各科疾病护理常规目录介绍

第一篇：各科疾病护理常规目录介绍

第一章 一般护理常规

第一节 一般患者入院护理常规 第二节 急症患者入院护理常规 第三节 患者出院护理常规 第四节 围手术期护理常规 第五节 分级护理常规 第六节 症状护理常规

第二章 内科护理常规 第一节 内科一般护理常规 第二节 呼吸、血液内科护理常规

1.肺炎护理 2.支气管哮喘护理 3.慢性阻塞性肺气肿护理 4.慢性肺源性心脏病护理 5.呼吸衰竭护理 6.自发性气胸护理 7.肺结核护理 8.胸膜炎护理 9.缺铁性贫血护理 10.再生障碍性贫血护理

第三节

消化、肿瘤内科护理常规

1.上消化道出血护理 2.胃及十二指肠溃疡护理 3.急性胰腺炎护理 4.溃疡性结肠炎护理 5.肝硬化护理

6.有机磷农药中毒护理 7.酒精中毒护理 8.原发性肝癌护理 9.化疗护理

第四节

神经、内分泌内科护理常规

1.脑梗塞护理 2.脑出血护理 3.病毒性脑炎护理 4.短暂性脑缺血发作护理 5.椎基底动脉供血不足护理 6.重症肌无力护理 7.癫痫护理

8.帕金森综合症护理 9.格林巴利综合征护理 10.急性脊髓炎护理 11.面神经炎护理 12.糖尿病护理 13.腰椎穿刺术后护理

第五节

一、儿科护理常规目录

1.儿科一般护理常规

2.小儿急性上呼吸道感染护理 3.小儿口腔溃疡护理

4.小儿病毒性脑炎的护理常规 5.小儿肺炎护理常规 6.小儿腹痛的护理常规 7.小儿过敏性紫癜的护理常规 8.小儿化脓性扁桃体炎护理常规 9.小儿荨麻疹的护理常规 10.小儿秋季腹泻的护理常规 11.小儿热性惊厥的护理常规 12.小儿支气管哮喘的护理常规 13.小儿支气管炎的护理常规

二、感染科护理常规目录：

1.细菌性痢疾护理 2.水痘护理 3.艾滋病护理 4.手足口病护理 5.流行性腮腺炎护理 6.流行性出血热护理 7.霍乱护理 8.病毒性肝炎护理 9.肝硬化护理 10.肺结核护理

目录

妇科疾病一般护理常规----------------------------妇科腹部手术护理常规----------------------------阴道手术护理常规-功能性子宫出血护理常规--------------------------宫外孕（异位妊娠）护理常规----------------------妊娠剧吐护理常规-卵巢囊肿护理常规-子宫肌瘤护理常规-子宫脱垂护理常规-急性盆腔炎的护理常规---------------------------产科一般护理常规-正常分娩三个产程护理常规------------------------胎膜早破护理常规-剖宫产术护理常规-臀位分娩护理常规-早产的护理常规---产后出血护理常规 产褥期护理常规--产褥感染护理常规 健康新生儿护理常规-----------------------------母乳喂养护理常规-----------------------------中孕引产护理常规 前置胎盘的护理常规-----------------------------妊娠高血压综合征护理常规-----------------------羊水栓塞护理常规

外一科护理常规

一.甲状腺手术护理常规 二.胃切除手术护理常规 三.胸部损伤护理常规

四,大隐静脉曲张手术护理常规 五.胆石症手术护理常规 六.腹股沟疝气手术护理常规 七.阑尾炎手术护理常规 八.肠梗阻手术护理常规 九.肋骨骨折护理常规 十.小儿疝气手术护理常规

外二科护理常规

1、骨科一般护理

2、骨科危重患者抢救常规

3、骨科手术前后护理

4、持续牵引术护理

5、石膏固定护理

6、颈椎病护理

7、外伤性截瘫护理

8、脊柱骨折护理

9、脊柱侧弯手术护理

10、脊柱结核手术护理

11、腰椎间盘突出症手术护理

12、骨肿瘤护理

13、骨盆骨折护理

14、股骨颈骨折手术护理

15、人工全髋关节置换手术护理

16、膝关节镜手术护理

17、人工膝关节置换手术护理

18、手外伤护理

19、急性骨髓炎护理 20、截肢手术护理

外三科护理常规

颅脑外伤护理常规

脑室引流护理常规 烧伤护理常规 前列腺增生患者护理常规 钬激光碎石护理常规 经皮肾镜碎石护理常规 体外冲击波碎石护理常规 输尿管结石护理常规 膀胱镜检查术后护理常规 尿路感染护理常规

第二篇：产科疾病护理常规

产前检查护理常规 一般护理（1）详细了解孕妇既往孕产史及本次妊娠情况，如有无流产、早产、死胎、难产、产后出血史，本次有无感染及用药等情况。

（2）准确推算预产期，告知按时产检的意义及下次产检时间，对高危孕妇酌情增加产检次数。专科检查

产科专科检查包括腹部检查、骨盆测量、阴道检查、肛诊、绘制妊娠图。饮食指导

进富营养、多维生素、粗纤维食物，如妊娠早期发生恶心、呕吐，应鼓励病人少食多餐。饮食应清淡，避免油炸、难以消化和有特殊气味的食物。4.心理护理

鼓励家属参与对孕妇的心理支持，帮助孕妇适应角色转换。健康教育

（1）指导孕妇自测胎动计数，嘱孕妇每日早、中、晚各数1小时胎动，每小时胎动数应不超过3~5次，12小时内胎动累计大于10次。

(2)适当活动与休息，有计划地实施胎教。消除对妊娠不良反应的恐惧，识别先兆临产症状，如有不适及时入院就诊。(3)生活指导：根据孕妇具体情况而定，适当调整姿势和频率。妊娠前3个月和末3个月应避免性生活，以防流产、早产及感染。

产前护理常规

1、一般护理

1)孕妇入院应热情规范接待，做好入院指导及环境介绍。2)保持病室内清洁，空气流通及适宜的温湿度。

3)保证充足睡眠，每日睡眠8~10小时，宜左侧卧位。无分娩并发症或其他病理情况者，可鼓励下床活动。4)

每日吸氧2次，每次15~30分钟。5)

关心体贴孕妇，协助做好生活护理。

2、病情观察

1)测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重并记录。新病人每日测体温、脉搏、呼吸4次，连续3天，以后每日测1~2次；体温超过37.5℃者每日测4次直至正常后三天。

2)每4小时听胎心音1次，同时观察孕妇有无宫缩、阴道流液等产兆并记录，如有异常应及时告知医生。

3)询问病史，如孕产次、预产期及个人病史等。行产科检查，了解胎方位、宫高、腹围、血压等情况，必要时行肛门检查。

4)产前出血者，应绝对静卧，禁止肛诊及灌肠，注意宫缩及阴道出血情况，阴道出血多时，应立即告知医生并做好手术准备。5)孕妇合并有传染病者，做好床边隔离。

3、饮食护理

指导合理膳食，宜进高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化的饮食。

4、心理护理

对孕妇及其家属讲解分娩过程及注意事项，帮助孕妇消除紧张、恐惧情绪，建立分娩自信。初产妇宫口开大3厘米，经产妇宫口开大2厘米或有规则宫缩时，应从产科病房送至产房待产。

分娩期护理常规

第一产程观察及处理

1、一般护理

1)热情接待产妇，态度亲切和蔼，仔细认真。

2)全面了解产妇的情况，特别是既往生产史及目前的情况。

3)有下列情况者必须卧床休息：胎膜早破、先露高浮、胎位不正阴道流血、妊高征、心脏病、严重肺结核等。

4)鼓励产妇进食进饮，一般以高热量、易消化饮食为宜，不能进食者酌情给予输液。

5)产妇合并有传染病者，应做好隔离措施。

2、产程观察

1)宫缩。包括宫缩开始的时间、间隔时间、持续时间及强度，如宫缩不正常应及时告知医生并处理。2)胎心音

 有正规宫缩后每小时听1次。 行人工破膜后应立即听胎心音。

 胎心异常者每15分钟听1次，或酌情增加听胎心次数。 胎心音在120次/分以下或160次/分以上、或快慢不规则时应立即吸氧，更换体位并告知医生，作好记录。必要时可行肛诊或阴道检查，排除脐带脱垂的可能。

3)血压。入室后测血压1次，两班交接必须测血压，妊高征病人遵医嘱定时测量血压。

4)肛诊。根据宫缩情况进行肛诊，了解宫口开大及先露下降情况。产前出血者禁止肛诊和灌肠。

5)前置胎盘、胎盘早剥、有产后大出血史、羊水过多、双胎产妇、肝功能异常者，应常规备血。

6)产程中发现异常情况，如产程进行受阻或胎儿宫内窘迫，应立即告知医生，尽早结束分娩。7)排尿的护理

随时注意产妇排尿情况，膀胱充盈经一般处理无效者应行导尿术，必要时留置导尿管。对试产及产程异常者应注意尿色变化，如有血尿，应及时告知医生处理，尽早结束分娩。

第二产程观察及处理

1、产程观察

1)初产妇宫口开全、儿头拨露，经产妇宫口开大3厘米、宫缩较强者，准备接产。

2)每15分钟听胎心音1次，如胎心出现异常，应尽快结束分娩。

2、接产 1)心理护理

2)专人守护，给予产妇安慰和支持，消除其紧张、恐惧感，宫缩间歇时协助产妇饮水。

3)行会阴清洗，保持外阴清洁，若宫口已开全，胎膜未破者可行人工破膜。

4)指导产妇正确用力，宫缩间歇时注意休息。

5)保护会阴，可用拇指法，握拳法，手掌法，按接产者习惯选用。6)接产过程中严格遵守无菌原则。

3、新生儿的处理

1)胎儿娩出前必须打开新生儿抢救台预热，以便新生儿保暖。2)新生儿出生后应立即清理呼吸道，挤出口鼻腔内的分泌物，吸痰、给氧，并进行(Apgar评分小于7分，即执行新生儿窒息复苏护理操作)。3)脐带处理 胎儿娩出后用两把血管钳夹住脐带，从中剪断，将气门芯套于近脐轮处，并在脐带断端涂上10%碘酒，最后用脐纱及脐带包扎。

4)擦净胎脂后称体重、量身长。

5)完整填写新生儿记录单，留脚印，带手圈。

6)告知产妇新生儿的性别，如出现畸形应及时告知医生，向家属交待情况。

第三产程观察及处理 1)产后用药

2)胎儿娩出后常规给予缩宫素10~20U肌肉注射。如出血多则遵医嘱用药。3)胎盘处理

4)一般情况下，胎盘在胎儿娩出后10~15分钟即剥离，未剥离前不要过早按摩子宫或牵拉脐带，以免干扰胎盘剥离之正常机制，引起胎盘残留。胎盘娩出后应仔细检查胎盘胎膜是否完整，如有残缺立即告知医生，及时处理。如胎儿娩出30分钟后仍无胎盘剥离征象，行人工剥离胎盘术。

5)产后2小时内观察血压、脉搏、子宫收缩及阴道流血等情况，作好记录。

6)注意保暖，及时为产妇擦洗身体，更换衣物，鼓励进食，宣传母乳喂养知识，指导婴儿早吸吮。

7)填写分娩记录，包括计算3个产程及总产程的时间、绘制产程图等，并一一填写于分娩登记本上。

8)产妇一切正常可送回病房观察，转送前常规按摩子宫，并与病房值班人员作好交班。

剖宫产术护理常规

1、术前护理

1)保持病室内清洁、空气流通及适宜的温湿度。2)保证充足睡眠，宜左侧卧位，适当活动。

3)手术前晚8时开始禁食，0时开始禁饮，急诊手术者术前应禁食4~6小时。

4)每小时听胎心音1次，同时观察产兆，如有异常及时处理并记录。5)根据医嘱备血。

6)腹部及会阴部皮肤准备、清洁，术前上尿管并留置。

7)进手术室前，更换清洁内衣裤，取下发卡、饰物、假牙及眼镜。8)加强沟通，消除孕妇紧张、恐惧心理，使之保持良好心理状态。9)讲解剖宫产手术的有关知识，使孕妇能积极配合手术。

2、术后护理 1)床边交接班

2)了解术中情况，去枕平卧位，保持呼吸道通畅。6~8小时后垫枕，8小时后可取平卧位。3)病情观察

4)严密观察病情生命体征变化,测血压、脉搏、呼吸每30分钟一次。连续测4~6小时，直至平稳。测体温每日四次，正常3天后改为每日一次。

5)观察腹部切口有无渗血渗液、子宫软硬程度、引导流血情况，如有异常应及时告知医生。术后腹部加压砂袋6~8小时。

6)留置尿管期间观察尿色及尿量，每日用0.5%碘伏棉球会阴擦洗2次并更换尿袋一次,保持尿管通畅。保持会阴部干燥,勤换卫生垫。7)保持静脉通道通畅,注意调节滴速,做好出入量记录。

3、饮食护理

术后6~8小时进流质饮食（禁甜食、牛奶、油腻饮食），12小时后进半流质饮食，排气后进普食。宜进高热量、高蛋白、丰富维生素的易消化饮食。餐后温水漱口。

4、疼痛护理 术后切口疼痛者，遵医嘱使用止痛剂。

5、术后8小时协助患者翻身及活动四肢，检查背部受压情况，鼓励早期下床活动，促进各系统功能的恢复。

6、加强沟通，关心体贴产妇，使她们尽快完成角色转变，保持良好心理状态。

7、指导母乳喂养的方法及技巧，讲解产褥期生理知识及新生儿护理知识，使产妇能进行自我保健及新生儿护理，交待新生儿预防接种事宜。

产褥期护理常规

1、一般护理

保持病室内清洁，空气流通及适宜的温湿度。

⑵保证充足睡眠，学会与婴儿同睡同醒，会阴侧切伤口者，宜健侧卧位。

⑶鼓励进高热量、高蛋白、富含维生素、易消化饮食，多喝汤水。

2、对症护理

⑴密切观察恶露情况，注意色、量、气味。

⑵产后24小时内酌情定时观察子宫收缩及阴道流血情况，如出现异常应及时告知医生。

⑶产后4~6小时督促并协助产妇自行排尿，如有尿潴留。应及时处理并记录。

⑷产后出现便秘时，可使用开塞露或中药番泻叶，必要时行温肥皂液灌肠。如有痔疮者可用10%鞣酸软膏涂在消毒纱布上轻轻按摩送入肛门。⑸ 保持会阴清洁干燥，有会阴切口者每日用0.5%碘复棉球擦洗外阴2次，直至拆线。指导产妇勤换内衣裤，保持会阴垫及床单清洁干燥。

3、乳房护理

⑴房应保持清洁、干燥，哺乳前用温水擦洗乳头及乳晕，切忌用肥皂或酒精擦洗。每次哺乳前应按摩乳房，刺激泌乳反射；哺乳时应让新生儿吸空乳汁，如乳汁充足未能吸尽时，可挤奶，以免乳汁淤积。⑵如遇乳房胀痛及乳腺炎等情况，应及时告知医生，采取相应措施。

⑶退乳护理：因疾病和其他原因不能哺乳者，应尽早退乳。按医嘱给予退乳药物，可用生麦芽泡茶服用，连服3天。退乳期间限进汤、粥类食物。

4、心理护理： 加强沟通，关系体贴产妇，使她们尽快完成角色转变，保持良好心理状态。

5、健康指导

指导产妇正确的母乳喂养方法，讲解产褥期及新生儿生理知识，使产妇能进行自我保健及新生儿护理，交待新生儿预防接种事宜。

妊娠期并发症护理常规

（一）先兆早产病人护理常规

1、一般护理

⑴保持病室内清洁，环境安静，空气流通及适宜的温湿度。

⑵绝对卧床休息，宜左侧卧位，保证充足睡眠每天8~10小时。

⑶满足病人的基本生活需要。

2、病情观察

定时观察胎心音、宫缩、阴道流水、流血等情况，如有异常及时告知医生，积极处理并记录。

3、对症护理

 对预防新生儿呼吸窘迫综合征发生，遵医嘱使用地塞米松2~3天，促进胎儿肺成熟。

 低流量间断给氧，每日2次，每次15~30分钟

4、饮食护理 进高热量、高蛋白、维生素丰富易象话饮食，多进粗纤维食物，预防便秘发生。

5、健康教育

6、病人讲解用药的目的以及用药的注意事项及不良反应，使病人积极配合药物治疗。

7、提供心理支持，使病人保持良好的心理状态。

8、讲解先兆早产的知识，帮助病人适应母亲角色。

（二）、多胎（双胎）妊娠病人护理常规

1、待产期护理 ⑴、按一般产前常规护理。注意有无妊高征、羊水

过多、早产等并发症。⑵、注意活动与休息，避免过度劳累，预防早产和

胎膜早破的发生。⑶、加强营养，补充足够的蛋白质、维生素、铁剂

等，以满足分娩及产褥期需要。

2、分娩期护理 ⑴、入待产室后，应立即测血压，查清胎方位，听

胎心音。必要时以B超协助诊断。⑵、做好接生及新生儿复苏准备工作。第一胎儿娩

出后，立即断脐，并夹紧脐带，以防单卵双胎第二胎儿失血。⑶、第一胎儿娩出后台下助产人员应立即在产妇腹

部扶正胎位，固定以纵产式，防止横位及胎盘早剥，此时严密检测胎心音，土有胎心异常或宫缩不良时，应及时处理，尽早结束分娩。⑷、第二胎儿娩出后，为预防产后出血，应立即肌

肉注射或静脉滴注缩宫素，腹部放置砂袋，防止腹压突然下降而引起休克。⑸、产后仔细检查胎盘、胎膜是否完整，确定单卵

或双卵双胎，预防产后出血及感染。⑹、若新生儿体重低或孕周尚未达足月，应护送至

新生儿室或监视室治疗，以提高存活率。

3、健康教育

⑴、帮助产妇完成角色转变，使其保持心情愉快，建立信心，顺利度过产褥期。

⑵、鼓励并指导产妇正确进行母乳喂养，选者有效 的避孕措施。

（三）、前置胎盘病人护理常规

1、病情观察

⑴、严密观察孕妇生命体征，注意阴道流血量、颜色、流血的时间及一般状况。

⑵、检测胎儿宫内状态，注意宫缩及胎心、胎动变化，发现异常应立即告知医生并做好剖宫产准备。⑶、慎行阴道检查，以免引起大出血，一般仅使用于终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式。需要立即终止妊娠的孕妇，应检测生命体征，做好抢救准备，必要时输液、输血。

2、饮食护理

纠正贫血，加强饮食指导每给高蛋白及含铁丰富的食物，如动物肝脏、绿叶蔬菜以及豆类等。

3、心理护理

提供心理安慰，给予情绪支持，使病人解除思想顾虑，积极配合治疗。

（四）、胎盘早剥病人护理常规

1、病情观察

⑴、严密观察血压、脉搏、呼吸等生命体征，注意腹痛情况、宫底高度及阴道流血量。

⑵、严密观察病情变化，及时发现并处理DIC、肾功衰等并发症。

⑶、预防产后初血：胎盘剥离娩出后应即使给予宫缩剂，并配合按摩子宫，必要时按医嘱做好切除子宫的准备。

2、重症护理

纠正休克：迅速建立静脉通道，氧气吸入、输血、输液，补充血容量。若发生DIC应测中心静脉压以指导补液量，尽快恢复正常血压。

3、心理护理

给予精神安慰，解除病人因出血而引起的恐惧，使其配合治疗。

（五）、妊娠期高血压疾病病人护理常规

1、病情观察

⑴、经常巡视病房，按时测血压，询问孕妇有无头痛、头晕、恶心、呕吐等自觉症状。

⑵、检测体重，准确记录出入量。检测尿蛋白、肝肾

功能、二氧化碳结合力等生化指标。

⑶、检测胎动、胎心音，每4小时听胎心1次。间断

低流量吸氧，每日2次，每次15~30分钟。

2、活动与休息

⑴、保持病室环境清洁安静，避免各种刺激，治疗和

护理操作尽量轻柔、集中进行，以减少对病人的干扰。

⑵、轻度高血压孕妇可适当活动，保证充足睡眠；中、重度高血压孕妇应卧床休息，宜左侧卧位，避 免平卧，以减轻妊娠子宫对下腔静脉的压迫，改善子宫胎盘循环。

3、重症护理

⑴、床边备急救物品，如氧气、吸引器、子痫盘等。⑵、辨认置单人间，病室安静、光线柔和，避免声、光刺激，专人守护，加床栏以防坠床。

⑶、防止抽搐，遵医嘱使用解痉、镇静药物。

4、饮食护理 ⑴、摄入高蛋白、低盐、富含钙、铁及维生素的饮食。⑵、对中、重度高血压孕妇应限制食盐的摄入。

5、药物护理

遵医嘱用药，密切观察药物的治疗效果和不良反应。应用硫酸镁时，尤应注意观察尿量、呼吸、膝反射，并备好葡萄糖酸钙等解毒剂。

6、健康教育

⑴、讲解妊娠高血压病的相关知识，使病人保持良好

状态，积极配合治疗。

⑵、安慰病人及其家属，说明疾病治疗及护理措施，增加病人安全感。

四、妊娠合并症护理常规

（一）、妊娠合并心脏病病人护理常规

1、⑴、病情观察

密切观察生命体征及心功能情况，每日测体温、脉搏、血压、呼吸4次。有早期心衰装状如轻微活动后即出现心悸、气促、呼吸困难，或有浮肿、乏力、心动过速等，应及时告知医生，及时处理。

⑵、检测胎心音变化，每4小时听胎心音1次。间断低流量吸氧，每日2次，每次15~30分钟。

⑶、经常巡视病房，观察下肢有无水肿及体重明显增加，注意输液速度不宜过快。

2、⑴、休息与活动

保证充足睡眠，每日睡眠至少10小时，避免劳累及情绪激动。

⑵、有心力衰竭、呼吸困难者取半卧位，必要时给予吸氧。

3、⑴、分娩期护理

专人守护，严密检测产妇生命体征，及早发现心力衰竭征象，密切观察产程进展及胎心变化。

⑵、根据病情选择适宜的分娩方式，尽量缩短第二产程，避免产妇屏气用力，以减轻心脏负担。

⑶、胎儿娩出后立即腹部放置1~2公斤砂袋12~24小时，防止心衰发生。

⑷、产后子宫收缩不良者，给予按摩子宫，可肌注或静滴缩宫素10~20U，预防产后出血的发生。

4、⑴、产褥期护理

产后24小时内应绝对卧床休息，病情轻者（根据心功能分级情况）24小时后可适当下床活动。

⑵、产褥期尤其是72小时内仍应密切观察产妇生命体征及心功能变化，防止心衰。

⑶、饮食清淡、搭配合理，多吃新鲜蔬菜、水果，防止便秘发生。

⑷、⑸、遵医嘱使用抗生素预防感染。

选择适当的喂养释放：心功能Ⅰ~Ⅱ级的产妇可以哺乳，但应避免劳累；心功能Ⅲ级或以上者不宜哺乳，应及时退乳，并指导家属进行人工喂养。

5、⑴、健康教育

讲解妊娠合并心脏病的相关知识，消除病人的紧张、恐惧心理，使其做好充分准备，积极配合治疗。

⑵、分娩后帮助产妇选择适宜的避孕措施。

（二）、妊娠合并糖尿病病人护理常规

1、一般护理

1)按一般产前常规护理。

2)遵医嘱检测血糖及肝、肾功能。抽血时严格执行无菌操作，保护血管，避免损伤和感染。

3)根据血糖及尿糖检测结果，精确计算胰岛素使用量，抽取药液应准确无误。

2、饮食护理

由于胎儿发育及分娩的营养需要，不应过分限制饮食，可多食牛奶、蔬菜、豆制品类食物，限制食糖及含糖多的薯类、水果等。

3、分娩期护理

1)产时密切注意胎心变化。

2)严格执行无菌技术操作，防止感染。3)防止产后出血，遵医嘱使用缩宫素。

4)新生儿出生后，常规检测血糖情况，防止低血糖。

4、健康教育

1)保持个人卫生，勤宽内衣裤。2)指导母乳喂养。3)做好产后避孕。

（三）、妊娠合并毒性肝炎病人护理常规

1、对症护理

⑴、纠正贫血，遵医嘱补充铁剂，指导产妇正确用药。⑵、对重症肝炎患者严密换茬血压、尿量、出血倾向，注意产妇精神状况，及时发现肝昏迷前驱期的表现。⑶、防止交叉感染，专用器械用后单独处置、消毒。

2、分娩期护理

血，遵医嘱给予缩宫素。

⑵、凡接触过肝炎产妇的物品、排泄物、呕吐物、乳汁、沾有血迹的纸等均用含有效氯2.0克/升的消毒剂浸泡消毒。肝炎产妇的胎盘应作特殊处理。

3、4、休息与活动

每天保证10小时以上的睡眠时间，避免体力劳动。饮食护理

加强营养，注意补充蛋白质、葡萄糖及维生素B、C、K等，多食用伏质蛋白、新鲜水果和富含纤维的蔬菜。注意保持排便通畅。

5、健康教育 的重要性，取得其理解、配合，帮助患者消除引疾病而产生的顾虑和自卑心理。

⑵、HbsAg阳性产妇可行母乳喂养，而HbeAg阳性产妇和急性肝炎产妇不宜哺乳，建议人工喂养。向产妇及其家属讲解不宜母乳喂养的原因，使其理解和配合，教会其人工喂养知识和技能并指导退乳方法。⑶、新生儿出生后24小时内尽早注射乙肝疫苗必要时加⑴、想患者和家属讲解肝炎对母婴的影响，以及消毒隔离⑴、缩短第一、第二产程，以减少体力消耗。防止产后出种高效价乙肝免疫球蛋白，预防HBV亩婴垂直传播。

（四）、妊娠合并性病（爱滋病）病人护理常规

1、对症护理

1)实行保护性医疗制度，患者应卧床休息，减少体力消耗，减少探视。

2)严格执行院感规定，加强医护人员自身防护，在做护理治疗过程中严防针刺伤。

3)根据妊娠者加强监护，密切观察病情进展。

2、隔离护理

1)置患者于隔离待产室或产房，对HIV阳性产妇接产者应穿专用隔离衣、戴双层手套和防护眼罩。

2)接产过程中室内所以人员均不得离开，所虚物品有室外巡回护士传递，室外巡回护士不得入内。

3)污染物品应集中放置在特定的塑料袋中，消毒处理后在焚烧。使用的器械应浸泡与“84”消毒液中，清水洗净后再高压灭菌。

4)使用的仪器用“84”消毒液擦拭，粘有血液的地面喷洒“84”消毒液15分钟后，拖擦拭净；关闭门窗，房间用甲醛溶液熏蒸12小时。

3、心理护理

尊重、关心患者，鼓励其正视疾病，消除顾虑和自卑心理。

4、健康教育

1)阻止母婴传播，分娩方式宜选择剖宫产。2)新生儿出生后应采取相应隔离措施。

3)产后人工喂养，指导产妇退乳，可用声麦芽泡茶服用，连服3天。退乳期间限进汤粥类饮食。

4)注意卫生，养成良好的卫生习惯，定期复查，合理治疗。

（五）、异常分娩（臀位）病人的护理常规

1、心理护理

针对产妇及家属的疑问、焦虑，给予充分的解释，评估产妇及胎儿状况，及时将产程进展告知产妇及家属，以增强其对分娩的自信心，安全度过分娩。

2、一般护理

⑴、定期进行产前检查，30周以后胎位仍不正常者，可根据不同情况给予矫正。若矫正无效，应提前1周住院待产。⑵、若先露高浮、胎膜早破者应卧床，取头低足高位。

3、分娩期护理

⑴、临产过程中严密监测胎心变化，仔细观察宫缩及产程进展，注意排空膀胱。

⑵、胎膜破裂时立即听胎心音，如有胎心改变应及时告知医生，必要时行肛诊或阴道检查，及早发现脐带脱垂情况。⑶、协助医生做好阴道助产及新生儿抢救物品准备。宫口开全，用消毒治疗巾以手掌堵住阴道口，直到估计胎臀即将娩出时为止，准备接生。

⑷、新生儿出生后应仔细检查有无产伤，认真填写新生儿出生记录单，Apgar平分大于7分者给予早接触、早吸吮。⑸、第三产程应仔细检查胎盘、胎膜是否完整，软产道有无裂伤。按医嘱及时应用缩宫素、抗生素，预防产后出血及感染。

五、分娩期并发症护理常规

（一）、胎膜早破病人护理常规

1、一般护理

1)绝对卧床休息，宜左侧卧位。胎先露未衔接者，太高臀部，以防脐带脱垂。

2)保持病室清洁、空气流通及适宜的温湿度。3)进高蛋白、高热量、维生素丰富易消化饮食。4)协助做好生活护理。

2、对症护理

1)密切观察羊水性状、颜色、量。按时听胎心音，如有异常及时告知医生处理并记录。

2)勤换会阴垫，保持会阴清洁干燥，每日用0.5%碘复棉球擦洗外阴2次。

3)合理使用抗生素预防感染的发生。

3、心理护理

关心体贴病人，讲解胎膜早破的知识，消除病人紧张恐惧心理，使其保持良好状态，积极配合治疗。

（二）、脐带异常（脐先露、脱垂）病人护理常规

1、紧急处理

1)立即取头低臀高位，并告知医生，在数分钟内结束分娩或行脐带还纳术。

2)脐带还纳术失败者，若胎心音正常，应立即就地性剖宫产术；若胎心音已消失，确定胎死宫内，应经阴道分娩。

3)临产后胎先露部未入盆者，尽量少做肛诊和阴道检查，破膜后应行胎心监护。

2、心理护理

减轻患者紧张、恐惧心理，以配合顺利结束分娩。

3、健康教育

指导孕妇当胎膜破裂、阴道流液时立即平卧。入院后卧床休息。减少活动。对有可能发生脐带脱垂的孕妇，在临产前加强监护。

（三）、胎儿宫内窘迫病人护理常规

1、紧急处理

⑴、胎心音在120次/分以下或160次/分以上、或

快慢不规则、或羊水粪染，应及时告知医生。⑵、产妇取左侧卧位、吸氧。

⑶、严密观察胎心变化，必要时行胎心监护并作好

记录。

⑷、胎儿娩出钱，禁用乙醚。吗啡等药物，以免抑

制呼吸。

⑸、向家属交待病情。

2、观察产程

观察产程进展，尽量缩短第二产程。如宫口开权应尽快助产结束分娩，短时间无阴道分娩条件者可行剖宫产，做好新生儿窒息复苏的准备。

3、心理护理

向孕妇提供相关知识，取得配合，减轻其焦虑。

4、健康教育

教会孕妇自测胎动：每日早、中、晚各数1小时胎动，每小时胎动数应不超过3~5次，12小时内胎动累计大于10次。胎动减少或胎动频繁都应及时告知医生。

（四）、子宫破裂病人护理常规

1、病情观察

1)严密观察产程进展，监测宫缩及胎心变化。2)腹部出现病理性缩复环，应立即告知医生并停止缩宫素引产，取中凹位或平卧位，监测产妇生命体征变化。

2、紧急处理

1)疑有子宫破裂者，立即给予吸氧、保暖。迅速建立静脉通道。输液，输血，做好剖宫产及抢救新生儿的准备。

2)术中、术后遵医嘱应用大剂量抗生素以预防感染。

3)严密观察并记录生命体征、出入液量；急查血红蛋白，评估失血量，以指导治疗护理方案。

3、心理护理

1)向产妇及家属解释子宫破裂的治疗计划和对再次的娠的影响。

2)对胎儿已死亡的产妇，帮助其度过悲伤阶段。3)为产妇提供舒适的环境，给予细致、周到的护理，帮助产妇尽快调整情绪，接受现实。

六、产科病人抢救护理常规

（一）、产后出血病人抢救

1)病人取平卧位，给予吸氧、保暖。2)开放静脉通路，做好配血工作。

3)密切观察生命体征及阴道出血情况，正确估计出血量。4)根据医嘱补充血容量，行抗休克治疗。

5)寻找出血原因，行相应的处理。子宫收缩乏力者，按摩子宫，压出宫腔内积血及凝血块，给予缩宫素。胎盘滞留者，立即排空膀胱，协助胎盘娩出，若出血量多，即行人工剥离胎盘或清宫术。软产道裂伤者，找出出血部位，行修补术。凝血功能障碍者，遵医嘱给予促凝止血药物。6)出血无法控制者，作好子宫切除的手术准备。7)合理使用抗生素，防止感染的发生。

（二）、子痫病人抢救

1)保持病人呼吸道通畅，防止舌投咬伤，必要使使用开口器、吸痰器。

2)取平卧位，头偏向一侧，给予吸氧，注意保暖。

3)痢疾制止抽搐，合理使用约束带、床栏，防止坠床。遵医嘱使用镇静剂。

4)持续监测生命体征，注意抽搐发生时间、次数、昏迷及清醒时间，并详细记录。

5)遵一直给予解痉、降压等药物治疗，密切观察药物的疗效及不良反应。

6)上导尿管并留置，观察尿廖、尿色并记录。

7)保持病室环境安静，减少声、光的刺激。护理操作轻柔并集中进行。

8)做好病人家属的安抚工作。

9)严密观察产程进展，做好新生儿复苏准备。

（三）、新生儿窒息急救护理常规

1、紧急处理

1)胎儿有宫内窒息及进行难产手术前应作好新生儿急救准备。2)备齐急救药物及器械，如吸痰器、气管插管用物、复苏气囊等，新生儿抢救台应提早预热。

3)急救原则是先清理呼吸道，然后刺激呼吸。4)青紫窒息者，吸痰、给氧。

5)苍白窒息者，吸痰、加压给氧，协助医生行气管插管、人工呼吸。6)注意事项

7)急救动作应快速、轻柔，避免不必要的刺激。8)注意保持呼吸道通畅。

9)注意保暖，根据医嘱及时用药预防颅内出血及吸入性肺炎。

第三篇：儿科疾病一般护理常规

儿科疾病一般护理常规

1、新入院患儿根据病情及病种安置床位。做好入院指导。

2、保持病室空气新鲜，光线充足，温湿度适宜，每周空气消毒一次。

3、入院测血压（＜7岁免测）和体重。以后每周测一次，并记录。

4、入院后测体温、脉搏、呼吸，每日3次，连测3日，3日无异常者改为每日1次。T37℃~38.4℃每日测3次，T38.5℃~38.9℃及病重患儿每日测4次，T39℃以上者及病危患儿每日测6次，并遵医嘱给予降温，30分钟后复测体温并记录。体温不升者给予保温。＜3岁测肛表，＜7岁免测脉搏、呼吸。

5、遵医嘱执行等级护理及饮食，注意饮食卫生。

6、入院后3日内收集大小便标本作常规检查。每日记录大便，3日未解大便者，遵医嘱给予通便处理。

7、保持患儿皮肤、口腔清洁及床单位整洁，修剪指甲。

8、密切观察患儿病情变化，发现异常及时报告医师处理。

9、健全儿科病房安全设施，加强安全护理。

10、做好患儿及家属的心理护理、健康宣教、出院指导。

一、小儿惊厥护理常规

1、按儿科疾病一般护理常规护理。

2、保持环境安静，减少刺激，一切检查、治疗、护理集中进行。

3、保持呼吸道通畅。患儿平卧，头偏向一侧，解开衣领，以免引起窒息或吸入性肺炎。

4、给予患儿高热量流质或半流质饮食，不能进食者，鼻饲或静脉营养。

5、遵医嘱给予吸氧，憋气或窒息者，立即施行人工呼吸和吸痰。

6、遵医嘱应用止惊药物，密切观察用药反应。

7、密切观察患儿T、P、R、神志、瞳孔的变化，发现异常及时报告医师。

8、高热者应立即给予降温处理，以防诱发惊厥。

9、严密观察惊厥类型、发作时间和次数，防止舌咬伤和坠床。如有异常改变，及时报告医师。

10、降低颅内高压。对有意识障碍和反复呕吐、持续惊厥、血压升高、呼吸不规则患儿，遵医嘱给予脱水疗法。在使用脱水剂时，要按要求和速度输入，防止外渗。

二、小儿肺炎护理常规

1、按儿科疾病一般护理常规护理。

2、按呼吸道隔离，严防医院感染。

3、患儿卧床休息，咳喘患儿取半卧位。

4、给予患儿富营养、易消化的饮食，鼓励多饮水。呛咳患儿喂奶时应夹紧奶头；人工喂养儿用小孔奶头，喂奶时抬高头部或抱起哺乳。无力吸吮者用小匙或滴管喂奶。重症不能自行进食 者，可鼻饲或给予静脉营养。

5、保持患儿呼吸道通畅。呼吸困难者及时吸氧，痰粘稠不易咳出时，作超声雾化吸入。

6、密切观察患儿T、P、R、BP、HR、神志等变化。发现异常及时报告医师。

7、严格控制输液速度和总量，以防心力衰竭和肺水肿的发生。

8、有高热惊厥、烦躁、腹胀的患儿对症处理。对心力衰竭患儿，一切治疗护理尽量集中操作，避免过多惊扰。

三、小儿腹泻护理常规

1、按儿科疾病一般护理常规护理。

2、患儿床旁隔离，卧床休息。

3、调整饮食。停止进食不易消化及脂肪类食物。除呕吐严重者禁食4~6小时（不禁水）外，均应继续进食。禁食停止后，逐渐恢复饮食。

4、严格执行补液计划，保证输液量的准确，掌握好输液速度和补液原则。

5、遵医嘱准确记录24小时出入量。注意观察患儿大便次数、颜色、气味、性状及量。

6、加强患儿皮肤护理，保持肛周清洁，勤换尿布，防止臀红和尿道感染。

7、密切观察患儿T、P、R、BP；注意有无腹痛、腹胀；观 察脱水、酸中毒纠正情况及有无低钾、低钠、低钙的表现。

8、加强健康宣教，指导科学喂养，注意饮食卫生。

四、蛋白质-能量营养不良护理常规

1、按儿科疾病一般护理常规护理。

2、做好保护性隔离，防止医院感染。

3、给予患儿高热量、高蛋白、丰富维生素、低脂肪、易消化饮食。饮食调整的原则：遵循由少到多，由稀到稠，循序渐进，逐渐增加饮食，直至恢复正常。

4、加强患儿口腔护理，防止并发口腔溃疡或鹅口疮。双眼干燥不能闭合者，滴鱼肝油，以免角膜溃疡。

5、保持患儿皮肤清洁干燥，定时翻身，防止压疮及坠积性肺炎。

6、密切观察病情变化，对III度营养不良患儿要随时观察面色、呼吸、脉搏、意识等变化。清晨3~5时，患儿易出现低血糖反应，应加强巡视及督促喂奶。

7、严格控制输液速度和总量，以免加重心脏负担。

8、准确记录饮食量，有水肿者遵医嘱记出入水量。

9、指导家长科学喂养方法及添加辅食的重要性，培养小儿良好的饮食习惯。

五、急性肾小球肾炎护理常规

1、按儿科疾病一般护理常规护理。

2、急性期患儿绝对卧床休息2周。

3、饮食按医嘱。浮肿明显、高血压、尿少时给予低盐饮食，限制入水量；尿素氮增高时给低蛋白饮食；患儿无尿素氮增高时应给予优质高蛋白饮食。

4、正确收集尿标本并及时送检。

5、遵医嘱记录24小时出入量，注意尿量及颜色。

6、加强患儿口腔、皮肤护理。阴囊水肿者可用棉垫或吊带托起，并用50%硫酸镁湿敷，皮肤破损可涂碘伏。

7、密切观察患儿T、P、R、BP。如有高血压脑病（头痛、目眩、意识模糊、昏迷）、心力衰竭、肾功能衰竭的表现时，及时报告医师。

六、肾病综合症护理常规

1、按儿科疾病一般护理常规护理。

2、患儿严重水肿和高血压时需卧床休息，一般患儿不需要严格限制活动。

3、饮食按医嘱。浮肿时给高蛋白低盐饮食，避免长期不合理忌盐。在激素治疗过程中，要协助患儿调整饭量，避免暴食，鼓励多吃新鲜水果和蔬菜。

4、遵医嘱记录出入量，注意尿量及颜色。

5、严重水肿者应尽量避免肌内注射，以防药液外渗。

6、加强皮肤护理。阴囊水肿者可用棉垫或吊带托起，并用50%硫酸镁湿敷，皮肤破损可涂碘伏。

7、注意观察患儿的精神状态、血压、浮肿程度、有无胸水、腹水，有无发热、腹胀、呕吐及抽搐等，发现异常及时报告医师。

8、观察激素及免疫抑制剂的不良反应，注意有无恶心、呕吐、血尿及电解质失衡等。

9、出院时要交代长期用药的必要性及注意事项，定期复查，加强营养，预防感染。

七、出血性疾病护理常规

1、按儿科疾病一般护理常规护理。

2、患儿卧床休息，注意安全，预防外伤。

3、给予患儿高蛋白、丰富维生素、易消化饮食，有消化道出血时暂禁食。

4、遵医嘱做好血型、交叉合血及输血准备。

5、凡穿刺后局部应加压，防止渗血。

6、高热者一般用物理降温（但禁用醇浴）。

7、化疗进行期间，密切观察药物疗效和不良反应，注意保护好患儿的血管，防止药物外渗，一旦外渗要及时采取相应的措施。

8、密切观察患儿生命体征及出血倾向。如发现剧烈头痛、便血、呕血、皮肤粘膜及鼻腔出血等及时报告医师对症处理。

9、严格执行无菌技术操作及消毒隔离制度，预防医院感染。

八、脑疾病护理常规

1、按儿科疾病一般护理常规护理。

2、患儿卧床休息，注意安全。

3、给患儿高蛋白、丰富维生素、高热量、易消化的食物。少量多餐。昏迷者鼻饲饮食。

4保持患儿呼吸道通畅。及时清除呼吸道分泌物，昏迷者头偏向一侧，以防呕吐引起窒息。

5、备好抢救物品：如氧气、吸痰器、压舌板、开口器、舌钳及镇静剂，脱水剂等。

6、密切观察患儿神志、瞳孔、T、P、R、BP的变化，发现脑水肿、脑疝及呼吸衰竭的早期症状时及时报告医师及时报告医师及时处理。

7、注意患儿皮肤和口腔护理，定时翻身，预防压疮。

8、患儿腰椎穿刺后去枕平卧4~6小时。

9、恢复期协助肢体功能锻炼和语言能力训练。

九、休克护理常规

(1)执行儿内科疾病护理常规。

(2)严密观察患儿的意识和生命体征,定时测量体温、脉搏、呼吸、血压,观察患儿皮肤温度、颜色,有无呼吸困难及发绀情况等,并详细记录。

(3)去枕平卧,注意保暖,保持环境安静,避免不必要的刺激及搬动。

(4)给予高流量吸氧,保持呼吸道通畅。

(5)迅速建立静脉通道,遵医嘱给予药物或补充血容量。给予升压药时注意其浓度和液速,防止药物外溢而造成组织坏死。(6)严格记录出入量,观察并记录尿量。

(7)做好家属的解释工作和安慰工作,消除紧张心理。

五、呕吐护理常规

(1)执行儿内科疾病护理常规。

(2)给予头高侧卧位,以免呕吐物吸人呼吸道引起窒息。

(3)遵医嘱给予禁食或少量多餐喂养。

(4)严密观察呕吐出现的时间与饮食的关系、伴随症状,记录呕吐量、气味、颜色、性质、次数及出入量,注意观察有无脱水及电解质紊乱。

(5)保证人量,遵医嘱安排输液顺序及液速,并观察补液效果。

(6)注意皮肤护理和口腔护理,呕吐后清洁口腔,及时更换污染的衣物。

第四篇：新生儿疾病护理常规

目 录

新生儿护理常规

一、新生儿一般护理常规………………………………………………3 二、一般高危儿护理常规………………………………………………5

三、早产儿护理常规……………………………………………………7

四、新生儿重症监护常规………………………………………………10

五、新生儿常见症状护理常规…………………………………………12 1.发热护理常规………………………………………………………12 2.水肿护理常规………………………………………………………13 3.腹胀护理常规………………………………………………………14 4.呕吐护理常规………………………………………………………15 5.抽搐护理常规………………………………………………………16 新生儿疾病护理常规

一、新生儿窒息护理常规………………………………………………17

二、新生儿颅内出血护理常规…………………………………………19

三、新生儿缺血缺氧性脑病护理常规…………………………………20

四、新生儿肺炎护理常规………………………………………………22

五、新生儿败血症护理常规……………………………………………24

六、新生儿黄疸护理常规………………………………………………25

七、新生儿脐炎护理常规………………………………………………27

八、新生儿霉菌性口腔炎护理常规……………………………………28

九、新生儿尿布皮炎护理常规…………………………………………29

十、新生儿寒冷损伤综合征护理常规…………………………………30

十一、新生儿坏死性结肠小肠炎护理常规……………………………32

十二、胎粪吸入综合症护理常规………………………………………33

十三、新生儿先天性心脏病护理常规…………………………………35

新生儿护理常规

一、新生儿一般护理常规 【概述】

孕周37周以上，体重2500g以上，出生评分8～10分，无其他异常情况为正常新生儿。【护理要点】

1.要求室温在20～24℃，湿度在55～65%，阳光充足，定时通风，空气清新。

2.新生儿入室时，首先查阅新生儿出生记录，了解产程中有无异常及出生时的情况，核对男女性别、母亲姓名、床号、做好入室时的评估、检查其一般情况，如有无脐部出血、畸形、外伤、骨折等，然后办理入室手续。3.新生儿生后1～2天内，为防止呕吐引起的窒息，予侧卧位或仰卧位时适当抬高肩部，颈下垫小毛巾，注意呼吸通畅，观察有无吐羊水、奶。4.新生儿入室时测体温，出生24小时内测体温6次/日，正常后二次/天。体温测量过程中，根据体温高低采取相应的措施，如体温偏低者，用母亲的身体给予袋鼠式保暖，有条件者可用辐射床或暖箱保暖。

5.实行按需哺乳，提倡母乳喂养，人工喂养者奶具一人一用一消毒，奶量以喂后安静，不吐，无腹胀，理想的体重增长为标准15-30g/d,除生理性体重下降时期。

6.根据情况更换尿布的次数，一般在哺乳前更换，更换尿布时应用温水小毛巾轻柔地擦干净臀部的大小便后，再涂鞣酸软膏，以防红臀发生，初次大小便应交班（小便不超过48小时，大便不超过24小时），有异常时及时寻找原因，汇报医生。

7.随时注意新生儿情况，如遇呻吟、点头呼吸、鼻翼煽动等呼吸困难症状、中心性青紫、皮肤苍白、黄疸加深迅速、抽搐、哭声尖叫等异常者，立即通知医生作相应处理。

8.预防感染，严格执行消毒隔离制度，接触新生儿前后洗手；保持脐部的清洁干燥，消毒脐部1-2次/d,至脐残端脱落愈合；观察脐部有无渗血渗液、红肿、肉芽肿，有异常及时报告医生作相应的处理。

9.新生儿每日或隔日洗澡一次、称体重，记录洗澡时情况及体重，同时做好脐、臀、眼、耳部护理，有异常及时作相应处臵和记录工作。10.确保安全操作者指甲要短（不超过指端）而钝；避免将新生儿处于危险的环境，如高端台面、可能触及到的热源、长时间受压、接触尖锐物品等；手足暴露时予戴上手套和袜子以防抓伤和擦伤。

11.疫苗接种：正常新生儿生后12小时内常规注射乙肝疫苗，24小时后接种卡介苗，做好相关记录，将疫苗接种单交给家属，并做好相应的宣教工作。

12.做好筛查协作和宣教工作。

13.随母亲出院的新生儿作好出院当日晨洗澡工作，取下手表带，核对母亲姓名，婴儿性别（核对时家属参与），穿好出院衣服，取消各类医嘱，并做好出院的宣教工作，如母乳喂养、洗澡、保暖预防接种等有关婴儿的一般护理知识，做好终末消毒工作。二、一般高危儿护理常规 【概述】

高危新生儿指已发生或有可能发生危重情况而需要密切观察的新生儿。包括母亲异常分娩的新生儿，如母亲有糖尿病、妊高症、先兆子痫阴道流血、感染、吸烟、酗酒史及母亲为Rh阴性的血型等；母亲过去有死胎、死产史等；异常分娩的新生儿，如高危产钳、臀位娩出；分娩过程中使用镇痛和止痛药物等；出生时有异常的新生儿，如出生时Apgar评分低于7分；脐带绕颈；各种先天性畸形；早产儿、小于胎龄儿、巨大儿、多产儿等。【护理要点】

1.高危室室温应保持在22-24℃左右，相对湿度应保持在55%-65%，有空调和空气净化设备如空气层流或空气消毒设施，空气消毒45min/次以上，1～2次/d,含有效氯消毒制剂湿式拖地2次/d，通风2次/d.2.进室后的检查和一般护理同新生儿护理常规，评估基本生命体征（皮肤温度、心率、呼吸频率、氧饱和度），监测血糖。

3.保持呼吸道通畅，可侧卧位，仰卧位时适当抬高肩部，避免颈部过度前屈和后仰，俯卧位时头侧向一侧，避免物品阻挡新生儿口鼻。如因羊水、奶液等其他分泌物堵塞引起的呼吸困难，立即用洗耳球或负压吸引吸出。4.发现新生儿中心性青紫、呼吸急促、有呻吟、吸凹、鼻翼煽动等呼吸困难症状等，立即报告医生，由医生决定给氧方式和给氧浓度，并随时评估吸氧后的效果，调整给氧浓度或停氧。

5.注意保暖，体温稳定后每四小时测体温一次，根据体温高低的不同程度作相应处理，可入辐射床或保暖箱保暖。接触新生儿的手、仪器、物品等应保持温暖。

6.加强巡视，注意观察患儿肤色、呼吸、吐奶、尖叫等，床边使用心电监护仪监测生命体征，并记录。

7.吐出物及大便有异常应请示医师，必要时留取标本送检。准确记录吐出物的量（有呕吐者可先称垫着毛巾重量，吐后再称重减去原毛巾重，以1克约为1ml计算）和性状，同时在患儿相对安静状态时评估腹部的相关情况，如腹胀程度和张力。

8.根据病情每日或隔日沐浴或擦浴一次，必要时在保暖箱内或辐射床上进行。

9.保持营养供给，能哺乳者，根据患儿情况按量按时或按需哺乳，用奶杯或奶瓶或由母亲进哺乳室直接喂哺。遇吞咽、吸吮力不协调者，呼吸>60次/分，遵医嘱予鼻饲或禁食，禁食者由静脉供给营养。保证静脉输液通畅，按时正确使用各种药物。并随时注意观察液体速度、局部有无渗液。观察药物的作用和副作用。

10.保持安静，根据病情减少抱动，治疗与护理尽可能集中进行，动作轻柔。

11.病情好转，遵医嘱转母婴室或出院，做好相应宣教。

三、早产儿护理常规 【概述】

凡胎龄满28周，不足37周，出生体重在2500g以下的新生儿，统称为早产儿或未成熟儿。按体重分：体重<2500g称低体重儿；在1000g～1499g之间的早产儿为极低出生体重儿；<1000g为超低体重儿。由于早产儿各器官和功能未成熟，生活能力低下，表现为体温调节能力差，消化功能弱，呼吸功能弱，神经系统发育不成熟，免疫功能低下等，其存活率与出生时体重和医护质量有密切关系。【护理要点】

1.同一般高危儿护理常规。

2.早产儿室温应保持在24-26℃左右，相对湿度维持在55%-65%。3.维持体温稳定，根据早产儿的体重、成熟度及病情，给予不同的保暖措施，每2～4小时测体温一次，体重<2000g应放入暖箱内。在保暖箱内的早产儿记录体温同时记录箱温以作对照。在暖箱外的早产儿可戴帽子保暖。暴露操作应在辐射床上进行。体温偏低者，采取保暖措施后，每半小时测体温一次，至体温正常。

4.维持有效的呼吸，仰卧位可在肩部垫一软枕取头高足低位，俯卧位时头侧向一侧，平、侧卧位，每2～3小时更换体位。不论何种卧位都需保持气道的通畅，有呼吸暂停者根据程度不同给予拍打足底、托背、刺激皮肤等处理。呼吸暂停反复发作者可遵医嘱给氨茶碱静脉输注。

5.氧疗者根据需要，目的是维持正常氧分压（50～70mmHg），可采用鼻导管、面罩、头罩，但要根据血气或SPO2调整吸氧浓度，氧浓度调整梯度为5%，血气正常及时停氧，保持SPO2在90%～95%，否则有造成氧中毒危险。

6.合理喂养，无特殊禁忌症应及早喂哺，采取少量多次按需哺乳。一般情况好，能吸吮者，可让产妇进哺乳室哺乳。有吞咽能力而吸吮欠协调者应用针筒或滴管滴喂授乳。无吸吮吞咽能力、胎龄<34周或呼吸急促者均应胃管喂养。胃管喂养者可适当的给予非营养性吸吮。喂养时观察患儿对喂哺的耐受程度，如有无腹胀、呕吐、胃内残留量等。哺乳不耐受需静脉营养者，必须保证静脉输液通畅，按时正确使用各种药物。

7.保持皮肤清洁，遵医嘱给予沐浴或擦浴。每日称体重一次，在长磅阶段发现体重低于前一天体重30g以上或较长时间不增者应报告医生。8.密切观察病情，床边24小时生命体征监测，同时观察患儿的进食情况、精神状态、哭声、反射、面色、皮肤颜色、肢体末梢温度。保持患儿安静，治疗、护理尽量集中进行，动作轻柔、迅速，就地操作，不抱离暖箱或辐射床。

9.严格执行消毒隔离制度，工作人员相对固定，严格控制入室人员，室内物品定期更换消毒，每次接触患儿前后洗手或用快速手消毒液擦手，严格控制医源性感染。体重在1000g以下的患儿，使用的被服必须消毒。【出院标准】

早产儿/低体重儿，体重1800～2300g以上；矫正胎龄≥35周；出保温箱后体温正常1天以上；具有正常的吸吮和吞咽能力，摄入奶量正常；早产儿呼吸暂停者，停药后至少3天无呼吸暂停可出院。出院前期应对家长进行有关婴儿喂养、保暖、安全、防病等护理保健知识的宣教。附：保温箱内护理

1.在使用前应将暖箱预热好，根据早产儿体重调节箱温，暖箱温湿表。2.暖箱内的早产儿可穿单衣，也可根据四肢冷暖予穿袜子，以减少散热。3.一切护理操作应在暖箱内进行，如换尿布、喂奶、更换体位，观察病情及检查应打开边门或从袖孔窗伸入操作。若抢救或静脉注射，应加盖棉被或在辐射床上进行。

4.发现衣服、床单、毛巾潮湿或污染，必须及时更换。

5.暖箱内的清洁及消毒：每日用含氯消毒液擦拭暖箱。保暖箱每周彻底清洁消毒一次有记录。早产儿出箱后，彻底用消毒液擦拭，并在暖箱上标明消毒日期。

6.详见：暖箱使用护理常规

新生儿体重（克）暖箱温度（℃）暖箱湿度

<1000 34～35 55%～65% 1001～1500 33～34 55%～65% 1501～2000 32～33 55%～65% >2000 28～30 55%～65%

四、新生儿重症监护常规 【概述】

新生儿重症监护对象：1.需要进行呼吸管理的新生儿，如急慢性呼吸衰竭、需要氧疗、应用辅助通气及拔管后24小时的患儿；2.病情不稳定、需要急救的新生儿，如重症休克、反复惊厥、重度窒息者；3.胎龄<39周、生后48小时内，或胎龄<28周、出生体重<1500g的所有新生儿；4.大手术后，尤其是术后24小时内的患儿，如先天性心脏病、食管气管漏、隔疝；5.严重气管衰竭及需要全肠外营养、换血者。【护理要点】

1.根据病情予高危儿或早产儿护理常规。2.新生儿入室后按要求测量并记录各种数据。

3.将新生儿安臵在辐射床上，根据病情提供生命体征监护。

4.入室后即刻用试纸法测血糖，发现血糖>7.0mmol/L或<2.2mmol/L者及时告知医生并按医嘱处理。

﹙1﹚尽快建立静脉通路，按医嘱用药，及时记录液体进量。

﹙2﹚24小时床边监护，常规每2～4小时测1次T、P、R、SPO2,特殊病人遵医嘱。

﹙3﹚准确记录病情及出入量（入量包括静脉补液及经口摄入奶、水。出量包括尿、大便、呕吐物、胃肠引流液等）。病情变化随时记录，每晨统计24小时出入量。

﹙4﹚使用呼吸机时常规插胃管并开放，加强呼吸道护理，每1～2小时记录呼吸机参数与生命体征，数据变化时随时记录。﹙5﹚对接收氧疗者，呼吸机管道及湿化器每24～48小时更换。﹙6﹚按时按量喂养，胃管喂养时忌快速推入，可用针筒悬挂奶液依靠重力作用缓缓入胃，每次喂奶前应回抽胃内残留量，如抽取前一次喂养量1/5以上时与医生联系，回抽胃内物时操作轻柔，避免使用2ml以下的注射器抽吸，以免损伤胃粘膜。

﹙7﹚保持患儿全身皮肤清洁和床单位整洁。﹙8﹚按医嘱留取大小便标本送检。﹙9﹚每晨空腹测体重1次。

五、新生儿常见症状护理常规 1.发热护理常规 【护理评估】

1.评估患儿发热的时间、程度及诱因、伴随症状等。2.评估患儿生命体征的变化。3.了解患儿相关检查结果。【护理措施】

1.监测体温变化，观察热型。

2.保持适宜的环境温度，保持患儿安静，减少刺激，避免患儿烦躁哭闹，减少消耗。

3.高热患儿给予物理降温，物理降温后半小时复测体温。

4.保持皮肤及衣被清洁干燥，及时更换衣物，注意降温后的反应，避免虚脱。

5.补充水分防止脱水，保证营养及热量供给，根据患儿病情采取适当的喂养方式。【健康指导】

1.指导家属患儿发热时需多饮水。2.告知家属限制探视的重要性。2.水肿护理常规 【护理评估】

1.评估患儿水肿的部位、时间、范围、程度、发展速度，与饮食、体位及活动的关系及治疗情况。

2.观察生命体征、体重及营养状况、皮肤血供、张力变化。3.了解相关检查结果。【护理措施】

1.采取适宜体位，保持衣物、床垫柔软干燥无皱褶。2.监测体重和病情变化，必要时记录24液体出入量。3.限制水分摄入，严格控制输液速度和量。

4.遵医嘱使用利尿药或其他药物，观察药物疗效及副作用。

5.观察皮肤完整性，定时更换体位，Q1h更换一次经皮氧饱和度探头位臵，防止发生压疮。【健康指导】

1.告知患儿家属水肿发生的原因及治疗护理措施。2.指导患儿家属合理喂养。3.腹胀护理常规 【护理评估】

1.评估患儿腹胀程度、持续时间，伴随症状，腹胀的原因，排便、排气情况。

2.了解患儿相关检查结果。【护理措施】

1.密切观察生命体征变化，根据病情采取舒适体位或行腹部按摩、肛管排气、胃管排气、补充电解质等方法减轻腹胀。

2.腹胀明显者遵医嘱行胃肠减压，做好胃肠减压的护理。3.观察腹胀消退情况及引流液色、质、量。4.遵医嘱用药，观察疗效和副作用。

5.做好相关的检查工作，发现有肠梗阻、肠穿孔、肠出血等征象时，及时通知医生，考虑手术者，做好术前准备。6.遵医嘱禁食，病情好转选择合适的喂养方式。【健康指导】

告知患儿家属腹胀的诱因及预防措施。4.呕吐护理常规 【护理评估】 1.评估呕吐的原因。

2.评估呕吐物的性质，颜色及量。

3.评估患儿生命体征、精神和意识状态、周围循环状况、腹部体征等。【护理措施】

1.采用头高右侧卧位，防止呕吐物吸入气道。2.及时清理呕吐物，更换清洁衣被，做好口腔护理。3.遵医嘱用生理盐水洗胃，病情严重者予禁食。

4.观察患儿有无脱水表现，遵医嘱补液，维持水及电解质平衡，提供足够的热量。

5.保证营养供给，必要时给予静脉内营养。6.观察生命体征变化，注意有无全身症状。【健康指导】

告知患儿家属缓解呕吐的方法，避免误吸。5.抽搐护理常规 【护理评估】

1.评估患儿生命体征、意识及肌张力情况。

2.评估抽搐发生的原因、时间、持续时间、次数、过程、部位性质等。3.了解患儿相关检查结果。【护理措施】

1.保持室内及患儿安静，护理操作集中进行。

2.保持呼吸道通畅，头偏向一侧，及时吸痰，清除气道分泌物。3.观察抽搐发作时病情和生命体征变化，并做好记录。4.遵医嘱准确用镇静剂，观察并记录用药效果。

5.备齐急救物品，严密观察患儿病情，发现异常及时处理。6.修剪患儿指甲，防止外伤。【健康指导】

告知患儿家属抽搐的相关知识，寻找并避免诱因。

新生儿疾病护理常规

一、新生儿窒息护理常规 【概述】

胎儿因缺氧发生宫内窘迫或娩出过程中引起的呼吸、循环障碍，以致生后1分钟内无自主呼吸或未能建立规律性呼吸，而导致低氧血症和混合性酸中毒。【临床表现】

1.胎儿缺氧：早期表现为胎动增加，胎儿心率≥160次/分；晚期胎动减少甚至消失，胎心率变慢或不规则，<100次/分；羊水被胎粪污染呈黄绿或墨绿色。

2.新生儿娩出时的窒息程度可按生后1分钟内Apgar评分来区分，0～3分为重度，4～7分为轻度，若生后1分钟评8～10分而数分钟后又降到7分以下者亦属窒息。

3.各器官受损表现：窒息、缺氧、缺血可造成多器官损伤，但发生的频率和程度常有差异。

（1）心血管系统：轻时有传导系统和心肌受损；严重者出现心源性休克和心衰。

（2）呼吸系统：易发生羊水或胎粪吸入综合征、肺出血、肺动脉高压、低体重常见肺透明膜病、呼吸暂停等。

（3）泌尿系统：急性肾衰时有尿少、蛋白尿、血尿素氮及肌酐增高，肾静脉栓塞时可见肉眼血尿。

（4）中枢神经系统：主要是缺血缺氧性脑病和颅内出血。（5）代谢系统：常见低血糖、低血钙、低血钠等。（6）消化系统：有应激性溃疡和坏死性小肠结肠炎等。【护理要点】

1.根据病情按新生儿重症监护常规和高危儿常规护理。

2.保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道内的异物，防止因羊水、吐奶导致再度窒息。

3.根据血气分析调整给氧浓度。保持氧分压（50～70mmHg），SPO2在90%～95%。

4.严密观察病情变化，随时注意呼吸、心率、SPO2，及给氧后的面色、呼吸、末梢循环及神经系统症状，如尖叫、抽搐、双眼斜视、凝视等，及时记录，观察大小便情况。

5.注意保暖，常规入辐射床或保暖箱。保持安静，减少抱动。

6.注意合理喂养，根据病情予静脉补液或禁食、鼻饲，病情稳定着，可按需喂养。

7.预防感染，注意用物消毒，必要时遵医嘱给抗生素抗炎治疗。8.上呼吸机者，做好气管插管的护理。

二、新生儿颅内出血护理常规 【概述】

新生儿颅内出血主要是由于缺氧或产伤引起，也可颅内血管畸形、原发性出血性疾病引起颅内血管破裂。早产儿发病率高。【临床表现】

颅内出血的症状和体征与出血部位及出血量有关，一般生后1～2天内出现。

1.意识改变：如易激惹、过度兴奋或表情淡漠、嗜睡、昏迷等。2.眼部体征：如凝视、斜视、眼球上转困难、眼震颤等。3.颅内压增高表现：脑内尖叫、前囟紧张或隆起、惊厥等。4.呼吸改变：出现增快、减慢、不规则或暂停等。5.肌张力改变：早期增高以后减低。6.瞳孔：不等大、光反射差或消失。7.其他：黄疸和贫血。【护理要点】

按新生儿缺血缺氧性脑病护理。

三、新生儿缺血缺氧性脑病护理常规 【概述】

由于各种围产期因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤。是新生儿窒息后的严重并发症，病情重，病死率高，少数幸存可产生永久性神经功能缺陷，如智力障碍、癫痫、脑性瘫痪等。【临床表现】

主要为意识改变及肌张力变化，严重者可伴有脑干功能障碍。根据病情不同分为轻、中、重3度。

轻度：主要表现为兴奋、激惹、肢体出现颤动等。上述症状一般在生后24小时内明显，3天内逐渐消失，预后良好。

中度：表现为嗜睡、反应迟钝、肌张力减低、肢体自发动作减少，可出现惊厥，前囟张力正常或稍高，拥抱反射和吸吮反射减弱，瞳孔缩小，对光反应迟钝。症状在生后72小时内明显，病情恶化者嗜睡程度加深甚至昏迷，反复抽搐，可留有后遗症。

重度：表现为意识不清，常处于昏迷状态，肌张力低下，肢体自发动作消失，惊厥频繁，反复呼吸暂停，心率减慢，前囟张力高，瞳孔不等大或放大，对光反应差，死亡率高，多留有后遗症。【护理要点】

1.根据病情轻重给予高危儿或重症监护护理常规。

2.保持气道通畅，及时清除呼吸道分泌物。低氧血症者可采用不同方式给氧，保持PaO2和PaCO2在正常范围，必要时给人工机械呼吸。

3.病情观察：除严密观察和检测生命体征外，需严密观察神志、意识障碍程度、瞳孔、前囟张力、神经系统症状、肢体活动及抽搐等情况。观察药物反应。

4.取头高足低位，抬高床头15°左右，保持头正中位，尽量不搬动患儿头部，绝对静卧。

5.将患儿臵于远红外辐射床上，肤温控制在35～35.5℃，使头部温度维持在34～35℃。

6.根据病情决定开奶时间，轻症者待生命体征稳定后可耐心喂养，喂奶时切忌抱起。重者禁食，予静脉补充热量及水分，保持水、电解质、酸碱平衡。

7.注意观察脑疝、呼吸衰竭并发症发生。

四、新生儿肺炎护理常规 【概述】

新生儿肺炎指由于感染和各种原因引起的吸入，使肺泡及其周围毛细支气管发生炎症反应。【临床表现】

1.感染性肺炎：初起时呼吸道症状不典型，主要表现为反应差、哭声弱、拒奶、口吐泡沫、呼吸浅促、青紫、呼吸不规则、体温不稳定，病情严重时出现点头样呼吸或呼吸暂停，肺部体征不明显，有的表现双肺呼吸音粗。2.胎粪吸入性肺炎：多数患儿在生后数小时出现呼吸急促（呼吸频率>60次/分）、呼吸困难、呻吟、鼻翼煽动、吸气三凹症、胸廓饱满、发绀，肺部听诊呼吸音粗，闻及湿啰音或呼吸音减低。全身皮肤、指趾甲、脐带被胎粪污染呈黄绿色。当并发气胸或肺气肿时，呼吸困难突然加重，紫绀明显，心音减低、移位，血压下降，皮肤出现花斑。【护理要点】

1.按高危儿护理常规。严重窒息、胎粪吸入者按重症监护常规。2.胎粪吸入的患儿尽快清除吸入物，保持呼吸道通畅。

3.合理用氧，供给温湿化氧气，维持正常的氧分压和血氧饱和度。给氧方法依病情而定，可采用导管法、头罩法，甚至机械通气。使PaO2维持在60～80mmHg。

4.做好呼吸道护理，必要时雾化吸入，稀释痰液，协助排痰，定时翻身、拍背，使呼吸道通畅。

5.观察生命体征和呼吸困难、缺氧程度、患儿的意识和对外界的反应、哺乳的情况。

6.维持正常的体温，异常者给予相应处理。

7.供给足够的热量和水分，能吸吮者提倡母乳喂养以提高患儿的抗病能力。

8.严密观察并发症的发生，防止心力衰竭、呼吸衰竭、气胸、中毒性脑病、DIC等发生。

五、新生儿败血症护理常规 【概述】

新生儿败血症是指细菌进入血循环并在血液中生长繁殖，产生毒素而造成的全身感染，是新生儿尤其是早产儿较常见的疾病。【临床表现】

无特异性表现，出生后7天内出现者称早发性败血症；7天后出现者称迟发型败血症。早期表现为精神不佳、食欲不佳、哭声弱、体温异常等、转而发展为精神萎靡、嗜睡、不吃、不哭、不动，面色欠佳、病理性黄疸、呼吸异常等。少数严重者很快发展循环衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性肠麻痹、酸碱平衡紊乱和胆红素脑病。常并发化脓性脑膜炎。【护理要点】

1.按高危儿护理常规，病情较重者按重症监护常规护理。2.执行床边隔离，防止交叉感染。

3.积极处理局部病灶，如脐炎、脓疱疮、鹅口疮等。保证静脉输液的通畅及抗生素定时定量的输入。

4.保证营养和水分的供给，提倡母乳喂养以提高患儿的抗病能力。5.病情观察：注意体温、呼吸、心率、氧饱和度、精神状态、吸吮能力、皮肤颜色、黄疸程度、有无硬肿、脱水征象以防感染性休克发生。观察有无出血倾向：如吐血、便血、皮肤紫癜、穿刺点不宜止血等DIC征象。同时注意尿量和性状，警惕肾功能衰竭的发生。6.观察药物治疗后的作用及副作用。

六、新生儿黄疸护理常规 【概述】

新生儿黄疸是新生儿时期胆红素（大部分为未结合胆红素）在体内积聚而引起，其原因很多，分生理性、病理性两种。病理性黄疸是原因比较复杂，严重的还可引起胆红素脑病而造成死亡或神经系统后遗症。【临床表现】

1.新生儿黄疸程度不一，一般于生后2～3天出现，4～5天达高峰；一般情况良好，足月儿在2周内消退，早产儿可延到3～4周。病理性黄疸多数出现早，进展快或退而复始很快波及全身。

2.其他可出现贫血、心力衰竭、全身水肿、肝脾肿大，若血清胆红素>20mg/L（342mmol/L），可引起胆红素脑病，造成神经系统后遗症。

3.部分患儿可出现腹胀、肝大、触诊较硬，食欲差，大便颜色变白，全身皮肤黄染且进行性加重，常提示肝、胆疾病。【护理要点】

1.按高危儿护理常规，病情较重者按重症监护常规护理。2.密切观察病情，做好相关的护理。（1）每班详细观察黄疸进展情况。

（2）观察大小便排出次数、量及性质，若胎便排出少或延迟，应警惕黄疸加重。必要时给灌肠协助排便。（3）保证液体入量，坚持母乳喂养。

（4）观察神经系统症状，有反应差、嗜睡、厌食、尖叫、双眼凝视、肌张力改变甚至角弓反张、抽搐等胆红素脑病早期表现，应立即报告医生，做好抢救准备。

3.针对病因的护理，预防核黄疸发生。（1）如疑母乳性黄疸，必要时停乳观察。（2）根据病情，遵医嘱给抗生素抗感染治疗。

（3）杜绝一切能加重黄疸的因素存在，避免发生低氧、低温、低血糖、酸中毒等。

（4）遵医嘱进行蓝光疗法。

（5）如需进行换血，及时做好各项准备工作。

七、新生儿脐炎护理常规 【概述】

新生儿脐炎是指脐带残端的炎症，在正常情况下，残留的脐带逐渐干燥僵化，于一周以上脱落，创口在15天左右完全愈合。【临床表现】

轻症者局部有浆液性或脓性分泌物，伴恶臭、脐轮微红肿。重者红肿范围扩大，局部腹壁可见急性浸润，呈蜂窝织炎，形成脓肿。有下腹部向脐部压迫时，可有脓样分泌物排出，局部扩散，可导致败血症。【护理要点】

1.保持脐部清洁干燥，每次换尿片后先用消毒棉签拭净脐部的分泌物，再用5%PVP-1棉签由内而外消毒脐残端和脐轮。

2.如有分泌物较多可用5%过氧化氢轻轻涂擦，遵医嘱用抗生素纱布局部湿敷。

3.如有肉芽组织可用10%硝酸银棒烧灼或搔刮局部，后用生理盐水棉签吸取多余药液，注意避免烧灼周围皮肤。

4.严密观察病情发展，遵医嘱给予抗生素等药物治疗。

5.必要时可在辐射床上暴露脐部，保持脐部干燥，便于观察治疗。

八、新生儿霉菌性口腔炎护理常规 【概述】

新生儿霉菌性口腔炎又称鹅口疮，是口腔内白色链球菌感染。多由于乳具消毒不严，乳母奶头不洁，或喂奶者手指污染所致，也可在出生时经产道感染。或见于腹泻、使用广谱抗生素或肾上腺素皮质激素的病儿。【临床表现】

口腔黏膜上覆盖一层白色的乳块样物，呈点片状或融合成大片状，不易擦去。强行剥落后，局部黏膜潮红，粗糙，并可溢血。好发部位为颊粘膜、唇粘膜内侧、舌面齿龈和上腭，严重者可播及咽喉部，甚至气管、食道和下呼吸道。偶可出现拒乳。【护理要点】

1.注意新生儿口腔卫生，保持新生儿口腔黏膜完整。2.于喂奶后，口腔内涂以2%咪康唑甘油，3次/d。

3.做好奶具的消毒工作，做到一用一消毒，使用奶瓶、奶头者，喂后用2%碳酸氢钠浸泡30分钟后洗净，电子消毒柜消毒。4.操作者每次喂奶前后洗净双手，避免交叉感染。

5.做好预防性护理，长期使用抗生素的患儿，遵医嘱用2%咪康唑甘油涂口腔2次/d。

九、新生儿尿布皮炎护理常规 【概述】

新生儿尿布皮炎是由于被大小便浸湿的尿布未及时更换，尿中尿素被粪便中的细菌分解而产生氨，刺激皮肤发炎。【临床表现】

患儿外阴和臀部等尿布接触的部位发生境界清楚的鲜红色红斑，严重者可发生丘疹、水疱、糜烂或溃疡，皮损还可延及下腹部和双腿。皮肤褶皱部位常无皮损。【护理要点】

1.做好预防为主，勤换尿布，保持外阴干燥，选用柔软吸水性好的尿布。2.每次大小便后及时更换，用温水洗净臀部，常规涂鞣酸软膏。3.轻度皮炎时，每次换尿布后按医嘱选用药物，局部红外线照射，保持臀部清洁，并用抗生素纱布局部湿敷，如5%呋喃西林液。

十一、新生儿寒冷损伤综合征护理常规 按新生儿一般护理常规 【护理评估】

1.患儿体温，皮肤硬肿程度。2.患儿生命体征及血氧饱和度变化。3.患儿家属对疾病的认知情况。【护理措施】

1.复温：体温高于30℃、腋温-肛温差≥0患儿，提示棕色脂肪产热较好，可臵于预热至30℃的温箱中，使患儿在6—12小时内恢复正常体温；体温低于30℃、腋温-肛温差＜0的患儿，提示棕色脂肪被耗尽，将其臵于比体温高1—2℃的温箱中开始复温，每小时提高箱温1℃，于12—24小时内恢复正常体温。

2.及时监测体温变化，每小时测量和记录1次肛温或腋温。3.保持呼吸道通畅。

4.加强皮肤护理，定时更换体位。

5.病情观察，注意体温、心率、呼吸、硬肿范围及程度、尿量、有无出血症状。

6.合理喂养，保证充足的热量供应；吸吮无力者给予鼻饲静脉营养。7.准确用药，严格控制输液速度和量，防止输液速度过快引起心衰和肺出血。【健康指导】

1.加强护理，细心喂养，供给足够的营养。2.按注意保暖，维持适宜的环境温度。3.按时预防接种。

十一、新生儿坏死性结肠小肠炎护理常规 按新生儿一般护理常规 【护理评估】

1.评估患儿有无呕吐腹胀情况。2.严密监测生命体征及血氧饱和度变化。3.评估患儿家属对疾病的认知情况。【护理措施】

1.腹胀明显者立即行胃肠减压，持续胃肠减压者做好口腔护理，每日更换引流盒，定时更换胃管，观察引流物的颜色、性质及量。2.保持呼吸道通畅，呕吐时头偏向一侧，防止呕吐物误吸引起窒息。3.观察生命体征、呕吐、腹胀及大便等情况，发现血压下降、末梢循环衰竭等中毒性休克症状时立即报告医生，及时给予相应处理。4.保证药物和液体的正确输注；迅速补充有效循环量，改善微循环，纠正脱水、电解质紊乱及酸中毒，补充热量及营养。遵医嘱准确记录出入量。5.遵医嘱禁食，待其腹胀消失，大便潜血转阴后逐渐恢复喂奶。不可开奶过早或加奶过快。

6.喂奶前先从胃管中抽吸胃内容物，如潴留量超过前次奶量的1/4时，报告医生酌情减量或禁食。【健康指导】

1.指导正确的喂养方法，加强护理。2.定期复查。3.按时预防接种。

十二、胎粪吸入综合症护理常规 按新生儿一般护理常规 【护理评估】

1.评估患儿有无呼吸困难及呼吸困难程度。2.评估胎粪污染程度。【护理措施】

1.保持呼吸道通畅，及时有效清除口、鼻腔内的胎粪样物质，维持正常通气功能。对严重胎粪吸入者（呼吸不规则、监测血氧饱和度低、心率慢，肌张力低下)，配合医生立即行气管插管，湿化液冲洗，经气管插管内清除吸入物。

2.合理用氧，选择与病情相适应的用氧方式，维持有效吸氧，改善呼吸功能。

3.遵医嘱臵胃管，用生理盐水洗胃，直至胃液澄清。

4.监测患儿生命体征，观察呼吸形态、节律、深度，如出现烦躁不安、心率加快、呼吸急促等心衰表现或突然气促、呼吸困难、青紫加重等气胸表现时，立即通知医生给予处理。

5.给予合适的给氧方式，机械通气患儿做好呼吸机的护理工作。6.根据医嘱准确应用药物治疗，观察药物疗效及有无副作用。7.保暖和喂养，注意保暖，细心喂养，供给足够能量。【健康指导】

1.加强护理，合理喂养，指导家长正确的喂养方法。2.保持房间空气新鲜，每日通风1～2次。

3.满月行眼底检查及头颅B超检查，42天做听力筛查。4.做好早期教育，门诊定期复查。

十三、新生儿先天性心脏病护理常规 按新生儿一般护理常规 【护理评估】

1.评估患儿面色，皮肤颜色及缺氧程度。2.评估患儿生命体征，监测血氧饱和度情况。3.评估患儿家属对疾病的认知情况。【护理措施】

1.监测患儿生命体征，观察缺氧情况，如有异常及时通知医生，遵医嘱采用适宜的给氧方式。

2.保持患儿安静舒适，操作集中进行，减少刺激，避免烦躁哭闹，必要时使用镇静剂。

3.耐心少量多次喂养，喂奶过程中密切观察，避免呛咳呼吸困难。病情危重者，给予鼻饲喂养，确保奶量的完成；必要时给予静脉营养。4.遵医嘱使用强心利尿药，并观察药效；准确控制输液速度输液量。5.保持病人环境适宜，保持适当的体位，床头抬高15-30°。

6.病情观察：如出现心率增快、呼吸困难、泡沫样痰、肝大等心衰表现，立即通知医生进行处理。

7.预防感染：保护性隔离，做好消毒隔离工作和手卫生，防止感染和交叉感染，严密观察患儿病情，有感染迹象，及时处理。【健康指导】

1.指导家属掌握先心的日常护理，合理安排作息，保证患儿睡眠。2.指导家属适时增减衣服，避免受凉，预防感染和其他并发症。

3.定期复查，调整心功能到最好状态，使患儿能平安达到手术年龄。

第五篇：急诊科疾病护理常规

心肺复苏护理

1.复苏的护理是一个连贯的、系统的急救技术，各个时期应紧急结合，不间断进行。首先护士应独立或配合医师快速准确进行“A B C”步骤心肺复苏，即保持气道通畅、人工呼吸、建立人工循环。2.尽快建立心电监护和静脉通路。立即建立2条静脉通路，复苏时首选正中静脉，距心脏较近，可输入大量的液体。中心静脉可取静脉，虽距心脏较远，但复苏抢救工作可以不必间断，并发症也较少。

3.对于发生室颤的患者应实施有效的非同步直流电除颤。4.复苏给药途径应首选静脉给药，其次选择气管给药，遵医嘱准确快速应用肾上腺素、阿托品、利多卡因、碳酸氢钠等复苏药物。5.建立抢救特护记录，详细记录抢救用药、抢救措施、病情变化、出入量及生命体征等。

6.密切监测生命体征变化，观察有无呼吸急促、烦躁不安、皮肤潮红、多汗和二氧化碳潴留而致酸中毒的症状，并及时采取医治措施。

7.维持循环系统的稳定，复苏后心律不稳定，应予心电监护。同时注意观察脉搏、心率、血压、末梢循环（皮肤、口唇颜色、四肢温度、湿度、指/趾甲的颜色及静脉充盈情况等）及尿量。8.保持呼吸道通畅，加强呼吸道管理，注意呼吸道湿化和清除呼吸道分泌物。对应用人工呼吸机患者应注意呼吸机参数（潮气量、吸入氧浓度及呼吸频率等）的监测和记录，吸入气体的湿化，观察有无人工气道阻塞、管路衔接松脱，皮下气肿、通气不足或通气过度等现象。

9.加强基础护理，预防褥疮、肺部感染和泌尿系感染等并发症的发生。

10.保证足够的热量，昏迷患者可给予鼻饲高热量、高蛋白饮食。11.定期监测动脉血气，水电解质平衡。

急性中毒护理1、2、迅速清除毒物，立即脱离中毒环境，终止继续接触毒物。吸入性中毒。将患者迅速脱离中毒环境，移至空气新鲜处，必要时给予吸氧和人工呼吸，保持呼吸道通畅。

3、接触性中毒。应迅速脱去患者的一切污染衣物，彻底清洗污染部位。

4、洗胃。为减少毒物的继续吸收，神志清醒的病人，可采取口服催吐洗胃。昏迷患者以及服用大量药物者必须尽快采用洗胃管洗胃，一般在服用药物后4-6小时内洗胃效果最佳。如果服用药物量比较大，或药物体内吸收较慢，即使时间超过6小时，洗胃对于服药的多数病人也是非常必要的。

（1）置洗胃管时，患者取坐位或半坐位，如患者不能坐起或昏迷，采用侧卧位，头部稍低，保持口低于咽喉部，以预防胃液进入气管。将涂有石蜡油的胃管由口或鼻腔插入，同时嘱患者作吞咽动作，昏迷患者可用开口器撬开口腔，用弯钳将胃管缓缓送入胃内。洗胃时患者头偏向一侧，防止误吸。（2）胃管插好后，应先抽尽胃内容物并留取少量做毒物鉴定。如无胃内容物抽出，可用注射器注射入少量清水或生理盐水，回抽后的液体也可留作鉴定。

（3）根据毒物种类选择洗胃液，毒物不明时可先用生理盐水或温开水。（4）一般采用电动洗胃机洗胃，每次灌洗液量为300ml左右，不宜过多，防止毒物进入肠道或导致急性胃扩张，小儿可根据年龄决定入量，一般以50-200ml为宜，且不宜使用洗胃机。（5）洗胃的原则为快进快出，先出后入，出入量基本相等，反复清洗，直至排出液与灌入液色泽相同为止。如出现血性洗出液，应立即停止洗胃，并给予胃粘膜保护剂。

（6）强酸强碱毒切忌洗胃，可给予牛奶、蛋清及植物油等保护剂保护粘膜，减少强酸强碱等毒物的腐蚀作用。

5、密切观察意识状态、呼吸频率及类型、脉率、血压、瞳孔、尿量等变化并记录。详细记录出入液量。

6、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，给予氧气吸入，必要时行气管插管、机械通气等。

7、生活护理，急性患者应卧床休息，注意保暖，昏迷病人要做好皮肤护理，防止褥疮发生，吞服腐蚀性毒物者应特别注意口腔护理，密切观察口腔粘膜的变化。

8、饮食护理，病情许可时，尽量鼓励病人进食，少食多餐，急性中毒病人的饮食应为高蛋白、高碳水化合物、高维生素的无渣饮食，腐蚀性毒物中毒者应早期给予乳类等流食。应保证患者足够的营养供应，必要时给予鼻饲营养或静脉营养。

9、安全护理，防止惊厥、抽搐、烦躁不安患者坠床和碰伤。对企图自杀的患者，应给予安全防范，并要有专人陪护。

10、心理护理，根据患者中毒原因、社会文化背景以及对中毒的了解程度和心理需要，进行针对性的心理疏导，给予患者情感上的支持。

一氧化碳中毒护理

1.接诊时，昏迷中疑生活性中毒，应询问发病现场情况，如：煤炉烟囱有无堵塞、外漏、室内通风如何，同室他人有无同样症状。2.迅速撤离中毒环境，将病人移至空气新鲜、通风良好的地方。平卧位，松开衣服，注意保暖。

3.立即吸氧。轻度或中度中毒者用面罩或鼻导管给氧，氧流量4—6L/min。重度中毒病人可采用高浓度吸氧，氧流量8-10 L/min，或采用高压氧治疗。及时采血测定碳氧血红蛋白浓度。4.呼吸循环衰竭时，应用呼吸中枢兴奋剂及强心剂，备好呼吸机。呼吸心跳停止时，立即行人工呼吸、气管插管、胸外心脏按压等，积极进行抢救。

5.保持呼吸道通畅，如对昏迷病人及呕吐者，使其头偏向一侧，及时吸出口腔及呼吸道分泌物。

6.烦躁不安或惊厥时，加用床档，以防坠床。口内放置开口器或压舌板以防舌咬伤，必要时按医嘱给予镇静剂。

7.输液量不宜过多，速度不宜过快，防止发生肺水肿和脑水肿。8.脑水肿者给予脱水剂和利尿剂，注意观察病人的意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压的变化。

9、注意观察有无酸中毒及水、电解质紊乱，必要时记录24h出入水量。

10、鼻饲营养应进高热量、高维生素饮食，做好口腔护理，皮肤清洁，定时翻身叩背，以防褥疮和肺部感染，注意保暖，避免受凉。

11、病人清醒后仍需休息两周，并向病人及家属解释可能发生迟发性脑病及其原因，使之主动配合。

12、注意保暖，避免受凉，预防上呼吸道感染及肺炎。

13、病情稳定后，进行健康教育：

a)加强预防一氧化碳中毒的宣传，家庭用火炉要安装烟囱，使烟囱严密不可漏气，保持室内通风。

b)厂矿要认真执行安全操作规程，煤气发生炉和管道要经常维修，以防漏气。专人负责矿井下空气中一氧化碳浓度的监测和报警。进入高浓度一氧化碳环境内执行紧急任务时，要戴好特制的一氧化碳防毒面罩，系好安全带，两人同时工作，彼此监护和互救。

有机磷农药中毒护理

1.迅速将病人撤离中毒环境，脱下污染衣服，用肥皂及温水清洗皮肤、头发（敌百虫中毒忌用肥皂）。如有伤口或眼部污染，用温水或生理盐水彻底冲洗。

2.口服中毒者，用温开水、1%食盐水或2-4%碳酸氢钠溶液彻底洗胃，直至胃液澄清无大蒜味为止。敌百虫中毒，禁用碱性溶液洗胃。对硫磷、内吸磷、乐果等中毒者（氧化后毒性增强），不宜用高猛酸钾溶液洗胃。洗胃后注入医用碳吸附毒物，稍过一段时间再注入50%硫酸镁50ml促进毒物排泄。

3.联合应用抗胆碱药物与胆碱酯酶复能剂进行救治，如阿托品、解磷定等。阿托品的应用以早期、足量、反复应用和维持足够时间为原则，用至病人出现口干、舌燥、无汗、肺部罗音消失，意识清楚（阿托品化）后为止，维持12-72小时后减量或延长时间。如出现神志恍惚、高热、口唇干裂出现舌刺提示阿托品过量应酌情减量。解磷定、氯磷定、双复磷可使胆碱酯酶恢复活性。静注胆碱酯酶复能剂前必须稀释后缓慢注入，不宜剂量过大，禁忌与碱性药物配伍。解磷定短时间内用量过大、静脉注射速度过快，可导致呼吸衰竭而死亡。

4.呼吸困难时给氧气吸入（4—6L/min），必要时注射呼吸兴奋剂。呼吸停止时行人工呼吸，无效时气管插管呼吸机辅助呼吸。5.保持呼吸道通畅，如及时吸出口腔和呼吸道分泌物，必要时行气管切开，可按气管切开术护理常规护理。

6.有机磷中毒可发生多种严重并发症。如呼吸衰竭、肺水肿、脑水肿、循环衰竭、水电解质紊乱等均应及时治疗。密切观察生命体征变化，出现血压下降循环衰竭时，用升压药及强心剂。有脑水肿者，头置冰袋，并用脱水剂。严重惊厥者给予镇静剂，忌用吗啡和哌替啶。发生肺水肿按肺水肿护理常规护理。

7.有自杀企图者，设专人护理。昏迷时，按昏迷护理常规护理。清醒后，给予心理护理。

8.保留呕吐物及剩余标本，以备检验。

9.经抢救，中毒症状消失后仍须观察1—2天，口服乐果中毒应再观察3—5天。

10.健康教育：加强防止中毒有关知识的宣传。

镇静催眠药中毒护理

1、按急性中毒护理常规护理。

2、立即用温开水彻底洗胃，即使超过8-12小时仍须洗胃。若病人呼吸衰竭，先做气管插管，施行辅助呼吸后再插胃管洗胃。

3、洗胃后注入33%硫酸钠50-60ml

导泄或20%活性炭混悬液。忌用硫酸镁，因镁离子吸收后可抑制呼吸中枢。

4、呼吸困难者，给氧气吸入，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。

5、促进意识恢复，按医嘱给予葡萄糖、维生素

B1、纳洛酮。

6、静脉输液应用利尿剂、碳酸氢钠，促进毒物排泄。血压降低者，可给予多巴胺、阿拉明等升压药物。

7、心电监护，出现心律失常给予抗心律失常药物。

8、注意观察病人意识、瞳孔变化、肌张力和腱反射恢复情况，定时测量体温、脉搏、呼吸和血压。

9、记录24小时出入水量。注意观察尿量，保持每日尿量4000-6000ml，必要时留置导尿管。10、11、12、13、留取呕吐物、尿标本，及时送验。注意保暖，避免受凉，预防肺部感染。

病情危重者，可行血液透析或腹膜透析、血液灌流。昏迷时执行昏迷护理常规。

急性酒精中毒护理常规

1、对一般酒醉者，应卧床休息，适当保暖，多饮水，以利排泄。

2、大量饮用高浓度乙醇者1小时内未呕吐，可引吐，或用温水、1%碳酸氢钠溶液洗胃，亦可灌入洗性炭悬液，必要时进行血液透析；剧烈呕吐可不洗胃。

3、对烦躁不安、过度兴奋的病人，加用床档或适当约束，必要时用镇静剂。

4、急性中毒呼吸衰竭者，给低流量间断给氧。

5、注意观察病情变化，如病人血压下降或出现颅内压增高症状，立即告知医师处理。

6、按医嘱给予50%葡萄糖、胰岛素、VB6和烟酸，可加速酒醒。

7、部分病人可出现低血糖昏迷，应与乙醇直接引起的昏迷相鉴别，确定低血糖者可给高渗葡萄糖液治疗。给予脱水剂和利尿剂，防治脑水肿。

8、呼吸骤停者，应及时人工通气。

9、盐酸纳洛酮可促醒及抗休克，常量为0.4-1.2mg，静注、肌肉注射，必要时可重复至症状改善和意识清醒，对有高血压和心功能不全者慎用。

10、昏迷时按昏迷护理常规护理。

高血压病护理

1、对初发期病人，应嘱病人适当活动，注意劳逸结合，勿紧张过度。

2、中度高血压适当休息，晚期严重高血压伴有心、肾、脑病时应绝对卧床休息。

3、给予低盐、低钠、低脂肪、低胆固醇饮食，多吃水果、蔬菜、高维生素膳食，应避免饮酒，喝浓茶、咖啡及其他刺激性食物。

4、根据病情每日测血压2-4次，必要时要定时间、定血压计、定体位测量，观察血压变化并做好记录。

5、严密观察病情，特别注意有无高血压脑病及心功能不全症状。

6、严重浮肿者应准确记录出入量，严格卧床休息，加强皮肤护理，严防压疮发生。

7、熟悉各种降压药物、利尿药、脱水剂的副作用应注意观察疗效，并指导病人服用方法及副作用。注意预防发生体位性低血压，劝阻病人不要猛起，以免摔倒。

8、准确及时执行医嘱，有针对性的进行健康教育。

9、出院指导：嘱病人适当运动，注意劳逸结合，消除精神负担，按医嘱服药，定期复查。

急性心肌梗塞护理

1、入院后应住监护室，尽可能的住单间，监护室备有各种抢救药品及器械，便于抢救。

2、急性期（发病后的前3日）绝对卧床休息，尽量少搬动病人，协助病人床上进食、排便等。满足病人的生活需要，限制探视，避免紧张刺激。病情稳定后可床上活动。

3、梗塞前3日应进高维生素的流质饮食，逐渐改为易消化，低盐低脂饮食，少食多餐，忌烟酒、浓茶及刺激性食物。

4、发病24小时内给高流量吸氧4-5升/分，病情稳定后可改为2-3升/分，5-7天以后可间歇吸氧。

5、给予持续的心电监测、血压、血氧饱和监测至少3日，随时观察心律、心率的变化，发现异常，及时记录，一边抢救。

6、及时解除疼痛，遵医嘱肌注杜冷丁50mg，舌下含服硝酸甘油或消心痛等，同时注意生命体征变化。

7、观察疼痛的部位、程度及伴随症状，遵医嘱用药，并注意观察各种常见并发症的出现，随时做好抢救工作。

8、准确记录出入量，入量不足或过多，尿量小于30ml/小时，应及时通知医生。

9、保持大便通畅，避免用力，增加心脏负担，可使用低压盐水灌肠、开塞露，服用缓泻剂。

10、准确及时执行医嘱，有针对性的进行健康教育。

11、做好出院指导，指导患者改变生活方式，适当运动，避免诱发因素，终身服药，定期复查。

慢性阻塞性肺部疾患护理

1.卧床休息，呼吸困难时抬高床头，取坐位或半卧位，利于呼吸。

2.采用低流量给氧，流量1-2升/分。` 3.观察病情变化，如神志、呼吸深度、频率、口唇和牙床的颜色。监测血氧变化。

4.指导患者有效的咳嗽。痰液较多不易咳出时，遵医嘱使用祛痰剂或超声雾化吸入，必要时吸痰。

5.注意口腔卫生，全身浮肿时，做好皮肤护理。6.使用利尿剂时，根据病情记录出入量。

7.适量饮水，给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，有心衰时给予低盐饮食，少吃产气食品，防止产气影响膈肌运动。8.注意肺脑早期症状，如出现精神萎靡、嗜睡、乏力、肌肉抽搐等，应及时处理。

9.指导患者进行呼吸功能锻炼，掌握腹式呼吸或缩唇呼吸的方法。10.恢复期逐渐增加活动量。11.出院指导

（1）休养环境要舒适安静，保持空气新鲜。（2）避免着凉，预防上呼吸道感染。（3）生活要规律，戒烟、戒酒。

（4）坚持呼吸功能锻炼，配备家庭氧疗设备，必要时低流量吸氧。（5）适当进行体育锻炼，如散步、打太极拳。

上消化道出血护理

1.安慰患者，绝对卧床休息，尽量保持安静，保持病室安静，大量呕血者应偏向一侧或床头抬高100-150，以免呕吐物吸入呼吸道引起窒息。

2.快速建立多条静脉通道，根据生命体征严格遵医嘱输液输血，补液过程中注意晶体和胶体的搭配。

3.严格观察病情监测生命体征，观察病人神志、便血的量和颜色，出血时间，做详细记录。必要时留取标本送检。

4.出血期禁食，病情稳定后流质，肝功能异常血氨高者，需限制蛋白质和脂肪摄入。

5.积极协助抢救，及时备好急救物品，如氧气、吸痰器、止血药。降血氨药、解痉药等。

6.遵医嘱胃管内注入冰盐水加去甲肾上腺素，掌握灌注法，已达到止血的目的。

7.对门脉高压食道胃底静脉曲张破裂出血者，严格掌握用10％食醋保留灌肠法，以清除肠道积血，减少氨的生成。

8.休克病人注意保暖，观察末梢肢体皮肤颜色及静脉充盈情况。准确记录24小时出入量。

9.及时清理病人的呕吐物或黑便，以减少不良刺激，随时开窗通风，保持空气新鲜。10.做好皮肤及口腔护理，保持床单位整洁。11.做好心理护理，解除病人精神紧张及恐惧心理。12.及时准确执行医嘱，根据病情进行健康教育。

13.出院指导：患者应注意饮食卫生和规律；进食营养丰富、易消化的食物。

中暑护理常规

1、按内科一般护理常规护理。

2、立即将病人安置在阴凉通风处，或有空调、电扇的病室，室温保持在25OC左右。给予清凉含盐饮料或人丹、霍香正气水等。也可用风油精、清凉油涂擦太阳穴、风池、合谷等穴位。

3、体温监护：如病人高热，应头置冰帽或冰袋，大血管分布区放置冰袋或化学致冷袋，用温水、冷水、50%酒精或冰水全身擦浴。亦可用氯丙嗪25-50mg或地塞米松加入500ml液体中静滴。实施降温时，以测量的方式监测体温。当降至38—38.5OC时，暂停降温，密切观察体温变化，如体温再次上升，继续采取降温措施。在降温时，应密切观察生命体征、神志和皮肤对冷刺激的反应。鼓励病人多饮水，纠正体液的丢失和低血容量，防治休克。

4、循环系统监护：通过心电监护及早发现心律失常、心肌损伤及高血钾症、低血钾症等。心力衰竭者，应用西地兰等。

5、肾功能监护：留置导尿管，观察尿量、比重及性质，严格记录出入液量。如出现早期肾功能衰竭者，应用甘露醇、速尿等利尿药物治疗。对于高钾血症或急性肾衰竭者，应尽早进行透析。

6、颅内压监护：头痛、呕吐和视力障碍是颅内压增设的主要症状，要注意观察。一旦出现应给予甘露醇、速尿等，亦可用地塞米松，防治脑水肿；并给予促进脑细胞代谢和功能恢复的药物。

7、呼吸系统监护：呼吸困难时给予氧气吸入。呼吸衰竭时给予呼吸兴奋剂，呼吸停止时立即行人工呼吸和气管内插管，给予机械通气，监测动脉血气及血清电解质，维持水电解质和酸碱平衡，保持气道通畅，及时吸痰，给高流量氧。

8、昏迷时按昏迷护理常规护理。

9、休克时按休克护理常规护理。

10、预防并发症：防止肺部感染，防止褥疮，防止

DIC的发生等。

溺水护理常规

1、将溺水者救出水后，首先清理呼吸道。如口、鼻有污泥、水草等杂物，立即清除干净。松解衣领、腰带，畅通气道。

2、溺水较多时，将患者仰卧，头偏向一侧，按压腹部或俯卧将患者腹部支于救护者腿上，按压患者背部排出多余水。如心搏、呼吸停止，立即行心肺复苏。复苏过程中注意观察神志、瞳孔的变化，缺氧是否改善，是否恢复自主呼吸及大动脉搏动。同时注意保温，昏迷者给予棉被，清醒者给热饮料。意识未恢复者，应头部降温。建立静脉通道，保证抢救用药，补充电解质。

3、循环、呼吸系统监护：心跳未恢复者，继续胸外心脏按压，行收电监护，行电除颤；静脉给予肾上腺素0.5—1mg，使室颤波增粗，配合除颤；亦可静脉给予利多卡因、溴苄胺等药物后再除颤。持续胸外心脏按压，或安置心腻计临时起搏器。仍无效者，可行胸内心脏按压。自主呼吸未恢复者，立即行气管内插管，畅通气道，应用呼吸机辅助呼吸，应用呼吸兴奋剂；必要时可气管切开，及时吸出乞管和肺内的液体及分泌物。

4、严密观察生命体征和神志、瞳孔、皮肤的变化维持静脉通道，纠下水、电解质和酸碱平衡失常，准确记录出入液量。根据中心静脉压和动脉血气分析决定输液量。

5、肾功能监护：留置导尿管，观察尿量，注意是否出现血红蛋白尿、少尿或无尿，防治肾衰竭。

6、神经系统监护：对于呼吸、心搏停止或昏迷的危重病人，可存在不同程度的缺性脑损伤、脑水肿、颅内压升高，要密切观察病人昏迷的程度及瞳孔的变化，是否出现各种病理反射。头部进行物理降温，及时应用糖皮质激素、脱水剂及促进脑细胞功能恢复的药物，恢复期时可进行高压氧治疗。

7、肺功能监护：肺水肿者，给予强心药和利尿药，预防迟发性肺水肿的发生。

8、预防和控制感染：积极有效地防治吸入性肺炎和肺部感染，合理使用抗生素。

9、复温和保温：以测量的方式监测体温。对于低温溺水的病人，注意复温，室温调节至22—25OC，并使用电热毯等，体温升至正常后，注意保温。

10、加强基础护理：昏迷病人加强皮肤护理，定时翻身，预防褥疮。呼吸道分泌物多者，就勤翻身拍背，促进排痰。注意清洁口腔。

11、预防并发症：密切观察、防治病人是否出现急性心力衰竭、急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征。DIC等并发症。

休克患者护理常规

【观察要点】

1.严密观察生命体征（T、P、R、BP）、心率、氧饱和度的变化,观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小（20mmHg、SBP降至<90mmHg以下或较前下降20~30mmHg、氧饱和度下降等表现。

2.严密观察患者意识状态（意识状态反应大脑组织血液灌注情况），瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。

3.密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。

4.观察中心静脉压(CVP)的变化。

5.严密观察每小时尿量，是否<30ml/h;同时注意尿比重的变化。6.注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。7.密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应

【护理措施】

1.取平卧位或休克卧位，保持病房安静。

2.迅速建立静脉通道，保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度，给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。

3.做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。

4.需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测CVP。若无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避免皮肤坏死。

5.保持呼吸道通畅，采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，以改善组织器官的缺氧、缺血、及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时，应立即准备行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。对实施机械辅助治疗的，按相关术后护理常规护理。

6.留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24h出入量，注意电解质情况，做好护理记录。

7.保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理，预防压疮。

8.做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。

9.病因护理：积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进行护理。10.做好患者及家属的心理疏导。

11.严格交接班制度：交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班要详细记录护理记录。【健康教育】

1.进行心里指导，使患者及家属克服对疾病的恐惧感。2.指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。3.指导患者按时服药，定期随诊。

危重病人基础护理常规

⒈ 热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。⒉ 及时评估：（基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。）

⒊ 急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速）

吸氧（视病情调整用氧流量）

心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集协助相应检查，必要时行积极术前准备等

⒋ 卧位与安全

⑴根据病情采取合适体位。

⑵保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。

⑶牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。

⑸备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。⒌严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。⒍遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。

⒎保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。

⒏保持大小便通畅： 有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导

尿；便秘者视病情予以灌肠。

⒐视病情予以饮食护理： 保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。

⒑基础护理

⑴做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。⑵晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。

⑶保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。⑷做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。⑸加强皮肤护理，预防压疮。

⒒心理护理：及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。

昏迷患者护理常规

【观察要点】

⒈严密观察生命体征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、对光反应。⒉评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。

⒊观察患者水、电解质的平衡，记录24h出入量，为指导补液提供依据。

⒋注意检查患者粪便，观察有无潜反应。【护理措施】

⒈呼唤患者：操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事项。

⒉建立并保持呼吸道通畅：取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。

⒊保持静脉输液通畅：严格记录所用药物及量。

⒋保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。

⒌促进脑功能恢复：抬高床头30～45度或给予半卧位姿势，遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。

⒍维持正常排泄功能：定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹部促进排尿，导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。

⒎维持清洁与舒适：取出义齿、发卡，修剪指（趾）甲；每日进行口腔护理两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油（唇膏）防止唇裂；定时进行床上檫浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。

⒏注意安全：躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给予约束；意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部；固定各种管路，避免滑脱。

⒐预防肺部感染：定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰；注意保暖，避免受凉,使用热水袋时水温不易超过50度，不能直接接触皮肤，防止烫伤。

⒑预防压疮：使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、平整。每1～2h翻身一次。

⒒眼部护理：摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水檫洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。【健康教育】

⒈取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。

⒉心理护理：关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病信心。

脑疝护理常规

脑疝：在脑血管病的急性期，由于颅内压的极度增高，脑组织被挤压到压力较小的硬脑膜间隙或颅骨的生理孔道，引起嵌顿时就叫做脑疝。最常见两种类型，一种叫天幕裂孔疝，又叫颞叶疝、海马沟回疝；另一种叫枕骨大孔疝，又称小脑扁桃体疝。【观察要点】

⒈密切观察脑疝的前驱症状，及时早期发现颅内压增高：脑疝是颅内压增高所引起的一种危及患者生命的综合征，颅内压超过700cmH2O持续1 h即可引起脑疝。颅内高压的临床表现：头痛、呕吐、视乳头水肿。一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状，应警惕是脑疝前驱期。

⒉意识观察：评估GLS意识障碍指数及反应程度；意识变化是脑疝出现之前的重要表现。

⒊瞳孔的监测：根据脑疝的五期临床表现，一侧瞳孔散大，对光反射消失已属于脑疝中晚期。

⒋生命体征的观察：血压进行性升高，脉搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示脑疝前驱期。若脑疝发展迅速，呼吸可突然停止，急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。【护理措施】 ⒈急救护理

⑴立即建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用。

⑵协助做好手术准备：根据医嘱立即备皮、备血，行药物过敏试验，准备术前和术中用药等。

⑶消除引起颅内压增高的附加因素：

①迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气供给，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧；

②保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液的灌注；

③保持良好的抢救环境，解除紧张，使之配合抢救，同时采取适当的安全措施，以保证抢 救措施的落实；

④高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高，应予以重视。

⑷昏迷患者要保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，必要时行气管切开，防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。

⑸对呼吸骤停者，在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救： 呼吸支持：气管插管或气管切开，加压给氧，予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸；

循环支持：如心跳停止立即行胸外心脏按压，保持心脏泵血功能； 药物支持：遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。

⑹严格记录出人液量，注意电解质平衡的情况。⒉术后护理

⑴与手术室护士进行认真交接，检查意识、瞳孔及生命体征变化，查看皮肤情况，查看手术记录，了解手术经过。

⑵体位：术后6 h内去枕平卧，头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高150～30°，每2 h更换体位1次。术后72 h内，取头高位半坡卧位，头部保持中位，避免前屈、过伸、侧转，以免影响脑部静脉回流，尽量避免过度刺激和连续性护理操作。

⑶准确执行脱水治疗，记录24 h出入量，保持水电解质平衡。⑷呼吸道管理 ：

①保持呼吸道通畅，定时更换体位，拍背协助排痰，及时清除口、鼻腔及气道内异

②昏迷患者头偏向一侧，以免舌根后坠及呕吐时误吸；

③鼻饲者注射前抬高床头15°，以防食物返流入气管引起肺部感染； ④常规氧气吸入3～5天，氧流量2～4 L/min。

⑤人工气道管理：气管插管、气管切开护理2次/日，口鼻腔及气道用无菌镊和吸痰管严格分开，防止感染；

⑥气道湿化与促进排痰：予雾化吸入、气管内滴药等。

⑦加强营养，提高机体抵抗力，减少探试，避免外来呼吸道疾病的传播引起交叉感染。

⑸引流管的护理：保持引流管通畅，留置脑室引流管的患者严格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺点15 cm为宜，密切观察引流物的颜色、性质，每日引流量以不超过500ml为宜，并做好记录。⑹骨窗护理：减压术患者一般行颅骨瓣去除或游离术，成为骨窗或游离骨瓣，骨瓣去除后脑组织只有头皮保护，易受压，应加金属保护；通过骨窗可观察到颅内压的变化情况。

⑺高热护理：遵医嘱给予物理降温、药物降温或亚低温治疗（轻中度低温（30 ℃～35 ℃）能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍，减轻脑组织损害程度）。用亚低温治疗，应注意监测体温，加强皮肤护理。

⑻饮食护理：清醒患者术后第2天鼓励进食；吞咽困难和昏迷者术后第3天给予留置胃管，行胃肠外与胃肠内联合营养，保证患者营养的需要。

⑼做好基础护理：病室定期通风换气，进行空气消毒；口腔护理2次/d，按时翻身叩背，及时吸痰，留置导尿管按尿管常规护理；康复期协助指导患者进行功能锻炼。【健康教育】

⒈限制探视人员，保持病房安静。

⒉指导患者提高安全意识；告知运动时的注意事项，保证安全防止外伤。

⒊告知患者疾病治疗过程中的注意事项，做好心理护理，保持患者情绪稳定。

⒋避免剧烈咳嗽及用力排便。⒌进行饮食指导。

⒍指导患者或家属继续进行肢体功能锻炼。⒎对出院患者若带有留置尿管、鼻饲管予以相应的护理指导。

（血）气胸护理常规

【观察要点】

⒈观察缺氧、呼吸困难的程度；胸部X阳性体征，推测（血）气胸严重程度。

⒉观察胸腔闭式引流液的性质、颜色和量，判断进行性血胸出现。⒊观察患者Ｔ、BP、Ｐ、Ｒ、CVP、尿量等指标，了解病情变化。⒋注意倾听患者主诉，观察患者伤口有无疼痛，了解病情变化。⒌观察用药后的反应及副作用。【护理措施】

⒈体位：合并昏迷或休克时取平卧位，生命体征平稳取半（坐）卧位。⒉保持呼吸道通畅：及时清理呼吸道异物；

⒊及时变开放性气胸为闭合性气胸，用凡士林纱布加棉垫封闭伤口。⒋迅速纠正呼吸及循环系统障碍：

⑴立即协助做好胸腔闭式引流或胸腔穿刺术，引出积气、积血，减轻对肺及纵隔的压迫；如有多发性肋骨骨折胸壁软化及出现反常呼吸者，应当立即协助行加垫胸带固定或行胸壁悬牵术。

⑵维持有效的心排出量和组织灌注量，建立静脉通路，积极补充血容量和抢救休克，根据病情掌握输液速度，准确记录出入量。⒌氧疗：根据病情需要，应用呼吸机或鼻塞、面罩吸氧；给予有效的高浓度吸氧，必须在通气功能及呼吸困难得到充分改善，完全纠正缺氧时方可停止。

⒍应用呼吸机的患者，根据血气分析结果，遵医嘱调整呼吸机参数，纠正酸碱失衡。

⒎镇静镇痛：应用镇静镇痛剂预防患者躁动和减轻疼痛；合并肋骨骨折患者可遵医嘱予胸带或宽胶布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰时指导或协助其用双手按压患侧胸壁。

⒏保持胸腔引流管通畅，定期挤压引流管，如引流液异常增多，及时报告医生。

⒐预防控制感染：遵医嘱合理足量使用抗菌药物；指导和协助患者咳嗽咳痰，及时清理分泌物，加强肺部理疗，防止肺部并发症。⒒加强患者的皮肤护理，避免压疮；加强营养，必要时遵医嘱给予静脉高营养。

⒓病房定时通风，预防感冒，保证患者有充足睡眠。【健康教育】

⒈嘱注意安全，防止发生意外事故，讲解相关急救知识 ⒉指导患者治疗基础疾病，有吸烟史者要劝其戒烟。⒊注意保暖，适量运动，劳逸结合，预防感冒。⒋指导患者保持心情舒畅，避免情绪波动。⒌定期复查，出现不适及时就医。

腹部外伤性多脏器损伤护理常规

【观察要点】

⒈严密监测患者意识情况，P、R、BP、CVP、尿量、肢体温度、颜色，注意有无休克的表现。

⒉观察气道是否通畅，注意呼吸的形态及频率。

⒊观察腹痛的特征、无腹膜刺激症，判断是实质脏器损伤还是空腔脏器损伤。

⒋观察患者的体位及局部软组织损伤、肢体活动情况。【护理措施】

⒈保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物及异物；吸氧；必要时行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。

⒉迅速补充血容量：快速建立静脉通道2～3条，以上肢静脉为宜（1路扩容输血输液、1路滴注或推注各种药物），必要时行深静脉置管。

⒊体位：抬高下肢15°～20°；合并休克者，取休克卧位（抬高头胸部10°～20°，抬高下肢20°～30°）。

⒋遵医嘱立即行备皮、皮试、合血、导尿、胃肠减压等，协助做好术前准备。⒌术后护理：

⑴体位：根据麻醉方式，采取必要的体位，6小时后可取半卧位； ⑵遵医嘱准确给药、补液，维持水电解质平衡； ⑶严格记录24h尿量，观察尿量颜色，并做好护理记录；

⑷切口护理：定时观察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸湿时注意其颜色、性质及量，并及时更换敷料保持干燥，并做好记录；

⑸疼痛护理：如采取合适体位、遵医嘱使用止痛剂、辅助疗法等； ⑹引流管的护理：明确各种引流管的位置及作用，妥善固定和保护引流管，保持引流管通畅，密切观察引流物的颜色、性质、量，并做好记录；定时更换引流袋。

⑺评估肠蠕动恢复情况，据情况鼓励适当活动。⒍做好基础护理，预防感染：

⑴病室定期通风换气，进行空气消毒；留置氧气管、胃管、导尿管按相应常规护理。

⑵口腔护理2次/d，协助翻身、拍背，指导咳嗽咳痰，及时吸痰，防止肺部感染。

⒎饮食护理：根据患者具体病情指导饮食。⒏心理护理：鼓励开导患者树立战胜疾病的信心。【健康教育】

⒈做好患者及家属的心理疏导，减轻焦虑情绪。⒉适当休息，注意锻炼，促进康复。⒊告知患者饮食注意事项。⒋告知患者若有不明原因的发热（>38℃）或腹痛腹胀、肛门停止排气排便等不适应及时就诊。

癫痫持续状态护理常规

癫痫持续状态是指持续频繁的癫痫发作形成了一个固定的癫痫状况，包括一次癫痫发作持续30分钟以上或连续发作，发作间歇期意识不恢复者。【观察要点】

⒈密切观察患者生命体征、瞳孔、意识、面色及SpO2。⒉监测动脉血气、血生化，维持内环境的稳定。

⒊监测药物反应：静脉注射安定、氯硝安定对呼吸、心脏均有抑制作用，故注射时应严密观察呼吸、心跳、血压等情况。

⒋观察发作类型、部位、持续时间、间隔时间及发作时的症状表现和发作后情况。【护理措施】

⒈了解发病前驱症状、诱因、服药史。⒉急性发作期护理

⑴保持呼吸道通畅，严防窒息：置牙垫于臼齿间，以防损坏牙齿和咬伤舌头；患者昏迷喉头痉挛，分泌物增多，随时吸痰，防止窒息，每次吸痰不超过15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；检查患者的牙齿是否脱落，有假牙应立即取下。

⑵给氧：发作期可加大氧流量和浓度，以保证脑部供氧，随时检查用氧的效果；必要时可行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。⑶防止受伤：加用床挡专人守护切勿用力按压病人身体；按压时注意力量强度，防止关节脱臼或骨折；按压的着力点放在患者的关节处，加上海绵垫防止皮肤损伤，防止自伤或他伤。

⑷控制发作：遵医嘱二人操作，缓慢静注抗癫痫药，密切观察病人意识、呼吸、心率、血压的变化。

⑸严格记录出入量，抽搐间隙时间，发现有脑水肿及心力衰竭的先兆反应立即通知医师。

⑹药物护理：严格遵医嘱准确、按时给药。

⑺降温：患者若伴有高热，随时可能发生呼吸、心力衰竭、急性肺水肿而死亡，应严密监护，采取积极措施降温。⒊一般护理（间歇期护理）

⑴减少刺激：置患者于单人房间，窗户用深色窗帘遮光，床旁备急救设备和药物。

⑵活动与休息：间歇期活动时，注意安全，注意观察间歇期意识状态，出现先兆即刻卧床休息；必要时加床挡。

⑶饮食营养：清淡饮食，少进辛辣食物，禁用烟酒，避免过饱。⑷体温测量：选择测肛温或腋温。禁止用口表测量体温。⑸服药要求：按时服药，不能间断。

⑹口腔护理： 3次/日，口唇涂甘油，防止干燥开裂，湿纱布覆盖口唇，保持口腔湿润。

⑺留置胃管：第2天开始给患者置胃管行鼻饲，以38℃流质50ml/次，6次/d为宜；注意有无胃出血现象，防止应激性溃疡的发生。⑻预防压疮：加强皮肤护理并垫上海绵垫，保持床单清洁干燥，有大小便污染应及时更换。【健康教育】

⒈发作期禁止探视，保持病房绝对安静。

⒉做好心理护理，病人易出现自卑、孤独的异常心态，鼓励病人树立战胜疾病的信心，保持情绪稳定。

⒊嘱病人生活工作有规律，避免过度疲劳、便秘、停药、睡眠不足和情感冲动等诱发因素；不登高、不游泳、不驾驶车船及航空器；外出时，随身携带有注明姓名、诊断的卡片，以便急救时参考。⒋告知长期服药者按时服药及复查，不宜自行停药或减量。⒌指导病人适当的参加体力和脑力活动。

呼吸衰竭护理常规

【观察要点】

⒈观察患者神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。⒉注意观察有无肺性脑病症状及休克。⒊监测动脉血气分析和各项化验指数变化。

⒋观察用药情况：药物作用和副作用（尤其是呼吸兴奋剂）。【护理措施】

⒈饮食护理：鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物（不能自行进食者予以鼻饲饮食）。⒉保持呼吸道通畅

⑴鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。

⑵危重患者每2～3h翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道患者，应加强气道管理，必要时机械吸痰。

⑶神志清醒者可做雾化吸入，每日2—3次，每次10—20min。⒊合理用氧：对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度（25％一29％。）流量（1~2L/MIN）鼻导管持续吸氧。如何配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。

⒋危重患者或使用机械通气者应做好特护记录，并保持床单位平整、干燥，预防发生褥疮。⒌使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者，做好该项护理有关事项。⒍病情危重患者建立人工气道（气管插管或气管切开）应按人工气道护理要求。

⒎建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。⒏用药护理

⑴遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。

⑵遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应，以防药物过量；对烦躁不安、夜间失眠病人，慎用镇静剂，以防引起呼吸抑制。【健康教育】

⒈教会患者做缩唇腹式呼吸以改善通气。⒉鼓励患者适当家务活动，尽可能下床活动。

⒊预防上呼吸道感染，保暖、季节交换和流感季节少外出，少去公共场所。

⒋劝告戒烟，如有感冒尽量就医，控制感染加重。⒌严格控制陪客和家属探望。

心力衰竭护理常规

心力衰竭的临床类型按其发展速度可分为急性和慢性两种。按其发生的部分可分为左心衰、右心衰和全心衰。左心衰时由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困难，最早为劳力性呼吸困难，逐渐发展为夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸；右心衰由于体循环淤血而表现为腹胀、水肿、肝脏肿大、颈静脉怒张。【观察要点】

⒈严密观察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的变化，尽早发现各类型的心律失常。

⒉观察患者症状及体征，注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等症状及有可能诱发严重后果的因素（如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆），以便及时抢救。

⒊观察用药后的效果及有无副作用的发生。

⒋观察血气分析、电解质等与疾病相关的各种实验室指标。【护理措施】

⒈休息及体位：卧床休息，限制活动量；有心慌、气短、呼吸困难病人取半卧位或坐位；急性左心衰时取端坐位，双下肢下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。

⒉氧疗：持续吸氧3~4升/分，急性左心衰时立即予鼻异管给氧（氧流量为6~8升/分），病情特别严重可应用面罩呼吸机加压给氧，给氧的同时在氧气湿化瓶内加入50%的酒精，或给予消泡净（二甲基硅油）吸入，有助于消除肺泡内的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精浓度或给予间断吸入。必要时行气管插管或气管切开，兼行间歇正压呼吸（IPPB）或呼吸末正压呼吸（PEEP）。

⒊严格控制输液量和补液速度，一般为每分钟20-30滴，以防加重心衰及诱发肺水肿发生。

⒋用药护理：遵医嘱给予利尿、强心剂和扩血管药物，并注意药物的不良反应：使用利尿剂者，应注意低钠、低钾症状的出现，如全身无力，反应差，神经反射减弱，腹胀，尿潴留等；应用洋地黄类药物时，观察有无毒性反应，如恶心、呕吐、视力模糊，黄绿视及心律失常等；使用血管扩张应密切注意血压变化。

⒌遵医嘱准确测量并记录尿量，并注意嘱咐患者不能用力排便，保持大便通畅。

⒍病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走，避免深静脉血栓形成。

⒎饮食护理：给予低热量、高维生素饮食，少量多餐，禁烟酒。水肿较重患者限制钠盐和液体入量。

⒏皮肤护理：伴有水肿时应加强皮肤护理，以防感染及发生褥疮，可用温热水清洁和按摩局部皮肤。

⒐心理护理：做好心理护理，协助患者克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好。【健康教育】 ⒈予以饮食指导，戒烟、戒酒。

⒉注意保暖，预防感冒，避免诱发因素，指导患者注意劳逸结合。⒊告知患者按时服药，定期复诊。

⒋指导患者学会自行记录出入量及水肿的变化情况。⒌指导患者对疾病有正确认识，保持心情舒畅。

急性肾衰竭护理常规

【观察要点】 ⒈观察患者尿量情况。

⒉观察患者水肿情况、血压变化情况。

⒊观察患者有无呼吸困难，烦躁不安，紫绀，大汗淋漓等左心衰表现。⒋观察患者有无高血钾症（如四肢乏力，神志淡漠和感觉异常；皮肤苍白发冷，心跳缓慢或心律不齐，血压低；甚至出现软瘫，呼吸肌麻痹，心跳骤停）。【护理措施】 ⒈绝对卧床休息。

⒉监测患者生命体征，准确记录出入量，测每日体重。⒊少尿时，体内常发生水过多，应控制水及盐的摄入预防心衰。⒋给高热量、高维生素、低盐、低蛋白质、宜消化饮食，避免含钾高的食物（如：香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鲜桔汁、油菜、海带、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆类及其制品等）。⒌急性左心衰是急性肾衰的主要并发症，出现症状应立即给予纠正缺氧、镇静、利尿、行血液透析等措施。⒍注意皮肤及口腔护理。

⒎有高钾血症时应积极控制感染，纠正酸中毒，输血选用新鲜血液，给予高糖，胰岛素静脉滴入或输入氯化钙，配合血液透析。【健康教育】

⒈向病人及家属介绍治疗的重要性，特别是限制液体及饮食的目的，争取病人及家属对治疗、护理的配合。

⒉指导病人合理饮食，少尿期对水、高钾、高钠及高蛋白食物摄入的限制，多尿期则注意水、含钠、钾的食物及适量蛋白的补充。⒊督促病人少尿期应绝对卧床休息，恢复期也要限制活动，避免过度劳累。

⒋告之病人避免加重肾功能恶化的因素：如妊娠、创伤、及使用对肾有害的药物。

⒌告知病人定期门诊复查的重要性，以便能据病情变化及时调整用药、饮食及体液限制。