清楚时，选LAO20度、加足位40度，多能解决问题。
前几天做造影，5f的tiger共用管直接跳入园锥支，冒烟推注造影剂结束后5秒，病人发生室颤，除颤成功，好险。关于送导管和导丝的问题，要心细，手感好。另外我也常用尺动脉做造影，有时也用肱动脉，尤其是女性，谈几点印象比较深刻的
1。做过几例桡动脉近端狭窄的，鞘不能完全放进去，造影显示高度狭窄，但此时保留原有鞘管位置，送导丝造影管，往往能顺利通过，只不过因为鞘管没完全送入，转管子的时候得提防点鞘管，病人也会略有不适。
2。退球囊时一定要注意透视，忽略此项很容易引起guiding反向运动（大佬除外），深插入冠脉，造成夹层，曾经碰到过一例，教训。
3。当病变处于比较远端的时候，注意导丝远端最好打成圆环状，避免远端血管穿孔。
4。当造影管或Guiding因为型号的原因到不了位的时候，最好的办法还是该换就换，不要硬撑，见过教授捣鼓了半个小时未成功后换根管一分钟到位，不该省的不要省。
5。曾经见过教授处理大的冠脉血栓，球囊低压力扩张，来回拉扯球囊以磨碎血栓，最后冠脉内注射欣唯宁，不知是否可有循证依据。
PCI时，很多情况下，选择GC很重要。术前一定要多读造影片，判断PCI难易度。对于钙化、远端、扭曲等等病变，选择强有力支撑的GC,有时是关键措施之一。GC支撑度不足，导丝过去了，可能球囊过不去，可能支架过不去，到这时再换GC,费时耗神，还增加出并发症的几率。挠动脉右冠GC,除了AL外，还有XBR、XBRCA可选。
接受冠脉造影的患者当中有不少病例主动脉增宽。左冠导管顶端到达主动脉根部后，随着导丝的撤出，导管的头端部分会恢复其自然弯曲。尽管再次送入导丝并适当旋转可以将导管顶端送入左冠开口，但问题或应注意的细节是造影完毕撤出导管时应在透视下撤出导管。因为导管在升主动脉根部易恢复自然弯曲，若未透视直接撤出导管，导管会在主动脉弓或降主动脉打折。若在透视下撤导管，则易及时发现这一现象，在送入导丝消除弯曲后可安全撤出导管。
可以把一副人体的图片（横位）转成PDF文件。打开该文件后将文件的窗口缩小。这样，窗口就相当于透视屏，图片中的人体就相当于患者，操作拖动文件的手形工具就象是在操作导管床。巧用“吸屏气动作”
深吸气后屏气动作，可使双肺充气，纵膈变窄，从而使弯曲的血管相对拉直。挠动脉造影时 若锁骨下动脉扭曲，惯用此法，以使导丝进入升主动脉。已被大家所熟识。
另外，升主动脉扭曲，右冠脉开口较高，导管不易到位时，用此动作可使血管暂时拉直，利 于导管到位。若右冠脉弯曲，支架不能通过弯曲血管段时，采用此动作，亦可使血管暂时拉直，利于支架通过。
送导丝尽量保持头端呈旋转状态。前些天碰到一例右冠中段支架术后复查患者，造影提示中段支架内50%管状狭窄及溃疡形成。Guiding到位后，送入BMW导丝至支架近端时头端弯曲成勺状，窃喜，可以大胆推送导丝至远端了，可是感觉到一点点阻力，退出导丝重新再进，头端还是弯曲，旋转不是很利索，不过还是放至左室后支。后进球囊时才发现，原来导丝进入支架外侧了，Guiding也被顶了出来。
可能与上次支架释放后贴壁不良也有一定关系。
初学术者在经挠动脉造影时，左冠口大体位置，往往心中不了解。造影导管提上提下、左转右转，反复冒烟来寻找左冠口。既增加了病人的造影剂量，又使自己多吃X线，有时还造成挠动脉痉挛，为此，被迫改为股动脉，耗时费力。
左冠开口多在气管分叉下第二椎体左“猫眼”处，（见图）在此部位转动造影导管，适当冒烟，可较迅速找到左冠口。
做冠脉的鸡尾酒是怎么的？
做挠动脉介入时，初期应用鸡尾酒，主要是为了防治挠动脉痉挛。主要有利多卡因、硝酸甘油或维拉帕米。多2-3种药物均应用。
介入过程中，冠脉痉挛或无复流，亦应用鸡尾酒疗法。药物主要有硝酸甘油(200～800μg)或维拉帕米(100～200μg，总量1.0～1.5mg)或 硫氮卓酮(0.5～2.5mg弹丸注射，总量5～10mg)许多心血管介入医生在使用进行桡动脉穿刺时会碰到以下情况：桡动脉穿刺时，穿刺针回血很好，导丝进入一定距离后，前端有阻力。根据本人的经验，如果使用的是CORDIS的穿刺钢针，且钢丝伸出穿刺针时有明显的磨砂感，此时送入鞘管，穿刺成功概率相当高。而如果使用TERMU的穿刺套针时，此时送入鞘管，往往会出现回抽无血。最可能的原因是导丝和鞘管头端进入血管内膜下或细小分支。而如果发生鞘管回抽无血的情况，大部分医生的选择是退出鞘管，压迫止血，同时换对侧桡动脉或股动脉穿刺。其实可以做以下尝试：将鞘管止血阀打开后，缓慢后撤鞘管直到出现大量回血，提示此时鞘管头端位于桡动脉主血管真腔内，使用0.014”普通弯头钢丝（一定用弯头，如果使用直头导丝，很有可能再次进入血管内膜下或细小分支）送入鞘管，轻柔推送，此时钢丝往往能够顺利进入血管真腔。
经股动脉行PCI或TAVI时，如果患者髂动脉严重扭曲，往往需要换用长鞘。但有时长鞘无法沿普通钢丝送入，此时常用的方法是换用超硬钢丝（该钢丝近头端1-2CM柔软，余体部较普通钢丝硬很多），往往能够成功。较少见的情况是，硬钢丝不能通过扭曲的髂动脉，此时可以首先使用普通钢丝送入降主动脉，然后沿该钢丝送入JR造影导管，然后退出普通钢丝，送入超硬钢丝，再退出JR造影导管，最后沿超硬钢丝送入股动脉长鞘。
介入无小事。在目前医疗环境下，作为术者PCI前、中、后与家属的沟通，是最终手术成功很重要的一部分。沟通不到位，即使手术很成功、很漂亮，家属也可能有怀疑。所以一定要向患者家属讲明白，讲仔细，最好用通俗的语言。比如，把心脏比作机器，负责全身的供血，冠状动脉就是机器本身的油管路，油管路狭窄了或者堵塞了，那么机器就犯憋，人就胸闷或胸痛。急性心肌梗死就是油管路完全堵塞了，机器可能随时灭火，人的心脏也就可能随时停止。若能迅速把血管畅通（放支架），疏通了油管路，机器灭火的可能性就很小了。所以，时间越早越好。家属多数能够理解，尤其是劳苦大众，对术中风险，也了解比较清楚了。记住交待病情，还是宁重勿轻 的好。对于AMI早期未PCI治疗的患者，后期准备处理。向家属讲--心梗好比-供应一块地的水沟完全堵了，那么这块地的庄稼几乎要完全旱死。我们放了支架，畅通了水沟，那么可以救活那些焉焉了的庄稼（将死未死的），从长远来讲，对心功能是有利的。多数家属能够理解并同意治疗。
1.桡动脉造影，穿刺血管时两点很重要，首先摸好血管，进入皮下要用针尖感觉血管，退针手掌下缘做好支撑，心平静气，刚开始时见到喷血不要慌（适应它），导丝不顺溜最好别轻易下鞘。到了一定数量（50例）后，技巧就固定了，心理是关键，一定自信。所谓的悟性，其实就是就是这两项：固定技巧，提高信心。当助手穿成了血包，不要轻易改左手或该股，摸不请血管，凭感觉和信心也要把它穿上，是提高心理的有效过程，到了这个阶段，心理很放松，无所谓，肯定能穿上，反而很容易了；
2.冠脉口是个肚脐眼，养成先要用导丝指引下基本放到附近，抖抖管头，一般自己就跳进去了，会随着心跳摆动，都不用冒烟，几乎都在里面，调整同轴，电影时先轻推，后加力。大的导管室不怕费材料，爱换管子，其实就用一跟管子，不易到位时，放松心情，依据影像，灵活琢磨，反而增加和磨练实践经验，3.对于公用管挂右冠，大家讲的都是好经验，转出左窦时等一等，等管头冲着屏幕里面时，边提边转，转提要连贯，提的不够时容易跳入窦房结支，不要轻易冒烟，此时轻撤逆旋，然后前推管子，管头平了就进入主干了。对于锁骨下动脉扭曲的，主动脉结向左突出大的，单纯旋转提拉可能就难，我的办法是，用泥鳅导丝反过来送入（不能出头），挺直管子，感觉挂上好后，在透视下保持管头不动轻撤导丝过了弯曲后快撤。左手固定导管找个支点，抽推药物、开关压力、变换体位，全由右手完成，这样的病例弄上几个心中就有数了，以后仍然是固定技巧，心理自信。4.当然还是要多实践，勤琢磨，尤其是心理素质的锻炼，多体会急诊，经历几次台上室颤，低血压，心率慢，血流不好等慌乱的感受，当你扛下来以后，你自然就提高了....想想那些大腕当时条件不好，还不如我们进步快呢，经历更曲折呢
我个人不推荐使用TIG共用导管，因为相对于JR,它比较容易进入右冠开口的窦房结支，导致室颤！即便是操作熟练的术者，也不能完全避免。我想强调的是大家不能为了技术而技术，既然有安全性更好的JR/3D等导管，为何非要选择TIG呢？患者的安全第一！
更正一下，不是0.014而是0.035
PCI时支架长度的选择是很重要的一环，选长了易覆盖边支、形成血栓，选短了未完全覆盖病变 或多置入支架，再狭窄率高、血栓形成几率高。如何选得恰好，确需功夫。首要是多看、多琢磨，练眼力，久而久之，自然眼力大增。但看也要有技巧地去看。不知各位站友对“各冠脉不同部位病变在何种不同造影角度下估测病变长度误差更小”有否经验？
左冠估算最好在右前斜头位下，这时前降支完全展开最长，不在左斜位下估算，短缩的厉害。
来一个具体的题目，大家看一下，怎样去调整造影角度？
造影示：D1开口病变。PCI时拟送导丝到D1,在LAO45度+头30度时如图，但D1与LAD有重叠，导丝不能进入D1.这种情况下，您怎样调整角度或改变体位来更好展示D1开口，以方便导丝进入？
楼上的情况，我会选择LAO+CAUD 或者 AP+CAUD
看对角支的近段，左肩位及战友所说的两体位都是可以的，不知您注意了吗，在常规角度的左肩位并没有展开LAD和D1,在此体位，怎样能展开呢？这就具体到-具体的病人，具体的角度。抛砖引玉一下：我喜欢的体位
LAD近中段：RAO+CRAN or RAO+CAUD LM:AP+CRAN LCX近段:LAO+CAUD LCX中段：RAO+CAUD RCA近段：LAO RCA中段：LAO OR RAO RCA远段：RAO 具体角度根据患者具体情况调整。
B 行病变偏心性完全闭塞小于3月与C 型病变弥漫性完全性闭塞大于3月怎么区分。因为闭塞后，后面的血管显示不清，怎么区分B、C型呢？
导丝尽量送至病变主支血管的远端，特别是对于需要球囊预扩的严重狭窄病变，因为有时撤出球囊时不小心可能会把导丝带出来，这时重新进导丝就不那么容易了，甚至会反复从预扩后出现破溃的斑块内进入夹层。而导丝送至远端，万一不慎被抽出来一些长度，也有可能留在主支真腔里面。我们也曾经碰到过此类情况，导丝被出来后最后费了很大的劲才重新送至远端血管真腔内。
再来一个具体题目
某男，45岁，反复胸痛3月入院。每次发作20-40分钟，与活动明确相关。近半月频繁发作，休息状态亦发作。曾按心绞痛规范药物治疗，无效。来诊。既往史：5年前曾患急性下壁心肌梗塞，当时仅保守治疗。现心电图示V1-6 ST段下移0.10-0.3mv,avR抬高0.1mv.ctnI ++.造影示：LADp85%节段性狭窄，LCXp-d70%-95%弥漫性狭窄。RCAp100%闭塞。LAD向RCA发出侧枝，血流2级。如图。问题：1.你的治疗策略？
2.病人若拒绝搭桥术，你的治疗策略？
3.若病人经济条件只能承受2-3个支架，你的治疗策略？而且相对较 安全。
现实生活中，会遇到形形色色的具体病例，有些是指南无法囊括的，必需具体情况具体分析。在此讨论一下，有些东西，仁者见仁智者见智。欢迎大家积极发言，目的---一起进步，共同提高。
看了症状和ECG，我还以为是左主干病变呢。
冠脉严重三支病变，右冠闭塞，LAD发出来的侧支应该隐约可以判断RCA远端的血管是否通畅，LAD、LCX远端的血管还可以，比较适合搭桥。
如果选择PCI治疗，由于LAD血供右冠，可以先尝试开通右冠，如果能顺利开通右冠，在造影剂用量不多及心功能允许的情况下，可以接着行LAD、LCXPCI治疗，也可择期。
考虑到V1-6 ST段压低，CTNI升高，这次罪犯血管为LAD，对于胆大艺高者可能会选择首先干预罪犯血管，毕竟LAD病变不是很复杂，或许直接一个支架就可以搞定。
如果患者经济并不好，那么去搭桥吧。问题：
1.你的治疗策略？首先CABG 2.病人若拒绝搭桥术，你的治疗策略？
这是许多心脏介入医生在违反介入指南时最最经典的说辞！记得有次介入大会上，国内一位介入医生在汇报一例明显应该CABG的病历时，也是以这句话开头的，当时一位著名专家就直接告诉这名医生：“我做介入这么多年来，从来没有一位患者拒绝过我建议的CABG。”其实患者接不接受CABG，关键还是看心脏介入医生如何和患者谈，有无倾向性。
如果一定要PCI的话，同意楼上的观点。罪犯血管为LAD.常规做法为首选开通RCA,然后LAD,最后LCX.如果RCA开通失败，先LAD，然后LCX。
3.若病人经济条件只能承受2-3个支架，你的治疗策略？而且相对较安全。经济条件不好，还要PCI？还是CABG吧！
如果RCA无法开通，2-3个支架对付LCA应该够了。如果RCA开通，RCA1-2个支架（不够送
一个），LAD肯定要一个，LCX可暂不处理。
我的意见是严格按照指南来做，不要搬石头砸自己的脚！
此例是本人到某院导管室参观某设备时，所见到的真实病例。该院术者处理：先试行开通RCA,未成功。遂干预LCX,置入支架两枚，覆盖病变，血流TIMI3级。患者胸痛明显，躁动不安。用球囊至LADp病变处，低压扩张。（无夹层）病人心跳停止，抢救无效死亡。
笔者认为此例策略可为：先试行开通RCA，若不成功，首选搭桥术。若坚持PCI,则首先处理LAD（此次的罪犯血管）,导丝与球囊并进，迅速扩张病变，置入支架。若成功。择期处理LCX.这样可能更安全些。
笔者多次与同事，研究此例，吸取经验教训。PCI不光是技术，更重要的是策略！欢迎大家继续讨论。
挠动脉右冠造影时，多功能导管易进入圆锥支，若术者不注意，推造影剂较快、多，很有可能出现不良后果。若已进入圆锥支，建议：
1、轻提导管，有时即进入冠脉内;
2、送入导丝至导管内，注意导丝前端不露出导管，重新旋转进入右冠。目的--把导管弯曲一定程度上取直，利于进入右冠；
3、把导管取出，把前端履直一下，似JR样，再行造影；
4、换JR导管。、“PCI不光是技术，更重要的是策略！”
这话很实用！我们不是心脏科的介入医匠，只知把血管做通与做好看了事。
君不见有的经过努力把血管做好了，血流又好，但病人随后就完了的例子每年都发生。你的策略决定一个人的生死。慎重之慎重，术前的全身评估、年龄、性别、习惯等，造影后的研判、与家属的“充分交流”，风险的大小，罪犯血管与非罪犯血管等，做好术前工作，有预见，选择好策略。否则，你常有不愉快的事情发生。完善必要的辅助检查---某病人，男，50岁，因“突发剧烈胸痛2小时”入院，入院诊断：急性广泛前壁心肌梗死 Kilip2级。入院后十分钟即出现发复室颤，电复律共5次，成功。急拉至导管室，行急诊PCI术。造影示LADp100%闭塞，LCXm85%节段性狭窄。予LAD置入支架一枚，血流TIMI3级。病人胸痛消失。入院当晚病人出现心衰表现，用药后缓解。入院后第七天出现一次室速，意识丧失，予电复律终止。入院第九天出现心绞痛发作，每次10-20分钟，用药有效。第十一天，拟干预LCX.造影示：（心影扩大，前壁运动幅度差）LAD支架闭塞，血流0级。考虑支架亚急性血栓形成，再予LAD置入支架一枚，血流3级。LCXm置入支架一枚，血流3级。术程顺利。回病房后15分钟，出现急性左心衰，积极抢救无效死亡。
单从辅助检查角度考虑，若第二次PCI前，我们做一下心脏彩超检查，了解一下患者的心脏结构和心功能，可能会采取先纠正心功能再PCI的策略，对病人会更安全。
请问患者术后复查心电图和TNT的频率是多少小时一次？该患者在第13天拟干预LCX时才发现LAD支架闭塞是很不应该的,该病例的关键是及时发现SAT,及时处理。建议楼上把患者手术的图像和手术前后所有的心电图和TNT的结果提供给大家，分析研究一下。
术后每隔半小时心电图共三次，ST段未回落至等电位线（上抬0.1-0.15mv),病人无症状。当时考虑组织灌注不良。后每天心电图1次，变化不大。这个病例是六年前的一个病例，有些地方比较蹊跷。家属闹过事，印象比较深刻。后来我们医院常规术前心脏彩超，并购进了替罗非班，术后血栓形成的几率很少了。本例有很多值得思考的地方，在这里，只重点强调了彩超在PCI中的意义。介入无小事！要注意完善辅助检查。急性心肌梗死急症PCI时的球囊-----
急性闭塞病变急症处理时，导丝已过闭塞段至血管远端，可球囊顺导丝自闭塞处至远端走一下，先不要扩张，造影看一下。若血流好，闭塞处狭窄不重，可撤出球囊，直接植入支架。因为--AMI时，球囊扩张相对增加血栓的风险，能不扩张则不扩张。还有一个好处，可以鉴别一下导丝是否在真腔，若球囊前行顺利，则在真腔几不可疑。万一在假腔，球囊不扩张的话，影响也较小。
血栓负荷重时，撤球囊尤要注意，先前送一点球囊，再缓慢回撤，目的--不要把血栓带回血管近端。曾有不少教训：LADp闭塞，球囊扩张后，把血栓带到了前三叉，LCX也闭塞了，弄得手忙脚乱、狼狈不堪。
送入导丝---
导丝的塑形，多参考病变血管直径来塑形，无定法。前送时，应养成右手旋转，左手前送导丝的习惯，这样不至于前送导丝过快，利于掌握方向、深度，减少并发症。旋转幅度不宜过大。结合病变去选择导丝，若不能通过病变，注意可重新塑形（有时导丝前端已几无形状可言，通过病变几无可能），必要时更换导丝。
做CTO使用微导管，导丝通过病变至真腔并到位后，可用压力泵往指引导管中注入盐水，撤出微导管。避免导丝退出。
分叉处已支架后，使用2号球囊穿过支架网眼扩张其它病变时，可先给2号球囊塑形，球囊回吸后送入1号球囊的远端保护套中，小压力扩张球囊并同一方向转动保护套，可使2号球囊螺旋折叠，利于通过支架网眼。原理同收起雨伞并扣好放入伞套中。
医疗操作历来有学术派与实干派之分，有名气的教授操作起来不一定行，还把他们没见过的招数称为“野路子”。但是教授们对于策略的选择绝对是值得我们学习的，切忌沦为修补血管的介入匠。重视球囊后扩张----药物支架时代，尤应注意球囊后扩张问题.后扩张后，支架贴壁更好，血栓形成几率明显降低。老外的PCI后血管内超声做的相当普遍，即使肉眼观察支架贴壁已经很好了，而IVUS证实支架部分贴壁不良，何况肉眼支架贴壁欠佳的病例呢？本人曾在某年PCI1300余例的医院进修，该院术者特别注意球囊后扩张，支架后血栓形成率年仅1-2例。球囊推荐用非顺应性球囊，长度短一些，在支架内高压打起。由于国内病人的经济情况，许多术者在支架时高压释放，若仍贴壁不良，加高压球囊后扩，也不失为一种策略。见多次日本术者，支架释放时，支架释放压常达20atm以上，超过爆破压。在国内目前医疗环境下，建议不超爆破压为妙。
某男，42岁，因持续胸痛3小时 急症入院。既往吸烟史多年。体征-双肺无罗音，心率90次/分
心电图-ⅡⅢ、avF ST段上抬0.2-0.4mv,(ST抬Ⅲ>Ⅱ)RV3、RV4 ST段上抬0.1mv.诊断为：急性下壁右室心肌梗死。拟行急诊PCI治疗。若您为术者，1、单从心电图上提供信息看，你判断为那支罪犯血管？哪一段？主要依据？
2、若造影示：RCAp100%闭塞（窦房结动脉发出后），LAD、LCX正常。
a、PCI前，你有特别需预备的吗？你的经验？ b、若此时病人血压60/40mmhg ,你的处理？
3、若导丝无论如何不能通过病变，仍血流0级，你怎么办？如何下台？
4、若球囊已过闭塞处，血流3级。病人烦躁不安，血压40/20mmhg,心率32次/分。你的即时处理？
急性心肌梗死的急诊PCI病情千变万化，在此举一例，抛砖引玉，欢迎大家各自谈谈具体经验。在急诊PCI中，考虑到罪犯血管为右冠时，即使术前的心率60次以上，我们都常规植入临时起搏器护驾，有时在急诊处理左冠优势型回旋支病变时，也会酌情考虑植入临时起搏器，起搏频率多设置在70-80次/分之间。对于急性下壁、右室心梗患者，有临时起搏器保护，处理起低血压可能更加容易一些。
至于台上导丝无法通过闭塞病变，如实和家属交待吧，争取下次PCI或者搭桥。PCI失败比出现并发症要好。
谈一下自己的体会：
心电图RV3、RV4 ST段上抬0.1mv并下壁心梗，基本可确定罪犯血管是右冠，且在近段。右冠
近段闭塞病变PCI时出现再灌注情况比较强，象心动过缓、低血压等。故造影时，应同时置入股静脉鞘管，以备不时之需。好处有二：可随时置入临时起搏器，以应对缓慢心律失常;建立了一个中心静脉通道，可迅速补液纠正休克。（有的术者习惯直接置入临时起搏器。）术中血压低，肺部无罗音，应首先考虑心脏前负荷小，应快速补液。心率慢，可予阿托品，临时起搏。若导丝不能通过病变，很可能与自己技术相关，又因急诊难以找寻帮助，而患者发病时间相对较短，亦可试采取尿激酶30万u或瑞替普酶18mg稀释后冠脉内溶栓，有可能冠脉再通，从而利于患者病情及向家属得以交代。（--基层医院被迫法）
冠脉造影的操练---
初学者，早期冠脉造影可能管子老是不到位，左转右转不得法，始终进不了冠脉。操作中应注意几个问题：
1、冒烟可否发现冠脉？
2、冠脉开口正常吗 ？向前？向后？向上？向下？
3、升主动脉直径正常吗？
综合判断一下，造影管是否大致合适，若可以的话，先冒烟找到冠脉口位置，在此附近，转动管子，提拉旋转，顺时针旋转管子头的走向，心中一定要清楚，必要时冒烟来判断管子是接近还是远离冠脉口，从而决定旋转的方向。不要盲目乱转，即使偶尔转进去，实际操作问题仍在，下一次可能障碍相同。一定要多动脑，更重要的--要有自信，我能行！高手转动也基本是这种办法，多操练，多动脑，一定能行。当然，一个很重要的问题，你一定得会判断管子是否合适？若不合适，即使经验再多，可能也事倍功半。
说说我在03年进修介入时的两件糗事：
1、那时候冠脉介入基本是股动脉途径，术后常常按压股动脉，一按就是20分钟。那时候，自己不太得要领，按得很费力气。往往半夜里AMI急症PCI后，早晨去拔鞘管（未吃早餐），多次把自己按得迷走发射，脸色苍白，站不住。带我的老师早期常担忧和我一起去拔鞘管。后来总结了，我按压时直接三个手指按在股动脉搏动处，按压力度大，20分钟不敢放松及动手指，往往自己受不住。后来，用一块纱布对折后，再折成三折的小卷，压在股动脉处，用中等力度按压即可，10分钟后，适度减点力度。有纱布在，位置比较固定，手指姿势不那么死板。后来没再把自己按晕。
2、一次做造影，我备的台。结果--把绿导丝的硬头先塞进左冠导管内，老师送导管大约送到腹主动脉，感觉不对劲，阻力大。结果拉回来一看，发现了问题，狠狠地瞪了我一眼。至今，我还音貌犹如昨日。幸亏病人无恙。体会---介入无小事，处处按正规操作，有问题不要盲进，一定要想一想，必要时停下来，重做。
分享一下先心病，12F的AGA长鞘送40mm记忆的房缺封堵伞，为什么不用同一厂家，大家应该明白哈哈，封堵失败，往回收的时候左房面的有一部分怎么也收不回，长鞘也折了，怎么办，我的想法是把输送杆加长，交换12F记忆的长鞘（记忆比AGA粗)，再收回。不过老大选择了把AGA的内芯当支撑，把输送杆插入内芯，送到伞下，一下收回进鞘。细节决定成败！
1、三联三通！压水影，从前到后依次：压力，盐水，造影剂，患者还有一个静脉通路，前几天一个介入患者，术中血压低，嘱手术护士100mg多巴胺入夜静滴，护士要加到盐水中，我及时制止。
2、最近一急性心梗患者介入，护士将肝素钠当利多卡因递给术者，患者反复说穿刺部位疼痛，后来发现错了。郁闷中！！
最后结果患者手术都很成功，即将出院，但是细节，还是细节，一定要注意！
慢慢练习很快也会熟练的。关键是摸清桡动脉走行，个人习惯用两指定位，食指在搏动强处，中指定桡动脉远端走行，两指决定了穿刺方向。不要先盲目穿刺，摸清楚再穿刺。一次未穿中，但
应有一次的收获，再次辨清方向后再穿刺。成扇形穿刺，多能成功。初练穿刺时，最好先找男同志，搏动强的穿刺，穿刺几率高，容易有成绩感。或多练习一下动脉穿刺查血气分析，也对穿刺有帮助。当然是有学习曲线的，不要着急，要有自信！慢慢就会成为穿刺熟手。
送导丝导管的窍门：
无论送冠脉造影导管还是指引导管，导丝先行是必须执行的原则。个人体会是：硬导丝（绿导丝）或泥鳅导丝不要露出导管过长，一般10厘米左右比较合适。露出导管过长，股动脉途径易进颈动脉、锁骨下动脉，桡动脉途径易进降主动脉。主动脉增宽时，和助手协调不佳，未及时透视，易形成导管盘曲、折扣，给自己带来不必要的麻烦。股动脉途径，送导管，导丝先行，若无阻力，送导管可暂不透视，至导管尾端在病人膝盖附近时，透视胸部，导丝多已在升主动脉，继续操作即可。可减少吃射线量。应注意前送过程中，有阻力，随时停止，并透视观察头端情况，及时调整。若髂动脉扭曲，绿导丝不易通过，可改为泥鳅导丝小心通过。若扭曲明显，并需PCI，最好换长鞘，以通过扭曲段。
今天遇到一例病人在做左冠脉口造影时候前三个体位病人都很正常，但是在最后一个体位时候突然叫难受，刚开始时候没有特别在意，但是后面ST段开始抬高和心率降低，开始还以为是LAD或者LCX有痉挛或者其他原因，后来突然想起有可能是左主干开口病变，急忙退出造影导管。所以建议大家对左主干开口病变病人要特别注意！！差点出事，好险！
名家谈冠脉造影体位：---周玉杰
冠状动脉在心外膜的走行系三维立体结构，而造影图像系二维平面结构，因此，短缩效应和重叠效应是冠状动脉造影及介入治疗中无法回避的难题。这在开口病变、分叉病变和偏心病变尤为明显。
基于造影图像是二维平面结构，同一病变在两个相互垂直的投照体位angiopraphic
才能充分展露清楚。因此，冠状动脉造影的目标就是利用两个相互垂直、图像清晰的投照体位对病变进行准确评价。实际操作中，没有程序化、万能的投照体位，合格的造影图像不是单纯指具备合格的图像质量或简单程序化的6个常规造影体位，而是根据病变灵活选择合适的体位。【影像增强器移动与图像变化的关系】
影像增强器又称为球管或机头，影像增强器移动与图像变化之间有几个简单实用的规律，必须牢记：
1、无论机头怎样移动，LCX（还包括脊柱）总是跟着影像增强器走，LAD（还包括对角支及膈肌）则向相反方向移动（表1）。如影像增强器由右前斜体位（RAO）向左前斜（LAO）移动时，LCX位于图像的左侧，而LAD则位于右侧；如影像增强器向头侧（CRA）移动，LCX上移，LAD下移。
2、同一病变在两个相互垂直（90°）的投照体位显示最佳。【投照顺序的选择】
通常情况下先做左冠状动脉造影，然后再做右冠状动脉造影。左冠状动脉造影的首选体位不固定，可以选择正位（AP）、LAO或RAO。LAO体位的优势为：投照方向与冠状动脉窦内造影导管头端呈近似切线位，最利于术者对导管的操控；RAO体位的优势为：投照方向与左主干走行呈近似切线位，最利于导管准确到位；AP则介于LAO与RAO之间。不同的术者依经验和操作习惯进行选择。通常为了充分展露左主干的全貌，无论选择LAO、AP或RAO作为初始体位，均加足位（CAU）20°左右。右冠状动脉造影的首选体位通常均选择标准LAO，因为在这一体位时投照方向与冠状动脉窦内造影导管头端及右冠开口均呈近似切线位，即利于导管的操控，也利于导管准确到位。
冠状动脉造影投照位置的选择
基本原则 为了避免血管重叠和正确了解血管狭窄程度，常需要几个不同的冠状动脉投射视角。总的原则是右前斜（RAO）位时的脊柱在屏幕的左侧，而左前斜（LAO）位时，脊柱在屏幕的右侧。头位视角使膈影进入视野。因对角支和钝缘支供血给心脏侧面，它们一般并列行走，LAD位于心脏前部。在RAO位时，对角支位于心脏边缘而不是LAD。LAO位时LAD行走在心影边缘，而不是对角支。足位（CAU）使后面血管（例RCA后侧支或LCX钝缘支）下移。头位（CRA）使后面血管上移。
为了避开膈肌，在大多数投射视角应该指导病人深吸气后屏住。为了把对角支与LAD分开，应采用RAO＋CRA位、呼气末，或在吸气末观察近段LCX。在LAO＋CAU位、呼气末可观察左主干和LAD开口、吸气末观察LCX。床移动应该平滑、缓慢。在移床观察感兴趣全程动脉前，最好等待二至三个收缩周期并集中注意近端血管。移动床寻找侧支循环相当重要。不同的造影投射视角
（1）左冠状动脉 采用什么投射视角顺序可以有很大不同。许多手术者从后前位开始，重点注意左主干。单纯后前位的问题是与脊柱明显重叠。浅RAO角度可使冠脉避开脊柱。更深的RAO位使LAD与LCX分得更开。在RAO＋CAU位可减少近端回旋支的假性缩短，使对角支位于LAD下面。因此，20度RAO+20度CAU经常是首选视角，显示了整个左冠脉系统。也为近端LCX提供良好视野，如存在中间支，也有利于对它开口起源的观察。30度 RAO+25度CRA可把对
角支与LAD 分开，使它位于LAD上方。后前位（AP）+40度CRA有利于观察中、远段的LAD。45度LAO+30度CRA利于把LAD和它的对角支分开，尤其对垂直位的心脏。必须有足够的LAO角度分开脊柱与LAD。这个角度也有利于左侧PDA分支。更深LAO位进一步使LAD与LCX分离，并使LCX 避开脊柱，但也导致对角支起源与LAD 重叠及LAD远端与膈肌重叠。45度LAO+30度CAU（“蜘蛛”位）有利于观察左主冠状动脉和LCX近端起源。也可观察近端LAD，但有假性缩短。必须有足够的LAO使脊柱与心脏阴影分开。只需最小甚至不移动床。侧位可以观察中段LAD。另外，LAD远端未与膈肌重叠，LCX避开了脊柱。在侧位时，病人的手应放置于头后。AP+30度CAU为LCX提供了良好视角。
2）右冠状动脉 一般在LAO和RAO位造影。30度 RAO提供了近、中段RCA的良好视野，同时也为纵长显示的PDA提供良好视野。加头位可把PDA从远端血管分离出来。40度LAO提供了近、中段RCA的良好视野，如果加头位，则提供了后侧动脉的良好视野。AP+30度CRA能提供PDA起源和后侧支视野。RCA侧位能提供中段RCA的良好视野。在RAO位，在房室沟的RCA把右心房、心室分开。因此，心房支指向心房，缘支指向心室。
（3）旁路移植血管 需要在LAO和RAO位来观察移植血管。根据被移植血管来决定其它附加的角度。侧位是LIMA-LAD吻合特别有用的视角。也可用加头向的LAO和加头向的RAO位。也可在加头向的LAO和加头的RAO位观察移植到对角支的血管。可在加头向的LAO和侧位观察移植到远端RCA的血管。
很多初学者仅仅满足于自己独立完成穿刺、操纵造影导管等等，对于自己完成的造影图像，是否能够充分暴露病变，有否遗漏病变，在透视状态下，如何改变角度来更好满足要求。在这方面，缺少思考，没成为一个真正有头脑的术者。用心去思考笔者提供的两处造影投照体位的经验总结，实践中去践习之，收获应该较大。
冠状动脉造影投照体位与患者体型、心型关系的定量分析 观察总结出冠状动脉显影的最佳投照体位与心脏位置类型(横位心、垂位心等)的特异性关系．尽量做到X线 的投照方向与冠状动脉走行垂直．在该角度下的造 影图像中感兴趣血管段具有最小投影缩短和被其他 血管最小遮盖。显示LA040度+5度+CAU25度±5度或 RA025+度CAU35度暴露LM最佳．肥胖者其角度大
10度左右，消瘦者小10度左右：RA050度±8+度CRA23度±8度暴露LAD近段最佳．肥胖者其角度大10度左右，消
瘦者小10度左右：RA040±5+CRA45±5或LAO11±5+CRA45±5暴露LAD中远段最佳。肥胖、消瘦者
与普通心型者相比无差异性：LA045±5+CAU35±5或AP+CAU36暴露LCX近段最佳。肥胖、消瘦者与
普通心型者相比无差异性：LA045±5+CAU35±5 或RA06+4+CAU33+5暴露LCX中远段最佳。肥 胖、消瘦者与普通心型者相比无差异性；LA035±5+ CAU 14±5或RA048±5+CRA 15±5暴露RCA近中段最佳。太胖、太瘦者LAO角度都要大15左右，RAO胖者角度小10左右，瘦者角度大10左右； LA053±5+CAUl7±5暴露RCA远段为最佳．肥 胖、消瘦者与普通心型者相比无差异性。这可能是由 于病人体型的改变，导致心脏形态(横位型、悬滴型)的改变．致使各段冠状动脉血管与X线成像角度在 不同体型病人的改变。
PCI时把指引导丝保留住-----
PCI时导丝应尽量放至血管远端，这是应遵循的原则，许多战友已经讲了很多了。球囊扩张后或需植入第二枚支架，导丝成功保留住是一很重要的一环。方法：适当旋松Y型阀门（血液自阀门流出），左手拇指食指捏紧导丝，右手直接拉回球囊软塑料段，将导丝及球囊推送段平行放在台面上，左手食中无名三指按压固定导丝，右手轻撤球囊推送杆段。然后依序左手下撤并固定导丝，右手回拉球囊。球囊出阀门后，旋紧阀门，左手姆食指在阀门处捏紧导丝，右手把球囊从导丝中拉出。从而成功保留了导丝。熟练后，可不必共同固定在台面上（悬空），左手固定导丝，右手轻拉球囊，双手协调把球囊拉出。
球囊退回到Y型阀门里面时，亦可以用右手拇指和中指从两侧捏住导丝，食指从导丝上面压住，这样右手三指能牢固的固定好导丝了。这时左手拇指和食指夹住球囊推送杠，并稍微向上掰分离推送杠和导丝，然后小操作亦可顺利推出球囊来。
导丝的塑形------一般病变：导丝塑形，前端弯曲直径与血管直径大体相同，略有角度。（图1）高度狭窄病变：导丝前端弯曲直径略小一些，更容易通过病变（图2）
需进入边支的导丝：弯曲的角度与---边支和主支血管近端的夹角相似，更容易操作（图3）
冠脉造影必需充分利于暴露病变，做好造影是PCI的基础。本人近日在某医院看到了许多左肩位的造影图像，如图1。与医生交流，透视情况下，左肩位透视如图1时如何调整角度，很多医生比较迷惑，说LAO40度+头30度 已经标准体位了，还要调整吗？看来对冠脉造影的理解，还有待于提高，不光是练转管子的功夫。请看前述造影体位（原则左前斜（LAO）位时，脊柱在屏幕的右侧），那么如何调整到图2呢？这样LAD与LCX、LAD与D能够分开，展露清楚。
呵呵，加大LAO啊。
也是新手，自己的体会，不要去管病人的位置，就想着把监视器以外要看的部分拉进监视器就OK了！
上次观看一台介入手术，出现无再流，教授成功处理，说出来跟大家分享。
病人右冠植入2枚支架后，出现血流变慢，病人出现胸闷症状，教授立即在近端狭窄部位又植入一枚支架，右冠的血流仍很慢，考虑无再流，这时教授嘱咐病人不断的咳嗽，同时应用硝酸甘油，后来又出现心率慢、血压低，给与多巴胺，血压、心率正常后，反复应用硝酸甘油、地尔硫卓、多巴胺，这期间嘱咐病人一直不断的咳嗽，持续了大概20多分钟，再次造影血流恢复III级，病人症状也消失了，手术顺利结束。
有个问题，出现无再流，嘱咐患者不断咳嗽是什么原理？
增加胸内压，促进血液前向流动。多用于右冠造影时注射造影剂过多或出现室速、室颤时（病人清醒状态），利于尽快排出造影剂和终止室速室颤。无复流时，此方法有用与否？未见报道。或者在助手的配合下退球囊
呵呵，阜外的都是左手撤球囊或支架，右手固定导丝。如果你反过来坐，会被师傅踢屁股的。
右手用拇指和食指捻住导丝固定，图画的不好，呵呵
昨日做了一例急诊：女，68岁。因活动时胸痛5年，加重1月，持续不缓解4小时入院。有高血压病史6年。入院时仍胸痛，血压正常，心率60次。心电图Ⅱ、Ⅲ、AVF ST段弓背上抬0.2-0.4mv（Ⅲ>Ⅱ)、V4R T波直立。冠造示：右优势，LADo-p80%节狭，LADd90%局狭（LADd直径2mm).LCX细小，OM1p节狭90%（直径2.5mm).RCAp80%弥狭，RCAm75%节狭，RCAd95%节狭，PD及PL60%以上节狭。见示意图。请问---若你为术者，处理策略是？
1、建议病人去搭桥手术
2、行PCI术，此次仅干预RCA,择期干预LCX及LAD
3、行PCI术，此次仅干预LCX,择期干预RCA及LAD
4、行PCI术，干预RCA及LAD,择期干预LCX
5、行PCI术，干预LCX及LAD，择期干预RCA 我的建议是“
2、行PCI术，此次仅干预RCA,择期干预LCX及LAD”，理由是RCA是此次心梗的罪犯血管，急诊PCI为了安全起见应仅干预RCA,择期干预LCX及LAD。搭桥也未尝不可，只是创伤大，本例患者多为阶段性狭窄，我感觉还是PCI更好些，就是经济上更贵些。本人是介入新手，不知道说的有没有道理，欢迎批评指正！我们当时即仅干预了RCA,建议病人择期干预LCX及LAD。
据病人心电图改变，IRA是RCA,应无疑问。当时造完影思索的是：患者是各支均有严重狭窄的三支病变，若最终完全血管重建，则至少需5-6个支架，花费高，而且还有LADo的开口病变。处理起来，稍复杂，且远期效果如何？仍值得考虑。让病人去搭桥吗？花费少一些，现在血管血流都是TIMI3级，暂不干预，稳定后去搭桥,倒是减少了介入的风险......。
能搭桥吗？RCA及LAD远端均有弥漫性狭窄，OM1p节狭90%（直径2.5mm），结论--搭桥效果不好。
怎么办？ 最终如2选择。桡动脉途径导丝的取舍：
桡动脉途径用泥鳅导丝痉挛率低，是不争的事实。但易进分支、须全程透视是其不足。最近我们结合其他医院应用绿导丝的经验，混合如下应用，取得了较好效果。与大家共享。
造影时用泥鳅导丝指引，完成造影操作。若需PCI治疗，撤造影导管前，送入绿导丝至窦底。慢慢撤出造影导管（尽量保留导丝于血管内足够深度），透视下，送导丝至窦底上，呈U型弯曲。透视导丝头的状态下，前送指引导管。（注意导丝不进入心室）至导管尾端露出导丝时，固定导丝，继续前送导管至窦底，略回撤导丝，操作导管即可。优点是：减少了操作泥鳅导丝途中的麻烦，痉挛率不高，且绿导丝支撑力好。导管大小的选择 说出你的理解---
挠动脉途径，泰尔茂多功能导管左冠造影时，如图：黑点处为左冠口位置，导管不能进入左冠口。你想换什么导管？注：导管开口无畸形。
仔细调调应该可以进吧，不行换JL3.5一定很容易进
反复调整进不了冠脉口，教授亲自操作亦然。改JL3.5不进，导管在升主动脉时扭向右方（冠脉口上方）。
此为一风心二狭病人拟行换瓣术，术前常规冠脉造影。导管选择有问题吗？ JL3.5深插到窦底应该可以勾到的，多调调 再不行你就用AL造影管
此例笔者作为参观者入内，当时见导管情况，首先考虑更换为JL3.5,教授亲自上台，旋转未进，导管在冠脉口上方自转为右向。多次操作未进。（导管是选小了吗？)教授换了JL4.0,造型同多功能导管差不多,多次调整不进。挠动脉痉挛，改股动脉，JL4.0一次进入，造影成功。说明了什么，更换为JL3.5应该是正确的，通过导丝助插至窦底，再操作应该能行。
这种形态说明主要是开口高，不是主动脉宽造成的，公用管比较难成功，JL3.5从窦底深插容易勾到。
球囊扩张后，支架送不过去，术者骑虎难下，常常也急中生智，大家谈谈有什么技巧和技术帮助支架通过，比如双导丝技术等。
谈一下个人想法：
1、深插指引导管或更换强有力支撑导管，提高支撑力；
2、“抖动”疗法 固定好导管，送支架到病变处，抖动并前送支架（注意导丝远端不要过远）；
3、双导丝技术 以另一根导丝作为滑轨，前送支架；
4、配合深吸气动作 把血管取直，利于支架前进。补充一下，1球囊再扩2锚定
我见过有人把球囊当滑行轨道顺利植入支架
先用抖动（使劲的抖动）————铺轨道（双导丝，三导丝等）————换支架（改为通过性好的，短的支架）————最后才是换指引导管，实在不行就地释放，可能这样更好通过了。目测时需要考虑的问题：
1、病变的位置：比如LM和LADp支架一般比较大
2、病变前后的差别：病变前粗大，病变后比较细，选择时需要折中，必要时，选择合适直径的两枚支架。然后近端后扩，防止远端over。
3、药物支架必须完全覆盖病变，且两端有3-5mm余地。
左冠脉介入治疗时，遇到左主干短的病例的几率还是比较多的，大家怎么选择指引导管？有何经验，不妨谈谈。
今天两例手术，均遇到右冠痉挛。右冠均弯曲明显，一例右冠近中段狭窄90%，BMW刚通过狭窄段，痉挛，血压、心率、压力均下降，局部球扩，静脉用多巴胺、阿托品后症状逐渐消失。另一例右冠中段狭窄80%，球扩后出现痉挛，后放支架解决。问各位前辈：是否右冠更易痉挛，原因？结果更严重？处理？
左冠脉介入治疗时，遇到左主干短的病例选择指引导管，通常选择普通的JL3.5（桡动脉途径）或者短头JL3.5，一般不选择XB或者EBU。
请教，在使用预扩球囊时需要观察和注意那些情况，请老师指教。我觉得需要注意的是
1、病变硬度、球囊起来与否
2、可同时造影以观察血管直径
3、测量病变长度。
使用预扩球囊，主要是为支架植入做准备。预扩球囊压力不要太大，一般6-10atm，很少超过14atm。遇到特别硬的病变可以换成非顺应性球囊，这样更安全。
球囊扩张时可以看病变硬度，钙化严重的病变球囊反复扩张无效的话，建议切割球囊或者旋磨术，否则会给支架植入带来很大的麻烦。
球囊也可以用来测量病变的长度。一般不用来观察血管直径。
患者男65岁，CAG示RCA近段70-80%偏心狭窄，LAD中段狭窄，决定对RCA放支架，指引导管到位后，提示压力波形较前稍有降低，紧接患者出现胸闷，头晕，监护上示心率由80BPM降到60BPM,此时造影冠脉官腔较前明显变细，主任判断可能是开口嵌顿，立即拔出导管导丝，患者的心跳和压力逐渐上升，主任把导管头端用注射器针头开两个小孔，顺利完成了PCI治疗，如果当时不撤出导管很快将会出现室颤，所以要想成为一名好的介入医生必须能够处理手术台上出现的各种病情变化
进前降支导丝问题----前降支病变狭窄重，导丝前端 弯塑形小一点，容易通过病变，但塑形小了，导丝不易进入前降支。提供方法一：把GC深插一点，让管头稍上翘，利于导丝进入前降支。方法二：把导丝塑两个弯，前一个小弯，另在约4-5mm处，塑第二个弯，利于导丝进入前降支。
个人认为泰尔茂多功能导管的末段上翘角度偏大，在勾右冠时容易超选窦房结支。用JR导管虽然更换麻烦，但是对于初学者还是比较安全易掌握的。
最近碰到一例病例：LCX严重钙化及近段扭曲，OM近乎直角分出，2.0*20mm球囊8atm扩张LCX近段及LCX-OM多次，起初用2.5*33mm火鸟支架反复尝试均无法通过病变，后双导丝建轨道，再次尝试仍无法通过。换短支架短的endeaver支架仍无法通过LCX-OM病变到达OM，最终先用短支架在LCX近段释放，然后再次尝试短的endeaver支架意图通过到达OM，但失败。回撤支架后发现支架脱载，反复沿径路找均无收获。
请问各位有什么好的办法？支架脱离在什么部位？如何才能找到支架？ 针对钙化加扭曲病变如何应对？
我个人使用TIG共用导管行右冠造影时如果容易超选进入右冠开口的窦房结支，就及时更换JR4.0导管，快捷而安全完成造影是主要的。
冠脉造影是PCI的基础---冠脉造影是PCI术的基础，有了好的造影基本功，对冠脉的位置、解剖，造影导管的操纵，有了深入的掌握理解，那么PCI是顺理成章的事。一个新手不要急于如何早地去进行PCI,要稳扎稳打，从基础做起。乔树宾教授言道：没有几百例的冠脉造影，让他去实施PCI,那不是带他，那是害他！！深悟。。
前几天做了个LM中段急性闭塞的病人，60岁，心绞痛病史3月，有高血压、吸烟史。胸痛2小时入院。造影示LMm100%闭塞，RCA全程弥漫狭窄。病人在台上烦躁不安，已有心衰表现。家属治疗积极。
指引导管送入左冠（稍深了点），病人心率减慢，血压降至60/40mmHg,双眼上翻，呼之不应。助手做好了心肺复苏准备。把导管轻撤了些，前情况好转，迅速过导丝至LAD远端，球囊在LM病变处扩张，LMm狭窄90%，LAD、LCX自近及远狭窄的一塌糊涂。迅速放支架LMm-LADp(3.5-24mm),LAD血流3级，LCX血流2级。病人胸痛好转，仍胸闷，火速结束手术。治疗时间不足20分钟。回病房后，双中下肺满布湿罗音，血压120/80,吗啡5mg iv,速尿20mg iv,心衰好转，应用替罗非班72小时。病情平稳，转回普通病房。
快速开通闭塞血管是治疗的关键，不要追求完美（若再试着去处理LCXo,可能病人会死在台上）；家属治疗积极，能承担后果，也是治疗关键。
肱动脉穿刺压迫法---
随着挠动脉介入途径的不断推广应用，愈来愈被患者和介入医生所接受，随之即来的，有时肱动脉的穿刺也成了不时之需。穿刺的问题，不细谈了。介入术后的压迫问题，可能部分医生尚不熟悉。现把我们采用的方法介绍给大家，不当之处，欢迎指正。用泰尔茂的挠动脉压迫夹，方法同挠动脉，绿点在穿刺内口处，两边的带缠紧上臂（连不上之处，用胶布粘住接上），然后打压后，撤鞘管，同挠动脉。手肘处附一自制直托（硬塑料或硬纸板制成长筒状），避免肘部屈曲，即可。效果很好。
我也不推荐使用TIG共用导管做右冠，较容易进入右冠开口的窦房结支，我曾碰到3例导致室颤！现做右冠改用JR3.5后，未碰到一例室颤。
TIG共用导管，有它的优势，减少了透视时间，减少了更换导管，痉挛率低一些。进入右冠后，应常规冒烟（少一些造影剂）。若进入圆锥支，也有一些方法----建议：
1、轻提导管，有时即进入冠脉内;
2、轻微逆旋转导管，再前送，管头平一点，易进右冠；
3、送入导丝至导管内，注意导丝前端不露出导管，重新旋转进入右冠。目的--把导管弯曲一定程度上取直，利于进入右冠；
4、把导管取出，把前端履直一下，似JR样，再行造影；
5、换JR导管。多操练的情况下，共用导管也不错。左冠PCI时，XB EBU 导管的操作问题-----XB EBU 指引导管是目前最常用的左冠治疗工具，准确进入左冠口，提供有效的支撑，是介入成功与否的关键步骤之一。那么如何送入左冠口呢？
顺导丝送XB或 EBU指引导管至升主动脉，很重要的一点，让导管头在左窦位置（先把头低下来）。调成图一位置。若送入时在右窦，带导丝顺时针转至左窦。（注意管头最低）撤导丝于导管内，缓慢上提导管头至冠脉口附近，适当旋转，多能进入左冠口。
若送入时，管头在左侧上方，（图2）。此时旋转提拉等动作，不易进入冠脉口。应先把管头降下来，怎样把管头降至图1位置呢？请说出你的方法。。。
好久没在园子里发言了,今天做了6台手术,教授带着做的哦,今天的经历简直太丰富了,第一台LA
D钙化病变,目测也就70-80%的狭窄,本想直接stent了，后来还是用2.0x20的球囊扩了下，送支架竟然不能通过，EBU导管弹出连导丝支架都出来了，这时可怕的一幕出现了，支架脱载，透视发现掉到左肾动买，后用抓捕器好不容易捞出来了；后来又一急性下壁心梗1周患者右冠中段闭塞开通后正琢磨放多大的支架呢，突然心率下降，出现阿斯，抢救成功后置入临时起搏器后顺利置入支架，最后一个患者是CAG，右冠造影时出现桡动脉痉挛，造完右冠后TIG拨不出来了，从鞘管给入硝甘，3分钟后基本算勉强拉出
今天经桡动脉路径造影，右锁骨下动脉扭曲，转右冠管时，发现旋转而导管头不动，病人述右颈部疼痛，透视示造影管在锁骨下动脉处扭折，拉送、逆时针旋转，送入导丝，拉至鞘管处，结亦未打开。前送至升主动脉处，继续逆时针旋转导管，助手前送导丝硬头端，最终通过打折段。一身汗！！教训---此种打折，宜先前送导管，使结松一点，再反方向旋转，容易解开。回拉会使结更紧，成为死结，则难以处理。
要想成为一名优秀的助手，第一 对心脏血管解剖结构完全掌握；第二 熟练掌握每一只血管的观察角度如LAD中远端病变在头位看的比较清楚，LAD近端病变在蜘蛛位比较清楚，LCX在脚位看的比较清楚，左主干病变在蜘蛛位、右头位比较清楚等等，书上一般写的都有。第三 观察并学习其他老师是如何做助手的。第四也是最重要的 做手术之前在自己的脑海里就应该有手术的流程，要懂得主刀医生的操作意图，在手术台上要听指挥不要擅自去做一些事情。第五 要注意观察压力、血压、心率及心电图表现，如有异常及时告知主刀医生。自己的一点感悟，仅做参考。要想做好一名优秀的助手还有许多要注意及学习的地方还请各位老师不吝赐教，谢谢！扩张释放支架压力不要过大，撤出导丝后如结果不满意再高压扩张，另外最重要的是分支的保护导丝避免使用带有亲水涂层的导丝 以上个人看法！！望批评指正！
亲水涂层导丝与血管摩擦力小，通过病变的能力极强，但也较易进入假腔或导致穿孔，常规使用的BMW和Runthtough导丝为非亲水涂层，Pilot50、100、150，Cross-it系列，HI-Torque Wisper,PT Graphix系列等都是亲水涂层的，就知道这些！
第一不能够使用PT等易折断导丝做保护导丝，第二是保护导丝没有撤出时支架不要高压扩张
在应用jailded导丝技术时应注意1），支架直径与血管直径比例在0.9-1，如果OVERSIZE了可能导致导丝不易撤出。2）尽量不用亲水涂层导丝。3）一定在后扩张前撤出边支导丝。4）在边支角度大的时候一定要慎重使用，小心操作。在导丝不能撤出时不要着急，可以1），使用药物，解除痉挛因素。2），使用小球囊如1.25,1.5撬开支架撤出导丝。所用操作前请确认边支导丝在真腔。愚见，见笑！!
我个人的经验是：边支保护导丝不用亲水涂层导丝，只用BMW或Runthrough导丝。一般情况下，主支支架扩张压力在12-14atm下是可以顺利撤出边支导丝的。在撤边支导丝的同时要注意稍加力回撤指引导管，否则反作用力会使指引导管过于深插，损伤冠脉！
分叉病变是目前PCI的难点之一，到底是选择单支架还是双支架，一般原则是保证主支血管手术成功，大的边支通畅及尽可能少的残余狭窄。对分支血管<2mm，即使分支血管发生闭塞也不会发生严重后果者，一般可不予保护，分支血管>2.5mm，开口严重狭窄，或有可能发生闭塞时，一般须对分支做保护，分支血管2.0~2.5mm，分支开口严重狭窄，且分支的闭塞将有较严重的后果，须进行保护。分支直径>2.5mm，且开口严重狭窄，主支斑块负荷重，与主支的角度<45度，对主支预扩后开口狭窄明显加重，则需要植入双支架，分支直径<2.5mm，可行必要时支架植入术。但是这些策略也适用于急诊PCI吗？最近碰到一个病人，应该如何处理。
患者男性，50岁，吸烟史，否认高血压及糖尿病史，无家族史，因持续胸痛2小时入院。在急诊发作室颤一次，除颤成功，平时无劳力性胸痛。心电图示窦性心动过速，I、AVL、V1-V6ST段弓背太搞1-3mm，入院时血压120/78mmHg，颈静脉无怒张，双肺清，心率110次/分，律齐，未及病理性杂音。行急诊冠脉造影，因不会把造影图片上传，只能描述一下。
造影结果：左主干未见狭窄，左前降支近段闭塞，回旋支及右冠正常，予2.0mm球囊扩张后，复查造影
前降支近中段管状病变，内见血栓征象，发出第二对角支处狭窄最重90%，第二对角支开口狭窄85%，两者夹角60°，左前降支直径3.0mm，血流TIMI3级，第二对角支直径2.75mm。问题：
1、患者血管经过处理已经再通且血栓负荷重的情况下，你的选择是支架植入还是加强抗栓治疗下择期手术？
2、如果行择期手术再次闭塞与直接支架植入急性血栓形成比较，哪个风险大？
3、选择单支架还是双支架，还是必要时支架植入？
4、如果选择双支架，应该选择什么术式，V支架？CRUSH支架？CULOTTES支架？
在我们医院处理这种情况全部都是支架置入。因为球囊扩张后造影显示主支和分支狭窄比较明显，如果不及时处理，担心再闭塞可能性较大。如果血栓负荷较重，最后先吸血栓，配合使用欣维宁，再支架置入。
因为主支、分支血管直径相差不大，且角度小，CULOTTES较合适。CRUSH适合于角度较大的分叉病变
既然患者前降支已经开通再通且血栓负荷重，个人觉得前降支可植入支架；急诊PCI对角支一般不作处理，但是既然对角支相对比较大，供血面积大，血栓多的急诊PCI，我觉得把精力集中在处理前降支上面，在植入前降支支架前导丝保护，植入支架后对角支行PTCA术即可。以上是个人观点。
[/color]今天，给一位急性下壁心肌梗死患者做急诊PCI，结果血栓负荷较重，植入两枚支架后仍然出现无复流，反复球扩给药，结果很不理想，后只能返回病房。患者病情不稳定，家属更不稳定，开始与医护闹矛盾，使得大家万分气愤！有的说干着真灰心沮丧，这样负面的情绪真让人难受。以前也曾有过这样的事，只是作为心血管医生，咱们能怎样呢？不做危险的急诊手术？园子里的战友们都来说说心声吧！希望大伙顶起来！万分生气加郁闷[color=blue]
对于血栓负荷非常重的患者而言，可能暂时开通血管后不一定立即植入支架治疗，可能在使用ⅡbⅢa等药物过几天后再次行支架植入治疗也是可取的。相反，你在未植入支架前反复扩张更是增加了支架后无复流或慢血流的风险。我们对于这类病人我们一般采取暂时不植入支架，予行PTCA后择期必要时再行支架植入治疗。仅代表个人意见，不一定正确。
血栓负荷重的病例别急于放置支架，开通血管后抗栓吧。另外郁闷的事多嘞，自己宽慰自己吧，毕竟咱是和世界上最麻烦的两件事打交道的----“命”和“钱”！
楼主未介绍清楚，血栓负荷重在术前应向患者家属交代清楚，有可能分期做，另外术中用血栓抽吸导管了吗？个人做的急诊若碰到这样病例，术前充分沟通很关键，术中处理：若导丝通过顺利，先给欣维宁负荷量，然后抽栓3次，看血流情况适当预扩，扩张球囊最好选用长尺寸球囊，这是本人做的体会。
我觉得血栓负荷重的患者，最好行抽吸，有时候抽吸也不能抽吸血栓来，最好先给药物治疗，待1周左右，血栓稳定了，再行冠脉造影，如果有明确狭窄，再放支架也不晚；除非血栓反复出现，几分钟又出现血管堵塞的情况，只有先放支架撑开血管，否则一旦血栓溶解，可能会出现支架贴壁不良的情况。如果血栓负荷重的情况，过大或次数过多的球囊扩张也不好，很可能将附壁血栓变为微血栓，导致无复流现象
遇到这种情况，首先向家属讲明病情：先行抽吸或负荷量心维宁，处理后照影若仍为慢血流或无复流，停止操作，回病房继续抗栓，1周后再复查照影，必要时再行PCI。
这种情况最好回病房先抗栓治疗，至少1周后复查CAG.这种情况下，首先要与家属和患者沟通好。在手术方面
1、先用抽吸导管抽吸血栓，抽完血栓后如有明显的狭窄可以植入支架，不建议用球囊反复的扩张很可能将附壁血栓变为微血栓，导致无
复流现象，同时冠脉内应用Ⅱb/Ⅲa拮抗剂；
2、如果抽不出血栓（或者没有抽吸导管）可以回病房抗血栓治疗，等1周或2周斑块稳定后再造影，行PCI。个人意见。
锁骨下静脉穿刺：摆好体位：导管室护士会训练病人“把头转向右边，把脸贴在床上”，“把左边的肩膀贴在床上”，这样一说，病人一般就明白了；麻药要充分，尤其是锁骨，对疼痛很敏感，需要麻好；穿刺时针的斜面向下，大约45°进针，找锁骨，遇到锁骨回撤针，稍抬高角度，过锁骨；一旦过锁骨，必须把针尾下压，恨不得平着胸廓进针，回抽到有暗红色血液后，送导丝；送导丝的技巧很重要，一定要把导丝的软头的弯朝下，否则导丝很容易到颈部；要在X线指引下确定导丝进入下腔静脉，否则不能证实是在静脉系统——这点很重要，不能简单地根据血液的颜色和压力来判断是静脉还是动脉，因为有些缺氧、酸中毒、心衰等重症患者这些诊断都不可靠！；证实在静脉系统后才能上血管穿刺鞘。
如果扎到动脉，说明扎深了，在没有上鞘管时可以拔除穿刺针，压迫2-5min后重新穿刺，穿刺可以进针浅些（深度和角度都要注意）。
如果患者比较瘦、脖子较长，或者锁骨下静脉穿刺不合适或不顺利的患者我选择颈内静脉穿刺。
其实颈内静脉穿刺是很容易穿刺的。
1）消毒前要训练病人摆好正确的体位：我一般穿刺右侧颈内静脉，因此训练患者平躺后头朝左偏，抬脖子——放下——再抬脖子，几经来回后，就能很好地显示“等腰三角”
2）用10ml注射器抽取3-5ml麻药，在三角的中上1/3处45°进针（局部麻醉皮丘）。边进针，边少量麻药（切忌不要多，多了会引起局部肿胀，引起局部血管移位，因为颈内结构是比较松散的，血管容易移位），边回抽，看看是否扎中静脉。
3）如果回抽显示进入静脉，注意麻药针的进针部位、角度、深度，拔除麻针，用穿刺针带着麻药（我习惯穿刺针带着1%利多卡因穿刺，这样病人疼痛时可以少量推注麻药）按相同的部位、角度、深度进针，就很容易穿刺成功了。
4）送导丝也很重要，这时候需要把弯头的弯头朝上，把针头的尾端下压，就很容易进入血管内，否则导丝送入困难。
5）送鞘管前在X线下证实导丝进入下腔静脉同样非常重要。
颈内静脉穿刺的特殊部分在于不宜反复穿刺，若穿刺到动脉，必须充分压迫止血，否则容易至血管移位引起穿刺困难。用麻药针探路是很简便、安全、有效的方法。
我在广州某医院进修时,看我师傅做介入绝对是一种享受,有次我傻乎乎地问他:您为何如此出神入化?有体诀窍?师傅笑着说:熟能生巧.我知道,为了练就那身手艺,师傅放弃了读博,埋头苦干才达到炉火纯青的境界.所以做介入没有什么成功秘诀.如果一定要说有,那就是我师傅的语录:熟能生巧,做的多了,自然能成高手.当然只做不悟不想不改进,做得最多也成不了气候.宝剑锋成磨厉出,梅花香自苦寒来.结合自己的经验总结主要有如下几个：
1、导丝穿刺时导引导丝整个掉入血管内。
2、介入过程中发现患者情况变差，血压往下掉，再一看，导管尾端没有接注射器，学直接往外流。
3、一例穿刺针穿刺回血后进导引导丝，发现不畅后回抽导丝。结果导丝头端被穿刺针切断，掉入动脉内。后迅速用抓捕器取出。（这是我自己看到的一例报道，发表在中华放射医学杂志，南京鼓楼医院报道。）
4、穿刺时不注意，穿刺针扎到自己的手上。（发生过好几例，包括我自己）
5、还有一例患者有呃逆现象，还挺严重。我上台时已经消毒铺巾完毕了，当时也没有发觉。后来管子上去之后发现老是挂不住，然后恍然大悟.由此可见，楼上的一位同道说的好，介入无小事。一件很小的事可能造成严重的后果。所以介入过程中一定要注意：胆大心细。严格训练，掌握好扎实的基本功。管子常冲洗，导丝常润滑。不要有无所谓的低级错误。高水平是在平时实践过程中逐渐掌握的。有位朋友说介入可不可以光靠看书学会？你说呢。
股静脉置管术，自己写的手术过程，手术者带口罩帽子，患者仰卧位，备皮，大腿外展外旋，常规消毒腹股沟至大腿根部局部皮肤，铺无菌巾，术者左手手指在腹股沟中1／3处摸到股动脉的搏动后，右手持注射器局部皮肤注射利多卡因，沿搏动最明显处之内侧约5CM斜上30°角左右进针，回抽见暗红色静脉血，退出注射器，换置管穿刺针针头，进针回抽见静脉血后，退出注射器针管，进入导丝，退出针头，沿导丝置入两腔导管，应用肝素分别在动静脉端封管，局部缝合皮肤固定导管，敷料包扎，手术完毕。患者无不适，瞩患者避免局部剧烈活动及注意伤口渗血情况，每日肝素冲管。一开始经常不成功，主要是静脉位置不好找，有时常进入动脉，还是熟能生巧，做的多了，现在成功率也高了，有时一个置管5分钟完成，很快。现在有时遇到的难题是病人本身血管问题等原因，有时进导丝不顺利，进不去多深就当住了，这时一个是可以做血管彩超看，但是手术相当与失败了，损失比较大，请了几次主任来，可以把导管针头进深一些探路，或者进针靠上一些，然后在进导丝，几次都是这样的方法成功的。
在做PTCA或STENT时，球囊常规抽负压，而支架球囊不要抽负压，以免支架脱落。记得和一进修医生上台做一前降支病变，指引导管到位，导丝顺利通过病变，给予直接支架，嘱进修医生不要抽负压，以免支架脱落，支架成功定位后，14大气压释放支架，支架放置很成功，接着电影，支架处远端完全不显影，病人诉胸闷，看压力正常，难道是冠脉痉挛或无再流，给予硝甘200微克，再电影仍然不显影，病人胸闷加重，惊出一身冷汗，当即请示教授，还是教授见多识广，检查压力泵，原来释放支架后没抽负压，支架球囊没有回缩，当即抽负压撤出球囊再电影，支架远端显影良好，TIMI3级，病人症状也随之缓解。算是一经验教训，与大家共享！
我来说说“桡动脉穿刺”，欢迎大家指正！
1、穿刺点选择：明确桡动脉走行的一个有效的方法就是用食指、中指、环指同时放置在桡动脉搏动最强处，也就是将要穿刺的位置。使用3个手指的原因就是3个手指更能反映桡动脉的路径，为将来穿刺钢针指引方向。通常穿刺处在桡骨茎突1cm处，穿刺处近端动脉走行通常较直，动脉较为表浅，是桡动脉理想的穿刺处。
2、局部麻醉：常规方法是1％利多卡因沿桡动脉走行注射，麻醉药量要适中，太多容易掩盖桡动脉搏动，麻药剂量不足容易因疼痛诱发桡动脉痉挛及迷走反射。
3、桡动脉穿刺（1）穿刺角度：穿刺针和皮肤的角度通常为30－45度，但不是绝对固定不变的，一般是越瘦越表浅其角度越小；桡动脉细，进针角度要偏小；桡动脉较粗，进针角度可适当加大。（2）切皮：切皮是为了动脉鞘更顺畅的进入动脉血管腔内，减少患者的疼痛。切皮的时候要谨慎，不要太深，避免损伤皮下桡动脉和表浅静脉。（3）穿刺方法：侧壁穿透法，钢针穿过前壁回血后，继续前进0.5－1cm，然后回撤，当涌出动脉血时停止回撤，送入导丝。桡动脉穿刺争取一针成功，否则痉挛的可能性很大。
我来说一下支架脱落血管内。
患者左前降支特别迂曲，33MM支架不易到达远端，强行通过后支架卡在近中段，先用导丝球囊通过支架远端打开，回撤球囊，但支架卡住不动，撤出导丝球囊，换小球囊通过支架，远端打开，回撤，任不能使支架回撤至导管内，而且经过几次球囊的回撤，支架已部分张开，再次送入支架球囊，在原处将支架打开。
这次的教训是特别迂曲的血管不要强行通过，特别是长支架。
和各位说一个介入中血管破裂的紧急处理。
我的一位老年女性患者，有糖尿病，造影视后降支狭窄90%，在给与后降支植入支架的时候，没有太大的压力下植入支架，造影显示后降支支架末端出现破口（有蘑菇云状渗血），当时立即用球囊堵住岀血口半小时，造影视仍有渗出，按经验来说，应该用鱼精蛋白综合肝素，但是由于患者血管条件不好，介入持续时间较长，容易形成血栓，因此不予考虑，综合肝素，再次压迫10分钟，仍有渗血，撤出球囊，送入微导管进入后降支，用多个弹簧圈封住后降支远端，渗出停止，患者安返病房。
带膜支架一般医院不会常规备用，说说CRT起搏器左室电极植入时较重要的步骤——冠状静脉逆行造影，该步骤往往容易出现并发症，最近仔细学了下，结合上级医生的讲解与大家分享。
逆行造影时，由于各种原因造成冠状静脉管壁损伤，严重时管壁分离或穿孔，可出现相应的临床症状，影像学可见造影剂潴留、充盈缺损、造影剂回流缓慢、属支开口闭塞、腔径增大或假腔形成及造影剂在心包腔显影等，称为冠状静脉损伤：包括冠状静脉窦夹层、穿孔和心包压塞。
引起冠状静脉窦损伤的原因：心脏静脉扭曲、存在“憩室”样结构或闭塞性病变，或由于操纵不当、操作时间过长、进入心脏静脉上游过深且张力过大、造影球囊直径相对偏大、造影时球囊移位至静脉属支等。
根据损伤程度不同，患者可以无任何症状，也可出现胸痛、胸闷、呼吸困难、出汗、晕厥、休克甚至猝死。
操作过程中应注意下列问题：
1.熟悉解剖结构，选择亲水软头的PTCA导引钢丝，操作时要动作轻柔、速度缓慢。2.造影剂“冒烟”时切勿用力，以免人为地造成或扩大夹层。
3.若出现左室侧壁或侧后壁心脏静脉纤细或缺如，应仔细观察是否有遗漏的未显影的心脏静脉，在没有的情况下亦可将左心室导线定位于邻近心脏静脉或选择经胸途径植入。
4.对于静脉严重狭窄或闭塞的患者，可尝试行血管腔内成形术，操作与冠状动脉内成形术相似。5.一旦发生夹层或穿孔，需严密观察患者的生命体征、造影剂的滞留情况，必要时心脏超声显示积液的多少等。病情稳定者可继续完成手术；但对病情发展迅速者，应及时行心包穿刺引流，必要时行外科手术治疗。多数情况下，冠状静脉夹层后几周左室导线仍可再次植入。我也来谈谈桡动脉穿刺的体会:
（1）选择1毫升注射器打局部麻醉,这样皮下麻醉很好,置入鞘管时不会疼痛。
（2）穿刺时用左手食指和中指稍加压固定桡动脉，特别是比较瘦的病人，因为皮下组织少，动脉比较滑，不容易穿到，即使穿刺到了也容易在进导丝时滑出血管外。
（3）穿刺到血管一见血后再将针轻轻送往前送一点，开始送导丝（这是用Cordis穿刺套针）。（4）当导丝送入血管一段后就遇到阻力，千万别轻易放弃，如果你确信一定在血管里，就送入鞘，注意一定不要太多，不超过你所进入的导丝长度，抽出内芯，有很好的动脉回血就可以肯定在动脉里了，这时送入泥鳅导丝（把右冠造影导管同时套入），注意一定要慢而轻柔，不能有一点阻力，最好在透视下送入。导丝到达肱动脉部位后送造影管，再顺导管把动脉鞘送到底就可以了。
总结：介入手术中可能出现的意外 ．造影剂反应非离子造影剂反应的发生率为 3 ． 13 ％，其中严重反应为 0 ． 04 9，6 ；离子型造影剂为 12 ． 66 9 ／ 6，其中严重反应为 0 ． 22 9 ／ 6。造影剂反应分为急性
反应和迟发反应。急性反应为注射造影剂 30 分钟内出现恶心、呕吐、热感、荨麻疹、打喷嚏、喉头水肿、呼吸困难等。慢性反应可在注射造影剂 30 分钟后～ 7 天内出现。．心、脑血管意外多为自发性或原有心、脑血管疾病者，发生率极低。．导管、导丝在血管内打结，成襻或折断。．导丝、导管穿通血管引起大出血死亡，发生率极低。．穿刺局部出血或血肿形成多为凝血机制障碍，反复穿刺，术后压迫止血不够或患者过早活动等所致。．急性动脉栓塞动脉持久痉挛、动脉壁损伤或粥样斑块脱落等可造成动脉栓塞而引起相应供血区缺血，甚至坏死。．急性血栓性静脉炎 动脉造影后卧床致下肢血流减慢。及下肢静脉造影后高浓度造影剂刺激血管内膜等原因而诱发。．假性动脉瘤多为导管导丝损伤动脉血管壁而致。．其他包括肝肾功能的改变。
护理：
1、做完动脉导管未闭封堵术回到病房后，患者一定要卧床。
2、穿刺一侧下肢应绝对制动至少6 小时，整个卧床时间为 16 ～ 24 小时，具体时间由医生根据每个病人的不同情况来确定。
3、在卧床的前 6 个小时，患者不能抬头，不能弯曲穿刺一侧的下肢，也不能侧卧。如要大、小便，也应在床上进行。
4、对于小儿，家长要特别注意不能让孩子乱动，以防穿刺部位出血。对于全麻的小儿，要注意让孩子的头侧置，以防止呕吐时误吸。
5、做完手术后，由于长时间卧床及制动，多数患者都会觉得腰痛。此时可在腰背部垫一些毛巾一类的软东西，必要时可注射镇静剂或镇痛药。
6、手术后需要观察伤口局部有无出血。对于小儿，家长更要密切观察。如包扎的敷料渗血，应及时通知医护人员。此外，还要注意包扎侧肢体的颜色，有无明显发凉或疼痛等异常现象。当然，医护人员也会对这些问题进行观察。
7、手术后回到病房后，患者即可如常吃饭及喝水，通常没有任何限制。有些患者因害怕术后大、小便不方便而不愿进食及喝水是错误的，殊不知饥饿及脱水会造成更为严重的后果。所以我们鼓励患者术后多饮水，正常进食。
8、由于术后卧床不活动及术前长时间禁食，术后可能会有腹胀、胃痛等情况。所以手术后不宜吃得过饱，不宜进食不易消化的食物，不宜喝奶制品或生冷食物；最好吃一些粥类或面汤类的食物，待可下床活动后再如常进食。对于全麻的小儿，应在完全清醒后再进食水。
9、特别注意患者尿液颜色及眼睑结膜颜色以及早发现有无溶血，尤其对有残余分流的患者
更应注意。动脉导管未闭封堵术后 1 个月内禁止剧烈体力活动，术后 1、3 及 6 个月复查超声心动图及 X 线心脏拍片。对于有残余分流者要积极预防感染性心内膜炎。
10、术后一般静脉应用抗生素 3 天就够了，但应服用阿司匹林每日 100 ～ 150 毫克，连用 2 个月。
导管插入过程中的注意事项
1.钢丝做前导，髂动脉扭曲时用 “ 泥鳅 ” 导丝 2.无阻力下前进，避免强力操作 3.导管到达升主动脉后不宜送入过深 4.导管到位后 “冒烟” 前应先看压力
不同体位对病变的暴露结果
1、“蜘蛛位” 在介入诊断中的作用：
LAD 50° CAU30° 及 LAD 60° CAU45°（大蜘蛛位）
可了 解： 1）左主干长度，对横位心者暴露好 2）左主干宽度 垂位心：暴露差 3）LAD开口病变 但不利反应左主干末端病变
2、AP + CAU（正位 + 足位）：
可了解 LCX开口病变 ； LAD/LCX 夹角；中间支病变情况
3、“正位头” 在前降支（LAD）介入治疗中的作用（AP Cra30°）：
优点：反映 LAD 病变长度；反映 LAD / D 叉口病变；便利导丝进入 LAD 远端；减少造影剂用药；减少接收 X 射线；病人舒适，不影响操作
缺点：不能暴露 LAD 开口处病变； LAD 病变易被指引导管掩盖；LAD 病变易被 LCX 血管掩盖（尤其优势LCX）。注意事项：不要深吸气投照
造影导管在血管内扭曲打结的办法。
造影导管在调整方向进入冠状动脉开口时切勿往一个方向连续旋转，要不然会扭曲打结，而且一般反向旋转也不太容易解开。我个人碰到2个，尝试把导管的扭曲部位退到肱动脉远心端，在肱动脉近心端让助手用手捏紧，在尝试反向解开导管一般就能搞定。不过还是切记，对于特别迂曲的血管，千万别连续往一个方向旋转导管。仅供参考。
我来谈谈3岁以下小孩股动脉、股静脉穿刺的个人经验，本人从事先心介入3年
1、选用10cm泰尔茂的动脉鞘（带套管穿刺针），上海有位高手选用7cm动脉鞘，穿刺针会短一些
2、如果基础麻醉很满意，就不需要局部麻醉，直接穿刺，以免局麻时穿破血管形成局部血肿
3、一般先穿刺股静脉，然后穿刺股动脉；在距股动脉搏动最明显的点大约5-8mm的点上穿刺，股静脉靠内侧大约5mm，不要太远
4、进针时一步到位，看见针芯内有回血时，退出针芯，静脉血流速度比较慢，动脉会喷射出来，这时就可以进导丝了；如果没有回血，不必拔出针芯，慢慢退针，但是不要完全退出，以免出血形成血肿，改变进针角度重新穿刺。
5、穿刺股动脉时，虽然喷血很好，导丝不容易送入，一定要重新穿刺，改变穿刺方向，可能是穿刺点在血管壁上
6、如果退针时完全退出，一定要压迫好，不要形成局部血肿。如果形成血肿，可以换对侧穿刺，不要重复在一侧穿刺
以上我本热对三岁一下小孩的股动脉、股静脉的穿刺经验。希望能给各位同行有所帮助，有什么不对的地方，希望大家提出宝贵意见。
经桡动脉冠脉造影时，多功能管容易进圆锥支，所以冒烟一定要谨慎，冒烟前一定要看压力，不要用大力推注造影剂，必要时可以更换JR管，且在送管及退管时都要保证导丝在造影管里，以免造影管划伤桡动脉引起桡动脉痉挛，造成一系列的 麻烦！
我刚参加介入工作一年，所以只是做一些股动脉拔管的一般性工作，呵呵！所以谈一下自己对股动脉拔管压迫的体会,，希望与大家一起分享！！
刚开始干时，也看了一些书。书上说应该在穿刺点稍上方压迫，也就是说应该压迫的点是股动脉壁的那个穿刺点，而不是皮肤上的穿刺点。但是书上并没有说股动脉壁上的穿刺点具体在哪里（至少是在我看过的书上没有写明）。所以刚开始干时，我只是自己琢磨着在局部皮肤穿刺点上方压迫，哈哈，结果，出血很多，有时简直像喷泉，很是郁闷，上级医生也没有具体的给予指导。有时候其实就是一句话的事情，可能是上级医生觉得这件事情太简单了吧，哈哈！！所以还是要靠自己体会，也可能是我自己太笨了吧，我想，呵呵！
其实股动脉壁上的穿刺点很好找，只要沿着导管走行的方向向头的方向（近心端）触摸导管就行了。导管消失的地方就是股动脉壁上的穿刺点。只要压迫到这个点，一般是绝对不会出血的，而且压迫时间一般5-10分钟即可了。可能我说的这件事情对大家来说很简单，但是对于我来说是在实践中摸索出的，因为没有哪个老师教，哈哈！！希望大家不要笑啊，哈哈
见过一例股动脉穿刺拨鞘，卧床24小时后下床去大便，结果穿刺点又再发出血，只得再重新压迫。得出的教训是每次拆完弹力绷带后都提醒病人不能用大力，防止再出血。
支持楼主！
说说我们经常做的“经右桡动脉途径冠脉造影”遇到的个别问题
1、前送导引导丝在头臂干入升主动脉途径遇到障碍时，最常见的原因是动脉迂曲，让患者配合吸气屏气动作，这时候膈肌下降，可以减少动脉迂曲，通常使导引导丝顺利进入升主动脉。若导丝反复入降主动脉，通过上述方法无法奏效时，可以配合导管调整导引导丝入升主动脉。
2、升主动脉的走形对操作的影响很大。正常的升主动脉垂直走行，随着年龄的增长以及高血压等因素，主动脉弓逐渐拉长，这种变化会使导引导丝难以进入升主动脉。
3、经桡动脉行冠脉造影要注意导管扭控力的传送较差，扭力的传送和导管尖端的运动有一定的时间差，主要原因是动脉途径的迂曲和造影导管的柔韧度。所以导管旋转的力量不宜过快过大，一般不超过180度，且不要连续同方向旋转导管，否则导管可能会打结甚至出现导管折断。
建议仔细阅读李麟荪教授的（介入放射学，基础与方法）。有很多小技巧。
我觉得股动脉拔管首先需要明确，皮肤穿刺点与股动脉穿刺点是两个点，懂得这个是非常重要的，一般穿刺针与水平面呈45度角，从皮肤刺入然后进入股动脉血管内，这样的话皮肤的穿刺点和股动脉的穿刺点在水平面上是有距离的，一般有0.5厘米左右，我们压迫动脉是主要压迫股动脉的穿刺点，才能有效的止血。知道了这一点，对于压迫股动脉止血术是大有裨益的。如下按照步骤分述：
1、首先沿着鞘管摸清股动脉走形，摸清股动脉搏动位置，大致判断鞘管进入股动脉的点。一般用左手食指、中指和无名指三个手指沿股动脉走形按住鞘管，这个时候可稍用力，观察血压及心率变化，如有下降趋势，可反复按压，必要时可在皮下注射利多卡因2毫升，避免出现迷走神经反射。食指、中指及无名指沿股动脉走形按压股动脉，一般食指按住股动脉穿刺点，稍用力，右手迅速拔出鞘管，同时左手食指、中指及无名指迅速用力按压动脉，右手重叠在左手手指上加强用力。
2、按压时间，是刚开始肯定要非常用力，避免反复渗血，5-10分钟左右可稍微缓解，逐渐减轻压力。如果在减压过程出血，再次用力按压，从新计时。一般按压15分钟即可止血，但也有按压15分钟后，一缓解压力又出血的，此时又要从新计时。
3、按压结束的标志，逐渐松解压力，直到手指不能感知股动脉搏动，仍无出血，即可加压包扎。
4、加压包扎。用一块纱布叠出一个金元宝，并用6-8块纱布呈瓦楞状展开后叠起，用右手拿着金元宝用力将左手三个手指换下，记住右手使劲沿着金元宝，金元宝所在的位置在左手三个手指按压的位置，是沿股动脉走形的，将6-8块叠放在一起的纱布盖上，将脱脂纱布卷沿腹股沟走形放上，并加压按上，这个时候助手用弹力绷带呈八字形进行包扎，首先绕大腿一圈，再绕腰部一圈，循此反复缠绕。并用盐袋加压6-8小时。摸足背动脉，如清晰则成功，如不清晰，可稍微松解。
我是名研二的学生，我说个压股动脉的事。我们有个女病人LAD近段90%狭窄，搭了个支架。术后盐袋压迫4小时，我去拔股动脉鞘管，结果过去一看病人就傻眼了。这个病人右腿鞘管侧出现了巨大血肿。后来经询问知道是，病人回科里后，没有咨询医生，就擅自将床摇起15到30度左右，并解小便，估计是在这个过程中，右腿关节活动导致出血。由于大血肿在拔鞘管的时候，触摸股动脉穿刺点困难，结果导致拔掉鞘管却始终压不住血管。后来老师亲自上手才最终压迫住。老师告诉我象这种大血肿病人，在寻找内口时，动脉搏动很难摸到，可以左手加力内压寻找鞘管末端，右手将鞘管略微配合拔出来一点再送回去一点，这样可以体会到鞘管的末端位置。另外压迫这样血肿病人的股动脉时，应该摸到位置后，将手往腿内侧压，但手的力道是往外抠住压。因为这样的病人，如果往腿内侧推着压，可能会将股动脉推进骨盆间隙，那样的话是很难压住的。这件事给我感觉收获挺大的。
如果出现紧急情况，可以用手指平行腹股沟或纱布叠成四方形或直接用手掌根部压迫一片法。
我们科冠脉造影及PCI常用投照体位： 左主干及前三叉位置病变暴露体位
肝位：RAO + CAU（≥ 30°）
正位足：AP（± 0°）+ CAU（≥ 30°）
蜘蛛位：LAO（≥ 50°）+ CAU（≥ 30°）
大右肩： RAO（30°）+ CRA（50°）
正位
回旋支（LCX）病变暴露体位
肝位：RAO + CAU（≥ 30°）
正位足：AP（± 0°）+ CAU（≥ 30°）
蜘蛛位：LAO（≥ 50°）+ CAU（≥ 30°）
右前斜位：左冠优势型的 LCX 中远段病变
前降支（LAD）病变暴露体位
右肩位： RAO + CRA（≥ 30°）
正位头： AP（± 0°）+ CRA（≥ 30°）
左肩位： LAO + CRA（≥ 30°、深吸气）
— LAD 开口处病变：肝位、正位足、蜘蛛位（CAU≥ 30°）病变逐渐缩短：肝位 → 正足位 → 蜘蛛位
肝位定支架长度，蜘蛛位定支架近端位置 — LAD近端病变：肝位、右肩位定长度 不能用左肩位、正位足、蜘蛛位定长度 — LAD/D 分叉病变：正位头、左肩位
右冠造影体位：
左前斜、左前斜+头、右前斜(20°)+头
希望版主多加几分。动脉穿刺的注意点
1.充分的感觉穿刺动脉，穿刺时用针尖感觉穿刺动脉，可以提高穿刺成功率。
2.穿刺点不一定在腹股沟韧带下，25%的穿刺点在腹股沟韧带上，要知道能够穿刺的最高点和最低点。
第五篇：入职房产经纪人培训主题
入职经纪人培训主题
一、基础知识
1、房地产基础知识
2、产权知识
3、法律基础知识
4、税费计算和过户流程
5、贷款知识及按揭流程
6、房产经纪公司及经纪人的历史发展
7、二手房的优势
8、通过房产经纪公司买卖二手房的好处
9、做房地产经纪人的优势
10、如何开发房源
11、如何开发客源
12、房源信息完善
13、客源信息完善
14、如何做好门店接待
15、如何勘察
16、如何签订售房委托
17、如何收钥匙
18、如何识别同行
19、如何卖顶楼
20、带看前、中、后注意事项
21、如何做租单
二、职业素质
1、正确的心态
2、经纪人商务礼仪
3、经纪人职业操作规范
4、经纪人每日行程安排
5、电话行销技巧
三、有关公司方面
1、公司介绍及公司制度、企业文化、使命、目标
2、各项文件、合同的理解及如何引导客户签署
3、公司业务系统操作培训
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